LA CURA DELLE PERSONE CON LA CURA DELLE PERSONE CON

HIV. COLLABORAZIONE TRA HIV. COLLABORAZIONE TRA

MMG E INFETTIVOLOGOMMG E INFETTIVOLOGO

Reggio Emilia, Giugno 2012

LA CURA DELLE PERSONE CON LA CURA DELLE PERSONE CON

HIV. COLLABORAZIONE TRA HIV. COLLABORAZIONE TRA

MMG E INFETTIVOLOGOMMG E INFETTIVOLOGO� Diagnosi di HIV e sua accettazione� Regolare presentazione ai controlli laboratoristici e clinici

� Assunzione regolare delle terapie prescritte� Adozione di stili di vita salubri.� Protezione di se stesso/a e del/della partner nei rapporti sessuali

� Diagnosi e terapia delle patologie legate all’invecchiamento (precoce)

� Segnalazione – accompagnamento in caso di disagio psichico e sociale

Storia naturale dellStoria naturale dell’’ infezione da infezione da

HIVHIV

Storia naturale dellStoria naturale dell’’ infezione da infezione da

HIVHIV

Infezione da HIV. Principali Infezione da HIV. Principali

parametri di laboratorioparametri di laboratorio� Linfociti CD4:

� > 500/mm3= modesta-minima immunodeficienza, quasi sempre asintomatica.

� < 500 > 200= immunodeficienza moderata –grave, possono essere presenti sintomi costituzionali, a volte si manifesta l’ AIDS

� < 200= immunodeficienza severa, AIDS giàcomparso o imminente, sintomi costituzionali quasi sempre presenti

Infezione da HIV. Principali Infezione da HIV. Principali

parametri di laboratorioparametri di laboratorio� Calcolo dei CD4:� Emocromo con formula leucocitaria� Determinazione della percentuale di linfociti CD3, CD4, CD8.

� Esempio:� G.B. : 6.000 (6x103). Neutrofili 62%, Linfociti 33%.

� CD3 90%, CD4 24% CD8 66% , CD4/CD8: 0,36 (normale > 1,0).

Calcolo: Linfociti totali: 33% di 6.000 = 2000CD4: 24% di 2000 = 480/mm3

Valore dei CD4 nella pratica del Valore dei CD4 nella pratica del

MMG. MMG. � Un/una persona con HIV noto si presenta a visita dal MMG

per qualche sintomatologia (es. tosse, febbre).

� Se il/la paziente ha un valore recente di CD4 > 400 – 500 /mm3 (negli ultimi 3 – 6 mesi) , può essere valutato inizialmente dal Curante secondo gli abituali schemi e percorsi diagnostico terapeutici .

� INFATTI, la possibilità che si tratti di sintomi causati da malattie definenti l’ AIDS è minimo o nullo.

� Se i valori recenti di CD4 sono inferiori a 200/mm3, può essere indicato l’ invio all’ Ambulatorio di M. Infettive.

� NOTA BENE: i pazienti in terapia dovrebbero controllare il valore dei CD4 e l’ HIV RNA almeno ogni 4 mesi. I pazienti non in terapia controllano tali valori almeno 2 volte all’ anno (ma spesso più frequentemente)

Infezione da HIV. Principali Infezione da HIV. Principali

parametri di laboratorioparametri di laboratorio� HIV RNA o carica virale:Determinazione in PCR del numero di particelle virali (copie di RNA) presenti nel siero.

Nella storia naturale (non in trattamento) quanto maggiore è il numero, tanto più attivo è il virus, tanto più rapido sarà il calo dei CD4 nel tempo e il manifestarsi dell’ ARC e AIDS.

HIV RNA < 50.000 copie/ml: attività virale moderataHIV > 50.000 < 200.000: attività mediaHIV > 200.000: attività elevataNOTA: aumentando l’ HIV RNA aumenta la potenziale contagiosità della persona per via parenterale, sessuale, verticale

Principi di terapia Principi di terapia antiretroviraleantiretrovirale

� PREMESSA:

Dal momento dell’ infezione iniziale HIV ècontinuamente attivo e progressivamente distrugge le difese immunitarie.

L’ attivazione persistente del sistema immunitario che consegue all’ infezione determina uno stato infiammatorio cronico.

