Epidemiologi

Depression

• Kvinnor 40-50% livstidsrisk, män 20-25 %.

Risken ökar med åldern.

Punktprevalensen runt 5%. Mer än hälften

kommer att insjukna på nytt. Ca 15 %

kommer att ta livet av sig.

Unipolära

• egentlig depression

• SAD

• brief recurrent depression

• dvs endast depression

Bipolära

• typ 1: ren manodepressivitet (depression

och mani)

• typ 2: depressioner och hypomani

• typ 3: depressioner och mani utlöst av

antidepressiv behandling

Kriterier enligt DSM-IV

• Minst 5 av 9 under minst 2 v (första eller andra måste vara med)

• nedstämdhet under större delen av dagen så gott som dagligen

• klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter

• betydande vikt- eller aptitförändring

• sömnstörning

• psykomotorisk hämning eller agitation

• svaghetskänsla eller brist på energi

• känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor

• minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet

• återkommande tankar på döden, självmordstankar, s-planer, s-försök

• B. Uppfyller ej kriterierna för blandepisod

mani/depression

• C. Orsakar lidande eller försämrad

funktion

• D. Beror ej på missbruk, mediciner,

somatisk sjukdom, skada

• E. Förklaras inte bättre av sorgereaktion

Typer av hämning

• kognitiv hämning (trögt att tänka)

• emotionell hämning (apati, anhedoni)

• konativ hämning (igångsättningsmotstånd)

• psykomotorisk hämning (förlångsammad mimik,

gestfattigdom ⇒⇒⇒ depressiv stupor)

• vegetativ hämning (vitalsymptom:

hyposalivation, inga tårar, långsam andning och

tarmmotorik m.m.)

Melankolisk depressiv episod

• Förr sk "endogen depression". Svåraste typen av depression. Sorg går över i svår depression. Genetiskt! En melankolisk depressiv episod skall alltid behandlas med läkemedel eller ECT (i de svåraste fallen).

• A. Något av följande

• förmåga att känna lust eller glädje har i stort sett helt försvunnit (uttalad brist på intresse eller nöje)

• reagerar inte på vanligtvis positiva stimuli, inte ens tillfälligt (reaktionslöshet)

• B. Minst 3 av

• nedstämdheten har distinkt kvalitet (upplevs annorlunda än vid sorg)

• nedstämdheten värst på morgonen

• tidigt uppvaknande (> 2 h)

• stark psykomotorisk hämning eller agitation

• betydande aptitlöshet eller viktminskning

• överdrivna eller obefogade skuldkänslor

Vinterdepression, SAD

• Seasonal affective disorder. Kvinnor drabbas oftare. Sjukdomsrisk ca 3-4 %. Börjar ofta i slutet på oktober. Debut mellan 20 och 50 år. Melatonin produceras i epifysen och utsöndras nattetid. Det påverkar suprachiasmaticuskärnor i hypothalamus och reglerar dygnsrytmen men även immunförsvaret. Patienter med SAD har en fasförskjutning i melatoninutsöndringen nattetid.

• Förutom ICD-kriterier för egentlig depression även

• mår dåligt under mörk årstid (säsongsbundet)

• ökat sömnbehov

• trötthet

• aptit- och viktökning

• begär efter sötsaker, äter mkt kolhydrater

• irritabilitet

• minskad libido

• drar sig undan

SAD

• Behandlas med ljusbehandling

(fullspektrum UV-ljus), 60 % blir bättre.

• Även L-tryptofan, nya SSRI och RMAO-A

hämmare (moklobemid, Aurorix ®) har

effekt.

• Melatonin har ingen effekt. Sällsynt kan

ljusbehandlingen framkalla en manisk

episod.

Etiologi

• Genetiska faktorer (större betydelse än vid

schizofreni)

• + stress-sårbarhetshypotesen (inlärd

hjälplöshet, tidig separation, brist på

ömhet).

• Psykogena faktorer/livshändelser kan

bidra till utveckling av såväl depressiv som

manisk period.

Historik

• 1951 gjorde två läkare, USA, kliniska prövningar

för att utvärdera två nya substanser mot

tuberkulos: Eftersom det inte gick att ta patent

på isoniazid[6] hårdlanserade Roche i stället

iproniazid i en stor marknadsföringskampanj

som ett receptfritt läkemedel mot depression.

[10] Försäljningen ökade markant under de

följande åren, ända tills den blev receptbelagd

1961 på grund av dödsfall orsakade av

leverförgiftning.[10]

Forts. Historik

• I slutet av 1950-talet testade Ciba-Geigy en ny

medicin på schizofreni - imipramin eller Tofranil.

