KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc

8/20/2019 KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc

1/21

Jember, 21 April 2015

Yth:

Bapak/Ibu Responden

Di tempat

Den!an "ormat,

Dalam ran!ka men#usun tesis #an! men$adi salah satu s#arat untuk

men#elesaikan %ro!ram %as&a 'ar$ana Ilmu (konomi )'2*, sa#a mohon kesediaan

anda untuk men$a+ab beberapa pertan#aan pada kuesioner ini, sesuai den!an

pendapat anda dan akta #an! ada Dalam pen!isian kuesioner ini tidak ada $a+aban

#an! benar ataupun salah dan han#a membutuhkan +aktu kuran! dari 15 menit

'ehubun!an den!an hal tersebut, sa#a men!harapkan kesediaan Bapak/Ibu responden

untuk berkenan meluan!kan +aktun#a men!isi kuesioner #an! terlampir Demikian

#an! dapat sa#a sampaikan, atas kesediaan Bapak/Ibu diu&apkan terima kasih

"ormat 'a#a,


2/21


3/21

(.(RA34R : ID-- :

%((RI-'A :

KUESIONER PENELITIAN

STUDI DETERMINASI KONSUMSI ROKOK PADA RUMAH TANGGA MISKIN

DI KECAMATAN PANJI KABUPATEN SITUBONDO

1. DATA UMUM RESPONDEN

)"an#a di!unakan untuk kepentin!an penelitian*

3an!!al 6a+an&ara : 7777777777777

.ama Responden :7777777777777

Alamat : 7777777777777

mur : 7777777777777tahun

Jenis -elamin : 8aki9laki

%erempuan


4/21

Komposisi Rumah Tana !Umu" 1# $% A&as'

Catatan : yang dimaksud dengan anggota rumah tangga adalah : semua orang yang makan dan tinggal dalam satu atap,termasuk juga apabila diantara mereka ada yang sudah meninggalkan rumah selama kurang dari 2 bulan. KK=Kepala

Keluarga

1 -- 2 Istri

.ama

Jenis-elamin

1 laki9laki

2 perem9

puan

mur

)tahun*

"ubun!an den!an

--

-4D( 1

'tatus%erni9

kahan

-4D( 2

Apakahdapat

menulis

1 Ya2 tidak

%endi9dikan

ormal

-4D(

%eker$aantama pada

saat ini

1 2-4D( ;

'tatuserokok

1 Ya

0 3idak erokok

1 9

2 9

;

5

<

=

>

10


5/21

KETERANGAN(

KODE 1 KODE ) KODE *

1anak laki9laki atau anak perempuan 1belum menikah 1 tidak tamat 'D/'D/sedera$at

2a#ah atau ibu 2menikah 2'%

&u&u $anda/duda 'A

;-akek/.enek ;&erai ;Diploma/ '1

5enantumen!an!!ur, sedan! men&ari

peker$aan

2beker$a sendiri di luar bidan! pertanian


6/21

lanjutan dari tabel sebelumnya Komposisi Rumah &ana !umu" , s- 1+'

.ama

Jenis

-elamin

1 laki9

laki

2 perem9

puan

mur

)tahun*

"ubun!an

den!an

-R3

-4D( 1

masih

sekolah?

1#a

2tidak

11

12

11;

15

1<

KODE 1

1anak laki9laki atau anak perempuan

2&u&u

hubun!an keluar!a lainn#a

;lainn#a, tidak ada hubun!an keluar!a


7/21

). KEBIASAAN MEROKOK

Data diba+ah ini han#a diisi apabila kolom status merokok terisi an!ka 1 pada kolom komposisi rumah tan!!a

21 Apakah kebiasaan itu adalah:

1 en!un#ah tembakau

2 en!hisap tembakau pakai pipa

en!hisap tembakau #an!

