OLKAPÄÄN KLIININEN TUTKIMINEN

Tuomo Kilponen

Opinnäytetyö

Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Tammikuu 2019

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

KILPONEN, TUOMO H.: Olkapään kliininen tutkiminen

Opinnäytetutkielma, 43 sivua

Tutkielman ohjaajat: LT Antti Joukainen, LT Simo Miettinen

Tammikuu 2019

Avainsanat: olkapää, olkapääsairaudet, kliininen tutkiminen, kliiniset testit

Olkapääsairauksien ja -kivun esiintyvyys kasvavat ikääntyessä ja olkapäävaivat ovatkin

ikääntyneillä hyvin yleinen syy yleislääkärin vastaanotolle hakeutumiseen. Olkapäävaivoille

tyypillisiä oireita ovat olkapääkipu, olkanivelen jäykkyys, heikkous ja instabiliteetti. Usein

olkapäävaivat pitkittyvät ja oireet haittaavat tai rajoittavat päivittäistä elämää ja voivat johtaa

työkyvyttömyyteen.

Olkapäävaivan tai toimintahäiriön syy voi olla olkapääperäinen tai olkapään ulkopuolinen

kuten syöpätauti tai kaularankaperäinen kipu. Olkapääperäisistä syistä olkapäävammat ja

olkapään instabiliteetti ovat yleisimpiä nuorilla miehillä. Sen sijaan ikääntyneillä

olkapäävaivan syy on todennäköisesti rappeumaperäinen kuten kiertäjäkalvosimen

tendinopatia tai olkanivelrikko.

Olkapäävaivojen diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen. Olkapään

rakenteen ja toiminnan ymmärtäminen helpottaa diagnostista arviointia. Oireiden alkamisen

perusteella olkapäävaiva voidaan jakaa traumaattiseen ja ei-traumaattiseen alkuperään.

Kliiniset perustutkimukset tehdään systemaattisesti kaikille olkapäävaivaisille potilaille.

Tarvittaessa kliinistä tutkimusta täydennetään olkapään kliinisten testien tai tarkemman

neurovaskulaarisen tutkimuksen avulla. Esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella

muodostetaan kliininen diagnoosi olkapääsairaudesta tai -vammasta. Kliininen diagnoosi

ohjaa hoitoa ja mahdollisia jatkotutkimuksia tai lähettämistä erikoissairaanhoitoon.

Tässä kirjallisuuskatsauksessa kuvataan olkapään kliinisen tutkimisen systemaattinen

suorittaminen ja yleisimpien olkapääsairauksien tyypillinen kliininen kuva. Lisäksi työssä

esitellään olkapään kliinisiä testejä ja niiden suorituskykyä olkapääsairauksien

diagnostiikassa.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Medicine

KILPONEN, TUOMO H.: Clinical examination of the shoulder

Thesis, 43 pages

Tutors: MD Antti Joukainen, MD Simo Miettinen

January 2019

Key words: shoulder, shoulder disorders, clinical examination, clinical tests

The prevalence of shoulder disorders and shoulder pain increases with ageing. Especially

for elderly, shoulder complaints are common reason to seek medical help from appointments

with general practitioners. Typical symptoms of shoulder disorders include shoulder pain,

stiffness, weakness and instability. Shoulder complaints are often prolonged, and the

symptoms hinder or limit daily life and, thus, can lead to incapacity for work.

The cause of shoulder complaint or dysfunction may be either intrinsic or extrinsic, such as

cancer or cervical pain, to the shoulder. For intrinsic reasons, shoulder injuries and instability

are the most common in young men. However, among elderly the cause of shoulder pain is

typically degenerative, such as rotator cuff tendinopathy or glenohumeral osteoarthritis.

The diagnostics of shoulder complaints is based on anamnesis and clinical examination.

Understanding the structure and function of the shoulder helps the diagnostic evaluation.

Based on the onset of symptoms, shoulder complaint may be divided into traumatic and non-

traumatic onset. The basic examinations are performed systematically for all patients with

shoulder complaint. If necessary, clinical examination is complemented by clinical tests or

more accurate neurovascular examination. Based on the anamnesis and the physical

examination, a clinical diagnosis of shoulder disease or injury is formed. Based on the

clinical diagnosis, suitable treatment is determined and possible further examinations or

referrals to specialized medical care are considered.

This literature review describes how to perform a systematic shoulder examination.

Additionally, it presents the typical clinical picture of the most common shoulder disorders,

examines the clinical tests of shoulder and reviews the clinical performance of these tests on

shoulder disorders.

SISÄLLYSLUETTELO

1 Johdanto..........................................................................................................................5

2 Olkanivelen rakenteet ja toiminta ....................................................................................7

3 Olkapääsairaudet ........................................................................................................... 10

3.1 Olkapääsairauksien esiintyvyys .............................................................................. 10

3.2 Olkapään sairauksia ja vammoja ............................................................................. 10

3.2.1 Olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä ............................................................. 10

3.2.2 Jäätynyt olkapää .............................................................................................. 11

3.2.3 Kiertäjäkalvosimen tendinopatia ...................................................................... 12

3.2.4 Kiertäjäkalvosinrepeämä.................................................................................. 12

3.2.5 Olkapään jännekalkki ...................................................................................... 14

3.2.6 AC-nivelrikko.................................................................................................. 14

3.2.7 GH-nivelrikko ................................................................................................. 14

3.2.8 Olkapään instabiliteetti .................................................................................... 15

3.2.9 Olkanivelen sijoiltaanmeno.............................................................................. 16

3.2.10 SLAP-vaurio.................................................................................................. 17

3.2.11 Hauislihaksen pitkän pään jänne .................................................................... 17

3.3 Olkapääsairauksien diagnostiikka ........................................................................... 17

4 Olkapään kliininen tutkiminen ...................................................................................... 19

4.1 Esitietojen kartoittaminen ....................................................................................... 19

4.2 Inspektio ja palpaatio .............................................................................................. 19

4.3 Olkanivelen liikelaajuudet ...................................................................................... 21

4.4 Neurovaskulaarinen status ja lihasvoimat ............................................................... 22

4.5 Kliiniset testit ......................................................................................................... 23

4.5.1 Diagnostisen testin tunnuslukuja ...................................................................... 23

4.5.2 Olkapään kliiniset testit ................................................................................... 26

4.5.3 Kiertäjäkalvosinrepeämien kliiniset testit ......................................................... 30

5 Pohdinta ........................................................................................................................ 33

6 Johtopäätökset............................................................................................................... 37

Lähdeluettelo ................................................................................................................... 38

5

1 JOHDANTO

Olkapäävaivat ovat melko yleinen syy yleislääkärin vastaanotolle hakeutumiseen.

Saksalaisessa väestössä yli 65-vuotiailla potilailla kaikista yleislääkärikäynneistä 1,3 %

johtuu olkapäävaivoista ja ne ovat ikääntyneillä yskän ja selkäongelmien jälkeen

kolmanneksi yleisin syy yleislääkärin vastaanottoon (1). Vastaavasti englantilaisessa

aikuisväestössä olkapäävaivat ovat kolmanneksi yleisin tuki- ja liikuntaelinperäinen vaiva.

Yleisyydestään huolimatta olkapäävaivat eivät aina johda lääkärin vastaanotolle

hakeutumiseen (2,3). Usein olkapäävaivat kuitenkin pitkittyvät ja noin puolella ne jatkuvat

vielä vuoden kuluttua yleislääkärin vastaanotosta. Etenkin ikääntyneillä olkapäävaivojen

pitkittyminen on yleistä ja oireet voivat jatkua vielä vuosien päästä niiden alkamisesta (4,5).

Yleisesti aikuisväestössä olkapääkivun esiintyvyys on 7-26 % ja elinikäinen esiintyvyys 67

% (6). Suomalaisessa aikuisväestössä olkapääkivun esiintyvyys on Terveys 2011 –

tutkimuksen mukaan edellisen kuukauden aikana miehillä 29 % ja naisilla 26 %.

Molemmilla sukupuolilla ikääntyminen lisää olkapääkivun esiintyvyyttä (7).

Olkapäävaivan tai toimintahäiriön taustalla voi olla olkapääperäinen syy kuten

kiertäjäkalvosimen tendinopatia tai repeämä, jäätynyt olkapää, olkanivelen nivelrikko,

avaskulaarinen nekroosi, trauman aiheuttama vamma tai näiden yhdistelmä. Olkapäävaivan

syy voi olla myös olkapään ulkopuolinen esimerkiksi maligniteetti tai kaularankaperäinen

vaiva (8,9). Olkapäävaivoille tyypillisiä oireita ovat olkapään alueen kipu, olkanivelen

jäykkyys, heikkous tai instabiliteetti. Oireet voivat aiheuttaa työkyvyttömyyttä, haitata

nukkumista tai rajoittaa päivittäistä elämää kuten esineiden nostamista ja kantamista tai

hartiatason yläpuolella työskentelyä (4,9).

Esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot ovat olkapääsairauksien ja -vammojen diagnostiikan

kulmakivet (8). Olkapään monimutkaisen rakenteen vuoksi olkapäävaivan tarkkaa syytä ei

voida aina varmasti osoittaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella (10).

Perusterveydenhuollon diagnostiikassa olennaisinta on tunnistaa kaikista olkapäävaivoista

kärsivistä potilaista ne, jotka vaativat lisätutkimuksia tai erikoissairaanhoidon arviota (8,10).

Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää, mitä nykytutkimusten ja tieteellisten

artikkeleiden perusteella tiedetään olkapään kliinisestä tutkimisesta. Työn tarkoituksena on

esitellä kliinisen tutkimuksen suorittaminen ja selvittää mitkä esitiedot, tutkimuslöydökset

6

ja kliiniset testit antavat kliinikolle eniten tietoa diagnostiikan tueksi olkapääsairauksien

diagnosoimiseksi ja tarvittavien lisätutkimusten tarpeen arvioimiseksi.

7

2 OLKANIVELEN RAKENTEET JA TOIMINTA

Olkapää on toiminnallisesti monimutkainen kokonaisuus ja sen anatomisten rakenteiden ja

toiminnan ymmärtäminen ovat tärkeitä olkapäävaivojen diagnostiikassa (11,12). Hartiakaari

(cingulum membri superioris) muodostuu kolmesta luusta (solisluu, lapaluu ja olkaluun

proksimaalinen pää), kolmesta nivelestä (glenohumeraalinivel, akromioklavikulaarinivel ja

sternoklavikulaarinivel) sekä liukupinnasta (lapa-rintakehänivel), jossa ei ole rustoista

niveltä. Hartiakaaren rakenteet muodostavat yhdessä toiminnallisen olkanivelen.

Olkanivelen liikkeitä ja normaaleja liikelaajuuksia ovat etuelevaatio (fleksio) 180°, ojennus

(ekstensio) 50°, lähennys (adduktio) 50°, loitonnus (abduktio) 180°, sisäkierto (sisärotaatio)

90°, ulkokierto (ulkorotaatio) 90°, horisontaalinen lähennys sekä horisontaalinen loitonnus.

Olkanivelen suurin ja toiminnallisesti merkittäviin liike tapahtuu pallomaisessa

glenohumeraalinivelessä (GH-nivel), jonka liikelaajuus on suurin kaikista ihmisen nivelistä

(12).

GH-nivelen muodostavat olkaluun proksimaalisen pään (caput humeri) puolipallomainen

nivelpinta, sen vastapintana oleva matala nivelkuoppa lapaluussa (cavitas glenoidalis) ja

nivelkuoppaa ympäröivä rustorengas (labrum glenoidale). Rustorengas laajentaa

huomattavasti nivelmaljan nivelpinta-alaa siten että ainoastaan noin 25 % olkavarren

kontaktista tapahtuu lapaluun nivelmaljaan ja noin 75 % rustorenkaaseen. Luisten

rakenteiden muoto ja pieni kontaktipinta-ala mahdollistavat GH-nivelen suuren

liikelaajuuden, mutta tekevät siitä myös epästabiilin ja alttiin vaurioille. Rustorengas ja sen

ulkoreunalla oleva syyrustoinen rengas tukevat hieman GH-niveltä. GH-nivelen

pääasiallinen stabiliteetti muodostuu kuitenkin sitä ympäröivistä lihas- ja jännerakenteista

(12,13).

GH-niveltä ympäröivät ohut nivelkapseli, hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään

jänne sekä ylimmäinen, keskimmäinen ja alimmainen olkanivelen nivelpussiside (ligamenta

glenohumeralia). Nivelpussisiteet ovat osa nivelkapselia ja kiinnittyvät rustorenkaan

välityksellä lapaluun nivelmaljaan. Ne ovat ensisijaiset GH-nivelen staattisesta tuesta

vastaavat rakenteet (12,13). GH-nivelen dynaamisesta tuesta vastaa pääosin

kiertäjäkalvosin, joka vetää ja keskittää olkaluun päätä aktiivisesti lapaluun nivelmaljaa

vasten (14). Hauislihaksen pitkän pään jänne kulkee olkaluun kyhmyjen välitse olkanivelen

sisään kiinnittyen lapaluun nivelmaljan yläosaan. Hauislihas osallistuu kyynärvarren

8

liikkeisiin, mutta pitkän pään jänteen merkitys olkapään toiminnan kannalta on

kiistanalainen (15).