CONCLUSIONE:

conviene trattare tutte le persone con HIV?

Terapia Terapia antiretroviraleantiretrovirale

� Potenziali vantaggi della Terapia precoce

• Aumento sopravvivenza

• Migliore immuno-ricostituzione

Minimo rischio di comparsa nel tempo di eventi AIDS e non-AIDS definenti.

• Vantaggi in popolazioni speciali (anziani, coinfetti HCV e HBV, soggetti con compromissione cognitiva anche

Principali rischi di un inizio Principali rischi di un inizio precoce della terapia ARVprecoce della terapia ARV

� Insufficiente aderenza nei pazienti con infezione meno avanzata e senza sintomi (si sentono bene, assumere farmaci può creare disagio, malessere).

� Rischi di bassa aderenza, assunzione irregolare e fallimento precoce in particolare in sottopopolazioni difficili (pazienti psichiatrici, TD attivi)

Meccanismo di azione dei farmaci Meccanismo di azione dei farmaci

anti HIV.anti HIV.

Terapia Terapia antiretroviraleantiretrovirale

� Obiettivo:� Bloccare la replicazione di HIV in modo da azzerare la carica virale. Corrisponde a:

� HIV RNA < 20 copie/ml o “target non rilevato”.� Ne consegue:� Il maggior beneficio clinico in termini di morbilitàe mortalità;

� Il maggior recupero dei valori di linfociti CD4;� Il mantenimento a tempo indefinito dell’ efficacia della terapia: il virus non replica, non possono comparire mutazioni che determinano resistenza della progenie virale ai farmaci in uso

FARMACI ANTIRETROVIRALI FARMACI ANTIRETROVIRALI

DISPONIBILI NEL 2010DISPONIBILI NEL 2010

NNRTIs

Delavirdine (DLV)Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP)Etravirina (ETV)

PIs

Amprenavir (APV)Atazanavir (ATV)Darunavir (DRV)Fosamprenavir (FPV)Indinavir (IDV)Lopinavir/ritonavir(LPV/RTV)Nelfinavir (NFV)Ritonavir (RTV)Saquinavir (SQV hgc)Tipranavir (TPV)

Abacavir (ABC)Didanosine (ddI)Emtricitabine (FTC)Lamivudine (3TC)Stavudine (d4T)Tenofovir (TDF)Zalcitabine (ddC)Zidovudine (ZDV)3TC/ABC3TC/ABC/ZDV3TC/ZDVFTC/TDF

NRTIs

Fusion Inhibitors

Enfuvirtide (ENF)

Multiple Class

EFV/FTC/TDF

INIBITORI DELL’

INTEGRASI

Raltegravir

INIBITORI DEL CCR5

Maraviroc

Terapia Terapia antiretroviraleantiretrovirale

� PER BLOCCARE COMPLETAMENTE LA ATTIVITA’DI HIV OCCORRE PRESCRIVERE UNA COMBINAZIONE DI FARMACI ANTIRETROVIRALI.

� INIZIALMENTE SI PRESCRIVONO 2 NRTI E 1 NNRTI OPPURE 2 NRTI E 1 PI, PREFERENDO QUELLI CHE RICHIEDONO MENO PILLOLE E MENO SOMMINISTRAZIONI DURANTE LA GIORNATA (QD O BID).

� I FARMACI APPARTENENTI ALLE ALTRE CLASSI TERAPEUTICHE SONO RISERVATI ALLE PERSONE CHE HANNO MANIFESTATO EFFETTI COLLATERALI AI FARMACI DI PRIMO UTILIZZO O SONO DIVENTATI RESISTENTI PER LA COMPARSA DI MUTAZIONI VIRALI

Le attuali terapie per lLe attuali terapie per l’’ HIVHIV

� Una sola capsula al giorno: 1 tipo di terapia combinata (prossimamente altre 2);

� Due capsule una volta al giorno: 3 tipi di terapie combinate;

� Due capsule in due volte al giorno: 1 terapia combinata;

Ecc. Ecc. Ecc.