dilintin! sendiri

; en!hisap rokok atau &erutu

1 Ya 0 3idak 1 0

1 01 0

1 0

22 %e+a+an&ara periksa $a+aban 211@ 212@

21 Apakah 2111 atau 2121 atau

21 1

3idak 0 2;

Ya 1

2 Dalam satu min!!u berapa ons )100!r*

rata9rata #an! dihabiskan untuk

men!un#ah tembakau atau men!hisap

tembakau pakai pipa atau men!hisap

tembakau #an! dilintin! sendiri?

ons 1

Rp

3idak tahu 0

2; %e+a+an&ara periksa $a+aban 21;

Apakah 21;1 )en!hisap rokok/&erutu*

3idak 0 2<

Ya 125 Apakah rokok tersebut termasuk

Ja+aban boleh lebih dari satu

Rokok putih ilter

1

Rokok putih tanpa ilter

2

Rokok kretek ilter


8/21

Rokok kretek tanpa ilter

;erutu 5

2< Dalam satu hari berapa batan! rata9rata

#an! dihabiskan

batan!/hari 1

3idak tahu 0

2= Dalam satu min!!u berapa $umlah uan!

#an! Ibu/Bapak/'dr keluarkan untuk )*

2=1 Berapa $umlah uan! #an! Bapak/Ibu/'dr

keluarkan untuk )* &ahun /a/u

2 %ada umur berapa Ibu/Bapak/'dr mulai pertama kali )* se&ara teratur?

3ahun 13idak 3ahu 0

2> Biasan#a, berapa $eda +aktu antara ban!un

tidur dan merokok?

Dalam 5 enit 1

Antara


9/21

8ainn#a, sebutkan =

211 3empat biasan#a untuk merokok Di rumah 1

Di luar rumah 2

Di rumah teman

8ainn#a, sebutkan ;

212 -eadaan #an! membuat merokok 'aat merasa bosan 1

'aat merasa marah/stress/!u!up 2

'aat mulut mersa tidak enak

'aat santai/isen! ;

'aat melihat oran! merokok 5

8ainn#a, sebutkan<

21 akanan atau minuman #an! serin!

dikonsumsi pada saat merokok

-opi 1

3eh 2

%ermen

-ue Basah/-erin! ;

8ainn#a, sebutkan5

21; %ernah ber!anti rokok Ya, berapa kali 1

3idak 2215 Alasan memlih rokok #an! dikonsumsi "ar!a 3er$an!kau 1

(nak 2

o&ok

8ainn#a, sebutkan ;

21< Adakah ke$adian pentin! pada tahun Ya 1


10/21

sebelumn#a )misal: perka+inan, kematian,

selamatan, dll*

Berapa $umlah uan! #an!

dikeluarkan ?

3idak 2

*. KONDISI RUMAH RESPONDEN

Catatan: untuk pertanyaan-pertanyaan ini berdasarkan kondisi keadaan rumah yang sebenarnya dan yang ditempati pada saat ini.

1 'tatus kepemilikan rumah ini adalah:

1=Hak milik sendiri dengan sertifikat 2=Hak milik sendiri belum ada sertifikat

=!iberi oleh saudara untuk ditempati "=!iberi#disediakan oleh pemerintah

$=%enye&a

2 Ada berapa ban#ak kamar di dalam rumah #an! bapak tempati ini ?Catatan : termasuk diantaranya apabila ada ruangan yang terpisah tetapi masih dalam lingkungan halaman dan rumah

yang sama

Jenis material #an! di!unakan untuk atap pada ban!unan utama rumah adalah :

1='erami#nipah#rumbiah 2=(ambu =)enteng tanah "=)enteng press$=*sbes +=eng gelombang =(eton =kayu hitam

; Jenis material #an! di!unakan pada dindin! rumah adalah:

1=(ambu 2=eng =kayu"=bata $=bata dengan plesteran semen

5 Jenis material #an! di!unakan pada lantai rumah adalah:

1=tanah 2=bambu =kayu "=batu


11/21

$=semen += semen dengan tambahan =keramik

Catatan : untuk pertanyaan $.+, anda tidak perlu menanyakan kepada responden, tetapi /ukup dengan mengamati dan

kemudian berikan penilaian anda.

