Käypä hoito -suositus · 2015-03-09 · 1 Olkapään jännevaivat 2769 ... jäävät usein avoimiksi, termiä ”olkalisäk-keen alainen kipu” voidaan käyttää yleis-nimityksenä

1

Olkapään jännevaivat

2769

Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisnä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.

Käypä hoito -suositus

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaisetB Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksiaC Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusD Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä


Julkaistu 23.11.2014

Koodi Näytön aste Selitys

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Suosituksen tavoitteet ja rajaukset

– Suosituksen tavoitteena on • yhdenmukaistaa olkapään jännevaivojen

kliinistä ja radiologista diagnostiikkaa• yhtenäistää konservatiivista hoitoa ja ki-

rurgisen hoidon kriteereitä• vähentää olkapään jännevaivoista aiheu-

tuvaa haittaa ja työkyvyttömyyttä tehos-tamalla niiden ehkäisyä, hoitoa ja kun-toutusta.

– Suositus käsittelee olkapään jännevaivoja täysi-ikäisillä potilailla. Seuraavia asioita voidaan sivuta jännevaivojen yhteydessä, mutta niitä ei varsinaisesti käsitellä: nivel-rikko, jäätynyt olkapää, olkanivelen epäva-kaus, olkalisäke-solisluunivelen (AC-nivel) vaivat, olkapään murtumat ja niiden jälki-tilat, kasvaimet ja tulehdukselliset nivelsai-raudet.

Kohderyhmät

– Suosituksen kohderyhmänä ovat olkapään sairauksia ja vammoja hoitavat perustervey-denhuollon, erikoissairaanhoidon, työter-veyshuollon ja yksityissektorin työntekijät.

Määritelmiä

Olkapään anatomiaa– Olkapään kiertäjäkalvosin (rotator cuff )

on neljän lapaluun lihaksen – lavanalus-lihas (m. subscapularis), ylempi lapalihas (m. supraspinatus), alempi lapalihas (m. infraspinatus), pieni liereälihas (m. teres minor) – jänteiden muodostama kokonai-suus, joka kiinnittyy olkaluun yläosaan, keskittää sen lapaluun nivelmaljaan, tu-kevoittaa olkaniveltä ja osallistuu nivelen hallintaan ja liikkeisiin nosto- ja kiertoliik-

Keskeinen sisältö– Yleisin olkapään jännevaiva on kiertäjäkal-

vosimen jänteen rappeumaperäinen tauti (tendinopatia). Jänteen läpäisevä repeämä voi kehittyä rappeuman myötä tai syntyä äkillisessä tapaturmassa joko rappeutunee-seen tai terveeseen jänteeseen.

– Olkapään jännevaivojen riskiä suurentavat olkaniveltä kuormittavat suuret voimat, toistoliikkeet ja pitkään jatkuvat olkavarren kohoasennot työssä tai vapaa-aikana. Jän-nevaivojen esiintyvyys kasvaa selvästi iän myötä.

– Kiertäjäkalvosimen jännevaivan tyypilli-nen oire on levossa, rasituksessa tai mo-lemmissa tuntuva kipu. Rasituskipu il-menee etenkin vaakatason yläpuolisissa liikkeissä. Läpäisevään repeämään liittyviä oireita ovat lisäksi aktiivisen liikelaajuuden rajoittuminen ja voiman aleneminen.


– Olkapään vaivojen diagnostiikka perus-tuu esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen. Tarvittaessa diagnostiikkaa täydennetään kuvantamisilla, joista ensisijainen on natii-viröntgenkuvaus. Tapaturman jälkeen tarvi-taan aina röntgenkuvaus.

– Rappeumaperäiset jännevaivat hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti peruster-veydenhuollossa tai työterveyshuollossa. Tärkein hoito on fysioterapeutin ohjaama terapeuttinen harjoittelu, ellei alkuvaiheen omahoito lievitä oireita.

– Kirurgista hoitoa harkitaan läpäisevissä kiertäjäkalvosimen jännerepeämissä; tapa-turmaperäisissä repeämissä heti alkuvai-heessa, ja rappeumaperäisissä repeämissä etenkin työikäisillä potilailla, mikäli asian-mukainen konservatiivinen hoito ei tuota tulosta.

3


keissä. Ks. kuvat • olkapään luurakenteet (KUVA 1)• olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet

edestä (KUVA 2) ja • olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet

takaa (KUVA 3).– Kiertäjäkalvosimen rakenteeseen ja toimin-

taan liittyy läheisesti hauislihaksen (m. bi-ceps brachii) pitkän pään jänne. Sen yläosa kulkee olkanivelen sisällä ja kiinnittyy lapa-luun nivelmaljan yläosaan. Hauislihaksen toiminta liittyy kyynärvarren supinaatioon ja kyynärnivelen koukistukseen. Jänteen tarkka merkitys olkapään toiminnan kan-nalta on epäselvä.

– Olkavarren liikkeiden aikana olkaluun pää liukuu lapaluun nivelmaljassa ja samalla kiertyy siten, että kiertäjäkalvosimen lisäk-si olkaluun yläosan rakenteet (iso ja pieni olkakyhmy) ja olkalisäkkeen alainen lima-pussi mahtuvat olkalisäkkeen (akromion) ja korakoakromiaaliligamentin ali.

Jännevaivojen terminologiaa– Impingement, ahdas olka -oireyhtymä,

hankausoireyhtymä, pinneoireyhtymä, ki-pukaarioireyhtymä • m. supraspinatuksen jänteen ärsytys, jo-

hon mahdollisesti liittyy mekaaninen kontakti jänteen ja lapaluun välillä. Ti-laan voi liittyä myös olkalisäkkeen alai-sen limapussin tulehdus (subakromiaali-nen bursiitti).

– Kiertäjäkalvosinjänteen kontaktilla olka-lisäkkeeseen ei ole selvää syysuhdetta ol-kapään kipuun [1, 2]. Edellä mainitut pin-nettä, ahtautta, hankausta tms. ilmaisevat termit voivat siten olla olkapään kivuissa harhaanjohtavia.

– Kiertäjäkalvosinjänteiden kipuun voi liit-tyä lyhytaikainen aktiivinen tulehdus, in-flammaatio (tendiniitti). Jännevaivat ovat kuitenkin usein kroonisia ja radiologisesti nähdään tendinoosimuutoksia. Kliinisessä työssä näistä tulisi käyttää oiretta kuvaavaa nimitystä tendinopatia [3, 4]. Ks. TAULUK-KO 1.

– Olkapään jännekalkilla tarkoitetaan rönt-genkuvassa erottuvan kalkin kertymistä jän-

Korakoakromiaali-ligamentti

Korppilisäke

Solisluu

Lapaluun nivelmalja

Olkaluu

Olkalisäke(akromion)

Korakoklavikulaari-ligamentit

Olkalisäke-solisluunivel (AC-nivel)

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

KUVA 1. Olkapään luurakenteet.

KUVA 2. Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet edestä.

KUVA 3. Olkapään kiertäjäkalvosimen rakenteet takaa.

Olkalisäkkeen alainen limapussi(bursa subacromiale)

Ylempi lapalihas(m. supraspinatus)

Hauislihaksen (m. biceps brachii)pitkän pään jänne

Lavanaluslihas(m. subscapularis)


Pieni liereälihas(m. teres minor)

Alempi lapalihas(m. infraspinatus)

Ylempi lapalihas(m. supraspinatus)

Olkalisäkkeen alainen limapussi(bursa subacromiale)


4



teeseen tai sen ympärille. Ks. KUVA 4. Jänne-kalkki voi liittyä olkapään kipuun, mutta se voi olla myös täysin oireeton.

– Olkalisäkkeen alainen kipu • Koska kivun tarkempi lähde ja etiologia

jäävät usein avoimiksi, termiä ”olkalisäk-keen alainen kipu” voidaan käyttää yleis-nimityksenä kattamaan kaikki seuraavat tilat: tendinopatia, impingement, ahdas olka oireyhtymä, hankausoireyhtymä, pinneoireyhtymä, kipukaarioireyhtymä ja bursiitti.

Kiertäjäkalvosimen repeämän määritelmiä– Repeämän taustalla voi olla rappeuma tai

tapaturma. • Rappeumaperäinen repeämä syntyy

yleensä ilman tunnistettavaa syytä tai ra-situksen, pieni-energiaisen vamman tai raajan äkkiliikkeen yhteydessä.

• Tapaturmaperäisessä (traumaattisessa) repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakor-keudelta hartian päälle tai ojennetun raa-

jan varaan.• Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin

rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurene-misen.

– Läpäisevä repeämä (läpirepeämä): • koko jänteen paksuuden käsittävä repeä-

mä, joka yhdistää nivelontelon ja olkali-säkkeen alaisen tilan toisiinsa

– Totaali repeämä:• kyseessä olevan jänteen koko kiinnitys-

alueen (antero-posteriorisuunnassa) kä-sittävä repeämä

– Massiivi repeämä: • laaja, vähintään kahden kiertäjäkalvosin-

lihaksen jänteen kiinnittymisalueen kat-tava totaalirepeämä [5]

– Osittainen repeämä (osarepeämä, ei-läpäi-sevä repeämä): • repeämä, joka ei ulotu koko jänteen pak-

suuden läpi, voi käsittää jänteen ylä- tai alapinnan

– Kiertäjäkalvosinartropatia:• tilanne, johon liittyy massiivinen kiertä-

jäkalvosimen repeämä, olkaluun nouse-minen ylös olkalisäkkeen alapintaa vas-ten sekä olkanivelen nivelrikkomuutok-set. Ks. KUVA 5.

– ICD-10-tautiluokitus ei kaikilta osin vastaa nykykäsitystä olkapään jännevaivojen eti-ologiasta, ja se sisältää osin ristiriitaisia ja päällekkäisiä diagnooseja, joita ei kliinises-

TAULUKKO 1. Jännevaivojen terminologiaa.

”-iitti” Kudoksen tulehdustila, histologisesti sisältää aktiiveja tulehdussoluja

Tendiniitti Jänteen tulehdus

Tenosynoviitti Jännetupen tulehdus Olkapäässä jännetuppi on vain hauiksen pitkän pään jänteellä

Bursiitti Limapussin tulehdus Olkapäässä useimmiten olkalisäk-keen tai hartialihaksen alaisen lima-pussin tulehdus (subakromiaalinen tai subdeltoideaalinen bursiitti)

”-oosi” osis (kreik.) = taudin vaihe, jonkin kehittyminen tai muodostuminen

Tendinoosi Jänteen degeneraatio-, rappeuma-muutokset (ilman histologisia merk-kejä aktiivista tulehduksesta) Histologinen tai radiologinen diagnoosi Voi olla kliinisesti oireetonkin

”-patia” pathos (kreik.) = sairaus, tautitila (myös kärsimys, tuntemus)

Tendinopatia Jänteen oireinen sairaus Kliininen diagnoosi

KUVA 4. Kookas jännekalkki.

5


sä työssä voida erottaa toisistaan. Olkapään jännevaivojen hoitotuloksia mittamaan on kehitetty useita, sekä olkapäävaivoille spesi-fisiä että yleisiä kipua tai elämänlaatua ku-vaavia mittareita.

Epidemiologia

Olkapään jännevaivojen esiintyvyys– Olkapään jännevaivojen yleisyyttä kuvaa-

vat luvut vaihtelevat suuresti sen mukaan, miten jännevaiva on määritelty. Väestötut-kimuksissa määrittely on yleensä tehty oi-reiden ja kliinisten löydösten perusteella, ilman kuvantamistutkimuksia.

– Terveys 2000 -tutkimuksessa edellisen kuu-kauden aikana olkapään vaivoja oli potenut kuudesosa miehistä ja lähes neljäsosa nai-sista [6]. Jännevaivoja oli noin 2 %:lla työ-ikäisestä väestöstä [7, 8].

– Olkapään jännevaivojen esiintyvyyden muutoksista väestötasolla ei ole luotettavia tutkimuksia.

– Väestötutkimusten perusteella vaivojen määrä kasvaa iän myötä siten, että esiinty-vyys alkaa selvästi lisääntyä noin 40 ikävuo-den jälkeen [9–11]. Jännevaivoja esiintyy naisilla hieman yleisemmin kuin miehillä, ja niitä on enemmän oikealla kuin vasemmalla [12]. Kaikkiaan 1990-luvun alussa yleislää-käreiden vastaanotolle ilmaantui noin 15 uutta olkapään jännevaivapotilasta tuhatta

henkeä kohti vuodessa [13].– Kuvantamistutkimuksilla kiertäjäkalvosin-

repeämiä on todettu oireisten potilaiden lisäksi jopa kolmanneksella oireettomista [9].

– Repeämien esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Läpäiseviä repeämiä on valikoimattomas-sa väestössä todettu noin neljänneksellä 60-vuotiaista ja puolella 80-vuotiaista [14].

