Kvalitetregister för tumörer i pankreas och periampullärt · tumörer i pankreas och periampullärt ... 2017 har ca 11500 patienter inkluderats i registret och av dessa ca 10000

Landstingens och regionernas

nationella samverkansgrupp

inom cancersjukvården

Kvalitetregister för

tumörer i pankreas och

periampullärt Årsrapport 2017

Juni 2018

Innehållsförteckning

1. Inledning .............................................................................................................. 4

1.1 Bakgrund ...................................................................................................................................... 6 Tabell 1. Antal anmälda fall till cancerregistret .................................................................................................. 6 Figur 1. Åldersstandardiserad incidens maligna tumörer i pankreas och periampullärt, 1987-2017 ........ 7 Figur 2. Åldersstandardiserad incidens maligna tumörer i pankreas delad på kön, 1987-2017 ................. 7 Figur 3a. Totalt överlevnad, 2010-2016 (siffror från Nationella Registret för Tumörer i Pankreas och

Periampullärt). ......................................................................................................................................... 8 Figur 3b. Totalt överlevnad, 2010-2016 vid genomgången kurativt syftande kirurgi (siffror från

Nationella Registret för Tumörer i Pankreas och Periampullärt). ................................................. 8

1.2 Registrets målsättning .................................................................................................................. 9

2. Rapportens underlag ........................................................................................... 10 Figur 4. Antal registrerade per formulär ........................................................................................................... 10

3. Registrets täckningsgrad .................................................................................... 12 Tabell 2. Registrets täckningsgrad ...................................................................................................................... 12 Figur 5a. Registrets täckningsgrad för diagnosår 2017 ................................................................................... 13 Figur 5b. Täckningsgraden för de enskilda formulären år 2017 ................................................................... 13

4. Beskrivning av populationen .............................................................................. 15 Tabell 3a. Registrerade diagnoser, diagnosår 2010-2017 ................................................................................ 15 Tabell 3b. Registrerade diagnoser för malign tumör i pankreas, diagnosår 2010-2017 ........................... 15 Tabell 4. TNM stadier för adenocarcinom i pankreas (C25.0-3 och C25.8-9), diagnosår 2017 .............. 16

5. Väntetider ............................................................................................................ 17 Tabell 5. Väntetid från remiss till behandlingsbeslut, diagnosår 2010-2017 ............................................... 17 Figur 6. Väntetid från remiss till behandlingsbeslut i Riket, diagnosår 2010-2017 ................................... 17 Tabell 6. Väntetid från remiss till behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017 ...................................... 18 Tabell 7. Väntetid från definitivt behandlingsbeslut till patientbesked, diagnosår 2016 och 2017 ......... 18 Tabell 8. Väntetid från remiss till patientbesked, diagnosår 2016 och 2017 ............................................. 19 Figur 7. Väntetid från remiss till patientbesked i Riket, diagnosår 2010-2017 ........................................... 19 Tabell 9. Väntetid från definitivt behandlingsbeslut till kirurgi, diagnosår 2010-2017 ............................ 20 Tabell 10. Väntetid från första imaging till behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017 ....................... 21 Tabell 11. Väntetid från första imaging till kirurgi, diagnosår 2016 och 2017 .......................................... 21

6. Utredning ........................................................................................................... 22 Tabell 12. Definitivt behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017 .............................................................. 22 Tabell 13. Beslut taget om kurativ syftande operation vid MDK delad på region, diagnosår 2017 ...... 23 Figur 8. Flödesschema, diagnosår 2017 ............................................................................................................ 23 Tabell 14. Multidisciplinär konferens vid icke kurativt behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017 .. 24 Figur 9. Andel i procent av alla patienter som bedömts på multidisciplinär konferens 2013-2017. Mål

enligt vårdprogram >90% ................................................................................................................... 24 Tabell 15. Har patienten namngiven konktaktsjuksköterska? Diagnosår 2016 och 2017 ........................ 25

7. Planerad kurativ behandling .............................................................................. 26

7.1 Data på de patienter som planeras för kurativ syftande behandling .......................................... 26 Tabell 16. Ålder, könsfördelning, BMI, diabetes, performance status enligt WHO och ASA-

klassifikation, diagnosår 2017 ............................................................................................................. 26

8. Peroperativa data................................................................................................ 27 Tabell 17. Planerad resektion utförd, diagnosår 2017 .................................................................................... 27 Tabell 18. Åtgärder utförda då planerad resektion ej kunde genomföras, diagnosår 2017 ...................... 28 Tabell 19. Utförd resektion, diagnosår 2017 .................................................................................................... 29 Tabell 20. Ven- och artärresektion vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi,

diagnosår 2017 ..................................................................................................................................... 29 Tabell 21. Operationstid (minuter) vid Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi respektive

distal pankreasresektion, median (1:a kvartil – 3:e kvartil), diagnosår 2016 och 2017 ............. 30

Tabell 22. Peroperativ blödning (ml) vid Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, median (1:a kvartil – 3:e kvartil), diagnosår 2016 och 2017 ......................................................................................................................................................... 30

Tabell 23. Andel patienter som fick transfusion peroperativt vid Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2016 och 2017 ........................ 30

9. Postoperativa data ............................................................................................... 31 Figur 10. Vårddagar efter operation vid Whipple/pylorussparande eller total panreatektomi, median,

diagnosår 2012 - 2017 .......................................................................................................................... 31 Figur 11. Vårddagar efter operation vid distal pankreasreseketion, median diagnosår 2012 - 2017 ...... 32 Tabell 24. Utskrivna till vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår

2017 ........................................................................................................................................................ 33

9.1 Postoperativa komplikationer .................................................................................................... 34 Tabell 25. Andelfördelning av vårdförloppbestämmande komplikation efter standard

Whipple/pylorussparande och total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2017 ....................................................................................................................................... 34

Figur 12. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien vid Standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017 ....................................... 35

Figur 13. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien vid distal pankreasresektion, diagnosår 2017 ......................................................................................................................................................... 35

Tabell 26. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien-Dindo vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017 ....................................... 36

Tabell 27. Svårighetsgradering enligt Clavien-Dindo av komplikationer vid distal pankreasresektion, diagnosår 2017 ....................................................................................................................................... 36

9.2 PAD registrering ........................................................................................................................ 37 Tabell 28a. Radikalitet vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår

2017 ......................................................................................................................................................... 37 Tabell 28b. Radikalitet vid distal pankreasresektion, diagnosår 2017 .......................................................... 38 Tabell 29. Histologisk typ vid standard Whipple/pylorussparande och total pankreatektomi respektive

distal pankreasresektion, diagnosår 2017 .......................................................................................... 39 Tabell 30. Undersökta lymfkörtlar för maligna fall vid standard Whipple/pylorussparande och total

pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2016 och 2017 ........................ 39

10. Resultat per sjukhus ........................................................................................... 40 Tabell 31. Utförda resektioner delad på sjukhus och resektionstyp, diagnosår 2017 ............................... 40 Tabell 32. Utförda resektioner delad på region och resektionstyp, diagnosår 2017 .................................. 41 Tabell 33. Beslut taget om kurativ syftande operation vid MDK delad på sjukhus, diagnosår 2017 ..... 42 Tabell 34. Beslut taget om kurativ syftande operation vid MDK delad på region, diagnosår 2017 ....... 42

11. Sammanfattande kommentarer ......................................................................... 43

3. Registrets täckningsgrad

Sida 4 av 46

1. INLEDNING

Välkommen till årsrapport 2017 för det Nationella kvalitetsregistret för tumörer i pankreas och

periampullärt (d.v.s. distal gallgångstumör, tumör i ampulla Vateri respektive duodenum). Detta är

registrets 6e årsrapport.

Registrets syfte är att stimulera ett multidisciplinärt och professionellt omhändertagande och jämlik

vård. Registret kartlägger och redovisar den diagnostiska processen, behandling och resultat nationellt

och regionalt och ska fungera som ett stöd för lokalt förbättringsarbete samt beskriva utvecklingen

avseende utredning, behandling och behandlingskomplikationer för den aktuella patientgruppen.

Detta har sedan registerstarten gett förutsättningar för ett mer likartat omhändertagande av hög

kvalitet för hela patientgruppen i ett nationellt perspektiv, vilket nu kan visas med registerdata.

En viktig målsättning är att registerdata ska vara lättillgängliga och användbara för förbättringsarbete

och också spegla upplevelsen av omhändertagandet för denna patientgrupp.

Registerstyrgruppens nuvarande sammansättning

Bobby Tingstedt, Ordförande Överläkare, Docent Lund

Thomas Gasslander, Registerhållare Överläkare, Docent Linköping

Bodil Andersson, Forskningsansvarig Specialistläkare, Docent Lund

Lena Martin Dietist, Med Dr Stockholm

Mikael Öman Överläkare, Docent Umeå

Britt-Marie Karlsson Överläkare, Med Dr Uppsala

Svein-Olav Brattlie Överläkare, Med Dr Göteborg

Hampus Klockhoff Överläkare Örebro

Elena Rangelova Överläkare Stockholm

Johan Haux Överläkare, Med Dr Skövde

Nils Elander Specialistläkare, Med Dr Linköping

Sam Gazhi Överläkare, Med Dr Stockholm

Annette Jönsson Specialistsjuksköterska Linköping

Thomas Andersson Specialistsjuksköterska Göteborg

Carl M Hamilton Patientrepresentant, Ordf PALEMA Stockholm

Region Östergötland är huvudman för registret som administreras från Regionalt cancercentrum

sydöst. Registret har erhållit anslag från SKL sedan 2010 (2017 765 000 kr). Certifieringsgraden för

registret är sedan 2017 nivå 2. Till registret finns sedan mars 2013 ett nationellt vårdprogram kopplat

vilket under 2017 genomgått en större revidering.

(www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/bukspottkortel/vardprogram).

Registret togs i bruk oktober 2009 men i praktiken startade registreringen i januari 2010. Till och med

2017 har ca 11500 patienter inkluderats i registret och av dessa ca 10000 med malign diagnos.

Registrets hade sina första år en låg nationell täckningsgrad men denna har stadigt ökat år från år och


Sida 5 av 46

är sedan 2013 över 90 % och under åren 2014-2016 omkring 95% (jämfört med Cancerregistrets

data).

Registreringen har nu uppnått målsättningen täckningsgrad > 95 % enligt det nationella

vårdprogrammet. Täckningsgraden är närmare 100 % för den grupp patienter som planerats för

kurativt syftande behandling.

Det är fortfarande relativt svårt att hitta och inkludera vissa patienter i gruppen med hög ålder och

spridd sjukdom, då ett flertal av dessa aldrig når förbi primärvården. Med nuvarande manuell

registreringsteknik är detta fortsatt svårt att åtgärda.

För att underlätta och förbättra registreringsarbetet framöver krävs en automatiserad överföring av

data från de digitala journalsystemen till kvalitetsregistren. Denna fråga diskuteras fortlöpande och

olika lokala lösningar finns för vissa register. En nationell lösning verkar dock tyvärr ännu inte vara i

sikte.

Styrgruppen för registret har årligen två möten varav minst ett tillsammans med monitorerna från

landets olika regioner. Utanför dessa har flera möten (framför allt video/tele) i mindre grupper hållits

kring de pågående projekten (se nedan). Under 2017 har de huvudsakliga arbetspunkterna handlat om

Arbete med PROM/PREM-instrumentet PACADI för att anpassa detta efter svenska

förhållanden och hur det ska kunna inkluderas i registret.

Arbete med en revidering av registerformulären B, C och D innebärande en sammanslagning

av något förenklade B- och C-formulär till ett formulär

Publik presentation av registerdata på Vården i Siffror och 1177

Diskussion av forskningsansökningar (3 tillstyrkta) och av pågående forskningsprojekt

Den försämrade ekonomiska situationen efter att den nationella satsningen på registren

upphört. Detta har begränsat ytterligare arbete med registrets utveckling och deltagande vid

flera olika registermöten

Under 2017 har registerdata rörande trender inom pankreaskirurgin presenterats som muntlig

presentation vid svenska kirurgveckan i Jönköping. Vid EHPBA (European Hepato-Biliary-Pancreatic

Association) mötet i Mainz presenterades registerdata i två föredrag.