Effekten var dock dålig och en del patienter fick

sina schizofrena symptom förvärrade. Men en

grupp deprimerade, som också fått testa

medicinen, blev i stället bättre. Detta ledde till att

imipramin 1957 inregistrerades som den första

antidepressiva medicin som verkar genom att

minska återuppsuget av signalsubstanser -

främst serotonin och noradrenalin.

Forts Historik

• På 1970-talet började den svenske forskaren och nobelpristagaren Arvid Carlsson betrakta serotoninen som den mest betydelsefulla signalsubstansen vid depressionssjukdomar. Han hjälpte Astra att utveckla det första s.k. SSRI-prepratet. (SSRI betyder Selective Serotonine Reuptake Inhibitor.)

• Astras preparat lanserades under namnet Zelmid(zimelidin) 1982.

• Läkemedlet drogs dock tillbaka efter rapporter om fall av allvarlig nervskada i samband med behandlingen.

• År 1988 släpptes fluoxetin i USA, under namnet Prozac, vilket beskrevs i böcker och massmedia som det nya "lyckopillret". I Sverige blev det godkänt först 1995 och då under namnet Fontex.

Insättning Antidepressiva läkemedel

• observera att SSRI initialt kan förstärka ångesten och det tar 2-4 veckor innan den positiva effekten blir märkbar

• informera pat!

• risk för suicid när hämningen släpper efter 3-5 dgr ⇒ ohämmad pat skall läggas in!

• börja därför med låg dos

• full effekt efter 3mån, biverkningarna kommer dock omgående

• snabba utsättningsförsök bör undvikas

• bensodiazepiner kan ges i akutfasen (och endast då) som tilläggsbehandling

• bevaka missbruk!

• om snabb effekt är nödvändig ⇒ ECT

Antidepressiva läkemedel

• Elimineras huvudsakligen via leverns cytokrom P450-system.

• Stora individuella variationer i elimineringshastighet ⇒doseringen skall individualiseras. 7% saknar vissa isoenzymer och har förlångsammad nedbrytning.

• Lägre dygnsdos till äldre pga avtagande enzymkapacitet och sänkt blodflöde gnm levern.

• Antidepressiva är inte beroendeframkallande!

• Skall tas regelbundet (jmf bz vid behov).

• SSRI potentierar ej alkoholens effekter men alkoholen försämrar effekten av SSRI.

Monoaminhypotesen

• Katekolaminkedjan

• Tyrosin ⇒ Levodopa ⇒ Dopamin ⇒ Noradrenalin ⇒MAO ⇒ HMPG (metabolit)

• Dopamin ⇒ COMT ⇒ Homovanillinsyra

• Indolaminkedjan

• Tryptofan ⇒ 5-HTP ⇒ 5-HT (serotonin) ⇒ MAO ⇒ 5-HIAA.

• Låg monoaminerg aktivitet ⇒ depression. Hög aktivitet ⇒mani. Hos vissa föreligger låga 5-HIAA-värden i likvor och då är risken för självmord förhöjd liksom risken för recidiv.

• Observera att låg serotoninhalt i vissa fall beror på tryptofanfattig kost!

Monoaminhypotesen

• Nivån av noradrenalin i blodet är förhöjd vid melankoliska och psykotiska tillstånd.

• Sekundärt nedregleras de postsynaptiska receptorernas känslighet. GABA reglerar nivån av dopamin och serotonin. GABA-halten är låg i likvor vid melankolisk depression och stiger vid ECT.

• Homovanillinsyra är sänkt i likvor vid depressiva syndrom.

• Behandling med SSRI, litium, ECT kan ge ökad känslighet hos GABA-receptorerför ffa serotonin.

•

Läkemedel som kan utlösa depression

• Läkemedel, utanför psykofarmakagruppen,

• vilka kan utlösa depression

• eller orsaka suicidhandling

• • Betablockerare• Kortikosteroider

• • L-dopa• Interferon

• • Meflokin• Rimonabant

• • Vareniklin• Isotretinoin (Roaccutan, hos predisponerade.

• Depression kan även ses vid Cushings syndrom och det carcinoida syndromet.

• tryptofanbrist (nedsatt tarmupptag) ⇒ serotoninbrist ⇒ depression. Kan också ge maniska symptom. Beh med tryptofan!

• Vid depression föreligger även ökad aktivitet i hypothalamus -hypofys-binjurebark (HPA-axeln).

Utredning

Depression

• anamnes, anhöriganamnes, missbruk?

läkemedel? hereditet?