– Olkapään jännekalkkien esiintyvyys on suurimmillaan 30–60 vuoden iässä. Useim-miten kalkit sijaitsevat supraspinatuksessa tai subscapulariksessa. Olkakipuisilla poti-lailla niitä on todettu vajaalla 10 %:lla. Toi-saalta jännekalkkeja on raportoitu yleisesti myös oireettomassa väestössä [15–17].

Etiologia, altistavat tekijät

– Jännevaivan (tendinopatia) syyt voidaan ja-kaa • jänteen sisäisiin (intrinsic) • ulkopuolisiin (extrinsic) mekanismeihin

[18]. Ks. KUVA 6.– Sisäiset ja ulkopuoliset tekijät voivat esiin-

tyä yhdessä.

Jänteen ulkopuoliset mekanismit– Äkillinen suuri voima (kaatuminen, ol-

kanivelen sijoiltaanmeno) tai pitkään jatku-va toistuva kuormitus voivat johtaa jänteen kudosvaurioon.

– Suoraksi ojennettu yläraaja muodostaa pit-kän vipuvarren, joten kädessä kannateltava pienikin taakka tai pelkkä ojennetun yläraa-jan paino voi aiheuttaa suuren kuormituk-sen jännerakenteisiin [19].

– Terve jänne vaurioituu vain suuren kuor-mituksen vuoksi. Jänne voi vaurioitua pie-nemmälläkin kuormituksella, jos jänteen kestävyys ja paranemistaipumus ovat hei-kentyneet.

– Jännevaiva voi liittyä myös nivelen yliliikku-vuuteen (hyperlaksiteetti) etenkin nuorilla.

– Toistuva ääriasennoissa tapahtuva kuormi-tus voi johtaa lapaluun nivelmaljan ja kier-täjäkalvosimen alapinnan väliseen mekaani-seen kontaktiin ja jänteen vaurioitumiseen (internal impingement). Tämä on tyypillis-

KUVA 5. Kiertäjäkalvosinartropatiassa olkaluun pää on noussut ylös lähelle olkalisäkettä (tai siihen kiinni) ja glenohumeraalinivelessä on nivelrikkomuutoksia. Täl-lä potilaalla on todettavissa myös lapaluun nivelmaljan yläosan ja olkalisäkkeen syöpymistä.

6



tä tietyissä urheilulajeissa (esim. heittolajit, mailapelit ja uinti).

– Anatomiset ja biomekaaniset tekijät:• Supraspinatusjänne saattaa joutua kon-

taktiin olkalisäkkeen ja korakoakromiaa-liligamentin kanssa, kun jännerakenteet ja niiden kiinnityskohdat olkaluuhun (iso ja pieni olkakyhmy) liukuvat olkali-säkkeen alaisessa tilassa olkavarren nos-toliikkeiden aikana.

• Lapaluun ja olkaluun yhteistä liikettä (lapaolka- eli skapulohumeraalirytmi) häiritsevät tekijät voivat johtaa olkalisäk-keen alaisen tilan toiminnalliseen ahtau-tumiseen.

• Lapaa kiertävien lihasten vaillinainen toiminta, rintalihasten kireys, rintaran-gan kyfoosi ja huono liikkuvuus voivat muuttaa skapulohumeraalirytmiä ja ai-heuttaa rakenteiden toiminnallista puris-tumista.

• Olkalisäkkeen muodon vaihtelu sekä korakoakromiaaliligamenttiin liittyvä re-aktiivinen luumuutos (osteofyytti) saat-tavat ahtauttaa olkalisäkkeen alaista tilaa. Olkalisäke-solisluunivelen (AC-nivel)

nivelrikkoon voi liittyä tilaa ahtautta-via luisia muutoksia. Näiden löydösten syysuhde oireisiin on epäselvä.

Jänteen sisäiset tekijät– Jänteen kestävyys riippuu sen sisäisestä

rakenteesta (kollageenisäikeet ja muut val-kuaisaineet sekä jännesolut eli tenosyytit). Mekaaniset tekijät vaikuttavat kudoksen aineenvaihduntaan ja rakenteeseen. Kudos muovautuu siihen kohdistuvan mekaanisen kuormituksen mukaiseksi eli vahvistuu so-pivalla kuormituksella ja heikkenee kuor-mituksen puuttuessa. Geneettiset tekijät ohjaavat aineenvaihduntaa sekä korjauspro-sesseja kudosvaurion jälkeen. Tulehduksen yhteydessä nämä korjausprosessit voivat häiriytyä ja jänteen rakenne muuttua [18].

– Jänteen rappeuma heikentää sen lujuutta ja vaurioiden paraneminen hidastuu.

– Ikääntymismuutosten ohella jänteen kestä-vyyteen vaikuttaa verenkierto. Supraspina-tuksen jänteessä on lähellä kiinnityskohtaa alue, jossa verisuonitus on muuta jännettä vähäisempää. Niukka verenkierto ilmeisesti altistaa jänteen heikentymiselle ja hidastaa

KUVA 6. Tendinopatian patogeneesi. Lähde [18].PG = proteoglykaanitGAG = glukosaminoglykaanit

Kiertäjäkalvosimentendinopatia

Jänteen sisäisetmekanismit

Jänteen ulkoiset mekanismit

Olkanivelensisäinen pinne

Olkalisäkkeen-alainen pinne

Anatomiset jabiomekaaniset tekijät

Olkalisäkkeen-alainen reakt. luumuutos

Olkalisäkkeen muoto

Olkasolisnivelenreaktiivinen luumuutos

Jännekuormitus,jäykkyys

Lapaluun kinematiikka

Olkaluun kinematiikka

PG, GAG,kollageenipitoisuus

Jänteen paksuus, epäsäännölllisyys

Kollageenit, muut tekijät

Jänteen verenkierto

Jännebiologia

Jänteen mekaanisetominaisuudet

Jänteen morfologia

Geneettinen alttius

Rintalihaksen pituus

Lavan lihasten toiminta

Rintarangan asento/liikkuvuus

Nivelkapselin pituus/mukautu-vuus

Kiertäjä-kalvosimen lihasten toiminta

Ylirasitus


7


vaurioiden paranemista.– Jänteen kalkkikertymän tarkka syy ja meka-

nismi sekä kehittyminen oireita antavaksi tilaksi ovat tuntemattomia. Taustalla ajatel-laan olevan vaskulaarisia tekijöitä, toistuvia traumoja tai tenosyyttien nekroosia ja solun sisäistä kalkin kertymistä [15–17].

Altistavat tekijät– Jännevaivojen riskiä suurentavat olkapäätä

kuormittavat suuret voimat, toistoliikkeet ja pitkään jatkuvat olkavarren kohoasennot. Näyttö näiden vaaratekijöiden yhteydestä jännevaivoihin (erityisesti työhön liittyväs-ti) on vahva [20].

– Kuormitukselle (voima, toistuvuus, kesto) ei ole yksiselitteisiä työsuojelullisia raja-arvoja.

– Työn ohella harrastukset voivat kuormittaa olkapäätä.

– Yksilöllisistä vaaratekijöistä olkapään jän-nevaivojen riskiä suurentavat ikääntymi-nen, naissukupuoli, diabetes ja metabolinen oireyhtymä [8, 21–23]. Jänteitä heikentävät taudit, kuten tulehdukselliset reumasairau-det, todennäköisesti lisäävät jännevaivojen riskiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta on vä-häistä.

– Tupakointi heikentänee kiertäjäkalvosinta [24, 25].

– Diabetes ja kilpirauhasen sairaudet näyt-tävät altistavan jänteiden kalkkikertymille [15, 26].

Kliininen kuva ja luonnollinen kulku

– Noin puolet uusista olkakivuista paranee 2–3 kuukauden aikana ilman erityisiä hoi-toja. Jännevaivoihin liittyvät oireet ja löy-dökset vaihtelevat ajan myötä. Jopa 40 %:lla olkakipuisista oireet ovat kestäneet yli vuo-den. Vaiva voi siis kroonistua, vaikka oireet usein aaltoilevat [12, 13, 27].

– Olkapään jännekalkkiin voi joskus liittyä äkillinen, erittäin kova, oireiltaan niveltu-lehdusta tai akuuttia kihtikohtausta muis-tuttava tilanne, joka yleensä helpottuu noin viikon kuluessa [28].

– Kiertäjäkalvosimen repeämä voi syntyä ta-

paturman tai jänteen rappeuman seurauk-sena. Näitä mekanismeja ei voida täysin erottaa toisistaan, koska rappeuman hei-kentämä jänne repeää herkemmin myös ta-paturman yhteydessä [29].

– Hoitolinjan valinnan kannalta on tarpeen erottaa, onko repeämän taustalla merkittävä tapaturma vai ei.

Tapaturmaperäiset repeämät– Kiertäjäkalvosinjänteen repeämä on to-

dettavissa suurella osalla olkapäänsä tapa-turmaisesti loukanneista, jotka eivät pysty loitontamaan aiemmin oireetonta yläraa-jaansa vaakatason yläpuolelle vamman jäl-keen (kun röntgenkuva on normaali) [30]. Jännerepeämän mahdollisuus on siten aina huomioitava tapaturman jälkeen, ellei raa-jan nostokyky palaudu muutaman viikon kuluessa.

– Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute [30].

– Läpäisevän, tapaturmaperäisen repeämän luonnollisesta kulusta ei ole kunnollisia tut-kimuksia. Pienessä potilasjoukossa on to-dettu, että osa repeämistä kasvaa kooltaan seurannassa, mutta toisaalta nuorilla poti-lailla osa pienistä repeämistä voi umpeutua ja oireet hävitä [30].

Rappeumaperäiset jännevaivat– Jänteen rappeuma voidaan ymmärtää jat-

kumoksi, jossa jänteen rappeumaperäinen tauti (tendinoosi, tendinopatia) voi edetä repeämäksi [18].

– Rappeumaperäisen jännevaivan eri muoto-ja (tendinopatia tai repeämä) ei useinkaan voida erottaa toisistaan oireiden perusteel-la. Molempiin tiloihin voi ajoittain lisäksi liittyä olkalisäkkeen alaisen limapussin tu-lehdus (bursiitti).

– Oireet:• Kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen

tauti on usein oireeton, vaikka jänteessä olisi repeämäkin [9, 31–34].

• Oireilevan rappeumaperäisen jännevai-van tyyppioire on levossa tai rasituksessa (erityisesti vaakatason yläpuolisissa liik-

8



keissä) ilmenevä kipu. Kipu paikantuu usein olkapään ulkosivulle ja olkavarren yläosan alueelle. Läpäisevään repeämään liittyviä oireita ovat myös aktiivisen liike-laajuuden rajoittuminen ja voiman heik-keneminen [31, 35].

– Rappeumaperäisen läpäisevän repeämän luonnollinen kulku:• Rappeumaperäiset kiertäjäkalvosinjän-

teen repeämät eivät ilmeisesti korjaannu jänteen rakenteen osalta [36, 37].

• Osalla repeämistä on taipumus kasvaa, ja osa oireettomista repeämistä muuttuu ajan mittaan oireisiksi [33, 35, 37–41].

• Repeämän koon kasvulla ja oireilun ke-hittymisellä ei ole suoraa syysuhdetta [41]. Repeämän koko ei muutoinkaan suoraviivaisesti korreloi kivun voimak-kuuden kanssa, ja oireiden kehittymi-seen vaikuttavat ilmeisesti useat tekijät [42].

• Jänteen totaalirepeämissä lihas atro-fioituu (lihasmassa vähenee; muutos voi olla palautuva) ja edelleen rasvoittuu (palautumaton ilmiö) [43]. Pitemmälle edetessään tämä heikentää toipumisen-nustetta, vaikka jänne korjattaisiin [44].

• Osalla kiertäjäkalvosinrepeämäpotilaista olkaluu siirtyy ylöspäin (superiorinen migraatio), mikä kaventaa olkaluun ja olkalisäkkeen välistä tilaa [45, 46]. Tätä tapahtuu lähinnä isoissa repeämissä, ja erityisesti repeämän ulottuessa infras-pinatuksen alueelle [46]. Olkaluu voi siirtyä olkalisäkkeen alapintaan saakka ja olkaniveleen voi kehittyä nivelrikko-muutoksia, jolloin puhutaan kiertäjäkal-vosinartropatiasta [47]. Ks. KUVA 5.

• Rappeumaperäisten läpäisevien kiertä-jäkalvosinrepeämien oireet lievittyvät konservatiivisessa hoidossa vähintään tyydyttävästi 40–80 %:lla potilaista [48–51]. Kliinisen päätöksenteon haasteena on tunnistaa leikkauksesta mahdollisesti hyötyvät potilaat.

– Jännekalkin koon, muodon ja oireilun välil-lä ei ole selvää yhteyttä [52, 53].