Lapaluu (scapula) toimii GH-nivelen liikkuvana alustana. Sen mahdollisia liikkeitä ovat

nouseminen (elevaatio), laskeutuminen (depressio), lähennys (retraktio), loitonnus

(protraktio), kallistus eteen ja taakse, kierto ylös ja alas sekä kierto eteen ja taakse.

Skapulohumeraalinen rytmi tarkoittaa olkavarren ja lapaluun toiminnallista yhteistyötä.

Esimerkiksi olkavarren loitonnuksessa liike syntyy keskimäärin suhteessa 2:1 olkanivelen

loitonnuksesta ja lapaluun kiertymisestä. Suhde vaihtelee ja on riippuvainen olkavarren

kulmasta (16). Pääasialliset lapaluun stabiliteetista ja liikkeestä vastaavat lihakset ovat

epäkäslihas (m. trapezius), etumainen sahalihas (m. serratus anterior), suunnikaslihakset (m.

rhomboideus minor et major) ja lapaluun kohottajalihas (m. levator scapulae) (12).

Kiertäjäkalvosin (armilla tendinum rotatorum) muodostuu neljästä lihaksesta, joita ovat

ylempi ja alempi lapalihas, pieni liereälihas ja lavanaluslihas sekä näiden jänteistä, jotka

kiinnittyvät olkaluun päähän muodostaen mansettimaisen rakenteen. Ylempi lapalihas (m.

supraspinatus) avustaa olkavarren loitonnuksessa, mutta liikkeen aloituksen jälkeen

pääasiallinen voima tulee hartialihaksesta (m. deltoideus). Alempi lapalihas (m.

infraspinatus) vastaa pääosin olkavarren ulkokierrosta pienen liereälihaksen (m. teres minor)

avustaessa. Lavanaluslihas (m. subscapularis) on olkavarren pääasiallinen sisäkiertäjä,

jonka avustavina lihaksina toimivat iso rintalihas (m. pectoralis major), leveä selkälihas (m.

latissimus dorsi) ja iso liereälihas (m. teres major). Olkapään alueen lihaksista pinnallisin ja

ylivoimaisesti tärkein on hartialihas (m. deltoideus). Se vastaa pääosin olkavarren

loitonnuksesta ja avustaa kaikissa olkavarren liikkeissä lukuun ottamatta olkavarren

lähennystä (12).

Kiertäjäkalvosin sijaitsee osittain olkalisäkkeen (acromion) alla, joka on lapaluun etuyläosan

luinen rakenne. Olkavarren loitonnuksessa ylemmän lapalihaksen jänne on alttiina

olkalisäkkeen ja olkaluun suuren kyhmyn (tuberculum majus humeri) väliseen

puristustilaan. Etenkin toistorasitus voi aiheuttaa jänteen ja lihaksen toistuvaa vaurioitumista

ja jänteen iskeemistä puristumista. Olkalisäkkeen alla sijaitsevan limapussin (bursa

subacromialis) tehtävänä onkin voidella ja suojata olkalisäkkeen alla sijaitsevaa

kiertäjäkalvosimen jännettä paineelta ja hankaukselta (12).

9

Hartiapunos (plexus brachialis) sijaitsee pääosin GH-nivelen proksimaalipuolella. Useat

siitä lähtöisin olevat suuret ääreishermot kulkevat kuitenkin GH-nivelen ohitse sen etu- ja

alapuolelta (12). Lavanpäällyshermo (n. suprascapularis) vastaa ylemmän ja alemman

lapalihaksen hermotuksesta. Kainalohermo (n. axillaris) hermottaa hartialihasta (m.

deltoideus) ja pientä liereälihasta (m. teres minor). Lavanalushermo (n. subscapularis)

vastaa lavanaluslihaksen hermotuksesta. Kainalohermo vastaa myös olkavarren yläosan

ulkosivun tuntohermotuksesta (11).

10

3 OLKAPÄÄSAIRAUDET

3.1 Olkapääsairauksien esiintyvyys

Suurin osa olkapääsairauksien diagnooseista on kliinisiä perustuen esitietoihin ja

tutkimuslöydöksiin. Varsinaista tutkimustietoa olkapääsairauksien esiintyvyydestä

väestötasolla on niukasti. Lisäksi saadut tutkimustulokset ovat vaihtelevia johtuen

todennäköisesti tutkittujen väestöryhmien erilaisuudesta sekä eri tutkimuksissa käytetyistä

erilaisista diagnostisista kriteereistä (17). Myös ICD-10 tautiluokituksessa on osin

päällekkäisiä ja ristiriitaisia diagnooseja olkapääsairauksille (8).

Englantilaisesta aikuisväestössä tehdyn kohorttitutkimuksen mukaan perusterveydenhuollon

yleisimmät olkapääsairauksien diagnoosit ovat kiertäjäkalvosimen tendinopatia (85 %),

olkapään pinneoireyhtymä (74 %), akromioklavikulaarinivelen (AC-nivel) patologia (24 %),

jäätynyt olkapää (15%) ja heijastekipu (7 %). Diagnoosit perustuivat kliiniseen

tutkimukseen. 77 %:lla tutkituista diagnosoitiin useampi kuin yksi olkapääsairaus (18).

Vastaavasti norjalaisessa aikuisväestössä tehdyn kohorttitutkimuksen mukaan

erikoissairaanhoidon yleisimmät olkapääsairauksien diagnoosit ovat olkalisäkkeen alainen

kipuoireyhtymä (36 %), lihassärky (17 %), jäätynyt olkapää (11 %), kiertäjäkalvosimen

läpäisevä repeämä (8 %), AC-nivelrikko (4 %) ja GH-nivelrikko (4 %). Diagnoosit tehtiin

kliinisen tutkimuksen ja osin kuvantamistulosten (ultraääni, röntgenkuva, MRI tai MRA)

perusteella (17).

3.2 Olkapään sairauksia ja vammoja

3.2.1 Olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä

Olkapään pinneoireyhtymä on yleisin diagnoosi olkapään kivusta ja toiminnanhäiriöistä

kärsivillä potilailla (17,19). Oireyhtymästä käytetään myös termejä impingement,

ahdasolkaoireyhtymä, hankausoireyhtymä ja kipukaarioireyhtymä (8). Oireyhtymän

diagnoosi on kliininen ja se perustuu oireisiin ja löydöksiin ei tietyn tai osoitettavissa olevan

olkapään rakenteen tai rakenteiden vaurioon (20). Tyypillisinä oireina ja löydöksinä pidetään

11

olkapään etu- ja sivuosaan paikantuvaa kipua hartiatason yläpuolisissa liikkeissä,

kipukaarioiretta ja positiivista Neerin testiä (21). Diagnostiikan apuna voidaan käyttää

radiologisia tutkimuksia, kuten ultraääntä tai magneettikuvausta. Oireyhtymälle ei ole

kuitenkaan määritelty tarkkoja ja yhteneväisiä diagnostisia kriteereitä tai

kuvantamislöydöksiä, joten moninaiset oireet ja löydökset saattavat johtaa

pinneoireyhtymän diagnoosiin (20). Kivun ja oirekuvan taustalla saattaa olla muun muassa

olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus, kiertäjäkalvosimen jänteiden degeneraatio tai

eriasteisia repeämiä (22,23). Kliinisessä työssä pinneoireyhtymän sijaan onkin

suositeltavampaa käyttää termiä olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä, joka kuvaa

paremmin tätä kliinistä oireyhtymää (23).

3.2.2 Jäätynyt olkapää

Jäätynyt olkapää (adhesiivinen kapsuliitti) on yleinen, mutta huonosti tunnettu olkapään

vaiva, johon liittyy usein merkittävä ja pitkäaikainen sairastavuus. Termi jäätynyt olkapää

kuvailtiin Codmanin toimesta vuonna 1934 seuraavasti: ”vaikeasti määriteltävä, vaikeasti

hoidettava ja vaikeasti selitettävä”. Kuvaus sairaudesta on edelleen osuva (24). Jäätyneen

olkapään tyypillinen kliininen kuva on kolmivaiheinen: kipuvaihe, jäykistyminen ja

toipuminen. Aluksi olkapää kipeytyy lisääntyvästi ja etenkin yöllinen kipu on voimakasta.

Kipuun liittyy alkava olkapään jäykistyminen. Toisessa vaiheessa olkapään jäykkyyden

lisäksi olkapään liikelaajuus rajoittuu kivun alkaessa vähitellen lievittyä. Toipumisvaiheessa

olkapää on kivuton ja sen liikelaajuus palautuu asteittain (25). Tyypillinen sairauden kesto

on 1-3 vuotta, mutta osalla sairastuneista oireet pitkittyvät (26). Sairastumiseen liittyy usein

univaikeuksia ja ahdistuneisuutta liittyen diagnoosin viivästymiseen ja epätietoisuuteen

sairauden kestosta. Lisäksi olkapään voimakas kipu ja nivelen jäykkyys heikentävät

merkittävästi päivittäistä toimintakykyä (27).

Jäätyneen olkapään etiologia jaotellaan itsesyntyiseen (primaarinen) ja sekundaariseen (28).

Sekundaarisia syitä ovat muun muassa aiempi olkapään leikkaus, trauma tai tendinopatia

(24). Myös yleissairaudet kuten kilpirauhasen toimintahäiriöt ja diabetes altistavat

jäätyneelle olkapäälle (24,29). Primaarisen jäätyneen olkapään esiintyvyyden arvioidaan

olevan 2-5 % ja sekundaarisen 4-38 % (30). Tyypin 1 diabeetikoilla sekundaarisen

esiintyvyys on jopa 59 %. Diabetes onkin merkittävä sekundaarisen jäätyneen olkapään

12

riskitekijä ja korkea sokerihemoglobiini (HbA1C) enteilee heikkoa olkapään toimintakykyä

(31).

3.2.3 Kiertäjäkalvosimen tendinopatia

Kiertäjäkalvosimen tendinopatia on kiertäjäkalvosimen rasitusperäisiä oireita kuvaava

nimitys. Se käsittää sekä jänteen varhaisvaiheen lyhytaikaisen inflammaation (tendiniitti)

että kroonisen vaiheen rappeumamuutokset (tendinoosi). Tendiniitin ja tendinoosin

diagnoosit ovat histologisia. Sen sijaan tendinopatian diagnoosi on kliininen ja termiä

tulisikin käyttää kliinisessä työssä jänteen rasitusperäisistä oireista. Tendinopatian etiologia

on monitekijäinen ja osin epäselvä, mutta sen ajatellaan johtuvan mekaanisista, vaskulaarista

ja neuraalisista tekijöistä (8,32). Tendinopatian patogeneesi voidaan kuvata kolmivaiheisena

jatkumona, jonka lopullinen kliininen ilmentymä voi olla kipu tai jänteen makroskooppinen

repeämä (33). Tendinopatian merkittävin riskitekijä on ikä. Muita riskitekijöitä ovat muun

muassa jänteiden toistorasitus, käyttämättömyys, diabetes sekä hyperkolesterolmia (34).

Kliinisesti tendinopatia oireilee olkapään ja olkavarren etu- ja sivuosaan paikantuvana

kipuna hartiatason yläpuolisissa liikkeissä kuten paitaa pukiessa tai hiuksia harjatessa. Myös

yöllinen kipu, jota kipeän olkapään puolella nukkuminen pahentaa on tyypillistä

tendinopatialle (35). Sinänsä kiertäjäkalvosimen rappeutuminen on ikääntymiseen liittyvä

normaali ilmiö ja ikääntymisen myötä kiertäjäkalvosimen poikkeavien muutosten

esiintyvyys kasvaa niin oireisilla kuin oireettomillakin henkilöillä. Yli 80-vuotiaista

kiertäjäkalvosimen poikkeavia muutoksia on noin 60 %:lla (36).

3.2.4 Kiertäjäkalvosinrepeämä

Kiertäjäkalvosinrepeämällä tarkoitetaan yhden tai useamman olkaluuhun kiinnittyvän

jänteen osittaista tai täydellistä repeämää (8,32). Repeämät voidaan luokitella etiologian

(traumaattinen tai rappeumaperäinen), vaikeusasteen (osittainen, läpäisevä, totaali ja

massiivi), lokalisaation (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis) ja oireilun (oireinen vai

oireeton) perusteella (32). Traumaattisessa repeämässä aiemmin terve jänne repeää akuutin

vamman seurauksena. Vammaenergia vastaa kaatumista seisomakorkeudelta ojennetun

yläraajan tai hartian päälle (8). Traumaattisen repeämään liittyy aina merkittävä liikerajoitus

13

ja kipu (8,32). Rappeumaperäisessä repeämässä rappeutunut jänne repeää ilman

tunnistettavaa syytä tai esimerkiksi rasituksen tai pienienergisen vamman seurauksena (8).

