Embed Size (px)
Citation preview
2018
Kvalitetshåndbok for avdelingen Psykisk hel-
se og mestring
Innholdsfortegnelse
1.0 KVALITETSSTYRING & KVALITETSSIKRING ................................................................... 1
1.1 FORBEREDELSE OG PLANLEGNING ................................................................................................ 1
1.2 STANDARDISERING OG OPPFØLGNING AV NY PRAKSIS: ................................................................. 2
1.3 KVALITETSSTYRING INNENFOR SUNNHETSSEKTOREN .................................................................. 2
2.0 LOVGRUNNLAG .......................................................................................................................... 4
3.0 PSYKISK HELSE OG RUS I ET GENERELT BEHANDLINGSPERSPEKTIV .................. 5
3.1 HELSEDIREKTORATETS TRE TJENESTENIVÅER INNENFOR PSYKISK HELSE- OG RUSARBEID ........... 6
3.1.1 Hovedforløp 1. Mild og kortvarige problem ........................................................................ 6
3.1.2 Hovedforløp 2. Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere................. 7
3.1.3 Hovedforløp 3: Alvorlige og langvarige problemer/lidelser ............................................... 8
4.0 RAUMA KOMMUNE ................................................................................................................. 10
Organisasjonskart ........................................................................................................................ 10
4.1 RAUMA KOMMUNES VERDIER ..................................................................................................... 11
4.2 RAUMA KOMMUNE; PSYKISK HELSE OG AVHENGIGHET .............................................................. 11
4.2.1 Prevalens av psykiske/rus lidelser i kommunen ................................................................. 11
4.2.2 Psykisk helse og rusmiddelpolitikk .................................................................................... 12
4.2.3 Kommunalt hovedansvar ................................................................................................... 12
4.3 ORGANISERINGEN AV PSYKISK HELSE OG RUS I RAUMA KOMMUNE .......................................... 13
4.3.1 Modell «Sammen om mestring» ......................................................................................... 15
Modellen sikrer:................................................................................................................................ 15
Felles inntak ..................................................................................................................................... 15
Innledning: .................................................................................................................................. 16
Formål: ........................................................................................................................................ 16
Arbeidsform: ............................................................................................................................... 16
Inntaksmøtet blir delt i 2: ............................................................................................................ 16
Deltakere: .................................................................................................................................... 17
Egne inntak: ................................................................................................................................ 17
Felles pårørendearbeid ...................................................................................................................... 17
Barn som pårørende og meldplikt ..................................................................................................... 19
Felles forebyggende innsats/tidlig innsats ........................................................................................ 20
NAVs rolle i forhold til psykisk helse og rus.................................................................................... 20
Aktivitet og arbeid ....................................................................................................................... 20
Boligsosialt arbeid ....................................................................................................................... 21
Økonomi ...................................................................................................................................... 21
Felles faglig veiledning/supervisjon og undervisning med Psykisk helse og mestring ..................... 21
Deltakere: .................................................................................................................................... 22
Arbeidsmetode: ........................................................................................................................... 22
5.0 SAMARBEID MED EKSTERNE TJENESTER ...................................................................... 22
5.1 SPESIALIST HELSETJENESTEN HELSE MØRE OG ROMSDAL HF ................................................... 22
Samhandlingsstruktur ............................................................................................................................ 22
Samarbeid om forebygging............................................................................................................... 23
Ambulante tjenester i spesialisthelsetjenesten .................................................................................. 23
Prioritetsformskriften for henvisninger til spesialisthelsetjenesten ................................................... 24
Behandling i Helse Møre og Romsdal HF ........................................................................................ 24
Tilstander som utløser plikt til øyeblikkelig hjelp: ........................................................................... 25
Kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og tjenesten for psykisk helse og rus .................. 25
Spesialisthelsetjenesten har plikt: ..................................................................................................... 26
Kommunen har plikt: ........................................................................................................................ 27
6.0 BESKRIVELSE AV AVDELINGEN PSYKISK HELSE OG MESTRING .......................... 27
6.1 PSYKISK HELSE & MESTRING ...................................................................................................... 28
6.1.1 Ledelse og organisasjon .................................................................................................... 28
6.1.2 Hva betyr kommunens verdier for oss i Psykisk helse og mestring? ................................. 28
6.1.2.1 Årshjul ............................................................................................................................ 29
6.1.3 Psykisk helse og mestring – et kommunalt lavterskeltilbud ............................................... 30
6.1.3.1 Målgruppe .................................................................................................................................. 31
6.1.3.2 Målsetting .................................................................................................................................. 31
6.1.3.3 Rask psykisk helsehjelp. ............................................................................................................ 33
Om tilbudet: ...................................................................................................................................... 34
Strukturert hverdag ...................................................................................................................... 34
Prosedyre og prioriteringer for RPH i avdeling for Psykisk helse og Mestring ................................ 34
6.1.3.4 Vår prioriteringav arbeidsoppgaver i Psykisk helse og mestring ............................................... 35
6.1.3.6 Personale ................................................................................................................................... 35
Ansvarsfordeling .............................................................................................................................. 35
Personale i Psykisk helse & mestring/ Rask Psykisk helsehjelp ....................................................... 36
Kompetanseutvikling ........................................................................................................................ 38
Faktor 10 undersøkelsen ................................................................................................................... 38
Supervisjon/veiledning av fagpersonale ........................................................................................... 39
Prosedyre ved sykemelding av personale: ....................................................................................... 40
Egenmelding ............................................................................................................................... 40
Lengere sykemeldning fra lege eller andre behandlere ............................................................... 40
6.1.2.7 Arbeidsmetoder .......................................................................................................................... 41
6.1.2.8 Etiske prinsipper ........................................................................................................................ 42
Den etiske refleksjon ........................................................................................................................ 42
6.1.2.9 Servicetilbud og serviceerklæring .............................................................................................. 43
Psykisk helse og mestring ........................................................................................................... 44
Serviceerklæring.......................................................................................................................... 44
6.1.2.10 Brukerinnflytelse ...................................................................................................................... 45
6.1.2.11 Intern arbeidsprosedyre på avdelingen for psykisk helse og mestring ..................................... 45
”Strukturert” arbeidsuke ................................................................................................................... 45
Inntaksprosedyre/statestikk: ............................................................................................................. 46
Verktøy til utredning/ kartlegging og bruk av ICD-10 ..................................................................... 49
............................................................................................................................................................... 58
............................................................................................................................................................... 58
............................................................................................................................................................... 59
Henvisninger til andre tjenester og tilbakemelding til klienten ........................................................ 59
6.1.2.12 Post rutine ................................................................................................................................ 60
Brev, notater, epikriser etc. ............................................................................................................... 60
Mailer ............................................................................................................................................... 61
SMS .................................................................................................................................................. 61
Elektronisk melding (e-melding) i Profil .......................................................................................... 61
6.1.2.13 Journalprosedyre ...................................................................................................................... 61
Utformingen og utføring av journalen: ............................................................................................. 62
Utforming av pasientjournal EPJ: ..................................................................................................... 62
Inntaksnotat: ..................................................................................................................................... 63
Oppsummeringsnotat: ....................................................................................................................... 63
Behandlingsplan: .............................................................................................................................. 63
Evaluering/kvalitetssikring under behandlingsforløpet: ................................................................... 63
Fortløpende Journalnotat føring: ...................................................................................................... 64
Behandlings avslutning: ................................................................................................................... 64
6.1.2.14 Skriveregler for postjournal ..................................................................................................... 64
6.1.2.15 Arkiv ........................................................................................................................................ 65
Arbeidsnotater fra behandlingen ....................................................................................................... 66
Elektronisk journal ........................................................................................................................... 66
Elektronisk journal ........................................................................................................................... 67
6.1.2.16 Kvalitetssikring/evaluering av tjenesten .................................................................................. 68
6.1.2.17 Statistikk prosedyre .................................................................................................................. 69
6.1.2.18 Pårørendetilbud og forebyggende arbeid.................................................................................. 70
Barn som pårørende .......................................................................................................................... 70
6.1.2.19 Akutte tiltak og kriser .............................................................................................................. 71
Akutt tiltak ........................................................................................................................................ 71
Krise- og omsorgsberedskap ............................................................................................................. 71
Krise tiltak for klienter ..................................................................................................................... 71
6.1.2.20 Informasjon om avdelingen til brukeren .................................................................................. 71
6.1.2.21 Sikkerhet .................................................................................................................................. 72
6.1 SAMARBEIDSPARTNERE. ............................................................................................................. 72
Interne samarbeidspartnere: .............................................................................................................. 72
Eksterne samarbeidspartnere: ........................................................................................................... 73
6.2 INTERNE SAMARBEIDSPARTNERE ............................................................................................... 73
6.2.1 Samarbeide med legesenteret: ........................................................................................... 73
Ved psykisk sykdom og avhengighet: ........................................................................................... 73
Ved mild psykisk sykdom og avhengighet: ...................................................................................... 73
Ved middelsvær psykisk sykdom og avhengighet ............................................................................ 73
Ved alvorlig psykisk sykdom ........................................................................................................... 74
Kommunikasjon mellom legesenteret og tjenesten for Psykisk helse og mestring/Rask psykisk
helsehjelp .......................................................................................................................................... 74
6.3 SAMARBEID MED KOORDINERENDE ENHET ................................................................................ 74
Kommunikasjon mellom Koordinerende enhet og Psykisk helse og mestring ................................. 74
6.4 SAMARBEID MED FRISKLIV OG MESTRING .................................................................................. 75
Kommunikasjon mellom Friskliv og mestring og Psykisk helse og mestring .................................. 75
6.5 SAMARBEID MED BARNEVERNET ............................................................................................... 76
Kommunikasjon mellom Barnevernet og Psykisk helse og mestring ............................................... 77
6.6 SAMARBEID MED HELSESTASJON/FAMILIETEAMET .................................................................... 77
«Når den voksne sliter» .................................................................................................................... 77
Samhandlingsprosedyre: ............................................................................................................. 77
Faglig veiledning/ supervisjon fra Psykisk helse og mestring .......................................................... 78
Kommunikasjon mellom Helsestasjonen/Familieteamet og Psykisk helse og mestring. ....................... 78
6.7 SAMARBEIDE MED HELSE OG OMSORG, ROS-TEAMET OG PSYKISK HELSE OG MESTRING .......... 79
Innledning: .................................................................................................................................. 79
Formål: ........................................................................................................................................ 79
Arbeidsform: ............................................................................................................................... 79
Inntaksmøtet blir delt i 2: ............................................................................................................ 79
Deltakere: .................................................................................................................................... 80
Egne inntak: ................................................................................................................................ 80
Aktuelle problemstillinger: .......................................................................................................... 80
Tverrfaglig samarbeid omkring LAR-pasienter ................................................................................ 80
Faglig veiledning/ supervisjon fra Psykisk helse og mestring .......................................................... 82
Kommunikasjon mellom ROS teamet og Psykisk helse og mestring. .............................................. 82
6.8 SAMARBEID MED NAV OG PSYKISK HELSE OG MESTRING .......................................................... 82
FORMÅL: ........................................................................................................................................ 82
SAMHANDLING: ........................................................................................................................... 82
Faglig veiledning/ supervisjon fra Psykisk helse og mestring .......................................................... 83
Kommunikasjon mellom NAV og Psykisk helse og mestring .......................................................... 84
6.9 SAMARBEID MED POLITIET OG PSYKISK HELSE OG MESTRING .................................................... 84
Kommunikasjon mellom Politiet og Psykisk helse og mestring ....................................................... 85
Det er ingen fast kommunikasjon mellom tjenestene. Ved behov utenom møtene brukes mail og
telefon. Personopplysninger drøftes ikke uten samtykke............................................................. 85
6.10 SAMARBEID MED VGS OG PSYKISK HELSE OG MESTRING ......................................................... 85
Kommunikasjon mellom videregående skole og Psykisk helse og mestring ......................................... 86
6.11 SAMARBEID MED FLYGNING TEAMET OG PSYKISK HELSE OG MESTRING .................................. 87
Formål: ........................................................................................................................................ 87
Aktuelle deltakere: ...................................................................................................................... 87
Kommunikasjon mellom Flygninger teamet og Psykisk helse og mestring...................................... 89
7.0 REFERANSER ............................................................................................................................. 90
7.1 ARTIKLER FRA NORSK PSYKOLOGFORENING ............................................................................. 90
7.2 LOVGRUNNLAG .......................................................................................................................... 91
8.0 BILAG ........................................................................................................................................... 92
BILAG 1A - SAMTYKKEERKLÆRING .................................................................................................. 92
BILAG 2A – KONTAKT PER TELEFON ................................................................................................ 93
BILAG 3A - INVITASJON TIL VELKOMSTSAMTALE ............................................................................. 94
BILAG 4A – VELKOMSTSAMTALE SKJEMA ........................................................................................ 95
BILAG 5A – INFO OM VENTELISTE ..................................................................................................... 98
BILAG 6A – KLIENT INNSYN I JOURNAL............................................................................................. 99
BILAG 7A – EVALUERINGSSKJEMA ETTER ENDT BEHANDLING ........................................................ 100
BILAG 8A – KRISEPLAN FOR KLIENT I SELVMORDSFARE ................................................................. 103
1
1
1.0 Kvalitetsstyring & kvalitetssikring
Kvalitetsbegrepet er definert og omtalt i nasjonal strategiplan for kvalitetsforbedring
i sosial- og helsetjenesten (2005-2015).» … og bedre skal det bli!» (s. 161)
«God kvalitet – trygge tjenester» (ibid. s. 163) utdyper og presiserer nasjonale krav
og forventninger til kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten.
Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten trekker opp linje-
ne for kvalitetsforbedringsarbeidet. I følge strategien innebærer god kvalitet at tjenes-
tene er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er
samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte og er til-
gjengelige og rettferdig fordelt. Målene er konkretisert gjennom anbefalinger fra
praksisfeltet (ibid. s. 164), hvor følgende fire områder har særlig relevans for kvali-
tetsarbeidet på psykisk helse og rusfeltet
Forbedre ledelse og organisasjon
Styrke brukeren
Styrke utøveren
Følge med og evaluere tjenestene (Helsedirektorateti, p.108 – 109)
Arbeidet anbefales å inndeles i fem faser 1). Forberedelse og planlegging 2). Utfø-
ring, 3). Kontroll, 4). Evaluering og standardiseringer, 5). Oppfølging av ny praksis.
1.1 Forberedelse og planlegning
Metodikken kan gjennomføres ved å invitere flere brukerrepresentanter inn i ar-
beidsgrupper eller ved bruk av fokusgrupper og dialogkonferanser hvor involverte
tas med Helsedirektoratetii, p.109. Planlegging: omfatter å sette mål, utvikle måle-
verktøy, kartlegge nåværende praksis, planlegge forbedret praksis og finne forbed-
ringstiltak. Målene: bør være SMARTE dvs. Spesifikke, Målbare, Ansporende, Rea-
listiske, Tidsbestemte og det bør være enighet om målene. Effekt er et sentralt kvali-
tetselement ved en tjeneste, og effektmålet må oppleves som viktig for den enkelte
bruker eller for en brukergruppe. Utføring: målet settes der det er størst mulighet for
at det lykkes.
2
2
Måloppnåelsen kontrolleres og evalueres, for hvorvidt det er behov for ytterligere
forbedring. Evalueringen av tjenestene bør dokumentere effekten av innsatsen på
individ- og systemnivå.
1.2 Standardisering og oppfølgning av ny prak-
sis:
Femte trinn og avsluttende fase standardiseres og det følges opp ny praksis. For å
sikre at effektene av kvalitetsforbedringsarbeidet ikke forvitrer over tid, bør det gjen-
nomføres evalueringer 1-2 ganger i året. Det er et lederansvar å sikre at resultatene
følges opp og benyttes i videre forbedringsarbeid Helsedirektoratetiii, p. 110).
Sentralt for et kvalitetsstyringssystem er således, at de enkelte ytelser, som leveres av
virksomheten, institusjonen eller tjenesten skal defineres. Kravet til ytelsenes kvali-
tet, herunder også leveringsbetingelsene for ytelsene, skal spesifiseres. Dette gjelder
uansett om ytelsene er fysiske produkter eller er rene serviceytelser (Brun & Knud-
sen, 2006, p. 309).
Derfor er det viktig å ha en veldefinert kvalitetspolitikk og målsetning, som inklude-
rer en nødvendig fastlagt ansvars- og kompetansefordeling, som også skal inkludere
prosedyre for eventuelle tverrfaglig samarbeid, samt politiske rammer for arbeidets
utførelse (ibid.).
1.3 Kvalitetsstyring innenfor sunnhetssektoren
WHO fastlagte i 1994 følgende definisjon av hovedelementene i kvalitetskravene til
pasientbehandling (WHO;1994):
1. Oppgaven skal være utført profesjonelt og teknisk korrekt
2. Behandlingen/undersøkelsen må ikke påføre pasienten unødig risiko
3. Det bør strekkes mot maksimalt pasienttilfredshet
4. Bruken av ressurser skal være effektiv.
3
3
Dette betyr i kvalitetsstyringen av psykolog/terapeut/behandler ytelser at både lov-
givningens krav og WHO´s kvalitetskriterier er oppfylt (Brun & Knudsen, 2006, p.
312). I dette arbeidet bør det derfor være fokus på:
Juridisk grunnlag:
Overholdelse av gjeldende lover og bestemmelser
Faglig grunnlag:
Veldefinert faglig kompetanse
Gjennomskuelig i ytelsenes innhold
Ensartethet i ytelsene, herunder forbedret dokumentasjon
Mulighet for å sammenligne mellom ytelser av samme type
Forbedret administrasjon
Forøket produksjon
Forbedret muligheter for sikring av ytelser
Fagpolitisk grunnlag
Ytelsenes synlighet
Ytelsenes brukbarhet
Kvalitetssikringsarbeidet innebærer at det skal utvikles standarder innenfor alle de
omtalte områder, og sikre at kravene som stilles hele tiden blir oppfylt (Brun &
Knudsen, 2006, p. 312). Det henvises og redegjøres for eventuelle nasjonale og in-
ternasjonale standarder og bekjentgjørelser hvis krav kvalitetsstyringssystemet skal
oppfylle. I den forbindelse er det nødvendig å utarbeide prosedyre, arbeidsinstrukser
og dokumentasjon for de spesifikke ytelser. Således fungerer en kvalitetshåndbok
som et redskap for ledelse og medarbeidere til å opprettholde et høyt kvalitetsnivå i
det daglige arbeidet (ibid. S. 322). Det vil si de medarbeidere som samarbeider og
samhandler om psykisk helse i Rauma kommune. Samlet sett er det de tre teamene
Psykisk Helse & Mestring, ROS teamet (rehabilitering og stabilisering) og Familie-
teamet.
Med utgangspunkt i det overforstående vil det nå først settes de lovmessige og de
kommunale rammene for det samlede arbeidet med psykiske helse i Rauma kommu-
ne, deretter utarbeides felles og individuelle prosedyre og arbeidsstandarder for ar-
4
4
beidet i de tre forskjellige tjenestene, samt prosedyrer for samarbeid med interne og
eksterne samarbeidspartnere. Dette vil danne bakgrunn for tjenestens kvalitetshånd-
bok, som bør være under kontinuerlig revisjon og utbygging.
