La demencia como síndrome

LA DEMENCIA COMO SÍNDROME: CRITERIOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

José L. Dobato María Luz Cuadrado

Desde un punto de vista epidemiológico y asistencial, la demencia constituye un problema de primera magnitud en nuestra sociedad, con visos de convertirse en los próximos años en un verdadero reto no sólo sanitario, sino también social y económico, habida cuenta del envejecimiento de la población.

El objetivo de este capítulo es, desde el punto de vista de la Neurología Clínica, exponer conceptos clínicos y criterios diagnósticos en el campo de las demencias. El fin deseable es contribuir a la optimización en el manejo asistencial de los pacientes con demencia: identificar el síndrome como tal, sospechar uno u otro tipo de demencia, remisión al especialista con mayor o menor grado de celeridad o <<preferencia», valorar la adecuación de determinadas pruebas complementarias e inicio de búsqueda de apoyos sociales si se prevé un próximo y severo deterioro de la capacidad funcional o de los aspectos comportamentales del paciente.

l. CONCEPTOS BÁSICOS Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Básicamente se puede definir la demencia como un síndrome plurietiológico caracterizado por un deterioro intelectual global respecto a un nivel cognitivo previo, de intensidad suficiente como para producir interferencia en las actividades de la vida diaria. No se presupone, en principio, una etiología degenerativa ni un curso irreversible.

Al ser un síndrome plurietiológico el objetivo inicial sería identificar aquellas causas de demencia reversible, para intentar instaurar el tratamiento adecuado y hacer revertir la sintomatología cuando sea posible.

Los criterios establecidos de demencia serían los DSM-IV y CIE-10, con orientación fundamentalmente clínica (DSM-IV) (Tabla 1) y epidemiológica (CIE 10) (Tabla 2) respectivamente.

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JOSÉ L. DOBATO Y MARÍA LUZ CUADRADO

Tabla 1. Criterios de demencia DSM-IV

A) Desarrollo de déficits cognitivos múltiples manifestados por: - Alteración de la memoria - Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:

Afasia Apraxia Agnosia Alteraciones ejecutivas (abstracción, planificación, secuenciación)

B) Los déficits cognitivos han de ser de la suficiente intensidad como para provocar un deterioro significativo en la actividad social o laboral, y suponen un deterioro respecto a un nivel previo.

Tabla 2. Criterios de demencia CIE 10

l. Deterioro de memoria 2. Deterioro de pensamiento y razonamiento, con reducción del flujo de ideas y

de manejo adecuado de la atención. 3. Estos déficits deben interferir en la actividad cotidiana 4. Se debe mantener un nivel de conciencia normal 5. Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses

Como se puede deducir de los anteriores criterios, se exige condición <<Sine qua non>> para el diagnóstico de demencia la existenriot: de un déficit en memoria, punto que ha sido cuestionado por diversos tores en los últimos años, proponiéndose nuevos criterios del de demencia, como los del Grupo de Estudio de la Neurología de la ducta y Demencias (GENCD) de la Sociedad Española de Neurología, que el deterioro en memoria se considera al mismo nivel que el deteri< de otras funciones cognitivas (Tabla 3)

Tabla 3. Criterios de demencia GENCD

Alteración adquirida y persistente de al menos dos de las siguientes esferas: Memoria Lenguaje Función visoespacial Funciones ejecutivas Conducta (no explicable por déficit cognitivo) Con intensidad suficiente como para interferir en las actividades del sujeto En ausencia de alteración del nivel de conciencia

* Se recomienda verificar el deterioro cognitivo tanto por un informador fiable sustentarlo con evaluación neuropsicológica longitudinal, mediante tests P<ronrbr

para la edad y nivel educativo.

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2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE DEMENCIA

Los diagnósticos diferenciales fundamentales del síndrome de demencia son los cuadros confusionales, las alteraciones cognitivas secundarias a depresión y otros trastornos psiquiátricos, el retraso mental, los síndromes cognitivos focales y el deterioro cognitivo ligero.

l. El síndrome confusional (delirium en la literatura anglosajona) se caracteriza por alteración en el nivel de conciencia, alerta y 1 o atención, que se excluye formalmente en el diagnóstico del síndrome de demencia. No obstante, es frecuente que aparezca en el curso de una demencia o sea la forma de inicio de ésta.