Osittainen repeämä ei läpäise koko kiertäjäkalvosimen jännettä, vaan sijaitsee jänteen ylä-

tai alapinnalla. Läpäisevässä repeämässä repeämä ulottuu koko jänteen paksuuden läpi ja

totaalirepeämässä koko jänteen kiinnitysalue on revennyt. Massiivirepeämä tarkoittaa

vähintään kahden jänteen totaalirepeämää. Jos massiiviseen repeämään liittyy lisäksi

olkapään nouseminen ylöspäin ja olkanivelen nivelrikkomuutoksia, kyseessä on

kiertäjäkalvosinartropatia (8). Suurin osa kiertäjäkalvosinrepeämistä sijaitsee

supraspinatusjänteessä riippumatta repeämän vaikeusasteesta (37,38). Toiseksi eniten

repeämiä on infraspinatusjänteessä. Suurin osa näistä repeämistä on jatkoa alkuperäiselle

supraspinatusjänteen repeämälle. Myös subscapularisjänteen repeämä on tyypillisesti jatkoa

supraspinatusjänteen repeämälle. Sen sijaan isoloitunut subscapularisjänteen repeämä on

huomattavasti harvinaisempi. Sitä esiintyy aiemman traumaattisen anteriorisen olkapään

sijoiltaanmenoon tai subkorakoidaalisen pinteen seurauksena (38).

Kiertäjäkalvosinrepeämän oireena voi olla olkapään kipu, heikentynyt toimintakyky tai

voiman heikkous (39). Läpäisevissä repeämissä repeämän koko ei kuitenkaan korreloi kivun

voimakkuuteen (40). Lisäksi osittaiset repeämät vaikuttaisivat olevan läpäiseviä repeämiä

kivuliaampia ja heikentävän enemmän raajan toimintakykyä (41,42). Suuri osa repeämistä

on kuitenkin täysin oireettomia (43,44) ja etenkin iäkkäillä täysin oireettomien

rappeumaperäisten repeämien esiintyminen on hyvin yleistä (45). Suurissa läpäisevissä

repeämissä muutoin oireettomilla potilailla saattaa kuitenkin olla löydöksenä merkittävästi

heikentynyt olkavarren loitonnusvoima (46). Oireettomien kiertäjäkalvosinrepeämien

esiintyvyys väestötasolla on 6-33 % (32). Esiintyvyys on noin kaksinkertainen verrattuna

oireisiin. Sekä oireettomien että oireisten repeämien esiintyvyys kasvaa ikääntyessä (47).

Alle 50-vuotiailla läpäisevät repeämät ovat hyvin harvinaisia, 60-vuotiaista niitä on noin

neljänneksellä ja 80-vuotiaista puolella (48). Kiertäjäkalvosinrepeämän merkittävin

riskitekijä on yli 60 vuoden ikä. Yli 60-vuotiailla repeämän todennäköisyys on noin

kaksinkertainen alle 60-vuotiaisiin verrattuna (29). Myös dominoiva käsi ja mahdollisesti

korkea painoindeksi (BMI), hypertensio, tupakointi, hartiatason yläpuolinen työskentely

sekä ruumiillinen työ lisäävät repeämän riskiä (49).

14

3.2.5 Olkapään jännekalkki

Olkapään jännekalkki on kiertäjäkalvosimen jänteessä tai sen ympärillä erottuva

kalkkikertymä. Jännekalkit voivat liittyä olkapääkipuun tai olla oireettomia

sattumalöydöksiä. Olkalisäkkeen alaisessa kipuoireyhtymässä niiden esiintyvyys on 43 %.

Vastaavasti oireettomassa väestössä esiintyvyys on 8 %. Jännekalkit ovat yleisimpiä 30-60

vuotiailla ja sijaitsevat tyypillisesti supraspinatusjänteessä. Naissukupuoli, 30-60 vuoden ikä

ja jännekalkin koko (yli 1,5 cm) lisäävät oireisuuden riskiä (50).

3.2.6 AC-nivelrikko

Akromioklavikulaarinivelperäinen (AC-nivel) kipu on yleinen ei-traumaattisen

olkapääkivun aiheuttaja. Sen syynä voi olla AC-nivelen nivelrikko, instabiliteetti

(epävakaus), kideartriitti tai osteolyysi (78). Yleisin kivun syy on nivelrikko. AC-nivelrikko

voi olla rappeumaperäinen (primaarinen), vammanjälkeinen, septinen tai seurausta

tulehduksellisesta prosessista. Primaarisessa nivelrikossa nivelen rappeumaperäiset

muutokset alkavat 30 ikävuoden jälkeen ja ne lisääntyvät merkittävästi ikääntymisen myötä

(51). Oireiselle nivelrikolle on tyypillistä olkapään etuosaan paikantuva kipu hartiatason

yläpuolisissa ja vartalon toiselle puolelle suuntautuvissa liikkeissä. Kipu voi säteillä muualle

olkapään alueelle, olkavarteen tai niskaan. Myös yösärky on AC-nivelrikon tyyppioire.

Lisäksi saattaa esiintyä nivelen napsumista sekä rahinan ja jumittamisen tunnetta (51,52).

AC-nivelrikon tarkkaa esiintyvyyttä väestössä ei tunnetta (51). Painonnoston harrastaminen

lisää sen riskiä. Sen sijaan sukupuoli, aiempi trauma tai ruumiillinen työ eivät vaikuta AC-

nivelrikon todennäköisyyteen (29).

3.2.7 GH-nivelrikko

GH-nivelrikko on glenohumeraalinivelen sairaus, joka etiologialtaan voidaan jakaa

primaariseen ja sekundaariseen. Sekundaarisen nivelrikon taustalla voi olla muun muassa

aiempi olkapään trauma, leikkaus, kideartriitti, infektio tai osteonekroosi. GH-nivelrikon

tyypillinen oire on syvälle olkaniveleen ja olkapään takaosaan paikantuva kipu. Myös

yösärky, jäykkyys ja nivelen liikerajoitus ovat nivelrikolle tyypillisiä oireita (53).

15

Olkanivelen liikerajoitus korreloi, mutta kivun voimakkuus ei korreloi nivelrikon

radiologiseen vaikeusasteeseen (54). GH-nivelrikon todellinen esiintyvyys väestössä on

tuntematon, mutta yli 65-vuotiaista noin 16-20 %:lla on nivelrikon radiologisia löydöksiä

GH-nivelessä (54,55). Vastaavasti alle 65-vuotiaista radiologisia löydöksiä on noin 11 %:lla

(54). Aiempi olkapään sijoiltaanmeno on merkittävin GH-nivelrikon riskitekijä. Etenkin

operatiivista hoitoa vaatinut sijoiltaanmeno suurentaa merkittävästi GH-nivelrikon

todennäköisyyttä. Myös yli 70-vuoden ikä ja polven nivelrikko lisäävät GH-nivelrikon

todennäköisyyttä (29).

3.2.8 Olkapään instabiliteetti

Olkapään instabiliteettilla tarkoitetaan oireista GH-nivelen poikkeavaa liikettä, joka

aiheuttaa kipua tai nivelen subluksaation tai sijoiltaanmenon. Olkapään laksiteetilla (väljyys)

tarkoitetaan sen sijaan oireetonta GH-nivelen väljyyttä, joka ei aiheuta olkapään

toimintahäiriötä (56). Näin ollen tutkittaessa subluksoituvassa, mutta muuten täysin

oireettomassa olkapäässä on laksiteetti mutta ei ole instabiliteettia, eikä se siten vaadi

jatkotutkimuksia. GH-nivel voi olla instabiili eteen, alas tai taakse. Jos nivel on instabiili

vähintään kahteen suuntaan, puhutaan monisuuntaisesta instabiliteetista (57). Olkapään

instabiliteetin esiintyvyyden arvioidaan olevan väestössä noin 2 % (58) ja nivelten laksiteetin

4-30 % (56,57). Olkapään instabiliteetin luokitteleminen on vaikeaa johtuen sen taustalla

olevien rakenteellisten ja toiminnallisten syiden monimuotoisuudesta (59). Kliinisessä

työssä käytetäänkin useita eri luokitteluja, mutta yhtenevää linjaa niiden käytöstä ei näytä

olevan (60). Esimerkiksi Stanmoren luokittelussa instabiliteetti voidaan jakaa kolmeen

päätyyppiin aiemman vammahistorian, kliinisen tutkimuksen ja mahdollisen kuvantamis-,

tähystys- tai ENMG-tutkimuksen perusteella (56).

Olkapään instabiliteetin oireet ovat moninaiset riippuen muun muassa sen suunnasta,

vakavuudesta ja etiologiasta. Oireena voi olla tunne olkapään löysyydestä, olan alueen kipu,

nivelen napsuminen tai toistuva nivelen subluksaatio tai luksaatio (57). Yleisin

instabiliteetin kliininen ilmentymä on eteenpäin suuntautuva (anteriorinen) instabiliteetti ja

sen taustalla on usein aiempi traumaattinen olkapään sijoiltaanmeno (56). Harvinaisemman

taaksepäin suuntautuneen (posteriorisen) instabiliteetin osuuden arvioidaan olevan noin

2-10 %. Sen kliininen kuva on vaihteleva, jonka vuoksi se saattaa olla alidiagnosoitu

16

olkapäävaiva (61). Nuorilla ja aktiivisilla aikuisilla tehdyssä tutkimuksessa anteriorisen

instabiliteetin esiintyvyydeksi todettiin 57 %, posteriorisen 24 % ja kombinoituneen 19 %

(62). Anteriorisen instabiliteetin todennäköisyyttä lisäävät merkittävästi aiempi olkanivelen

sijoiltaanmeno (63,64), olkanivelen subluksoituminen päivittäin (63), oireen äkillinen alku

ja nuori ikä (64). Ensimmäisen traumaattisen anteriorisen olkapään sijoiltaanmenon jälkeen

instabiliteetin riski on noin 39 % seuraavan vuoden aikana. Ajan kuluessa riski pienenee.

Myöhemmän instabiliteetin riskiä lisäävät alle 40 vuoden ikä, miessukupuoli ja laksiteetti.

Sen sijaan olkaluun ison olkakyhmyn murtuma sijoiltaanmenon yhteydessä vähentää

myöhemmän instabiliteetin riskiä (65).

3.2.9 Olkanivelen sijoiltaanmeno

Olkanivelen sijoiltaanmenon ilmaantuvuus vuodessa on noin 24 / 100 000 (66). Olkanivelen

sijoiltaanmenossa olkaluu siirtyy eteen ja alas (anteriorinen), taakse (posteriorinen) tai

suoraan nivelpinnan alapuolelle (luxatio erecta). Valtaosa (80-97 %) sijoiltaanmenoista

tapahtuu eteen ja alas (67,68), noin 3 % taakse ja alle 1 % suoraan alas (68). Sijoiltaanmenon

ilmaantuvuus on suurin 16-29-vuotiailla ja kaikista sijoiltaanmenoista noin 72 % tapahtuu

miehille (66,67). Olkanivel menee sijoiltaan tyypillisesti kaatumisen tai olkapäähän

kohdistuneen suoran iskun seurauksena (66). Olkanivelen sijoiltaanmenoon voi liittyä

rusto-, jänne-, luu-, verisuoni- tai hermovamma (68). Bankartin vauriossa nivelkapselin ja

rustorenkaan etuosa irtoaa lapaluun nivelpinnasta sekä kaulan reunasta (69). Vaurioon voi

liittyä myös lapaluun nivelpinnan murtuma. Bankartin vaurio altistaa olkapään toistuvalle

sijoiltaanmenolle ja anterioriselle instabiliteetille (70). Yleisin sijoiltaanmenoon liittyvä

murtuma on olkaluun yläosan impressiomurtuma, eli Hill-Sachsin vaurio. Tämä

impressiomurtuma syntyy anteriorisen sijoiltaanmenon seurauksena, jolloin lapaluun

nivelpinta iskeytyy olkaluun yläosan posterolateraalisen osaan. Muita sijoiltaanmenoon

liittyviä murtumia ovat olkaluun ison olkakyhmyn tai kaulaosan murtuma. Myös

kainalohermo voi vaurioitua sijoiltaanmenon seurauksena. Sen sijaan muut hermo- tai

verisuonivammat ovat hyvin harvinaisia (68).

17

3.2.10 SLAP-vaurio

SLAP-vaurio (superior labrum anterior to posterior) on rustorenkaan vaurio olkanivelen

nivelkuopan yläreunassa hauislihaksen pitkän pään jänteen insertioalueella. Vaurio voi

rustorenkaan lisäksi ulottua hauislihaksen pitkän pään jänteeseen. SLAP-vauriot jaetaan

seitsemään eri luokkaan vaurion sijainnin ja vaikeusasteen mukaisesti. SLAP-vaurio voi

syntyä toistorasituksen tai akuutin vamman seurauksena. Etenkin heittolajit altistavat SLAP-

vaurion syntymiselle. Tyypillinen SLAP-vaurion vammamekanismi on ojennetun käden

varaan kaatuminen. SLAP-vaurion oireita ovat olkapään kipu, mekaaniset oireet ja

mahdollinen instabiliteetti (71). SLAP-vaurion esiintyvyys on noin 6 % olkanivelen

tähystystutkimuksissa. Usein SLAP-vaurio ilmenee yhdessä kiertäjäkalvosimen repeämän

tai Bankartin vaurio kanssa. Noin kolmasosa SLAP-vaurioista on isoloituja, eikä niihin liity

kiertäjäkalvosimen repeämää tai Bankartin vauriota (72).

