LA CHIRURGIA

PEDIATRICA DI TUTTI I GIORNI

Appendicite acuta: anatomia, fisiopatologia, timing chirurgico, intervento, complicanze e follow up.Dr.ssa Daniela Codrich

2 dicembre 2013

Appendice vermiforme: anatomia• L’appendice si sviluppa come un

estroflessione della base del cieco, di lunghezza variabile tra 2 e 22 cm (media 9)

• La sue base si localizza all’ incrocio delle 3 teniae coli

• E’ irrorata dall’arteria appendicolare, ramo dell’ileocolica, ramo della mesenterica superiore

• Il sangue refluo viene drenato nella vena mesenterica superiore

• L’innervazione viene garantita dal plesso mesenterico superiore e dalle fibre parasimpatiche vagali

Appendice vermiforme: anatomia• 95% intraperitoneale

• 5% extraperitoneale retrocecale

LA LOCALIZZAZIONE PUO’

CONDIZIONARE

SINTOMATOLOGIE DIVERSE!!

Alcuni cenni di epidemiologia

• Costituisce la più comune urgenza addominale pediatrica

non traumatica nei bambini>2aa

• Incidenza di 0.4% <14aa

• Più frequente nella seconda decade di vita

• 1-2 casi per 10.000 <2aa, 25 casi per 10.000 10aa-17aa

• Nei bambini e adolescenti M:F=3:2, dopo i 25aa

l’incidenza M:F è uguale

• Nel corso della vita una persona ha circa il 14% di

possibilità di ammalarsi di appendicite acuta.

JAMA 2007, Bundy et al

Alcuni cenni di epidemiologia

• 30-50% presentazione atipica

• 28-57% appendiciti non riconosciute alla prima visita

in<12aa

• Appendiciti bianche in età pediatrica 10-20%

• Ritardo diagnostico>36h aumenta del 65% la possibilità di

perforazione

• Appendiciti perforate

• <2aa 95%

• 2-4aa 80-100%

• 10-17aa 10-20%

JAMA, 2007 Bundy et al.“Does this child have appendicitis?” Can J Emerg Med 2006. Brennan “State of the

art:pediatric appendicitis.Pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging”

FisiopatologiaIl primum movens è costituito dall’ostruzione del lume appendicolare e dalla successiva virulentazione del contenuto

Distensione del lume e aumento della pressione endoluminale. Flogosi intramurale

Compromissione del drenaggio linfatico prima, dello scarico venoso successivamente e per ultimo è compromessa la vascolarizzazione arteriosa. Flogosi transmurale

Ischemia tissutale, gangrena, necrosi, perforazione

Appendicite catarrale

Appendicite flemmonosa

Appendicite gangrenosa Appendicite perforata

Stimolazione 8-10°afferente toracico:

dolore periombelicale, 4-6 ore

Stimolazione peritoneale:dolore

migra in FID

Resistenza parietale

locale o diffusa

Fisiopatologia

• Stadi dell’appendicite acuta

• Catarrale

• Flemmonosa

• Gangrenosa

• Perforata Spandimento veloce in

peritoneoPeritonite generalizzata

Spandimento lento

contenuto dall’omento

Peritonite

localizzataAscesso

appendicolare

Piastrone

appendicolare

Appendicite acuta non complicata

Diagnosi: anamnesi

• Dolore: inizialmente periombelicale, da stimolazione dei recettori di stiramento appendicolari mediante stimolo afferente viscerale a T10, successivamente in fossa iliaca destra da stimolazione di recettori somatici sul peritoneo parietale. E’ continuo ed ingravescente.

• Anoressia/ inappetenza

• Nausea: quando la pressione intrappendicolare sale• Vomito: è spesso successivo all’insorgenza del dolore

• Febbre: 37.5-38°nelle forme non perforate, 39°nelle gangrenose e nelle perforazioni.