� FINO AL 2002 ERANO DA UN MINIMO DI 5 CAPSULE A UN MASSIMO DI 13, SUDDIVISE IN DUE O TRE VOLTE AL GIORNO

EFFETTI BENEFICI DELLA HAARTEFFETTI BENEFICI DELLA HAART

� La terapia antivirale assunta regolarmente consente un aumento notevole della spettanza di vita;

� La qualità di vita è buona, in particolare con le attuali terapie che presentano meno effetti collaterali e sono più semplici rispetto alle precedenti;

� La spettanza di vita delle persone con HIV rimane inferiore a quella della popolazione generale di circa 15 anni per l’ uomo e 10 per la donna

Importanza dellImportanza dell’’ assunzione regolare della assunzione regolare della

terapia perchterapia perchéé sia efficacesia efficace

Cause di morte tra le persone con Cause di morte tra le persone con

HIV a Reggio Emilia dal 01 HIV a Reggio Emilia dal 01 0101 20052005� M F TOTALE

� 72 (77%) 21 (23%) 93

� Cause definenti l’ AIDS 22 (23%)

� Cirrosi e HCC 25 (26%)

� Overdose, suicidio, incidente 11 (12%)

� Neoplasie non AIDS definenti 12 (13%)

� IMA o morte improvvisa 7 (8%)

� Polmonite 8 (9%)

� Altre cause 8 (9%)

Attuali problemi di salute delle persone con HIV Attuali problemi di salute delle persone con HIV

(maggior incidenza rispetto alla popolazione generale)(maggior incidenza rispetto alla popolazione generale)

� Evoluzione più rapida dell’ epatite cronica B o C verso la cirrosi e la comparsa di HCC .

� Maggiore incidenza delle neoplasie anche non AIDS definenti (polmone, laringe, collo dell’utero, ano, linfoma di Hodgkin) in particolare tra i fumatori.

� Aumento del rischio cardio vascolare in particolare tra i fumatori.

� Maggior incidenza delle patologie psichiatriche e della demenza.

� Invecchiamento precoce con comparsa anticipata delle fragilità dell’ anziano

Attuali problemi di salute delle Attuali problemi di salute delle

persone con HIV. Concausepersone con HIV. Concause� Uso del fumo (50% vs 25% della popolazione generale).

� Uso di alcolici

� Depressione

� Sedentarietà

� Solitudine

� Disoccupazione o sotto occupazione

� Precaria situazione sociale, migrante

Intervento sulle concause di Intervento sulle concause di

mortalitmortalitàà e morbilite morbilitàà nella persona nella persona

con HIV.con HIV.

� Promuovere l’ astensione dal fumo

� Promuovere l’ astensione dall’ alcol

� Favorire l’ attività fisica regolare

� Incoraggiare a sviluppare o creare interessi

� Incoraggiare alla socialità

� Trattare la depressione

� NOTA: sottolineare l’ importanza degli stili di vita salubri sin dalla diagnosi di HIV

Intervento sulle concause di Intervento sulle concause di

mortalitmortalitàà e morbilite morbilitàà nella persona nella persona

con HIVcon HIV

� Trattamento dell’ epatite B o C, controllo ecografico e dell’ Alfafeto 1 volta all’ anno

� Intradermoreazione di Mantoux o Quantiferon1 volta all’ anno

� Vaccinazione per la polmonite da Pneumococco ogni 5 anni

� PAP test periodico (AUSL)

� Vaccinazione anti influenzale (MMG o AUSL)

Interventi per la riduzione del rischio Interventi per la riduzione del rischio cardiocardio

vascolarevascolare

Controllo periodico di: glicemia, creatinina, colesterolo totale e HDL, trigliceridi, funzionalità epatica, esame urina (ogni 4 mesi presso il Nostro Ambulatorio)

Controllo periodico della PA

Misura del giro vita e valutazione della sindrome metabolica

Calcolo della BMI

Calcolo del rischio cardio vascolare secondo Framingham, aggiungendo 10 anni alle donne e 10-15 agli uomini

Intervento terapeutico se indicato: ipoglicemizzanti, anti ipertensivi, ipolipemizzanti, antiaggreganti, ecc.

PRESCRIZIONE DEL MMG ALLA PERSONA CON PRESCRIZIONE DEL MMG ALLA PERSONA CON

HIV. INTERAZIONI CON LA TERAPIA HIV. INTERAZIONI CON LA TERAPIA

ANTIRETROVIRALEANTIRETROVIRALE� I farmaci antiretrovirali, in particolare gli NNRTI e i PI attivano o inibiscono il Citocromo

P450 CYP3A.