Denna rapport är framtagen av styrgruppen i samarbete med statistiker Johan Rosell vid Regionalt

cancercentrum sydöst och baseras på datauttag från det Nationella kvalitetsregistret för tumörer i

pankreas och periampullärt i INCA-plattformen, om inget annat anges. Data nerladdades i april/maj

2018.


Sida 6 av 46

1.1 Bakgrund

Cirka 1500 personer drabbas varje år i Sverige av cancer i pankreas och i det periampullära området,

men endast 20 - 25 % av dem kan erbjudas kurativt syftande behandling (tumörresektion ±

onkologisk tilläggsbehandling). Majoriteten har således en icke botbar sjukdom vid diagnos och

därmed ett stort omvårdnadsbehov och behov av olika palliativa åtgärder.

Nationella pankreasregistret täcker således alla cancerformer i pankreas eller det periampullära

området som utreds på malignitetsmisstanke, men även olika cystiska tumörer i pankreas som kan

vara benigna eller premaligna med varierande malignitetspotential i de fall de blir opererade. Även

patienter som opererats med misstanke på adenocarcinom men PAD visat neuroendokrin tumör i

pankreas omfattas av registret (tabell 1).

Enstaka patienter med autoimmun pankreatit och kronisk pankreatit finns i registret. Detta gäller de

som utreds på malignitetsmisstanke, opereras och där PAD så småningom visar kronisk eller

autoimmun pankreatit. Av de registrerade under 2017 hade 8 % benign eller premalign diagnos (tabell

3). I 19 % av de registrerade fallen saknas uppgift om diagnos. Vid tiden för uttag av data för 2016-

års rapport saknades denna uppgift i 17 % av fallen. Vid uttag av data för denna rapport har siffran på

”uppgift saknas” för 2016 sjunkit till 11 % vilket är ett uttryck för den eftersläpning i registreringen

som föreligger.

Tabell 1. Antal anmälda fall till cancerregistret

2016 2017

1450 (80.9) 1491 (80.4)

C25.0 Caput (huvud) 762 (42.2) 721 (42.6)

C25.1 Corpus (kropp) 256 (14.3) 279 (15)

C25.2 Cauda (svans) 183 (11.2) 213 (11.1)

C25.3 Ductus (pankreasgång) 8 (0.4) 8 (0.1)

C25.8 Multifokal i läge C25 7 (0.4) 8 (0.3)

C25.9 Övergripande växt, samt pankreas UNS 234 (12.4) 262 (11.3)

49 (3.6) 71 (2.1)

C25.4 Langerhanska öarna 49 (3.6) 71 (2.1)

371 (15.6) 407 (17.5)

C17.0 Duodenum (tolvfingertarm) 98 (5.7) 98 (6.1)

C24.0 Extrahepatiska gallvägar 174 (7.8) 216 (9.7)

C24.1 Ampulla/papilla Vateri inkl.

periampullära reg. och ampullär zon

99 (2.1) 93 (1.7)

1870 (100) 1969 (100)

Diagnostiserade fall, N(%)

Datakälla: Cancerregistret

TOTALT

Maligna tumörer i pankreas

Neuroendokrina tumörer i pankreas

Maligna tumörer (övriga läge)

ICDO-3 och kliniskt läge


Sida 7 av 46

Incidensen av pankreascancer tenderar att öka (figur 1), med ungefär samma incidens hos män som

hos kvinnor (figur 2). Ökningen sammanfaller delvis med införande av registret. Ökningen beror

sannolikt på en åldrande befolkning och mer frekvent och bättre bilddiagnostik men kan också

indikera att registret bidragit/stimulerat till en ökad inrapportering. Dock föreligger sannolikt en

underrapportering av sjukdomen vilket stöds av det faktum att dödligheten i sjukdomen vanligtvis

rapporteras högre än incidensen.

Figur 1. Åldersstandardiserad incidens maligna tumörer i pankreas och periampullärt, 1987-2017

Figur 2. Åldersstandardiserad incidens maligna tumörer i pankreas delad på kön, 1987-2017


Sida 8 av 46

Prognosen vid pankreascancer är generellt mycket dålig med en medianöverlevnad på ca 6-8 månader

och en 5-årsöverlevnad på ca 6 % för hela patientgruppen (figur 3a). Denna siffra innebär dock en

diskret ökning under de senaste åren. För första gången kan nu 5-års överlevnad presenteras från

registerdata. Medianöverlevnaden för den opererade gruppen med diagnos adenocarcinom i pankreas

i Sverige är 26 månader och 5-års överlevnaden 25 % (figur 3b). 5-års överlevnaden för patienter

opererade för annan malign periampullär tumör är ca 55 %. Detta baseras på registerdata från 2010-

2016. Dessa data står sig mycket väl jämfört med internationellt publicerade data ex ESPAC-3 och

ESPAC-4. Notera också att dessa data anges som överlevnad efter diagnosdatum och inte överlevnad

efter operationsdatum vilket annars brukar vara gängse.

Figur 3a. Totalt överlevnad, 2010-2016 (siffror från Nationella Registret för Tumörer i Pankreas och Periampullärt).

Figur 3b. Totalt överlevnad, 2010-2016 vid genomgången kurativt syftande kirurgi (siffror från Nationella Registret för Tumörer i Pankreas och Periampullärt).


Sida 9 av 46

1.2 Registrets målsättning

Registret är kompatibelt med gällande vårdprogram och ska registrera och bidra till ökad följsamhet

till dessa nationella riktlinjer. Registret har reviderats i enlighet med förändringar i vårdprogrammet

och är anpassat till det Standardiserade Vårdförloppet. Dock finns i registret inget specifikt datum för

ingång i SVF då detta uppfatta vara något olika inom landets olika sjukvårdsområden. I registret anges

istället datum för första undersökning (första imaging) som påvisade en tumör i pankreas eller

periampullärt som start för vårdförloppet för att någorlunda kunna belysa SVF-tider enligt registret

(se kap 5).

Registrets målsättning är att:

1. Skapa en rikstäckande registrering av alla patienter med malignitetsmisstänkta tumörer i pankreas och periampullärt.

2. Synliggöra ledtider i vården.

3. Patienten ska bedömas på multidisciplinär konferens (MDK).

4. Patienten ska få en kontaktsjuksköterska.

5. Registrera all pankreaskirurgi utförd på misstanke malign eller premalign sjukdom.

6. Redovisa per- och postoperativa komplikationer, överlevnad och på årsbasis bidra till minskad operationsrelaterad morbiditet och mortalitet.

7. Registrera livskvalitet före och efter behandling.

8. Registrera onkologisk behandling för patientgruppen.

9. Senare skede inkludera patientrelaterade utfallsmått (PREM/PROM) och palliativa vårdinsatser.

10. Möjliggöra kostnadsanalys.


Sida 10 av 46

Figur 4. Antal registrerade per formulär

Anmälan

1787 Definitivt behandlingsbeslut = Icke-kurativt syftande behandling

Resektion = Nej PAD/Biopsi tagen = Nej

Resektion = Nej PAD/Biopsi tagen = Ja

PAD

Postoperativa data

Resektion = Ja

Definitivt behandlingsbeslut = Kurativt syftande behandling

947(+ 11 missing)

829

Patient

738

Behandling

676

10

583

81 488

583

429

59

Onkologisk behandling

Postoperativuppföljning

2. RAPPORTENS UNDERLAG

Denna omfattar verksamhetsberättelsen för aktiviteten under året 2017. Registret är uppbyggt av sex

formulär, A-F (figur 9). Under 2013 introducerades onkologformuläret G.

A - Anmälan: Täckningsgrad: 91 %. Detta formulär gäller alla patienter med malignitetsmisstänkt

tumör (inklusive premaligncystisk förändring) i pankreas eller periampullärt. Formuläret innehåller

grund för diagnos och behandlingsbeslut, om bedömning gjorts på multidisciplinär konferens (MDK)

eller inte samt väntetider (utredningsstart

– remissankomst till bedömande enhet –

behandlingsbeslut – information –

behandling). Gäller även som

canceranmälan. A-formuläret reviderades

(förenklades) under 2013 i syfte att

uppnå en bättre täckningsgrad och har i

nuvarande form använts fr.o.m. 1 januari

2014.

De kommande formulären, B-F, gäller

endast de patienter som planeras för

kurativt syftande behandling, vanligen

kirurgi.

B – Patient: Täckningsgrad: 89 %.

Formuläret innehåller information om de

patienter som planeras för kurativt

syftande kirurgi. Riskvärdering av

patienterna med POSSUM-score på ett

standardiserat sätt (Physiological and

Operative Severity Score for the enUmeration of

Mortality and Morbidity -predikterar

postoperativ morbiditet och mortalitet). Det innehåller också information om livskvalitet är

dokumenterad och om patientens performance status registrerad med ASA och WHO (ECOG)-

score.

C – Kurativ syftande operation: Täckningsgrad: 100 %. Registrerar data om det kirurgiska ingreppet.

B/C – Patient och Kurativt syftande operation: under 2017 har ett nytt formulär introducerats, en syntes av tidigare B och C. Detta innebär en förenklad registrering med ett mindre antal data. Riskvärderingen enligt POSSUM är borttagen och en enklare riskbedömnings-score är införd. Operationsdelen har blivit mer logisk och vissa uppgifter, t.ex. typ av kärlrekonstruktion, något mer detaljerade.


Sida 11 av 46

D – Postoperativa data: Täckningsgrad: 87 %. Registrerar det postoperativa förloppet (vårdtid,

eventuellt IVA-vård, postoperativa komplikationer, operationsrelaterad mortalitet). Komplikationer

graderas enligt Clavien-Dindo.

E – PAD: Täckningsgrad: 79 %. Nytt formulär för 2017. Är en canceranmälan. Ger information om

typ av tumör, mikroskopisk radikalitet (R-status), antal detekterade lymfkörtlar och om patologin är

gjord enligt KVAST (Patologiföreningens kvalitets- och standardiseringsrekommendationer).

F – Postoperativ uppföljning: uppföljning efter 9-12 månader med information om patienten är i

livet, har livskvalitet dokumenterad, om ett känt recidiv föreligger eller inte samt information om

performance status enligt WHO (ECOG).

G – Onkologisk behandling: onkologformuläret är i bruk sedan 2013. Initialt väldigt låg täckning

men denna är nu i ökande.


Sida 12 av 46

3. REGISTRETS TÄCKNINGSGRAD

Till och med 2017 års utgång hade totalt 8199 patienter med malign diagnos inkluderats i registret och

av dem 1115 under 2017. Det totala antalet inkluderade patienter, vilket också omfattar de som fått en

benign diagnos eller där diagnos saknas, är sedan registerstarten 11908 och av dessa inkluderades 1787

(antal formulär A) under 2017 (tabell 3a, 3b).

Antalet inkluderade patienter med malign diagnos har de senaste tre åren varit omkring 1500 vilket

innebär en täckningsgrad på 95 % jämfört med Cancerregistret. Täckningsgraden i Riket var 2017 91

% (84 % - 99 %) (tabell 2). Tre av landets regioner har en täckningsgrad på 94 % eller högre. Högst

täckningsgrad, 99 %, har Uppsala-Örebro, som fram till 2013 släpade efter i registreringen jämfört

med övriga regioner, men som sedan 2014 redovisat en täckningsgrad på 99-100 %. Lägst

täckningsgrad under 2017 har Norra och Stockholm/Gotland med 84 %. I Norra ser man en tydligt

avtagande trend sedan 2014 då regionen hade 100 % täckning, medan Stockholm/Gotland under flera

år har legat runt 92 %. Bägge regionerna redovisar i år sin lägsta täckningsgrad sedan registret startade.

Den i tidigare årsrapporter framförda förklaringen att låga täckningsgrader skulle förklaras av

eftersläpning gäller inte fullt ut längre. Täckningsgraden stiger endast med 5-10 % under kommande

år för registret som helhet.