– Jännekalkki hajoaa ja oireet lievittyvät yleensä ajan myötä itsestään ilman mitään

hoitotoimenpiteitä.– Hauislihaksen pitkän pään jänne (biceps-

jänne) • Oireilun taustalla voi olla esimerkiksi

tendinoosi, osittainen repeämä tai osit-tainen tai täydellinen sijoiltaanmeno jän-teen normaalilta kulkureitiltä olkaluun yläosan uurteesta (sulcus) [54].

• Biceps-jänteen vaivojen diagnostiikassa ja hoidossa huomio on aina kiinnitettä-vä myös muihin olkapään rakenteisiin, koska hauisjänteen patologia on yleinen löydös kiertäjäkalvosimen repeämän yh-teydessä ja sitä tavataan myös esimerkik-si nivelrikon ja olkanivelen epävakauden yhteydessä [54–56].

• Biceps-jänteen spontaani katkeaminen olkapäässä, jossa on kiertäjäkalvosinre-peämä, helpottaa usein olkapään kipua [54].

Ehkäisy

– Keskeinen jännevaivojen syntyyn vaikutta-va tekijä on liian suuri mekaaninen kuor-mitus suhteessa jänteen kestokykyyn. Ks. suosituksen kohta Etiologia. Oireisen vau-rion (tendinopatia) syntyä, oireiden pahen-tumista ja niistä aiheutuvaa haittaa voidaan siten ehkäistä vähentämällä liiallista mekaa-nista kuormitusta ja vahvistamalla jänteen kestokykyä.

– Heikko kiertäjäkalvosimen lihaksisto ei ky-kene tukemaan olkaniveltä riittävästi, jol-loin haitallinen kuormitus kasvaa. Hyvän lihasvoiman ja koordinaation ylläpito taas ehkäisee haitallista kuormitusta ja toisaalta vahvistaa rakenteita.

– Ehkäisy on usein mahdollista toteuttaa pie-nemmillä toimenpiteillä kuin olkapääsaira-uksien hoidot. Tasokas tutkimusnäyttö eh-käisyn vaikuttavuudesta kuitenkin puuttuu.

Haitallisen mekaanisen kuormituksen vä-hentäminen– Toistuva suuri mekaaninen kuormitus voi

johtaa jänteiden vaurioitumiseen. Pitkään jatkuva taakkojen käsittely kohotetuin suo-rin käsin kaukana vartalosta lisää olkapää-

9


hän kohdistuvaa kuormitusta, jota voidaan vähentää ergonomisin keinoin.

– Jännevaiva saattaa oireilla vain joissakin liikkeissä, kuten kipukaari-alueella (60–120°:n loitonnus). Monia työssä ja vapaa-aikana tarvittavia tehtäviä voidaan opetella tekemään siten, että kivulias liike vältetään. Työkalujen, -tekniikan ja -menetelmien muutokset sekä apuvälineet voivat olla avuksi. Arvioinnissa voidaan käyttää apuna työfysioterapeuttia tai toimintaterapeuttia.

– Työtä voidaan räätälöidä siten, että haitalli-nen kuormitus vähenee tai poistuu. Ks. säh-köiset tausta-aineistot ja sekä Käden ja kyy-närvarren rasitussairauksien Käypä hoito -suosituksen tausta-aineistot Miten toisto-liikkeitä vähennetään työssä, Miten käden voiman käyttöä vähennetään työliikkeissä, Lämpöolojen terveysvaikutukset; kylmä ja Tärisevä työkalu.

– Yleisesti työ edistää terveyttä enemmän kuin siitä poissaolo [57].

– Oireet saattavat olla levon jälkeen työvuo-ron alussa poissa mutta ilmaantua useiden tuntien kuormituksen jälkeen. Työajan lyhentäminen on mahdollista esimerkiksi osasairauspäivärahan avulla [58].

– Joihinkin urheilulajeihin liittyy suuria ol-kapäähän kohdistuvia voimia. Liikuntaan liittyviä vammautumisia voidaan ehkäistä huomioimalla niiden riski valmennuksessa ja liikunnan ohjauksessa.

Muuta ehkäisyssä huomioitavaa– Sopivasti annosteltu kuormitus lisää jän-

teiden kestävyyttä. Monipuolinen liikunta jo lapsena ja kasvuiässä luo siten perustan liikuntaelinten rakenteiden kestävyydelle. Liikunta lisää kudosten kestävyyttä myös aikuisilla ja hidastaa iän myötä tapahtuvaa heikentymistä.

– Olkapään jännevaivoja ehkäisevän liikun-nan tulee sisältää harjoitteita, joilla paran-netaan hartian alueen liikkuvuutta ja kiertä-jäkalvosimen ja lapaluun lihashallintaa.

– Myös hyvä ryhti ja keskivartalon hallinta ovat tärkeitä olkapään optimaalisen toimin-nan kannalta.

– Diabetes ja lihavuus suurentavat jännevai-

vojen riskiä. Niiden ehkäisyssä keskeisiä ovat terveelliset ravintotottumukset ja sai-rauden hyvä hoito.

– Tupakointi todennäköisesti suurentaa jän-nevaivojen riskiä, joten sen välttäminen vä-hentänee myös olkapään jännevaivoja.

– Nukkumista ja päivittäisiä toimia häiritsevä kipu johtaa olkapään käyttämättömyyteen sekä siihen liittyvään lihasten heikkenemi-seen ja liikkeiden rajoituksiin. Varhain aloi-tettu riittävä kivun hoito ehkäisee kiputilan kroonistumista.

– Psyykkinen stressi pahentaa ja pitkittää kiputiloja. Olkasairauksia hoitavien tulee huomioida biologisen vaurion lisäksi ki-vun bio-psykososiaalinen luonne eli kipuun vaikuttavat yksilön kokemukset ja yhteisön kulttuuri. Katastrofiajattelu tai kivun pelko voi johtaa potilasta välttämään vähäistäkin epämukavuutta aiheuttavaa toimintaa, ku-ten hoidossa tarpeellisia kuntoutusliikkeitä. Potilasta tulisikin rohkaista tekemään pie-nestä kivusta huolimatta normaaleja toimi-aan [59].

Diagnostiikka

Kliininen tutkiminen– Kiertäjäkalvosimen jännevaivan tyypillinen

oire on levossa, rasituksessa tai molemmis-sa tuntuva kipu, joka paikantuu olkapään tai olkavarren yläosan ulkosyrjän alueelle. Rasituskipu ilmenee etenkin vaakatason yläpuolisissa liikkeissä. Läpäisevään repe-ämään liittyviä oireita ovat lisäksi aktiivi-sen liikelaajuuden rajoittuminen ja voiman heikkeneminen.

– Diagnostiikan kulmakivet ovat esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot. Periaatteet esi-tetään KUVASSA 7.

– Esitiedot:• Kerättäviä tietoja ovat ikä, perussairau-

det, pääoire ja milloin se esiintyy, oireen alkusyy, oiretta pahentavat ja helpottavat tekijät, toimintakyky (työ- ja vapaa-aika-na) ja toteutetut hoidot.

• On tärkeää tunnistaa vakavat ja kiireellis-tä hoitoa vaativat sairaudet (varoitusmer-kit) ja huomioida oireiden pitkittymisen

10



riskitekijät.• Ks. VUOKAAVIO ja sähköinen tausta-ai-

neisto.– Kliiniset tutkimushavainnot:

• Tarvittavia tutkimuksia ovat olkapään ja lapaluun inspektio, palpaatio, aktiivisten ja passiivisten liikelaajuuksien testaami-nen sekä voimien ja nivelen stabilitee-tin testaaminen ylävartalo paljaana. Ks. TAULUKKO 2, sähköinen tausta-aineisto ja suositukseen liittyvät videot Terveyspor-tista (vaatii käyttöoikeuden).

– Kliiniset jännetestit • Jännetesteillä pyritään todentamaan po-

tilaan oireet kuormittamalla jännettä ak-tiivisten ja passiivisten liikkeiden aikana.

• Olkapään kliinisten testien osuvuus vaihtelee tutkimusmenetelmien, kohde-ryhmien ja vertailututkimusten mukaan. Yksittäisten testien ohella suositellaan testiyhdistelmiä, koska niillä päästäneen parempaan osuvuuteen diagnostiikassa. Positiivinen löydös useammassa kliini-sessä testissä varmistaa kiertäjäkalvosi-men jännevaiva -diagnoosia, mutta sel-keää tieteellistä näyttöä minkään yksit-täisen testiyhdistelmän paremmuudesta ei ole [60, 61]. * Olkapään kliinisten testien osuvuus

on vaihtelevaa [60, 62–64] A.

* Kliinisten testien osuvuus saattaa vaihdella kiertäjäkalvosintendinopati-an diagnostiikassa sen vakavuusasteen mukaan [65–67] C.

* Olkapään kliinisten testien osuvuus saattaa vaihdella, mutta niistä on hyö-tyä ahdas olka -oireyhtymän varmen-tamisessa ja sen poissulkemisessa [68, 69] C.

* Olkapääongelmien kliinisten testien toistettavuus lienee heikkoa [70, 71] C.

• Diagnostiikassa voi olla apua puudute-testistä [72]. Tilanne, jossa olkalisäk-keen alle pistetty puudutusaine parantaa olkanivelen liikkeitä ja voimaa, viittaa enemmän tendinopatiaan kuin jänteen repeämään. Vastaavasti tilanne, jossa puudutteella ei ole vaikutusta, viittaa joko jännerepeämään tai johonkin ko-konaan muuhun, ei-jänneperäiseen vai-vaan.

• Jännetestien tekemistä on tarkemmin kuvattu sähköisessä tausta-aineistossa. Ks. myös videot Terveysportista (vaatii käyttöoikeuden).

– Diagnostiikkaa täydennetään tarvittaessa kuvantamistutkimuksilla sekä neurofysio-logisilla tutkimuksilla (ENMG). • Olkanivelen natiiviröntgenkuva on ensi-

sijainen kuvantamistutkimus.

AnamneesiIkä

Oireet ja kestoOireiden syy

Toteutetut hoidotAikaisemmat sairaudet

Kliininen tutkimusInspektioPalpaatio

Akt. ja pass. liikeradatLihasvoimatStabiliteetti

Kuvantaminen ja muuttutkimukset

Natiivirtg (ensisijainen)Kaikukuvaus

MK (artrografia)ENMG

KUVA 7. Kliinisen tutkimuksen ja diagnostiikan periaatteet.

11


Kuvantaminen– Kuvantamisen tarve arvioidaan yksilöllises-

ti esitietojen ja tutkimushavaintojen perus-teella.

– Kuvantamislöydös suhteutetaan aina oirei-siin ja kliinisiin tutkimuslöydöksiin.

– Diagnostinen kuvantaminen ohjaa jänne-vaivan hoidon valintaa ja sulkee pois muuta olkanivelen patologiaa (rustorenkaan ja ni-velsiteiden vauriot, nivelrikko tai muu rus-tovaurio, neoplastiset tai verenkierrolliset luumuutokset ja luutrauma).

– Ensisijainen kuvantamistutkimus on olka-pään natiiviröntgenkuva. • Kiertäjäkalvosin ei näy röntgenkuvauk-

sessa. Ks. KUVA 8.• Tutkimuksen tarkoituksena on näyttää

merkittävät olka- ja olkalisäke-solisluuni-velen degeneratiiviset muutokset, sulkea pois muuta luupatologiaa ja löytää mah-dollinen luinen avulsiofragmentti (esim. ison olkakyhmyn murtuma).

• Röntgenkuvaus myös paljastaa pehmyto-

sakalkit. Ks. KUVA 4.* Lisäksi se saattaa epäsuorasti viitata

kiertäjäkalvosinpatologiaan paljasta-malla reaktiiviset muutokset olkavar-ren päässä ja olkalisäkkeessä (akro-mion) tai jo nivelkuoppaansa nähden ylös nousseen olkaluun pään (olkali-säkkeen alainen tila madaltuu, massii-vinen repeämä). Ks. KUVAT 5 JA 9.

– Kiertäjäkalvosinrepeämä voidaan suoraan osoittaa usealla eri kuvantamismenetelmäl-lä. Sopiva menetelmä voidaan valita paikal-lisesti sovittujen käytäntöjen ja saatavilla olevien resurssien mukaan seuraavien pe-rusperiaatteiden pohjalta: • Kokeneen radiologin käsissä kaikuku-

vauksen (ultraäänitutkimus, UÄ) sen-sitiivisyys ja spesifisyys ovat ilmeisesti hyviä kiertäjäkalvosimen repeämien to-teamisessa [73] B. Tutkimuksen osuvuus on hyvä läpäisevissä repeämissä, samaa luokkaa kuin magneettikuvauksen (MK)

Kyllä

Anamneesi ja status

Ei

Varoitusmerkit

Merkittävä tapaturma• huono voima/loitonnus < 60°Ei merkittävää tapaturmaa• akuutti huono

voima/liikelaajuus

• Systeemiset oireet (kuume ym.)