< Ba!aimana kondisi dari ban!unan utama pada rumah ?

1=rusak parah 2= perlu perbaikan yang /ukup besar = baik

= Ba!aimana &ara bapak memperoleh aliran listrik di rumah

1=tidak ada jaringan listrik 2=(erbagi aliran dengan tetangga

=memiliki jaringan sendiri 0langganan "=generator

'umber ener!i utama untuk memasak #an! biasa di!unakan:1=kayu bakar yang dikumpul-kan

sendiri

2=%embeli kayu bakar atau serbuk bekas gergajian

kayu

=arang kayu "=minyak tanah

$=)as elpiji

> 'umber air #an! di!unakan untuk minum berasal dari:1=air hujan 2=bendungan =kolam atau danau "=sungai

$=mata air +=sumur umum =sumur pompa 0milik umum =umur sendiri=3*%

10 Casilitas 6 #an! bapak miliki:1=tidak ada, di kebun 2=kakus sederhana milik umum =kakus sederhana milik sendiri

"=4C umum 0kakus yang digunakan se/ara bersama-sama

dengan penduduk lain

$=kakus milik sendiri


12/21

+. INDIKATOR PENDAPATAN KELUARGA

03ertanyaan diba&ah ini untuk menja&ab 5ariabel pendapatan yang diproksi dari pengeluaran selama seminggu dan

5ariabel harga barang komplementer

a Berapakah $umlah pen!eluaran Bapak/Ibu dalam semin!!u?

%en!eluaran untuk Bahan akanan

.o .ama Bahan akanan Jumlah dalam RupiahJumlah dalam rupiah

)tahun #an! lalu*

1 akanan %okok )Beras dll* Rp Rp

2 in#ak oren! Rp Rp

ula Rp Rp

; inuman, seperti kopi, teh Rp Rp5 8auk pauk Rp Rp

< Ikan -erin! Rp Rp

= aram Rp Rp

'a#ur9sa#uran Rp Rp

> Buah9buahan Rp Rp

10 Rokok/3embakau Rp Rp

11 Rempah9rempah Rp Rp

12 Ja$anan Anak Rp Rp

Jum/ah a/am s%minu Rp Rp

Jum/ah To&a/ a/am s%0u/an Rp Rp

%en!eluaran untuk Bahan .on akanan

.o .ama Bahan akanan Jumlah dalam RupiahJumlah dalam rupiah

)tahun #an! lalu*

1 in#ak tanah Rp Rp


13/21

2 Bensin/ 'olar Rp Rp

'abun &u&i, sabun

mandi,sampo,odol

Rp Rp

; Alat ke&antikan Rp Rp5 3a!ihan 8istrik Rp Rp

< 3elekomunikasi Rp Rp

= 3ransport Rp Rp

'%% Anak Rp Rp

> %akaian Rp Rp

10 -esehatan Rp Rp

11 %erabotan Rp Rp

12 %endidikan Rp Rp

1 'e+a dan -ontrak Rp Rp

Jum/ah a/am s%minu Rp Rp

Jum/ah To&a/ a/am s%0u/an Rp Rp


14/21

#. KEADAAN KESEHATAN

51 'e&ara umum, ba!aimana keadaan

kesehatan Bapak/'dr saat ini

'ehat sekali 1

ukup sehat 2

-uran! sehat

3idak sehat ;

52 %ernah sakit karena rokok? Ya 1

3idak 0

5 %en#akit #an! pernah diderita karena

rokok?