• bedömning av kognitiv funktion

• lab: elektrolyter, S-Ca, B-glukos, B12,

folat, ev homocystein, SR, TSH,

leverenzymer, blodbild, CDT,

drogmetaboliter i urin

• ev EEG, CT/MR, dexametasontest

Dexametasonsuppressionstest

• Syntetisk gluokokortikosteroid som normalt hämmar hypofysens ACTH-produktion ⇒utebliven kortisolutsöndring.

• Vid melankoliska syndrom är dexametasonsvaret reducerat både till amplitud och duration.

• Oftare positivt vid bipolära än unipolära syndrom.

• Positivt test tyder på dåligt svar på behandlingar och placebo.

Diffdiagnoser

• hyperkalcemi

• diabetes

• hypo-/hyperthyreos

• vitaminbrist (B12, folat)

• personlighetsstörning

Specialistpsykiatrin konsulteras vid

• suiciditet

• icke tillfredställande behandlingssvar

• psykotiska symptom, ex vanföreställningar

• hypomani eller mani i anamnesen (bipolär sjkd?)

• depression hos unga (<20 år), risk föreligger för utveckling av bipolär sjkd

• annan samtidig psykisk sjkd (komorbiditet ⇒ ökad suicidrisk)

• dålig följsamhet

• biverkningar

• diagnostiska oklarheter

• tvångssyndrom

• PTSD

Behandling egentlig depression

• antidepressiva har dokumenterad effekt

• samtalsterapi har dokumenterad effekt

• kombinera farmaka med samtalsbehandling!

• effekt kan förväntas hos 60-70%

• uppföljning viktig, kontroll var-varannan vecka

• MADRS, egenbedömning

• suicidtankar? ⇒ inläggning

• ljusterapi har ingen dokumenterad effekt

• risk för recidiv är ca 50 % vid första, ökar kraftigt för varje insjuknande, snabbare cykler och ökad svårighetsgrad (kindlingefekt)

• BDI (Becks Depression Inventory), MADRS bra självskattningsskalor

• depressiva symptom kan ses ända upp till 1 år efter det att pat mår bra

• kognitiv beteendeterapi, någorlunda symptomfrihet är en förutsättning, profylaktiskt

Faktorer att beakta vid val av läkemedel

• Patientfaktorer

• • Depressionens kliniska bild

• • Suicidrisk

• • Ålder

• • Annan samtidig medicinering: interaktionsrisk

• • Preferenser och erfarenhet av eventuell tidigare

• antidepressiv medicinering

• Läkarfaktorer

• • Psykiatrisk erfarenhet

• • Förtrogenhet med olika preparat

• • Praktiska möjligheter och organisation av

• mottagningen

• • Prioriteringar

• Läkemedelsfaktorer

• • Balans effekt – biverkningar

• • Evidens

• • Lokal tradition

• • Kostnad

Behandlingsfaser och termer

• Tillslagstid - Latenstid för effekt. Det tar i regel minst två veckor innan tecken på förbättring kan skönjas.

• Akut behandlingsfas - Den behandlingsperiod som pågår från starten till remission.

• Underhållsbehandling - Den tid av ytterligare behandling som fordras för att förhindra relaps.

• Långtidsbehandling- episodprofylaktisk behandling -Behandling som fortsätter efter recovery för att hindra nya depressioner. I England har termen maintenance treatment kommit att omfatta underhållsbehandling + behandling för att motverka nya depressionsepisoder.

Behandlingsfaser och termer

• Response (tecken på att behandlingen ger effekt mot depressionen). Ofta används i kliniska prövningar 50 % minskning av totala skattningspoäng

• Responsrate definieras som antal förbättrade patienter (med "response") som fullföljt behandlingen i förhållande till totalantalet randomiserade patienter.

• Remission (depressionssymtomen har försvunnit men tillståndet är ännu inte stabilt). Depressionssymtomen återkommer vid utsättning av läkemedlet.

• Relapse (återfall inom mindre än 24 veckor)

• Recurrence (återfall efter 24 veckor)

• Recovery (depressionen är utläkt, medicinering behövs ej längre)

Selektiva serotoninåterupptagshämmare,

SSRI

• förstahandsmedel vid (lindriga -)måttliga

depressioner i öppen vård

• citalopram (Cipramil ®, Citalopram ®)

• fluoxetin (Fluoxetin ®, Fluxantin ®,

Fontex ® [Prozac], Seroscand ®)

• fluvoxamin (Fevarin ®)

• paroxetin (Seroxat ®)

• sertralin (Zoloft ®)

Val av SSRI

• Citalopram, Cipralex, Seroxat (ofta mer biv men bäst effekt), Zoloft, Fevarin (anv ej i Sverige), Fontex (halveringstid 14 dgr!, ge ej till äldre)

• Zoloft är förstahandsvalet världen över men Citalopram är billigare ⇒ välj C i första hand om det går

• alla blir inte bra på Citalopram, dessutom oväntade effekter vid dosökning (två isomerer).