3.2.11 Hauislihaksen pitkän pään jänne

Hauislihaksen pitkän pään jänne on yleinen olkapääkivun aiheuttaja. Jänteen oireilun syynä

voi olla tendiniitti, tendinopatia, SLAP-vaurio instabiliteetti tai jänteen osittainen tai

täydellinen repeämä (73). Hyvin usein pitkän pään jänteen sairaus liittyy muuhun olkapään

sairauteen kuten pinneoireyhtymään tai kiertäjäkalvosimen patologiaan (73,74). Olkapään

etuosaan paikantuva kipu on tyypillinen oire kaikille hauislihaksen pitkän pään jänteen

sairauksille. Lisäksi jänteen instabiliteetissa voi esiintyä olkapään etuosaan paikantuvaa

napsumisen tai lukkiutumisen tunnetta olkavarren liikkeissä (73). Jänteen spontaanin tai

traumaattisen poikkirepeämän klassinen löydös on ”Kippari-Kallen hauis” (73,75).

3.3 Olkapääsairauksien diagnostiikka

Esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot muodostavat olkapääsairauksien ja -vammojen

diagnostiikan kulmakivet (8). Esitietojen perusteella olkapääkivun alkaminen voidaan jakaa

traumaattiseen ja ei-traumaattiseen. Lisäksi esitietojen ja kliinisen tutkimisen avulla pyritään

hahmottamaan, onko olkapääkipu tai -vaiva olkapääperäinen vai ei-olkapääperäinen.

Olkapääperäisessä vaivassa syy on GH-nivelen tai sitä ympäröivien rakenteiden patologia

18

tai vamma (12). Kliiniset perustutkimukset kuten niska-hartia-olka-alueen inspektio ja

palpaatio, olkanivelen liikelaajuudet, lihasvoimat sekä suppea neurovaskulaarinen status

tutkitaan systemaattisesti kaikilta potilailta ylävartalo riittävästi paljastettuna. Esitietojen ja

löydösten perusteella kliinistä tutkimusta täydennetään kohdennetusti esimerkiksi olkapään

kliinisten testien, imusolmukealueiden palpaation tai tarkemman neurologisen tutkimuksen

avulla (8,75).

Natiiviröntgenkuva on ensisijainen kuvantamismenetelmä olkapääsairauksien

diagnostiikassa. Natiivikuvat otetaan aina akuutin vamman jälkeen, kun on epäily

hartiakaaren luu- tai nivelvammasta. Muilla kuvantamisilla (ultraääni, MK, MK-artrografia,

TT, TT-artrografia), laboratoriotutkimuksilla tai ENMG-tutkimuksella voidaan saada

tarvittavaa lisätietoa diagnostiikan kannalta. Usein lisätutkimuksia tarvitaan olkapäävaivan

pitkittyessä ja aina epäiltäessä vakavaa sairautta (8,10).

Olkapään monimutkaisen rakenteen vuoksi olkapäävaivan tarkkaa syytä ei voida aina

varmasti osoittaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella (10).

Perusterveydenhuollon diagnostiikassa olennaisinta on tunnistaa kaikista olkapäävaivoista

kärsivistä potilaista ne, jotka vaativat lisätutkimuksia tai erikoissairaanhoidon arviota.

Erotusdiagnostisesti tulee sulkea pois ei-olkapääperäiset ja mahdollisesti vakavat sairaudet,

jotka voivat aiheuttaa olka-alueen kipua tai vaivoja. Kyseisiä sairauksia ovat muun muassa

syöpätaudit, sydän-, sappi- tai kaularankaperäinen kipu, perifeeriset hermovauriot ja

rintakehän yläaukeaman pinneoireyhtymä (TOS) (8,10).

19

4 OLKAPÄÄN KLIININEN TUTKIMINEN

4.1 Esitietojen kartoittaminen

Esitietojen kartoittaminen vaiheittain helpottaa diagnostiikkaa ja auttaa kohdentamaan

mielekkäästi kliinistä tutkimista. Akuutista olkapääkivusta tai -vaivasta kärsivältä potilaalta

on ensisijaista selvittää oireiden alkaminen. Ovatko oireet alkaneet äkillisesti mahdollisen

vamman tai poikkeavan rasituksen jälkeen vai kehittyneet hiljalleen ajan kuluessa? Oireiden

alkamisen perusteella olkapäävaiva voidaan jakaa traumaattiseen ja ei-traumaattiseen.

Akuutin vamman jälkeen pyritään aina selvittämään mahdollisimman tarkka

vammamekanismi ja -energia. Epäily mahdollisesta hartiakaaren luu- tai nivelvammasta

johtaa poikkeuksetta natiiviröntgentutkimukseen. Kun akuutit luu- ja nivelvammat on pois

suljettu, pyritään esitietojen avulla hahmottamaan, onko kyseessä olkapääperäinen vai ei-

olkapääperäinen vaiva (12).

Oireista kysytään niiden alkaminen, kesto sekä oireita pahentavat ja helpottavat tekijät.

Mahdollisesta kivusta kartoitetaan sen voimakkuus, laatu, paikantuminen ja säteileminen.

Lisäksi selvitetään potilaan ikä, ammatti ja työnkuva, perussairaudet, lääkitys, aiemmat olka-

alueen hoidot ja niiden vaste sekä mahdolliset aiemmat olka-alueen vammat, leikkaukset ja

syöpätaudit (12). Olkapääperäinen kipu paikantuu olkapäähän tai olkavarteen. Usein

olkavarren liikkeet etenkin hartiatason yläpuolella aiheuttavat tai pahentavat kipua. Muita

tyypillisitä olkapääperäisiä oireita ovat olkanivelen jäykkyys, liikerajoitus, heikkous ja

instabiliteetti. Sen sijaan epätarkasti ja laaja-alaisesti paikantuva tai terävä ja kyynärpään

distaalipuolelle tai niskaan säteilevä kipu on tyypillistä ei-olkapääperäisille vaivoille

(12,76). Myös olkapään liikkeiden kivuttomuus, aiemmat maligniteetit, sydänperäiset oireet,

etenevä lihasheikkous tai ylävatsakipu viittaavat ei-olkapääperäiseen syyhyn (10,12).

4.2 Inspektio ja palpaatio

Niska-hartia-olka-alueen inspektio ja palpaatio pyritään tekemään aina systemaattisesti

samassa järjestyksessä, jotta diagnostiikan kannalta mitään olennaista ei jää huomaamatta.

Inspektio aloitetaan havainnoimalla potilaan riisumista. Miehet tutkitaan ilman paitaa,

naisilla voi olla päällään rintaliivit tai toppi. Riisumisen aikana kiinnitetään huomiota

20

yläraajojen liikkeiden symmetrisyyteen ja kivuttomuuteen. Liikerajoitus voi olla merkki

vammasta tai jäätyneestä olkapäästä. Tutkimisen aikana kiinnitetään huomiota mahdollisiin

poikkeavuuksiin ja epäsymmetriaan lihas-, luu- ja nivelrakenteissa. Luiset rakenteet kuten

olkalisäke, lapa- ja solisluu helpottavat symmetrisyyden arviointia (75).

Riisumisen jälkeen havainnoidaan potilaan yleistä ryhtiä ja asentoa (75). Poikkeava ryhti on

seurausta asentotottumuksista tai rangan ja pehmytosien rakenteellisista poikkeavuuksista

(77). Olkapääkipu yhdistettynä tyypilliseen virheasentoon on paljon näyttöpäätetyötä

tekevillä seurausta lapaluuta stabiloivien lihasten heikkoudesta. Virheasennossa pää ja

olkapäät työntyvät eteenpäin ja rintarangan kyfoosi korostuu. Toispuolisesti harjoittelevilla

virheasennon syynä on sen sijaan huono lihastasapaino. Rintalihakset ovat huomattavasti

vahvemmat verrattuna vastavaikuttajalihaksiin (leveä selkälihas, epäkäslihaksen yläosa,

suunnikaslihakset) (75).

Akuutin vamman jälkeen tyypilliset löydökset ovat yleisiä hartiakaaren eri vammoissa.

Ulkoisia vamman merkkejä ovat mustelmat, turvotus ja virheasennot. Vamman jälkeinen

yläraajan suojeleminen ja käyttämättömyys sekä luisten rakenteiden tai nivelten

palpaatioarkuus viittaavat merkittävään vammaan (75). Eteen ja alas tapahtuneen luksaation

seurauksena yläraaja on tyypillisesti toisen käden tukemana pakkoasennossa (lievä loitonnus

ja ulkorotaatio). Nivelkuoppa palpoituu tyhjänä ja olkaluun pää sijaitsee poikkeavasti

nivelen edessä (75). Taakse suuntautuneessa luksaatiossa poikkeavia ulkoisia löydöksiä ei

ole tai ne ovat vaikeasti havaittavissa. Olkaluun pään siirtyessä suoraan lapaluun nivelpinnan

alapuolelle olkavarsi on pakkoasennossa ylöspäin koukistuneena (69).

AC-nivelen sijoiltaanmenossa vammautuneen puolen yläraajaa tuetaan tyypillisesti

vartaloon ja nivel on kipeä, turvonnut ja palpaatioarka. Palpaatiolöydös vaihtelee

vaurioasteesta riippuen lievästä arkuudesta selkeään nivelen epävakauteen, jolloin solisluu

on liikuteltavissa ylös alas (”pianonkosketin-ilmiö”) tai eteen taakse suunnassa (75,78).

Myös AC-niveleen paikantuva kipu potilaan addusoidessa käsivarsi vastakkaiselle

olkapäälle (cross arm -testi) hartiatasolla viittaa AC-nivelen vammaan (78). Hauislihaksen

pitkän pään jänteen poikkirepeämässä hauislihas vetäytyy osittain kyynärvarren suuntaan ja

olkavarren alaosassa havaitaan möykky (”Kippari-Kallen hauis”). Lisäksi olkavarteen voi

kehittyä mustelma (75).

21

Ei-traumaattisissa olkapäävaivoissa palpaatio aloitetaan kaularangasta edeten

systemaattisesti kohti etupuolen distaalisia rakenteita. Kaularanka, lapaluun harju ja sitä

ympäröivät lihakset, olkalisäke, olkalisäkkeen alainen tila, olkavarren yläosa, solisluu ja

AC- sekä SC-nivel palpoidaan systemaattisesti. Lihasten kireys tai olkalisäkkeen alainen

palpaatioarkuus ovat epäspesifisiä löydöksiä (75). AC-nivelen palpaatioarkuus viittaa

nivelrikkoon (10) ja olkakyhmyjen välivaon (sulcus intertubercularis) palpaatioarkuus

hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauteen (79). Yleisesti ottaen ei-traumaattisissa

olkapäävaivoissa palpaatiolöydösten diagnostinen merkitys on vähäinen (75).

Lapaluun mediaalisessa siirrotuksessa lapaluun sisäreuna irtoaa rintakehästä. Siirrotus

korostuu olkapään fleksiossa tai seinään nojatessa käsien varassa. Yleisin mediaalisen

siirrotuksen syy on pitkän rintahermon (n. thoracius longus) vauriosta aiheutuva

serratuspareesi. Lateraalisessa siirrotuksessa olkapää putoaa alaspäin ja lapaluu kiertyy

eteenpäin. Sen yleisin syy on iatorogeeninen lisähermon (n. accessorius) vamma kirurgisen

toimenpiteen tai imusolmukebiopsian jälkeen (80).

Paikallinen lihasten surkastuminen (atrofia) liittyy hermojuuren, ääreishermon tai lihaksen

sairauteen (77). Iäkkäillä potilailla ylemmän ja alemman lapalihaksen atrofia viittaavat

massiiviseen ja pitkäaikaiseen kiertäjäkalvosinrepeämään. Lihasatrofia voi liittyä myös

lavanpäällyshermon vaurioon etenkin nuoremmilla. Kainalohermon vaurio voi aiheuttaa

hartialihaksen atrofiaa, jolloin olkalisäkkeen kulmat terävöityvät (75). Yleisen lihaskadon

syynä on fyysinen inaktiivisuus, yleissairaus tai hauraus-raihnausoireyhtymä (77).

Ihosta huomioidaan mahdolliset arvet ja muut poikkeavuudet (75). Punoitus, kuumotus ja

turvotus ovat klassiset tulehduksen merkit. Jatkuva kipu ja ihon lämpötilan muutokset

yhtäaikaisesti ihoalueen turvotuksen, allodynian ja hikoilumuutosten kanssa viittaavat

monimuotoiseen paikalliseen kipuoireyhtymään (CRPS) (81).

4.3 Olkanivelen liikelaajuudet

Olkanivelen liikelaajuuksista arvioidaan aina aktiiviset liikelaajuudet. Jos aktiiviset

liikelaajuudet ovat rajoittuneet tai kivuliaat tutkitaan lisäksi passiiviset liikelaajuudet (10).

Liikelaajuuksista arvioidaan etuelevaatio (fleksio) 180°, ojennus (ekstensio) 50°, loitonnus

22

(abduktio) 180°, sisäkierto (sisärotaatio) 90° ja ulkokierto (ulkorotaatio) 90° (12). Nivelten

liikelaajuuksissa on aina yksilöllistä vaihtelua, jonka vuoksi on tärkeää verrata olkanivelten

liikelaajuuksia toisiinsa. Olkanivelen täysien ja kivuttomien liikelaajuuksien edellytyksenä

ovat terve GH-nivel, ehjät kiertäjäkalvosimen jänteet sekä kiertäjäkalvosimen lihasten

normaali toiminta (75). Aktiiviset liikelaajuudet tutkitaan ensin potilasta edestäpäin katsoen.

Samalla huomioidaan mahdollinen kipukaarioire, joka on viitteellinen löydös olkapään

pinneoireyhtymälle (22). Kivun vuoksi aktiiviset liikkeet voivat olla rajoittuneet muun

muassa akuutin vamman, kiertäjäkalvosimen tendinopatian tai repeämän vuoksi (75).

