7/25/2019 kuisioneryola
1/5
Jawablah seluruh pertanyaan dibawah ini dengan sebenarnya:
1. Nama responden :
2. Alamat tempat responden berdomisili sekarang :
3. Umur responden pada saat hamil anak terakhir : ........ Tahun
4. Apakah pendidikan terakhir responden: ..............
. !erapakah "arak kelahiran antara anak terakhir dengan anak sebelumnya: .....
!ulan
#. !erapakah "umlah anak yang hidup yang pernah dilahirkan $bu ....... orang
%. &enghasilan ' pendapatan keluarga perbulan adalah (p ...........
). *apankah pertama kali ibu datang ketenaga kesehatan untuk memeriksakan
kehamilannya:
a. +egera setelah tidak datang haid
b. +ebelum kehamilan 3 bulan
,. *ehamilan 4 - # bulan
d. *ehamilan % - bulan
. $silah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan tindakan yang anda lakukan selama
kehamilan. !erapa kalikah selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilan:
a. *ehamilan / bulan 0 3 bulan ....... kali
b. *ehamilan 4 bulan - # bulan ...... kali
,. *ehamilan % bulan - bulan ...... kali
7/25/2019 kuisioneryola
2/5
ATA( &5(TAN6AAN
A. Karakteristik Ibu
1. Nama : ..........................
2. Umur : ............... tahun
3. &endidikan :
a. Tidak +ekolah'!elum Tamat +
b. Tamat +
,. +7T&
d. +8U
e. iploma
9. +trata01
4. &eker"aan :
a. &N+
b. &egawai +wasta
,. iraswasta
d. &etani
e. U(T'Tdk *er"a
B. Karakteristik Bayi
1. Nama : .......................
2. Umur : ............ bulan
3. Jenis *elamin
4. !erat !adan : ............. gram
. &an"ang !adan : ................ ,m
C. Paritas dan Jarak Kehamilan Ibu
1. +udah berapa anak ibu ; .............. anak
7/25/2019 kuisioneryola
3/5
2. !erapa rentang "arak antara 2 kehamilan ibu yang paling dekat ; "ika
persalinan < 1 kali
a. = 1 tahun
b. 1 - = 2 tahun
,. 2 tahun lebih
3. Apakah ibu pernah mengalami aborsi ;
a. 6a b. Tidak
4. Jika pernah aborsi> berapa kali ; ........ kali
D. Pengetahuan Ibu
&ilihlah salah satu "awaban dengan menyatakan pada pertanyaan yang
dia"ukan adalah !enar atau +alah dengan memberi tanda ,eklist ? pada
kolom
benar atau salah pada setiap pertanyaan yang dia"ukan. Jawablah sesuai
dengan
pengetahuan dan kemampuan anda. Jawaban anda sangat membantu untuk
menentukan keberhasilan penelitian.
&ertanyaan !enar +alah
1. *e"adian !!7( ditandai dengan kelahiran bayi
dengan berat badan < 2// gram
2. *e"adian !!7( disebabkan salah satunya
adalah karena kurangnya perhatian terhadap
kesehatan ibu pada masa kehamilan
3. *e"adian !!7( "uga disebabkan karena ibu
mengalami anemia pada masa kehamilan
4. &elayanan antenatal adalah pelayanan yang
perlu diterima ibu pada masa kehamilan
sampai pada masa persalinan
7/25/2019 kuisioneryola
4/5
. &emeriksaan kehamilan ibu hanya dapat
dilakukan selama 1 kali kun"ungan sa"a ke
pelayanan kesehatan selama masa kehamilan
#. &emeriksaan pada masa kehamilan bertu"uan
untuk mengontrol kesehatan ibu dan "anin
dalam kandungan
%. Untuk men,egah kelahiran bayi dengan !!7(>
ibu harus menerapkan pola makan teratur yang
mengandung gi@i seimbang
). *e"adian !!7( dapat di,egah meskipun tidak
melakukan olahraga teratur dan tidak
berhubungan dengan perilaku merokok ibu
. !anyak anak tidak berhubungan dengan
ke"adian !!7( yang penting ibu masih sehat
dan mampu melaksanakan kehamilan dan
persalinan
1/. Jarak kehamilan yang dekat kurang dari 2
tahun "uga tidak berhubungan dengan ke"adian
!!7( yang penting ibu masih sehat dan
mampu melaksanakan kehamilan dan
persalinan
E. Pemanfaatan Pelayanan Antenatal
1. Apakah ibu pernah melaksanakan pemeriksaan selama masa kehamilan ;
a. 6a b. Tidak
2. Jika 6a> dimana ibu memeriksakan kehamilannya ;
a. &osyandu
7/25/2019 kuisioneryola
5/5
b. &uskesmas
,. (umah +akit
d. 7ain0lain
3. !erapa kali kun"ungan yang telah ibu lakukan ke pelayanan kesehatan
tersebut ;
a. 1 kali
b. 2 kali
,. 3 kali
d. 4 kali
Recommended