• Kova säteilevä kipu, laaja sensorinen tai motorinen puutos

• Sisäelinheijastekipu

Päivystys-/kiireellinenjatkohoito

Kiireellinen lähete ortopedille

leikkausharkintaan

Ei jännevaiva

RTG

Murtuma, sijoiltaanmeno, tuumori

Nivelrikko tai kiertäjä-kalvosinartropatia

Normaali löydös

Konservatiivinen hoito• Fysioterapia• Kipulääke• Lämpö/kylmä• Muut

Ei jatkohoitojaKiireetön lähete ortopedi/fysiatri

Vaste kohtuullisessa ajassa (useita kk)

HUONO HYVÄ

Kuvantamistutkimukset• Pitkäkestoisessa oireessa• RTG kaikilta• UÄ tarvittaessa• MK vain erikoissairaanhoidossa


VUOKAAVIO. Olkapään jännevaivan diagnostiikassa pyritään aluksi toteamaan tai sulkemaan pois päivystys- tai kiireellistä hoitoa vaativat sairaudet (varoitusmerkit). Varoitusmerkkien puuttuessa käynnistetään konservatiivinen hoito.

12



ja magneettiartrografian (MK-artrogra-fia). Ei-läpäisevissäkin repeämissä kaiku-kuvauksen osuvuus on MK:n luokkaa. Ks. KUVAT 10, 11 ja 12.

• Kokemuksen ja harjaantumisen merkitys on kaikukuvauksessa suuri. Diagnostiikas-sa saavutettiin parempi osuvuus, jos tutki-muksen tekijänä oli tuki- ja liikuntaelinra-diologi eikä kliinikko tai yleisradiologi [73].

• MK-artrografian spesifisyys ja sensitii-visyys ovat hyviä kiertäjäkalvosimen repeämän tutkimisessa [74] A. MK-art-rografiassa nivelen sisään ruiskutettava kontrastiaine parantaa MK:n herkkyyttä ja tarkkuutta oleellisesti kuitenkin vain ei-läpäisevissä repeämissä [75].

• Sekä MK että kaikukuvaus paljastavat jänteen tendinoosimuutokset myös sil-

TAULUKKO 2. Olkapään kliininen tutkiminen.

Ylävartalo paljaana Havainto tai testi Tulkinta jännevaivassa

Inspektio Lihasten surkastuminen Ylempi ja alempi lapalihas voivat surkastua kroonisen jännerepeämän, kivun aiheutta-man käyttämättömyyden tai hermovaurion seurauksena Hauiksen pitkän pään jänteen repeämässä ilmenee ”Kippari-Kallen hauis”

Kivun sijainti Potilaan ilmoitus, palpaatio Kiertäjäkalvosinvaivassa kipu tuntuu usein olkalisäkkeen alapuolella, myös alempana olkavarren sivulla Hauisjännevaivassa kipu tuntuu usein edes-sä tai hauislihaksen alueella

Liikelaajuus Aktiivinen ja passiivinen

Loitonnus (astetta) Supraspinatuksen tendinopatiassa aktiivi- ja passiiviliikkeen rajoittuminen on yleensä kivusta johtuvaa Laajassa repeämässä aktiiviliike on huomat-tavasti rajoittunut, passiiviliike on täysi Liikelaajuus voi laajassakin repeämässä olla normaali

Ulkokierto alhaalla (astetta etuasennon yli) Laajassa infraspinatusrepeämässä aktiivi-liike rajoittuu mutta passiiviliike on täysi

Sisäkierto (nikamataso, johon peukalo ylet-tyy selän takana), kyky työntää käsi taakse irti selästä (lift off)

Aktiiviliike rajoittuu subscapularisrepeämäs-sä ja joskus hauisjänteen vaivassa

Nosto etukautta (astetta) Liikelaajuus rajoittuu merkittävästi vain laa-jassa jännerepeämässä

Voima Loitonnus Heikentynyt voima viittaa supraspinatus-repeämään Pienessä supraspinatusrepeämässä voima olla normaali Jos läpirepeämää ei ole, voiman heikkene-minen johtuu kivusta

Ulkokierto Heikentynyt voima liittyy infraspinatus-repeämään, usein myös supraspinatus-repeämään Heikentynyt voima on kivusta johtuvaa, jos ei ole läpirepeämää

Sisäkierto Heikentynyt voima viittaa subscapularis-repeämään Jos läpirepeämää ei ole, voiman heikkene-minen johtuu kivusta

Testit kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa (www.käypähoito.fi).

13


loin, kun repeämää ei vielä ole.• MK-artrografia on kuitenkin monipuo-

lisin tutkimusmenetelmistä; se näyttää kiertäjäkalvosinpatologian ohella hyvin myös luisen avulsion, tuoreen osittai-senkin lihasjänneliitoksen repeämän, rustorenkaan ja nivelsiteiden (labrum-ligamenttikompleksi) vammat, nivelen tulehdusmuutokset, luun ja pehmytosi-en kasvaimet sekä murtumat ja luuruh-jeet esimerkiksi nivelen sijoiltaanmenon jäljiltä.

• Varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT-artrografia) on ilmeisesti lähes yhtä hyvä kuin MK-artrografia kiertäjäkalvosi-men repeämän toteamisessa [75, 76] B.

• TT-artrografiaa voidaan käyttää kiertä-jäkalvosimen repeämän diagnostiikas-sa MK-artrografian sijaan [75, 76], jos MK ei onnistu potilaan ahtaanpaikan kammon tai muun vasta-aiheen (ke-honsisäinen hoitolaite tai vierasesine) vuoksi. Kokonaan granulomatoottisen kudoksen täyttämät krooniset läpäisevät repeämät saattavat TT-artrografiassa jää-dä näkymättä, samoin jänteen sisäiset tai ulkopinnan repeämät, jotka puolestaan MK-artrografiassa näkyvät signaalimuu-toksensa perusteella [75].

Erotusdiagnostiikka– Erotusdiagnostiikan tavoitteena on erottaa

olkapään jännevaivat muista spesifisistä olkapääsairauksista ja tunnistaa vakavat, kiireellistä tutkimusta ja hoitoa edellyttävät sairaudet.

– Olkaperäiset syyt:• Olkanivelen löysyys ja epävakaus ovat ta-

vallisia olkaoireen aiheuttajia nuorilla, ja ne voivat johtaa jännevaivaan.

• Keski-ikäisillä ja sitä vanhemmilla po-tilailla tavallisia olkakivun aiheuttajia jännevaivojen ohella ovat jäätynyt ol-kanivel, olkanivelen nivelrikko sekä ol-kalisäke-solisluunivelen kiputilat. Nämä voivat esiintyä myös yhdessä jännevai-van kanssa.

• Jäätyneeseen olkapäähän ja olkanivelen nivelrikkoon liittyy usein selvä olkanive-len liikerajoitus ja ääriasentoihin liittyvä kipu. Näihin diagnooseihin viittaavat esimerkiksi selvä passiivinen liikerajoitus (erityisesti ulkokierto ala-asennossa) tai röntgenkuvassa näkyvät nivelrikkomuu-tokset (osteofyytit tai nivelraon kaventu-ma).

– Olkapään ulkopuoliset syyt • Kaularankaperäiseen kipuun liittyy usein

kipua hartiassa ja kipusäteilyä olkavarren yläosaa pidemmälle.

• Infektio-oireet, hellittämätön tai pahene-va kova leposärky tai sairastettu pahan-laatuinen kasvain voivat viitata vakavaan sairauteen. Oireen syy selvitetään kiireel-lisesti tai päivystyksellisesti.

KUVA 8. Normaali olkapään röntgenkuva.

KUVA 9. Voimakkaasti madaltunut olkalisäkkeen alai-nen tila. Olkaluun pää on noussut lähelle olkalisäkkeen alapintaa supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden repe-ämien vuoksi.

14



• Sydän- tai sappiperäiset kivut voivat tun-tua myös olkapäässä.

Hoito

Hoidon tavoite ja periaatteet

– Hoidon tavoitteena on lievittää olkapään kipua ja palauttaa tai ylläpitää toiminta- ja työkyky. • Akuutin kivun hyvällä hoidolla pyritään

estämään kivun kroonistuminen.• Ks. Facultas-tietokannan artikkeli Kroo-

ninen kipu www.tela.fi.– Potilaan ominaisuudet huomioidaan (ikä ja

toiminnalliset vaatimukset).– Hoitolinjan ja kiireellisyyden arvioinnissa

voidaan käyttää apuna TAULUKKOA 3 ja VUO-KAAVIOTA.

Lääkkeetön hoito

Omahoidon ohjaus– Olkapääkivun hoito on alkuvaiheessa pää-

asiassa omahoitoa, jos vaaran merkkejä ei ole todettavissa. Ks. VUOKAAVIO ja sähköi-nen tausta-aineisto.

– Omahoidon aloittaminen ei edellytä kuvan-tamistutkimuksia, ellei kivun alkamiseen liity tapaturmaa.

– Omahoidon ohjauksella on vaikutusta ki-puun ja toimintakykyyn olkapääsairauksien hoidossa [77].

– Omahoidon ohjauksen antaa lääkäri, fysio-terapeutti tai muu terveydenhuollon am-mattilainen. Ohjauksen tarkoituksena on parantaa potilaan ymmärrystä olkavaivas-taan ja esittää konkreettisia keinoja vaivan lievittämiseksi.

– Ohjattavia keinoja ovat esimerkiksi kuor-mituksen säätely, liikehoidot, työasennon ja ryhdin korjaus, kylmä- ja lämpöhoidot sekä kipulääkitys. Kroonistuneessa olkapääki-vuissa korostuvat henkilökohtaiset selviy-tymiskeinot ja oireiden hyväksyminen.

– Potilasta rohkaistaan käyttämään oireilevaa raajaa kivun sallimissa rajoissa.

Lämpö ja kylmä– Sekä lämpö- että kylmähoitoa on käytetty

olkapääkipujen hoidossa yleisesti.– Kylmä lievittää kipua ja vähentää turvotusta

KUVA 10. Normaali supraspinatusjänne koronaaliku-vassa magneettikuvauksessa (nuolet).

KUVA 12. Jänteen ulkopinnan repeämä aksiaalisessa

kaikukuvauksessa (nuolet, sama repeämä kuin KUVAS-SA 11).

KUVA 11. Tendinoottisen supraspinatusjänteen (nuolet) kiinnityskohdalla ulkopinnan repeämä magneettikuva-uksessa (tähti).

15


ja inflammaatiota kudoksissa [78].– Kylmähoito jäämurskepakkauksella pyyh-

keessä 10 minuutin hoitojaksoina on teho-kas keino akuutin kivun hoidossa. Hoito tu-lee toteuttaa useita kertoja päivässä akuutin tapaturman jälkeen [79].

– Olkapääleikkauksen jälkeen kylmähoito lievittää kipua erityisesti ensimmäisten 2 vuorokauden aikana, mutta se voi myöhem-minkin edistää toipumista [80].

– Luotettava tutkimusnäyttö lämpöhoidon tehosta olkapääkivuissa puuttuu [81] D. Lämpöhoito voi tulla kyseeseen kroonises-sa kivussa, sillä se lisää vasodilataatiota, lie-vittää lihaskireyttä ja nostaa kipukynnystä.

Jännekalkin murskaus ja huuhtelu– Olkapään jännekalkin murskaus ja huuh-

telu ultraääniohjauksessa pistetyn neulan avulla: • Luotettava tutkimustieto olkakalkin

huuhteluhoidosta puuttuu [82, 83] D.• Jännekalkkia poistetaan paikallispuudu-

tuksessa saman tai toisen neulan kautta keittosuolaliuoksella. Tulehdusreaktion rauhoittamiseksi toimenpiteen jälkeen voidaan laittaa vielä glukokortikoidia ol-kalisäkkeen alle [82–85].

• Olkakalkin hoito neulahuuhtelulla ja gluko-kortikoidiruiskeella saattaa olla tehokkaam-paa kuin pelkkä glukokortikoidiruiske [82].

Akupunktuuri– Akupunktuuri saattaa vähentää kipua ly-

hytaikaisesti olkapään jännevaivoissa [86–94] C.

Neuloittaminen– Jänteen neuloittamisella (dry needling) tar-

koitetaan toimenpidettä, jossa jänteen ten-dinoosi paikannetaan ultraäänitutkimuksel-la ja vaurioitunut jännealue lävistetään pai-kallispuudutuksen jälkeen neulalla yleensä 40–50 kertaa.

– Jänteen neulottamistoimenpiteen tehosta kiertäjäkalvosimen tendinopatian tai pie-nen repeämän hoidossa ei ole luotettavaa näyttöä [95].