Tabell 2. Registrets täckningsgrad

Det nationella vårdprogrammets målangivning för täckningsgrad på 95 %, uppnås av

Uppsala/Örebro och Sydöstra, medan Västra nästan når målet med sin täckningsgrad på 94 %.

Täckningsgraden har det senast året minskat för samtliga regioner. Sannolikt avspeglar

täckningsgraden hur registerarbetet prioriteras i regionerna och hur kontinuiteten i det arbetet

organiseras på lokal nivå ända ned till enskilda kliniker. Det finns enskilda landsting som

nedprioriterar registerarbete och täckningsgraden för dessa landsting är väldigt låga.

Den totala täckningsgraden (tabell 2, figur 5a) beräknas utifrån Cancerregistrets statistik. Således kan

det vara nästan 100 patienter varje år som får diagnosen cancer i pankreas eller det periampullära

området, utan att inkluderas i registret. Orsaken till detta är diskuterat i tidigare årsrapporter och

kommer med nuvarande manuell registreringsteknik att vara svår att åtgärda.

Diagnosår: 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Norra regionen 95 (96 %) 93 (86 %) 90 (90 %) 119 (99 %) 121 (100 %) 113 (95 %) 137 (95 %) 154 (84 %)

Stockholm/Gotland regionen 271 (91 %) 253 (92 %) 261 (93 %) 271 (87 %) 290 (88 %) 331 (92 %) 379 (92 %) 353 (84 %)

Södra regionen 163 (88 %) 193 (94 %) 205 (93 %) 217 (95 %) 235 (98 %) 255 (94 %) 229 (88 %) 227 (87 %)

Sydöstra regionen 149 (97 %) 155 (99 %) 157 (98 %) 202 (94 %) 193 (97 %) 198 (99 %) 211 (99 %) 193 (95 %)

Uppsala/Örebro regionen 35 (14 %) 57 (22 %) 162 (63 %) 247 (81 %) 312 (100 %) 327 (99 %) 346 (100 %) 336 (99 %)

Västra regionen 176 (81 %) 229 (92 %) 247 (99 %) 264 (98 %) 289 (98 %) 300 (98 %) 286 (96 %) 308 (94 %)

RIKET 889 (74 %) 980 (78 %) 1122 (88 %) 1320 (91 %) 1440 (96 %) 1524 (96 %) 1588 (95 %) 1571 (91 %)

Täckningsgrad jämfört mot Cancerregistret

* Gäller för enbart diagnoser som är anmälspliktiga i Cancerregistret och som uppfyller registret inklutionskriterier.

Följande diagnoskoder (ICDO3) är med i beräkningen: c17.0, C24.1 och samtliga C25 koder.


Sida 13 av 46

Figur 5a. Registrets täckningsgrad för diagnosår 2017

I denna rapport är täckningsgraden för varje enskilt formulär redovisad tydligare jämfört med tidigare

årsrapporter. Detta bör kunna underlätta tolkning och förståelse av presenterade data. Vidare

diskussion kring detta återkommer längre fram i rapporten.

Figur 5b. Täckningsgraden för de enskilda formulären år 2017

88 89 100

87 79

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

A B C D E


Sida 14 av 46

Den totala täckningsgraden 2017 på 91 % är ytterligare något förbättrad jämfört med 2014 då den var

89 %. Den klart ökade täckningsgraden för formulären B – E innebär att eventuella skillnader som

framkommer mellan regioner får anses vara säkrare och att data torde kunna börja användas för

forskning. Detta gäller framförallt formulär C som rapporterar kurativt syftande operation, där

täckningsgraden nu är 100 %. Täckningsgraden för formulär B – E ligger nu runt 89 % (figur 5b).

Det är dock viktigt att påpeka att det fortfarande föreligger fortfarande skillnader i täckningsgrad för

enskilda formulär exempelvis är saknaden av formulär D helt beroende på dålig täckning hos två

regioner (Stockholm och Norr) vilket påpekas under kapitel 9.

4. Beskrivning av populationen

Sida 15 av 46

4. BESKRIVNING AV POPULATIONEN

Malign tumör i pankreas utgör 2017 63 % av de 1443 registrerade fallen i registret (exklusive 344 fall

där uppgift om diagnos saknas) (tabell 3a). Detta är en lägre andel jämfört med 2016 och man kan se

en sjunkande trend från tidigare år. Det skulle kunna tolkas som att en ökande andel av resektionerna

indiceras av premaligna tillstånd. Detta motsägs dock av att andelen övriga diagnoser inte påtagligt har

ökat. En förklaring kan vara att dessa premaligna tillstånd återfinns i kolumnen ”uppgift saknas” som,

efter att legat på runt 6-8 %, 2017 rusar upp till 19 %. Av andelen maligna tumörer i pankreas är 49

% belägna i caput. De periampullära cancerformerna registrerade i registret (malign tumör i

duodenum, ampulla Vateri och distal gallgång) svarar för vardera 3 % av alla fall. Liksom tidigare år

svarar neuroendokrina tumörer för 2 % av fallen. Benigna tumörer står för 8 % av alla registrerade

diagnoser 2017. Dessa senare är patienter som opereras på misstanke om malign tumör men där den

slutliga diagnosen blir benign.

Tabell 3a. Registrerade diagnoser, diagnosår 2010-2017

Tabell 3b. Registrerade diagnoser för malign tumör i pankreas, diagnosår 2010-2017

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

45 51 53 61 65 64 65 36 440

5% 5% 4% 4% 4% 4% 4% 2% 4%

33 44 41 55 51 54 59 50 387

3% 4% 3% 4% 3% 3% 3% 3% 3%

53 47 50 83 58 63 82 59 495

5% 4% 4% 6% 4% 4% 4% 3% 4%

708 789 922 1103 1147 1226 1209 1121 8225

72% 70% 72% 74% 70% 69% 66% 63% 69%

18 17 28 28 48 31 24 28 222

2% 2% 2% 2% 3% 2% 1% 2% 2%

64 87 125 131 140 192 189 149 1077

7% 8% 10% 9% 9% 11% 10% 8% 9%

63 92 61 33 130 139 200 344 1062

6% 8% 5% 2% 8% 8% 11% 19% 9%

984 1127 1280 1494 1639 1769 1828 1787 11908

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Totalt

Övrig diagnoskod

Uppgift saknas

Diagnos (klinisk eller patologisk)Diagnosår

Totalt

C17.0 Malign tumör i duodenum

C24.0 Malign tumör i distal gallgång

C24.1 Malign tumör i ampulla Vateri

C25.0-25.3, C25.9 Malign tumör i pankreas

C25.4 Neuroendokrin tumör i pankreas

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

409 444 524 618 615 664 663 543 4480

58% 56% 57% 56% 54% 54% 55% 49% 55%

130 143 151 185 217 259 224 239 1548

18% 18% 16% 17% 19% 21% 19% 21% 19%

82 100 110 135 162 174 161 179 1103

12% 13% 12% 12% 14% 14% 13% 16% 13%

83 100 133 164 149 127 158 154 1068

12% 13% 14% 15% 13% 10% 13% 14% 13%

704 787 918 1102 1143 1224 1206 1115 8199

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Totalt

Diagnos (klinisk eller patologisk)Diagnosår

Totalt

C25.0 Malign tumör i caput

C25.1 Malign tumör i corpus

C25.2 Malign tumör i cauda

C25.9 Malign tumör i pankreas UNS

4. Beskrivning av populationen

Sida 16 av 46

Medianåldern vid diagnos är väsentligt oförändrad jämfört med tidigare år med 73 år för malign

diagnos och 67 år för benign diagnos (benigna tumörer inkluderande enstaka fall av kronisk

pankreatit). Yngre patienter (<45 år) med diagnos i registret utgör 2,1 %. Vad gäller könsfördelningen

är denna väsentligt oförändrad men med en tendens till ökad andel män/kvinnor (51,4/48,6 %) (figur

2). Det noteras en regional variation i könsfördelning på 46.2 % - 56.6 % för män och 43.4 % - 53.8

% för kvinnor där registret per se inte kan erbjuda någon förklaring. Man ser också en regional

variation för patienter som diagnosticerats med malign tumör i pankreas (C25.0-C25.3 och C25.8-

C25.9) utan att ange stadium på mellan 6.8 % - 12.2 %.

Andelen patienter med tumör i stadium IV vid diagnos är som tidigare hög, 60 % (tabell 4). Detta

speglar den höga andelen pankreascancer som hittas i ett skede när kurativ behandling inte längre är

möjlig samt den fortsätta svårigheten med tidig diagnostik. Endast 7 % av patienterna har vid

upptäckt en tumör ≤ IIA. Detta innebär en begränsad tumör utan lymfkörtelmetastaser som bör

betraktas som tillgängliga för kirurgisk bot. Medianöverlevnad för malign tumör i pankreas vid

kurativt syftande kirurgi är 26.1 månader, medan andelen patienter som lever efter 5 år är 24.8 %.

Tabell 4. TNM stadier för adenocarcinom i pankreas (C25.0-3 och C25.8-9), diagnosår 2017

Antal Andel (%)

Stadium IA 15 1

Stadium IB 29 3

Stadium IIA 36 3

Stadium IIB 157 14

Stadium III 117 10

Stadium IV 672 60

Uppgift saknas 101 9

Total 1127 100

7. Planerad kurativ behandling

Sida 17 av 46

5. VÄNTETIDER

Data i kapitel 5 bygger på blankett A, B och C med täckningsgrader på 88, 89 resp. 100 %.

Väntetiderna i detta kapitel anges som median i dagar samt spridningen (1:a och 3:e kvartilen). Tabell

5 och figur 6 visar tid i dagar från remissdatum till behandlingsbeslut som vanligen tas vid en

multidisciplinär konferens. Tiden till behandlingsbeslut från remissdatum var för hela Riket median 10

(6 -19) dagar, med en regional variation från Sydöstra med 7 (3 - 13) dagar till Uppsala/Örebro med

13 (7 - 30) dagar. Trenden visar att tiderna under 2017 sjunkit något jämfört med föregående år trots

en ökad mängd patienter.

Tabell 5. Väntetid från remiss till behandlingsbeslut, diagnosår 2010-2017

Figur 6. Väntetid från remiss till behandlingsbeslut i Riket, diagnosår 2010-2017

Dagar från remiss till behandlingsbeslut, median (1:a kvartil – 3:e kvartil)

2010

Sjukvårdsregioner

Norra Stockholm-

Gotland Södra Sydöstra

Uppsala- Örebro

Västra Riket

18, 7-37 n=101

13, 7-28 n=298

16, 6-20 n=190

13, 6-31 n=164

20, 13-35 n=40

21, 9-41 n=179

14, 7-31 n=972

2011 16, 6-37 n=99

11, 7-25 n=301

12, 7-25 n=217

13, 5-43 n=174

18, 12-40 n=67

14, 7-31 n=256

13, 7-29 n=1114

2012 11, 6-25 n=99

9, 6-25 n=312

12, 7-24 n=233

12, 6-29 n=172

16, 8-41 n=168

10, 7-27 n=274

11, 6-27 n=1258

2013 10, 6-30 n=133

11, 6-21 n=306

12, 6-25 n=248

8, 5-22 n=233

15, 7-33 n=245

15, 8-30 n=283

12, 6-27 n=1448

2014 14, 7-31 n=137

9, 6-16 n=324

13, 7-24 n=260

13, 6-30 n=223

15, 7-31 n=357

16, 8-30 n=322

13, 7-28 n=1623

2015 11, 5-19 n=127

9, 6-20 n=382

9, 4-19 n=295

10, 6-28 n=219

16, 7-39 n=392

13, 8-26 n=328

11, 6-26 n=1743

2016 17, 7-48 n=147

10, 6-15 n=421

10, 7-17 n=272

9, 6-17 n=235

16, 9-34 n=419

11, 7-17 n=319

11, 7-22 n=1813

2017 8, 5-14 n=173

11, 7-14 n=375

9, 6-20 n=261

7, 3-13 n=239

13, 7-30 n=392

11, 8-20 n=337

10, 6-19 n=1777

0

10

20

30

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Dag

ar

från

re

mis

s t

ill b

eh

an

dli

ng

sb

eslu

t,m

ed

ian

sam

t 1:a

och

3:e

kvart

il

Diagnosår

2-2 2 2010 2011 20122 20132 2014 2015 2016 2017


Sida 18 av 46

Nationella vårdprogrammet för Pankreastumörer anger att tiden från remissankomst till behandlingsbeslut ska vara under 14 dagar för mer än 80 % av patienterna.