• Alterazioni dell’alvo: a volte stipsi, a volte diarrea irritativa

• Disuria: nelle appendici pelviche, poste vicino alla vescica

Diagnosi: esame obiettivo

• Aspetto generale sofferente• Febbre

• Segno di McBurney (dolore elicitato a 1/3-2/3 tra SIAS e ombelico)

• Segno di Blumberg (dolore di rimbalzo)

• Segno di Rovsig (dolore a dx premendo a sx)• Segno del saltello

• Rigidità dello psoas (dolore sollevando l’arto inf dx teso contro resistenza)

• Segno dell’otturatore (dolore all’extrarotazione passiva dell’arto inf. Dx)

• Resistenza parietale• (Palpazione di massa pelvica all’ER)

Diagnosi: esami strumentali e

laboratorio• Emocromo con formula: GB<10.000, diminuiscono la

probabilità di appendicite, GB >13.000 (>10aa) o GB>15.000 (<10aa) aumentano la probabilità di appendicite. Neutrofilia<6750 diminuisce la probabilità di appendicite (JAMA, 2007, Bundy et al)

• PCR. >2.5mg/dl aumenta la probabilità di appendicite (JAMA, 2007, Bundy et al)

“White blood cell count or CRP values alone do not appear to provide any useful additional information to the surgeon. However, the sensitivity of the 2 combined tests is extremely high, and normal values of both WBC and CRP are very unlikely in pathologically confirmed appendicitis”

(Gamba et al, JPS,2007)

Diagnosi: esami strumentali e

laboratorio• Ecografia: immagine tubulare o a bersaglio, aperistaltica,

non comprimibile con parete > 2mm e diametro > 6-7mm,

versamento, ispessimento meso

• TAC: in casi particolari.

Puig et al. Imaging of appendicitis in children and adolescents:useful or useless? Comparison of imaging tecniques nd

critical review of the current literature. Seminars in Roentgenology, 2008.

Timing chirurgico: appendicite acuta

non complicata• L’appendicite acuta non complicata con diagnosi certa va

SEMPRE operata, possibilmente nel più breve tempo

possibile al fine di prevenire evoluzioni del quadro. E’

comunque un’ urgenza ma non un’ emergenza.

Revisione di 4 RCT, di cui uno pediatrico : […]It has been demonstrated

that acute appendicitis may be managed conservatively with antibiotics as a

bridge to definitive surgery. However, the current evidence does not support the sole use of antibiotics as an alternative treatment modality to appendectomy in the management of acute appendicitis.[…]

Timing chirurgico: appendicite acuta

non complicata

Incidence of 30-day postintervention peritonitis was significantly higher in theantibiotic-treatment group than in the appendicectomy group. This study showed that antibiotic treatment with amoxicillin plus clavulanic acid was not non-inferior to emergency appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis. Our results suggest that emergency appendicectomy remains the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis.

Timing chirurgico: appendicite acuta

complicata.• Peritonite generalizzata: va sempre operata come

urgenza.

• Ascesso/piastrone appendicolare: iniziale trattamento conservativo con triplice terapia antibiotica

(ampicillina+sulbactam, metronidazolo, tobramicina) o

duplice (ceftriaxone+metronidazolo) seguito da intervento differito (interval appendectomy).

Valutare radiologicamente la presenza di coproliti.

Timing chirurgico: appendicite acuta

complicata.• A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute

appendectomy for complicated appendicitis (abscess or phlegmon).C.Simillis, et al Surgery 2010. Conclusioni: “Il trattamento conservativo dell’appendicite complicata èassociato con una diminuzione delle complicazioni e del tasso direinterventi, rispetto all’intervento immediato e ha una durata dell’ospedalizzazione simile”

• Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for perforated appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. St. Peter et al, J Ped Surg 2010. Trial prospettico randomizzato con 40 pazienti con ascesso <18aa. Conclusioni: “approcci equivalenti in termini di ospedalizzazione,ascessi postop e costi. Tempi piùlunghi di intervento nell’intervento immediato. Risultati applicabili solo in centri con elevata esperienza laparoscopica perché l’intervento laparo per l’ascesso è molto difficile”

Intervento: TULAA

TransUmbilical Laparoscopic Assisted Appendectomy:tecnica di scelta nel nostro Istituto, prevede l’uso di un’ ottica operativa e l’esteriorizzazione dell’appendice dall’ombelico.