Lääkehoito– Tulehduskipulääkkeet lievittänevät olka-

pääkipua lyhytaikaisesti [96, 97] B. • Paikalliset kipuvoiteet lievittävät kipua

sekä akuuteissa että kroonisissa kipuoi-reissa. Paikallisten kipulääkkeiden sys-teemiset haittavaikutukset ovat harvi-naisia, mutta paikallinen lievä ihoärsytys on tavallista [98–100]. Olkapäävaivoissa paikallisia kipulääkevoiteita ei ole juuri-kaan tutkittu.

• Parasetamoli on ensisijainen kipulääke, jos potilaan kivut eivät ole voimakkaat. Parasetamolia tulee käyttää riittävän suu-

TAULUKKO 3. Hoitolinjan valinnan periaatteet olkapään jännevaivoissa.

Jänteessä ei läpäisevää repeämää Jänteessä läpäisevä repeämä

Ensisijaisesti konservatiivinen hoito

Tendinopatia Epäspesifinen olkalisäkkeen alainen kipu Osittainen repeämä

Pieni läpäisevä repeämä (< 1 cm), jos aktiivi-set liikelaajuudet ovat täydet Rappeumaperäinen repeämä iäkkäällä Merkittävät nivelrikkolöydökset natiiviröntgen-kuvassa Olkaluun ja olkalisäkkeen välinen tila merkittä-västi madaltunut natiiviröntgenkuvassa Revenneen jänteen pää lapaluun nivelmaljan tasalla tai mediaalisemmin magneettikuvassa Revenneen jänteen lihaksessa merkittävä rasva-atrofia magneettikuvassa

Leikkaushoitoa harkittava

Tapaturmaperäiset, läpäisevät repeämät (pait-si pienet repeämät, jos aktiiviset liikelaajuudet ovat täydet) Rappeumaperäiset repeämät etenkin työikäi-sillä, jos asianmukainen konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta

16



rina annoksina.• Kipulääkkeen valinnassa on otettava

huomioon ruoansulatuskanavaan koh-distuvien haittavaikutusten sekä sydän- ja verisuonitapahtumien vaara ja lääkeal-lergiat.

– Olkalisäkkeen alaisesta glukokortikoidi-ruiskeesta voi olla lyhytaikaista apua tendi-nopatian akuutissa ja subakuutissa vaihees-sa (< 8 viikon oireet) [101].

– Glukokortikoidiruiske ei ilmeisesti ole suun kautta otettua kipulääkettä tai fysioterapiaa tehokkaampaa [97, 102–105] B. • Ruiskeen haittavaikutuksista tendinopa-

tioissa yleisimpiä ovat ihoatrofia (9 %) ja lisääntynyt kipu (8 %). Jännerepeämät ovat harvinaisia [103].

• Satunnaistetun hoitotutkimuksen pe-rusteella terapeuttinen harjoittelu ja glu-kortikoidiruiske on tehokkaampaa kuin pelkkä harjoittelu kuuteen viikkon asti, mutta ei sen jälkeen [105].

– Hyaluronaatista ei ilmeisesti ole hyötyä kiertäjäkalvosimen sairaustiloissa [106–108] B. • Hyaluronaatti-injektio ei eroa kivun hel-

potuksessa ja toimintakyvyn paranemi-sessa lumehoidosta [108].

• Myöskään leikkauksen yhteydessä inji-soidusta hyaluronaatista ei ollut hyötyä kivun helpotuksessa tai toimintakyvyn paranemisessa lumeeseen verrattuna [107].

– Runsasverihiutaleisesta plasmasta ei liene hyötyä kiertäjäkalvosimen tendinopatian hoidossa tai uusintarepeämän estossa [95, 109–115] C.

Fysioterapia

Terapeuttinen harjoittelu– Fysioterapeutin ohjaama ja valvoma har-

joitteluterapia on tehokas hoitomuoto ol-kapään pinnepotilailla [116–118] A.

– Terapeuttisen harjoittelun tavoitteena on pehmytkudosten paranemisprosessin edesauttaminen, mahdollisen tulehduksen ja kivun lievitys, olkapään, lavan ja keski-vartalon lihasvoimien, asennon ja hallinnan

parantaminen sekä olkanivelen normaalin liikkuvuuden palauttaminen.

– Lapaluun kinematiikka voi muuttua ol-kapään tendinopatiassa, jolloin erityisesti olkavarren etuelevaatiossa lapaluun taakse-päin kallistuminen, ylöspäin kiertyminen ja ulkokierto voivat olla poikkeavia [118].

– Terapeuttisella harjoittelulla pyritään vai-kuttamaan myös lapaluun asentoon ja hal-lintaan olkanivelen liikkeissä spesifisten harjoitteiden yhteydessä [117]. Ks. myös videot Olkanivelen ja lapaluun tukilihasten spesifejä harjoitteita Terveysportista (vaatii käyttöoikeuden).

– Terapeuttisessa harjoittelussa käytetään fysioterapeutin ohjaamana aktiivisia ja toi-minnallisia menetelmiä. Perusperiaatteisiin kuuluvat riittävän pitkä hoitojakso ja har-joitteiden progressio yksilöllisesti. Tera-peuttinen harjoittelu voidaan toteuttaa yk-silöllisesti tai pienryhmissä fysioterapeutin vastaanotolla harjoitussalilla tai potilaan lähiympäristössä.

– Potilasta rohkaistaan harjoittelemaan sään-nöllisesti itsenäisesti annettujen ohjeiden mukaan terapiajakson aikana ja sen jälkeen.

– Terapeuttinen harjoittelu lievittää kipua lyhyellä aikavälillä (6–12 viikkoa) ja paran-taa toimintakykyä olkapään jännevaivoissa sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä (yli 12 viikkoa). Terapeuttisen harjoittelun positii-visesta vaikutuksesta myös voimaan ja elä-mänlaatuun on lisäksi kohtalainen näyttö lyhyellä aikavälillä. Pitkällä aikavälillä puo-lestaan todettiin niukka näyttö harjoittelun vaikutuksesta kipuun muttei elämänlaatuun [116].

– Terapeuttisen harjoittelun vaikuttavuutta todennäköisesti lisää valittavien liikkeiden spesifisyys olkapään kiertäjäkalvosimen ja lapaa stabiloivien lihasten osalta [117]. Harjoitteiden suorittamisessa on hyvä huo-mioida jarruttavan (eksentrisen) lihastyön osuus.

Manuaalinen terapia– Lisähyötyä harjoitteluterapiaan saatetaan

saada erilaisista manuaalisista tekniikoista, joilla pyritään hoitamaan varsinkin olka-

17


pään takaosan rakenteiden ja pienen rin-talihaksen (m. pectoralis minor) kireyksiä sekä rintarangan rajoittunutta liikkuvuutta [117].

Kinesioteippaus– Kinesioteipillä saattaa olla positiivista, ly-

hytaikaista vaikutusta olkanivelen kinema-tiikkaan ja kipuun [119–121] C.

– Elastisella kinesioteipillä pyritään vaikut-tamaan yleisesti koettuun kipuun, hermo- ja lihastoimintaan ja potilaan kokemaan haittaan. Kinesioteippauksella saattaa tera-peuttiseen harjoitteluun yhdistettynä olla positiivista, lyhytaikaista lisävaikutusta ol-kanivelen ja lapaluun kinematiikkaan ja ki-puun [119].

Fysikaaliset laitehoidot– Ultraäänihoidosta ei ole hyötyä kiertäjäkal-

vosinsairauksissa [122] A. • Ultraäänihoito ei ollut lumehoitoa te-

hokkaampaa kivun helpotuksessa tai toi-mintakyvyn paranemisessa [122].

– Muiden fysikaalisten hoitomuotojen (säh-kö, laser) vaikuttavuudesta olkapään pin-nepotilaille on julkaistu hyvin vähän sa-tunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia tai systemaattisia katsauksia [123]. Mitään selvää näyttöä näiden hoitomuotojen hyö-dyllisyydestä ei ole.

– Korkeaenerginen sokkiaaltoterapia (ESWT) ilmeisesti vähentää kipua ja pa-rantaa olkapään toimintakykyä vain jänne-vaivoissa, joihin liittyy kalkkeutumia [124, 125] B.

– ESWT:n ja artroskooppisen kirurgian tu-loksissa ei liene eroa kalkkiolkapään hoi-dossa [126–128] C.

– Elektroiontoforeesista (ionien kuljettami-nen kohdekudokseen sähkövirran avulla) etikkahappoa käyttäen ei ole hyötyä niissä-kään jännevaivoissa, joihin liittyy kalkkiker-tymä [129, 130].

Kirurginen hoito– Olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisä-

hyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoit-teluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa

[131–137] A.– Avarrusleikkauksen ja pelkän olkalisäkkeen

alaisen puhdistusleikkauksen (bursekto-mia) tuloksissa ei ole todettu eroja [138, 139]. • Leikkaushoitoa voidaan poikkeustapa-

uksissa harkita erikoislääkärin harkinnan mukaan, ellei asianmukaisesti ja pitkä-kestoisesti toteutettu konservatiivinen hoito tuota riittävää helpotusta kipuun.

– Olkalisäkkeen avarrus ei ilmeisesti estä kiertäjäkalvosinrepeämän syntyä [36, 140].

– Fyysisesti aktiivisen potilaan tapaturmape-räinen kiertäjäkalvosinrepeämä, johon liit-tyy merkittävä voiman heikkeneminen, on leikkaushoidon aihe.

– Tapaturmaperäisen kiertäjäkalvosimen re-peämän varhainen korjaus saattaa johtaa myöhäiskorjausta parempaan tulokseen [141–143] C. Tapaturmaperäistä repeämää ei kuitenkaan voida luotettavasti erottaa kroonisesta rappeumaperäisestä repeämäs-tä, johon liittyy oireiden äkillinen pahene-minen.

– Pienten ja keskikokoisten kiertäjäkalvo-sinrepeämien hoidossa ohjattu aktiivinen fysioterapia saattaa johtaa samanlaiseen lopputulokseen kuin kirurginen hoito yh-distettynä fysioterapiaan [144, 145] C.

– Kiertäjäkalvosinkorjausta voidaan harkita rappeumaperäisessäkin tilanteessa, jos kyse on vaikeasta kivusta tai toiminnallisesta vai-vasta eikä konservatiivinen hoito riittävästi helpota oireita kohtuullisessa ajassa.

– Kiertäjäkalvosinkorjaukselle ei voida mää-rittää yläikärajaa, koska ikääntyneidenkin kiertäjäkalvosinrepeämän korjaus saattaa johtaa samanlaiseen tulokseen kuin nuo-remmilla [143, 146–148]. Luotettava tutki-musnäyttö asiasta kuitenkin puuttuu.

– Kiertäjäkalvosinkorjauksen hyvät tulokset heikkenevät usein pitkäaikaisseurannassa [149], ja jänteen uudelleenrepeämät ovat yleisiä [150, 151]. Uusiutunut repeämä ei välttämättä aiheuta oireita tai kliinisesti merkittävää kivun ja toimintakyvyn muu-tosta [150].

– Työntekijän työtapaturmavakuutus on il-meisesti yhteydessä heikompaan kiertäjä-

18



kalvosimen leikkauksenjälkeiseen koettuun toipumiseen [98, 152–155] B.

– Kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksessa vapautetaan revennyt jänne kiinnikkeistä, verestetään jänteen kiinnittymisalue luuhun ja kiinnitetään jänne takaisin anatomiselle paikalleen. • Artroskooppisesti tehty kiertäjäkalvosin-

korjaus tai olkalisäkkeen avarrus johta-nee avotoimenpiteitä vastaaviin kliinisiin tuloksiin [156–159] B.

• Kiertäjäkalvosimen artroskooppinen korjausleikkaus yhden ankkuririvin me-netelmällä ei eroa kliinisissä tuloksis-sa kahden ankkuririvin menetelmästä [160–166] A.

– Kiertäjäkalvosinkorjauksen liitännäistoi-menpiteet:• Olkalisäkkeen avarruksella ei ilmeisesti

saavuteta lisähyötyä kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen yhteydessä [167–169] B.

• Kiertäjäkalvosinjänteen korjauksen yh-teydessä tehty hauisjänteen kiinnitys ei tuottane jänteen katkaisua parempaa tu-losta potilaan toipumisessa [170, 171] C.

• Olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon vuoksi tehtävän solisluun lateraalipään poiston hyöty kiertäjäkalvosinkorjauk-sen liitännäistoimenpiteenä on kyseen-alainen [172].

• Rappeumaperäisen rustorenkaan vau-rion kiinnittäminen ei ole perusteltua potilaalla, jolla ei ole olkanivelen epäva-kautta.

• Massiivisen kiertäjäkalvosinrepeämän keinotekoinen vahvistaminen (augmen-taatio) korjausleikkauksen yhteydessä ei tuottane parempaa tulosta kuin kor-jausleikkaus ilman augmentaatiota [113, 173, 174] C.

• Kiertäjäkalvosimen repeämien leikkauk-sen yhteydessä annettu runsasverihiu-taleinen plasma (PRP) ei paranna leik-kaustuloksia [175].

