La chirurgia maggiore e

le complicanze (respiratorie)

Paolo Taccone

Terapia Intensiva Postoperatoria

Dipartimento di Anestesia e rianimazione

Ospedale policlinico di Milano

…Anche la più piccola

complicanza polmonare

può essere fatale nel

postoperatorio. Anche il

più piccolo colpo di tosse è

un evento traumatizzante

per i pazienti…

• SONO FREQUENTI: 20% dei pazienti

• SONO DANNOSE: associate a morbidità e

mortalità

• SONO COSTOSE: + di quelle cardiache,

tromboemboliche ed infettive e portano ad un

aumento della degenza

Sono importanti?

Incidenza: variabile!

Complicanze respiratorie

1) Quali sono i soggetti a rischio?

2) Quali sono?

3) Si possono prevenire?

Aumenta il rischio con

1) Caratteristiche dei pazienti

± 2) Caratteristiche della chirurgia

Fattori di rischi: Paziente

1) Età

2) Fumo

3) ObesitàNO?!?

Fattori di rischi: Paziente

4) Patologia respiratoria cronica:

- BPCO

- asma

- OSAS

- ipertensione polmonare

5) Altro:

- scompenso cardiaco

- disturbi fattori metabolici

- infezione delle vie respiratorie

ASA status vs PPCs

Esami strumentali

• Emogas, FEV1 e FVC, Rx, test

cardiopolmonare

• In chirurgia non toracica: nullo/basso

valore predittivo di complicanze e outcome

• In chirurgia toracica: fondamentali per

resecabilità chirurgica

Chirurgie a rischio

• Tipo di anestesia (e NMBA)

• Durata della chirurgia

• Tipo di chirurgia

Chirurgia

• Riduzione dell’ FRC e del VT (fino ad una

settimana dopo l’intervento!)

• Riduzione della capacità contrattile del

diaframma (<50% anche dopo VLS!)

• Riduzione dell’efficacia della tosse

• Riduzione della ventilazione basale e

ritenzione delle secrezioni

Tipologia di chirurgia

• E’ il singolo fattore più predittivo per le

complicanze respiratorie postoepratorie

• Il rischio è inversamente proporzianale alla

distanza tra incisione e diaframma

• 20% per chirurgia toracica/addome

superiore vs 7-8% altro (addome inferiore,

testa/collo, arti)

• Laparoscopia?

Quali

• Atelettasia

• Polmonite

• Broncospasmo

• Riacutizzazione BPCO

Quali (meno frequenti)

• Occlusione delle vie respiratorie

• Pneumonitis

• Complicanze OSAS

• Versamento pleurico

• Edema polmonare

• Ipossiemia da sindrome addominale

compartimentale

Insufficienza respiratoria

postoperatoria

• Definizione ambigua

• P/F<300 o PaO2<60 in AA

• Generalmente si riferisce ai casi che

necessitano supporti respiratori prolungati

e/o gestione intensiva

Atelettasia

• Complicanza postoperatoria polmonare

più frequente

• Presentazione clinica variabile

(asitnomatico o ipossiemia e aumento del

alvoro respiratorio)

• Picco di incidenza tra 2a-5a giornata

postop

Patogenesi

Atelettasia: cause

• Diminuzione della compliance polmonare

• Riduzione della ventilazione regionale

• Accumulo di secrezioni

• Riduzione della capacità respiratoria e

della tosse per dolore

Atelettasia intraoperatoria

• Incidenza 6%

• Incidenza 90% !!!

Chirurgia toracica

Diagnosi differenziale

Ipossiemia più precoce

- Ipoventilazione da residua

curarizzazione/anestesia

- Ostruzione delle vie aeree da

manipolazione chirurgica o reazione

allergica

Atelettasia: trattamento

• Se secrezioni (tosse

frequente/abbondante):

=>FTR (postura/percussione)

=> aspirazione (FBS II livello!!!)

• Se no secrezioni:

=>CPAP

Polmonite

• Hospital-acquired/Ventilator-associated

(HAP/VAP): entro 5 giorni

• Manifestazioni: febbre, leucocitosi,

secrezioni, addensamento all’Rx

• Nei caso più severi: ipossemia, distress

respiratorio con dispnea/tachipnea,

ipercapnia

Polmonite: gestione

• Diagnosi differenziale complessa

• Frequenti falsi negativi agli esami colturali

(>50%)

• Abx overtreating in particolare nei casi più

severi), eventuale de-escalation therapy

(Attenzione fattori di rischio per MDR)

• FTR e mobilizzazione

Broncospasmo

• Manifestazione: dispnea, tachipnea, sibilii,

oppressione toracica, ipercapnia, TV

ridotti, prolungamento espiratorio

• Cause: aspirazioni, reazioni allergiche,

reazione a farmaci istamino-liberatori,

riacutizzazione BPCO/asma (riflesso

scatenato da

aspirazione/intubazione/chirurgia)

Broncospasmo: terapia

• Rimuovere cause (farmaci, riflessi)

• Trattamento farmacologico: short-acting

B2, short-acting anticolinergici, eventuali

steroidi sistemici

Riacutizzazione BPCO

• Aumento della dispnea/tosse/secrezioni

• Broncodilatatori±sterodi

• NIV vs reintubazione

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Prevenzione delle complicanze:

preoperatorio

• Stop fumo!

• Ottimizzazione BPCO: FTR,

broncodilatatori±steroidi

• Gestione dell’asma (tp ottimizzata?

FEV1>80% e non sibilii): broncodilatatori

periperatori±steroidi

• Infezioni vie respiratorie (rimandare/abx)

• Training dei muscoli inspiratori/FTR

Prevenzione delle complicanze:

intraoperatorio

• Tipo di anestesia: locoregionale nei

pazienti ad elevato rischio

• NMBA: evitare la “coda” di curarizzazione

• Lung-protective ventilation (VT<6-8 ml/kg)

Prevenzione delle complicanze:

postoperatorio

• Controllo del dolore

• No SNG!!!

• Ricovero “protetto”?

• Mobilizzazione precoce ed “espansione

polmonare”

Prevenzione: iCough

Conclusioni

Le complicanze respiratorie postoperatorie

sono

importanti dal punto di vista clinico!!!

per lo più prevenibili…

… o trattabili (se prontamente

diagnosticate!)