Kvalitetshåndboken bygges opp over to deler der den generelle delen beskriver ram-
mebetingelser for den psykiske helse og rus tjenesten, og en spesiell del som inne-
holder tjenestenes prosedyre og arbeidsinstrukser, samarbeidsprosedyre med interne
og eksterne samarbeidspartnere, samt evalueringsprosedyre.
2.0 Lovgrunnlag
Tjenestene er regulert av forvaltningsloven og ulike særlover:
1.Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker(Forvaltningsloven) LOV –
1967-02-10 Justis og beredskapsdep.
saksbehandling, habilitetsspørsmål, svarfrister, Taushetsplikt
2. Lov om pasient- og brukerrettigheter LOV- 1999-07-02-63. Helse og omsorgs-
dep.
Brukermedvirkning
Nødvendig informasjon for å få innsikt i egen helsetilstand og innhold i helsehjelpen:
Pasient- og brukerrettighetslovens
3. Lov om helsepersonell LOV – 1999- 07-02-64. Helse- og omsorgsdepartementet
Krav til helsepersonells yrkesutøvelse- autorisasjon
Forsvarlighet
Taushetsplikt
Ivareta mindreårige barn som pårørende
Organisering av virksomhet m.m.
4. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (Helse og omsorgstjenestelo-
ven)LOV- 2011- 06- 24- 30. Helse og omsorgsdep.
Dokumentasjonsplikt, klagerett, helse og omsorgstjenester m.m.
5
5
Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige: reguleres gjennom Helse- og omsorgs-
tjenestelova kap.10.
Kommunen skal ved melding fra pårørende om omfattende rusmiddelbruk foreta
nødvendige undersøkelser i saken og vurdere om det skal fremmes sak etter §§ 10-2
1eller 10-3. Når saken er utredet skal pårørende ha melding om dette.
Lov om folkehelsearbeid LOV-2011-06-24-29. Helse og omsorgsdep.
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30.mars 1984 nr. 15 ( §
3 om plikten til å opprette internkontrollsystem).
Lov om psykisk helsevern (som regulerer spesialisthelsetjenesten)
Tvangsbehandling ift psykiske lidelser. Til fare for seg selv og /eller andre..
Psykologloven
Gelder alle ansatte psykologer, offentlig, privat eller selvstendig, uansett au-
torisasjon
Notatplikt (§14)
Ordnede opptegnelser
Undersøkelser og opplysninger av sagen
Oppbevaring av journalen/arbeidsnotater i 5 år
Taushetsplikt
Journalplikt
Anonym rådgivning kan gis i opp til 5 samtaler
3.0 Psykisk helse og rus i et generelt behand-
lingsperspektiv
Målsettingen for behandling og oppfølgning vil variere fra person til person, og kan
endre seg underveis i forløpet. Metodevalget bør vurderes opp mot og tilpasses den
enkeltes ønsker, behov og situasjon. Fokus er brukerens opplevelse av bedringsmu-
ligheter. Organisatoriske faktorer knytter seg til tjenestetilbudets tilgjengelighet, kon-
tinuitet og individuelle tilpasning.
Tjenesten kan inndeles i tre hovedforløp:
6
6
3.1 Helsedirektoratets tre tjenestenivåer innen-
for psykisk helse- og rusarbeid
3.1.1 Hovedforløp 1. Mild og kortvarige problem
Eksempler på tilstander:
Ny-oppstått angst eller depresjon av mild moderat grad
Selvskading uten samtidig personlighetsforstyrrelse
Bruk av illegale rusmidler uten klar funksjonssvikt
Høyt alkoholkonsum som skaper problemer uten å oppfylle krav til skadelig
bruk
Livskriser: ulykker, traumatiske hendelser, dødsfall i nære relasjoner, sam-
livsbrudd, tap av jobb/ helse (SOM, p. 49).
Behandlingen innenfor hovedforløpet inndeles i tre nivåer:
1. Forebygging
Tidlig identifisering og erkjennelse er viktig, både på individ og samfunnsni-
vå for å forhindre videre utvikling av psykiske problemer/patologi.
2. Kartlegging og utredning,
Kommunen har ansvar å kartlegge og/eller utrede brukerens tilstand. En rek-
ke personellgrupper vil kunne foreta utredning, diagnostisering og behand-
lingen, innenfor kravet om faglig forsvarlighet. Den som foretar utredningen
må ha tilstrekkelig kompetanse og benytte anbefalt verktøy. Samta-
len/dialogen er ramme for utredning og kartlegging og må baseres på en til-
litsfull relasjon (SOM, p. 50) Helse- og omsorgsdepartementet:
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/samhandlingsstatistikk-2011-
12/Publikasjoner/samhandlingsstatistikk-2011-12.pdf
3. Behandling og oppfølging
Hovedansvaret for behandlingen bør fremdeles ligge hos de kommunale tje-
nestene (SOM, Helsedirektoratetiv, p.50). Behandlingen rettes mot; utnyttelse
av brukerens egne ressurser samt involvering av brukerens pårørende og de-
res ressurser. Målet for behandlingen er ”mestring av eget liv”
7
7
3.1.2 Hovedforløp 2. Kortvarige alvorlige proble-
mer/lidelser og langvarige mildere
Eksempler på tilstander, problemer/lidelser:
Akutte førstegangspsykoser med god prognose
Tidsbegrenset skadelig bruk av alkohol
Illegale rusmidler uten funksjonstap
Langvarig mildere depresjoner eller angstlidelser
Mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser eller spiseforstyrrelser
Skadelig bruk av alkohol uten markert funksjonstap og tilbakevendende dep-
ressive episoder (SOM;p. 52)
Behandlingen innenfor hovedforløpet inndeles i tre nivåer:
1. Forebygging:
Dette kan bidra til å redusere stigmatisering som følge av blant annet brudd
på sosiale normer. Forhindre tilbakefall og motvirke komplikasjoner. Fore-
bygging av slike problemer bør inngå som en del av behandlingen gjerne in-
dividuell plan.
2. Kartlegging og utredning:
Her har både kommunen og spesialisthelsetjenesten ansvar, ved kortvarige,
alvorlige problemer og når mildere problemer vedvarer over tid, «bør spesia-
listhelsetjenesten kontaktes for å bidra til diagnostikken. Dels for å sikre at en
ikke overser problemer/lidelser som krever spesiell behandling, dels for å
forhindre unødig omfattende og langvarig behandling, som kan medføre
uønskede konsekvenser eller bivirkninger» (SOM;p. 53).
Kartleggingen og utredning:
Skal ligge til grunnlag for videre tiltak og bør gjennomføres raskt – oppgave-
ne kan deles mellom tjenesteutøvere og tjenestenivåene. Ansatte i kommunal
helse- og omsorgstjeneste kan foreta kartlegginger på brukerens arena og få
informasjon fra pårørende, mens spesialisthelsetjenesten kan ta ansvaret for
den spesifikke utredningen av rusmiddelproblemer og psykisk helse. Også
spesialisthelsetjenesten bør om nødvendig bruke pasientens arena for å gjen-
nomføre utredningen.
3. Behandling og oppfølging:
8
8
Tjenesteutøverne må arbeide med sikte på at brukerne mestrer sine proble-
mer. Kommunen bør gjøre den innledende kartleggingen av personens til-
stand og ta stilling til om det er nødvendig med bistand fra spesialisthelsetje-
nesten. Behandlingen, også den medikamentelle, kan startes og følges opp av
kommunale tjenester. Den somatiske helse kan være en viktig faktor for bed-
ring av rusmiddel- og psykiske problemer, og bør følges opp av legen. (Hel-
sedirektoratetv, p.53). Kommunale tjenesteutøvere bør kunne tilby ulike me-
toder til brukere som trenger systematisk samtalebehandling, fokus på rela-
sjonsfaktorer. Pårørende bør trekkes inn i behandlingen.
3.1.3 Hovedforløp 3: Alvorlige og langvarige proble-
mer/lidelser
Eksempler på tilstand:
Medikament- eller rusmiddelavhengighet
Alvorlige bipolare lidelser
Alvorlig depresjon
Schizofreni
Alvorlige personlighetsforstyrrelser
Behandlingen deles inn i syv nivåer:
1. Forebygging:
Kommunens hovedfokus er å forhindre tilleggsproblemer og å fremme den
enkeltes vei mot bedring og mestring av egen livssituasjon. Forebygging kan
bestå i å redusere mulighetene for at den enkelte blir utsatt for stigmatisering
og diskriminering, hindre forverring og tilbakefall av problemene, begrense
de negative konsekvensene av problemet og arbeide for langsiktig bedring.
Forskning har f.eks. vist gunstige effekter av tilbud i fler familiegrupper for
personer med schizofrenidiagnose og deres pårørende Helsedirektoratetvi,
p.55
2. Kartlegging og utredning
Helhetlig kartlegging av brukeren danner grunnlaget for lokalt arbeid. Diag-
nose og forståelse kan foretas etter nettverksmodeller som kombinerer ulike
alvorlige lidelser som psykoser, alvorlige stemningslidelser. Personlighetsfor-
styrrelser og alvorlige rusmiddelavhengighet m.fl. bør diagnostiseres av spe-
9
9
sialisthelsetjenesten etter anbefalte nasjonale faglige retningslinjer Helsedi-
rektoratetvii, p.56)
3. Behandling og oppfølging:
Det anbefales et tett samarbeid med kommunen – dvs. En systematisk opp-
følging underveis i forløpet er nødvendig for å følge utviklingen (Ibid.).
Tidlige intervensjonsprogrammer skal øke befolkningens kunnskap om psy-
kisk lidelse og rusmiddelavhengighet gjennom informasjonskampanjer som
bidrar til at berørte personer søker hjelp tidligere. Helsedirektoratetviii, p.57
4. Avrusning:
Henvises av lege/psykolog/ruskonsulent og foretas av poliklinikken
5. Skadereduksjon
Behandlingen innen psykisk helsetjeneste kan ha skadereduksjon som mål,
for eksempel langvarig tilbakefalls-forebyggende behandling.
6. Voldsrisikovurderinger:
Voldrisikovurderinger bør foretas når atferdsmønstre, bekymringsfulle utsagn
og/eller eventuell kjent volds eller trussel historikk tilsier det. På grunnlag av
henvisning eller akutt innleggelse blir pasienten utredet i spesialisthelsetje-
nesten.
Det er viktig å ha rutiner for vurdering av voldrisiko. Det finnes verktøy for
risikovurderinger som kan være aktuelle å bruke, voldsrisiko sjekkliste VR-
10 eller historical-clinical-Risk scheme HCR-20 et strukturert klinisk hjelpe-
middel Helsedirektoratetix, p.59
7. Tvangsinnleggelse og tvungen observasjon eller tvungent psykisk helse-
vern:
a. Rus: ved tilfeller av omfattende og vedvarende misbruk av rusmidler, skade-
lig rusmisbruk for foster, eller alvorlig sinnslidelser, vil det være aktuelt å
vurdere tvunget tilbakehold i spesialisthelsetjenesten. Bruk av tvang forutset-
ter at frivillige alternativer er forsøkt, eller at det åpenbart er formålsløst å
forsøke dette (Helsedirektoratet, p.61)
Tvang overfor personer med rusmiddelproblemer er hjemlet i helse- og om
sorgstjenesteloven kap.10. Reglene om tvunget tilbakeholdelse i psykisk hel-
severn er regulert i lov om psykisk helsevern kap.3. regelverkene er ulike, når
det gjelder vilkårene for tvang, hvem som kan fatte beslutning om tvang, reg-
lene for saksbehandlingen og innholdet i tvangsoppholdet mv.
10
10
Personer med rusmiddelavhengighet: Helse- og omsorgstjenesteloven § 10-4
hovedregelen.
Kommunen hvor den rusmiddelavhengige oppholder seg har ansvaret for å
reise sak til behandling i fylkesnemnda (Helsedirektoratet, p.61).
b. Ved psykiske lidelser: Tvunget psykisk helsevern eller tvungen observasjon
kan ikke etableres uten at pasienten er undersøkt av to uavhengige leger som
finner at nærmere bestemmelser er oppfylt. Pasienten må både ha en alvorlig
sinnslidelse og et behov for vern, enten på grunn av fare for eget eller andres
liv og helse, eller hvis manglende igangsetting av behandling vil medføre at
tilstanden vesentlig forverres i meget nær framtid, eller at utsikten til vesent-
lig bedring i betydelig grad reduseres. Den ene lege må være uavhengig av
institusjonen personen innlegges ved.
c. Tvungent vern uten døgnopphold (TUD) Tvungen observasjon eller
tvungent psykisk helsevern
Kan gjennomføres uten døgnopphold i institusjon, hvis dette vurderes å være
et bedre alternativ for pasienten/brukeren. TUD innebærer kun et pålegg om å
møte til undersøkelse eller behandling (Helsedirektoratet, p.62).
4.0 Rauma kommune
Organisasjonskart
11
11
4.1 Rauma kommunes verdier
Verdiene sier noe om hvordan vi skal opptre mot hverandre for å bringe samfunnet i
retning av vår visjon. De skal også være til hjelp når vi skal gjøre prioriteringer i
hverdagen. Rauma kommunes verdier sier at vi SER hverandre og er Samarbeidsvil-
lige, Ekte og Raus (Rauma kommune Samfunnsplan 2014-2025 Rådmannens endeli-
ge forslag 20.11.2013, s. 3)
4.2 Rauma kommune; psykisk helse og avheng-
ighet
4.2.1 Prevalens av psykiske/rus lidelser i kommunen
På landsplan er der gjort flere undersøkelser i prevalensen av psykiske lidelser. På
kommunalt plan er kartleggingen utilstrekkelig. Derfor tas det utgangspunkt i tall fra
hele landet, som settes i forhold til de data vi har fra kommunen.
Hvor vanlige er de ulike lidelsene i Norge?
I løpet av livet
20 - 25 % vil oppleve angst lidelse
15 - 20 % vil oppleve depresjon lidelse
15 - 20 % har alkoholmisbruk- eller avhengighet
1 % har schizofreni
1 - 2 % har bipolar lidelse
Til enhver tid
10 % har angst lidelse
6 - 12 % har depresjon lidelse
I løpet av 1 år
15 % har alkoholmisbruk- eller avhengighet
Kilde: (FHI-rapport 2009:8)
12
12
Psykisk Helse Rauma Kommune
Barn & unge
• Barn kan ofte bære symptomene på at samspill i fam./barnehage/skole ikke fung-
erer godt nok og barnet blir «sykt». Belastninger i familien med for eksempel
sykdom hos foreldre medfører belastninger på barna. Ett barn i vårt register med-
fører gjerne samarbeid/kontakt med minimum 7-10 personer
Rus, avhengighet og psykiatri
• Minst 4-5 personer i nettverket sliter (på landsplan).
• Dvs. ca. 20 % av befolkningen, 1500 personer i Rauma Kommune.
• I Rauma er andelen med psykiske symptomer høyere enn i landet som helhet
(fhi.no).
• 2015: tok 991 personer kontakt med helsesystemet i forhold til psykiske proble-
mer i Rauma kommune
• Alvorlige psykisk syke har vi ikke tall på
• Ung data undersøkelse 2016/2017 viser at det er forhøyet symptomtrykk hos
unge i Rauma kommune i forhold til psykisk helse og rus
Det er dermed bruk for kartlegging av behovet for psykisk helsehjelp i Rauma kom-
mune for å kunne lage optimale tjenester som dekker det reelle behov. Fleksibilitet i
tjenestene er nødvendig for alltid å tilpasse disse til de aktuelle dataundersøkelser.
4.2.2 Psykisk helse og rusmiddelpolitikk
Det finnes ingen handlingsplan for psykisk helse i Rauma kommune, men det finnes
en ruspolitisk handlingsplan.
https://www.rauma.kommune.no/Handlers/fh.ashx?MId1=11483&FilId=18194
4.2.3 Kommunalt hovedansvar
Helse og omsorgstjenesteloven fastslår; Kommunen har hovedansvar for utredning,
diagnostisering og behandling av personer med milde og moderate psykiske lidelser
og rusmiddelproblemer (s. 120). Ved behov og ved alvorlige lidelser skal/kan kom-
munen henvise til spesialisthelsetjenesten. Kommunen har et oppfølgingsansvar både
før, under og etter behandling i spesialisthelsetjenesten. Oppfølgningen må være hel-
hetlig og forsvarlig, og omfatte nødvendig samarbeid med andre tjenester og aktører.
13
13
For eksempel vil dette gjelde etter utskrivning fra institusjon i spesialisthelsetjenes-
ten. Spesialisthelsetjenesten skal samarbeide med kommunen om en forsvarlig opp-
følging av pasienter (Helsedirektoratetx, p.120).
Kommunens hovedansvar er å ivareta personer med psykiske helseproblemer eller
rusmiddelproblemer som forventes å bli milde og kortvarige eller moderate langva-
rig. Spesialisthelsetjenesten bør bare unntaksvis ha en rolle i disse bruker- og pasient-
forløpene, fortrinnsvis hvis problemene utvikler seg til å bli mer langvarige eller al-
vorlige. I slike tilfelle er det rimelig å be om en spesialistvurdering. Hovedansvaret
for behandlingen bør fremdeles ligge hos de kommunale tjenester (SOM, p. 50).
Felles lovmessig grunnlag forskjellige praktisering og prioritering
Behandlingen i spesialisthelsetjenesten er normalt en kortere del av lengre alvorlige-
re behandlingsforløp. Et godt samarbeid mellom de ulike tjenestenivåene er avgjø-
rende for pasientens mulighet til å oppnå god effekt av behandlingen. Henvisninger
til spesialisthelsetjenesten skal støtte opp under faglige riktig oppgavefordeling og
god samhandling mellom behandlingsnivåene Helsedirektoratetxi, p.89
Kommunen og spesialisthelsetjenesten har begge et ansvar for å bidra med kartleg-
ging og utredning, men spesialisthelsetjenesten bør stå for diagnostikken for alvorli-
ge og langvarige lidelser og når mildere problemer vedvarer over tid (Helsedirektora-
tetxii, p.63)
Kartlegging av volds- og selvmordsrisiko bør foregå i et samarbeid mellom spesia-
listhelsetjenesten og kommunen.
4.3 Organiseringen av psykisk Helse og rus i
Rauma Kommune
I følge strategien innebærer god kvalitet at tjenestene er virkningsfulle, trygge og
sikre, involverer brukere og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinui-
tet, utnytter ressursene på en god måte og er tilgjengelige og rettferdig fordelt. Dette
er utgangspunktet for oppbyggingen av avdelingene.
Faglige riktig oppgavefordeling og god samhandling mellom behandlingsnivåene er
utgangspunkt for den faglige organisering i kommunen, således at det skapes god
14
14
operasjonalisering, synkronisering og samtidighet i en helhetlig plattform for psykisk
helse og avhengighet i forhold til lovverket.
Samhandlingen og samarbeidet på tvers operasjonaliseres i modellen «Sammen om
mestring » (se modell.1). På den måte kan de tre avdelinger fremstå som helhetlige
og samhørige overfor brukeren. Det betyr også, at alle medarbeidere har som målset-
ning å arbeide ut fra samme faglige forståelse i et recovery/familieperspektiv og/eller
traumeforståelse.