Jantun! 1

"ipertensi 2

'troke

3B ;

Bronkitis 5

. SOCIAL CAPITAL


15/21

1 77777 77777 77777 77777 77777

2 77777 77777 77777 77777 77777

77777 77777 77777 77777 77777

; 77777 77777 77777 77777 77777

5 77777 77777 77777 77777 77777

< 77777 77777 77777 77777 77777

= 77777 77777 77777 77777 77777

77777 77777 77777 77777 77777


16/21

atatan : pertan#aan pada tabel ini disii berdasar urutan kepentin!an dari keterlibatan kepala rumah tan!!a dalam suatu or!anisasi

enurut kepala

rumah tan!!a mana

or!anisasi #an!

pentin! )sebutkan

ti!a diantara sekian

ban#ak or!anisasi

dan se&ara lan!sun!

men$adi an!!ota*

?

Rata9rata,

berapa kali

bapak

men!hadiri

pertemuan #an!

diadakan oleh

or!anisasi Ybs

dalam ti!a bulan

Apakah bapak

akti terlibat

dalam proses

pen!ambilan

keputusan?

1tidak terlalu

akti

2kadan!9kadan!

san!at akti

-ira9kira berapa

rupiah uan! #an!

bapak kelurakan

seba!ai +u$ud

kontribusi dalam

or!anisasi tsb

setiap bulann#a?

Rp %er bulan

Dalam berapa hari

bapak

terlibat/beker$a

untuk kepentin!an

or!anisasi #an!

bersan!kutan

dalam 12 bulan

terakhir ini

%ertama:

777777 77777

-edua

777777 77777

-eti!a

777777 77777


17/21

atatan : pertan#aan pada tabel ini diisi berdasar urutan kepentin!an dari keterlibatan istri dalam suatu or!anisasi

enurut istri bapak mana

or!anisasi #an! pentin!

)sebutkan ti!a diantara

sekian ban#ak or!anisasi

dan se&ara lan!sun!

men$adi an!!ota*

?

Rata9rata, berapa kali

ibu men!hadiri

pertemuan #an!

diadakan oleh

or!anisasi Ybs dalam

ti!a bulan

Apakah ibu akti terlibat

dalam proses

pen!ambilan keputusan?

1tidak terlalu akti

2kadan!9kadan!

san!at akti

-ira9kira berapa

rupiah uan! #an! ibu

kelurakan seba!ai

+u$ud kontribusi

dalam or!anisasi tsb

setiap bulann#a?

Rp %er bulan

Dalam berapa hari ibu

terlibat/beker$a untuk

kepentin!an or!anisasi

#an! bersan!kutan dalam

12 bulan terakhir ini

%ertama:7

77777 77777

-edua

777777 77777

-eti!a

777777 77777


18/21

Identitas

-ean!!otaan

berdasarkan 3abel

22

AktiEitas #an! berkaitan den!an pemeliharaan dan

pera+atan inrastruktur di desa ini1 tidak pernah, 2 kadan!9kadan!

selalu berpartisipasi atau serin! ikut serta

$alan saluran Iri!asi edun! %ertemuan


19/21

2. -(%(I8I-A. A'(3

Jumlah dan nilai beberapa asset #an! dimiliki oleh rumah tan!!a responden

Jenis asset dan kode Jumlah yang

dimiliki

Cara

mendapatkan

Tunai (1), Utang

(2), Hibah (3),Lain2 ()

Harga pada saat

perolehan

!ilai apabila asset tersebut

di"ual pada saat ini (harga

pasar yang berlaku) #p

1$ %obil

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

2$ &endaraan roda 2

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

3$ 'epeda

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$

$ &endaraan


20/21

bermotor lainnya $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

$ kereta

kudagerobak$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

*$ #adio

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

+$ Teleisi

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

-$ &ompor gas

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

.$ &ompor minyah

tanah

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

1/$ &ipas angin $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

11$ 'prayer $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

12$ Tanah Lahan $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$


21/21

$$$$$$$$

13$ Ternak $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$

T%"ima Kasih

*tas kesediaan anda menjadi responden dalam penelitian ini

Documents

KUESIONER PENELITIAN3--IRIN--220415.doc