2. Es frecuente la existencia de un trastorno cognitivo asociado a depresión, cuyo mecanismo patogénico sería la falta de motivación, atención y lentitud en el procesamiento mental de las tareas cognitivas que ocurren en el paciente deprimido; los criterios de diagnostico diferencial suelen ser el inicio más o menos agudo del cuadro, el antecedente de trastornos psiquiátricos, las incongruencias en datos de historia clínica y exploración (abundantes quejas de memoria, con recuerdo de medicación por ejemplo, con normalidad en actividades de vida diaria confirmada por familiares, o con puntuaciones normales en tareas psicométricas), y la mejoría cognitiva con tratamiento antidepresivo. No obstante, con frecuencia el trastorno cognitivo asociado a depresión es el estadio inicial de una demencia.

3. El retraso mental se define como un nivel intelectual inadecuado por la falta de adquisición de hitos cognitivos o comportamentales, y por tanto es claramente distinguible de un síndrome demenciante en el sentido que en la demencia existe un deterioro cognitivo de un nivel previo asumido como normal. No obstante, puede darse el caso de demencia de inicio sobre un retraso mental (por ejemplo, la frecuente aparición de enfermedad de Alzheimer en personas afectas del síndrome de Down).

4. Otros cuadros que es necesario diferenciar de los síndromes demenciantes son los cuadros de deterioro cognitivo focal, dentro de los cuales el más frecuente es el síndrome afásico (aunque se han descrito también cuadros apráxicos, agnósicos, etc ... ), cuyo diagnóstico diferencial con el cuadro de demencia consiste precisamente en el aspecto <<focal>> neuropsicológico, en vez del cuadro de deterioro global que caracteriza a la demencia; no obstante, a veces es difícil de diferenciar entre la existencia de un cuadro estrictamente focal de otro más generalizado, por lo que se recomienda que ante la sospecha de uno de estos cuadros, el paciente sea derivado a atención especializada a la mayor brevedad posible puesto que aparte de la patología degenerativa, ante un cuadro focal progresivo habría que valorar la posibilidad de un proceso expansivo intracraneal (por ejemplo, tumores).

5. Deterioro cognitivo ligero (<<Mild cognitive impairment>> [MCI]). Como se ha visto en un capítulo anterior, esta entidad ha sido objeto de

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controversia desde hace dos décadas, pasando por conceptos como <<olvido senil benigno>>, <<déficit mnésico aislado asociado a la edad» (AAMI), déficit mnésico consistente con la edad, deterioro cognitivo asociado al envejecimiento (DECAE), etc. La idea actual sería la de un trastorno cognitivo de intensidad insuficiente como para interferir, o hacerlo muy poco, en las actividades de la vida diaria, que es confirmado tanto por un informador fiable, como por tests neuropsicológicos más o menos complejos. El punto clave para diferenciarlo de una demencia leve sería la ausencia en esta entidad de interferencia con las actividades de la vida diaria del sujeto, que posiblemente en el anciano estaría en el punto en que el déficit cognitivo le dificultase llevar una vida autónoma en sentido más amplio del término (no sólo actividades básicas como aseo, comida y alimentación, sino también actividades complejas como planificación de viajes, finanzas domésticas, etc., siempre teniendo en cuenta el nivel sociocultural o laboral previo del sujeto).

Se considera que la presencia de un déficit cognitivo ligero sería el escalón previo a la demencia en las entidades neurodegenerativas (no sólo en la enfermedad de Alzheimer [EA]), pero no todos los sujetos afectos de este MCI se demenciarían (se considera que de un 50 a un 80o/o de MCI estarán demenciados a los 5 años). En este ámbito hay tres ideas básicas:

l. No todos los casos de MCI se deben a la edad: habría que intentar clarificar si este MCI se podría deber presumiblemente a enfermedades neurológicas, sistémicas o psiquiátricas conocidas, a factores tóxicos o medicamentosos, dejando el concepto de MCI asociado a la edad cuando no se pueda encuadrar el caso en ninguno de los epígrafes anteriores.

2. Si bien la EA es de entre las causas degenerativas, la que más fre- , cuentemente contribuye al MCI, también otras enfermedades neurode-, generativas (demencia por cuerpos de Lewy [DCL], degeneración frontotemporal [DFT], demencia vascular subcortical), etc., pueden ocasionar un cuadro de MCI como paso previo a la demencia.

3. Uno de los campos de estudio que más esfuerzos está concentrando en los últimos años es el encaminado a encontrar marcadores que pudieran determinar qué casos de MCI evolucionarán a demencia; aunque no hay todavía datos definitivos, parece ser que algunas alteraciones concretas en el perfil de alteración neuropsicológica de la memoria, en neuroimagen hipocámpica y funcional y estudios genéticos serían predictores de los casos de evolución a EA.

3. CLASIFICIÓN DE LAS DEMENCIAS

Al ser la demencia una entidad sindrómica multietiológica, las entidades que pueden cursar con este síndrome son abundantes.