• Ej till barn under 18 år – ej effekt dock ökad risk för suicidförsök.

Zoloft (Sertralin)

• och generika används i kombination med psykologisk behandling (såsom terapi) och är godkända för att lindra, häva eller förebygga återfallsepisoder av:

• Egentlig depression med melankoli (från 18 år)

• Djupa eller långvariga depressioner utan melankoli

• Panikångest

• Ångestsjukdomar

• Social fobi

• Tvångssyndrom OCD (från 6 år),

• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)

• PMDD (i bla. USA)

• Paniksyndrom

• Bipolärt syndrom

• Medicinen godkändes av FDA år 1991.[4][5]

• Medicinen har även visat sig minska symptom vid tinnitus där depressiva symptom uppträder.[6]

Cipramil

• Läkemedlet används vid:

• egentlig depression med melankoli

• djupa eller långvariga egentliga depressioner utan melankoli

• paniksyndrom med eller utan agorafobi

• tvångssyndrom

• profylax mot återfall eller nya episoder med depression

• Svår PMS (i USA)

• PMDD (Pre-Menstrual Dysphoric Disorder)

Biverkningar

SSRI

• viktuppgång (ökat sug + vätskeansamling, kan gå ner allt efter seponering),Zoloft och Fontex ger ingen viktuppgång

• alla ger sexuella biv

• trötthet, sömnproblem; insomningsbesvär, uppvaknanden under natten),

• illamående, huvudvärk (försvinner efter några veckor), nervositet, asteni-trötthet

• sexuell dysfunktion (försvinner ej)

• färre biverkningar än TCA, ssk hos äldre

• NSAID är kontraindicerade pga ökad blödningsbenägenhet!

• skall ej ges med MAO-hämmare

Övrigt Cipramil

• I svårare fall kan citalopram - liksom övriga

antidepressiva mediciner - utlösa

hypomaniska, maniska eller psykotiska

tillstånd. Schizofreni kan t.ex. förvärras.

• I likhet med andra psykofarmaka

rekommenderas inte samtidigt intag av

alkohol

Biverkan SSRI

• Andra bieffekter som kan förekomma, i synnerhet under de första veckorna av behandlingen,

• illamående (särskilt intensivt vid fluvoxamin-behandling), anorexi, viktminskning, på längre sikt viktökning i vissa fall, magknip och diarré

• sömnstörningar (SSRI-preparat bör tas efter frukost för att minska risken för insomnia) och darrighet.

• Initial ångestförstärkning, ibland av stora dimensioner, kan förekomma. Detta är speciellt vanligt hos patienter med paniksyndrom eller där tendenser till panikattacker förekommer.

Biverkan

SSRI

• Till SSRI-medlens största fördelar hör dess låga toxicitet samt mindre allvarliga biverkningar jämfört med TCA.

• SSRI-medlens främsta nackdel är de sexuella biverkningarna med dämpad libido,erektionsproblem,

• En annan mycket vanlig biverkan vid SSRI-behandling är svettighet, fuktig kall hud, ett ökat behov av frekvent duschande samt ökat vätskebehov. Inte heller dessa problem minskar under behandlingstiden.

SSRI

• Samtliga dessa preparat har halveringstid på mellan 20 och 36 timmar. Man kan ta preparaten som engångsdos på morgonen, helst i samband med frukost. Risken för illamående ökar om preparaten tas på fastande mage.

•Fluoxetin har extremt lång halveringstid (t ½), i snitt 4 dygn med en variationsbredd mellan 2–7 dygn. Den aktiva metaboliten norfluoxetin har en ännu längre halveringstid, 7-9 dygn.

• Nackdelen med fluoxetins långa halveringstid är att det tar lång tid för medicinen att gå ur kroppen. Detta är speciellt besvärligt om medicineringen måste avbrytas på grund av biverkningar.

Verksam dos SSRI

• Citalopram 30-60 mg

• Seroxat 30-60 mg

• Zoloft 100-200 mg

• Fontex 30-60 mg

• remittera inte in förrän pat står på maxdos

Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare

(TCA)

• tricykliska antidepressiva

• hämmar återupptag av serotonin och noradrenalin Imipramin (Tofranil) påverkar återupptaget av både serotonin och noradrenalin

• Klomipramin (Anafranil) påverkar återupptaget av serotonin mycket starkt i vissa delar av hjärnan men även återupptaget av noradrenalin

• Trimipramin (Surmontil) enbart svag effekt på återupptaget av serotonin och noradrenalin, men medlet har även svagt neuroleptisk, dopaminhämmande effekt

• Amitriptylin (Saroten, Tryptizol,) påverkar återupptaget av både serotonin och noradrenalin samt är ångestdämpande

• Nortriptylin (Sensaval, Noritren) påverkar återupptaget av främst noradrenalin men även av serotonin (metaboliten till amitriptylin)

Plasmakoncentrationen kan bestämmas (bristande compliance? avvikande enzymer?)