– Kiertäjäkalvosinrepeämän korjausleikkauk-seen ei kannattane ryhtyä, jos • röntgentutkimuksessa olkanivelessä to-

detaan merkittävä nivelrikko [176, 177]

• MK:ssa näkyy, että revenneen jänteen pää on vetäytynyt lapaluun nivelmaljan tasolle tai revenneen jänteen lihaksessa on selvä rasva-atrofia (> 2 Goutallierin luokituksessa) [178]

• röntgenkuvassa havaitaan merkittäväs-ti kaventunut olkalisäkkeen alainen tila (olkaluun pää on noussut lähelle olka-lisäkettä). Ks. KUVA 9. Löydös viittaa laajaan, korjauskelvottomaan supra- ja infraspinatusjänteiden repeämään [178, 179].

– Korjauskelvottomassa kiertäjäkalvosinrepe-ämässä suositellaan ohjattuja hartialihaksen (m. deltoideus) harjoitteita [180]. • Vaikeaoireisessa tilanteessa voidaan

myös harkita seuraavia toimenpiteitä, vaikkei luotettavaa näyttöä tehosta ole: * Massiivisen kiertäjäkalvosinrepeämän

osittainen korjaus saattaa johtaa pelk-kää puhdistusleikkausta parempaan lopputulokseen [181, 182] D.

* Latissimus dorsi (leveä selkälihas) -jännesiirre saattaa parantaa olkapään ulkokiertoa supra- ja infraspinatusjän-teet käsittävässä repeämässä [183].

* Käänteistekonivel saattaa parantaa toimintakykyä ja lievittää kivuliaisuut-ta [184–186]. Nuoremmilla potilailla käänteistekonivelen käyttöön on kui-tenkin syytä suhtautua pidättyvästi, koska sen pitkäaikaistuloksia ei tun-neta.

– Hauislihaksen pitkän pään jänne (biceps-jänne):• Biceps-jänne voidaan tarvittaessa va-

pauttaa kiinnityskohdastaan (tenotomia) tai kiinnittää kulkureitilleen olkaluun etuosaan (tenodeesi).

• Molemmilla edellä mainituilla toimen-piteillä voidaan saavuttaa parannusta po-tilastyytyväisyydessä ja toiminnallisten mittareiden tuloksissa [54, 187–189].

• Tenodeesiin liittyy useammin leikka-uksen jälkeistä hauiksen seudun kipua ja tenotomiaan hauislihaksen muodon-muutos (”Kippari-Kallen lihas”) [187, 188].

• Isoissa korjauskelvottomissa kiertäjäkal-

19


vosinrepeämissä, joihin liittyy biceps-jänteen patologiaa, sekä tenotomia että tenodeesi saattavat helpottaa oireita [190, 191].

• Tenotomia vaikuttaa olevan hyvin sie-detty myös nuorilla aktiivisilla potilailla, eikä se aiheuta merkittäviä toimintavajei-ta [192].

– Jännekalkin kirurgista poistoa puoltavaa näyttöä ei ole, joskin kontrolloimattomis-sa potilassarjoissa leikkauksella on saatu myönteisiä tuloksia kroonisissa vaivoissa [193–196].

– Olkapään jännekalkin poistomenetelmä ei vaikuttane hoitotulokseen, mutta tieto taudin luonnollisesta kulusta puuttuu [195, 196] C.

Kuntoutus leikkauksen jälkeen

– Kuntoutukseen pitää panostaa jo ennen leikkausta, koska hyvä lihaskunto ja liikku-vuus ennen leikkausta edistävät toipumista.

– Leikkauksen jälkeisen kuntoutuksen tavoit-teena on palauttaa olkapään toimintakyky, liikelaajuus ja lihasvoima vaarantamatta korjatun jänteen paranemista.

– Kiertäjäkalvosimen repeämän korjausleik-kaus: • Olkapään kiertäjäkalvosimen korjaus-

leikkauksen jälkeen raaja tuetaan kanto-siteeseen 3–4 viikoksi.

• Ensimmäisen 6 viikon aikana tehdään vain kevyitä heiluriliikkeitä ala-asennos-sa ja avustettuja nostoliikkeitä vaakata-soon saakka.

– Kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksen jälkeinen aggressiivinen mobilisaatio ei il-meisesti paranna olan leikkauksen jälkeistä liikkuvuutta, mutta pitkä immobilisaatio (6 viikkoa) saattaa kuitenkin lisätä kivuliai-suutta ja huonontaa olan liikkuvuutta lyhy-essä seurannassa [197–202] B. • Välitön ohjattu passiivinen liikeharjoit-

telu ei tuottane parempaa toiminnallista lopputulosta kuin lyhytaikainen immo-bilisointi ja heiluriharjoitteet kiertäjäkal-vosimen leikkauksen jälkeen [197, 198, 203, 204] C.

• Aktiiviset nostoliikkeet aloitetaan yleen-sä 6 viikon kohdalla. Liikelaajuusharjoit-teet ovat tuolloin ensisijaisia, ja kuormi-tusta lisätään asteittain.

• Valvottu harjoittelu leikkauksen jälkeen saattaa tuoda hyötyä ohjattuun omatoi-miseen harjoitteluun verrattuna, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puut-tuu [202, 205, 206] D.

• Abduktiolastan käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä kantositeen käyttöön ver-rattuna.

– Jännevaivan puhdistusleikkaus (ei jänteen kiinnityksiä tms.): • Passiivinen ja aktiivinen liikuttelu salli-

taan yleensä alusta alkaen täysillä liike-laajuuksilla kivun sallimissa rajoissa.

• Kantosidosta käytetään tarvittaessa muutamia päiviä kivun hoitona.

Erityisryhmät

Alaraajahalvaantuneet– Alaraajahalvaantuneilla, yläraajoja liikkumi-

seen tarvitsevilla on huonompi olkapäiden toimintakyky ja enemmän olkapääkipuja ja kiertäjäkalvosimen repeämiä verrattuna ikä- ja sukupuolivakioituihin, normaalisti liikkuviin henkilöihin [207]. Tämä on to-dennäköisesti seurausta paitsi pyörätuoli-kelauksen aiheuttamasta rasituksesta myös toistuvasta yläasentoihin kurottelusta joka-päiväisessä elämässä.

– Olkapäävaivojen ehkäisyssä tulee huomioi-da sekä olkapään kuntoutus että tarvittavat apuvälineet ja elinympäristön muokkaus toistuvien ylöspäin kurotteluiden vähentä-miseksi.

– Kiertäjäkalvosimen repeämän korjaus voi johtaa hyvään lopputulokseen, mutta leik-kauksen jälkeisiin rajoituksiin ja kuntoutuk-seen sitoutuminen on oleellista [208].

Reumaatikot– Reumaatikoiden olkapääongelmissa pelkäs-

tään jänteisiin kohdistuvat vaivat ovat var-sin harvinaisia, joten myös jännevaivoihin liittyvää tutkimustietoa on niukasti.

– Reumaatikoilla kiertäjäkalvosimen repeä-

20



män korjaus saattaa auttaa kipuun, mutta toiminnallisuuden paraneminen on vähäis-tä [209].

– Pelkän puhdistusleikkauksen vaikutus ki-puun on vaihtelevaa [210].

Lihavuus– Lihavuus saattaa altistaa olkapään tendino-

patialle [8, 211].– Lihavuuden vaikutuksesta kiertäjäkalvosi-

men repeämän korjauksen toiminnalliseen tulokseen on ristiriitaista tietoa [212, 213].

Tupakointi– Tupakointi suurentaa kiertäjäkalvosimen

repeämän riskiä todennäköisesti jänteen kiinnityskohdan verenkiertoa vähentävän vaikutuksensa takia [24].

– Tupakoinnin määrällä ja kiertäjäkalvosimen repeämän koon välillä on myös todettu yh-teys [25].

– Tupakointi näyttää heikentävän myös kier-täjäkalvosimen repeämän leikkaustulosta [214].

Hoidon porrastus

– Oireeton jännesairaus ei vaadi omahoidon lisäksi muuta hoitoa.

– Konservatiivinen hoito toteutetaan ensisi-jaisesti perusterveyden- tai työterveyshuol-lossa.

– Anamneesi ja kliininen tutkimus riittävät useimmiten diagnoosin tekoon ja hoidon käynnistämiseen.

– Röntgenkuvan (alle 6 kuukautta vanhan) tulee olla käytettävissä ennen potilaan lä-hettämistä erikoissairaanhoitoon.

– Kaikukuvaus voi tuoda käyttökelpoista li-säinformaatiota.

– Magneettikuvaus tehdään vain olkasairauk-sien hoitoon perehtyneen erikoislääkärin lähetteestä.

– Fysioterapialähetettä tulee harkita pitkit-tyneissä kiputiloissa (viimeistään oireiden kestettyä 4–6 viikkoa).

– Terapeuttisen harjoittelun pitää olla sään-nöllistä ja riittävän pitkäkestoista (yli 3 kuukautta) ennen kuin sen tuloksellisuutta

voidaan arvioida.– Kiireellinen lähete (kiireellisyys 8–30 vuo-

rokautta) ortopedille tehdään, kun kyseessä on • tuore, traumaattinen kiertäjäkalvosimen

repeämä (merkittävä trauma, passiivinen liike normaali mutta aktiivinen liike voi-makkaasti rajoittunut)

• työkyvyttömyys, joka jatkuu asianmukai-sesta pitkäkestoisesta (noin 3 kuukautta) aktiivisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta.

• Ks. suosituksen kohta Työkyvyn arvioin-ti.

– Ei-kiireellinen lähete (kiireellisyys yli 30 vuorokautta) ortopedille tai fysiatrille teh-dään, • jos asianmukaisesti toteutetusta pitkä-

kestoisesta (3–6 kuukautta) aktiivisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta * kipu ja liikerajoitus eivät helpotu riit-

tävästi* työ- ja toimintakyky ovat merkittäväs-

ti heikentyneet.– Aktiivista konservatiivista hoitoa (fysiote-

rapia mukaan luettuna) tulee jatkaa myös erikoissairaanhoitoon lähetetyillä potilailla konsultaatiota odotettaessa.

– Lähetettä ortopedille ei tehdä, jos potilas ei ole halukas leikkaushoitoon.

Toiminta- ja työkyky, kuntoutus

Toiminta- ja työkyky

Toimintakyvyn arviointi– Toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi

perustuu potilaan omaan arvioon toiminta-kyvystään, kliinisen tutkimuksen tuloksiin ja tarvittaessa toimintakyvyn tarkempiin arviointeihin ja mittauksiin.

– Vaikeissa toiminta- ja työkykyongelmissa ja niihin liittyvässä toimintakyvyn laaja-alai-sessa arvioinnissa voidaan käyttää pohjana WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoittei-den ja terveyden kansainvälistä luokitusta (ICF) [215]. Luokitus huomioi toiminnal-lisen terveydentilan arvioinnissa paitsi ruu-miin rakenteet ja kehon toiminnot myös

21


suoritukset ja osallistumisen sekä ympäris-töolosuhteet.

Työkyvyn arviointi– Olkapään jännevaiva ei välttämättä ole

sairausloman aihe. Työkyvyn arviossa huo mioidaan ammatti, työn sisältö ja sen muokkausmahdollisuudet sekä jäljellä ole-va työkyky. Tavoitteena on, että potilas pys-tyisi tekemään työtä olkavaivastaan huoli-matta.

– Työkyky arvioidaan jokaisella vastaanotto-käynnillä. Jos vaivan arvioidaan kestävän useita viikkoja, työkyky tulisi arvioida työ-terveyshuollon ja hoitavan lääkärin yhteis-työnä. Pitkittyvissä tapauksissa tehdään kuntoutussuunnitelma. Ks. Terveysportin tietokanta Työterveyshuollon hyvät käytän-nöt, artikkeli Työhön paluun tuki (sivusto vaatii kirjautumisen).

– Psykososiaaliset tekijät arvioidaan osana työkykyä. Matala koulutustaso, huonoksi koettu terveydentila ja aikaisempi olka-pääkipu ennustavat kivun pitkittymistä ja potilaan jäämistä työelämän ulkopuolelle leikkauksen jälkeen [216].

Sairausloman pituuden arviointi– Sairauslomaa tulee akuutin tendinopatia-

kivun vuoksi kirjoittaa korkeintaan 1–2 viikoksi, jonka jälkeen tilanne arvioidaan tarvittaessa uudelleen. Olkapäähän työssä kohdistuva kuormitus huomioidaan saira-usloman pituuden arvioinnissa.

– Osasairauspäivärahan avulla voidaan ilmei-sesti nopeuttaa työhön paluuta ja vähentää sairauspoissaoloja tuki- ja liikuntaelinten sairauksissa. Ks. Käypä hoito -suositus Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet ja näytönastekatsaus [58, 217] B . Osasairaus-vapaa työhön paluun tukena liikuntaelinsai-rauksissa.