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LA DEMENCIA COMO SINDROME: CRITERIOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Básicamente, se podrían considerar tres grandes categorías etiológicas:

- Demencias degenerativas primarias (enfermedad de Alzheimer y otras)

- Demencias secundarias (vasculares y otras) - Demencia combinada (vascular y degenerativa u otros tipos).

3 .l. Demencias degenerativas primarias

Son aquellas demencias causadas por un trastorno que afecta primariamente al sistema nervioso central, cuya causa no es bien conocida en el momento actual, siendo la más frecuente la enfermedad de Alzheimer, con más del 50% de los casos clínicos de demencia. Una clasificación de las demencias degenerativas primarias podría ser la siguiente Tabla:

Tabla 4. Demencias degenerativas primarias

l. Enfermedades en que la demencia es la manifestación principal: Enfermedad de Alzheimer Degeneración frontotemporal Demencia con cuerpos de Lewy

2. Enfemedades degenerativas en que la demencia suele formar parte del cuadro clínico, aunque quizá no es su manifestación más importante Corea de Huntington Parálisis supranuclear progresiva Degeneración córtico-basal Enfermedad de Parkinson Atrofias multisistemas Heredoataxias Degeneraciones cerebrales focales (que para algunos autores al ser focales no deberían ser consideradas demencias).

3. Enfermedades degenerativas que excepcionalmente pueden presentarse como demencia en la edad adulta Leucodistrofias del adulto:

Leucodistrofia metacromática Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía Galactocerebrosidosis (enfermedad de Krabbe y otras) Enfermedad de Alexander Xantomatosis cerebrotendinosa Tipo IV de la enfermedad de Pelizaeus Merzbacher

Enfermedades neuronales de depósito del adulto Osteodisplasia poliquística lipomembranosa con leucoencefalopat~~ .. k

Gangliosidosis GMl y GM2 ~:::::.(;;',::;;;~, Enfermedad de Gaucher ,:,~~Fr · · . . :: .. Enfermedad de Niemann-Pick del adulto Jl,;,f .· 0:: • ., :.

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Enfermedad de Kufs Enfermedad de Sanfilippo Enfermedad de Fabry Enfermedad de cuerpos poliglucosano del adulto.

Enfermedades mitocondriales Síndrome de Leigh MELAS MERFF

Otras Enfermedad de Hallervorden-Spatz Enfermedad de Lafora Neuroacantocitosis Enfermedad de Wilson

3.2. Demencias secundarias

Se define demencia secundaria aquella producida por algún proceso patológico intracerebral o extracerebral de etiología definida no degenerativa. La mayor parte de estas demencias son de etiología vascular, cuya clasificación estaría basada en sus diferentes patrones clínicos y en su relación con tipo y localización de la lesión vascular. Existe una gran variedad de otras etiologías que pueden ocasionar una demencia secundaria a otros problemas neurológicos o sistémicos, que se exponen más adelante.

Al ser las demencias vasculares las más frecuentes se incluye aquí su clasificación:

Tabla 5. Demencias vasculares

• Isquémicas · Demencia multiinfarto · Demencia por infarto estratégico . Demencia por enfermedad de pequeños vasos

- de patrón subcortical · Enfermedad de Binswanger · Estado !acunar · CADASIL

- de patrón cortical y subcortical · Angiopatía hipertensiva y arterioesclerótica · Vasculitis

• Isquémico-hipóxicas · En cefalopatía difusa anoxoisquémica o restringida (por vulnerabilidad selec-

tiva)

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· Infartos incompletos de sustancia blanca · Infartos en zona frontera

• Hemorrágicas · Hematoma subdural crónico · Hemorragia subaracnoidea · Hematoma cerebral · Angiopatía amiloidea

4. DEMENCIAS PRIMARIAS

4.1. Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es una entidad neurodegenerativa que se caracteriza desde el punto de vista clínico por el deterioro progresivo de múltiples funciones cognitivas y conductuales, y desde el punto de vista patológico por la presencia de ovillos neurofibrilares intraneuronales (ONF) y placas seniles de tipo neurítico (PSN) hipocampo-neocorticales.

Es la entidad más prevalente dentro del grupo de entidades que causan demencia (más del 50% en nuestro medio), presentándose especialmente a partir de los 65 años y que manifiesta una clara heterogeneidad clínica y evolutiva, que no obstante, no es suficiente como para justificar entidades clínicas distintas (i.e. la ya trasnochada diferenciación entre <<demencia presenil tipo Alzheimer>> y demencia senil).