Det faglige miljøet styrkes ved at det er et felles inntaksteam som kartlegger og
fordeler arbeidsoppgaver i samarbeid med NAV og Koordinerende enhet i kommu-
nen.
Det psyko-sosiale arbeidsmiljøet styrkes ved at det er felles forståelse for behov og
bruk av tverrfaglig samhandling på tvers av avdelinger.
Dette er en plattform som forankres i organisasjonen på alle nivå (felles stemme), på
den måte blir det utarbeidet:
Tverrfaglige samhandlingsprosedyre.
Regelmessige og faste samhandlingsmøter
Samlet strategiplaner på tvers av områder og tjenester
Felles kvalitetshåndbok
Felles overordnede kompetanseplaner
Felles tilbud til pårørende
Felles forståelse for forebyggende arbeid på alle nivå, i samarbeid med kom-
munens mestring og læringssenter i avdelingen Friskliv og Mestring.
Felles fokus på livsmestring hvor arbeid og aktivitet er en vesentlig faktor, i
samarbeid med NAV.
Således at det også kan dannes grunnlag for fremtidig ressurs-/økonomiplanlegging
sammen.
15
15
4.3.1 Modell «Sammen om mestring»
Figur 1
Modellen sikrer:
Koordinere tverrfaglig samarbeid og samhandling.
Sikre rett tjenestetilbud til rett tid for brukeren. Opplevelse av en felles dør
inn.
Sikre brukerens rettigheter og sørge for at lovverket blir fulgt.
Skape et utgangspunkt for felles forståelse, vurderinger og prioriteringer.
Utarbeide overordnet behandlingsplan i komplekse, tjenesteovergripende sa-
ker.
Felles inntak
Her er faste avtaler om et felles inntaksteam i samarbeid med KE og Familieteamet,
dette avholdes hver annen og hver fjerde torsdag i to timer.
16
16
Arbeidsprosedyren er følgende:
Innledning:
Sammen om mestring i psykisk helse handler om å se brukeren i et helhetsperspek-
tiv, på tvers av tjenester.
Inntaksteamet vil jobbe etter recovery og traumeforståelse, og i tillegg ha familieper-
spektiv.
Formål:
Koordinere tverrfaglig samarbeid og samhandling.
Sikre rett tjenestetilbud til rett tid for brukeren. Opplevelse av en felles dør inn.
Sikre brukerens rettigheter og sørge for at lovverket blir fulgt.
Skape et utgangspunkt for felles forståelse, vurderinger og prioriteringer.
Utarbeide overordnet behandlingsplan i komplekse, tjenesteovergripende saker.
Arbeidsform:
Tverrfaglig inntaksteam møtes 2. og 4. torsdag i hver måned fra kl. 14.00-16.00.
Saker meldes opp senest mandag før møtet til møteleder.
Alle nye saker der tas opp på møtes i journalføres i profil mappen «Felles inntak
psykisk helse» under møtet.
Saksbehandlere som tar opp saker journalfører selv i deres egen journal.
Inntaksmøtet blir delt i 2:
Del 1:
Behandling av søknader om helsehjelp.
«Restanseliste» fra KE.
Nye saker fra avdelingene (Psykisk helse og mestring, ROS, Familieteam), hvor det
er behov for tverrfaglig innsats.
Overføringssaker/ samarbeidssaker mellom tjenestene/ på tvers av tjenestene. Skape
gode overganger for brukerne og hindre unødvendige overganger.
Del 2:
Faglig diskusjon.
Felles vurderinger.
Utarbeide kartleggingsstrategier og felles behandlingsplaner.
Ta med saker inn igjen til vurdering.
17
17
Deltakere:
2 fra Koordinerende enhet.
1 fra Psykisk helse og mestring (Lisbet Riecke)
1 fra ROS teamet (Annelies Slabbertje)
1 fra Familieteamet
Saksbehandlere deltar hvis det er relevant, eller de kan melde opp saker, ved behov
for tverrfaglig innsats, avklaring eller vurdering.
1 fra hjemmesykepleie/ hjemmetjenesten?
Kommuneoverlegen?
Egne inntak:
Psykisk helse og mestring, Rask psykisk helsehjelp og Familieteamet vil i tillegg ha
egne inntak. Aktuelle saker vil bli tatt med videre derfra etter interne vurderinger.
Felles pårørendearbeid
Helse- og omsorgsdepartementet foreslår endringer i helse- og omsorgstjenesteloven
med sikte på å samle og tydeliggjøre kommunens plikt til pårørendestøtte.
Proposisjonen er en oppfølging av Meld. St. 29 (2012–2013) Morgendagens omsorg,
NOU 2011: 11 Innovasjon i omsorg og NOU 2011: 17 Når sant skal sies om
pårørendeomsorg.
Det fremmes forslag om en ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven som
samler og tydeliggjør kommunens ansvar overfor dem som har et særlig tyngende
omsorgsarbeid. Etter bestemmelsen skal kommunen tilby nødvendig pårørendestøtte
i form av avlastning, omsorgsstønad, opplæring og veiledning. Tiltakene som regnes
opp i bestemmelsen er i all hovedsak en videreføring av dagens ordninger, og
kommunen skal fortsatt foreta en vurdering av hva som er et nødvendig og forsvarlig
tilbud til den enkelte. Forslaget medfører imidlertid at kommunen får en tydeligere
plikt til å foreta en selvstendig vurdering av pårørendes behov og fatte vedtak om
tiltak. Dermed sikres at det samlede tjenestetilbudet som utformes, også ivaretar
pårørendes behov. Samlet sett representerer derfor forslaget en ny og forbedret
rettsstilling for pårørende.
Pårørende er en mangeartet gruppe, og ikke alle kan, bør eller ønsker å påta seg
omsorgsoppgaver for sine nærmeste. Ingen skal måtte påta seg omfattende
18
18
omsorgsarbeid dersom de ikke ønsker det, eller dersom de mener at kommunen vil
kunne gi et bedre og mer forsvarlig tjenestetilbud. På samme måte er det brukerens
ønske om pårørendeomsorg som ligger til grunn for kommunens plikt etter den nye
bestemmelsen. I forlengelsen av dette vil departementet peke på at pårørende som
hovedregel vil være den brukeren definerer som sin pårørende, jf. punkt 4.2.
«Pårørende» vil dermed kunne omfatte personer som ikke har et familie- eller
slektskapsforhold til bruker.
19
19
Barn som pårørende og meldplikt
Personer der utøver offentlig tjenester eller offentlige vern, skal underrette relevante
tjenester, hvis de under utøvelsen av tjenesteen eller vervet får kjennskap til eller
grunn til å anta:
1. at et barn eller en ung under 18 år kan ha behov for særlig støtte
2. at et barn umiddelbart etter fødslen kan få behov for særlig støtte på grunn av
de vordende foreldres forhold
3. at et barn eller en ung under 18 år kan ha behov for særlig støtte på grunn av
barnets eller den unges ulovlige skolefravær eller undervisningsplikt.
4. at et barn eller ung har vært utsatt for overgrep
Pårørende til barn står derfor i en særstilling, ettersom foreldre til barn under 18 år er
den eneste gruppen som har et lovpålagt ansvar for å yte omsorg. Etter lov om barn
og foreldre av 8. april 1981 nr. 7 § 30 omfatter foreldreansvaret omsorg, oppdragelse
og forsørgelse av barnet, herunder en plikt til å sørge for at barnets rett til skolegang
og helsehjelp blir ivaretatt. Foreldreansvaret medfører en forventning om at barnet
får tilstrekkelig omsorg og oppfølging fra foreldrenes side, og foreldre kan ikke uten
videre forvente at det offentlige overtar disse oppgavene. Mange barn med
funksjonsnedsettelser har imidlertid behov for pleie og omsorg som overstiger det
man med rimelighet kan forvente at foreldre skal kunne ivareta. Foreldreansvaret
innebærer at foreldre som er i en slik situasjon må søke råd og veiledning. Over tid
har velferdsstaten påtatt seg et betydelig ansvar for å yte praktisk og økonomisk
støtte til familier med barn som har fysiske eller psykiske funksjonsnedsettelser. Som
følge av en ønsket utvikling fra institusjonsbasert til hjemmebasert omsorg, har noen
foreldre opplevd et større omsorgsansvar for barn med nedsatt funksjonsevne, også
etter at barnet har nådd myndighetsalder. Samtidig har utbyggingen av den
kommunale helse- og omsorgstjenesten medført at flere får hjelp.
Barn for pårørende; her samarbeider avdelingerne på tvers i enkelte tilfeller med
NAV, og med Barnevernet og Familieteamet i kommunen. Det tilbys BAPP kurs,
individuelle samtaler med barn, familieterapeut samtaler med familien. Ved behov
tilbys pårørendesamtaler hos team for psykisk helse og mestring.
Journalføring: Det journalføres alltid om klienten har barn under 18 år og hvis det
henvises til andre instanser. Ved tiltak med andre samarbeidspartnere journalføres
20
20
dette i klientens journal, ved individuelle samtaler med pårørende av personlig art
føres det ingen journal. Har samtalen karakter av en intervensjon føres dette i en per-
sonlig journal. Skriftlig samtykke eller fullmakt innhentes ved behov og hvor det er
tverrfaglig samarbeid.
Felles pårørende arbeid er under utvikling og i 2018 er det nedsatt en tverrfaglig ar-
beidsgruppe til å organisere dette.
Felles forebyggende innsats/tidlig innsats
Her er Friskliv og mestring en sentral arena for læring og mestrings i forhold til psy-
kisk og fysisk helse. Her avholdes kurs, trening og etablering/organisering av livstil-
grupper hvor de enkelte avdelingene bistår i undervisning og gjennomføring.
Felles forebyggende arbeid er under utvikling og i 2018 er det nedsatt en tverrfaglig
arbeidsgruppe til å organisere dette.
NAVs rolle i forhold til psykisk helse og rus
Aktivitet og arbeid, bolig og økonomi er viktige faktorer for brukerens psykisk helse
og mestring av eget liv. Derfor er NAV en naturlig del av arbeidet rundt brukere med
utfordringer innen psykisk helse og avhengighet.
Aktivitet og arbeid
Det er tett samarbeid på individnivå, der det blir vurdert/avklart i et tverrfaglig sam-
arbeid om hvilken betydning brukerens utfordringer inne psykisk helse og/eller av-
hengighet har for hans arbeidsevne og behov. På bakgrunn av denne tverrfaglige av-
klaringen utarbeides i samarbeid med bruker et aktivitetsforløp med progresjon, for å
sikre at bruker opplever mestring i eget liv.
21
21
Brukere av sosiale ytelser tilbys deltakelse i Jobbsentralen (et aktivitetskrav for unge
sosiale stønadsmottakere) og deltakelse i prosjekt «bekjempelse av barnefattigdom».
I forhold til brukere med spesielle utfordringer inne rus og psykisk helse utarbeides
individuelle aktivitetsplaner, inkludert økonomi og bolig.
Rauma kommune skal i 2018 etablere et arbeids- og aktivitetssenter for personer som
av ulike årsaker har falt ut av arbeidslivet.
Boligsosialt arbeid
Dette er organisert i NAV. Etablering av Boligforum der flere interne kommunale
avdelingene er representert, ivaretar det boligsosiale arbeidet i kommunen.
NAV disponerer og tildeler bolig for vanskeligstilte.
NAV samarbeider med ettervern i kommune i forhold til brukere som blir utskrevet
fra institusjonsopphold.
Økonomi
NAV gir tjenester etter Lov om sosiale tjenester i NAV som råd og veiledning, sosial
hjelp, gjeldsrådgivning, i tilegg frivillig forvaltning. NAV bistår med dokumentasjon
i forhold til søknader om verge.
Felles faglig veiledning/supervisjon og undervisning med Psykisk helse
og mestring
Grunnlaget for supervisjonens suksess er i hvilket omfang læring finner sted.
Det er mange forskjellige læringer som kan finne sted i veiledning/supervisjon og det
må være fokus og vekt på hvilke av disse som skal være i fokus i det konkrete super-
visjonsforløp– og i den konkrete supervisjons sesjon.
22
22
Derfor planlegges den felles supervisjon/veiledning og undervisning et halvt år om
gangen og medarbeidere og ledere melder inn relevante temaer. Saker tas opp løpen-
de i veiledningen.
Målet er å få bedre psykososialt miljø og løfte det faglige miljøet rundt brukeren på
tvers av avdelinger og tjenesteområder.
Deltakere:
NAV saksbehandlere, ROS teamet, Psykisk helse og mestring, Familieteamet,
Frisklivssentralen og et par veiledere fra VGS.
Arbeidsmetode:
Den 3. torsdag i hver måned har vi tverrfaglig gruppesupervisjon. Formålet er kolle-
gaveiledning/psykologveiledning i saker, generelle psykologiske temaer som oppstår
i behandlingsforløp. Dessuten blir der gitt faglig undervisning i aktuelle temaer og
medarbeidere underviser hverandre hvis de har vært på kurs i relevante tema. Det
kan innhentes eksterne undervisere ved behov. Undervisningsdelen planlegges i 6
måneder av gangen.
5.0 Samarbeid med eksterne tjenester
5.1 Spesialist helsetjenesten Helse Møre og
Romsdal HF
Samarbeidet bygger på tillit og åpenhet mellom likeverdige parter som er gjensidig
avhengig av hverandre for å kunne gi et godt helhetlig tilbud. Samarbeidet skjer ut i
fra en felles forståelse av oppgaver og ansvar (Samarbeidsavtale Helse Møre og
Romsdal (4), p. 2). Samarbeidet skal forståes slik at partnerne har ”felles lovmessig
grunnlag, men forskjellige praktisering og prioritering”(ibid.).
Samhandlingsstruktur
For å sikre gjennomføringen av samhandlingsavtalen er der etablert følgende sam-
handlings forum:
Dialogmøte (4 gange om året)
23
23
Overordna samhandlingsutvalg
Administrative samhandlingsutvalg ’klinisk samhandlingsutvalg
Samhandlingskonferanse
Hvis formål er å sikre der det fellesskaps-utvikles faglige retningslinjer mellom hel-
seforetaket og kommunehelsetjenesten om arbeidsdeling ved utredning og innhold i
henvisninger (Samarbeidsavtale Helse Møre og Romsdal, s. 51)
Samarbeid om forebygging
Kommunen har hovedansvaret for folkehelsearbeidet og primærforebyggende arbeid.
Felles ansvar ligger innfor området forebygging av livsstilssykdommer. Videreutvik-
le læring- og mestringstiltak med sikte på å føre tiltakene nærmere kommunen. F.eks.
samarbeid om tiltak for tidlig intervensjon for å forebygge psykiske lidelser hos barn
og unge (Samarbeidsavtale Helse Møre og Romsdal, s. 45).
Arbeidet er skilt mellom tre nivåer av forebygging
1. Primærforebyggende arbeid
2. Sekundærforebyggende arbeid
3. Tertiærforebyggende arbeid
(Samarbeidsavtale Helse Møre og Romsdal, s. 44-45)
Ambulante tjenester i spesialisthelsetjenesten
Ambulante tjenester i spesialisthelsetjenesten understøtter, men erstatter ikke kom-
munale tilbud. Kommunale tjenester bør delta i planlegging og gjennomføring av
ambulante tilbud i spesialisthelsetjenesten (4.,s.103; 100)
Samhandlingsmetoden gir kommunen praktisk faglig støtte, uten at pasienten sendes
mellom tjenestenivåene, mens spesialisthelsetjenesten får et bredere perspektiv på
brukerens behov og livssituasjon. Kjennskap til hverandres tjenester som også opp-
nås gjennom samhandlingsmetodene, vil gi et bedre grunnlag for gode henvisninger
(4,s.101).
Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen krever derfor en god dia-
log mellom tjenestenivåene – interesse og respekt for hverandres kompetanse og fag-
24
24
lig innsikt vil utvide kompetansen, både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen
(4,s.99) – de må begge ta utgangspunkt i et tydelig brukerperspektiv.
Prioritetsformskriften for henvisninger til spesialisthelsetjenesten
Prioritetsformskriften utdyper dette ved at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp
fra spesialisthelsetjenesten:
Pasienten har et visst prognosetap med hensyn til levetid eller ikke ubetydelig
nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes
Pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen
De forventede kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt
Alle tre vilkår må være oppfylt for at en pasient skal ha «rett til nødvendig
helsehjelp» og herved retten til en vurdering innen maksimalt 30 virkedager. I alvor-
lige tilfelle maks 15 dager( ibid.).
Behandling i Helse Møre og Romsdal HF
Helse Møre og Romsdal HF foretar utredning og behandling med utgangs-
punkt i problemstillingen i henvisningen
planlegging av utskriving starter umiddelbart etter innleggelse
om pasienten antas å ha behov for kommunal helse- og omsorgstjenester etter
utskrivningen
begge parter tar initiativ til dialog og deltar i møter ved behov – ansvarlig av-
klaring.
Ved langvarig behandling skal Helse Møre og Romsdal ta initiativ til og være i dia-
log med fastlege og de kommunale tjenestene når de er involvert i behandlingen.
Ved behov for individuell plan varsles kommunen straks (Samarbeidsavtale Helse
Møre og Romsdal, p. 15).
Alvorlige stemningslidelser. Personlighetsforstyrrelser og alvorlige rusmiddelav-
hengighet m.fl. bør diagnostiseres av spesialisthelsetjenesten etter anbefalte nasjona-
le faglige retningslinjer (4.s.56)
Avrusning:
Foretages av poliklinikken
Akuttfunksjoner:
25
25
Spesialiserte sykehusfunksjoner omfatter øyeblikkelig hjelp og tilbud til pasienter
som trenger opphold i lukket avdeling, i sikkerhetsavdeling, som har særlig vanskeli-
ge og kompliserte spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet, alvorlige psykiske lidel-
ser, flere sykdommer samtidig (komorbiditet), selvskading, tvangslidelser. Person-
lighetsforstyrrelser mv. det skal også gis tilbud til pasienter med særlig kompliserte
alderspsykiatriske tilstander og debuterende sammensatte tilstander for eldre (4.s.91)
Akuttfunksjoner: spesialisthelsetjenesten har plikt til å yte øyeblikkelig hjelp. Akutt-
funksjonen er ofte knyttet til poliklinikker og ambulante teams ved DPS og til spesia-
liserte sykehusavdelinger (ibid.)
Tilstander som utløser plikt til øyeblikkelig hjelp:
Psykotiske tilstander preget av stor uro eller voldsomhet som medfører bety-
delig fare for pasientens eller andres liv eller helse
Psykotiske og andre tilstander preget av stor angst eller depresjon, hvor der er
betydelig fare for at pasienten kan søke å ta sitt eget liv eller skade seg selv
eller andre
Delisiøse tilstander, hvor avrusning ikke er en hovedsak
Psykiske tilstander hos barn og ungdom som omsorgspersonene ikke kan
mestre, og hvor hjelp fra det psykiske helsevernet er påtrengende nødvendig
Plikten gjelder både pasienter som mottas til frivillig og tvungent psykisk helse-
vern(ibid.).
Kommunikasjon mellom spesialisthelsetjenesten og tjenesten for psykisk
helse og rus
Ved henvisning avgjør Spesialisthelsetjenesten om den enkelte pasient/bruker får
tilbud om kriseplass/brukerstyrt plass i helseforetaket. Helseforetaket skal gjøre til-
bud om dette kjent for kommunen hvis pasient/bruker har psykisk helsetjeneste fra
kommunen, og gi kommunen beskjed når pasient/bruker benytter seg av tilbudet
(Samarbeidsavtale Helse Møre og Romsdal, s. 19).