– Kelan sairauspäivärahan saamisen edellytyk-senä on, että viimeistään ennen 90. sairaus-päivärahapäivän täyttymistä työterveyslääkä-ri laatii arvion jäljellä olevasta työkyvystä ja mahdollisuuksista palata työhön. Ks. Kelan artikkeli Kun työntekijän työkyvyttömyys pitkittyy www.kela.fi/kun-sairaus-pitkittyy.

– Työhön paluu leikkauksen jälkeen: • Tässä annetut ajat ovat viitteellisiä, ja

leikannut kirurgi määrittää aikataulut tapauskohtaisesti lääketieteellisin perus-tein. Työterveyslääkäri tai muu lääkäri, joka tuntee paremmin potilaan työnku-van, voi tarkentaa sairausloma-aikoja yh-teistyössä leikanneen kirurgin kanssa.

• Kiertäjäkalvosimen repeämän korjaus-leikkaus (ks. suosituksen kohta Kuntou-tus leikkauksen jälkeen): * Sairausloma fyysisesti raskaasta työs-

tä (sisältää nostelua, kantamista, kur-kottamista yms.) on tavallisesti noin 3 kuukautta. Fyysisesti kevyempään työhön (toimistotyö tms.) voi olla mahdollista palata 4–6 viikon kulut-tua leikkauksesta.

* Ellei työkyky palaudu 3 kuukaudessa, työterveyslääkärin ja leikanneen lää-kärin tulee yhdessä arvioida, minkä-laiseen työhön potilas pystyisi.

* On huomioitava, että leikatun olka-pään tila voi kuntoutuksen myötä parantua pitkällä aikavälillä niin, että lopullinen tulos työkyvyn yms. osalta voidaan nähdä vasta noin vuoden ku-luttua leikkauksesta.

– Jännevaivan puhdistusleikkaus (ei jänteen kiinnityksiä tms.): • Fyysisesti tavallista raskaammassa työssä

sairausloma-aika on noin 6 viikkoa. • Toimistotöihin voi palata jopa viikon ku-

luttua leikkauksesta.

Työhön paluun tuki– Työterveyshuollon yleisimmin käyttämät

keinot sairauspoissaolojen pitkittymisen ehkäisemiseksi ja työhön paluun tukemi-seksi ovat työterveysneuvottelu ja selvitys työn mukauttamismahdollisuuksista (työ-järjestely, työaikajärjestelyt ja työkokeilu) sekä potilaan seuranta. Ks. Kelan artikkeli Kun työntekijän työkyvyttömyys pitkittyy www.kela.fi/kun-sairaus-pitkittyy.

– Työterveyshuollon ja työnantajan varhai-nen yhteydenotto työtekijään voi lisätä työ-hön paluun todennäköisyyttä [218].

– Korkean intensiteetin kohdennettu harjoit-

22



telu saattaa nopeuttaa töihin paluuta ver-rattuna matalan intensiteetin harjoitteluun [219] C.

– Työnantajan tulee ilmoittaa työterveys-huoltoon, kun työntekijä on ollut sairauslo-malla yhteensä kuukauden joko yhtäjaksoi-sesti tai lyhyemmissä jaksoissa. Työterveys-huollon taas tulee ilmoituksen saatuaan selvittää työntekijän työkykyisyys.

– Tarvittaessa selvitetään työnantajan ja työ-terveyshuollon kesken mahdollisuudet työn sisällön ja työympäristön muutoksiin, jotta potilas toimintakykynsä heikkenemi-sestä huolimatta tekemään työtä. Työtehtä-viä tulisi voida vaihdella, ja niiden tekemi-seen tulisi tarvittaessa antaa lisäaikaa. Ks. Kelan artikkeli Kun työntekijän työkyvyt-tömyys pitkittyy www.kela.fi/kun-sairaus-pitkittyy.

– Työfysioterapeutin työpaikkakäyntiä voi-daan hyödyntää työhön paluun suunnitte-lussa ja työn alkaessa.

– Osasairauspäiväraha mahdollistaa työhön paluun 40–60 %n työajaksi aikaisintaan 1 + 9 päivän sairausloman jälkeen.

Ammattitaudit ja työtapaturmat– Olkapään rappeumaperäisiä jännevaivoja ei

korvata ammattitauteina. Ks. Ammattitauti-laki www.finlex.fi.

– Vakuutusyhtiöt voivat olla korvausvelvol-lisia työtapaturmissa, joissa jännevaurio johtuu olkanivelen sijoiltaanmenosta, riip-pumaan jäämisestä putoamisen yhteydessä, kaatumisesta suoraan olkapään päälle tai ojennetun yläraajan varaan tai voimakkuu-deltaan ja mekanismiltaan näitä vastaavasta vahinkotapahtumasta.

– Normaalin työliikkeen yhteydessä ilmaan-tunutta kiertäjäkalvosimen repeämää ei korvata tapaturmavakuutuksesta, sillä fy-siologisessa liikkeessä ilmaantuvaa jänteen repeämää pidetään yleisesti rappeuman ai-heuttamana.

Kuntoutus– Olkapään vaivojen lääkinnällisen ja amma-

tillisen kuntoutuksen periaatteet ovat samat kuin muissakin tuki- ja liikuntaelinvaivois-

sa.– Ks. suosituksen kohta Fysioterapia.– Kuntoutustoimet dokumentoidaan kuntou-

tussuunnitelmaan.

Lääkinnällinen kuntoutus– Lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteinä

tulevat kyseeseen • avokuntoutus (terapia) kunnallisen jär-

jestelmän kautta tai vakuutusyhtiön maksusitoumuksella

• avo- tai laitosmuotoinen kuntoutuskurssi Kelan järjestämänä, jos katsotaan tarvit-tavan moniammatillista aktivoivaa ryh-mäkuntoutusta ja toimintakyvyn heikke-neminen vaikeuttaa selviytymistä työssä, kotona ja muissa arjen toimissa

• yksilöllinen kuntoutusjakso Kelan järjes-tämänä, jos katsotaan tarvittavan monia-mmatillista ja tiivistä kuntoutusta, eikä ryhmämuotoinen kuntoutus ole riittävä esimerkiksi laaja-alaisen oirekokonaisuu-den vuoksi.

Ammatillinen kuntoutus– Ammatillista kuntoutusta tarvitaan, elleivät

hoito ja lääkinnällinen kuntoutus palauta työkykyä omaan työhön. Kelan järjestämä ammatillinen kuntoutus voidaan käynnis-tää rinnakkain lääkinnällisen kuntoutuksen kanssa, jos se on tarkoituksenmukaista.

– Ammatillisen kuntoutuksen tavoitteena on kuntoutujan työ- ja ansiokyvyn tukeminen sekä työkyvyttömyyden estäminen. Tavoit-teena on työelämässä pysyminen, työelä-mään palaaminen tai työelämään pääsyn mahdollistaminen.

– Ammatillista kuntoutusta järjestävät työelä-kelaitokset, vakuutusyhtiöt, Kela, työhallin-to ja opetustoimi.

– Työeläkelaitoksilla on ensisijainen vastuu työelämässä olevien ja pidempään (noin 5 vuotta) työskennelleiden ammatillisessa kuntoutuksessa.

– Ammatillisen kuntoutuksen järjestämisvel-vollisuus on Kelalla, jos ammatillista kun-toutusta ei järjestetä työeläkelakien tai eri-tyisopetusta koskevien säädösten mukaan. Vakuutuslaitokset vastaavat ammatillisesta

23


kuntoutuksesta tapaturmissa ja ammatti-taudeissa.

– Kela järjestää työkyvyn tukemiseksi tarkoi-tuksenmukaista ammatillista kuntoutus-ta niille, joiden työhistoria ei ole riittävän pitkä työeläkelaitosten järjestämisvastuun piiriin kuulumiseksi tai joiden työelämä-kytkös on katkennut. Ammatillista kun-toutusta voidaan myöntää, jos asianmukai-sesti todettu sairaus on aiheuttanut tai sen arvioidaan aiheuttavan lähivuosina työ- tai opiskelukyvyn olennaisen heikentymisen. Arvioinnissa otetaan huomioon koko-naistilanne, kuten fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky, elämäntilanne, koulutus, ammatti ja muut vastaavat teki-

jät. Ammatillisena kuntoutuksena voi tulla kyseeseen esimerkiksi kuntoutustutkimus, työkokeilu tai uudelleen koulutus.

– Ammatillisen erityisopetuksen tarpees-ta huolehtii opetustoimi. Ammatillinen kuntoutussuunnitelma laaditaan hoitavan tahon suositusten mukaan B-lausunnolla. Lausunnossa kuvataan jäljellä olevaa työ-kykyä ja rajoituksia työkyvyssä joko mää-räaikaisesti tai pysyvästi. Ennakkopäätös kuntoutuksesta tulisi hakea ennen kuin sairauspäivärahakauden ensisijaisuusaika päättyy tai silloin, kun suunnitelma työhön paluusta on valmiina. Yleensä ehdotetaan työkokeilua entiseen työhön, koulutusta tai työhön valmennusta uuteen ammattiin.

SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN FYSIATRIYHDISTYKSEN JA SUOMEN ORTOPEDIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:VESA LEPOLA, LT, ortopedian ja traumatologian sekä liikuntalääketieteen erikoislääkäri TAYS:n TULES-vastuualue, ortopediaKokoava kirjoittaja:JUHA PALONEVA, LT, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, ortopediaJäsenet:MARJA-LIISA HUUSKONEN, LL, vastuualuejohtaja TYKS:n medisiininen toimialue, työlääketiedeMAURI KALLINEN, LT, dosentti, ylilääkäri OYS, lääkinnällinen kuntoutusJARO KARPPINEN, LT, dosentti, professori Työterveyslaitos ja Oulun yliopisto, fysiatriaKIMMO MATTILA, LT, dosentti, osastonylilääkäri Varsinais-Suomen kuvantamiskeskus, TYKS, radiologiaVILLE MATTILA, LT, dosentti, vs. ortopedian ja traumatologian professori, ylilääkäri TAYS:n TULES-vastuualue, ortopedia; (Käypä hoito -toimittaja)JUKKA RAITTINEN, LL, terveyskeskuslääkäri Vantaan kaupunkiJARI RAUTIAINEN, OMT-fysioterapeutti Jyväskylän Fysioterapia, DBCESA-PEKKA TAKALA, LKT, dosentti, ylilääkäri TyöterveyslaitosVILLE ÄÄRIMAA, LT, dosentti, vastuualuejohtaja TYKS, TULES-toimialue, ortopediaAsiantuntijat:TAPIO FLINKKILÄ, LT, dosentti, apulaisylilääkäri OYS:n operatiivinen tulosalue, ortopediaHARRI HELIÖ, LL, ortopedi, ylilääkäri Diacor-sairaalaMIKA PAAVOLA, LT, erikoislääkäri HYKS Töölön sairaala, ortopediaTIINA SUOMELA-MARKKANEN, LL, asiantuntijalääkäri Kelan terveysosasto