Tabell 6 visar att detta krav inte uppfylls av någon region. Riket som helhet uppfyller målet endast för 67,1 % av patienterna. Generellt förefaller denna väntetid vara väsentligen oförändrad jämfört med 2016.

Trots att standardiserat vårdförlopp införts under 2016 har denna andel endast ökat marginellt under

åren 2015-2017. Målet med standardiserade vårdförlopp är att 80 % av patienterna skall hamna inom

ledtiden.

Tabell 6. Väntetid från remiss till behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017

Tabell 7. Väntetid från definitivt behandlingsbeslut till patientbesked, diagnosår 2016 och 2017

Tabell 7 visar tid i dagar från behandlingsbeslut till patientbesked. Denna tid var för hela Riket median 4 (0 - 9) dagar. Dessa data måste tolkas så att rutinen ser olika ut i regionerna beroende på tradition.

Tiden till patientbesked efter behandlingsbeslut förväntades minska med införandet av

standardiserade vårdförlopp, men kan inte påvisas.

Tid i dagar från att remiss utfärdades till patientbesked visas i tabell 8. 2017 var tiden för hela Riket i

median 17 (10 - 29) dagar, med en regional variation från Sydöstra med 13 (7 - 24) dagar till

Uppsala/Örebro med 21 (11 - 37) dagar. Alla regioner utom Södra och Västra har kortat denna ledtid

jämfört med motsvarande siffror för 2016. Västra har trots det efter Sydöstra kortast ledtid i riket.

Trenden sedan 2010 är dock i stort sett oförändrad över tid i Riket (figur 7) trots att antalet patienter

har ökat.

Inom 14 dagar Mer än 14 dagar Inom 14 dagar Mer än 14 dagar

Riket 62.2% 37.8% 67.1% 32.9%

Norra 46.3% 53.7% 75.1% 24.9%

Stockholm-Gotland 73.4% 26.6% 77.3% 22.7%

Södra 66.2% 33.8% 64.4% 35.6%

Sydöstra 68.1% 31.9% 77.0% 23.0%

Uppsala-Örebro 46.3% 53.7% 53.3% 46.7%

Västra 67.7% 32.3% 62.6% 37.4%

Tid från remiss till behandlingsbeslut (andel)

2016 2017

Diagnosår

Dagar från definitivt behandlingsbeslut till patientbesked, median (1:a kvartil – 3:e kvartil)

Sjukvårdsregioner

Norra Stockholm-


Uppsala- Örebro

Västra Riket

2016 2, 0-14 n=118

7, 1-9 n=333

5, 1-11 n=163

1, 0-6 n=153

2, 0-8 n=339

1, 0-6 n=232

3, 0-8 n=1338

2017 8, 1-14 n=101

6, 2-9 n=271

5, 0-12 n=158

1, 0-8 n=172

2, 0-9 n=330

1, 0-7 n=222

4, 0-9 n=1254


Sida 19 av 46

Tabell 8. Väntetid från remiss till patientbesked, diagnosår 2016 och 2017

Figur 7. Väntetid från remiss till patientbesked i Riket, diagnosår 2010-2017

Tabell 9 visar tid i dagar från definitivt behandlingsbeslut till operation över tid och per region. Denna

tid var för hela Riket median 35 (25 - 53) dagar 2017. Den regionala variationen var 32-48 dagar.

Samtliga regioner har en tendens till ökande tider sedan 2010 vilket delvis kan förklaras med den över

tid ökande mängden resektioner (se kapitel 8) samt en trolig resursbrist i förhållande till denna ökning.

Enligt gällande standardiserat vårdförlopp ska väntetiden inte överskrida 14 dagar, vilket ingen region

i Riket kan prestera.

Dagar från remiss till patientbesked, median (1:a kvartil – 3:e kvartil)

Sjukvårdsregioner

Norra Stockholm-


Uppsala- Örebro

Västra Riket

2016 25, 12-54 n=125

18, 11-29 n=343

18, 11-30 n=176

14, 8-29 n=168

23, 13-42 n=361

14, 9-22 n=276

18, 11-33 n=1449

2017 20, 13-28 n=109

17, 10-24 n=276

20, 11-31 n=166

13, 7-24 n=180

21, 11-37 n=351

15, 9-23 n=264

17, 10-29 n=1346

0

10

20

30

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Dag

ar

från

re

mis

s t

ill b

eh

an

dli

ng

sb

eslu

t,m

ed

ian

sam

t 1:a

och

3:e

kvart

il

Diagnosår

2-2 2 2010 2011 20122 20132 2014 2015 2016 2017


Sida 20 av 46

Tabell 9. Väntetid från definitivt behandlingsbeslut till kirurgi, diagnosår 2010-2017

Enligt gällande standardiserat vårdförlopp ska väntetiden från välgrundad misstanke (mätt som första imaging i registret) till behandlingsbeslut inte överskrida 22 dagar (mål 80 % av patienterna).

För hela Riket uppnås detta endast för 65,8% av patienterna med en regional variation på 57,4 – 68,2% (tabell 10).

Den sammanlagda tiden från remiss till kirurgi var i Riket 45 (32-53, tredje percentil) vilket är samma

som 2016 men 5 dagar längre jämfört med 2015.

Standardiserade vårdförloppet för pankreascancer stipulerar en väntetid från remiss till kirurgi inom

36 dagar eller 43 dagar med utökad utredning. Detta medför i nuläget att man i Riket, i median, inte

når målet att 80 % skall ligga inom ledtiderna inom det standardiserade vårdförloppet. Endast 52,5%

av patienterna erbjuds kirurgi inom denna tid. Stor variation regionalt med 29,1 % i Norra till 71,7 % i

Sydöstra som kan erbjuda patienterna kirurgi inom anmodad tid.

Andelen patienter som erbjuds kirurg enligt standardiserat vårdförlopps rekommendationer har

minskat i samtliga regioner utom Stockholm-Gotland där man istället ser en ökning från 42 till 50 %.

Generellt är väntetiderna alldeles för långa med tanke på tumörsjukdomens aggressiva natur.

Centralisering enligt nivåstrukturering har skett över tid med ökat antal patienter hos opererande

sjukhus medan resurstilldelning inte förefaller ha hängt med.

Dagar från definitivt behandlingsbeslut till kirurgi, median (1:a kvartil – 3:e kvartil)

Sjukvårdsregioner

Norra Stockholm-


Uppsala- Örebro

Västra Riket

2010 20, 13-30 n=39

29, 23-36 n=107

20, 18-34 n=81

26, 17-39 n=53

29, 20-38 n=25

23, 13-31 n=36

37, 18-34 n=341

2011 29, 18-43 n=45

30, 22-41 n=130

21,13-31 n=74

32, 20-46 n=57

34, 22-44 n=42

28, 21-36 n=67

28, 20-41 n=415

2012 27, 15-37 n=42

30, 22-44 n=117

27, 18-46 n=85

27, 18-36 n=58

27, 20-41 n=71

33, 26-42 n=88

29, 20-41 n=461

2013 41, 27-59 n=44

31, 22-44 n=118

25, 12-40 n=78

32, 19-39 n=105

20, 13-31 n=95

27, 19-40 n=78

27, 18-41 n=518

2014 29, 20-36 n=42

30, 23-48 n=109

27, 19-43 n=98

34, 25-48 n=77

27, 17-36 n=144

26, 19-40 n=92

29, 20-41 n=562

2015 27, 20-40 n=44

29, 22-48 n=141

32, 20-49 n=113

35, 24-47 n=102

32, 18-50 n=171

27, 19-40 n=93

32, 20-47 n=664

2016 37, 25-55 n=64

41, 29-62 n=181

33, 25-54 n=103

27, 20-34 n=90

37, 27-58 n=192

32, 20-41 n=93

34, 25-54 n=723

2017 48, 34-57 n=55

37, 28-55 n=134

33, 20-47 n=86

32, 25-39 n=113

42, 20-69 n=163

34, 21-48 n=118

35, 25-53 n=669


Sida 21 av 46

Tabell 10. Väntetid från första imaging till behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017

Tabell 11. Väntetid från första imaging till kirurgi, diagnosår 2016 och 2017


Riket 66.7% 33.3% 65.8% 34.2%

Norra 62.7% 37.3% 68.2% 31.8%


Södra 64.8% 35.2% 62.3% 37.7%

Sydöstra 53.1% 46.9% 57.4% 42.6%

Uppsala-Örebro 59.5% 40.5% 60.1% 39.9%

Västra 65.4% 34.6% 66.0% 34.0%

Tid från första imaging till behandlingsbeslut (andel)

2016 2017

Diagnosår


Riket 21.7% 78.3% 21.5% 78.5%

Norra 15.9% 84.1% 7.3% 92.7%


Södra 29.4% 70.6% 26.2% 73.8%

Sydöstra 26.7% 73.3% 18.0% 82.0%

Uppsala-Örebro 15.6% 84.4% 23.5% 76.5%

Västra 29.3% 70.7% 28.0% 72.0%

Tid från första imaging till kirurgi (andel)

2016 2017

Diagnosår


Sida 22 av 46

6. UTREDNING

6.1 Beslut om kurativt syftande kirurgi

Data i kapitel 6 bygger på blankett A med en täckningsgrad på 91 % mot Cancerregistret.

I det nationella vårdprogrammet för tumör i pancreas och periampullärt påpekas vikten av att

patienten och utredningsresultat diskuteras i multidiciplinär terapikonferens (MDK). Av alla

registrerade behandlingsbeslut planerades 46 % (829 av totalt 1787 registrerade) för kurativt syftande

kirurgi med en regional variation mellan 40 % - 52 %, där lägst andel ses i Södra, och den högsta

andelen i Sydöstra- och Stockholmsregionen (tabell 12). Av dessa togs 95 % av besluten inom ramen

för MDK, med en regional variation mellan 87 % - 100 % (tabell 13).

Tabell 12. Definitivt behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017

Den relativt höga andelen patienter som i definitivt behandlingsbeslut erbjuds kurativt syftande kirurgi

(46 %) håller i sig jämfört tidigare år (46 % 2016). Premaligna tillstånd (IPMN) registreras bara om de

blir föremål för kirurgi, och bidrar således till att siffran för rekommendation om kirurgi vid MDT blir

hög. År 2017 utfördes dock enbart 583 av de planerade 829 resektioner (med reservation för en något

lägre täckningsgrad för blankett C), vilket motsvarar 33 % av den årliga incidensen. År 2016 blev

resektionsfrekvensen 31 % (se kap 8).

Icke kurativt

syftande

behandling

Kurativt

syftande

kirurgi

Uppgift

saknas

Icke kurativt

syftande

behandling

Kurativt

syftande

kirurgi

Uppgift

saknas

54% 46% 0% 53% 46% 1%

980 839 9 947 829 11

49% 51% 0% 51% 49% 0%

72 75 0 88 85 0

46% 53% 1% 48% 51% 1%

194 227 4 182 193 4

55% 44% 1% 60% 40% 0%

153 121 3 156 106 0

59% 41% 0% 48% 52% 0%

140 97 0 115 124 0

50% 50% 0% 54% 45% 1%

211 211 0 213 177 3

66% 34% 1% 57% 42% 1%

210 108 2 193 144 4

Diagnosår 2017

Uppsala-Örebro

Västra

Diagnosår 2016

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra


Sida 23 av 46

Tabell 13. Beslut taget om kurativ syftande operation vid MDK delad på region, diagnosår 2017

6.1 Icke kurativt behandlingsbeslut

Beslut om icke-kurativ behandling tas i MDK. Jämfört beslut om kurativt syftande behandling har andelen fall dragna i MDK vid icke-kurativt syftande behandling varit lägre. År 2017 var andelen 83 % jämfört 82 % 2016 (tabell 14). Behandlingen skall vara palliativ, antingen tumörspecifik (t.ex. onkologisk behandling) eller bästa understödjande vård. Anledningen till beslut om palliativ vård var 2017 metastaserad sjukdom hos 667 patienter (70 %), vilket var en oförändrad andel jämfört 2016. 12 % hade lokalt avancerad (icke-resektabel) tumör, och 17 % av att patienterna bedömdes inte tåla kirurgi (alt. ej bedömda) (figur 8). Patienter som i regional MDK bedöms att ha lokalt avancerad sjukdom skall även diskuteras i nationell MDK för att säkerställa lika bedömning för alla, och om möjligt öka andelen patienter som erbjuds kurativt syftande kirurgi.