26
26
Ved utskriving vurderer Spesialisthelsetjenesten, at det ikke er behov for tjenester
innenfor psykisk helsevern, ytterligere behandling. Følgende prosessuelle krav må
være oppfylt før en pasient kan meldes utskrivningsklar til kommunen:
Problemstilling ved innleggelse, slik disse var formulert av innleggende lege
skal være avklart.
Øvrige problemstillinger som har fremkommet skal være avklart
Det skal redegjøres for eventuelle spørsmål som ikke er endelig avklart
Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnoser, samt videre plan for opp-
følgning av pasienten.
Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra funksjonsnivå før innleggelsen
og forventet framtidig utvikling skal være vurdert
Dersom pasienten har behov for Spesialisthelsetjenester utenfor den aktuelle
avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres,
og plan for den oppfølgingen beskrives.
Dokumentasjonskravet nevnt i punkt 7.1 skal være oppfylt (Samarbeidsavtale
Helse Møre og Romsdal, s. 26).
Spesialisthelsetjenesten har plikt:
til vurdering og varsling av pårørende/ foresatte/ kommunale tjenester om pa-
sientens behov for evt. kommunale tjenester.
Samtykke fra pasienten innhentes.
ved behov innkalles det til utskrivnings-/avslutningsmøte, og på tidspunkt
som er avtalt og tilrettelagt i god tid for partene.
Hjelpe pasient med søknad om kommunale tjenester der en vurderer dette
som nødvendig, men ikke etablert
Sende epikrise til bruker/pasient og henvisende instans og fastlege så fort som
mulig og senest innen 7 dager. Medisinliste og evt. Annen informasjon som
fastlege og lokale tjenester kan trenge umiddelbart, skal følge pasienten ved
utskrivning.
Kommunen skal ha ordning med en enhet som koordinerer kontakt fra sykehus til
kommunens tjenester. Det skal være et telefonnummer for sykehuset inn til kommu-
nens enhet.
27
27
Kommunen har plikt:
I henhold til punkt 7.1.nr 9 etter varsling fra Helse Møre og Romsdal, å forberede og
iverksette nødvendig tiltak for å kunne ta imot pasienten når Helse Møre og Romsdal
HF har varslet om at pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester.
Kommunens koordinerende enhet beslutter hvilke tjenester pasienten skal ha ut fra
kommunens tjenestetilbud, under krav til faglig forsvarlighet og egen vurdering og
hva dette innbefatter (Samarbeidsavtale Helse Møre og Romsdal, s. 29).
Samarbeidet skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behand-
lingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Samarbeidsområdet skal regulere ansvarsfordeling, oppgaver og plikter ved utskriv-
ning av pasienter med behov for psykiske helsetjenester (Samarbeidsavtale Helse
Møre og Romsdal, s. 31).
6.0 Beskrivelse av avdelingen Psykisk
helse og mestring
Her vil de enkelte avdelinger beskrive hvordan de skal sikre, leve opp til de fremsatte
kvalitetsparametre, lovkrav, samhandlingsavtaler og kommunens ansvar og verdier.
Derfor finnes en felles kvalitetshåndbok der beskrive alle tre avdelinger, denne
kvalitetshåndbok beskriver dog kun avdelingen Psykisk helse og mestring, våre
organisatoriske oppbygning, formål, målgruppe, arbeidsmetoder og interne/eksterne
prosedyrer.
28
28
6.1 Psykisk helse & mestring
6.1.1 Ledelse og organisasjon
Figur 2 – Psykisk helse og mestring som organisert i området Helse og Velferd
6.1.2 Hva betyr kommunens verdier for oss i Psykisk
helse og mestring?
Raumas ver-dier
Verdienes betydning for oss
Samarbeidsvillig • Vi prøver å ha innlevelse, forståelse og
anerkjennelse for samarbeidspartnere og brukerens behov, i samspill med vårt tjenestetilbud
Ekte • Vi er ærlige om muligheter / utfordring-
er i møte med brukerne og samar-beidspartnere
• Vi møter brukerne på et likeverdig nivå
Raus • Alle er velkommen hos oss. • Vi strekker oss langt for å forstå og inn-
fri brukernes og samarbeidspartneres behov.
29
29
6.1.2.1 Årshjul
30
30
6.1.3 Psykisk helse og mestring – et kommunalt lavters-
keltilbud
Hovedfokus for avdelingen er å forebygge og redusere problemutviklingen og frem-
me mestring av eget liv. Arbeidet skal bidra til å forbedre levekårene og redusere
negative konsekvenser av rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer
1. for den enkelte
2. for pårørende
3. for samfunnet
Bruker- og pårørendeinvolvering; Pårørende skal sikres nødvendig støtte og avlast-
ning (SOM p. 8).
Den kommunale psykisk helse og rus tjenesten har også et særlig ansvar for å for-
hindre at problemene medfører alvorlige psykososiale konsekvenser, dvs. de har også
ansvar for forebyggende arbeid og tidlig innsats (Helsedirektoratet xiii, p.54).
Nøkkelfaktorene for avdelingen Psykisk helse og mestring er tidlig identifisering og
adekvat behandling som forebygging mot langvarige problemer.
Et ønske om forandring og vilje til selv og aktivt å jobbe med utfordringer er en vik-
tig forutsetning for behandling hos oss. Vi er et lavterskeltilbud og ønsker først og
fremst at klienten selv tar kontakt med oss. Man kan også bli henvist av fastlege eller
andre. Gjennom en eller flere kartleggingssamtaler, finner vi ut om tilbudet passer
for klienten eller om han/hun skal henvises til andre tjenester.
Helsedirektoratet har utarbeidet en definisjon av lavterskel som lyder:
Direkte hjelp uten henvisning, venting og lang saksbehandlingstid
Kan oppsøkes av brukere uten betalingsevne
Tilgjengelig for alle
Kan tilby tidlige og adekvate tiltak
Har personell med kompetanse til å oppfylle tjenestens formål
31
31
Ha åpningstid tilpasset målgrupper og formål
Høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker/behov
Fremstår som et synlig, tydelig, hensiktsmessig og tillitsvekkende sted for
innbyggerne å benytte.
Dette betyr at brukeren kan få direkte hjelp uten henvisning, ventetid og lang saksbe-
handlingstid. En tjeneste som er tilgjengelig for alle og som verdsetter en høy grad av
brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker/behov
6.1.3.1 Målgruppe
Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nød-
vendig helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasienter- og
brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller
lidelser, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne (Helsedi-
rektoratet, Prioriteringsveileder Psykisk helsevern for voksne samarbeidsavtale Helse
Møre og Romsdal, s. 25). Således at ingen opplever diskriminering, forskjellsbe-
handling eller mangel på likestilling på grunn av f.eks. rusmiddelproblemer eller
psykisk sykdom (SOM, p. 17). Dog er psykisk helse & mestring et lavterskeltilbud
som har målgruppen personer over 16 år med milde-moderate og stabile alvorlige
psykiske lidelser. Alle er velkomne til å ta kontakt med tjenesten, men vi henviser til
andre tjenester ved behov.
Klienter med behov for oppfølgning/behandling av alvorlige psykiske lidelser og rus
problemer, henvises til eller behandling koordineres med ROS teamet som er vår
samhandlingspartner i kommunen omkring psykisk helse for voksne, eller til spesia-
listhelsetjenesten ved behov.
6.1.3.2 Målsetting
«Lokalt rus og psykisk helsearbeid skal bidra til flere friske leveår for befolkningen
og redusere negative konsekvenser av rusmiddelbruk og psykiske helseproblemer for
den enkelte, for pårørende og for samfunnet. Arbeidet skal bidra til å bedre levekå-
rene for personer som har et rusmiddel eller psykisk helseproblem, forebygge og
32
32
redusere problemutviklingen og fremme mestring av eget liv. Pårørende til men-
nesker med rus- og psykiske helseproblemer skal sikres nødvendig støtte og avlast-
ning» (SOM p. 8).
Målet blir herved at brukeren skal beholde eller gjenvinne kontroll over eget liv
brukermedvirkning er en prosess eller metode som forutsetter at det innhentes syns-
punkter fra dem som berøres av de ulike tiltakene (SOM, p. 18)
Således blir behandlingsalliansen en av de sentrale fellesfaktorene og kjennetegner
relasjonen mellom bruker og tjenesteutøver, hvor de to har etablert en felles forståel-
se av hva det skal arbeides med, og hvordan det skal gjøres. En god relasjon hviler på
tillit, samhandling, trygghet, troverdighet og likeverd. Behandlingsalliansen er ikke
et mål, men et virkemiddel for og nå et mål (Helsedirektoratetxiv, p.68).
Oppsøkende kontakt, involvering av pårørende, selvhjelpstilbud, bruk av telefon,
SMS og andre Informasjons teknologiske kanaler er tiltak som ivaretar kontinuitet i
lavterskel tilbudet til brukeren (ibid).
Romslige åpningstider og korte ventetider er av vesentlig betydning (Helsedirektora-
tetxv, p.63) og gjør at lavterskeltilbudet retter seg mot brukerens behov.
Dog må det utredes om brukerens problemstilling er innenfor hovedforløp 1 eller 2
(mild til moderat lidelse). I hovedforløp 3 (alvorlige lidelser) er lavterskel ikke den
best egnede tjeneste, i så fall vil brukeren bli henvist videre til korrekt instans.
Avdelingen har her en underavdeling som tilbyr Rask psykisk helsehjelp og ses som
et integrert supplement til behandlingstilbudet. Se figur 3
33
33
Figur 3
Dette betyr at Rask psykisk helsehjelp har tidligere innsatsområder og kortere
behandlingsforløp enn behandlingstilbudet ellers er i avdelingen Psykisk helse og
mestring, samtidig med at vi også overlapper og supplere hverandre i et
lavterskeltilbud.
Derfor vil det nå beskrives kort hva Rask psykisk helsehjelp er for et tilbud/prosjekt,
hvoretter de beskrevne avsnitt er felles for hele avdelingen Psykisk helse og
mestring.
6.1.3.3 Rask psykisk helsehjelp.
Rask psykisk helsehjelp tilbyr behandling av mild og moderat angst, depresjon,
vanskelige livssituasjoner, søvnproblemer og lettere rusavhengighet. Tilbudet passer
ikke for personer med langvarige psykiske utfordringer eller personer som allerede
har et tilbud om behandling hos andre (diagnoser som psykose, bipolar lidelse, alvor-
lig personlighetsforstyrrelse, suicidfare eller spiseforstyrrelser (må henvises til spe-
sialisthelsetjenesten)).
Et ønske om forandring og vilje til selv og aktivt å jobbe med utfordringer er en vik-
tig forutsetning for behandling hos oss. Vi er et lavterskeltilbud og ønsker først og
fremst at klienten selv tar kontakt med oss. Man kan også bli henvist av fastlege eller
andre. Gjennom en eller flere kartleggingssamtaler, finner vi ut om tilbudet passer
for klienten eller om han/hun skal henvises til andre tjenester.
34
34
Om tilbudet:
Behandlingen baseres på kognitiv terapi og dersom man er i målgruppen, kan vi tilby
terapi på ulike trappetrinn:
Vi har introduksjonskurs med grunnleggende informasjon om hva kognitiv terapi er
og om de ulike problemstillingene vi kan behandle. Kursene går over 4 dager/kvelder
à 2 timer og har en forelesningsform med psykoedukasjon. Her får brukeren informa-
sjon, verktøy og innsikt i ulike problemstillinger og hvordan de selv kan løse dem.
Vi tilbyr veiledet selvhjelp der klienten arbeider selvstendig og får veiledning av oss
underveis. Klienten kan enten få tilgang til et internettbasert selvhjelpsprogram der
man går gjennom ulike moduler på egenhånd og får veiledning på telefon eller evt.
personlig. Eller han/hun kan få med seg selvhjelpsmateriell og hjemmeoppgaver for
å jobbe med mellom timene.
Vi kan også tilby individuelle samtaler dersom vi vurderer at det er det mest hen-
siktsmessige for pasienten. Vi tilbyr da ca. 2-15 samtaler, og gjerne i kombinasjon
med at klienten gjennomgår moduler i selvhjelpsprogrammet mellom timene. Der-
som det er behov samarbeider vi med fastlege, NAV, frisklivsentral og andre aktuelle
aktører. Det avklares med klienten underveis.
Strukturert hverdag
Prosedyre og prioriteringer for RPH i avdeling for Psykisk helse og
Mestring
Etter at pasienten har tatt kontakt med oss, tar RPH terapeut kontakt med klienten og
avklarer om han/hun er innenfor målgruppen. Vi tar en PHQ-9 og GAD-7 pr tlf. eller
35
35
evt. sender testen til pasienten slik, at han/hun fyller ut på egenhånd. Dersom det blir
avklart gjennom denne kontakten at pasienten er i målgruppa, trenger ikke saken å
tas opp på inntaksmøtet i hele avdelingen som avholdes på tirsdager. Han/hun meldes
opp på kurs og får i evt. ventetid utdelt en kode til internettbasert selvhjelpsprogram.
Dersom det i telefonkontakten vurderes at klienten har behov for kartleggingssamta-
ler, tas saken opp på felles inntaksmøte i avdeling og det settes opp kartleggings sam-
taler med klienten. Etter/under kartleggingssamtalene vurderes det på det faste felles
faglig veiledningsmøte i avdelingen, hvilken tjeneste som er mest relevant for klien-
ten.
Alle som får tilbud om å gjennomføre internettbasert veiledet selvhjelp og utdelt en
kode til programmet, samt alle som gjennomgår kurs eller får individuelle samtaler,
må svare på spørsmålene i skjemaet knyttet til lavterskeltilbud. Se bilag 9a.
Kurs journalføres ikke, men brukeren registreres i journalsystemet med bilag 9a.med
kode til link elektronisk og PHQ9 og GAD7 før etter kurs, ved tilbud om veiled selv-
hjelp utfylles bilag 9a., og oppfølgende telefon samtaler journalføres. Individuelle
samtaler journalføres etter prosedyre for journalføring,
6.1.3.4 Vår prioriteringav arbeidsoppgaver i Psykisk helse og
mestring
Utredning, kartlegging, diagnostisering og behandling
Involvering av brukere i tjenesten
Tverrfaglig samarbeid og samhandling omkring brukeren
Tidlig innsats og forebyggende arbeid
Gruppetilbud, undervisning & kurs
Veiledning av annet fagpersonale
I Rask psykisk helsehjelp vil det skje en prioritering av gruppetilbud, elektronisk
hjelp til selvhjelp og elektronisk kommunikasjonsplattform.
6.1.3.6 Personale
Ansvarsfordeling
36
36
Se jobb den enkelte medarbeiders beskrivelser
Avdelingsleder: Lisbet Bang Riecke
Inntaks ansvarlig: Jesper Thomsen
Profil ansvarlig: Jesper Thomsen
Arkiv ansvarlig:
Ansvarlig Rask psykisk helsehjelp: Lisbet Bang Riecke
Personale i Psykisk helse & mestring/ Rask Psykisk helsehjelp
Psykisk helse & mestring/ Rask Psykisk helsehjelp Målgruppe: 16 til 100 år; milde til moderate psykiske lidelser og rus. Tilbud:
Direkte hjelp uten henvisning, venting og lang saksbehandlingstid.
Kan oppsøkes av brukere uten betalingsevne.
Tilgjengelig for alle.
Kan tilby tidlige og adekvate tiltak.
Har personell med kompetanse til å oppfylle tjenestens formål.
Ha åpningstid tilpasset målgrupper og formål.
Høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker/behov.
Fremstår som et synlig, tydelig, hensiktsmessig og tillitsvekkende sted som innbyggerne kan benytte.
37
37
Navn Kompetanse/stilling Epostadresse Tlf.nr
Lisbet Riecke Psykolog. Avdelingsleder
Psykisk helse & mestring
[email protected] 958 52 237
Jesper Thomsen Psykolog
Psykisk helse & mestring
[email protected] 475 12 197
Anne Reiten Sekretær
Psykisk helse & mestring
[email protected] 958 35 705
Stig Bruksås
Psykisk helse & mestring
Vivian Haukeberg Sekretær
Psykisk helse & mestring
[email protected] 958 35 705
Anita Tokle Psykiatrisk sykepleier
Rask Psykisk Helsehjelp
[email protected] 482 17 481
Silje Lie Sykepleier
Rask Psykisk Helsehjelp
[email protected] 479 06 615
Astrid Wahl Sekretær
Rask Psykisk Helsehjelp
[email protected] 907 93 173
38
38
Kompetanseutvikling
I det tverrfaglige psykisk helse område lages en overordnet kompetanseplan og avta-
ler om hvilke avdelinger det er hensiktsmessig å ha bestemte funksjoner/ kompetan-
sefelter i, sett i samhold med strategiplanen for området psykisk helse i kommunen.
De enkelte avdeling tilpasser heretter kompetanseutviklingsplanen i forhold til tje-
nestens og medarbeiderens behov. Denne plan ligger i en adskilt kompetanseplan.
Faktor 10 undersøkelsen
10-FAKTOR er en kort og konkret undersøkelse, der medarbeidere og ledere svarer
ved å ta stilling til i alt 36 påstander, dvs. tre-fem påstander for hver av de ti faktore-
ne.
Faktor 10 undersøkelsen foretas 1 gang i året, for at sikre at vi lykkes i dette utvik-
lingsarbeidet vi planlegger. Det er her nødvendig å involvere medarbeiderne i hvor-
dan vi skal forstå og arbeide med resultater. Medarbeiderne må inviteres til å reflek-
tere over utviklingsområder og egne bidrag, og de må gjøres medansvarlige når det
gjelder mål og tiltak man blir enige om.
Lederatferd med vekt på læring, utvikling og motivasjon ut fra medarbeiderens indi-
viduelle forutsetninger er derfor viktige.
Mestringsledelse er derfor en forutsetning for et godt mestringsklima, og er et inte-
grert atferdsmønster – ikke bare en opplisting av handlinger (jfr. Indikatorer).
Mestringsorienterte ledere gir:
1. Retning – hvor skal vi (mål og rolleavklaring)
2. Mening – hvorfor skal vi dit (motivasjon)
3. Individuell oppmerksomhet
10 faktor undersøkelsen skal sikre at medarbeidere og ledere har fokus på mestrings-
følelse i hverdag og et godt psykososialt arbeidsmiljø. Resultatet av den årlige under-
søkelse følges opp på ledermøter, avdelingsmøter og medarbeidersamtaler.
39
39
Figur 4
Supervisjon/veiledning av fagpersonale
Supervisjon tilrettelegges etter den enkelte behandlers behov og i fht kompetanseut-
vikling, men det er planlagt fast supervisjon både enkeltvis og i grupper. Alle be-
handlere i avdelingen har faglig veiledning 2 timer hver uke om problemstillinger
40
40
rundt behandling av avdelingens klienter. Tverrfaglig veiledning; se avsnittet om
samarbeid med interne samarbeidspartnere.