24



KIRJALLISUUTTA1. McFarland EG ym. Muscles Ligaments Tendons J 2013;3:196-200 2. Papadonikolakis A ym. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1827-32 3. Khan KM ym. BMJ 2002;324:626-7 4. Maffulli N ym. Arthroscopy 1998;14:840-3 5. Zingg PO ym. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1928-34 6. Viikari-Juntura E ym. Publications of the National Public Health Institute, B 25/2007:23-6 7. Miranda H ym. Am J Epidemiol 2005;161:847-55 8. Rechardt M ym. BMC Musculoskelet Disord 2010;11:165 9. Sher JS ym. J Bone Joint Surg Am 1995;77:10-5 10. Tempelhof S ym. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:296-9 11. Yamagu-chi K ym. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1699-704 12. Silverstein BA ym. Scand J Work Environ Health 2006;32:99-108 13. van der Windt DA ym. Ann Rheum Dis 1995;54:959-64 14. Tashjian RZ. Clin Sports Med 2012;31:589-604 15. Oliva F ym. BMC Med 2012;10:95 16. Kachewar SG ym. J Clin Diagn Res 2013;7:1482-5 17. Speed CA ym. N Engl J Med 1999;340:1582-4 18. Seitz AL ym. Clin Biomech (Bris-tol, Avon) 2011;26:1-12 19. Apreleva M ym. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:409-17 20. van Rijn RM ym. Scand J Work Environ Health 2010;36:189-201 21. Viikari-Juntura E ym. Eur J Pain 2008;12:412-26 22. Roquelaure Y ym. Scand J Work Environ Health 2011;37:502-11 23. Hopman K ym. The University of New South Wales; 2013 24. Baumgarten KM ym. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1534-41 25. Carbone S ym. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:56-60 26. Harvie P ym. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:169-73 27. Bonde JP ym. Occup Environ Med 2003;60:E8 28. Swannell AJ ym. Ann Rheum Dis 1970;29:380-5 29. Fukuda H. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:163-8 30. Sørensen AK ym. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:174-80 31. Yamamoto A ym. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1133-7 32. Schiba-ny N ym. Eur J Radiol 2004;51:263-8 33. Moosmayer S ym. J Bone Joint Surg Br 2009;91:196-200 34. Yamamoto A ym. J Shoulder El-bow Surg 2010;19:116-20 35. Mall NA ym. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2623-33 36. Kartus J ym. Arthroscopy 2006;22:44-9 37. Yamaguchi K ym. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:199-203 38. Maman E ym. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1898-906 39. Safran O ym. Am J Sports Med 2011;39:710-4 40. Fucentese SF ym. J Bone Joint Surg Am 2012;94:801-8 41. Moosmayer S ym. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1249-55 42. Beaudreuil J ym. Joint Bone Spine 2007;74:527-9 43. Lundgreen K ym. Acta Orthop 2013;84:565-70 44. Goutallier D ym. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1999;85:668-76 45. Yamaguchi K ym. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:6-11 46. Keener JD ym. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1405-13 47. Neer CS 2nd ym. J Bone Joint Surg Am 1983;65:1232-44 48. Goldberg BA ym. Clin Orthop Relat Res 2001;382:99-107 49. Bokor DJ ym. Clin Orthop Relat Res 1993;294:103-10 50. Hawkins RH ym. Clin Orthop Relat Res 1995;321:178-88 51. Itoi E ym. Clin Orthop Relat Res 1992;275:165-73 52. Chiou HJ ym. J Ultrasound Med 2002;21:289-95 53. Le Goff B ym. Joint Bone Spine 2010;77:258-63 54. Szabó I ym. Sports Med Arthrosc 2008;16:180-6 55. Busconi BB ym. Sports Med Arthrosc 2008;16:187-94 56. Chen CH ym. J Trauma 2005;58:1189-93 57. Liira J ym. Työhön paluun tuki. Terveysportti > Työterveys ja kuntoutus > Työterveyshuollon hyvät käytännöt 58. Vii-kari-Juntura E ym. Scand J Work Environ Health 2012;38:134-43 59. George SZ ym. Pain 2008;136:53-61 60. Hegedus EJ ym. Br J Sports Med 2012;46:964-78 61. Hermans J ym. JAMA 2013;310:837-47 62. Hegedus EJ ym. Br J Sports Med 2008;42:80-92 63. Hanchard NC ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD007427 64. Alqunaee M ym. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:229-36 65. Park HB ym. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1446-55 66. Murrell GA ym. Lancet 2001;357:769-70 67. MacDonald PB ym. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:299-301 68. Michener LA ym. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1898-903 69. Kelly SM ym. Clin Rehabil 2010;24:149-58 70. Nomden JG ym. Man Ther 2009;14:152-9 71. Bergman GJ ym. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:543-9 72. Larson HM ym. Am Fam Physician 1996;53:1637-47 73. Smith TO ym. Clin Radiol 2011;66:1036-48 74. de Jesus JO ym. AJR Am J Roentgenol 2009;192:1701-7 75. Omoumi P ym. Radiology 2012;264:812-22 76. Fritz J ym. AJR Am J Roentgenol 2012;198:635-46 77. Krischak G ym. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:1173-9 78. Hubbard TJ ym. J

Athl Train 2004;39:278-9 79. Mac Auley DC. Int J Sports Med 2001;22:379-84 80. Bleakley C ym. Am J Sports Med 2004;32:251-61 81. Giombini A ym. Am J Sports Med 2006;34:1247-53 82. de Witte PB ym. Am J Sports Med 2013;41:1665-73 83. Farin PU ym. Radiolo-gy 1995;195:841-3 84. Lee KS ym. AJR Am J Roentgenol 2010;195:638 85. Sconfienza LM ym. Radiology 2012;262:560-6 86. Green S ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD005319 87. Kleinhenz J ym. Pain 1999;83:235-41 88. Berry H ym. Curr Med Res Opin 1980;7:121-6 89. Guerra de Hoyos JA ym. Pain 2004;112:289-98 90. Johansson KM ym. Phys Ther 2005;85:490-501 91. Vas J ym. Rheumatology (Oxford) 2008;47:887-93 92. Szczurko O ym. Arthritis Rheum 2009;61:1037-45 93. Molsberger AF ym. Pain 2010;151:146-54 94. Johansson K ym. Fam Pract 2011;28:355-65 95. Rha DW ym. Clin Rehabil 2013;27:113-22 96. van der Windt DA ym. J Clin Epide-miol 1995;48:691-704 97. van der Sande R ym. Arch Phys Med Re-habil 2013;94:961-76 98. Holtby R ym. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:452-60 99. Derry S ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007400 100. Moore RA ym. BMJ 1998;316:333-8 101. Gaujoux-Viala C ym. Ann Rheum Dis 2009;68:1843-9 102. Buchbind-er R ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD004016 103. Coombes BK ym. Lancet 2010;376:1751-67 104. Min KS ym. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:595-601 105. Crawshaw DP ym. BMJ 2010;340:c3037 106. Penning LI ym. J Bone Joint Surg Br 2012;94:1246-52 107. Oh CH ym. Clin Orthop Surg 2011;3:55-61 108. Chou WY ym. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:557-63 109. Cha-hal J ym. Arthroscopy 2012;28:1718-27 110. Rodeo SA ym. Am J Sports Med 2012;40:1234-41 111. Ruiz-Moneo P ym. Arthroscopy 2013;29:2-9 112. Weber SC ym. Am J Sports Med 2013;41:263-70 113. Gumina S ym. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1345-52 114. Jo CH ym. Am J Sports Med 2013;41:2240-8 115. Kesikburun S ym. Am J Sports Med 2013;41:2609-16 116. Hanratty CE ym. Semin Arthritis Rheum 2012;42:297-316 117. Holmgren T ym. BMJ 2012;344:e787 118. Struyf F ym. Clin Rheumatol 2013;32:73-85 119. Simsek HH ym. Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47:104-10 120. Van Herzeele M ym. Int J Sports Med 2013;34:950-5 121. Hsu YH ym. J Electromyogr Kinesiol 2009;19:1092-9 122. Gebremariam L ym. Br J Sports Med 2014;48:1202-8 123. Calis HT ym. Eur J Phys Rehabil Med 2011;47:375-80 124. Ioppolo F ym. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:1699-706 125. Flavin NE ym. Arthritis Rheum 2012;64:964 126. Lorbach O ym. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;16:516-21 127. Rebuzzi E ym. J Orthop Traumatol 2008;9:179-85 128. Rompe JD ym. Clin Orthop Relat Res 2001;387:72-82 129. Leduc BE ym. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1523-7 130. Perron M ym. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:379-84 131. Ketola S ym. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1326-34 132. Ketola S ym. Bone Joint Res 2013;2:132-9 133. Haahr JP ym. Ann Rheum Dis 2005;64:760-4 134. Haahr JP ym. Scand J Rheumatol 2006;35:224-8 135. Kromer TO ym. J Rehabil Med 2009;41:870-80 136. Brox JI ym. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome) BMJ 1993;307:899-903 137. Brox JI ym. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:102-11 138. Henkus HE ym. J Bone Joint Surg Br 2009;91:504-10 139. Donigan JA ym. Iowa Orthop J 2011;31:121-6 140. Hyvönen P ym. J Bone Joint Surg Br 1998;80:813-6 141. Petersen SA ym. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:62-8 142. Hantes ME ym. Knee Surg Sports Traumatol Ar-throsc 2011;19:1766-70 143. Björnsson HC ym. Acta Orthop 2011;82:187-92 144. Moosmayer S ym. J Bone Joint Surg Br 2010;92:83-91 145. Kukkonen J ym. Bone Joint J 2014;96B:75-81 146. Oh JH ym. Am J Sports Med 2010;38:672-8 147. Lam F ym. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:517-21 148. Boileau P ym. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1229-40 149. Borgmästars N ym. Clin Orthop Relat Res 2010;468:2678-89 150. Russell RD ym. J Bone Joint Surg Am 2014;96:265-71 151. Vastamäki M ym. Clin Orthop Relat Res 2013;471:554-61 152. Balyk R ym. Clin Orthop Relat Res 2008;466:3025-33 153. Cuff DJ ym. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:1728-33 154. Henn RF 3rd ym. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2105-13 155. Viola RW ym. J Shoulder Elbow Surg

25


2000;9:368-72 156. Morse K ym. Am J Sports Med 2008;36:1824-8 157. Kasten P ym. Int Orthop 2011;35:1663-70 158. Mohtadi NG ym. Am J Sports Med 2008;36:1043-51 159. Davis AD ym. Am J Sports Med 2010;38:613-8 160. Franceschi F ym. Am J Sports Med 2007;35:1254-60 161. Grasso A ym. Arthroscopy 2009;25:4-12 162. Burks RT ym. Am J Sports Med 2009;37:674-82 163. Koh KH ym. Ar-throscopy 2011;27:453-62 164. Ma HL ym. Arthroscopy 2012;28:16-24 165. Lapner PL ym. J Bone Joint Surg Am 2012;94:1249-57 166. Carbonel I ym. Int Orthop 2012;36:1877-83 167. Gartsman GM ym. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:424-6 168. Milano G ym. Arthroscopy 2007;23:81-8 169. MacDonald P ym. J Bone Joint Surg Am 2011;93:1953-60 170. De Carli A ym. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;20:2553-8 171. Koh KH ym. Am J Sports Med 2010;38:1584-90 172. Kim J ym. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:363-9 173. Iannotti JP ym. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1238-44 174. Barber FA ym. Arthroscopy 2012;28:8-15 175. Moraes VY ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;(12):CD010071 176. Kircher J ym. Int Orthop 2010;34:677-81 177. Kukkonen J ym. J Orthop Sci 2013;18:405-9 178. Goutallier D ym. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:246-51 179. McCreesh KM ym. Acromiohumeral distance measurement in rotator cuff tendinopathy: is there a reliable, clinically applicable method? A systematic review. Br J Sports Med 2013 Jul 2 [Epub ahead of print] 180. Levy O ym. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:863-70 181. Berth A ym. J Orthop Traumatol 2010;11:13-20 182. Iagulli ND ym. Am J Sports Med 2012;40:1022-6 183. Gerber C ym. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1920-6 184. Smith CD ym. J Bone Joint Surg Br 2012;94:577-83 185. Mulieri P ym. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2544-56 186. Favard L ym. Orthop Trau-matol Surg Res 2009;95(Suppl 1):S19-26 187. Hsu AR ym. J Shoul-der Elbow Surg 2011;20:326-32 188. Slenker NR ym. Arthroscopy 2012;28:576-82 189. Frost A ym. Am J Sports Med 2009;37:828-33 190. Boileau P ym. J Bone Joint Surg Am 2007;89:747-57 191. Walch G ym. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:238-46 192. Duff SJ ym. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:61-5 193. Seil R ym. Arthroscopy 2006;22:521-7 194. Jerosch J ym. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:30-7 195. Rubenthaler F ym. Clin Orthop Relat Res 2003;410:278-84 196. Maugars Y ym. Joint Bone Spine 2009;76:369-77 197. Kim YS ym. Am J Sports Med 2012;40:815-21 198. Arndt J ym. Orthop Trau-matol Surg Res 2012;98(Suppl 6):S131-8 199. Lee BG ym. Arthros-copy 2012;28:34-42 200. Düzgün I ym. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45:23-33 201. Garofalo R ym. Musculoskelet Surg 2010;94(Suppl 1):S79-83 202. Hayes K ym. Aust J Physiother 2004;50:77-83 203. Keener JD ym. J Bone Joint Surg Am 2014;96:11-9 204. Cuff DJ ym. J Shoulder Elbow Surg 2012;21:1450-5 205. Lisinski P ym. Int J Artif Organs 2012;35:45-54 206. Holmgren T ym. J Rehabil Med 2012;44:12-8 207. Akbar M ym. J Bone Joint Surg Am 2010;92:23-30 208. Popowitz RL ym. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:327-32 209. Smith AM ym. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1782-7 210. Smith AM ym. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:31-6 211. Wendelboe AM ym. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:743-7 212. Warrender WJ ym. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:961-7 213. Namdari S ym. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:1250-5 214. Mallon WJ ym. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:129-32 215. Roe Y ym. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:73 216. Svendsen SW ym. Scand J Rheumatol 2012;41:59-65 217. Shiri R ym. Scand J Work Environ Health 2013;39:37-45 218. Franche RL ym. J Occup Rehabil 2005;15:525-42 219. Østerås H ym. J Med Econ 2008;11:371-81

Documents

Käypä hoito -suositus · 2015-03-09 · 1 Olkapään jännevaivat 2769 ... jäävät usein avoimiksi, termiä ”olkalisäk-keen alainen kipu” voidaan käyttää yleis-nimityksenä