Figur 8. Flödesschema, diagnosår 2017

Nej Ja Uppgift saknas

5% 95% 0%

34 646 1

0% 100% 0%

0 53 0

2% 98% 0%

4 158 0

2% 98% 0%

2 87 0

4% 96% 1%

4 107 1

6% 94% 0%

8 132 0

13% 87% 0%

16 109 0

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro

Västra

Riket

Norra

Multidisciplinär konferens

*Uppgift saknas för 11 (1%) patienter.

*Kurativt syftande behandling

829 (46%)

*Icke kurativt syftande behandling

947 (53%)

Fjärrmetastaser

667 (70%)

Lokalt avancerad sjukdom

116 (12%)

Tål ej kirurgi/ej bedömda

164 (17%)


Sida 24 av 46

Tabell 14. Multidisciplinär konferens vid icke kurativt behandlingsbeslut, diagnosår 2016 och 2017

Den totala andelen nyinsjuknade patienter som blir föremål för bedömning inom ramen för MDT

ökar, även om det fortfarande är en bit kvar till målvärdet 90 % (Figur 9).

Figur 9. Andel i procent av alla patienter som bedömts på multidisciplinär konferens 2013-2017. Mål enligt vårdprogram >90% I det nationella vårdprogrammet för tumör i pancreas och periampullärt påpekas vikten av att alla

patienter erbjuds en namngiven kontaktsjuksköterska. I samband med införandet av standardiserade

Nej Ja

Uppgift

saknas Totalt Nej Ja

Uppgift

saknas Totalt

18.1% 81.9% 0.0% 100.0% 17.4% 82.6% 0.0% 100.0%

177 803 0 980 165 782 0 947

16.7% 83.3% 0.0% 100.0% 12.5% 87.5% 0.0% 100.0%

12 60 0 72 11 77 0 88

17.0% 83.0% 0.0% 100.0% 11.0% 89.0% 0.0% 100.0%

33 161 0 194 20 162 0 182

30.1% 69.9% 0.0% 100.0% 27.6% 72.4% 0.0% 100.0%

46 107 0 153 43 113 0 156

9.3% 90.7% 0.0% 100.0% 10.4% 89.6% 0.0% 100.0%

13 127 0 140 12 103 0 115

17.1% 82.9% 0.0% 100.0% 15.5% 84.5% 0.0% 100.0%

36 175 0 211 33 180 0 213

17.6% 82.4% 0.0% 100.0% 23.8% 76.2% 0.0% 100.0%

37 173 0 210 46 147 0 193

Icke kurativt syftande behandling

Uppsala-Örebro

Västra

Diagnosår 2017


Diagnosår 2016


Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2013

2014

2015

2016

2017

Mål enligt nationellt vårdprogram >90%


Sida 25 av 46

vårdförlopp fick kontaktsjuksköterskefunktionen starkt fäste över hela landet. Andelen patienter med

kontaktsjuksköterska 2017 har ökat jämfört 2016 (81 % jmf 76 %). Målvärdet är dock mer än 90 %.

En kontaktsjuksköterska är en tydligt namngiven person med ett övergripande ansvar för patienten

och närstående. Alla opererande och de flesta utredande enheter i Sverige har denna funktion om än

ej alla med formell utbildning i kontaktsjuksköäterskans roll.

Tabell 15. Har patienten namngiven konktaktsjuksköterska? Diagnosår 2016 och 2017

Nej Ja

Uppgift

saknas Totalt Nej Ja

Uppgift

saknas Totalt

24.3% 75.5% 0.2% 100.0% 18.1% 81.4% 0.4% 100.0%

445 1380 3 1828 324 1455 8 1787

19.0% 81.0% 0.0% 100.0% 12.1% 87.9% 0.0% 100.0%

28 119 0 147 21 152 0 173

45.6% 54.4% 0.0% 100.0% 45.1% 54.6% 0.3% 100.0%

194 231 0 425 171 207 1 379

14.8% 84.1% 1.1% 100.0% 10.7% 88.2% 1.1% 100.0%

41 233 3 277 28 231 3 262

5.9% 94.1% 0.0% 100.0% 3.8% 95.8% 0.4% 100.0%

14 223 0 237 9 229 1 239

34.6% 65.4% 0.0% 100.0% 17.0% 83.0% 0.0% 100.0%

146 276 0 422 67 326 0 393

6.9% 93.1% 0.0% 100.0% 8.2% 90.9% 0.9% 100.0%

22 298 0 320 28 310 3 341

Namngiven kontaktsjuksköterska

Uppsala-Örebro

Västra

20172016

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Diagnosår


Sida 26 av 46

7. PLANERAD KURATIV BEHANDLING

7.1 Data på de patienter som planeras för kurativ syftande behandling

Data i kapitel 7 bygger på blankett B med en täckningsgrad på 89 %.

Andelen män och kvinnor som planerades för kurativt syftande behandling var lika.

Av alla patienter som planerades för kirurgi klassades 78 % med Performance status enligt WHO 0 eller 1,

och 57 % klassades som ASA 1 eller 2 (Tabell 16). Så mycket som en fjärdedel av patienterna som

gick till kurativt syftande behandling klassades som ASA 3.

Medianåldern för malign diagnos var 73 år och för benign slutdiagnos var 67 år. För hela kohorten var

medianåldern 69 år. Yngre patienter (<45 år) utgör 2.1 %.

Skillnaderna jämfört med närmast föregående år är små, medianåldern 2017 har ökat med ett år och

andelen män ökar sakta.

Tabell 16. Ålder, könsfördelning, BMI, diabetes, performance status enligt WHO och ASA-klassifikation, diagnosår 2017

Medianålder (range) vid diagnos, år 69 (14-89)

Män, antal (%) 437 (53%)

Kvinnor, antal (%) 392 (47%)

BMI, median (range) 25, 6-54

Diabetes, antal (%) 147 (18%)

Performance status enligt WHO, antal (%)

0 470 (57%)

1 176 (21%)

2 32 (4%)

3 0 (0%)

4 0 (0%)

Uppgift saknas 151 (18%)

ASA-klassifikation, antal (%)

1 132 (16%)

2 344 (41%)

3 197 (24%)

4 5 (1%)

5 0 (0%)

Uppgift saknas 151 (18%)

9. Postoperativa data

Sida 27 av 46

8. PEROPERATIVA DATA

Data i kapitel 8 bygger på blankett C. Nationellt inrapporterades 676 C-blanketter med en täckningsgrad på 100 %.

I tabell 17 noteras att i Sverige genomfördes 583 resektioner på pankreas och den periampullära

regionen under 2017 vilket är en ökning av antalet med 12 % jämfört med 2016. Antalet resektioner

stiger kraftigt för varje år för närvarande. Den procentuella ökningen har i genomsnitt varit 16 %

årligen sedan 2013. Ökningen kan inte förklaras av den något ökande andelen benigna resektioner.

Andelen patienter med benigna och premaligna diagnoser har ökat från 20 % av alla resektioner 2013

till 25 % 2017. Andelen patienter som genomgått behandling med kirurgi och kurativ intention vid

peri-ampullär malignitet eller premalign förändring har från 2013 till 2017 ökat med 4 % från 15 % till

19 %. Av de som planerades för kurativ resektion och togs till operation i Riket erhöll 86 % den

tänkta operationen 2017. 14 % av alla befanns således irresekabla vid operation. Orsaken till detta är i

lika delar fjärrspridning som upptäcks vid operation samt en lokalt avancerad sjukdom där radikal

resektion anses omöjlig. Detta är en internationellt mycket bra andel då den radiologiska pre-operativa

diagnostiken är erkänt svår.

Avseende irresektabilitet funnet vid operation varierar siffrorna mellan 25 % och 7 % (se tabell 17).

Denna variation har funnits sedan registrets början mellan olika regioner, inte alltid de samma. Vad

denna variation består är något oklart och kan definieras av flera olika variabler, men väntetid till

operation kan möjligen vara en förklaring men detta är inte analyserat i detalj. Aggressivitet vid

resektion (bedömt via surrogatparameter kärlresektioner) är dock lika över landet och bedöms inte

påverka resektionsfrekvensen (se tabell 20). Huruvida den preoperativa diagnostikens säkerhet

påverkar kan inte utläsas från registret.

Tabell 17. Planerad resektion utförd, diagnosår 2017

Planerad resektion utförd

Ja Nej Uppgift saknas

Totalt

Riket 86% 13% 1% 100%

583 90 5 678

Norra 77% 21% 2% 100%

44 12 1 57

Stockholm-Gotland 89% 11% 0% 100%

119 15 0 134

Södra 71% 25% 4% 100%

63 22 4 89

Sydöstra 93% 7% 0% 100%

105 8 0 113

Uppsala-Örebro 87% 13% 0% 100%

142 21 0 163

Västra 90% 10% 0% 100%

110 12 0 122


Sida 28 av 46

Tabell 18. Åtgärder utförda då planerad resektion ej kunde genomföras, diagnosår 2017

Sedan flera år tillbaka har andelen avlastande kirurgi i samband med att radikal kirurgi inte kan

genomföras sjunkit (tabell 18). Trenden har nu avtagit och det är rimligt att tro att de patienter som

behöver palliativt avlastande kirurgi erhåller detta men ingen erhåller profylaktisk palliativ by-pass

kirurgi. Flera studier visat på få fördelar med kirurgisk avlastning jämfört med endoskopisk avlastning.

Variationen mellan regionerna har varit relativt stor tidigare men förefaller nu ha harmoniserats

mellan regionerna.

Fördelningen av olika typer av resektioner ändras långsamt till en något större andel distala

pankreasresektioner (tabell 19). Detta tolkas bero på den ökande andelen premaligna förändringar

(IPMN). Fortsatt utgör dock pankreatikoduodenektomin (Whipples operation) 60% av alla

resektioner liksom tidigare, medan andelen totala pankreatektomier sjunker.

Andelen pylorusbesparande pankreatikoduodenektomier är 20 % av alla resektioner nationellt och

utförs mest i Uppsala, Stockholm samt Norra regionen och anses bero på lokala traditioner. Någon

skillnad mellan de olika teknikerna har inte visats i internationella studier. Stockholm har tidigare

utfört högst andel distala resektioner men den skillnaden ses inte längre (tabell 19).

Vad gjordes istället för resektion

Antal Avlastande gallvägskirurgi

(JKD30) Gastroenteroanastomos

(JDE00) Biopsi

(JLA20) Annat

Riket 11.1% 15.6% 85.6% 25.6%

90 10 14 77 23

Norra 0.0% 50.0% 91.7% 8.3%

12 0 6 11 1

Stockholm-Gotland

0.0% 6.7% 80.0% 26.7%

15 0 1 12 4

Södra 9.1% 9.1% 90.9% 31.8%

22 2 2 20 7

Sydöstra 25.0% 12.5% 100.0% 12.5%

8 2 1 8 1

Uppsala-Örebro

19.0% 9.5% 81.0% 23.8%

21 4 2 17 5

Västra 16.7% 16.7% 75.0% 41.7%

12 2 2 9 5


Sida 29 av 46

Tabell 19. Utförd resektion, diagnosår 2017

Vid Whippleresektion och total pankreatektomi utförs venresektion i 21 % av alla operationer i Riket och artär resektion i 7 % (tabell 20). Denna frekvens överensstämmer väl med rapporter från internationell litteratur och har legat på samma nivå de senaste åren. Andelen ven- och artärresektioner nationellt har stigit sedan registrets införande vilket torde indikera en ökad kirurgisk aggressivitet och möjligen en bättre chans för radikalitet. Andelen venresektioner varierar något mellan regionerna liksom tidigare men nu i något mindre omfattning. Även här verkar en harmonisering mellan de olika regionerna ha ägt rum.