� I farmaci metabolizzati attraverso tale via possono subire degli aumenti o cali inattesi dei livelli ematici con rischio di tossicità o inefficacia. A loro volta possono interferire con la efficacia degli antivirali

� ATTENZIONE A:

� SINVASTATINA : NON PRESCRIVERE (prudenza con le altre statine)

� FLUTICASONE: NON PRESCRIVERE

� DERIVATI DELL’ ERGOTAMINA: NON PRESCRVERE

� TRIAZOLAM E MIDAZOLAM : ATTENZIONE(si possono prescrivere le altre BDZ)

� ERBA DI SAN GIOVANNI

� ANTIARITMICI (AMIODARONE, PROPAFENONE, FLECANIDE, CHINIDINA). IL CARDIOLOGO DEVE SAPERE CHE LA PERSONA ASSUME TERAPIA ANTI HIV

� INIBITORI DI POMPA PROTONICA: riducono l’ assorbimento della maggior parte degli inibitori della proteasi virale)

� INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI: PARTIRE DAL DOSAGGIO PIU’ BASSO, ALMENO 48 ORE TRA UNA ASSUNZIONE E LA SUCCESSIVA

� ECC, ECC, ECC,

COLLABORAZIONE TRA MMG E COLLABORAZIONE TRA MMG E

INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE –– PUNTI PUNTI

CRITICICRITICI� Informazione sul paziente: SPESSO SCARSA

� Infettivologo responsabile però..

� Il paziente spesso non gradisce portare con séuna relazione o esito di esami che lo identificano come HIV a meno che non ritenga siano strettamente necessarie (certificazione per invalidità, pensione, patente). Quindi…

� Uso della posta elettronica per comunicazioni tra Colleghi: nome.cognome@asmn.re.it

� SOLE, Warehouse per esito esami

COLLABORAZIONE TRA MMG E COLLABORAZIONE TRA MMG E

INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE INFETTIVOLOGO. PUNTI CHIAVE –– PUNTI PUNTI

CRITICICRITICI� Esenzione dal Ticket: 020

� “Prestazioni sanitarie appropriate per il monitoraggio della malattia, delle sue complicanze, e per la prevenzione di ulteriori aggravamenti”…secondo protocolli diagnostico terapeutici

� Poiché le manifestazioni dell’ AIDS possono riguardare quasi ogni organo e apparato, e inoltre ora è riconosciuto l’aumento dell’ incidenza anche delle patologie cardiovascolari, metaboliche, ecc., la grande maggioranza degli esami strumentali e di laboratorio, visite specialistiche possono essere incluse nell’ esenzione, purchè ciò si evinca dal quesito diagnostico .

� I farmaci antinfettivi, quelli per la terapia delle patologie cardio metaboliche, i farmaci attivi sul SNC, i FANS e antidolorifici per il dolore reumatico e neuropatico possono essere prescritti utilizzando l’ esenzione 020

COLLABORAZIONE TRA MMG E COLLABORAZIONE TRA MMG E

INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLA INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLA

PERSONA CON HIV. CONCLUSIONIPERSONA CON HIV. CONCLUSIONI� La collaborazione tra MMG e Infettivologo può riguardare i

seguenti campi:

� Aderenza ai controlli e alla terapia specifica

� Adesione alle attività di screening e alle campagne vaccinali

� Intervento sugli stili di vita (fumo, alcol, sedentarietà, ecc.)

� Intervento sulla patologia depressiva – psichiatrica

� Intervento sul rischio – patologia cardio vascolare

� Intervento sulle alterazioni del metabolismo glucidico,lipidico, osseo

� Ascolto – educazione alla sessualità e procreazione responsabile

� Messa in contatto – intervento dei Servizi sociali del territorio se indicato

COLLABORAZIONE TRA MMG E COLLABORAZIONE TRA MMG E

INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLE INFETTIVOLOGO NELLA CURA DELLE

PERSONE CON HIV. CONCLUSIONIPERSONE CON HIV. CONCLUSIONI

� GRAZIE PER L’ ATTENZIONE