Prosedyre ved sykemelding av personale:
Egenmelding
Den syke:
1. Den syke ringer til sin nærmeste leder eller stedfortreder
2. Der kan ikke gis beskjed om sykdom via SMS
3. Den syke orientere om sykefraværet og forventet lengde opp til 16 dager
4. Den syke orientere om funksjonsevne og mulighet for arbeidsrelateret
arktivitet
5. Fravær registeres elektronisk etter man er kommet tilbake til arbeid.
Lederen:
1. Fravær registreres elektronisk
2. Spør om funksjonsevne og mulighet for arbeidsrelateret arktivitet, dersom
den ansatte ikke sier noe om dette selv
3. Vurder å ringe tilbake for å få nærmere opplysninger om funksjonsevnen og
om fraværet er arbeidsrelateret. Kan arbeidstaker være aktiv på
arbeidsplassen?
Lengere sykemeldning fra lege eller andre behandlere
Registreres på www.nav.no/digitalsykmelding av sykemelder
Den sykemeldte går inn på ”ditt sykefravær”
o For en meldning om der er en oppgave der venter
o Sende en søknad om sykepenger digetalt
o D – blanketten kan først sendes inn etter sykemeldingsperioden (unntak
er mye lange sykemeldninger)
Arbeidsgiver går inn på nav.no/dine sykemeldte
o Behandler sykemeldninger
o Søknader om sykepenger/refusjon
Her har både arbeidsgiver og medarbeider prosedyre de skal følge.
Brukerstøtte på Alltin telefon 75006000, eller på det lokale NAV kontor.
41
41
https://www.nav.no/no/Person/Arbeid/Sykmeldt%2C+arbeidsavklaringspenger+og+
yrkesskade/digital-
sykmelding;cmsnavno_JSESSIONID=7tK+sVz8BP9OmQVlbFgkK763
her finnes filme og demoer både for arbeidstakere og arbeidesgiver om
handlingsforløpet.
Arbeidsgiver perioden er inntil 16 dager, utover arbeidergiver periodens 16 dager
sendes søknad om sykepenger hos NAV.no.
Ved en lengere sykdomsperiode eller ved sykemelding tar den daglige leder over
ansvaret for oppfølgning. Dette gjøres i forhold til forskrift for oppfølgning av
langtidssykemeldninger i Personalhåndboken og NAV veiledning innenfor området.
Det er et ansvar hos nærmeste leder å invitere til sosialt samvær med kollegaer i
sykemeldingsperioden.
6.1.2.7 Arbeidsmetoder
Det tas utgangspunkt i et tydelig brukerperspektiv – brukernes egne erfaringer er i
sentrum. Det gjøres bruk av pårørende som ekstra ressurser (SOM, p. 16). Det er
derfor viktig med brukerens medvirkning i behandlingen og samtykke. Gjennom
brukermedvirkning får tjenesten økt kunnskap om brukerens situasjon, ønsker og
behov som kan motarbeide fordommer og stereotypier og bidra til at enkeltpersoner
og grupper får større innflytelse og handlingsrom (SOM, p. 18)
Myndiggjøring og gjenvinning av kontroll over eget liv er sentrale elementer i bed-
ringsprosessen og behandlingsforløpet i vår avdeling. Derfor er en grunnleggende
arbeidsmetode hos oss, et recoveryperspektiv, hvor fokus er at alle kommer fra en
normaltilstand og skal tilbake til mestring av eget liv. Dette gjør seg gjeldene i den
psykologiske behandling ved å ha et integrativt behandlingsfokus, hvor vi bygger på
en empatisk forståelse for brukeren, og vedkommende sin livssituasjon. Rask psykisk
helsehjelp skiller seg litt ut her, ved primært å ha et kognitivt perspektiv.
Derfor er det viktig å se på hele menneskets livssituasjon og løpende involvere andre
relevante tjenester eller pårørende i det pågående behandlingsforløp.
Samtykke til å involvere andre relevante tjenester eller pårørende bør drøftes jevnlig
med brukeren, hvilket er rutine allerede i velkomstsamtalen.
42
42
Informert samtykkeerklæring bilag 1a.
6.1.2.8 Etiske prinsipper
Fagetiske prinsipper er en presisering av almen etikk, som gjelder så vel for psykolo-
ger som for alle andre mennesker og fagpersoner.
Behandlerne og medarbeidere i avdelingen har plikt til å arbeide etter «Etiske
prinsipper for nordiske psykologer»:
Respekt for klientens rettigheter og verdighet
o Jura står over etikken
o Behandleren har ansvar for å ha kunnskap til lovgivning og følge regle-
ne.
o Etikk: er ofte selvregulerende, refleksjoner, valg, beslutning (i forhold
til verdier)
o Veiledning og guiding er målet mere enn beslutningen og valget.
Behandleren har de kompetanser det er brukt for
Behandleren har ansvar for god behandling:
o Regelmessighet og faglighet
Integritet:
o redelighet og tydelighet: det innebærer, at behandleren opptrer ærlig,
upartisk og respektfullt overfor relevante involverende parter.
o Rollekonflikt og utnyttelse: Unngår ikke-faglige relasjoner til en kli-
ent, der kan forstyrre terapien (Etiske prinsipper for nordiske psyko-
loger, p. 33-37).
Den etiske refleksjon
I en veiledningssituasjon hvor der er et etisk dilemma brukes den etiske beslutnings-
refleksjon:
Den etiske beslutningsrefleksjon:
Identifisering av etiske dilemmaer
Utvikling av alternative fremgangsområder
Vurdering av kort-langsiktede fremgangsmåter
Valg av fremgangsmåte
Handling
43
43
Evaluering
Justering.
6.1.2.9 Servicetilbud og serviceerklæring
Tjenesten er et lavterskeltilbud som gis til alle voksne fra 16 år og oppover. Det in-
nebærer at du ikke trenger henvisning fra lege eller noen skriftlig søknad for å få
hjelp. Psykolog/Rask psykisk helsehjelp og ruskonsulent kan kontaktes direkte, eller
henvises til.
Alle samarbeidspartnere får utlevert visittkort med kontaktinformasjon til tjenesten
og kan dele disse ut til brukere som har behov.
Innbyggeren kan alltid komme i kontakt med oss på mail og vi har telefontid hver
tirsdag og torsdag fra 9 til 11. Vi har inntaksprosedyrer, hvor vi tilbyr velkomstsam-
taler, slik at vi kan tilpasse vårt tilbud til brukernes behov. Erfarer vi at det er behov
for mer omfattende hjelp, tar vi kontakt med spesialisthelsetjenesten, eller andre
samarbeidspartnere, evt. tar saken opp på felles inntaksteam i psykisk helse.
Kontakt pr. telefon se: bilag 2a.
Du kan ta kontakt med oss hvis du har:
Vanskeligheter med å fungere i hverdagen
Opplever sorg, angst, depresjon, nedstemthet eller krisehendelser
Teamet tilbyr blant annet:
Individuelle samtaler
Kartlegging, utredning av lettere og moderate psykiske lidelser
Behandling av lettere og moderate psykiske lidelser
Diagnostisering og terapeutisk behandling
Rådgivning, veiledning og støtte i en vanskelig livs-situasjon
Samarbeid med andre hjelpeinstanser
Veiledet selvhjelp
Kurs
Kognitive behandlingsforløp av 2-15 samtaler
44
44
Drop-in på videregående skole
Pårørendesamtaler
Tilbud til samarbeidspartnere:
Konsulentbistand
Faglig veiledning
Supervisjon / Faglig refleksjon
Forebyggende arbeid
Psykisk helse og mestring
Serviceerklæring
Psykisk helse og mestring er et tverrfaglig team, som tilbyr et gratis lavterskeltilbud innen psykisk helse og av-hengighet til alle mellom 16 og 100 år i Rauma kommune. Vi tilbyr veiledet selvhjelp, kurs i mestring og behand-ling av milde til moderate og stabile alvorlige psykiske lidelser og avhengighet.
Du kan ta kontakt per telefon, e-post eller personlig henvendelse, og vi har kort responstid. Vi har høy grad av brukerinvolvering og aksept for brukerens ønsker og behov.
Vi starter alltid med en eller flere velkomstsamtaler med en veileder for å tilrettelegge tilbudet etter dine be-hov. For å skape god flyt og utvikling i behandlingen er det ønskelig med time annenhver uke, og helst ukentlig. For å få behandling hos oss er det viktig at du ønsker å jobbe med din situasjon.
Vi tilbyr i brukeren
Rask psykisk helsehjelp
Veiledet selvhjelp på nett
Mestringskurs (fire onsdager á to timer)
Individuelle samtaler (2 – 15 stk.)
I tillegg er det egenarbeid.
Psykisk helse og mestring
Et behandlingsforløp hos oss har vanligvis en ramme på 2 – 25 individuelle samtaler, med lø-pende evalueringer for å se om du har glede av tilbudet. Ved behov er det mulighet for for-lengelse av behandlingstilbudet, men tilbudet er begrenset til ca. et års behandlingstid.
Vi tilbyr også samtaler for pårørende til personer som har utfordringer med psykiske helse el-ler avhengighet og krisesamtaler.
I samarbeid med Friskliv og mestring tilbyr vi forskjellige kurs innenfor teamet psykisk helse.
Retningslinjer for samarbeid mellom Psykisk helse og mestring og bruke-
ren
45
45
Vi ønsker å hjelpe så mange som mulig så raskt som mulig, og at du som bruker får det optimale ut av tilbudet
vårt. For å sikre dette har vi laget noen retningslinjer:
1. Møt til timene, det er her utviklingen skjer
2. Om det er en time du ikke kan møte til, gi beskjed innen kl. 12.00 dagen før, så kan en an-nen få din time.
Vi avslutter behandlingen når:
du har nådd ditt mål
ditt behov har opphørt, eller om du føler behandlingen ikke er til hjelp
evalueringen av forløpet over tid ikke viser fremgang.
du uteblir fra tre timer på rad uten å gi beskjed
du avlyser flertallet av de avtalte timene. Behandlingen har da ikke har optimal funksjon
Om noe av dette er problematisk for deg, ta det opp med oss, så forsøker vi å finne en løsning.
Denne serviceerklæring sendes med ut til brukeren i brev med innkallelse til første
kartlegningssamtale.
6.1.2.10 Brukerinnflytelse
Det viktigste for oss er at brukerne får den hjelp de har bruk for. Derfor har vi bru-
kerinnflytelse på samtlige nivå, tjenestenivå, systemnivå og individnivå. Vi ansetter
brukere i tjenesten i samarbeid med NAV således at brukere møter brukere i vår av-
deling. Ansatte brukere (erfaringsmedarbeidere) er med i planlegging, utvikling av
og servicetilbudet i avdelingen.
6.1.2.11 Intern arbeidsprosedyre på avdelingen for psykisk helse og
mestring
”Strukturert” arbeidsuke
For å effektivisere og optimere tjenesten med bruker/behandlingsfokus, er følgende
organisering av arbeidsuken planlagt for behandlere.
46
46
Inntaksprosedyre/statestikk:
Figur 5
1. Vi mottar henvendelse ved at klienten tar kontakt selv, henvisning fra lege,
NAV eller andre.
47
47
2. Hvis henvendelsen ikke er tydelig kontaktes klienten per telefon for utfyllende
informasjon. Manglende informasjon fylles ut i skjema (Se bilag 2a).
3. Inntaksmøte hver tirsdag kl. 09.00-11.30. Registrerer dato for mottatt.
Vi går igjennom alle henvendelsene og gjør en faglig vurdering angående hvil-
ket hjelpetiltak som er mest hensiktsmessig.
4. I forbindelse med møtet lages journalnotat, det svares på elektroniske meldinger
og det lages statistikk på:
4.4.1 1) alle henvendelser/henvisninger, velkomstsamtaler/uten samtale- direkte
til RPH, videre henvisninger
Henvisninger Svaret er anonymt.
1. Uke
2. Henvisninger i alt
3. Velkomstsamtale
4. Direkte til RPH
5. Viderehenvist etter inntaksmøte
6. Antall sendt på kurs
7. Veiledet selvhjelp
Send Utlever aldri passordet ditt.Rapporter misbruk
Dette innholdet er opprettet av eieren av skjemaet. Data du sender inn, sendes til skjemaeieren.
Personvern og informasjonskapsler
Levert av Microsoft Forms
4.4.2 2)
5. Spørreskjema etter
velkomstsamtale
48
48
6. Svaret er anonymt.
7. 1. Løpenr.
8.
9. 2. PHQ
10.
11. 3. GAD
12.
13. 4. Antall velkomstsamtaler tilbudt
14.
15. 5. Antall velkomstsamtaler ikke mødt:
16.
17. 6. Plan? RPH, PSHAVH, viderehenvist til (spesialisthelsetjeneste, ros,
etc)?
18.
19. 7. Livsstil start (AAP, sjukemeldt, jobb, husk prosentsats (40% jobb))
20.
21. 8. Dato for siste velkomstsamtale (betydning for venteliste)
22.
23. Send
24. Utlever aldri passordet ditt.Rapporter misbruk
25. Dette innholdet er opprettet av eieren av skjemaet. Data du sender inn, sendes til skjemaeieren.
26. Personvern og informasjonskapsler
27. Levert av Microsoft Forms
27.4.1
28. Hvis henvendelsene vurderes å passe til tilbudet Rask psykisk helsehjelp, tilby-
des veiledet selvhjelp, eller kurs direkte uten velkomstsamtaler. Klientene som
har bruk for individuelle samtaler får tilbud om velkomstsamtaler (semistruktu-
rert intervju). Hvis det er en klient som en av personalene i Psykisk helse og
mestring er inhabil overfor, må det gis beskjed til Profil ansvarlig slik at klien-
ten sperres for vedkommende og vedkommende blir også inhabil ift velkomst-
samtaler og veiledning.
49
49
29. Hver klienthenvendelse vurderes individuelt i forhold til behov og alvorlighets-
grad. Klienter med snarlig kontaktbehov eller ved alvorlig/ ustabile psykiske li-
delser/avhengighet, videreformidles klienten til ROS, spesialisthelsetjenesten,
fastlegen eller andre relevante samarbeidspartnere.
30. Etter møtet, SAMME DAG blir det laget klientmapper. Hvis klient er registrert
tidligere brukes den tidligere mappen. Klientmappen har info om fastlege, pårø-
rende, NAV-saksbehandler, henvist fra og om det er andre tjenester inne. Sekre-
tær sender brev ut med dato for første velkomstsamtale, med informasjon om
journalplikt, taushetsplikt, meldeplikt og serviceerklæring (se bilag 3a)
31. Hvis klienten ikke møter opp til 3 oppsatte timer, avsluttes forløpet og klienten
må ta ny kontakt ved behov.
32. Velkomstsamtalen/kartlegging er bygget som et semistrukturert intervju (bilag
4a) og inkluderer standardiserte tester VAS, PHQ og GAD. Der signeres sam-
tykkeerklæring for samarbeid med fastlege, NAV og andre relevante samar-
beidspartnere. Ved mistanke om risiko for vold, eller selvmord utfylles ytterli-
gere kartlegging i form av vr-10 http://sifer.no/files/v_risk_10.pdf, ved selv-
mords tanker utredes dette. Om brukeren har vært i behandling som barn brukes
et kartleggingsskjema til avklaring av dette.
33. Velkomstsamtalen journalføres som klientens anamnese, av den som har av-
holdt velkomstsamtalene.
Etter avsluttet velkomstsamtaler, vurderes klientens behov og situasjon igjen på
faglig møte i avdelingen. Er det behov for videre henvisning, involvering av
andre samarbeidspartnere? Hvis klientens behov ligger innenfor ansvarsområdet
til Psykisk helse & mestring tilbys klienten behandling. Hvis klient blir satt på
venteliste, skrives dato for siste samtalen øverst i venstre hjørne på fremsiden
av klientmappen, og der sendes standardbrev til klienten som ligger i profil (bi-
lag 6 a)
Når klientene starter i behandling hos behandler - sendes det elektronisk mel-
ding om dette til legen (men vær oppmerksom på om det er signert samtykke-
erklæring før dette gjøres) og vi ber fastlegen om å få tilsendt aktuelle diagnoser
og medisinliste. Timeavtaler sendes til klient i brev.
Verktøy til utredning/ kartlegging og bruk av ICD-10
50
50
Der brukes semistruktureret interview guide, plus relevante test og
utredningsværktøjer , aksjonsdiagnose stilles ut fra ICD 10
I et trianguleringsprinsippet
51
51
52
52
53
53
54
54
55
55
56
56
57
57
58
58
59
59
Henvisninger til andre tjenester og tilbakemelding til klienten
60
60
6.1.2.12 Post rutine
Herunder teller intern og ekstern postmottak og forsendelser i form av brev, mail,
SMS, og elektroniske meldinger i Profil.
Brev, notater, epikriser etc.
1. Kontorpersonalet gjennomgår all post hver dag og der føres en postbok, som er
låst inne på kontoret.
2. Kontorpersonalet skanner inn i postjournal i Profil (skriver på dokumentet at det
er skannet) og fordeler post til riktige mottaker. Dokumentet legges i klientmappe
og behandler gjøres oppmerksom på at det er kommet post hos aktive klienter.
Ved nye henvendelser gis de til inntaksansvarlig som tar dem med på inntaksmø-
te.
3. Brev til samarbeidspartnere/klienter skrives i journalsystem eller som elektronisk
melding. Behandler leser og beholder dokumenter i klient-/arbeidsmappen til be-
61
61
handlingsavslutning. Arbeidsmappen oppbevares deretter i arkivskap i kopirom-
met på 6 etasje i 3 år hvoretter det makuleres.
Mailer
1. Behandler printer ut mail fra klienter til kontorpersonale som skanner mailen inn
i aktuell elektronisk klientmappe. Det noteres på mail at den er skannet inn og
den oppbevares i aktive klientmappe. Ved behandlingsavslutning makuleres alle
mail.
SMS
1. Behandlere må skrive ned denne kommunikasjon i elektronisk journal, hvis det er
relevant.
Elektronisk melding (e-melding) i Profil
1. Profilansvarlig åpner og behandler e-meldinger daglig og gjør aktuell mottaker
oppmerksom på at det er kommet e-melding.
Melding kopieres over i aktuell journal om nødvendig, jfr. rutine i Profil.
2. Se egne prosedyrer i Håndbok i Elektronisk meldingsutveksling:
(\\rauma\rk)(X:) Felles-Profil-Brukerhåndbok e-meldinger Rauma
Håndbok i Elektronisk
meldingsutveksling Rauma.doc
6.1.2.13 Journalprosedyre
En journal er til for å sikre klienten en god og sikker behandling.
Klienten har i store trekk bruk for å vite noe om diagnosen og om de forslag til prak-
tisk behandlingsinitiativer og andre disposisjoner der arbeides med under behand-
lingsforløpet
Loven innebærer at pasienten/brukeren kan kreve å få deres journal utlevert og å få
adgang til å lese den. Man vil i slike tilfeller tilby pasienten, å gjennomgå journalen
sammen med kvalifisert personale (Brun & Knudsen, 2006, p. 242). Derfor må man
som psykolog/fagpersonale innstille seg på, at materialet til behandlingen skal finnes
62
62
i en ordnet og lettleselig utskrift (ibid.). Samtidig med at det vil være godt hvis pasi-
enten allerede føler seg noenlunde fortrolig med journalens innhold før han får lese
den. Dvs. at psykologen/samtale partneren er enig med pasienten om hva som skal
stå i journalen. Hvilket kan være komplisert ved for eksempel alvorlige personlig-
hetsforstyrrelser eller avhengighet.