Todellinen nivelen liikerajoite ilmenee sekä aktiivisena että passiivisena liikerajoituksena.

Sen syynä on useimmiten jäätynyt olkapää tai GH-nivelrikko (10,11,75). Lopuksi potilasta

takaapäin katsoen arvioidaan vielä skapulohumeraalinen rytmi (75). Poikkeava

skapulohumeraalinen rytmi on hyvin epäspesifi löydös ja se voi olla seurausta luu-, lihas-,

nivel- tai hermoperäisestä syystä tai näiden yhdistelmästä. Löydöksenä se merkitsee

olkapään normaalin toiminnan häiriintymistä (82,83).

4.4 Neurovaskulaarinen status ja lihasvoimat

Huolellinen neurovaskulaarinen tutkimus tehdään potilaille, joilla on viimeaikainen vamma,

epätyypillinen oirekuva tai neurologisia oireita kuten tuntohäiriöitä tai lihasheikkous (75).

Lisäksi akuutin vamman jälkeen tulee aina varmistaa suurien valtimoiden ja hermojen

toiminta (11). Muilta potilailta tutkitaan kohdennetun neurovaskulaarisen tutkimuksen

avulla lihasvoimat, kosketustunto ja pulssistatus (75). Huolellinen neurovaskulaarinen

tutkimus käsittää systemaattisen hartiapunoksen ja hermojuurien toiminnan arvioimisen.

Arvio tehdään tutkimalla kosketustunto, lihasvoimat, pulssistatus (11) sekä

yläraajaheijasteet (81). Kosketustunto tutkitaan sormenpäillä C4-T1 juuritasoa vastaavilta

dermatomeilta vertaamalla tuntoa vastakkaiseen yläraajaan. Jos oire on molemminpuolinen,

verrataan distaalista tuntoa proksimaaliseen (81). Lihasvoima tutkitaan vastustetuilla

isometrisillä testeillä (10). Kaikilta potilailta arvioidaan olkavarren loitonnus-, lähennys-,

ulko- ja sisäkiertovoima sekä kyynärvarren koukistusvoima. Tarvittaessa lihasvoima

tutkitaan myotomeittain C4-T1 juuritasoilta. Pulssistatus tutkitaan palpoimalla

värttinävaltimo (a. radialis), kyynärvaltimo (a. ulnaris) ja olkavarsivaltimo (a. brachialis)

pulssit (11). Jänneheijasteista arvioidaan biceps-, bracioradialis- ja tricepsheijasteet.

Toispuolisesti kiihtyneet ja klooniset heijasteet viittaavat ylemmän motoneuronin vaurioon.

23

Alemman motoneuronin vauriossa heijasteet ovat toispuolisesti vaimentuneet tai puuttuvat.

Symmetrisesti poikkeavien heijasteiden perusteella ei voida tehdä diagnostisia

johtopäätöksiä (81).

Servikaalisen radikulopatian tyyppioire on olkapään lateraalireunasta käsivarteen säteilevä

kipu. Löydöksenä voi esiintyä lihasheikkoutta sekä tunto- ja heijastemuutoksia (76,81).

Vastaavia löydöksiä ilmenee myös perifeerisen hermopinteen seurauksena (75).

Servikaalisen radikulopatian osoittamiseksi voidaan käyttää Spurlingin testiä (11). Testin

positiivinen uskottavuusosamäärä (LR+) on 6,4-8,9 ja negatiivinen uskottavuusosamäärä

(LR-) on 0,02-0,67. Positiivinen testitulos on viitteellinen servikaaliselle radikulopatialle

(84). Olkapään anteriorisen sijoiltaanmenon harvinainen liitännäisvamma on kainalohermon

vaurio (68,75). Kainalohermon motorinen ja sensorinen toiminta arvioidaan tutkimalla

olkavarren vastustettu loitonnus- ja ulkokiertovoima sekä olkapään lateraalireunan

kosketustunto. Lihas-ihohermon (n. musculocutaneus) toiminta saadaan selville tutkimalla

kyynärvarren fleksiovoima ja lateraalireunan kosketustunto. Distaalisen värttinähermon (n.

radialis), keskihermon (n. medianus) ja kyynärhermon (n. ulnaris) motorinen toiminta

tutkiaan helposti pyytämällä potilasta tekemään peukalo ylös-merkki (radialis), ok-merkki

(medianus) ja rauhanmerkki (ulnaris). Vastaavien hermojen sensorien toiminta arvioidaan

tutkimalla peukalon (radialis), keskisormen (medianus) ja nimettömän (ulnaris)

palmaarinen kosketustunto (11). Neurovaskulaarisen arvion jälkeen statusta tarkennetaan

tarvittaessa olkapään kliinisten testien avulla (11,75).

4.5 Kliiniset testit

4.5.1 Diagnostisen testin tunnuslukuja

Diagnostista testiä kuvaavia tunnuslukuja ovat muun muassa herkkyys, tarkkuus sekä

positiivinen ja negatiivinen uskottavuusosamäärä (85). Herkkyys (sensitiivisyys) tarkoittaa

testillä oikein sairaiksi todettujen osuutta kaikista tautia sairastavista. Tarkkuus (spesifisyys)

tarkoittaa testillä oikein terveiksi todettujen osuutta kaikista terveistä. Näiden tunnuslukujen

avulla voidaan laskea diagnostisen testin positiivinen ja negatiivinen uskottavuusosamäärä.

Positiivinen uskottavuusosamäärä (LR+) kertoo, kuinka paljon sairauden

ennakkotodennäköisyys kasvaa, kun diagnostinen testi on positiivinen. Negatiivinen

24

uskottavuusosamäärä (LR-) kertoo puolestaan, kuinka paljon sairauden

ennakkotodennäköisyys pienenee, kun testi on negatiivinen. Mitä suurempi LR+ on, sitä

suurempi testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on testin ollessa positiivinen.

Vastaavasti mitä pienempi LR- on, sitä pienempi testin jälkeinen sairauden todennäköisyys

on testin ollessa negatiivinen. Uskottavuusosamäärä ei riipu taudin esiintyvyydestä. Sen

käyttö edellyttää kuitenkin sairauden ennakkotodennäköisyyden tuntemista ja

ennakkotodennäköisyys vaikuttaa aina testin jälkeiseen sairauden todennäköisyyteen (85).

Muutos sairauden ennakkotodennäköisyyteen on suuri, kun testin LR+ on yhtä suuri tai

suurempi kuin 10 tai LR- on yhtä pieni tai pienempi kuin 0,1. Muutos sairauden

ennakkotodennäköisyyteen on kohtalainen, kun LR+ on 5-10 tai LR- on 0,1-0,2. Muutos on

pieni, kun LR + on 2-5 tai LR- on 0,2-0,5. Sairauden ennakkotodennäköisyys ei muutu, kun

LR+ tai LR- on 1 (taulukko 1) (86,87).

Taulukko 1: Diagnostisen testin uskottavuusosamäärän (LR) vaikutus testin jälkeiseen

sairauden todennäköisyyteen.

Approksimaatio muutoksesta Muutos testin jälkeiseen

LR+ sairauden todennäköisyyteen sairauden todennäköisyyteen

10 45 % suuri

5 30 % kohtalainen

2 15 % pieni

1 0 % ei muutosta

LR-

1 0 % ei muutosta

0.5 -15 % pieni

0.2 -30 % kohtalainen

0.1 -45 % suuri

Esimerkiksi kun sairauden ennakkotodennäköisyys on 20 %, testin LR+ on 10 ja testitulos

on positiivinen, testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on 71 %. Jos sairauden

ennakkotodennäköisyys säilyy samana, testi on edelleen positiivinen ja testin LR+ on 3,0,

testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on 43 %. Jälkimmäisen testin diagnostinen

suorituskyky on siten merkittävästi heikompi (kuva 1).

25

Kuva 1.

Diagnostisen testin uskottavuusosamäärän vaikutus testin jälkeiseen sairauden

todennäköisyyteen, kun sairauden ennakkotodennäköisyys on 20 %.

Jos taas sairauden ennakkotodennäköisyys on 50 %, LR- on 0,5 ja testitulos on negatiivinen,

testin jälkeinen sairauden todennäköisyys pienenee 33 %: iin. Testituloksen muutos

sairauden todennäköisyyteen jää vähäiseksi. Testin diagnostinen suorituskyky on heikko,

eikä testin perusteella voida sulkea pois sairautta (kuva 2).

7169

6764

6056

50

43

33

2018 17

1513

119

75

2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

Test

in jä

lkei

nen

sai

rau

den

to

den

näk

öis

yys

Uskottavuusosamäärä (LR)

Sairauden ennakkotodennäköisyys 20 %

26

Kuva 2.

Diagnostisen testin uskottavuusosamäärän vaikutus testin jälkeiseen sairauden

todennäköisyyteen, kun sairauden ennakkotodennäköisyys on 50 %.

4.5.2 Olkapään kliiniset testit

Vuoden 2011 jälkeen on julkaistu useita olkapään kliinisiä testejä käsitteleviä yksittäisiä

tutkimuksia sekä systemaattisia kirjallisuuskatsauksia ja meta-analyyseja. Näiden

perusteella yksittäisten kliinisten testien suorituskyky olkapääsairauksien diagnostiikassa on

yleisesti heikko ja testitulosten muutos sairauden todennäköisyyteen on pääosin pieni tai

olematon (22,88-92). Joidenkin testiyhdistelmien avulla testien diagnostinen suorituskyky

paranee (79,89,91). Uskottavuusosamäärän perusteella parhaat kliiniset testit ja

testiyhdistelmät on koottu taulukkoon 2 ja 4. Taulukko 2 sisältää kliinisiä testejä ja

testiyhdistelmiä, joita voidaan käyttää olkapään pinneoireyhtymän (22,88,89),

kiertäjäkalvosimen tendinopatian (89), supraspinatusjänteen sairauden (22), traumaattisen

anteriorisen instabiliteetin (64,93), SLAP-vaurion (88,89), ei-traumaattisen AC-nivelkivun

91 90 89 88 8683

8075

67

5047

4441

3733

29

23

17

9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1

Test

in jä

lkei

nen

sai

rau

den

to

den

näk

öis

yys

Uskottavuusosamäärä

Sairauden ennakkotodennäköisyys 50 %

27

(90) ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauden diagnosoimiseksi (79). Taulukko 4

sisältää kiertäjäkalvosinrepeämien tutkimiseen käytettäviä kliinisiä testejä ja

testiyhdistelmiä (88,91,92,94-97).

Taulukko 2: Olkapääsairauksien tutkimiseen käytettäviä kliinisiä testejä ja

testiyhdistelmiä.

Sairaus tai oire Ttesti tai testiyhdistelmä LR+ LR- Lähde

Pinneoireyhtymä Hawkins-Kennedyn testi 1,8 0,35-0,63 (88, 89)

Kipukaari 3,7 0,36 (22)

Hawkins-Kennedy, Neer, kipukaari, 2,9* 0,34** (89)

empty can ja vastustettu ulkokierto

Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Hawkins-Kennedyn testi 1,9 0,46 (89)

Supraspinatusjänteen sairaus Drop arm -testi 3,3 0,82 (22)

Anteriorinen instabiliteetti Apprehension-testi 3,5-20 0,02-0,29 (64, 93)

Anterior drawer -testi 8,0 0,45 (64)

Release-testi 5,6 0,10 (64)

Apprehension- ja relokaatiotesti 40 0,2 (93)

SLAP-vaurio Compression-rotation-testi 2,8-3,9 0,64-0,87 (88, 89)

Ei traumaattinen AC-nivelkipu O'Brienin testi 1,7 0,94 (90)

Hauislihaksen pitkän pään Uppercut-testi 3,4 0,34 (79)

jänteen sairaus Uppercut-testi ja olkakyhmyjen välivaon 14,7 0,13 (79)

palpaatioarkuus

* kun vähintään 3/5 testeistä on positiivisia, ** kun enintään 2/5 testeistä on positiivisia

Olkapään pinneoireyhtymän ja kiertäjäkalvosimen tendinopatian diagnostiikassa

yksittäisten kliinisten testien ja testiyhdistelmien diagnostinen suorituskyky on heikko

(22,88,89). Pinneoireyhtymän kliinisistä testeistä suurin LR+ on kipukaarilöydöksellä.

Testin LR+ on 3,7. Pienin LR- 0,34 on taas Hawkins-Kennedy, Neer, kipukaari, empty can

ja vastustettu ulkokierron heikkous testiyhdistelmällä. Testitulos tulkitaan negatiiviseksi,

kun enintään kaksi viidestä testistä on positiivisia. Hawkins-Kennedyn testin LR+ on 1,9 ja

LR- on 0,46 kiertäjäkalvosimen tendinopatian diagnosoimiseksi (89). Kaikkien edellä

mainittujen testien muutos sairauden todennäköisyyteen on pieni tai olematon (86,87).

Kiertäjäkalvosimen supraspinatusjänteen sairauden osoittamiseksi kliinisten testien

diagnostinen suorituskyky on heikko. Testeistä paras on drop arm -testi. Testin LR+ on 3,3

ja LR- on 0,82. Testi on positiivinen, jos olkavarren aktiivisen loitonnuksen jälkeen

28

tutkittavan käsi putoaa hartiatasolta alapäin aktiivisessa lähennyksessä ja olkapäässä tuntuu

samanaikaisesti kipua (22). Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen

on pieni ja negatiivisen olematon (86,87).