Tabell 20. Ven- och artärresektion vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017

NorraStockholm-

GotlandSödra Sydöstra

Uppsala-

ÖrebroVästra Riket

16% 29% 63% 67% 14% 64% 41%

7 34 40 70 20 70 241

32% 24% 0% 1% 53% 0% 20%

14 28 0 1 75 0 118

9% 23% 8% 2% 8% 6% 10%

4 27 5 2 12 7 57

39% 24% 21% 29% 23% 28% 26%

17 28 13 30 33 31 152

5% 1% 8% 2% 1% 2% 2%

2 1 5 2 2 2 14

0% 1% 0% 0% 0% 0% 0%

0 1 0 0 0 0 1

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

44 119 63 105 142 110 583

Utförd resektion

Sjukvårdsregioner

JLC30/40 - Standard Whipple (JLC30/JLC40

Pylorussparande (JLC30/JLC40)

Total pankreatektomi +/- splenktomi (JLC20)

Distal pankreasresektion (JLC10/JMA00)

Enukleation (JLC96) +/-

Segmentresektion (JLC50) +/-

Pankreassparande duodenectomi (JDW96) +/-

Annan

Uppgift saknas

Totalt

Venresektion (PHD99) Artärresektion

21% 7%

416 87 30

20% 12%

25 5 3

30% 9%

89 27 8

20% 11%

45 9 5

15% 1%

73 11 1

16% 7%

107 17 7

23% 8%

77 18 6

Utförd resektion

JLC30/40 - Standard Whipple/Pylorussparande

JLC20 - Total pankreatektomiAntal

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro

Västra


Sida 30 av 46

Tabell 21 och Tabell 22 visar operationstider och blödningsmängd vid de olika typerna av resektioner. Generellt förefaller de rapporterade operationstiderna vara jämförbara med tidigare år. Vid jämförelse med internationella data är operationstiderna något längre men blödningen mindre i Sverige.

Det bör poängteras att det fortfarande inte råder tydlig konsensus mellan de olika opererande enheterna om hur den peroperativa blödningsmängden ska uppskattas, varför direkta jämförelser kan vara svåra. Inom regionerna, där uppfattningen om blödning inte bör variera från år till år, finns det tendenser till att den peroperativa blödningen blir mindre. Denna tendens blir tydligare om man adderar data från 2013 till jämförelsen. Andelen patienter som erhållit blodtransfusion vid pankreatikoduodenektomi sjunker sakta över åren (25 %; år 2013) och förefaller stabiliserats vid dryga 10 %, även detta internationellt sett en mycket låg siffra (tabell 23).

Tabell 21. Operationstid (minuter) vid Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, median (1:a kvartil – 3:e kvartil), diagnosår 2016 och 2017

Tabell 22. Peroperativ blödning (ml) vid Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, median (1:a kvartil – 3:e kvartil), diagnosår 2016 och 2017

Tabell 23. Andel patienter som fick transfusion peroperativt vid Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2016 och 2017

JLC30/40 - Standard

Whipple/Pylorussparande JLC20 -

Total pankreatektomi

JLC10 - Distal

pankreasresektion

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

Riket 409 (348-427) 185 (146-252) 390 (318-465) 188 (140-244)

Stockholm-Gotland 397 (343-459) 216 (157-253) 414 (360-467) 239 (173-300)

Södra 420 (390-480) 195 (165-270) 440 (378-500) 210 (143-272)

Sydöstra 277 (215-373) 155 (123-192) 250 (209-302) 110 (92-177)

Uppsala-Örebro 429 (371-518) 172 (141-291) 385 (339-471) 182 (139-233)

Västra 411 (370-484) 233 (160-290) 418 (372-510) 206 (180-248)

Norra 416 (369-471) 183 (132-244) 412 (339-479) 204 (151-233)

Operationstid i minuter, median (1:a kvartil - 3:e kvartil)

2016 2017

Diagnosår

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

Riket 400 (200-800) 250 (100-500) 450 (250-700) 200 (100-463)

Stockholm-Gotland 250 (146-500) 200 (100-450) 300 (150-413) 150 (100-350)

Södra 300 (200-700) 250 (63-338) 400 (200-550) 200 (100-1013)

Sydöstra 450 (200-1325) 100 (50-300) 500 (275-800) 150 (100-300)

Uppsala-Örebro 500 (300-1000) 375 (113-751) 600 (400-1000) 400 (200-700)

Västra 600 (325-900) 550 (163-775) 325 (500-850) 300 (100-600)

Norra 325 (200-600) 200 (100-260) 300 (150-400) 200 (50-344)

Peroperativ blödning i ml, median (1:a kvartil - 3:e kvartil)

2016 2017

Diagnosår

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

Riket 12% 6% 14% 6%

Stockholm-Gotland 6% 2% 2% 0%

Södra 9% 10% 11% 8%

Sydöstra 18% 0% 18% 3%

Uppsala-Örebro 14% 17% 20% 15%

Västra 13% 0% 21% 6%

Norra 15% 7% 0% 0%

Andel patienter som fick transfusion peroperativt

2016 2017

Diagnosår


Sida 31 av 46

9. POSTOPERATIVA DATA

Postoperativa data baseras på inrapportering av formulär D. Baserat på de planerade kurativa behandlingar som är inrapporterade i registret är täckningsgraden för formulär D 87 %.

Trenden efter Whipple/total pankreatektomi med kortare vårdtid (median) jämfört med tidigare år håller i sig (2017 11 dagar, 2016 12 dagar, 2015 11 dagar, 2014 12 dagar, 2013 14 dagar)(Figur 10). En förklaring kan vara att man på nationell nivå har fokuserat på att optimera postoperativa rutiner och att flera kliniker nu använder ERAS-liknande koncept (Enhanced Recovery After Surgery). För distal resektion sjunker också medianvårdtiden för Riket (7 dagar) jämfört 2016 (8 dagar)(Figur 11).

Figur 10. Vårddagar efter operation vid Whipple/pylorussparande eller total panreatektomi, median, diagnosår 2012 - 2017

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2012 2013 2014 2015 2016 2017

An

tal v

ård

da

ga

r e

fte

r o

pe

rati

on

(m

ed

ian

)

Diagnosår

JLC30/40 Standard Whipple/Pylorussparande eller JLC20 - Total pankreatektomi

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro

Västra


Sida 32 av 46

Figur 11. Vårddagar efter operation vid distal pankreasreseketion, median diagnosår 2012 - 2017

Utskrivningsrutinen i de olika regionerna ska ses utifrån lokala traditioner och logistiska

förutsättningar. Vissa kliniker vårdar klart patienterna som sedan skrivs ut till hemmet. Andra

regionala enheter vårdar patienterna fram till en nivå där fortsatt postoperativ vård kan bedrivas på

länssjukhusens kirurgklinik, eller skriver ut patienterna till en vårdform där patienterna rehabiliteras

inför definitiv hemgång vilket kan förklara de olika vårdtiderna som ses i regionerna.

I Västra regionen skrevs 55 % av pankreasopererade ut till annan kirurgklinik medan motsvarande

siffror i samma kategori varierade mellan 1 % och 36 % i de övriga regionerna.

Utskrivning direkt till hemmet varierade från 91 % (Södra regionen) till 5 % (Stockholm - Gotland), se

tabell 24.

Uppgifterna är till synas kompletta (förutom Stockholm och Norra där nästan 50 % av data saknades).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2012 2013 2014 2015 2016 2017

An

tal v

ård

da

ga

r e

fte

r o

pe

rati

on

(m

ed

ian

)

Diagnosår

JLC10 - Distal pankreasresektion

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro

Västra


Sida 33 av 46

Tabell 24. Utskrivna till vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017

Annan

kirurgklinik

Annan

vårdinrättningHemmet Avliden

Uppgift

saknasTotalt

27.9% 14.2% 39.2% 1.2% 17.5% 100.0%

116 59 163 5 73 416

36.0% 0.0% 24.0% 0.0% 40.0% 100.0%

9 0 6 0 10 25

1.1% 47.2% 4.5% 0.0% 47.2% 100.0%

1 42 4 0 42 89

2.2% 2.2% 91.1% 0.0% 4.4% 100.0%

1 1 41 0 2 45

34.2% 5.5% 54.8% 2.7% 2.7% 100.0%

25 4 40 2 2 73

35.5% 7.5% 41.1% 2.8% 13.1% 100.0%

38 8 44 3 14 107

54.5% 5.2% 36.4% 0.0% 3.9% 100.0%

42 4 28 0 3 77

Uppsala-Örebro

Västra

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Utförd resektion


JLC20 - Total pankreatektomi

Utskriven till


Sida 34 av 46

9.1 Postoperativa komplikationer

Efterföljande tabell 25 visar den komplikation som identifierades som den enskilt bestämmande för

patientens vårdförlopp efter Whipple-resektion/total pankreatektomi respektive distal resektion. 52 %

(regional variation 15 % Sydost - 68 % Norr) rapporterades komplikationsfria efter Whipple resektion

eller total pankreatektomi. 56 % (regional variation 40 Sydost % - 70 % Väst) rapporterades

komplikationsfria efter distal resektion. Här skall nämnas att nästan 50 % av blanketterna var ifyllda

från Stockholm – Gotland och Norr.

Tabell 25. Andelfördelning av vårdförloppbestämmande komplikation efter standard Whipple/pylorussparande och total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2017

Efter Whipple-resektion är pankreasläckage (anastomosläckage eller läckage från resektionsrand) och

ventrikelretention de vanligast registrerade vårdtidsbestämmande komplikationerna (13 % och 6 %).

Anastomosläckage ses med regional variation 4 % (Väst) – 22 % (Uppsala-Örebro).

22 % av de distala resektionerna registrerades för läckage från resektionsranden. Regional variation 0

% (Väst) – 41 % (Norr).

Figurerna 12 och 13 nedan visar fördelningen av komplikationernas svårighetsgrader enligt Clavien-

Dindo. Svårighetsgrad upp till 3a räknas som milda till moderata komplikationer (kräver ej åtgärd med

generell anestesi).

JLC30/40 - Standard

Whipple/Pylorussparande


JLC10 - Distal

pankreasresektion

Ingen komplikation 52% 56%

Pankreasanastomosläckage\läckage från resektionsrand 13% 22%

Annan kirurgisk komplikation 6% 5%

Ventrikelretention 6% 1%

Kirurgisk infektion 5% 4%

Postoperatativ blödning 5% 3%

Infektion (icke kirurgisk) 5% 6%

Kardiovaskulär komplikation 1% 1%

Annan medicinsk komplikation 1% 3%

Sårruptur 1% 0%

Lungemboli 1% 1%

Galläckage 3% 0%


Sida 35 av 46

Figur 12. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien vid Standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017

Figur 13. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien vid distal pankreasresektion, diagnosår 2017

11 % rapporterades efter Whipple-resektion ha komplikationsgrad 3b eller högre (tabell 26, figur 12).

Motsvarande siffra för 2016 var 10 %. Efter distal resektion rapporterades 5 % ha komplikationer 3b

eller högre (tabell 27, figur 13) jämfört med 6 % under 2016. Uppgift saknas hos 17 % respektive 18

% av patienterna (JLC30/40/20 respektive JLC10) under diagnosår 2017.

Variationen i fördelningen av komplikationer enligt Clavien-Dindo kan till stor del förklaras av

tolkningar av framför allt de mildare komplikationerna. Avseende de mer allvarliga komplikationerna

är variationen avsevärt mindre och måste tolkas som att det postoperativa utfallet avseende

komplikationer i stort är lika över landet (tabell 26 och 27).