Ved kopi av hele eller deler av journal samt gjennomlesning, skal klient skrive under
på skjema Innsyn i journal ( bilag 6a).
Journaler føres i forhold til følgende lovgivning:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385
http://www.psykol.no/Loenn-og-arbeidsvilkaar/Jus/Juridiske-
spoersmaal/Pasientjournalen-og-psykologens-journalfoeringsplikt
Utformingen og utføring av journalen:
Administrativ post skal registreres og behandles i kommunens saksarkivsystem
(Websak)
Pasient- og klientpost skal registreres og behandles i fagsystemet Profil.
Fra 01.06. 2014 og til 01.01. 2018 føres det i en overgangsperiode både elektronisk-
og papirjournal.
Fra 01.01. 2018 skal alt være skannet inn og det føres kun elektroniske journaler på
klientene i avdelingen.
Den enkelte behandlers interne arbeidsnotater fra klientsamtaler oppbevares dog i
klientens arbeidsmappe i 3 år.
Utforming av pasientjournal EPJ:
Opplysninger med pasientens navn, fødselsnummer, skolegangsforløp, utdannelse,
erverv eller annen form for sosial status som f.eks. sosial mottaker, sykmeldt, før-
tidspensjonist etc.
Henvisningsproblem eller hva klient gjerne vil ha hjelp til.
Angivelse av diagnostiske forslag evt. disposisjonsforslag utfra WHO ICD-10 sys-
tem.
Standard test i velkomstsamtaler er VAS, BAI, BDI, PHQ og GAD eller andre rele-
vante kartlegginger.
63
63
Dette kartlegges i et vår «Velkomstsamtale skjema» og skrives inn i journal systemet
og fungere som klientens anamnese i journalen og følge notater skal uformes i be-
handlingen:
Inntaksnotat:
Ved behandlingsstart sendes elektronisk melding til fastlege om behandlingsstart.
Ved inntaks møte med behandler utarbeides et inntaksnotat gjennom et diagnostisk
intervju.
Det informative, det kommuniserende og det emosjonelle nivå
Beskrivelse av adferden i behandlingen /undersøkelsen
Andre relevante bakgrunnsopplysninger, f.eks. risiko for selv-
mord, selvskade, vold, m.m.
Barn som pårørende
Formular ligger i Profil
Oppsummeringsnotat:
føres etter utredningstimer og diagnostisk intervju og gjen-gir undersøkelsens kon-
klusjon.
Sammenfatning av det diagnostiske/utdypende intervju
Beskrivelse av eventuelle prøveforløp og resultater fra de enkelte kognitive
prøver
Sammenfatning av behandlingen inntil nå
Formular ligger i Profil
Behandlingsplan:
Etter utdypende samtaler utarbeides behandlingsplan på hver klient (senest etter 5- 7
behandlingstime).
Evaluering/kvalitetssikring under behandlingsforløpet:
64
64
VAS – hvordan går det i ditt liv? Etter ca. hver 5 samtale med klienten og ved
behandlingsstart.
Klienten spørres om en subjektiv vurdering av hvor godt livet sitt fungerer på en
skala fra 1 til 10, denne revurderes ca. hver 5 samtale og disse tall gis videre til
statistikkansvarlige som fører dem i statistikk.
Fortløpende Journalnotat føring:
EPJ i Profil:
Føres etter hver enkel samtale i journalsystemet og inneholder informasjon angående
helsetjenesten og info som er en forutsetning for behandlingen.
Viktig er en kontinuerlig behandling som kan følges i journalføringen.
Ved telefon eller SKYPE samtaler med klient, beskrives disse i fortløpende journal.
Behandlings avslutning:
Evalueringsskjema: utfylles av klienten og brukes til statistikk og forbedring av
tjenesten, samt sikre at klienten har fått den behandling brukeren hadde bruk for (bi-
lag 7a).
Avslutningsnotat: Etter endt behandling sendes avslutningsnotat til fastlege, NAV
eller andre relevante samarbeidspartnere, helst elektronisk.
6.1.2.14 Skriveregler for postjournal
(felles begrepsbruk og nøyaktighet i bruk av titler på dokumenter gjør det enklere å
søke opp igjen saker i elektronisk arkiv)
Postjournal Tittel
Søknader/saksutredning/vedtak Søknad –{hva søknaden gjelder}
Eks: Søknad – bistand i hjemmet
Søknad – avlastning for pårørende
Søknad – Støttekontakt
Søknad – Institusjon, dagplass
Søknad – Rehabilitering
Søknad – Individuell plan
Saksutredning – {hva saksutredningen
gjelder}
Vedtak – {hva vedtaket gjelder}
Samtykkeerklæringer Samtykkeerklæring
65
65
Kartleggingsskjema som knyttes mot en
sak
Kartleggingsskjema – {hva skjemaet
gjelder}
Innkalling til møter Innkalling til møte – {hva møtet gjelder}
{dato}
Referat fra møter Referat fra møte – {hva møtet gjelder}
{dato}
Klagebrev Klage på {hva klagen gjelder}
Meldeskjema fra sykehus 24-timersvarsel
Melding om utskrivningsklar pasient
Søknad om helse og omsorgstjenester
Avmelding av pasient
Diverse andre brev dersom brevet fører
til en sak, har tilknytning til eksisterende
sak eller har verdi for kommunen.
Saksbehandling starter når det kommer
en søknad.
Tittelen skal angi hva brevet omhandler
Rapporter Rapport – {hva rapporten omhandler}
Sakkyndig vurdering Sakkyndig vurdering fra {tittelen til den
som har tatt vurderingen}
Eks: Sakkyndig vurdering fra lege
Henvisninger Henvisning til/fra – {hva henvisningen
gjelder}
Eks: Henvisning til fysioterapitjenesten
Legenotat/legeerklæringer Legenotat
Legeerklæring
Miljørapport Miljørapport
Avviksskjema Avvikssjema
Medikamentavtaler Medikamentavtaler
Avtaler Avtale om {hva avtalen gjelder}
Bekreftelser Bekreftelse på {hva det gjelder}
Vedtak Vedtak om {hva vedtaket gjelder}
Svarskjema fra beboer/klient/pårørende Svarskjema {hva svarskjema gjelder}
Egenmeldinger Egenmelding om {hva egenmeldingen
gjelder}
Midlertidig svar Midlertidig svar – {….}
Eks: Midlertidig svar – Institusjon,
langtidsopphold, ventetid
Innhenting av opplysninger Innhenting av opplysninger fra {…}
Eks: Innhenting av opplysninger fra lege
6.1.2.15 Arkiv
Fra 01.08.2014 og fram til 02.10.2017 da journalsystemet Profil ble arkivgodkjent,
foreligger dokumenter både i papirjournal og innskannet. Klientmapper som var ak-
tive ved omorganisering pr. 01.08.2014 kan inneholde eldre dokumenter som ikke er
skannet inn.
66
66
Papirarkiv fra perioden 01.01.2014 og fram til 02.10.2017 er pakket ned og levert til
kommunens arkivtjeneste for bort setting.
Innskannede dokumenter fra denne perioden kan gjenfinnes i postjournal, eller EPJ i
mappe for Kartlegging eller Sekretariat.
Fra 02.10.2017 skal alle dokumenter skannes og det føres kun elektroniske journaler
på klientene i avdelingen.
Alle rutiner for journal/arkiv finnes oppdatert under: Felles(\\rauma\rk\Enhet)(Y) i
mappen PROFIL.
Arbeidsnotater fra behandlingen
Klientmappe for aktive klienter oppbevares i låsbart skap hos behandlere så
lenge behandlingsforholdet varer.
For avsluttede klienter oppbevares interne arbeidsnotater i 3 år.
Klientmapper med arbeidsnotater arkiveres alfabetisk etter første bokstav i
fornavn i avdelingens papirarkiv som befinner seg i låst skap på postrommet.
Elektronisk journal
Plassering av dokumenter i postjournal og EPJ.
Profil har i prinsippet to arkiv deler, postjournal (saks arkiv som er knyttet til Norak5
kjernen) og EPJ. Dokumenter som skal lagres i EPJ er dokumenter av typen: epikri-
ser, medisinsk/faglig informasjon som ikke er relatert til en saksutredning.
Sak i denne sammenheng er når det opprettes klientforhold til en person etter henvis-
ning fra lege, pårørende, bruker, evt. andre.
Veiledende liste for hvor dokumenter hører til:
POSTJOURNAL EPJ
Søknader/saksutredning/vedtak
Epikriser
Samtykkeerklæringer Uttalelser – lege, - knyttes opp mot sak –
pasientjournal
Kartleggingsskjema som knyttes mot en
sak(eks. omsorgsbolig, omsorgslønn)
Funksjonsprofil
Innkalling til møter Ukeplaner
Referat fra møter Individuell plan (skjemabehandling)
Klagebrev Prøvesvar
Diverse andre brev dersom brevet fører
til en sak, har tilknytning til en sak eller
Røntgensvar
67
67
har verdi for kommunen
Rapporter – dersom det knyttes opp mot
en saksbehandling
Histologisvar
Sakkyndig vurdering – dersom det
knyttes opp mot en saksbehandling
Utskrivningsrapporter o.l. fra
sykehus/laboratorier
Henvisninger – dersom det knyttes opp
mot en saksbehandling
Journalnotat – men bruker man
opplysningene som begrunnelse i en
saksutredning, skal det i postjournal
Legenotat/legeerklæringer – dersom det
knyttes opp mot en saksbehandling
Sykepleierapporter e.l.
Avviksskjema Medisinsk/faglig informasjon
Medikamentavtaler
Bekreftelse på mottak av langtidsplass
Kvittering for utlevering av hjelpemidler
Søknad om hjelpemidler
Vedtak om Individuell Plan
Svarskjema fra beboer/pårørende
Egenmelding om inntektsopplysninger
Miljørapport – dersom det knyttes opp
mot en saksbehandling
Meldeskjema for sykehus:
24 timers varsel
Melding om utskrivningsklar pasient
Søknad om helse- og omsorgstjenester
Avmelding av pasient
Ved avslutning av klientforhold skal klientmappe avsluttes i Profil. (rutine under
utarbeiding)
Elektronisk journal
Kommunen har fullelektronisk arkiv fra 2.10.17.
Rutine for ferdigstilling av journalposter i Profil for arkivering i Visma Samhandling
Arkiv (VSA) er under utarbeiding.
1. Etter at et dokument er importert til Profil skal det alltid slettes fra mappen med
innskannede dokument. Sletting skjer automatisk ved at man får opp spørsmålet
«vil du slette dokumentfilen?» og svarer ja. Ettersom det er mulig å svare nei må
det følges opp at mappen alltid er tom når man er ferdig å importere. Henvises til
profil håndbok/prosedyre.
68
68
2. For å lette gjenfinning skal alle journalposter ha tittel i henhold til skriveregler
(se over under Skriveregler for postjournal)
3. Avsender må alltid fylles ut for inngående dokument.
4. Papirdokument legges i aktiv klientmappe med påskrift: Skannet.
Dette for å sikre at alle dokumenter i mappen er skannet inn.
Dokumentet makuleres når klientforløpet avsluttes.
5. For å arkivere i VSA må journalposter markeres som ferdigstilt. Saker må ferdig-
stilles først i postjournal, siden i saksbildet.
6.1.2.16 Kvalitetssikring/evaluering av tjenesten
1. Behandler og alle ansatte i Psykisk Helse & Mestring er ansvarlig for å kvali-
tetssikre egenproduserte dokumenter og for å ferdigstille dem i postjournal og
saksbildet.
a. Samtaleforløp evalueres ca. hver femte gang i behandlingsforløpet og
ved behandlingsforløpets avslutning.
b. Samarbeidspartnere informeres om pr. brev om oppstart og avslutning
av behandlingsforløp
2. Kvalitetssikringen skjer ved regelmessige utarbeiding av økonomi, strategiplaner
og kompetanseplaner for avdelingen og de ansatte minst hvert år, således avde-
lingens utvikling er sett i et helhetlig perspektiv og at medarbeiderne er kompet-
ente til arbeid der forventes av dem.
a. Følges opp ved løpende medarbeidersamtaler og en årlig medarbeider-
samtale
b. Strategier og økonomi koordineres og planlegges på ledermøter og på
rådmannsnivå
3. Samt at rammene/prosedyre/organisering av tjenesten evalueres hvert år med
medarbeider, brukere involveres både på system og individ nivå, for at gjøre tje-
nesten så brukervennlig som mulig. Involvering av resultater fra Faktor 10 under-
søkelsen.
4. Samarbeidspartnere: samarbeidsavtaler evalueres og optimeres hvert år
5. Der laves statsskikk oversikt på avdelingsarbeid hver tredje måned og årsoversikt
hver januar.
69
69
6.1.2.17 Statistikk prosedyre
Statistikk føres for kvalitetssikring av avdelingen og behandlingsarbeidet, hva jobber
vi med og hvordan kan vi forsvarlig og fleksibelt kan dekke det behov som statistik-
ken viser på både system og individ nivå. Statistikken brukes også til dokumentasjon
og kvalitetssikring av på avdelingens arbeid.
Etter henvisning kommer klienter til velkomstsamtale, disse brukes blant annet
til å samle inn informasjon til vår statistikk
Fra hver bruker innføres følgende informasjon av statistikkansvarlige efter vel-
komstsamtaler: Dato for mottakelse, hvem mottok henvendelsen, er henvendte
registret i en kommunal tjeneste før, er vedkommende registrert hos psykisk
helse og mestring før, kjønn, suicidalitet, løpenummer, alder, har vedkommende
barn under 16, hvem har henvist vedkommende, dato for første samtale, hvem
har avholdt velkomstsamtale, hvor mange velkomstssamtaler har vedkommende
fått, er vedkommende møtt opp, når kom vedkommende på venteliste, Bech
anxiety inventory score, bech depression inventory score, jobb/utdannelses si-
tuasjon ved start hos psykisk helse og mestring, vurdering av alvorlighetsgrad
av symptomene, hvem skal behandle vedkommende, om det er rus involvert,
om vedkommende også får oppfølgning fra andre tjenester.
Ved behandlingsstart spørres klient om en subjektiv vurdering av hvor godt
livet sitt fungerer på en skala fra 1 til 10, denne revurderes ca. hver 5 samtale.
Når behandling er pågående registrerer behandler vesentlige endringer i livssi-
tuasjonen, så som endring av jobbsituasjon, utdannelse, start på kurs etc.
Ved avslutning av klient registreres antall samtaler klienten har fått, antall som
klienten ikke har møtt opp til, livssituasjon og ny bech anxiety inventory og
bech depression inventory administreres. Det registreres også om klient er vide-
resendt til annen tjeneste.
Etter endt behandling ber vi brukeren om å fylle ut et evalueringsskjema over
tilfredsheten med tjenesten.
Alle mål videregis til statistikkansvarlige, som fører de inn i statistikken.
70
70
Det blir løpende laget statistikkrapporter som har til mål å vise hvem våre bru-
kere er, hva de får hjelp til, hvor lenge de får hjelp, og hvor godt dette hjelper.
Den løpende statistikk bruker vi til diverse presentasjoner om vår tjeneste til
blant annet samarbeidspartnere og prosessmøter.
Hvert halvår lager vi en fullstendig statistikkrapport som vi presenterer for av-
delingsleder i helse og velferd. Både til evaluering og ide om videreutvikling av
tjenesten
6.1.2.18 Pårørendetilbud og forebyggende arbeid
Gode kommunale tjenester er en forutsetning for god pårørendeomsorg. Vi vet at
langvarig og omfattende omsorgsinnsats kan øke risikoen for helseskader.
I avdelingen Psykisk helse & mestring arbeides det med forebyggende arbeid, tidlig
innsats, milde til moderate og stabile alvorlige psykiske lidelser og avhengighet, uten
vedtak.
Pårørende arbeid til denne gruppe klienter anerkjennes på følgende måte:
Forebyggende arbeid og tidlig innsats:
Her arbeides med opplysningsarbeid og psykoedukasjon, dvs. undervisning i psyko-
logiske temaer.
Behandlingsarbeidet: Pårørende involveres i behandlingsforløpet så vidt mulig og
klienten tillater det. Det tilbys støtte i det omfang der er behov for det. Nærmeste
pårørendes opplysninger føres alltid i journalen.
Dessuten tilbys det kurs for pårørende i samarbeid med Friskliv & mestring og hver
uke er der satt en time av i kalenderen hos behandleren til pårørendearbeid, slik at vi
i avdelingen er fleksible og alltid parate til å ta pårørendesamtaler.
Pårørendearbeidet skjer i et tverrfagligst samarbeid med fastleger, ROS team, NAV,
Familieteamet, Barnevernet, Flygninger teamet.
Barn som pårørende
Kapitel 11 i psykologloven §46. ”Formålet med at yde støtte til barn og unge, der har
et særligt behov herfor, er at sikre, at disse barn og unge kan opnå de samme
muligheter for personlig utvilkling, sundhet og et selvstændigt voksent liv som deres
71
71
jævnaldernde. Støtten skal ydes med henblik på at sikre barnets eller den unges
beste”.
Dette skjer i samarbeid med familiteamet, helsestasjonen og barnevernet. Det tilbys
blant annet BAPP kurs for barn som pårørende.
6.1.2.19 Akutte tiltak og kriser
Akutt tiltak
Avdelingen er ingen akutt-tjeneste, det henvises da til legesenteret. Det vurderes dog
i individuelle tilfeller hvilken hjelp avdelingen kan yte.
Krise- og omsorgsberedskap
Tjenesten er en del av Rauma Kommune Kriseteam, denne har en egen beredskaps-
plan for kriseledelse som ligger på www.dsb-cim.no (krever pålogging – kontakt
enhetsleder).
Krise tiltak for klienter
Hvis klienten er selvmords-truet kartlegges dette:
Selvmords vurdering:
Identifiserende risikofaktorer
Identifiserende beskyttelsesfaktorer
Selvmordsatferd
Risikonivåer
Selvmordsforebyggende intervensjon
Ved forhøyet selvmordsrisiko eller andre former for risiko lages kriseplan med klien-
ten (Bilag 8a). Ved behov sender vi klienten til krisesenteret i Molde som vi har et
interkommunalt samarbeid med.
6.1.2.20 Informasjon om avdelingen til brukeren
Informasjonsmateriale om tjeneste tilbudet
Brosjyre omkring tjenestetilbudet Psykisk helse og mestring. Det finnes separat
for Rask psykisk helsehjelp
72
72
Sosiale medier - Felles Facebookside for psykisk helse i Rauma
Løpende artikler i avis eller andet feks. NAPHA
Info på kommunens hjemmeside
6.1.2.21 Sikkerhet
Dette er beskrevet i HMS portalen, fellesbiblioteket Rauma kommune.
Nå har vi beskrevet oppbygningen av avdelingen organisatorisk og hva det betyr for
medarbeidere og bruker, og hvilken prosedyre vi har for å kunne gi et servicetilbud
av kvalitet. Heretter vil vi beskrive de faste samhandlingsprosedyrene og samar-
beidsavtaler vi har med interne samarbeidspartnere.