Anafranil (klomipramin)

• Klomipramin påverkar serotonin mer än andra TCA-preparat. men dess metabolit har starkare effekt på noradranalin.

• Genom att ge klomipramin intravenöst ökar effekten på serotoninet i förhållande till noradrenalinet. Att ge klompramin i dropp är ett alternativ till ECT.

• Det finns t.o.m. de som menar att effekten på serotoninen är starkare än den som SSRI-preparaten uppvisar - trots att klomipramin inte är selektivt.

• Klomipramin används vid djupa depressioner och har också god effekt vid ångesttillstånd med panikattacker.

Klomipramin (TCA)

Biverkningar

• Klomipramin har samma biverkningar som andra

TCA-preparat som muntorrhet, svettningar,

viktökning, dimsyn m.m.

• Men problemet med svettningar kan vara större

liksom nedsättning av sexuell förmåga.

Dessutom kan en del få myrkrypningar.

• Klomipramin kan dessutom ge vissa darrningar

och andra extrapyramidala symptom som

påminner om neuroleptikabiverkningar.

Biverkningar

TCA

• antikolinerga: muntorrhet, obstipation, ackommodationsstörning, miktionsstörning, viktuppgång, trötthet, svettning, postural hypotension

• kardiotoxiskt (letalt) i höga doser ⇒ ge ej till hjärtsjuka

• används om pat har svarat bra på dessa preparat tidigare, annars är SSRI förstahandsval

• vid svår depression

TCA

• Dessa medel bör skiftas ut mot nyare antidepressiva medel hos äldre, då risken för allvarliga biverkningar som.

• urinretention, ortostatiskt blodtrycksfall, störningar i hjärtrytm, svår obstipation, paralytisk tarm, kognitiva funktionsnedsättningar, hallucinos och förvirring.

• Välj inte tricykliska preparat när depressionsbehandling skall påbörjas hos patienter >70 år.

TCA

• Den allvarligaste nackdelen med TAD är dess kardiotoxiska effekter vid överdosering.

• Överdosering innebär allvarliga risker (exempelvis i samband med suicidala handlingar) i form av allvarlig arytmi och hjärtdöd.

•Epileptiska anfall kan också förekomma i samband med TAD-intoxikationer.

Serotonin-Noradrenalinåterupptagshämmare,

SSNRI

• venlafaxin (Efexor ®)

• bra vid djup depression

Venlafaxin

• Venlafaxin skulle förenklat kunna beskrivas som ett klomipraminliknande medel till sin verkningsmekanism, men utan antikolinerga och antihistaminerga effekter. Venlafaxin saknar hjärttoxicitet.

• Däremot kan medlet i högre doser ge blodtrycksstegring.

• I doser < 75 mg/dygn, dominerar serotoninåterupptagshämningen. I dosområden >75 mg/dygn inträder en ökande noradrenalinåterupptagshämmande effekt.

• Empiriska data och några studier tyder på att ett skifte till venlafaxin är lämpligt när måttliga och svåra depressioner inte svarat på SSRI-behandling samt vid melankoliska depressioner.

SSNRI

Venlafaxin

• En nackdel med venlafaxin är dess korta halveringstid, i snitt 5 timmar med en variationsbredd mellan 3–7 timmar. Detta medför en snabb elimination vid utsättning med uppkomst av betydande utsättningssymtom.

• Detta problem har eliminerats med depotkapselberedning av venlafaxin.

Biverkningar

SSNRI

• Vanliga biverkningar av venlafaxin är

viktuppgång, yrsel, magbesvär (speciellt

vid insättning av medicinen) dimsyn,

svettning, ångest, Akatisi, förstoppning

m.m.

• ökat diastoliskt blodtryck vid hög dosering

Duloxetin (Cymbalta)

• Duloxetin är nyligen introducerat på den

svenska läkemedelsmarknaden.

• Liksom venlafaxin blockerar läkemedlet

återupptaget av både serotonin och

noradrenalin, men i samma grad för båda

återupptagsmekanismerna till skillnad från

venlafaxin, där i lägre doser

serotonineffekten dominerar.