Sida 36 av 46

Tabell 26. Svårighetsgradering av komplikationer enligt Clavien-Dindo vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017

Tabell 27. Svårighetsgradering enligt Clavien-Dindo av komplikationer vid distal pankreasresektion, diagnosår 2017

Fem patienter (1,2 %) rapporteras avlidna inom 30 dagar efter Whipple/total resektion i Riket under

2017 jämfört med 5 patienter (1,3 %) under 2016. Ingen patient rapporterades avliden inom 30 dagar

efter distal resektion vilket är samma som 2016.

90-dagars mortaliteten 2017 var 2,6 % respektive 0,6% för JLC 20/30/40 samt JLC10. Motsvarande

siffror var 2016 3 % resp 1,6 % och 2015 5 % resp 3 %. 90 dagars mortaliteten synes såldes sjunka.

0 1 2 3a 3b 4a 4b 5Uppgift

saknas

34% 10% 22% 5% 9% 1% 0% 1% 17%

143 41 93 22 36 5 0 5 72

28% 12% 12% 4% 4% 0% 0% 0% 40%

7 3 3 1 1 0 0 0 10

20% 7% 24% 0% 2% 0% 0% 0% 47%

18 6 21 0 2 0 0 0 42

41% 11% 26% 11% 7% 2% 0% 0% 2%

19 5 12 5 3 1 0 0 1

12% 12% 38% 12% 14% 5% 0% 3% 3%

9 9 28 9 10 4 0 2 2

41% 14% 16% 6% 7% 0% 0% 3% 13%

44 15 17 6 8 0 0 3 14

60% 4% 16% 1% 16% 0% 0% 0% 4%

46 3 12 1 12 0 0 0 3

Västra

Utförd resektion



Svårighetsgradering av komplikationer (Clavien)

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro

0 1 2 3a 3b 4a 4b 5Uppgift

saknas

38% 14% 21% 5% 3% 1% 1% 0% 18%

58 21 32 7 5 2 1 0 27

29% 41% 18% 0% 0% 0% 0% 0% 12%

5 7 3 0 0 0 0 0 2

17% 7% 28% 0% 3% 0% 0% 0% 45%

5 2 8 0 1 0 0 0 13

62% 8% 15% 8% 8% 0% 0% 0% 0%

8 1 2 1 1 0 0 0 0

33% 7% 37% 7% 0% 7% 3% 0% 7%

10 2 11 2 0 2 1 0 2

39% 24% 15% 6% 0% 0% 0% 0% 15%

13 8 5 2 0 0 0 0 5

55% 3% 10% 6% 10% 0% 0% 0% 16%

17 1 3 2 3 0 0 0 5

Västra

Utförd resektion


Svårighetsgradering av komplikationer (Clavien)

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro


Sida 37 av 46

9.2 PAD registrering

PAD-data bygger på inrapportering av formulär E. Baserat på de planerade kurativa

behandlingar som är inrapporterade i registret så är täckningsgraden för formulär E 79 %

jämfört med 87 % för 2016. Under 2017 har en ny E-blankett introducerats vilket kan ha

påverkat täckningsgraden.

Täckningsgraden avseende blankett E skiljer sig ganska mycket mellan regionerna vilket man bör ha i

åtanke när siffrorna i detta kapitel tolkas. Regional täckningsgrad är vid datauttag; Stockholm (39 %),

Västra (75 %), Uppsala och Norra (85 %), Sydöstra (99%) samt södra (100 %).

Vid Whipples operation alternativt total pankreatektomi uppfattades resektionen som radikal i 97 %

och tveksamt radikal/icke-radikal i 3 % av operationerna (tabell 28a). Denna peroperativt uppfattade

radikalitet skiljer sig inte nämnvärt regionalt, i motsats till den mikroskopiska radikalitetsbedömningen

(R0) som varierar mellan 91 % i Norra regionen och 52 % i Stockholm-Gotland. Frågan är om

skillnader i diagnostiken mellan patologavdelningarna eller skillnad i täckningsgrad vad gäller E-

formuläret kan förklara den stora variationen. Den nya E-blanketten förutsätter bedömning enligt

patologföreningens KVAST-dokumentet och kan ej fullständigt fyllas i utan sådan bedömning.

Tidigare kvalitetsparameter ”bedömning enligt KVAST” har därför utgått ur jämförelsen.

Tabell 28a. Radikalitet vid standard Whipple/pylorussparande eller total pankreatektomi, diagnosår 2017

Ja Tveksamt Nej

Uppgift

saknas Radikal (R0)

Icke radikal

(R1)

Ej

bedömbart

97% 2% 1% 0% 63% 34% 3%

302 294 6 2 0 182 97 10

100% 0% 0% 0% 91% 9% 0%

11 11 0 0 0 10 1 0

100% 0% 0% 0% 52% 48% 0%

37 37 0 0 0 17 16 0

96% 2% 2% 0% 65% 33% 2%

45 43 1 1 0 28 14 1

92% 8% 0% 0% 65% 29% 6%

64 59 5 0 0 40 18 4

99% 0% 1% 0% 59% 36% 5%

85 84 0 1 0 47 29 4

100% 0% 0% 0% 67% 32% 2%

60 60 0 0 0 40 19 1

Västra

Utförd resektion

Antal



Makroskopiskt radikalt ingrepp Mikroskopiskt radikalt ingrepp

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro


Sida 38 av 46

Tabell 28b. Radikalitet vid distal pankreasresektion, diagnosår 2017

Whipple/totala resektionerna resulterade för hela Riket i PAD som var maligna/premaligna/IPMN i

82 % (tabell 29). Lägst frekvens maligna/premaligna/IPMN PAD rapporterades från Sydöstra (75 %)

medan den högsta andelen rapporterades från Västra (91 %) och Södra regionen (87 %).

Distala pankreasresektioner resulterade för hela Riket i PAD som var maligna/premaligna/IPMN i 61

% (tabell 29). Lägst frekvens maligna/premaligna/IPMN rapporterades från Uppsala (51 %), medan

den högsta andelen rapporterades från Södra och Sydöstra (66 %).

I andelen R0 bör det reserveras att även benigna/premaligna preparat registreras som R0. Detta

kommer att korrigeras till nästa årsrapport då siffrorna blir svårtolkade utan att veta andelen benigna

resektioner. Detta kan dock utläsas med hjälp av tabell 29.

Premaligna/IPMN rapporterades i Riket i 13 % av fallen vid både Whipple/total och distal resektion

Detta jämfört med 2016 då siffrorna var 23 % respektive 13 %.

Ja Tveksamt Nej

Uppgift

saknas Radikal (R0)

Icke radikal

(R1)

Ej

bedömbart

99% 1% 0% 0% 73% 22% 5%

97 96 1 0 0 66 20 5

100% 0% 0% 0% 100% 0% 0%

11 11 0 0 0 11 0 0

100% 0% 0% 0% 50% 50% 0%

12 12 0 0 0 6 6 0

100% 0% 0% 0% 75% 13% 13%

9 9 0 0 0 6 1 1

96% 4% 0% 0% 77% 18% 5%

23 22 1 0 0 17 4 1

100% 0% 0% 0% 63% 25% 13%

28 28 0 0 0 15 6 3

100% 0% 0% 0% 79% 21% 0%

14 14 0 0 0 11 3 0

Västra

Utförd resektion

Antal


Makroskopiskt radikalt ingrepp Mikroskopiskt radikalt ingrepp

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro


Sida 39 av 46

Tabell 29. Histologisk typ vid standard Whipple/pylorussparande och total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2017

Antal lymfkörtlar som analyserats ligger i Riket på 19 för Whipple/total pankreatektomi och 11 för

distal pankreasresektion, vilket är jämförbart med 2016 (tabell 30). Dock ses en variation över landet.

Efter Whipple/total resektion analyserades 17 (Södra, Sydöstra och Västra regionen) upp till 24

(Uppsala-Örebro) körtlar i operationspreparatet. Efter distal resektion analyserades 2 (Västra

regionen) upp till 18 (Stockholm-Gotland) körtlar i operationspreparatet.

Tabell 30. Undersökta lymfkörtlar för maligna fall vid standard Whipple/pylorussparande och total pankreatektomi respektive distal pankreasresektion, diagnosår 2016 och 2017

Malign

Premaligna

förändringar/

IPMN Benign

Uppgift

saknas Malign

Premaligna

förändringar/

IPMN Benign

Uppgift

saknas

69% 13% 16% 2% 48% 13% 34% 5%

233 45 54 6 60 17 43 6

50% 29% 0% 21% 44% 19% 19% 19%

7 4 0 3 7 3 3 3

59% 23% 18% 0% 36% 21% 43% 0%

26 10 8 0 5 3 6 0

79% 8% 10% 2% 53% 13% 33% 0%

38 4 5 1 8 2 5 0

62% 13% 25% 0% 50% 16% 31% 3%

48 10 19 0 16 5 10 1

70% 10% 18% 2% 48% 3% 41% 7%

64 9 16 2 14 1 12 2

78% 13% 9% 0% 50% 15% 35% 0%

50 8 6 0 10 3 7 0

Uppsala-Örebro

Västra

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Utförd resektion


JLC20 - Total pankreatektomiJLC10 - Distal pankreasresektion

Histologisk typ Histologisk typ

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektion

Riket 22, 11-31 11, 3-22 19, 14-25 11, 5-17

Norra 13, 11-26 2, 1-7 21, 14-28 9, 3-13

Stockholm-Gotland 29, 20-40 23, 14-27 22, 17-27 18, 12-27

Södra 16, 11-22 4, 1-11 17, 11-22 9, 2-20

Sydöstra 20, 12-27 6, 3-11 17, 11-24 9, 5-16

Uppsala-Örebro 26, 18-32 12, 3-22 24, 18-33 15, 11-21

Västra 18, 14-26 2, 1-3 17, 15-21 2, 0-13

Antal undersökta lymfkörtlar, median (1:a kvartil - 3:e kvartil)

2016 2017

Diagnosår

10. Resultat per sjukhus

Sida 40 av 46

10. RESULTAT PER SJUKHUS

Nedan redovisas ett urval av de redan presenterade resultaten uppdelat på sjukhus. Sjukhus kan vara

enbart utredande alternativt även opererade.

Tabell 31 visar att de 582 registrerade pankreasresektionerna under 2017 utfördes på totalt 8 sjukhus.

Ett sjukhus registrerade färre än 10 genomförda resektioner under året. Fem sjukhus registrerade 50

eller fler Whipple-resektioner.

Antalet sjukhus som utför pankreaskirurgi har under de senaste åren sjunkit. Det finns nu också ett

beslut sedan hösten 2016 att koncentrera pankreas och periampullära operationer till de sex

regionsjukhusen. Karlstad har ökat sin produktion i samarbetet med regionsjukhuset i Uppsala.

Patienterna bedöms gemensamt men opereras i Uppsala. I princip alla operationer utförs nu enligt

beslut på de sex regionsjukhusen. För Uppsala-Örebro regionen är detta Uppsala.

Tabell 31. Utförda resektioner delad på sjukhus och resektionstyp, diagnosår 2017

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektionÖvriga

78% 21% 1%

110 30 1

70% 28% 2%

79 32 2

72% 20% 8%

44 12 5

69% 29% 2%

72 30 2

71% 25% 4%

53 19 3

58% 40% 3%

23 16 1

73% 27% 0%

33 12 0

67% 33% 0%

2 1 0

71% 26% 2%

416 152 14

Opererande sjukhus

Utförd resektion

Huddinge

Sahlgrenska

Lund

Linköping

Akademiska

Umeå

Karlstad

Örebro

Totalt


Sida 41 av 46

Tabell 32 visar resektionsantalet uppdelat på landets sex olika regioner. I ett av dessa, Uppsala-

Örebro, registreras resektioner från tre sjukhus medan det i de andra regionerna endast är

universitetssjukhusen som utför pankreasresektioner. Sedan registrets start har antalet opererande

enheter minskat i antal.

Andel resektioner utförda på universitetssjukhusen i Uppsala-Örebro respektive Karlstad/Örebro är

62 % respektive 36%/2 %.

