kuisioneryola

7/25/2019 kuisioneryola

1/5

Jawablah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan sebenarnya:

1. Nama responden :

2. Alamat tempat responden berdomisili sekarang :

3. Umur responden pada saat hamil anak terakhir : ........ Tahun

4. Apakah pendidikan terakhir responden: ..............

. !erapakah "arak kelahiran antara anak terakhir dengan anak sebelumnya: .....

!ulan

#. !erapakah "umlah anak yang hidup yang pernah dilahirkan $bu ....... orang

%. &enghasilan ' pendapatan keluarga perbulan adalah (p ...........

). *apankah pertama kali ibu datang ketenaga kesehatan untuk memeriksakan

kehamilannya:

a. +egera setelah tidak datang haid

b. +ebelum kehamilan 3 bulan

,. *ehamilan 4 - # bulan

d. *ehamilan % - bulan

. $silah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan tindakan yang anda lakukan selama

kehamilan. !erapa kalikah selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan:

a. *ehamilan / bulan 0 3 bulan ....... kali

b. *ehamilan 4 bulan - # bulan ...... kali

,. *ehamilan % bulan - bulan ...... kali


2/5

ATA( &5(TAN6AAN

A. Karakteristik Ibu

1. Nama : ..........................

2. Umur : ............... tahun

3. &endidikan :

a. Tidak +ekolah'!elum Tamat +

b. Tamat +

,. +7T&

d. +8U

e. iploma

9. +trata01

4. &eker"aan :

a. &N+

b. &egawai +wasta

,. iraswasta

d. &etani

e. U(T'Tdk *er"a

B. Karakteristik Bayi

1. Nama : .......................

2. Umur : ............ bulan

3. Jenis *elamin

4. !erat !adan : ............. gram

. &an"ang !adan : ................ ,m

C. Paritas dan Jarak Kehamilan Ibu

1. +udah berapa anak ibu ; .............. anak


3/5

2. !erapa rentang "arak antara 2 kehamilan ibu yang paling dekat ; "ika

persalinan < 1 kali

a. = 1 tahun

b. 1 - = 2 tahun

,. 2 tahun lebih

3. Apakah ibu pernah mengalami aborsi ;

a. 6a b. Tidak

4. Jika pernah aborsi> berapa kali ; ........ kali

D. Pengetahuan Ibu

&ilihlah salah satu "awaban dengan menyatakan pada pertanyaan yang

dia"ukan adalah !enar atau +alah dengan memberi tanda ,eklist ? pada

kolom

benar atau salah pada setiap pertanyaan yang dia"ukan. Jawablah sesuai

dengan

pengetahuan dan kemampuan anda. Jawaban anda sangat membantu untuk

menentukan keberhasilan penelitian.

&ertanyaan !enar +alah

1. *e"adian !!7( ditandai dengan kelahiran bayi

dengan berat badan < 2// gram

2. *e"adian !!7( disebabkan salah satunya

adalah karena kurangnya perhatian terhadap

kesehatan ibu pada masa kehamilan

3. *e"adian !!7( "uga disebabkan karena ibu

mengalami anemia pada masa kehamilan

4. &elayanan antenatal adalah pelayanan yang

perlu diterima ibu pada masa kehamilan

sampai pada masa persalinan


4/5

. &emeriksaan kehamilan ibu hanya dapat

dilakukan selama 1 kali kun"ungan sa"a ke

pelayanan kesehatan selama masa kehamilan

#. &emeriksaan pada masa kehamilan bertu"uan

untuk mengontrol kesehatan ibu dan "anin

dalam kandungan

%. Untuk men,egah kelahiran bayi dengan !!7(>

ibu harus menerapkan pola makan teratur yang

mengandung gi@i seimbang

). *e"adian !!7( dapat di,egah meskipun tidak

melakukan olahraga teratur dan tidak

berhubungan dengan perilaku merokok ibu

. !anyak anak tidak berhubungan dengan

ke"adian !!7( yang penting ibu masih sehat

dan mampu melaksanakan kehamilan dan

persalinan

1/. Jarak kehamilan yang dekat kurang dari 2

tahun "uga tidak berhubungan dengan ke"adian

!!7( yang penting ibu masih sehat dan

mampu melaksanakan kehamilan dan

persalinan

E. Pemanfaatan Pelayanan Antenatal

1. Apakah ibu pernah melaksanakan pemeriksaan selama masa kehamilan ;

a. 6a b. Tidak

2. Jika 6a> dimana ibu memeriksakan kehamilannya ;

a. &osyandu


5/5

b. &uskesmas

,. (umah +akit

d. 7ain0lain

3. !erapa kali kun"ungan yang telah ibu lakukan ke pelayanan kesehatan

tersebut ;

a. 1 kali

b. 2 kali

,. 3 kali

d. 4 kali

Documents

kuisioneryola