Selektiva noradrenalinåterupptagshämmare,

NARI, (SNRI)

• reboxetin (Edronax ®)

• ge ej vid ångest! (skall vara med

serotoninprägel)

• Reboxetin är en specifik

noradrenalinåterupptagshämmare, avsedd

för akut behandling av egentlig

depression.

Biverkningar

NARI

• Preparatet kan ge upphov till svåra

sömnstörningar och antikolinerga

biverkningar (muntorrhet, urinretention

obstipation,)

• svettningar

• EKG-påverkan

Monoaminoxidashämmare, MAO A-hämmare

RIMA

• moklobemid (Aurorix ®) reversibel

• ges ej med SSRI

Biverkningar

RIMA

• huvudvärk, yrsel, illamående, sömnbesvär

• hypertoniker skall undvika tyraminhaltig

föda (lagrad ost, chiantiviner, ansjovis) om

beh med ospecifika MAO-hämmare (ex

Nardil ®) pga risk för letal

blodtryckshöjning

Noradrenalinreceptorhämmare

•Mianserin (Mianserin, Tolvon)

Mianserin är ett antidepressivt medel, som anses öka noradrenalinfrisättningen i hjärnan genom att autoreceptorn, den presynaptiska alfa-2-receptorn, blockeras.

• En betydande sederande sidoeffekt finns, som gör medlet lämpligt vid depression och samtidiga sömnsvårigheter. Preparatet bör ges på kvällen.

• Mianserin har inte några antikolinerga effekter.

• Preparatet har fått relativt stor användning vid depressionsbehandling hos äldre.

En allvarlig, men sällsynt biverkan av mianserin är granulocytopeni eller agranulocytos. Får patienten feber, halsinfektion eller andra infektionstecken måste blodstatus kontrolleras.

Biverkningar

Mianserin

• En betydande sederande sidoeffekt finns, som gör medlet lämpligt vid depression och samtidiga sömnsvårigheter. Preparatet bör ges på kvällen.

• Mianserin har inte några antikolinerga effekter.

• Preparatet har fått relativt stor användning vid depressionsbehandling hos äldre.

En allvarlig, men sällsynt biverkan av mianserin är granulocytopeni eller agranulocytos. Får patienten feber, halsinfektion eller andra infektionstecken måste blodstatus kontrolleras.

• trötthet, sedering och viktuppgång

Noradrenalin- och serotoninautoreceptorhämmare

(NASSA)

• Mirtazapin (Remeron)

Mirtazapin är i princip en vidareutveckling

av mianserin, men ökar både serotonin-

och noradrenalinfrisättningen.

• Preparat med specifik noradrenalin- och

serotonin-aktiverande effekt förkortas

NASSA.

Biverkningar NASSA

Mirtazapin ( Remeron)

• Halveringstiden för mirtazapin är omkring 30 timmar med en variationsbredd mellan 21–61 timmar.

Mirtazapin har en sederande effekt på grund av kraftig antihistamineffekt och bör därför ges till natten. om det ges till kvällen (1 h före läggdags) behövs oftast inte sömnmedel

• En nackdel med mirtazapin är att preparatet ofta ger viktökning.

• Remeron, Mirtazapin kräver ofta höga doser men har färre biv (tex inga sexuella biv!), men var 5:e blir mkt överviktig,

Interaktioner

Antidepressiva läkemedel

• Interaktionsrisk med flera neuroleptika (båda

ökar i serum),

• noradrenalin, adrenalin, (CAVE lokalanestetika,

astmaläkemedel ⇒ risk för kraftig

blodtrycksstegring),

• vissa antihypertensiva, antikolinergika

(effektförstärkning).

• NSAID är kontraindicerade då kombinationen

ger ökad blödningsbenägenhet.

metaboliska interaktioner

• Några särskilt viktiga metaboliska interaktioner är följande:

• Citaloprambehandling kan öka serumkoncentrationen upp till två gånger av metoprolol, en ofta använd betablockerare.

• Escitalopram anges tillsammans med sumatriptan och andra triptaner kunna åstadkomma symtomgivande ökad serumnivå av de senare.

• Citalopram och fluoxetin ökar serumkoncentrationen av vissa antidepressiva medel och neuroleptika.

metaboliska interaktioner

• Fluvoxamin är en potent hämmare av enzymet CYP 2D6, och minskar metaboliseringen av triptaner, tramadol och hypericum (johannesört).

• SSRI-medel kan genom hämning av serotoninupptag i trombocyter öka benägenheten för blåmärken och småblödningar. Samtidig NSAID-behandling ökar ytterligare denna benägenhet för blödningar.