Los criterios diagnósticos aceptados hoy en día son los criterios NINCDS-ADRDA, que se pasan a describir a continuación en la Tabla.

Tabla 6. CRITERIOS NINCDS-ADRDA

l. Enfermedad de Alzheimer definida

Se exige la existencia de una EA clínicamente definida en vida del paciente, confirmada histopatológicamente por biopsia o necropsia.

II. Enfermedad de Alzheimer probable

l. Demencia establecida por historia y examen clínico y documentada con ayuda de cuestionarios o tests neuropsicológicos validados, con: - Déficit en al menos dos áreas cognitivas, una de las cuales al menos ha de ser la memoria que ha de sufrir un deterioro progresivo. - En ausencia de trastornos de la conciencia. 2. Inicio entre los 40 y 90 años 3. Ausencia de trastornos sistémicos u otras enfermedades del cerebro que pudieran explicar los déficits progresivos en memoria y atención.

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* El diagnóstico de EA es menos probable en caso de que los síntomas se inicien de forma aguda, se constaten signos neurológicos focales o existen crisis convulsivas o trastornos de la marcha prominentes al principio del proceso.

III. Enfermedad de Alzheimer posible

l. Demencia en ausencia de otros trastornos neurológicos, psiquiátricos o sistémicos que puedan ser causa de demencia, con variaciones en el inicio, presentación o curso clínico. 2. Presencia de una enfermedad sistémica o cerebral que pueda causar demencia aunque no se considere la causa de la misma. 3. Cuando se identifique un déficit cognitivo aislado y grave en ausencia de otra causa identificable.

La EA se trata específicamente en otro capítulo de este libro, dónde el lector podrá encontrar de forma más extensa aspectos relacionados con sus manifestaciones clínicas teorías etiológicas, etc.

4.2. Demencia con Cuerpos de Lewy

La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una entidad clínico-patológica que se define por el hallazgo de abundantes cuerpos de Lewy en la corteza cerebral en un paciente con demencia.

Los cuerpos de Lewy (CL) son la marca histológica específica de la enfermedad de Parkinson, entidad en la que fundamentalmente aparecen en núcleos grises troncoencefálicos (sustancia negra, locus coeruleous, núcleo dorsal del nervio vago y sustancia reticular activadora ascenden~< te). Su existencia en corteza cerebral en caso de demencia ha pasado desapercibida por su morfología distinta a los CL que aparecen en tron~ coencéfalo, hasta el advenimiento de técnicas histológicas (tinciones de ubiquitina o inmunohistoquímica frente a sinucleína) (Figura 1) que hacen fácilmente visualizables. Es la segunda causa de demencia degenerativa en nuestro medio (hasta 20-30o/o de los casos) después de la EA, en proporción total similar a la demencia vascular, y abarca desde casos que

• .,. ..

cia Negra.

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presentan histología <<pura>> de cuerpos de Lewy en corteza hasta otros en que combinan histología especifica de la EA (ovillos neurofibrilares y placas seniles neuríticas) junto con los específicos CL corticales.

Tradicionalmente y desde el punto de vista clínico se la ha confundido con la EA. No obstante se han definido recientemente unos criterios clínicos que permiten su diagnóstico y diferenciación (Tabla 7}:

Tabla 7. Criterios diagnósticos de la DCL

- Rasgo central: debe existir demencia según criterios DSM-IV, si bien en fases iniciales puede no ser prominente un trastorno de memoria, pero que ocurre indefectiblemente con el paso del tiempo; pueden ser especialmente acusados los defectos atencionales, frontosubcorticales y visoespaciales. - Rasgos primarios: al menos dos son necesarios para el diagnostico de DCL probable y uno para el de posible:

· Fh,ctuaciones cognitivas con variaciones notables en atención y alerta · Alucinaciones visuales recurrentes · Rasgos motores espontáneos de parkinsonismo.

-Rasgos que apoyan el diagnóstico: · Caídas repetidas ·Síncopes · Perdidas de consciencia transitorios · Hipersensibilidad a neurolépticos · Delirios sistematizados · Alucinaciones no visuales

- El diagnostico de DCL es menos probable en presencia de · Enfermedad cerebrovascular manifiesta · Evidencia en examen neurológico o en exploraciones complementarias

de otra enfermedad sistémica o cerebral que pueda explicar el cuadro clínico.

Breve descripción semiológica

Tal y como se deduce de los criterios clínicos, el perfil de la DCL consistiría en la combinación de un cuadro demenciante con fluctuaciones, asociado a parkinsonismo y a rasgos psicóticos.