6.1 Samarbeidspartnere.
Tjenestene må kjenne til andre aktører og tjenester, dette betyr forsvarlighet i tjenes-
teytingen overfor den enkelte tjenestemottaker (SOM p- 13). Således gjøres bruk av
hverandres faginnsikt og spesielle kompetanser. Brukerens erfaringer skal brukes
aktivt (Helsedirektoratetxvi, p.77)
Det følgende avsnitt beskriver hvordan samarbeidet med de forskjellige samarbeids-
partnere vegdes og koordineres, med utgangspunkt i de tre arbeidsnivåer 1) Mild og
kortvarige problem 2). Kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere
3) Alvorlige og langvarige problemer/lidelser, samt innenfor hvilke rammer og kom-
petanse grunnlag de forskjelligheter enheter samarbeider under.
Interne samarbeidspartnere:
Legesenter
Koordinerende enhet
Friskliv og mestring
Hjemmebasert helse og omsorg
o ROS-Team
o LAR
Barnevernet
Familieteamet/helsestasjonen
Videregående skole
73
73
Flygning teamet
Politiet
Eksterne samarbeidspartnere:
Spesialisthelsetjenesten
6.2 Interne samarbeidspartnere
6.2.1 Samarbeide med legesenteret:
Den somatiske helse bør kartlegges av fastlegen, men psykiske og somatisk helse
henger sammen og bør behandles under ett. Med utgangspunkt i dette må målet være
et godt samarbeid mellom Legesenteret og Psykiske helse & mestring, omkring de
brukere som viser tegn på psykiske problemstillinger og avhengighet.
Ved psykisk sykdom og avhengighet:
Samarbeidet bør omhandle de seks følgende punkter:
Ved mild psykisk sykdom og avhengighet:
f.eks. mild depresjon og angst problemer henvises brukeren direkte til Psykisk helse
og mestring/Rask psykisk helsehjelp eller idealet er at brukeren selv tar kontakt.
Ved middelsvær psykisk sykdom og avhengighet
Bør legen foreta den første utredning, hvoretter brukeren henvises til evt. videre ut-
redning eller behandling hos Team for psykisk helse og mestring/rask psykisk helse-
hjelp – før de evt. henvises til Spesialisthelsetjenesten.
Avhengighet: bør legen foreta den første utredning eller avdekke om det foreligger
en ROP lidelse. Deretter henvises evt. brukeren til videre utredning eller behandling
hos Team for psykisk helse og mestring eller til Spesialisthelsetjenesten.
74
74
Hvis brukeren er utredet og diagnostisert, henviser fastlegen direkte til Koordinert
Enhet, ved behov for psyko-sosial omsorg /ROS-teamet(praktisk bistand, opplæring
– mestre livet bedre).
Ved alvorlig psykisk sykdom
eller avhengighet henviser legen til utredning, kartlegging og behandlings ved spesia-
listhelsetjenesten eller ROS-teamet gjennom en henvisning til koordinerende enhet.
Ved tvil er det mulighet for at brukeren får 2-3 utredende samtaler hos Psykisk helse
og mestring med det formål å gjøre:
Grundig utredning før henvisning til spesialisthelsetjenesten.
Vurdering ift. uføretrygd
Vurdering av hvordan vi kan hjelpe denne brukeren best mulig i kommunen
Kommunikasjon mellom legesenteret og tjenesten for Psykisk helse og
mestring/Rask psykisk helsehjelp
Vi har prosedyre på å få samtykkeerklæring for å samarbeide med brukerens fastlege
og sender informasjon til fastlege om oppstart av kartlegging, behandling og behand-
lingens avslutning. Flere leger har faste samarbeidsmøter hvor vi snakker om felles
brukere.
6.3 Samarbeid med Koordinerende Enhet
Det er fastlagt samarbeidsmøte omkring inntak i psykisk helse hver 2. og 4. torsdag i
måneden i samhandling med ROS-team og familieteam. Her tas alle saker opp som
KE har fått inn i forhold til psykisk helse. Disse vurderes i fellesskap organisatorisk
og faglig. Psykisk helse og mestring kan ytterligere tilby
Utredning av: Saker hvor det er tvil om det er psykiske eller psykiatriske
problemstillinger inne i bildet
Konsulent bistand: ved vanskelige kompliserende saker
Faglig refleksjon/supervisjon/veiledning ved behov
Kommunikasjon mellom Koordinerende enhet og Psykisk helse og
mestring
75
75
Det er ingen fastlagt kommunikasjon med KE. Avtalen er, at vi tager kontakt ved
behov eller snakker saker på vårt felles inntaksmøte.
6.4 Samarbeid med Friskliv og mestring
Vi har prosedyre på å få samtykkeerklæring for å samarbeide med friskliv og mest-
ring. For å spre psykologkompetansen mest mulig i kommunen er det inngått et sam-
arbeid mellom Psykisk helse og mestring og Friskliv og mestring. Dette samarbeidet
består av et 2 timers samarbeidsmøte den andre torsdagen i hver måned. Disse møte-
ne kan brukes til flere ting og er tenkt som et tilbud fra Psykisk helse og mestring til:
Kommunikasjon mellom Friskliv og mestring og Psykisk helse og
mestring
Vi sender elektroniske henvisninger mellom hverandre i Profil, ellers er det ingen
fastlagt kommunikasjon avtalt, vi tar kontakt ved behov eller vi diskuterer samhand-
ling på våre faste samarbeidsmøter.
SAMARBEIDSAVTALE MELLOM PSYKISK HELSE OG MESTRING OG FRISKLIVSSENTRALEN FOR
PERIODEN 1.JULI 2018 – 1. JULI 2019
1) Veiledning Hver 2. torsdag i måneden kl. 13.30-15.30 er det fast veiledning til an-
satte der friskliv har mulighet for å diskutere saker med Anita og Jesper; evt. med
ny psykolog når denne er på plass. Lillian booker møterom Herjevatnet (Jesper
må avlyse sitt før dette lar seg gjøre). 2) Vanlig coaching timer som i fjor går ut, da det blir vurdert at dette ikke er hen-
siktsmessig. Problemstillingene var ofte såpass sammensatte og kompliserte at
denne tjenesten ikke avhjelper dette problemet. Det blir bare skapt forhåpninger
som ikke er realistiske og skuffelse blir fort resultatet.
3) Friskliv deltar på Psykisk helse og mestrings veiledning 1 time to ganger i måneden
for å hjelpe til å ha fokus på hvem av pasientene som kan nytte gjøre seg av tilbu-
det hos frisklivssentralen. Lillian kommer den 1. torsdagen i måneden fra kl. 12-
13?? og Liv Sølvi kommer den 3. torsdagen i måneden kl. 12-13?? Denne ordningen
evalueres i desember 2018.
4) Kursprogrammet: KIB utsettes til vår 2019. FM må jobbes med å få flere
godkjente kursledere. Sjekker med helsedir. om utdanningen i rask psykisk
helsehjelp kan kvalifisere til KIB. Også følge opp med Annelies om Olaug kan
gå KIB kurs. Lillian gir Psykisk helse og mestring beskjed om når det går kurs for å
bli instruktør i KIB og KID, så blir det tatt opp i avdelingen og sjekket om noen har
lyst til å delta og har tid i dette tidsrommet.
5) Kurs, Mestringstreff for pårørende: Dette er PHM klientenes pårørendetilbud som
skjer i samarbeide med Friskliv og mestring. Hvis det blir mange påmeldte til mest-
76
76
ringstreff for pårørende som tilhører målgruppen for PHM kan friskliv melde beho-
vet til Psykisk helse og mestring. Da vil noen fra avdelingen kunne delta etter behov
på kurset og ha innlegg om forskjellige temaer. Men psykisk helse og mestring kan
ikke påta seg å være ansvarlig for kurset eller at være kursledere.
6) Rask psykisk helsehjelp avholder mestringskurs hver onsdag på Friskliv dette an-
nonseres i kursfolder på Friskliv og mestring (Anita og Silje lager en plan over RPH
kurs for høsten og sender til Lillian).
Dato:
Underskrift:
6.5 Samarbeid med Barnevernet
For å spre psykologkompetansen mest mulig i kommunen er det inngått et samarbeid
mellom Psykisk helse og mestring og Barnevernet i Rauma kommune. Prinsipielt
består dette av et samarbeidsmøte hver andre mandag i måneden og arbeidsformen er
samtale eller diskusjoner av felles saker og veiledning partene imellom. Vi har pro-
sedyre på å få samtykkeerklæring fra brukeren for å kunne samarbeide med barne-
vernet i enkeltsaker.
Utover dette tilbyr Psykisk helse og mestring følgende til barnevernet:
Veiledning i vanskelige saker
Hjelp til kartlegging av saker som er vanskelige for barnevernet. Det vil si at en
person fra psykisk helse og mestring kan bli med i møte mellom barnevern og
en familie og fungere som veileder under kartleggingsarbeid.
EMDR terapi til ansatte på barnevernet som har gått igjennom vanskelige saker
som de føler stadig plager dem i hverdagen
Prinsipielt er det satt 2 timer av til samarbeidsmøte hver måned, som ville kunne
brukes som det passer best for partene. Dog er det åpenhet for å utvide dette tidsper-
77
77
spektivet, men dette må foregå på avtalebasis i forhold til hva som det er behov for
og ut i fra kapasitet.
Kommunikasjon mellom Barnevernet og Psykisk helse og mestring
Det ingen fastlagt kommunikasjon avtalt, vi tar kontakt ved behov eller vi diskuterer
samhandling på vårt faste samarbeidsmøte eller i det felles inntaksteam for området
Helse og Velferd på ledelsesnivå.
6.6 Samarbeid med Helsestasjon/Familieteamet
«Når den voksne sliter»
Faste samhandlingsmøtet den 4. torsdag i måned 2 timer, hvor der snakkes om felles
saker eller gis faglig veiledning. Baby team møte som treffes hver andre mandag. Vi
har prosedyre på å få samtykkeerklæring fra brukeren for å kunne samarbeide med
helsestasjonen og familieteamet i enkeltsaker.
Samhandlingsprosedyre:
1. Pasient kommer til behandling ift. egen psykisk helse/rus/avhengighet i Psy-
kisk helse og mestring.
2. Psykisk helse og mestring kartlegger om pasienten har familie/barn -> ja/nei.
På samme måte kartlegger Familieteamet om de voksne til barn i avdelingen
har behov for henvisning til Psykisk helse og mestring. Hvis den voksnes be-
hov er spesialisthelsetjenesten, kan vi være behjelpelig med kartlegging og
videre henvisning.
Ja klienten har barn under 16 år:
Kartlegging om barnets trivsel er i faresone i forhold til foreldrenes problems-
tillinger
a. Barnets trivsel er ikke truet (holdes det et våkent øye på situasjonens
utvikling)
b. Barnets trivsel er truet; kontaktes barnevernet direkte (taushetsplikten
oppheves)
c. Barnets trivsel er i faresone: kontaktes Familieteamet, hvilket betyder
følgende prosedyre:
78
78
1. Informere om samarbeidsrutiner mellom Psykisk helse og mestring og Fami-
lieteamet:
a. Rutine med en felles samtale med tema:
i. Normalisering - snakke ut fra barns perspektiv
ii. Mange som arbeider med barn på ulike områder.. bh, skole,
helse
iii. Barn som pårørende
iv. Ulike gruppetilbud
2. Innhente samtykke fra den voksne pasienten til å samarbeide med Familie-
teamet / Barna er i kontakt med Familieteamet og foreldre gir samtykke til in-
formasjonsutveksling og samarbeid.
a. Barnets vern/barnevern – krever et samarbeid for å ivareta barnets ret-
tigheter også uten samtykke.
3. Felles samtale etter avtale.
3. Avtale ny kontakt – evt. gruppetilbud.
Faglig veiledning/ supervisjon fra Psykisk helse og mestring
Den 3. torsdag i hver måned har vi tverrfaglig gruppesupervisjon med NAV, ROS-
team, familieteam og Friskliv og mestring. Formålet er kollegaveiled-
ning/psykologveiledning i saker, generelle psykologiske temaer som oppstår i be-
handlingsforløp. Dessuten bliver der gitt faglig undervisning i aktuelle temaer og
medarbeidere underviser hverandre hvis de har vert på kurs i relevante tema. Der kan
innhentes eksterne undervisere ved behov.
Kommunikasjon mellom Helsestasjonen/Familieteamet og Psykisk helse
og mestring.
Der ingen fastlagt kommunikasjon avtalt, vi tager kontakt ved behov eller vi
diskuterer samhandling på våre faste samarbeidsmøter eller i det felles inntaksteam
for området Helse og Velferd på ledelsesnivå i komplekse saker som krever
tverrfaglig samhandling..
79
79
Det må utarbeides kommunikasjonsavtaler rundt felles brukere, hvordan vi formidler
til hverandre om behandlingsstart og behandlingsslut eller involvering av ytterligere
samarbeidspartnere i klientforløpet.
6.7 Samarbeide med Helse og omsorg, ROS-
teamet og Psykisk helse og mestring
Her er faste avtaler om et felles inntaksteam i samarbeid med KE og Familieteamet,
dette avholdes hver annen og hver fjerde torsdag i to timer.
Arbeidsprosedyren er følgende:
Utarbeidet 05.01.18
Innledning:
Sammen om mestring i psykisk helse handler om å se brukeren i et helhetsperspek-
tiv, på tvers av tjenester.
Inntaksteamet vil jobbe etter recovery og traumeforståelse, og i tillegg ha familieper-
spektiv.
Formål:
Koordinere tverrfaglig samarbeid og samhandling.
Sikre rett tjenestetilbud til rett tid for brukeren. Opplevelse av en felles dør inn.
Sikre brukerens rettigheter og sørge for at lovverket blir fulgt.
Skape et utgangspunkt for felles forståelse, vurderinger og prioriteringer.
Utarbeide overordnet behandlingsplan i komplekse, tjenesteovergripende saker.
Arbeidsform:
Tverrfaglig inntaksteam møtes 2. og 4. torsdag i hver måned fra kl. 14.00-16.00.
Saker meldes opp senest mandag før møtet til møteleder.
Alle nye saker der tas opp på møtes i journalføres i profil mappen «Felles inntak
psykisk helse» under møtet.
Saksbehandlere som tar opp saker journalfører selv i deres egen journal.
Inntaksmøtet blir delt i 2:
80
80
Del 1:
Behandling av søknader om helsehjelp.
«Restanseliste» fra KE.
Nye saker fra avdelingene (Psykisk helse og mestring, ROS, Familieteam), hvor det
er behov for tverrfaglig innsats.
Overføringssaker/ samarbeidssaker mellom tjenestene/ på tvers av tjenestene. Skape
gode overganger for brukerne og hindre unødvendige overganger.
Del 2:
Faglig diskusjon.
Felles vurderinger.
Utarbeide kartleggingsstrategier og felles behandlingsplaner.
Ta med saker inn igjen til vurdering.
Deltakere:
2 fra Koordinerende enhet.
1 fra Psykisk helse og mestring (Lisbet Riecke)
1 fra ROS teamet (Annelies Slabbertje)
1 fra Familieteamet
Saksbehandlere deltar hvis det er relevant, eller de kan melde opp saker, ved behov
for tverrfaglig innsats, avklaring eller vurdering.
1 fra hjemmesykepleie/ hjemmetjenesten?
Kommuneoverlegen?
Egne inntak:
Psykisk helse og mestring, Rask psykisk helsehjelp og Familieteamet vil i tillegg ha
egne inntak. Aktuelle saker vil bli tatt med videre derfra etter interne vurderinger.
Aktuelle problemstillinger:
Skal en fortsette med vedtak?
Hvem skal ha beslutningsmyndighet ved faglig uenighet?
Hvordan skal prioriteringer gjennomføres?
Tverrfaglig samarbeid omkring LAR-pasienter
LAR behandling er regulert i:
81
81
FOR-209-12-18-1641 Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-
forskriften)
IS-1701 Nasjonal faglig retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved
opioidavhengighet.
IS-1876 Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering.
IS-2022 Veileder for utlevering av substitusjonslegemiddel i og utenfor LAR (lege-
middelassistert rehabilitering)
Det avholdes tverrfaglig møte omkring LAR-pasienter den 2. torsdagen i måneden
kl. 13.30 – 14.30.
Deltakere:
Hjemmetjeneste – sykepleiere og andre med hyppig kontakt med LAR-pasienter
ROS-team – miljøterapeuter som har kontakt med LAR-pasienter
Psykisk Helse og Mestring – ruskonsulent
Ved behov kan lege og kontaktperson ved Molde Behandlingssenter innkalles.
Formål:
LAR-behandling krever tverrfaglig innsats og en søker å høyne kompetanse
gjennom:
Sikre en tverrfaglig og koordinert innsats overfor brukere
Samarbeide i krevende situasjoner
Råd og veiledning i enkeltsak
Dele kunnskap og utveksle erfaringer
Undervisning om enkelttema
Det er ikke nødvendig å melde opp saker til møtet, men dersom en ønsker eksterne i
møtet må det gis beskjed i god tid.
Når det er ønskelig med undervisning i et tema må det gis tid til forberedelse.
Se for øvrig rutine for henvisning:
(\\rauma\rk)(X:)Familie\kurativenhet\LAR\2017rutineforhenvisning
Og rutine for oppfølging:
(\\rauma\rk)(X:)Familie\kurativenhet\LAR\2017rutineforoppfølgingavLARbehandlin
g
82
82
Faglig veiledning/ supervisjon fra Psykisk helse og mestring
Den 3. torsdag i hver måned har vi tverrfaglig gruppesupervisjon med NAV, ROS-
team, familieteam og Friskliv og mestring. Formålet er kollegaveiled-
ning/psykologveiledning i saker, generelle psykologiske temaer som oppstår i be-
handlingsforløp. Dessuten bliver der gitt faglig undervisning i aktuelle temaer og
medarbeidere underviser hverandre hvis de har vert på kurs i relevante tema. Der kan
innhentes eksterne undervisere ved behov.
Kommunikasjon mellom ROS teamet og Psykisk helse og mestring.
Der er faste kommunikasjonavtaler:
1) Elektroniske meldinger
i) Vi kommuniserer/henviser gjennom elektroniske meldinger i profil
ii) Vi har en felles meldingsboks for felles inntak for psykisk helse hvor vi
fordeler henvisninger mellom os. Ved tvil tas henvisningen med på felles
inntaksmøte
2) Hvis vi har felles brukere kan vi skrive notater til hverandre i felles mappe i pro-
fil.
3) De saker vi snakker om på felles inntaksmøter journalføres under møtet i en fel-
les inntaksmappe i profil
4) Felles saker diskuteres på samarbeidsmøtene ved behov
6.8 Samarbeid med NAV og Psykisk helse og
mestring
FORMÅL:
Å se brukerne i et helhetsperspektiv og å tilby samordnede tjenester innen psykisk
helse, rus og NAV for brukeren. Samarbeid har fokus på å få brukere tilbake i arbeid
og aktivitet snarest mulig.
SAMHANDLING:
NAV og Psykisk Helse og Mestring har hver 3. tirsdag i måned, faste samarbeidsmø-
ter omkring felles brukere.