• Det är vanligt att patienter med ångest och depressioner använder NSAID-medel på grund av spänningsutlöst värk i huvud-, hals- och nackregionen. Dessa patienter kan då ha erosioner och magsår som inte är diagnostiserade.

• Antikoagulantiabehandling med Waran i kombination med SSRI-medel innebär både farmakokinetiskt (för några SSRI) och farmakodynamiskt interaktioner med ökad risk för blödningar, särskilt i huden (blåmärken).

Agomelatin (Valdox

• är en substans som är besläktad med melatonin. Agomelatin är en agonist till melatoninreceptorerna M1och M2 och en antagonist till serotoninreceptorn 5-HT2C.[1].

• Kontrollerade studier visar att agomelatin är bättre än paroxetin och venlafaxin vid behandling av egentlig depression.

• Agomelatin har visat sig ha en signifikant bättre biverkningsprofil än de båda substanserna.

• Agomelatin har hittills inte uppvisat några sexuella biverkningar eller viktpåverkan,

• Agomelatin har uppvisat goda effekter på sömnkvaliteten utan att ha några sedativa effekter under vakenhet.[2]

Bupropion

Voxra

• är ett antidepressivum med ett flertal användningsområden, bla. depressionsbehandling och rökavvänjning.

• Bupropion tros verka genom att hämma återupptaget av dopamin och noradrenalin. Det finns även vissa studier som talar för att bupropion är en nikotinantagonist på α4β2-receptorn (dvs den receptor som ger upphov till nikotinberoende).

• Varunamn och dosering [redigera]

• Läkemedlen Zyban (mot nikotinberoende) och Voxra(antidepressivum) innehåller bupropion som verksam substans.

Bupropion

• Bupropionmolekylen är strukturellt relaterad till amfetamin, men inga problem med missbruk av bupropion har rapporterats.

• De biverkningar preparatet har är främst muntorrhet, förstoppning samt sömnsvårigheter och svettningar.

• En allvarlig biverkan är att läkemedlet kan förorsaka krampanfall (inträffar hos ca 4 på 100 000 användare) och är mycket vanligare vid högre doser än som vanligtvis används

Serotonergt syndrom

• kombinationen av SSRI och litium, klomipramin (Klomipramin ®, Anafranil ®) eller MAO-hämmare (Aurorix, Maoklobemid) kan ge ett livshotande tillstånd

• även Imigran, Zyban, Reductil

• hypertermi, svettning, hyperreflexi, koordinationsrubbning och koma

• även agitation, konfusion, takykardi, labilt blodtryck

• seponera serotonerga lkm + IVA

• Periactin vid muskelrigiditet

• tänk på hälsokostpreparat som tex johannesört

Insättning

av Antidepressiva medel

• observera att SSRI initialt kan förstärka ångesten och det tar 2-4 veckor innan den positiva effekten blir märkbar

• informera pat!

• risk för suicid när hämningen släpper efter 3-5 dgr ⇒ ohämmad pat skall läggas in!

• börja därför med låg dos

• full effekt efter 3mån, biverkningarna kommer dock omgående

• snabba utsättningsförsök bör undvikas

• bensodiazepiner kan ges i akutfasen (och endast då) som tilläggsbehandling

• bevaka missbruk!

• om snabb effekt är nödvändig ⇒ ECT

Behandlingsstege

• 1. SSRI

• upplys pat om paradoxal ångest (ev anxiolytika vb initialt, tex Atarax ® eller Sobril ®), tabl bör tas på morgonen, regelbundet intag, ej beroendeframkallande

• vid oro, sömnstörning ⇒ mianserin (Mianserin ®), mirtazapin (Remeron ®) istället

• vid behov av sedation ⇒ kombinera med bensodiazepiner o/e sömnmedel under kortare tid

• Behandlingskontroll efter 2-4v (effekt ofta först efter 6-8v)

• ingen effekt inom 4 v eller fördjupad sjukdomsbild ⇒• 2. Öka dos

• ½ - 1 tablett

• ev bestämning av serumkonc

• 3. Förstärk 4. Kombinera

• SSRI + Mianserin ®

• SSRI + Edronax ® (reboxetin)

• busipiron (Buspar ®) (serotoninreceptoragonist)

• β-blockad

• litium

• 5. Byte

• till SNRI i första hand

• venlafaxin (Efexor ®)

• mirtazapin (Remeron ®)

Behandlingsrefraktära depressioner

• En depression betraktas som

behandlingsrefraktär om minst två på varandra

följande behandlingar med olika antidepressiva

läkemedel, med både adekvat dos och

behandlingstid, inte givit effekt.

• Mellan 10 och 30 procent av

depressionspatienterna svarar inte, eller erhåller

otillräckligt effekt vid antidepressiv behandling.

