KUISIONER PENGUMPULAN DATA HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN

WANITA MULTI PARITAS MENGENAI KANKER SERVIKS DENGAN

PERILAKU UNTUK MELAKUKAN TES PAP SMEAR

(STUDI RSUD PASAR REBO JAKARTA TIMUR)

Februari – Maret 2015

Tanggal :

No. Responden :

Nama :

Status : menikah / tidak menikah ( lingkari salah satu)

Lamanya usia pernikahan………………tahun

Banyaknya anak………………………..orang

Alamat :

PENGETAHUAN

1. Apa yang anda ketahui tentang kanker cerviks atau kanker leher rahim ?

a.penyakit ganas yang disebabkan oleh virus dan menyerang rahim

b.penyakit ganas yang disebabkan oleh bakteri dan menyerang rahim

c.penyakit ganas menyerang rahim dengan pertumbuhan sel yang cepat

d. tidak tahu

2. Apa Penyebab kanker serviks ?

a.Kista

b.Virus HPV

c.keturunan

d.Tidak tahu

3.Apa saja yang menjadi faktor risiko kanker serviks?

a.perilaku seksual, kontrasepsi & merokok

b. merokok, makan makanan berlemak & kurang olahraga

c. kurang olahraga, diet ketat & jarang mencuci tangan

d.diet ketat , kurang makan serat & jarang kedokter kandungan

4.Apakah anda tahu gejala kanker serviks ?

a. Gejala dan pertumbuhan kanker serviks tidak mudah dideteksi karena awal

pertumbuhan sel kanker tidak dapat diketahui dengan mudah.

b. keputihan dan perdarahan saat berhubungan seksual

c. nyeri sekitar vagina

d.Tidak tahu

5.Apakah komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Kanker Serviks?

a. Sulit Memiliki keturunan dan Kematian

b. Keputihan

c. Gatal- Gatal

d.Mual dan Muntah

PERILAKU

1. Apakah Anda sudah Pernah melakukan Test Pap Smear ?

a. Ya

b. Tidak

Jika jawaban Tidak, langsung kepertanyaan nomer 5

Jika jawaban Ya, langsung Isi No.2 sampai dengan 4 saja.

2. Kapan Anda Melakukan Test Pap Smear ?

a. < 1 tahun Terakhir

b. 1-3 tahun Terakhir

c. 3-5 tahun Terakhir

d. > 5 tahun Terakhir

3. Dimana Anda Melakukan Test Pap Smear ?

a. Klinik kebidanan

b. Rumah sakit

c. Puskesmas

d. Laboratorium

4. Apa Alasan anda Melakukan Test Pap Smear ?

a. Agar Terhindar dari Kanker Serviks

b. Agar selalu sehat dan bugar

c. Mengikuti Trend

d. Lainnya............

Pilihan lainnya boleh diisi

5. Jika Anda Belum melakukan Test Pap Smear, apa Alasannya ?

a. Biaya

b. Dilarang suami

c. Ditentang Agama

d. Lainnya.............

Pilihan lainnya boleh diisi