Traumaattisen anteriorisen instabiliteetin diagnostiikassa yksittäisten kliinisten testien

osuvuus on hyvä (64,93). Vuonna 2006 julkaistun tutkimuksen mukaan paras yksittäinen

testi on apprehension-testi. Testin LR+ on 20 ja LR- on 0,29. Testiyhdistelmistä paras

osuvuus on apprehension- ja relokaatiotestiyhdistelmällä. Testiyhdistelmän LR+ on 40 ja

LR- on 0,2 (93). Vuonna 2013 julkaistussa tutkimuksessa yksittäisten testin osuvuus

todetaan olevan hyvä, mutta aiempaa tutkimustietoa heikompi. Yksittäisten testien

positiiviset uskottavuusosamäärät vaihtelevat välillä 3,5-8,0 ja negatiiviset välillä 0,02-0,45.

Apprehension-testin LR+ on 3,5 ja LR- on 0,02. Testin LR+ on siis merkittävästi heikompi

kuin aiemmassa tutkimuksessa. Sen sijaan testin LR- on aiempaa pienempi. Testeistä suurin

LR+ 8,0 on anterior drawer -testillä ja pienin LR- 0,02 on apprehension-testillä. Huomioiden

sekä positiivinen että negatiivinen uskottavuusosamäärä testeistä paras osuvuus on release-

testillä. Testin LR+ on 5,6 ja LR- on 0,1 (64). Kliinisiä testejä parempaan diagnostiseen

tarkkuuteen päästään esitietoja ja tutkimuslöydöksiä yhdistävän ennustemallin avulla.

Ennustemallissa traumaattisen anteriorisen instabiliteetin todennäköisyyttä lisäävät tekijät

ovat nuori ikä, aiempi olkapään sijoiltaan meno, oireen äkillinen alku ja positiivinen release

testi. Käänteisesti samat tekijät vähentävät instabiliteetin todennäköisyyttä. Merkittävin

todennäköisyyttä lisäävä tekijä on aiempi olkapään sijoiltaanmeno. Ennustemallin

perusteella alle 30-vuotiaan potilaan traumaattisen anteriorisen instabiliteetin

todennäköisyys on yli 90 %, kun taustalla on aiempi olkapään sijoiltaanmeno, oire on alkanut

äkillisesti ja release-testi on positiivinen. Jos sen sijaan release-testi on negatiivinen ja muut

tekijät säilyvät ennallaan todennäköisyys on noin 50 %. Kun potilas on yli 40-vuotias,

hänellä ei ole ollut olkapään sijoiltaanmenoa, oire on kehittynyt hiljalleen ja release-testi on

negatiivinen, traumaattisen anteriorisen instabiliteetin todennäköisyys on noin 1 % (64).

SLAP-vaurion diagnostiikassa paras testi on compression-rotation-testi. Testin LR+ on 2,8-

3,9 ja LR- on 0,64-0,87 (88,89). Testin diagnostinen suorituskyky on heikko. Positiivisen

testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on pieni ja negatiivisen olematon (86,87).

Ei traumaattisen AC-nivelperäisen kivun osoittamiseksi tai pois sulkemiseksi kliinisten

testien osuvuus on heikko. Testeistä suurin ja pienin uskottavuusosamäärä on O’Brienin

29

testillä. Testin LR+ on 1,7 ja LR- on 0,94. Kliinisiä testejä tarkemmin AC-nivelperäisen

kivun todennäköisyyttä voidaan arvioida esitietoihin ja tutkimuslöydöksiin perustuvan

diagnostisen taulukon avulla (taulukko 3). Jokainen taulukon positiivinen esitieto tai

tutkimuslöydös antaa yhden pisteen ja lisää AC-nivelperäisen kivun todennäköisyyttä

olkapääkipuisella potilaalla. Taulukon esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella alle

kolme pistettä pois sulkee luotettavasti ei-traumaattisen AC-nivelperäisen kivun, etenkin jos

kipu säteilee kyynärpäätä distaalisemmin. Vastaavasti yli kolme pistettä lisää merkittävästi

AC-nivelperäisen kivun todennäköisyyttä, mutta ei luotettavasti osoita sen olevan AC-

nivelperäistä (90).

Taulukko 3: Ei-traumaattisen AC-nivelperäisen kivun todennäköisyys esitietojen ja

tutkimuslöydösten perusteella.

Esitiedot ja tutkimuslöydökset Pisteet AC-nivelperäisen kivun

yhteensä todennäköisyys

1. Olkapääkipua toistorasituksessa 0-1 0%*

2. Kipu ei säteile kyynärpäästä distaalisesti ≤ 2 1 %

3. Inspektoiden paksuuntunut tai turvonnut AC-nivel 3 36 %

4. Kivuton GH-nivelen passiivinen loitonnus 4 48 %

5. Kivuton GH-nivelen passiivinen ulkorotaatio (90° abduktiossa)

* kun lisäksi säteilykipua kyynärpäästä distaalisesti

Myös hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauden osoittamiseksi tai poissulkemiseksi

yksittäisten testien osuvuus on heikko. Testiyhdistelmien avulla osuvuus paranee

merkittävästi. Paras testiyhdistelmistä on uppercut-testi yhdistettynä olkakyhmyjen välivaon

palpaatioarkuuteen. Testiyhdistelmän LR+ on 14,7, kun molemmat testit ovat yhtäaikaisesti

tehtyinä positiivisia. Testiyhdistelmän LR- on 0,13, kun molemmat testit ovat eri aikaisesti

tehtyinä negatiivisia (79). Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on

suuri ja negatiivisen kohtalainen (86,87). Testiyhdistelmän heikkous on sen epäspesifisyys.

Testi osoittaa ainoastaan mahdollisen hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauden, mutta ei

sen tarkempaa patologiaa. Testistä ei siten ole apua esimerkiksi jänteen instabiliteetin,

repeämän ja tendinopatian erotusdiagnostiikassa. Myös muu olkapään patologia kuten

SLAP-vaurio tai pinneoireyhtymä saattavat aiheuttaa positiivisen testituloksen (79).

30

4.5.3 Kiertäjäkalvosinrepeämien kliiniset testit

Kiertäjäkalvosinrepeämien diagnostiikassa kliinisten testien ja testiyhdistelmien

diagnostinen suorituskyky on vaihteleva. Taulukkoon neljä on koottu parhaat

kiertäjäkalvosinrepeämien kliiniset testit ja testiyhdistelmät uskottavuusosamäärän

perusteella (88,91,92,94-97).

Taulukko 4: Kiertäjäkalvosinrepeämien tutkimiseen käytettäviä kliinisiä testejä ja

testiyhdistelmiä.

Repeämän sijainti ja vaikeusaste Testi tai testiyhdistelmä LR+ LR- Lähde

Kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä Empty can -testi 3,2 0,63 (88)

(mikä tahansa jänne) Scapular retraction -testi 4,3 0,23 (94)

Supraspinatusjänteen läpäisevä repeämä Empty can -testi 2,0 0,57 (88)

Supraspinatusjänteen osittainen tai Empty can -testi 1,7-2,3 0,19-0,57 (88, 91, 92, 95)

läpäisevä repeämä Full can -testi 1,8-3,8 0,30-0,62 (91, 92, 95)

Empty can (+), full can (+) ja 0° abduktiotesti (+) * * (91)

Infraspinatusjänteen läpäisevä repeämä External rotation lag sign -testi 6,3 0,70 (95)

Supra- ja infraspinatusjänteen External rotation lag sign -testi 7,2 0,6-0,83 (95, 96)

läpäisevä repeämä Empty can (+), full can (+) ja 15,1 0,82 (95)

external rotation lag sign (+)

Subscapularisjänteen läpäisevä repeämä Internal rotation lag sign -testi 0-6,2 0-1,0 (95, 96)

Belly press -testi 12,2 0,52 (95)

Lift-off -testi (+) ja belly press -testi (+) 10,4 0,77 (95)

Subscapularisjänteen osittainen tai Belly press -testi 2,2-11,0 0,72-0,83 (92, 95)

läpäisevä repeämä Belly-off sign -testi 4,8 0,85 (92)

Kiertäjäkalvosimen massiivinen repeämä External rotation lag sign -testi (> 40°) 12,5 0 (97)

(supra- ja infraspinatus sekä teres minor) External rotation lag sign -testi (> 10°) 2,0 0 (97)

* ei määritetty, testin AUC-arvo on 0.795

Sijainniltaan määrittelemättömän läpäisevän kiertäjäkalvosinrepeämän osoittamiseksi

kliinisten testien suorituskyky on pääosin heikko (88,94). Suurin ja pienin

uskottavuusosamäärä on scapular retraction -testillä. Testin LR+ on 4,3 ja LR- on 0,23 (94).

Sekä positiivisen että negatiivisen testituloksen vaikutus sairauden todennäköisyyteen on

pieni (86,87).

Yksittäisten kliinisten testien avulla ei voida erottaa supraspinatusjänteen osittaista

repeämää jänteen läpäisevästä repeämästä (91). Empty can -testi (Joben testi,

31

supraspinatustesti) ja full can -testi ovat parhaat yksittäiset testit supraspinatusjänteen

repeämän diagnostiikassa. Riippuen tutkimuksesta ja repeämän vaikeusasteesta empty can

-testin LR+ on 1,7-2,3 ja LR- on 0,19-0,57 (88,91,92,95). Vastaavasti full can -testin LR+

on 1,8-3,8 ja LR- on 0,30-0,62 (91,92,95). Testitulosten muutos sairauden

todennäköisyyteen on pieni tai olematon (86,87), eikä testien avulla voida luotettavasti

osoittaa tai sulkea pois supraspinatusjänteen osittaista tai läpäisevää repeämää (88,91,92,95).

Yksittäisiä testejä parempi osuvuus supraspinatusjänteen repeämän osoittamiseksi on empty

can, full can ja 0° abduktiotestin yhdistelmällä. Testiyhdistelmän AUC-arvo (area under

curve) on 0,795, kun kaikki kolme testiä ovat positiivisia. AUC-arvon perusteella

testinyhdistelmän osuvuus on kohtalainen supraspinatusjänteen osittaisen tai läpäisevän

repeämän osoittamiseksi. Testiyhdistelmän avulla ei voida sulkea pois supraspinatusjänteen

repeämää tai erottaa osittaista repeämää läpäisevästä repeämästä (91).

Positiivisen uskottavuusosamäärän perusteella paras kliininen testi supra- ja

infraspinatusjänteen läpäisevän repeämän osoittamiseksi on external rotation lag sign -testi.

Testin LR+ on 7,8 supraspinatusjänteen, 6,3 infraspinatusjänteen (95) ja 7,2 molempien

jänteiden läpäisevän repeämän osoittamiseksi (96). Positiivisen testituloksen muutos

sairauden todennäköisyyteen on kohtalainen (86,87) ja se viittaa molempien jänteiden

läpäisevään repeämään (95,96). Testin diagnostinen suorituskyky on heikompi pienissä

isoloiduissa supraspinatusjänteen läpirepeämissä (95). Testin LR- on 0,6-0,83 riippuen

läpäisevän repeämän sijainnista ja koosta (95,96). Negatiivisen testituloksen vaikutus

sairauden todennäköisyyteen on kuitenkin aina olematon, eikä testin avulla voida sulkea pois

edes molempien jänteiden läpäisevää repeämää (86,87).

Empty can, full can ja 0° external rotation lag sign on paras testiyhdistelmä supraspinatus

jänteen läpäisevän repeämän osoittamiseksi. Kun kaikki kolme testiä ovat positiivisia,

testiyhdistelmän LR+ on 15,1 ja LR- on 0,82. Jos kaksi kolmesta testistä on positiivisia,

testiyhdistelmän LR+ on 2,4 ja LR- on 0,51. Kun yksi kolmesta testistä on positiivinen,

testiyhdistelmän LR+ on 1,73 ja LR- on 0,46. Testiyhdistelmän uskottavuusosamääriä ei ole

määritelty, kun kaikki kolme testiä ovat negatiivisia. Edellisistä löydöksistä ainoastaan

kolmella positiivisella testituloksella on merkittävää vaikutusta sairauden

todennäköisyyteen. Tämä viittaa vahvasti supraspinatusjänteen läpäisevään repeämään, joka

ulottuu edelleen infraspintausjänteeseen (95).

32

Yleisesti ottaen subscapularisjänteen repeämien osoittamiseksi yksittäisten kliinisten testin

tarkkuus on hyvä, mutta herkkyys on heikko (92,95). Yksittäisen tutkimuksen mukaan

subscapularisjänteen läpäisevän repeämän osoittamiseksi paras kliininen testi on belly press

-testi. Testin LR+ on 12,2 ja LR- on 0,52. Testiyhdistelmien avulla osuvuus ei parane (95).

Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on suuri ja negatiivisen

olematon (86,87). Vuonna 2008 julkaistussa 37 potilaan tutkimuksessa internal rotation lag

sign -testin LR+ on 6,2 ja LR- on 0 subscapularisjänteen läpäisevän repeämän

diagnosoimiseksi (96). Tutkimuksen perusteella testin negatiivinen testitulos siis

luotettavasti sulkee pois subscapularisjänteen läpäisevän repeämän (86,87). Uudemmassa

vuonna 2014 julkaistussa 139 potilaan tutkimuksessa testin LR+ on 0 ja LR- on 1,0

subscapularisjänteen läpäisevän repeämän diagnosoimiseksi. Tutkimuksen perusteella

internal rotation lag sign -testin diagnostinen suorituskyky on siis olematon, eikä testin

kliinistä käyttöä suositella subscapularisjänteen repeämien tutkimisessa (95). Sekä

läpäisevien että osittaisten repeämien diagnostiikassa belly press -testin LR+ on 2,2-11,0 ja

LR- on 0,72-0,83 (92,95). Mahdollisesti paras tutkimus sekä läpäisevän että osittaisen

subscapularisjänteen repeämisen osoittamiseksi on belly-off sign -testi. Yksittäisen

tutkimuksen perusteella testin LR+ on 4,8 ja LR- on 0,85 (92).

Kiertäjäkalvosimen takaosan massiivisen repeämän diagnostiikassa external rotation lag

sign -testin (> 40 °) diagnostinen suorituskyky on erinomainen. Massiivisen repeämän

ulottuessa supra- ja infraspinatusjänteen lisäksi teres minor -jänteeseen testin LR+ on 12,5

ja LR- on 0, kun ulkokierron pidon puute on yli 40 astetta (97). Käytännössä negatiivinen

testitulos luotettavasti sulkee pois kiertäjäkalvosimen takaosan massiivisen repeämän.

Positiivinen testitulos taas viittaa vahvasti massiivisen repeämän olemassa oloon (86,87).

Testin diagnostinen suorituskyky heikkenee ulkokierron pidon parantuessa. Kun ulkokierron

pidon puute on yli 10 astetta, testin LR+ on 2,0 ja LR- on 0 (97). Negatiivisen testituloksen

perusteella voidaan edelleen sulkea pois massiivinen takaosan repeämä. Positiivisen

testituloksen merkitys on sen sijaan pieni, eikä sen perusteella voida tehdä diagnostisia

johtopäätöksiä (86,87).

33

5 POHDINTA

Olkapääsairauksien ja -vammojen diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen

tutkimukseen. Akuutin vamman jälkeen tyypilliset ulkoiset vammalöydökset ovat yleisiä

hartiakaaren vammoissa ja alkuvaiheen diagnostiikka onkin hyvin suoraviivaista.

Natiiviröntgentutkimuksella suljetaan pois hartiakaaren luunmurtumat ja merkittävät

nivelvammat. Lisäksi neurovaskulaarisen tutkimuksen avulla varmistetaan suurien

valtimoiden ja hermojen toiminta. Laatimani diagnostisen kaavion mukainen lähestyminen

olkapäävaivoissa auttaa kohdentamaan mielekkäästi esitietojen kartoittamista ja kliinistä

tutkimista (kuva 3).

Kuva 3.

Olkapääkivun tai -vaivan diagnostiikka oireen alkamisen perusteella.

Nuoret aikuiset ja etenkin kontaktilajien harrastajat ovat alttiita erilaiselle

olkapäävammoille. Olkanivelen sijoiltaanmenon seurauksena voi syntyä Bankartin vaurio,

Olkapääkipu/-vaiva

Ei-traumaattinen

OlkapääperäinenEi-

olkapääperäinen

Vakava sairaus

Muu etiologia

Traumaattinen

Natiivi-rtg vammalöydös

Murtuma

Luksaatio

Murtumaluksaatio

Natiivi-rtg ei vammalöydöstä

Olkapääperäinen

Ei olkapääperäinen

34

joka altistaa toistuvalle sijoiltaanmenolle ja anterioriselle instabiliteetille. Olkanivelen

sijoiltaanmeno on myös GH-nivelrikon merkittävin riskitekijä. Luonnollisesti ikääntymisen

myötä rappeumaperäisten olkapääsairauksien esiintyvyys kasvaa. Kiertäjäkalvosimen ja

hauislihaksen pitkän pään tendinopatia sekä eriasteiset jännerepeämät ovatkin hyvin yleisiä

iäkkäillä. Myös AC- ja GH-nivelen rappeumaperäiset muutokset lisääntyvät ikääntyessä.

Oireisten jännekalkkien esiintyvyys on suurin 30-60-vuotiailla naisilla. Jäätyneen olkapään

merkittävin riskitekijä on tyypin 1 diabetes. SLAP-vaurion syynä on usein toistorasitus tai

vamma. Sairauden esiintyvyys ja riskitekijät vaikuttavat merkittävästi sairauden

ennakkotodennäköisyyteen. Diagnostiikan kannalta onkin oleellista, että kliinikko

ymmärtää näiden merkityksen ja tietää suurin piirtein olkapääsairauksien esiintyvyyden eri

ikäryhmissä ja merkittävimmät riskitekijät.

Olkapääsairauksien kirjo on laaja ja monien olkapääsairauksien oireet ovat päällekkäisiä.

Esimerkiksi olkapäähän tai olkavarteen säteilevä kipu on tyypillistä kaikille

olkapääsairauksille. Myös yösärky ja olkapääkivun esiintyminen tai voimistuminen

hartiatason yläpuolella työskentelyssä ovat yleisiä oireita monelle olkapääsairaudelle.

Osaltaan tämän oireiden päällekkäisyys tekee olkapääsairauksien diagnostiikasta haastavaa.

Myös olkapääsairauksien esiintyminen päällekkäin useammassa anatomisessa rakenteessa

hankaloittaa diagnostiikkaa. Muun muassa SLAP-vaurioon liittyy usein

kiertäjäkalvosinrepeämä tai Bankartin vaurio. Kiertäjäkalvosinrepeämään voi liittyä

puolestaan hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä tai tendinopatia. Lisäksi

kiertäjäkalvosinrepeämä voi sijaita useamassa kuin yhdessä jänteessä. Tyypillisesti repeämä

sijaitsee supraspinatusjänteessä, josta se voi laajeta edelleen etu- tai takaosaan

kiertäjäkalvosinta.

Olkapääsairauksien päällekkäisyys voi osin selittää myös yksittäisten kliinisten testien

heikkoa osuvuutta. Testiyhdistelmien avulla diagnostiikassa päästään parempaan

osuvuuteen. Anteriorisen instabiliteetin ja AC-nivelperäisen kivun diagnostiikassa

parhaimpaan osuvuuteen päästään esitietoja ja tutkimuslöydöksiä yhdistävien mallien

avulla. Todennäköisesti vastaavien mallien avulla päästäisiin parempaan osuvuuteen myös

muiden olkapääsairauksien diagnostiikassa. Tosin kliinisessä työssä erilaisiin malleihin

pohjautuva diagnostiikka voi olla käytännössä hieman hankalaa. Ainakin mallien täytyisi

olla mahdollisimman yksinkertaisia ja yksiselitteisiä. Lisäksi kliinisessä työssä

35

käyttökelpoinen määrä erilaisia malleja on hyvin rajoitettu. Nykyisellään tämä ongelma tulee

hyvin esille olkapään kliinisten testien osalta, joita on valtava määrä. Pelkästään

diagnostisesti järkevän testin valinta ja sen oikein tekemien sekä tulkinta voivat olla hyvin

haastavaa kliinikolle, joka ei käytä testejä säännöllisesti työssään. Kliinisten testien

tekemistä ja tulkintaa opetetaan myös hyvin niukasti lääketieteen nykyisessä opetuksessa.

Olkapääsairauksia harvemmin hoitavan kliinikon kannattaakin opetella vain muutama

uskottavuusosamäärän perusteella mahdollisimman osuva kliininen testi ja käyttää niitä

työssään.

Esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella muodostetaan kliininen diagnoosi

olkapääsairaudesta (kuva 4). Kliininen diagnoosi toimii hoidon perustana ja ohjaa

mahdollisia jatkotutkimuksia tai lähettämistä erikoissairaanhoitoon.

36

Kuva 4.

Olkapääsairauden kliininen diagnoosi esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella.

Olkapääperäinen

Olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä M75.4

Kiertäjäkalvosimen tendinopatia M75.1

KIertäjäkalvosinrepeämä S46.0

Jännekalkki M75.3Jäätynyt olkapää M75.0

GH-nivelrikko M19.8

Instabiliteetti M25.2

SLAP-vaurio M24.3

Hauislihaksen pitkän pään jänne

Repeämä S46.1

Tendinopatia M75.2

Muu patologia

AC-nivel

AC-nivelrikko M19.8

Muu patologia

37

6 JOHTOPÄÄTÖKSET

Olkapääsairauksien ja -vammojen diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen

tutkimukseen. Olkapääsairauksien osalta parhaaseen diagnostiseen osuvuuteen päästään

esitietoja ja tutkimuslöydöksiä yhdistävien mallien avulla. Olkapääsairauksia harvemmin

hoitavan kliinikon kannattaa opetella ja käyttää työssään vain muutamia

uskottavuusosamäärän perusteella osuvimpia kliinisiä testejä.

38

LÄHDELUETTELO

(1) Frese T, Mahlmeister J, Deutsch T, Sandholzer H. Reasons for elderly patients GP visits: results of a

cross-sectional study. Clin Interv Aging 2016 Feb 4;11:127-132.

(2) Linsell L, Dawson J, Zondervan K, Rose P, Randall T, Fitzpatrick R, et al. Prevalence and incidence of

adults consulting for shoulder conditions in UK primary care; patterns of diagnosis and referral.

Rheumatology (Oxford) 2006 Feb;45(2):215-221.

(3) McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity statistics from general practice. Fourth national study

1991–92. Morbidity statistics from general practice 1996.

(4) van der Heijden, G J. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres Best Pract Res Clin

Rheumatol 1999 Jun;13(2):287-309.

(5) Vecchio PC, Kavanagh RT, Hazleman BL, King RH. Community survey of shoulder disorders in the

elderly to assess the natural history and effects of treatment. 1995(Ann Rheum Dis 1995;54:152–4.).

(6) Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and

incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33(2):73-

81.

(7) Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2012.

(8) Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen

Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura

Duodecim 2014 [päivitetty 23.11.2014]. www.kaypahoito.fi

(9) Brudvig TJ, Kulkarni H, Shah S. The effect of therapeutic exercise and mobilization on patients with

shoulder dysfunction : a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2011

Oct;41(10):734-748.

(10) Kallinen M, Lepola V, Paloneva J. Miten erotan olkapään jännevaivan muusta olkasairaudesta? Suomen

lääkrilehti - Finlands läkartidning 2015;70(43):2857-2862.

(11) Bakhsh W, Nicandri G. Anatomy and Physical Examination of the Shoulder. Sports Med Arthrosc Rev

2018 Sep;26(3):e22.

(12) Stovitz SD. Evaluation of the adult with shoulder complaints. UpToDate. [päivitetty 5.11.2018].

www.uptodate.com

(13) Terry GC, Chopp TM. Functional anatomy of the shoulder. J Athl Train 2000 Jul;35(3):248-255.

(14) Lippitt SB, Vanderhooft JE, Harris SL, Sidles JA, Harryman DT,2nd, Matsen FA,3rd. Glenohumeral

stability from concavity-compression: A quantitative analysis. J Shoulder Elbow Surg 1993 Jan;2(1):27-35.

(15) Khazzam M, George MS, Churchill RS, Kuhn JE. Disorders of the long head of biceps tendon. J

Shoulder Elbow Surg 2012 Jan;21(1):136-145.

(16) Jayasinghe GS. Scapula Dyskinesis: A Review of Current Concepts and Evaluation of Assessment

Tools. Curr Sports Med Rep 2018 Oct;17(10):338-346.

(17) Juel NG, Natvig B. Shoulder diagnoses in secondary care, a one year cohort. BMC Musculoskelet

Disord 2014 Mar 18;15:89.

39

(18) Ostor AJ, Richards CA, Prevost AT, Speed CA, Hazleman BL. Diagnosis and relation to general health

of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology (Oxford) 2005 Jun;44(6):800-805.

(19) Mackenzie TA, Herrington L, Horlsey I, Cools A. An evidence-based review of current perceptions with

regard to the subacromial space in shoulder impingement syndromes: Is it important and what influences it?

Clin Biomech (Bristol, Avon) 2015 Aug;30(7):641-648.

(20) Watts AR, Williams B, Kim SW, Bramwell DC, Krishnan J. Shoulder impingement syndrome: a

systematic review of clinical trial participant selection criteria. Shoulder Elbow 2017 Jan;9(1):31-41.

(21) de Witte PB, de Groot JH, van Zwet EW, Ludewig PM, Nagels J, Nelissen RG, et al. Communication

breakdown: clinicians disagree on subacromial impingement. Med Biol Eng Comput 2014 Mar;52(3):221-

231.

(22) Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra SM. Does this patient with

shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2013

Aug 28;310(8):837-847.

(23) Ibounig T, Paavola M. Kiertäjäkalvosinoireyhtymä - diagnostiikka ja hoitolinjan valinta. Suomen

ortopedia ja traumatologia - SOT 2017;40(1):23-29.

(24) Ryan V, Brown H, Minns Lowe C,J., Lewis JS. The pathophysiology associated with primary

(idiopathic) frozen shoulder: A systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders 2016;17:340.

(25) Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet

Med 2008 Dec;1(3-4):180-189.

(26) Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg

2008;17(2):231-236.