Minim Invasiv Surg 2013. Transumbilical laparo-assisted

appendectomy: a safe operation for the whole spectrum of

appendicitis in children-a single-centre experience. Codrich D et al.

Intervento:appendicectomia laparoscopica

• Tutto l’intervento

viene eseguito

all’interno della cavità

addominale.

Intervento: appendicectomia open

• Si usa in caso di

problemi durante la

laparoscopia.In rari

casi come prima scelta

(es:strumenti

laparoscopici non

disponibili)

Cosa succede in Chirurgia

Appendicectomia

laparoscopica/

T.U.L.A.A

Appendicite acuta

Appendicectomia

“open”

NB:TUTTI I PAZIENTI PER CUI SI E’ DECISO L’INTERVENTO VENGONO MESSI

IN TERAPIA ANTIBIOTICA DI COPERTURA FINO ALLA DISPONIBILITA’ DELLA

SALA

Conversione/problemi

tecnici

Appendicite complicata

Ascesso

appendicolare

con coprolita

Ascesso/piastrone

appendicolare

Peritonite

generalizzata

Terapia antibiotica

Interval appendectomy dopo 8 sett

T.U.L.A.A.Conversione/problemi

tecnici

Minim Invasiv Surg 2013. Transumbilical laparo-assisted appendectomy: a safe operation for the whole spectrum of appendicitis in children-a single-centre experience. Codrich D et al.

Complicanze

• Infezioni della ferita: incidenza <1% nelle non complicate, <5% nelle complicate con uso di antibiotici.

• -per infezioni della cute e sottocute: rimuovere le suture, drenare il pus, zaffo e medicazioni locali. Favorire la

guarigione per seconda intenzione

• -per infezioni profonde, dalla fascia in profondità: antibiotici ad ampio spettro, revisione chirurgica della

ferita, eventuale drenaggio di ascessi profondi.

Reoperative Pediatric SurgeryDi Steven Teich,Donna A. Caniano

Complicanze

• Ascessi profondi intraaddominali: incidenza 5%-10% nelle appendiciti perforate.

• -iniziale trattamento conservativo con terapia antibiotica (per ascessi profondi: clindamicina,metronidazolo).

Continuare gli antibiotici (prima ev e poi orali) fino a

normalizzazione degli indici di flogosi

• -reintervento/drenaggio chirurgico anche percutaneo solo

se fallisce la terapia antibiotica (indici di flogosi in aumento e scadimento condizioni generali)

Reoperative Pediatric SurgeryDi Steven Teich,Donna A. Caniano

Complicanze

• Ileo paralitico prolungato/Occlusione intestinale: 3-5%

• Digiuno, SNG, compensi elettrolitici e proteici,

trattamento conservativo

Reoperative Pediatric SurgeryDi Steven Teich,Donna A. Caniano

Complicanze rare

• Stump appendicitis: ricorrenza del quadro di flogosi appendicolare su un moncone lasciato troppo lungo e non

introflesso nel cieco. Evento raro e di difficile diagnosi

perché nella storia vi è già un’appendicectomia.

• -necessita reintervento chirurgico (di solito il quadro si

palesa ad una laparoscopia esplorativa) con legatura bassa del moncone ed inversione dello stesso.

Reoperative Pediatric SurgeryDi Steven Teich,Donna A. Caniano

Complicanze rare

• Fistole fecali: 0.3-0.7%

• Invaginazione post appendicectomia

• Infertilità tubarica per coinvolgimento nel processo flogistico

• Pileflebite con emboli settici alla vena porta e ascessi del fegato.

• Sindrome da incarceramento del nervo: è una rara

complicanza della chirurgia addominale inferiore quale appendicectomie open o più frequentemente erniorrafie

Reoperative Pediatric SurgeryDi Steven Teich,Donna A. Caniano

Follow up

• Generalmente controllo ambulatoriale ad una settimana

• Controlli ematici ed ecografici al bisogno.

• Gli ascessi appendicolari vengono messi in lista operatoria ad almeno 2 mesi di distanza.