Noteras att mindre variationer finns mellan siffrorna i tabellerna 17 och 31-34. Detta torde framför

allt bero på att en del patienter inte opereras på sin mantalsskrivningsort och i vissa fall då inte

kommer att registreras på rätt (opererande) län.

Tabell 32. Utförda resektioner delad på region och resektionstyp, diagnosår 2017

Tabell 33 och 34 nedan visar att de flesta beslut om kurativt syftande operation tagits vid

multidisciplinär konferens, 95 %. Även här finns det en variation mellan de större sjukhusen (n >20

operationer) från 87 % till 100 %. Andel där beslutet tas vid multidisciplinär konferens har hela tiden

ökat.

JLC30/40 - Standard



JLC10 - Distal

pankreasresektionÖvriga

71% 26% 2%

416 152 14

58% 40% 3%

23 16 1

78% 21% 1%

110 30 1

72% 20% 8%

44 12 5

69% 29% 2%

72 30 2

72% 26% 2%

88 32 3

70% 28% 2%

79 32 2

Västra

Utförd resektion

Riket

Norra

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro


Sida 42 av 46

Tabell 33. Beslut taget om kurativ syftande operation vid MDK delad på sjukhus, diagnosår 2017

Tabell 34. Beslut taget om kurativ syftande operation vid MDK delad på region, diagnosår 2017

Nej Ja

2% 98%

4 158

13% 87%

16 109

2% 98%

2 87

4% 95%

4 106

8% 92%

7 81

0% 100%

0 53

0% 100%

0 1

2% 98%

1 48

0% 100%

0 3

5% 95%

34 646

Opererande sjukhusMultidisciplinär konferens

Huddinge

Sahlgrenska

Lund

Linköping

Akademiska

Umeå

Kalmar

Karlstad

Örebro

Totalt

Nej Ja

5% 95%

34 646

0% 100%

0 53

2% 98%

4 158

2% 98%

2 87

4% 96%

4 107

6% 94%

8 132

13% 87%

16 109

Stockholm-Gotland

Södra

Sydöstra

Uppsala-Örebro

Västra


Riket

Norra

11. Sammanfattande kommentarer

Sida 43 av 46

11. SAMMANFATTANDE KOMMENTARER

Registrets täckningsgrad är sedan 2014 över 95 %. Registrets mål om en täckningsgrad över 95 %, i

enlighet med det nationella vårdprogrammet, är nu uppnådd och registret har under 2017 också

glädjande uppnått certifieringsnivå 2. Nästan 11 500 patienter finns nu i registrets databas.

Glädjande är också att täckningsgraden 2017 för de olika formulären fortsätter ligga bra med

täckningsgrader på 89, 100, 87 och 79 % för formulären B-E. Fortsatt är täckningsgraden för

onkologi blanketten G låg.

En registerspecifik hemsida på INCA lanserades hösten 2016 med snabbare återkoppling av resultat.

Sedan 2017 presenteras också vissa utvalda registerdata publikt på ”Vården i Siffror” och 1177. På

den registerspecifika hemsidan på INCA kan man efter inloggning se sitt eget sjukhus aktuella resultat

jämfört med region och Riket avseende ett urval av kvalitetsindikatorer. Detta kommer

förhoppningsvis att fortsatt stimulera intresset för inrapportering.

Av registrerade maligna tumörer svarar malign tumör i pankreas för 80 % av fallen medan de andra

periampullära cancerformerna (duodenum- distal gallgång- och papillcancer) står för sammanlagt 18

%. Neuroendokrina tumörer svarar för ca 2 % av de registrerade.

Utifrån registerdata går det nu för första gången att redovisa 5-års överlevnad i Riket. Denna ligger för

gruppen resecerade adenocarcinom i pankreas (alla stadier) på 25 %, och för duodenal-, distal

gallgångs- och papillcancer på 55 % baserade på registerdata från åren 2010-2016. Detta är mycket

glädjande siffror och väl i linje med bästa internationella data.

Medianväntetiderna i Riket med viss regional variation är från remiss till behandlingsbeslut (oftast

MDK) och från behandlingsbeslut till kirurgisk behandling 10 dagar (6 -19) respektive 35 dagar (25 –

53). Under 2016 infördes standardiserade vårdförlopp vilket inte verkar ha förkortat dessa väntetider.

Väntetiden till kirurgisk behandling från definitivt behandlingsbeslut har tvärtom tenderat att öka från

27 dagar 2013 till nuvarande 35 dagar. Detta avspeglar med tydlighet de problem som nu finns inom

sjukvården, och i detta fall specifikt på universitetssjukhusen, med brist på resurser avseende

operationsutrymme och vårdplatser. Den ökade volymen som nivåstruktureringen inneburit för

universitetssjukhusen har inte förutsetts och/eller inte varit förberett för att svara upp mot behovet.

Andel patienter som fick kirurgisk behandling inom 36 dagar från diagnostiserad tumör (första

undersökning som påvisade en tumör i pankreas eller periampullärt) till operation i Riket var 2017 53

%, vilket är långt från målet uppsatt av det standardiserade vårdförloppet. Andelen patienter där ett

behandlingsbeslut tas inom 22 dagar (av SVF rekommenderat) är 66 %. Detta är väsentligt oförändrat

jämfört med 2016 vilket ytterligare understryker att resurserna att omhänderta den ökade

patientvolymen inte tillgodosetts på ackrediterade enheter. Detta innebär inte bara brist på

operationsresurser utan även på vårdplatser och i viss mån även inom öppenvårdsmottagningen.

Liksom tidigare år bedöms patienter med potentiellt botbar sjukdom i större utsträckning på MDK

(95 %) än de med icke botbar sjukdom (83 %). Den totala andelen av patienter som föredras på MDK

är nära 90 %, att jämföra med målet på 90 %.


Sida 44 av 46

Patienter som bedöms med kurativ intention är 46 % (regional variation 40 - 52 %) med över åren

minskande regional variation vilket förhoppningsvis tyder på att det nationella arbetet med både

vårdprogram och register bär frukt i en ökad samsyn på patienternas möjlighet till behandling. Antalet

resektioner har ökat från år till år och 2017 registrerades 583 resektioner i Riket jämfört med ca 520

under 2015 respektive 2016. Andelen venresektioner ökade under registrets första år för att de senare

åren vara relativt konstant med omkring 20 % venresektioner. Den regionala variationen har samtidigt

minskat något vilket kan peka på ett mer jämlikt kirurgisk omhändertagande.

Av Whipple/total pankreatektomi var endast 52 % och av distala resektioner 56 % utan postoperativa

komplikationer, vilket visar att dessa operationer både är resurskrävande och besvärliga för patienten.

Pankreasanastomosläckage är den enskilt vanligaste komplikationen efter både Whipples operation, 13

% och distal resektion, 22 %. Allvarliga komplikationer (Clavien-Dindo 3b eller högre) var 11 % efter

Whipple/total pankreatektomi och 5 % efter distal resektion. Resultaten är i linje med redovisade

resultat från andra stora centra i världen.

Komplikationsfrekvensen och fördelningen av komplikationer är väsentligen oförändrade jämfört

med tidigare år och det föreligger en relativt stor regional variation. Det senare kan avspegla faktisk

skillnad i komplikationsfrekvens men också en skillnad i hur komplikationer tolkas och registreras.

Dessutom är det olyckligtvis 17 % respektive 18 % saknade data vid tillfället för datauttag vilket måste

beaktas i analysen.

Postoperativ 30-dagars mortalitet var i Riket 1,2 % respektive 0 % efter Whipple/total

pankreatektomi och distal pankreatektomi och efter 90-dagar 2,6 % respektive 0,6 %. Detta är inom

målvärdet angivet i det nationella vårdprogrammet och även mycket bra siffror i ett internationellt

perspektiv. Tendensen de senaste tre åren är oförändrad 30 dagars mortalitet men sjunkande 90

dagars mortalitet.

Standardiserad analys av operationspreparat enligt KVAST har ökat i landet tidigare men ligger nu

stilla på drygt 80 %. För att fylla i E-formuläret krävs i det nya formuläret att PAD-bedömningen är

gjord standardiserat enligt KVAST. Täckningsgraden för formuläret är 79 %. Här finns troligen en

regional variation och en förbättringspotential. En ökad andel PAD som följer KVAST dokumentet

innebär en säkrare och mer enhetlig bedömning av resektionsytor (= lägre andel R0-resektioner), men

även antalet lymfkörtlar som identifieras och undersöks ökar stadigt vilket ytterligare förbättrar

möjligheten att bedöma prognos. 2017 registrerades en R0-frekvens efter Whipple-resektion på 63 %

och 22 (regional variation 11 – 31) identifierade lymfkörtlar.

Sammantaget kan man konstatera att Nationella kvalitetsregistret redovisar data som är internationellt

mycket bra i jämförelse med stora studier och datauttag från välrenommerade centra vilket är

glädjande då registret visar populationsbaserade data. Vidare kan man från registret utläsa att

omhändertagandet av patienterna, både avseende pre-operativ bedömning och kirurgisk behandling

nu närmar sig de högt ställda målen i det nationella vårdprogrammet för pankreascancer och att den

regionala variationen stadigt minskar. Osäkerheten finns nu framförallt på tillgängligheten och

tillgången till operation och postoperativa vårdplatser.


Sida 45 av 46

Slutligen kan man notera att det i Sverige 2017 har rapporterats 583 genomförda pankreasresektioner

från totalt 8 sjukhus. Antalet sjukhus som utför dessa är sedan 2017 begränsat till landets

universitetssjukhus. Uppsala regionen har lagt ut en del operationer inom regionen (Karlstad) efter

utredning styrd från huvudorten.

Antalet resektioner har ökat jämfört med 2015/16. Ökningen som fortsatt sker kan bero på att fler

premaligna tumörer (cystiska tumörer/IPMN) opereras liksom att något fler lokalt avancerade

tumörer reseseras.

Under 2017 har all pankreas och periampullär cancerkirurgi koncentrerats till de 6 stora

regionklinikerna och beslutad åtgärd från SKL att avancerad pankreascancerkirurgi med behov av

artärrekonstruktion skall förläggas till två nationella enheter, Göteborg och Stockholm. Dessa beslut

gäller från 1/11 2017.

Som följd av att den under 2015-16 genomförda valideringen visade robusta och godkända data är nu

registret öppet för ansökningar om datauttag för forskningsändamål. Anvisningar finns på registrets

hemsida under fliken dokument. I nuläget är 14 projekt godkända och har erhållit datauttag. Ett

projekt finns publicerat och ytterligare tre har nu skickats in till vetenskaplig tidskrift. Under året

redovisade två projekt sina resultat vid den europeiska lever/pankreas kongressen (E-AHPBA) i

Mainz i maj. Vidare presenterades ett projeket vid vårmöte i Stockholm, arrangerat av Swedish Study

group for PAncreatic Cancer (SSPAC), och registerdata presenterades även vid Kirurgveckan i

Jönköping i augusti.

Den nya E-blanketten (PAD) lanserades med start 2017. Förhoppningen styrgruppen har med

utformningen av den nya blanketten är att denna skall fyllas i av patolog samtidigt med PAD svar.

Sammanfattningsvis hoppas vi att täckningsgraden fortsätter att vara hög och att operationsresurser

och vårdplatser förbättras/ökar så att ledtiderna för patienterna från remiss till behandling kan

minskas enligt SVF. Vi ser också med spänning fram emot ytterligare forskningsresultat och

forskningsprojekt på data från Pankreasregistret.

För styrgruppen för Nationella kvalitetsregistret för tumörer i pankreas och periampullärt.

Thomas Gasslander Bobby Tingstedt

Registerhållare Ordförande

Kvalitetregister för tumörer i pankreas och periampullärt - Årsrapport 2017

Rapporten är framtagen av styrgruppen i samarbete med Regionalt cancercentrum sydöst.

Utgiven 2018-06-21

Documents

Kvalitetregister för tumörer i pankreas och periampullärt · tumörer i pankreas och periampullärt ... 2017 har ca 11500 patienter inkluderats i registret och av dessa ca 10000