(27) Jones S, Hanchard N, Hamilton S, Rangan A. A qualitative study of patients' perceptions and priorities

when living with primary frozen shoulder. BMJ Open 2013 Sep 26;3(9):003452.

(28) Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg 2011

Mar;20(2):322-325.

(29) Raynor MB, Kuhn JE. Utility of features of the patient's history in the diagnosis of atraumatic shoulder

pain: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2016 Apr;25(4):688-694.

(30) Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, et al. Shoulder pain and mobility

deficits: adhesive capsulitis. J Orthop Sports Phys Ther 2013 May;43(5):1.

(31) Juel NG, Brox JI, Brunborg C, Holte KB, Berg TJ. Very High Prevalence of Frozen Shoulder in Patients

With Type 1 Diabetes of >/=45 Years' Duration: The Dialong Shoulder Study. Arch Phys Med Rehabil 2017

Aug;98(8):1551-1559.

(32) Ibounig T, Paavola M. Kiertäjäkalvosinoireyhtymä - etiologia. Suomen ortopedia ja traumatologia -

SOT 2017;40(1):17-22.

(33) Fu SC, Rolf C, Cheuk YC, Lui PP, Chan KM. Deciphering the pathogenesis of tendinopathy: a three-

stages process. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2010 Dec 13;2:30.

(34) Dean BJF, Dakin SG, Millar NL, Carr AJ. Review: Emerging concepts in the pathogenesis of

tendinopathy. Surgeon 2017 Dec;15(6):349-354.

(35) Simons SM, Kruse D. Rotator cuff tendinopathy. UpToDate. [päivitetty 7.12.2018]. www.uptodate.com

40

(36) Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of

rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg 2014 Dec;23(12):1913-1921.

(37) Ottenheijm RP, van't Klooster IG, Starmans LM, Vanderdood K, de Bie RA, Dinant GJ, et al.

Ultrasound-diagnosed disorders in shoulder patients in daily general practice: a retrospective observational

study. BMC Fam Pract 2014 Jun 10;15:115.

(38) Opsha O, Malik A, Baltazar R, Primakov D, Beltran S, Miller TT, et al. MRI of the rotator cuff and

internal derangement. Eur J Radiol 2008;68(1):36-56.

(39) Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, Seki N, Abe H. Are pain location and physical examinations useful

in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006 Feb;34(2):256-264.

(40) Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, An Q, Baumgarten KM, Bishop JY, et al. Symptoms of pain do not

correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic

full-thickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am 2014 May 21;96(10):793-800.

(41) Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Yanagisawa K, Nakamura M, Yamazaki H, et al. Interleukin-1-

induced subacromial synovitis and shoulder pain in rotator cuff diseases. Rheumatology (Oxford) 2001

Sep;40(9):995-1001.

(42) Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Codman's classic. J Shoulder Elbow

Surg 2000;9(2):163-168.

(43) Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, Windley J, Emery RJ. Dead men and radiologists don't lie: a review

of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl 2006

Mar;88(2):116-121.

(44) Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance

images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995 Jan;77(1):10-15.

(45) Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The

effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995 Mar;77(2):296-298.

(46) Kim HM, Teefey SA, Zelig A, Galatz LM, Keener JD, Yamaguchi K. Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs. J Bone Joint Surg Am 2009

Feb;91(2):289-296.

(47) Minagawa H, Yamamoto N, Abe H, Fukuda M, Seki N, Kikuchi K, et al. Prevalence of symptomatic

and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop

2013 Feb 26;10(1):8-12.

(48) Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clin

Sports Med 2012 Oct;31(4):589-604.

(49) Sayampanathan AA, Andrew TH. Systematic review on risk factors of rotator cuff tears. J Orthop Surg

(Hong Kong) 2017 Jan;25(1):2309499016684318.

(50) Louwerens JKG, Sierevelt IN, van Hove RP, van dB, van Noort A. Prevalence of calcific deposits

within the rotator cuff tendons in adults with and without subacromial pain syndrome: clinical and radiologic

analysis of 1219 patients. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 2015;24(10):1588-1593.

(51) Menge TJ, Boykin RE, Bushnell BD, Byram IR. Acromioclavicular osteoarthritis: a common cause of

shoulder pain. South Med J 2014 May;107(5):324-329.

(52) Mall NA, Foley E, Chalmers PN, Cole BJ, Romeo AA, Bach BR,Jr. Degenerative joint disease of the

acromioclavicular joint: a review. Am J Sports Med 2013 Nov;41(11):2684-2692.

41

(53) Saltzman BM, Leroux TS, Verma NN, Romeo AA. Glenohumeral Osteoarthritis in the Young Patient. J

Am Acad Orthop Surg 2018 Sep 1;26(17):e370.

(54) Kobayashi T, Takagishi K, Shitara H, Ichinose T, Shimoyama D, Yamamoto A, et al. Prevalence of and

risk factors for shoulder osteoarthritis in Japanese middle-aged and elderly populations. J Shoulder Elbow

Surg 2014 May;23(5):613-619.

(55) Oh JH, Chung SW, Oh CH, Kim SH, Park SJ, Kim KW, et al. The prevalence of shoulder osteoarthritis in the elderly Korean population: association with risk factors and function. J Shoulder Elbow Surg 2011

Jul;20(5):756-763.

(56) Lewis A, Kitamura T, Bayley JIL. (ii) The classification of shoulder instability: new light through old

windows! Current Orthopaedics 2004;18(2):97-108.

(57) Berkoff DJ. Multidirectional instability of the shoulder. UpToDate. [päivitetty 30.8.2018].

www.uptodate.com

(58) McIntyre K, Belanger A, Dhir J, Somerville L, Watson L, Willis M, et al. Evidence-based conservative

rehabilitation for posterior glenohumeral instability: A systematic review. Phys Ther Sport 2016 Nov;22:94-

100.

(59) Bak K, Wiesler ER, Poehling GG, ISAKOS Upper Extremity Committee. Consensus statement on

shoulder instability. Arthroscopy 2010 Feb;26(2):249-255.

(60) Johansson K. Multidirectional instability of the glenohumeral joint: an unstable classification resulting

in uncertain evidence-based practice. Br J Sports Med 2016 Sep;50(18):1105-1106.

(61) McIntyre K, Belanger A, Dhir J, Somerville L, Watson L, Willis M, et al. Evidence-based conservative

rehabilitation for posterior glenohumeral instability: A systematic review. Phys Ther Sport 2016 Nov;22:94-

100.

(62) Song DJ, Cook JB, Krul KP, Bottoni CR, Rowles DJ, Shaha SH, et al. High frequency of posterior and

combined shoulder instability in young active patients. J Shoulder Elbow Surg 2015 Feb;24(2):186-190.

(63) Somerville LE, Willits K, Johnson AM, Litchfield R, LeBel ME, Moro J, et al. Diagnostic Validity of

Patient-Reported History for Shoulder Pathology. Surg J (N Y) 2017 Apr 24;3(2):e87.

(64) van Kampen DA, van den Berg T, van der Woude, H J, Castelein RM, Terwee CB, Willems WJ.

Diagnostic value of patient characteristics, history, and six clinical tests for traumatic anterior shoulder

instability. J Shoulder Elbow Surg 2013 Oct;22(10):1310-1319.

(65) Olds M, Ellis R, Donaldson K, Parmar P, Kersten P. Risk factors which predispose first-time traumatic

anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J

Sports Med 2015 Jul;49(14):913-922.

(66) Zacchilli MA, Owens BD. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments

in the United States. J Bone Joint Surg Am 2010 Mar;92(3):542-549.

(67) Shah A, Judge A, Delmestri A, Edwards K, Arden NK, Prieto-Alhambra D, et al. Incidence of shoulder

dislocations in the UK, 1995-2015: a population-based cohort study. BMJ Open 2017 Nov 14;7(11):016112.

(68) Perron AD, Ingerski MS, Brady WJ, Erling BF, Ullman EA. Acute complications associated with

shoulder dislocation at an academic Emergency Department. J Emerg Med 2003 Feb;24(2):141-145.

(69) Pajarinen J. Olkanivelen sijoiltaanmenon hoito. Duodecim 2009;125(22):2441-2447.

42

(70) Skupinski J, Piechota MZ, Wawrzynek W, Maczuch J, Babinska A. The Bony Bankart Lesion: How to

Measure the Glenoid Bone Loss. Pol J Radiol 2017 Feb 4;82:58-63.

(71) Brockmeyer M, Tompkins M, Kohn DM, Lorbach O. SLAP lesions: a treatment algorithm. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc 2016 Feb;24(2):447-455.

(72) Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of the shoulder.

Arthroscopy 1990;6(4):274-279.

(73) Varacallo M, Mair SD. Biceps Tendon Dislocation and Instability. StatPearls Treasure Island (FL):

StatPearls Publishing LLC; 2018.

(74) Vestermark GL, Van Doren BA, Connor PM, Fleischli JE, Piasecki DP, Hamid N. The prevalence of

rotator cuff pathology in the setting of acute proximal biceps tendon rupture. J Shoulder Elbow Surg 2018

Jul;27(7):1258-1262.

(75) Simons SM, Dixon J. Physical examination of the shoulder. UpToDate. [päivitetty 5.12.2018].

www.uptodate.com

(76) Bokshan SL, DePasse JM, Eltorai AE, Paxton ES, Green A, Daniels AH. An Evidence-Based Approach

to Differentiating the Cause of Shoulder and Cervical Spine Pain. Am J Med 2016 Sep;129(9):913-918.

(77) Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 6th ed ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2014.

(78) Simovitch R, Sanders B, Ozbaydar M, Lavery K, Warner JJ. Acromioclavicular joint injuries: diagnosis

and management. J Am Acad Orthop Surg 2009 Apr;17(4):207-219.

(79) Rosas S, Krill MK, Amoo-Achampong K, Kwon K, Nwachukwu BU, McCormick F. A practical,

evidence-based, comprehensive (PEC) physical examination for diagnosing pathology of the long head of the

biceps. J Shoulder Elbow Surg 2017 Aug;26(8):1484-1492.

(80) Didesch JT, Tang P. Anatomy, Etiology, and Management of Scapular Winging. J Hand Surg Am 2018

Oct 3.

(81) Arokoski J, Karppinen J, Kankaanpää M, Kaukinen P, Laimi K. Aikuisen kipeä niska. Duodecim

2014;130(20):2099-2107.

(82) Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J

Orthop Sports Phys Ther 2009 Feb;39(2):90-104.

(83) Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of

scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports

Med 2013 Sep;47(14):877-885.

(84) Thoomes EJ, van Geest S, van der Windt, D. A., Falla D, Verhagen AP, Koes BW, et al. Value of

physical tests in diagnosing cervical radiculopathy: a systematic review. Spine J 2018 Jan;18(1):179-189.

(85) Uhari M. Diagnostisten testien tunnusluvut ja niiden käyttö. Duodecim 2004;120(8):935-941.

(86) McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med 2002 Aug;17(8):646-649.

(87) Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Users' guides to the medical literature. III. How to use an article

about a diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-

Based Medicine Working Group. JAMA 1994 Mar 2;271(9):703-707.

43

(88) Gismervik SO, Drogset JO, Granviken F, Ro M, Leivseth G. Physical examination tests of the shoulder:

a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Musculoskelet Disord 2017 Jan

25;18(1):0.

(89) Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, et al. Which physical examination

tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review

with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012 Nov;46(14):964-978.

(90) Cadogan A, McNair P, Laslett M, Hing W. Shoulder pain in primary care: diagnostic accuracy of

clinical examination tests for non-traumatic acromioclavicular joint pain. BMC Musculoskelet Disord 2013

May 1;14:156.

(91) Sgroi M, Loitsch T, Reichel H, Kappe T. Diagnostic Value of Clinical Tests for Supraspinatus Tendon

Tears. Arthroscopy 2018 Aug;34(8):2326-2333.

(92) Jain NB, Luz J, Higgins LD, Dong Y, Warner JJ, Matzkin E, et al. The Diagnostic Accuracy of Special

Tests for Rotator Cuff Tear: The ROW Cohort Study. Am J Phys Med Rehabil 2017 Mar;96(3):176-183.

(93) Farber AJ, Castillo R, Clough M, Bahk M, McFarland EG. Clinical assessment of three common tests

for traumatic anterior shoulder instability. J Bone Joint Surg Am 2006 Jul;88(7):1467-1474.

(94) Khazzam M, Gates ST, Tissano BK, Kukowski N. Diagnostic Accuracy of the Scapular Retraction Test

in Assessing the Status of the Rotator Cuff. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018 Oct 4,(- 2325-9671

(Print); - 2325-9671 (Linking)).

(95) Somerville LE, Willits K, Johnson AM, Litchfield R, LeBel ME, Moro J, et al. Clinical Assessment of

Physical Examination Maneuvers for Rotator Cuff Lesions. Am J Sports Med 2014 Aug;42(8):1911-1919.

(96) Miller CA, Forrester GA, Lewis JS. The validity of the lag signs in diagnosing full-thickness tears of the

rotator cuff: a preliminary investigation. Arch Phys Med Rehabil 2008 Jun;89(6):1162-1168.

(97) Collin P, Treseder T, Denard PJ, Neyton L, Walch G, Ladermann A. What is the Best Clinical Test for

Assessment of the Teres Minor in Massive Rotator Cuff Tears? Clin Orthop Relat Res 2015

Sep;473(9):2959-2966.