Kuisioner Penelitian Harga Diri

Hubungan Antara Penyalahgunaan Alkohol Dengan Harga Diri

Pada Usia Remaja Akhir (17-20 Tahun) Di Desa Pageruyung

Dan Desa Tambahrejo Kecamatan Pageruyung

Kabupaten Kendal

Nomor Responden : ........(di isi peneliti)

Umur :

Pendidikan :

Hari/tanggal :

Petunjuk :

Berilah tanda (˅) pada kolom sebelah kiri berdasarkan pilihan anda :

No Pertanyaan Ya KadangKadang

Tidak

1. Saya cenderung untuk merasa saya seorang

yang gagal, setelah saya mengkonsumsi

minuman beralkohol.

2. Tidak seorangpun memberikan perhatian

yang cukup pada diri saya, setelah saya

mabuk karena minum minuman beralkohol.

3. Saya mempunyai pandangan yang rendah

pada diri saya, setelah saya mengkonsumsi

minuman beralkohol.

4. Saya merasa bahwa setelah saya

mengkonsumsi minuman beralkohol, saya

mempunyai sifat yang baik.

5. Banyak hal tentang diri saya yang bisa saya

rubah jika saya tidak mengkonsumsi

minuman beralkohol.

6. Saya tidak peduli dengan apa yang terjadi

pada diri saya setelah saya mengkonsumsi

minuman beralkohol.

7. Saya sering menyesal untuk hal-hal yang saya

kerjakan, setelah saya minum-minuman

beralkohol.

8. Teman-teman saya biasanya mengikuti ide-

ide saya saat saya mengkonsumsi minuman

beralkohol.

9. Saya merasa bahwa setelah saya

mengkonsumsi minuman beralkohol, saya

tidak mempunyai banyak yang dibangkakan.

10. Saya selalu melakukan hal yang benar setelah

saya minum-minuman beralkohol.

11. Sangat susah untuk menjadi diri saya sendiri

setelah saya minum-minuman beralkohol.

12. Saya mudah menyerah bila tidak

mengkonsumsi minuman beralkohol.

13. Saya sering berharap saya bisa menjadi orang

lain, setelah saya mengonsumsi minuman

beralkohol.

14. Saya merasa puas dengan diri saya sendiri,

setelah minum-minuman beralkohol.

15. Saat mengkonsumsi minuman beralkohol,

saya mudah marah ketika saya dibentak.

16. Saya menghabiskan banyak waktu untuk

melamun, setelah saya mengkonsumsi

minuman beralkohol.

17. Saya lebih baik bermain dengan anak-anak

yang lebih muda dari pada saya, setelah saya

mengkonsumsi minuman beralkohol.

18. Saya dapat membuat keputusan dan tetap

berpegang pada keputusan tersebut, setelah

saya mengkonsumsi minuman beralkohol.

19. Saya tidak pernah malu setelah saya minum-

minuman beralkohol.

20. Banyak hal bercampur dalam kehidupan saya,

setelah saya mengkonsumsi minuman

beralkohol.

21. Saya merasa kesulitan berbicara didepan

umum kalau saya tidak minum-minuman

beralkohol.

22. Hal-hal kecil selalu mengganggu saya, setelah

saya mengkonsumsi minuman beralkohol.

23. Saya selalu optimis saat minum-minuman

beralkohol.

24. Saya merasa menjadi orang yang tidak

berguna setelah saya minum-minuman

beralkohol.