LAMPIRAN 3KUESIONER

SCREENING PENDERITA SINDROMA PREMENSTRUASI DAN PRETEST RESPONDEN SISWA KELAS X DAN XI SMK YP 17 MAGELANGTanggal Survei

:

A. Identitas Responden

Umur

:

B. Riwayat Mensruasi

Menarche

:

Siklus

:

HPHT

:

C. Screening Penderita Responden Premenstrual Sindrom

1. Apakah Anda mengalami premenstrual sindrom pada setiap siklus (minimal dalam 3 siklus)?

Ya

Tidak

2. Apakah gejala premenstrual sindrom yang anda alami akan hilang dengan sendirinya setelah setelah menstruasi? Ya

TidakD. Gejala - gejala fisik premenstrual sindromNo.Apakah Anda mengalami gejala-gejala fisik di bawah ini saat menjelang menstruasi?YaTidak

1.Perut kembung

2.Nyeri payudara

3.Sakit kepala

4.Kejang atau bengkak pada kaki

5.Nyeri panggul

6.Hilang koordinasi

7.Nafsu makan bertambah

8.Hidung tersumbat

9.Tumbuh jerawat

10.Sakit pinggul

11.Suka makan manis atau asin

12.Palpitasi

13.Peka suara atau cahaya

14.Rasa gatal pada kulit

15.Mual muntah

E. Gejala - gejala emosional premenstrual sindromNo.Apakah Anda mengalami gejala-gejala emosional di bawah ini saat menjelang menstruasi?YaTidak

1.Depresi

2.Cemas

3.Suka menangis

4.Sifat agresif atau pemberontakan

5.Pelupa

6.Tidak bisa tidur

7.Merasa tegang

8.Irittabilitas

9.Suka marah

10.Paranoid

11.Perubahan dorongan seksual

12.Merasa tidak aman

13.Konsentrasi berkurang

14.Keinginan untuk menyendiri

15.Pikiran bunuh diri

16.Perasaan bersalah

17.Kelemahan

KUESIONER POSTESTRESPONDEN PENDERITA SINDROMA PREMENSTRUASI SISWA KELAS X DAN XI SMK YP 17 MAGELANGTanggal Survei

:

A. Identitas Responden

Umur

:

B. Riwayat Mensruasi

Menarche

:

Siklus

:

HPHT

:

C. Gejala - gejala fisik premenstrual sindrom

No.Apakah Anda mengalami gejala-gejala fisik di bawah ini saat menjelang menstruasi?YaTidak

1.Perut Kembung

2.Nyeri payudara

3.Sakit kepala

4.Kejang atau bengkak pada kaki

5.Nyeri panggul

6.Hilang koordinasi

7.Nafsu makan bertambah

8.Hidung tersumbat

9.Tumbuh jerawat

10.Sakit pinggul

11.Suka makan manis atau asin

12.Palpitasi

13.Peka suara atau cahaya

14.Rasa gatal pada kulit

15.Mual muntah

D. Gejala - gejala emosional premenstrual sindrom

No.Apakah Anda mengalami gejala-gejala emosional di bawah ini saat menjelang menstruasi?YaTidak

1.Depresi

2.Cemas

3.Suka menangis

4.Sifat agresif atau pemberontakan

5.Pelupa

6.Tidak bisa tidur

7.Merasa tegang

8.Irittabilitas

9.Suka marah

10.Paranoid

11.Perubahan dorongan seksual

12.Merasa tidak aman

13.Konsentrasi berkurang

14.Keinginan untuk menyendiri

15.Pikiran bunuh diri

16.Perasaan bersalah

17.Kelemahan

LAMPIRAN 4LEMBAR VALIDITAS

Judul Penelitian: Efektivitas Pemberian Vitamin B6 Dalam Mengatasi Premenstrual Sindrom Pada Siswi Kelas X dan XI SMK YP 17 MagelangMahasiswa Peneliti: Budi Listiani RahayuNIM: P.174.242.081.013Institusi: Politeknik Kemenkes Semarang Program Studi Kebidanan Magelang

Penguji: Jabatan: Petunjuk: Mohon diisi sesuai dengan tanggapan Bapak/Ibu

KUESIONER

SCREENING PENDERITA SINDROMA PREMENSTRUASI DAN PRETEST RESPONDEN SISWA KELAS X DAN XI SMK YP 17 MAGELANG

Tanggal Survei:

A. Identitas Responden

Umur

:

B. Riwayat Mensruasi

Menarche

:

Siklus

:

HPHT

:

C. Screening Penderita Responden Premenstrual Sindrom

3. Apakah Anda mengalami premenstrual sindrom pada setiap siklus (minimal dalam 3 siklus)?

Ya

Tidak

4. Apakah gejala premenstrual sindrom yang anda alami akan hilang dengan sendirinya setelah setelah menstruasi?

Ya

Tidak

D. Gejala - gejala fisik premenstrual sindrom

No.Apakah Anda mengalami gejala-gejala fisik di bawah ini saat premenstrual sindrom?YaTidak

1.Perut kembung

2.Nyeri payudara

3.Sakit kepala

4.Kejang atau bengkak pada kaki

5.Nyeri panggul

6.Hilang koordinasi

7.Nafsu makan bertambah

8.Hidung tersumbat

9.Tumbuh jerawat

10.Sakit pinggul

11.Suka makan manis atau asin

12.Palpitasi

13.Peka suara atau cahaya

14.Rasa gatal pada kulit

15.Mual muntah

E. Gejala - gejala emosional premenstrual sindrom

No.Apakah Anda mengalami gejala-gejala emosional di bawah ini saat premenstrual sindrom?YaTidak

1.Depresi

2.Cemas

3.Suka menangis

4.Sifat agresif atau pemberontakan

5.Pelupa

6.Tidak bisa tidur

7.Merasa tegang

8.Irittabilitas

9.Suka marah

10.Paranoid

11.Perubahan dorongan seksual

12.Merasa tidak aman

13.Konsentrasi berkurang

14.Keinginan untuk menyendiri

15.Pikiran bunuh diri

16.Perasaan bersalah

17.Kelemahan

Komentar Umum

A. Struktur Kuesioner

1. Susunan

2. Sistematika

3. Keberadaan

B. Isi

1. Kesesuaian isi/materi dengan tujuan penelitian

2. Jumlah soal

3. Materi yang perlu ditambah/direvisi

4. Komentar Umum

Magelang, .2011

Penguji,

(

)

Kepada Yth

Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: Budi Listiani Rahayu

Kelas

: Asoka

NIM

: P.174.242.081.013

Judul Penelitian: Efektivitas Pemberian Vitamin B6 Dalam Mengatasi Gejala Premenstrual Sindrom Pada Siswi Kelas 1 dan 2 SMK YP 17 Magelang

Dengan ini saya mohon bantuan kepada Bapak/Ibu untuk meninjau kuesioner sebagaimana terlampir sebagai bukti uji validitas dalam pelaksanaan penelitian tersebut.

Kuesioner yang telah ditinjau akan saya ambil pada tanggal 2011. Demikian surat ini disampaikan, atas bantuannya saya menyampaikan terimakasih.

Magelang,.2011

Mahasiswa,

Budi Listiani Rahayu NIM. P.174.242.081.013 LAMPIRAN 3POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN MAGELANG

Jl. Perintis kemerdekaan Tromol Pos 11 Magelang

SURAT PERNYATAAN

Judul penelitian: Efektivitas Pemberian Vitamin B6 Dalam Mengatasi Gejala Premenstrual Sindrom Pada Siswi Kelas 1 dan 2 SMK YP 17 Magelang .Mahasiswa

: Budi Listiani Rahayu

Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Program Studi Kebidanan Magelang Semester VI

Saya adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang Program Studi Kebidanan Magelang semester VI, yang sekarang ini sedang menyelesaikan studi di bawah bimbingan bapak Anityo , MN .

Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang : Efektivitas Pemberian Vitamin B6 Dalam Mengatasi Gejala Premenstrual Sindrom Pada Siswi Kelas 1 dan 2 SMK YP 17 Magelang .

Anda diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi Anda bersifat sukarela. Pengisian angket yang akan dilakukan merupakan bentuk pernyataan setuju Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Anda boleh memilih untuk tidak berpartisipasi atau mengundurkan diri.

Jika Anda memilih untuk berpartisipasi, Anda dimohon untuk mengisi atau melengkapi seluruh pertanyaan yang terlampir dari Surat Pernyataan ini. Dalam penelitian ini, identitas Anda akan menjadi rahasia peneliti.

Jika Anda memiliki pertanyaan atau info lebih lanjut atau kritik dan saran sehubungan dengan penelitian ini, silahkan menghubungi saya dengan alamat sebagai berikut :

Nama

: Budi Listiani Rahayu

No. Hp.: 085743554192

Alamat

: Kota Harapan RT I RW III No. 434 Magelang

Jika anda mempunyai keluhan-keluhan mengenai beberapa hal yang berkenaan dengan penelitian ini, silahkan menghubungi politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang Program Studi Kebidanan Magelang, Jl. Perintis Kemerdekaan Tromol Pos 11 Magelang dengan nomor telepon (0293)363054.

Terimakasih atas partisipasinya, saya sangat menghargai partisipasi Anda.

Budi Listiani Rahayu (Mahasiswa Peneliti)

Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Program Studi Kebidanan Magelang