Vad göra?

Behandlingsrefraktära depressioner

• Optimering av behandlingen

• Tillräcklig behandlingstid

• Utbyte av ett antidepressivt medel mot ett annat

• Kombinationsbehandling

• Förstärkning av effekt (augmentation)

• Klomipramininfusion

• ECT (elektrokonvulsiv behandling)

• Tillägg av neuroleptika

långtidsbehandling

• vilket innebär fortsatt, oförändrad dos av antidepressivt medel:

• Två depressionsepisoder plus en eller fler av riskfaktorerna – debut efter 60 år

– debut före 20 års ålder

– täta återfall

– hastiga insjuknanden

– hereditet för förstämningssyndrom

– komorbiditet (dystymi, ångestsyndrom, beroendesjukdom)

– allvarliga depressionsepisoder inklusive suicidalitet

– dålig symtomkontroll under underhållsbehandlingen

– problem med anpassning i arbete

Utsättning

• skall trappas ut, under

veckor/månader;långsamt om svår

depression

• info om utsättningsfenomen: stickningar,

brännande känsla, yrsel, sömnbesvär, hv,

ångest, oro

Vanliga utsättningssymtom efter avslutad

antidepressiv behandling:

• yrselanfall

• känsla av att huvud eller kropp plötsligt förflyttas i sidled

• abrupta chockliknande stötar i huvudet

• illamående

• obehag av huvudrörelser

• kräkningar

• vasomotoriska symtom och frysningar

• huvudvärk

• muskelsmärtor

• irritabilitet

• ångest

Utsättningssymtom

• Utsättningssymtom skrämmer ofta patienten

• som kan tro sig drabbad av stroke,

depressionsåterfall, återfall i paniksyndrom eller

att ha behandlats med en beroendeframkallande

medicin.

• Det är viktigt att patienten noggrannt informeras

om att utsättningssymtom kan uppstå.

Övrig behandling

Anxiolytika

• Antihistaminer Atarax eller Lergigan, individuella skillnader, men båda antihistaminer,testa!

• atarax 25 mg max 6 tabl/dygn

• lergigan 16 tabl/dygn

• Bensodiazepiner

• Sobril kortverkande ⇒ ojämn ångest

• Stesolid

• alla beroendeframkallande ⇒ plan för utsättning

• håll doserna låga!

Hypnotika

I första hand icke beroendeframkallande

• Propavan 25 mg 0,5-2 st tn

• Atarax 25 mg 1-2 tabl tn

• Sonata 4 h effekt, funkar oftast ej på deprimerade

• Imovane: insomningstablett

• Stilnoct: insomningstablett, risk för nattvandring, äter nattetid

• skrivs ut för mycket

• Om ingen effekt ⇒ kombinera

• Alla deprimerade har ångest. Nästan alla har sömnstörningar.⇒ Ge antidep + hypnotika + anxiolytika. I första hand icke-beroendeframkallande.

• Sjukskrivning

• Meningslöst att sjukskriva mindre än en månad! Ej ovanligt att pat är sjukskriven upp till 6 mån. Får arbeta om man vill.

Övriga läkemedel

• Nefazodon (Nefadar) avregistrerat - påverkar främst serotonin

• Bupropion (Voxra) påverkar främst dopamin, används vid rökavvänjning

• Tryptofan Tryptofan bryts i kroppen ned till serotonin

• Litium - förebygger både depression och mani, dock enbart svag effekt på innevarande depression. Manodepressiv sjukdom kan dock stabiliseras på lätt depressiv nivå av litiummedicinering.

• Flupentixol (Fluanxol) Ett neuroleptikum som i svag dos även har viss antidepressiv effekt - trots att medlet blockerar både dopaminerga och noradrenerga receptorer

• Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin) Ett antiepileptiskt medel som är besläktat med tricykliska antidepressiva (TCA). Karbamazepin har svagt antidepressiv effekt och anses lämpligt på bipolära patienter med snabba växlingar mellan maniska och depressiva tillstånd. Liksom litium kan dock sinnesstämning stabiliseras på en lätt depressiv nivå av karbamazepinbehandling.

• Buspiron (Buspar) Ångestdämpande medicin med effekt på serotoninsystemet. Har enbart svag antidepressiv effekt och räknas normalt inte till gruppen antidepressiva

Graviditet och amning

• observerat en ökad förekomst hos det

nyfödda barnet av symtom som

sprittighet,irritabilitet, skakningar, ökad

tonus,matnings- och sömnsvårigheter.

• De flesta antidepressiva passerar ut I

bröstmjölken, men oftast i mycket låg

koncentration.