Når NAV har kontakt med brukere som har:
83
83
Har vanskeligheter med å fungere i hverdagen
Har vanskeligheter med å fungere i arbeidslivet
Opplever sorg, angst, depresjon, nedstemthet, krisehendelser eller avhengig-
het
langvarig fravær fra arbeidslivet
deler NAV ut visittkort fra Psykisk Helse og Mestring/Rask psykisk helsehjelp. Bru-
keren får da mulighet til selv å ta kontakt, som igjen vil bidra til egen endringsmoti-
vasjon.
Ved behov bistår NAV bruker i å opprette kontakt med Psykisk Helse og Mestring.
NAV avklarer hvilket behov brukeren har og sørger for innhenting av signert sam-
tykkeerklæring. Deretter kan Psykisk Helse og Mestring tilby følgende bistand til
brukeren i tett samarbeid med NAV:
Behovs/ressurs avklaring
Kartlegging, utredning og diagnostisering
Behandling av lettere, moderate og stabile alvorlige psykiske lidelser og av-
hengighet
Rådgivning, veiledning og støtte i en vanskelig livssituasjons
Formidling og samarbeide med andre hjelpeinstanser
Når Psykisk Helse og Mestring har kontakt med nye brukere, er det faste rutiner om
inn- henting av samtykkeerklæring i forhold til samarbeid med leger og NAV. Psy-
kisk Helse og Mestring tar saker med til fellesmøte der brukeren for eksempel har
utfordringer i forhold til helse, økonomi, bolig og jobb/aktivitet.
Samarbeidsmøtene journalføres i hver saksbehandlers/brukers journalsystem, hvis
informasjonen er relevant for brukerens videre forløp.
Samhandling om brukere med komplekse saker, har vi prosedyre på, at vi alltid tar et
til flere fellesmøter med brukeren før samhandling iverksettes.
Psykolog kobler på NAV veileder i forkant av fellesmøte i saker der bruker har spe-
sielle individuelle behov.
Faglig veiledning/ supervisjon fra Psykisk helse og mestring
84
84
Den 3. torsdag i hver måned har vi tverrfaglig gruppesupervisjon med NAV, ROS-
team, familieteam, VGS og Friskliv og mestring. Formålet er kollegaveiled-
ning/psykologveiledning i saker, generelle psykologiske temaer som oppstår i be-
handlingsforløp. Dessuten bliver der gitt faglig undervisning i aktuelle temaer og
medarbeidere underviser hverandre hvis de har vert på kurs i relevante tema. Der kan
innhentes eksterne undervisere ved behov.
Kommunikasjon mellom NAV og Psykisk helse og mestring
Kommunikasjon mellom NAV og Psykisk Helse og Mestring foregår i hovedsak i
faste månedlige samarbeidsmøter.
Kommunikasjon kan foregå i fellesmøte med bruker, veileder og psykolog.
Skriftlig kommunikasjon og dokument sendes i sikker intern post med lukket konvo-
lutt.
Samarbeidsavtalen evalueres en gang pr år, eller når en av partene krever det.
Åndalsnes 16.01.18
Lisbeth Riecke Tove Touihri
Psykolog og leder for Psykisk Helse og Mestring NAV leder
6.9 Samarbeid med Politiet og Psykisk hel-
se og mestring
Samarbeid mellom tjenestene er i et forebyggende perspektiv med tidlig innsats som
fokus. Det er fastsatt tid for samarbeidsmøte den 4. torsdagen i måneden kl. 9.00 –
10.00 på Rådhuset.
Deltakere:
85
85
Politiet – Sindre Mittet
ROS-team – Jeanette Wiik
Helsestasjon – Judith Stensland Dahle
Psykisk Helse og Mestring – Ny personal
Formål:
Tjenestene blir kjent med hverandres arbeidsområde for å kunne samarbeide på en
god måte. Politiet har et særlig behov for å vite hvem som kan kontaktes ved behov.
Søke en felles forståelse
Orientering om trender, rusbruk, nytt i miljøet og stoff i Rauma for tiden
Vurdere sikkerhet ved f.eks hjemmebesøk
Vurdering av bistand ved behov for bruk av tvangsparagrafene.
Politiet deler ut visittkort og oppfordrer aktuelle personer de kommer i kontakt med
til å ta kontakt
Drøfte tilnærmingsmåte – hjelp fremfor straff.
Fra kommunens side reguleres utveksling av personopplysninger i Lov om helseper-
sonell og må således anonymiseres dersom bruker ikke har opphevet taushetsplikt.
Kommunikasjon mellom Politiet og Psykisk helse og mestring
Det er ingen fast kommunikasjon mellom tjenestene. Ved behov utenom møtene
brukes mail og telefon. Personopplysninger drøftes ikke uten samtykke.
6.10 samarbeid med VGS og Psykisk helse
og mestring
SAMARBEIDSAVTALE MELLOM PSYKISK HELSE OG MESTRING OG RAUMA VIDEREGÅENDE
SKOLE FOR SKOLE ÅRET 2018/2019
Psykisk helse og mestring tilbyr disse tjenestene til RVS det kommende skoleår
aug.2018/juli2019, tiltak evalueres mai /juni 2019:
86
86
1) Ved akutte/vanskelig saker tilbyr vi kartleggingssamtaler til eleven innen 2 uker for
å finne ut elevens behov og evt. lage en god henvisning til spesialisthelsetjenesten.
Lærer, PPT, veiledere og helsesøster avklarer med eleven at dette er greit og mel-
der behov til Anita Tokle.
2) Lærer ved RVS tilbys å kunne få veiledning i komplekse enkeltsaker hver torsdag i
tidsrommet 11.00-13.00, eller i trefftiden tirsdag fra 13 til 15:30. Disse sakene rap-
porteres inn på forhånd til Anita Tokle eller til den nye psykologen som skal anset-
tes i forkant av møtet.
3) Vi tilbyr dropp inn for elevene hver tirsdag i tidsrommet 13.00-15.30. Disse timene
foregår på rådhuset i 6 etg. hos psykiatrisk sykepleier Anita Tokle.
Rutine for å få time må komme på infotavle på RVS og dere må henge opp informa-
sjon om at:
Eleven i forkant sender sms til 95835705 med kodeord: Droppin- RVS
De får da tilbake en sms med tid for samtale. De får en påminnelse på sms dagen
før samtalen.
Det er viktig at eleven blir informert om ikke å skrive personlige opplysninger i sms.
4) Ved rusproblemer kan den nye psykologen som skal ansettes kontaktes.
Psykologen kan ved behov gi undervisningsopplegg til foreldre, elever og lærer an-
gående rus og psykiatri.
5) Hvert år får elevene som går første året på RVS tilbud om å komme samlet ned til
rådhuset på et avtalt tidspunkt for å se hvor vi holder til, hvem vi er og høre hva vi
holder på med.
6) På VG1 avholder psykisk helse og mestring 2 x 2 timer? med undervisning til alle i
form av internettbasert selvhjelps kurs som foregår i klasserommet med oss til ste-
de.
7) På VG2 gjennomfører Silje Lie og Anita Tokle kurs om psykisk helse 2 timer à 4
ganger i juni 2019.
8) Jesper deltar fortsatt på sos.ped. som før fram til ny psykolog er på plass.
9) Lærene kan melde behov for råd og veiledning i forhold til symptomer om hva som
kan være lurt å gjøre osv. til Anita Tokle. Anita eller psykologen kan da delta på mø-
tet lærerne har hver tirsdag i tidsrommet 14.30-15.30 på skolen. Dette må meldes
inn 2 uker før slik at det er mulig å forberede seg.
10) VIPP utgår dette år, RVS må melde dette til helsesøster.
Kontaktinformasjon:
Anita Tokle
Mob: 48217481
Dato: 28/6 2018
Underskrift:
Kommunikasjon mellom videregående skole og Psykisk helse og mestring
87
87
Der er ingen fastlagt kommunikasjon med videregående skole. Vi jobber under
taushetsplikt og kommuniserer kun med ansatte på videregående skole rundt
spesifikke elever dersom en elev ber om det og skriver under på at vi har lov til å
diskutere saken.
6.11 Samarbeid med Flygning teamet og psy-
kisk helse og mestring
Tilstede: Gunhild Dahle, Lisbet Riecke og Audhild Mølmen.
Ny Samarbeidsavtale mellom Flyktningetjenesten, Psykisk helse og mestring og Familie-
teamet 7.2 2018
Etablerer fast veiledning/samarbeidsmøte x 1 pr mnd.
tirsdag hver mnd. kl 15-16, rom 615.
Oppstart 27. feb. 2018
Gunhild ansvarlig for invitasjon og spre informasjon om tilbudet.
Formål:
Drøfte problemstillinger i møte med flyktninger i Rauma. Forebyggende perspektiv.
Eksempelvis hvordan håndtere din rolle som hjelper, hva er nyttig for de du skal hjelpe, ta
vare på deg selv som hjelper, undervisning om tema, informasjon, rolleavklaringer osv..
Aktuelle deltakere:
alle som arbeider i Rauma kommune med tilknytning til flyktninger; voksenopplæ-
ringen, barnehagene, lærere, Astero, flyktningetjenesten m.fl.
Behov for ytterligere kompetanseheving på området:
Flyktningehelse
Utdanne flere med denne kompetansen på tvers i kommunen
Det er ansatt 100 % stilling til styrking i barnehagen og lyst ut 50% stilling familie-
veileder på helsestasjonen.
Undervisning: Tryggheim barnehage har ønsket seg undervisning til personalet. Vi
ønsker å tilby dette på systemnivå, slik at det når flest mulig. MÅL: styrke kompe-
tansen nærmest barna/flyktningene. SMISO kan også bidra på dette området.
88
88
Undervisning i forhold til traumeforståelse til personale i skoler og barneha-
ger/voksen opplæring til personale og info opplegg til flyktninger/voksen opplæring
på Astero om psykisk helse.
Problemer i familier: bruke eksisterende system/tilbud. Minner om faste tverrfagli-
ge samarbeidsmøter i barnehagene som kan benyttes. (Barnehage, foreldre, PPT og
Familieteam/helsestasjon.
Informasjon om helsetilbud til flyktninger/andre:
Psykisk helsetilbud i kommunen- behov for ytterligere info. Gunhild og Lisbet avkla-
rer.
Enkel info, små grupper. Med tolk.
Psykiske utfordringer over 16 år: vi informerer om tilbudet i kommunen og
kartlegger og behandler i det omfang problemstillingerne/de psykiske utfordringer
ligger innfor de kommunale ansvarsområde ellers henvises til spesialisthelsetjenesten
Åndalsnes 25. februar 2018.
Referent Audhild Mølmen
Dessuten skjer samarbeidet i et Flygninger team
Innspill fra flyktningehelseteam 07.02:
- Kartlegging av helsebehov ved bosetting i kommunen ivaretas av Rauma
legesenter (helseundersøkelsen og tilbud om time hos fastlege kort tid
etter ankomst)
- Kartlegging av helseutfordringer foreldre/barn i møte med helsestasjon (
styrket tilbud)
- Flyktningehelseteam (psykolog, kommunelege, leder helsestasjon, leder
flyktningetjenesten)
- Utvide flyktningehelseteamet med en person fra familieteam( ivareta
barnas behov), familieveileder fra helsestasjon, veileder fra
flyktningetjenesten
- Fra psykisk helse og mestring møter en av psykologene
- Veiledningstilbud fra psykisk helse og mestring/familieteam 1 g/mnd
- Informasjon om Rask psykisk helsehjelp til deltakerne i
introduksjonsprogrammet
89
89
- Tilbud til barnehageansatte, undervisning om helseutfordringer i
familier med fluktbakgrunn
- Skole og barnehage oppfordres til å melde inn saker i tverrfaglige
samarbeidsmøter i barnehagene som kan benyttes. (Barnehage, foreldre,
PPT og Familieteam/helsestasjon.
- Styrke kompetanse innen området helseutfordringer hos flyktninger
- Samarbeidsavtale mellom flyktningetjenesten og Avdeling psykisk helse
og mestring/familieteamet er avtalt mellom partene i februar 2018
Kommunikasjon mellom Flygninger teamet og Psykisk helse og mestring
Taushetsplikt: Samtykke? Dette avklares nærmere. Gunhild sjekker litt.
Journalplikt: den som har saken ansvarlig for egen journal.
Oppmelding av saker: meldes opp på forhånd dersom det er stor kompleksitet i
sakene.
90
90
7.0 Referanser
Brun, B & Knudsen, p. (2006) Psykologisk Undersøkelsesmetodikk – en basisbok, 2
revidert utgave. Danmark. Dansk Psykologisk Forlag
Helsedirektoratet(...) Sammen om mestring, veileder IS-2076
Helsedirektoratet (..) Prioriteringsveileder Psykisk helsevern for voksne
Samarbeidsavtale mellom Rauma kommune og Helse Møre og Romsdal HF,
Rauma kommune Samfunnsplan 2014-2025 Rådmannens endelige forslag
20.11.2013
WHO;1994
7.1 Artikler fra Norsk Psykologforening
Norsk Psykologforening (2003) Psykisk helse I første rekke. Tidlig hjelp i kommunal
regi.
Norsk Psykologforening (2011) Psykologisk lavterskeltilbud til befolkningen
Norsk Psykologforening ( ..) Definisjon av lavterskeltjenester i psykisk helsearbeid:
91
91
7.2 Lovgrunnlag
Helse- og omsorgstjenesteloven
Spesialisthelsetjenesten
Folkehelseloven
Helseforetaksloven
92
92
8.0 Bilag
Bilag 1a - samtykkeerklæring
93
93
Bilag 2a – Kontakt per telefon
94
94
Bilag 3a - Invitasjon til velkomstsamtale
95
95
Bilag 4a – velkomstsamtale skjema
Velkomstsskjema:
Smalltalk og velkommen
Info omkring hvem vi er, hvordan vi arbeider og om at vi har tavshedsplikt, bortsett fra at vi
må tale med hverandre i teamet omkring hvordan vi best hjelper. Info om dokumenta-
sjonsplikt.
Nevn hvem som er med i teamet og spørg om der er nogen som ønskes untatt fra innsikt i
saken
Praktisk info:
Navn:
Fødselsnummer:
Adresse:
Telefon/mobil:
E-post:
Sivilstatus:
Pårørende:
Pårørende telefon:
Hvilke relasjon har den pårørende til deg?
Barn:
Barn under 18:
96
96
Hvis barn under 18, spør inn til hvordan klienten tror de opplever situasjonen og om barnet
er klar over at klienten har disse utfordringer.
Fastlege:
Boligforhold:
Har du jobb, skole, AAP, sjukemeldt eller uføretrygd? Hvilken prosentsats?:
Hvilken utdanning har du?:
Hvordan er din økonomiske situasjon?:
Oppfølging av andre tjenester?:
Problemstillingen:
Vil du fortelle lidt om grunde til at du har tatt kontakt her. Hva vil du gjerne ha hjelp til?:
Spør gjerne inn til spesifikke symptomer og hvor lenge de har stått på.
Tar du medisin for at dempe symptomer? (antidepressivere, benzodiasepener, sovemedi-
sin, etc.):
Har du gjort noe for at forsøke at endre den nuværende situasjonen? Hvis hva, hva har du
forsøkt?
Har du hatt lignende, eller andre forløp med psykiske problemer? Hvis ja, hva blev då
gjort for at få en endring? (spør gjerne inn til evt. diagnose):
Har nogen i din familie opplevd lignende problem?:
Er det skjedd ting i livet ditt som du tenker kan ha hatt innflytelse på dine nuværende
problem?:
Her er vi især interessert i om der er en traumehistorie, og eller vansker på skolen (mob-
bing, følelse av ikke at få det til). Spør gjerne generelt om skoleforløpet også og lidt generelt
om oppveksten
Selvmordstanker? Hvis Ja, planer?
Voldrisiko/vold i nære relasjoner?
97
97
Personlig ressurser/mestringsfølelse:
Hvordan er dine familiære relasjoner?:
Hvordan opplever du nettverket ditt?:
Hvilke fritidsinteresser har du?
Avrunding
Hva er det spesifikke mål med at gå i terapi her? Har du nogen tanker om hva som skal til
for at få det til?
Hvor stor en innsats har du selv lyst til at bidrag med, for at nå dette mål?
Annet (kommentarer, nye ting klienten er kommet på, avsluttende snak)
Nonverbal fremtreden:
Noe at legge merke til vil nonverbal fremtreden? Tegn på nervøsitet, avflatet mimikk,
dissociative symptomer, overraskende oppstemt (eller det motsatte), unngår øyenkon-
takt (eller stirrer), blikk som hele tiden ser rundt. Osv.
98
98
Bilag 5a – info om venteliste
99
99
Bilag 6a – klient innsyn i journal
100
100
Bilag 7a – evalueringsskjema etter endt be-
handling
Evalueringsskjema
Psykisk helse & Mestring
Følte du at du ble godt mottatt da du tok kontakt med oss?
o Nei
o Mindre bra
o Ok
o Bra
o Veldig bra
Hvordan var din opplevelse av våre
Velkomstssamtaler?
o Dårlig
o Mindre bra
o Ok
o Bra
o Veldig bra
Fikk du nok opplysninger og alternative tilbud mens du
stod på ventelisten?
o Nei
101
101
o Mindre bra
o Ok
o Bra
o Veldig bra
Har du noen tanker og ideer om hvordan vi kunne
gjøre det bedre/annerledes?
Har kommunikasjonen (brev/sms/mail/tlf) angående nye
timer/avlysninger ol. vært tilfredstillende?
o Nei
o Mindre bra
o Ok
o Bra
o Veldig bra
Har du forslag til andre måter det kan gjøres på?
Jeg opplevde ikke at jeg ble hørt, forstått og respekt
SAMTALEVURDERING
Jeg opplevde ikke at
Jeg opplevde at jeg
102
102
jeg ble hørt, forstått og 1___2___3___4__ 5
___6___7___8___9___10 ble hørt, forstått og
respektert
respektert
Vi snakket ikke om det
Vi snakket om det jeg
Jeg ville snakke om, og 1___2___3___4__ 5
___6___7___8___9___10 ville snakke om, og
Arbeidet ikke med det
arbeidet med det jeg
Jeg ville arbeide med
jeg ville arbeide med.
Måten vi arbeider på
Måten vi arbeider på
Passer ikke så godt 1___2___3___4__ 5 ___6___7___8___9___10
passer godt for meg.
For meg.
Det manglet noe
Som helhet var forløpet
I forløpet 1___2___3___4__ 5
___6___7___8___9___10 bra for meg
Ros eller Ris til vårt tjenestetilbud:
103
103
Bilag 8a – Kriseplan for klient i selvmordsfare
104
104
Bilag 9a - kartleggingsskjema jfr dokumenta-
sjonsplikt ifl Rundskriv 1-4/2017, Helse og om-
sorgsdepartementet
Spørsmål knyttet til lavterskeltilbud, Rask psykisk helsehjelp
Jeg deltar på: Kurs
Veiledet selvhjelp, (internettkode)
Individuelle samtaler
Hvorfor er dette tilbudet viktig for meg?
Jeg trenger støtte og hjelp til:
Jeg har følgende plager/diagnoser:
Videre plan som jeg og helsepersonell er enig om:
Denne informasjonen registreres i min journal og jeg er inneforstått med at ansatt helsepersonell har
dokumentasjonsplikt.
Dato Underskrift
105
105
