Kuesioner biodata diri serta riwayat penyakit pada anggota Klub Jantung Sehat Kecamatan Duren Sawit ini adalah bagian dari sebuah penelitian untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh pada tingkat kebugaran.

Jawaban yang Bapak/Ibu berikan dalam kuesioner ini akan sangat mempengaruhi hasil penelitian ini dan akan menjadi feedback bagi Bapak/Ibu sekalian mengenai faktor yang berpengaruh pada tingkat kebugaran. Oleh karena itu, diharapkan partisipasi dan kerjasama Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner ini.

Petunjuk pengisian:

1. Isilah terlebih dahulu data umum Bapak/Ibu pada kotak teratas

2. Bapak/Ibu tidak perlu menuliskan nama

3. Isilah setiap bagian sesuai dengan petujuk masing-masing

4. Silahkan bertanya pada kolektor data yang bertugas bila ada pernyataan yang tidak jelas.

Setelah Bapak/Ibu selesai mengisi kuesioner ini, silahkan mengembalikannya pada kolektor data yang mendatangi Bapak/Ibu.

Terima kasih atas partisipasi dan kerjasama Bapak/Ibu.

Antari Rahmadani Harmani

Didi Saputra Ramang

Fauzi Agung Nugroho

Muhammad Rizqi Adhi P.

Kuesioner Penelitian Tingkat Kebugaran pada Anggota Klub Jantung Sehat Kecamatan Duren Sawit

1. Berapa jam rata-rata Bapak/Ibu tidur siang dalam sehari?Jawab:..................jam

2. Berapa jam rata-rata Bapak/Ibu tidur malam dalam sehari?

Jawab:..................jam

3. Apakah Bapak/Ibu memiliki aktivitas olahraga lain selain senam jantung sehat?

Jawab: ya/ tidak

4. Jika Ya, olahraga apa yang Bapak/Ibu lakukan?

Jawab:.................................

5. Berapa kali dalam seminggu Bapak/Ibu melakukan olahraga tersebut?

Jawab:...................kali/minggu

6. Apakah Bapak/Ibu memiliki riwayat hipertensi?

Jawab: ya/tidak

Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini dengan sungguh-sungguh