La demencia es neuropsicológicamente parecida a la EA, si bien suele asociar más compromiso <<subcórtico-frontah> (disminución de la velocidad de procesamiento mental, apatía, alteraciones ejecutivas como problemas en planificación, secuenciación y abstracción), así como mayores alteraciones visoespaciales y constructivas que los pacientes con EA al mismo grado de demencia. Así mismo, suele asociar fluctuaciones marcadas en nivel cognitivo que hacen plantear ocasionalmente su diagnóstico diferencial con la demencia vascular.

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El parkinsonismo suele presentarse en su variedad rígido-acinética (es decir, con rigidez muscular y lentitud de movimiento con carencia de movimientos asociados), aunque se puede presentar también temblor con algunos rasgos atípicos, tales como mioclonias (contracciones musculares repentinas e imprevisibles) o parálisis supranuclear de la mirada (para su descripción, ver apartado de <<parálisis supranuclear progresiva>>). Su inicio suele ser más o menos coincidente con el de la demencia, de forma que se aconseja que si la separación temporal entre el parkinsonismo y la demencia es mayor de dos años, se ponga en cuestión el diagnostico de DCL, recomendándose el diagnostico alternativo de <<cuadro demenciaparkinsonismo>>.

Respecto a los rasgos psicóticos, el más frecuente son las alucinaciones visuales, estructuradas y vívidas; sin embargo no son infrecuentes las alucinaciones auditivas y los delirios paranoides. La aparición de esta sintomatología psicótica en el contexto de la DCL plantea unas importantes cuestiones respecto a su manejo farmacológico: por una parte, pueden verse incrementadas por el uso de derivados dopaminérgicos para el tratamiento de los síntomas parkinsonianos, y, a su vez, el uso de neurolépticos debe hacerse con especial cuidado en esta entidad, por la conocida hipersensibilidad a estos fármacos que presentan estos pacientes (de hecho la hipersensibilidad a los neurolépticos es uno de los considerados criterios de apoyo al diagnóstico: vide supra).

4.3. Degeneración frontotemporal

La degeneración frontotemporal (DFT) es un síndrome que presenta variación en sus características clínicas, en la anatomía patológica de sus lesiones y en su distribución topográfica, pero con el denominador común de la atrofia en lóbulos frontales y en porciones anteriores de los temporales (Figura 2), y una serie de características clínicas comunes que permiten clasificarla como una entidad concreta.

Constituye la tercera causa de las demencias degenerativas (después de la EA y la DCL), contribuyendo aproximadamente al lO% de los casos de demencia. Su presentación es mayoritariamente esporádica, aunque en la mitad de los casos existe agregación familiar, y en un pequeño porcentaje se ha demostrado una herencia autosómica dominante (asociado al Cr17 y Cr3).

Desde el punto de vista histológico se definen dos alteraciones fundamentales en las zonas atróficas: por una parte casos en que junto con la degeneración neuronal aparecen células de Pick o cuerpos intraneuronales de Pick (Figura 3), que constituirían la clásica <<enfermedad de Pick», y por otra parte casos en que existe perdida neuronal y espongiosis localizada en capas 1-11 de la corteza cerebral afectada, sin células ni cuerpos de Pick, que constituirían la forma antiguamente denominada de <<demencia sin hallazgos histológicos distintivos>>.

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Figura 2: Demencia frontotemporal. Atrofia de circunvoluciones frontales y dilatación de cuernos anteriores de ventrículos laterales.

Figura 3: Cuerpo de Pick (tinción inmunohistoquímica).

Al igual que en la EA y la ECL se han propuesto unos criterios diagnósticos clínicos que se pasan a describir a continuación:

Tabla 8. Criterios diagnósticos de la degeneración frontotemporal

l. Criterios esenciales - Inicio insidioso y progresión gradual - Trastorno precoz de la conducta social de relación interpersonal - Alteración precoz de la autorregulación de la conducta personal - Indiferencia emocional precoz - Anosognosia precoz.

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2. Manifestaciones que apoyan el diagnóstico a) Comienzo antes de los 65 años b) Antecedentes familiares de demencia e) Trastorno de conducta

l. Deterioro en autocuidado y aseo 2. Inflexibilidad y rigidez mental 3. Distractibilidad e impersistencia 4. Conducta hiperoral y cambios en conducta alimentaria 5. Conducta estereotipada y perseverativa 6. Conductas de utilización

d) Alteraciones en habla y lenguaje l. Reducción progresiva del habla (falta de espontaneidad y economía

verbal) 2. Habla estereotipada 3. Ecolalia 4. Perseveración lingüística 5. Mutismo tardío.

e) Signos físicos l. Reflejos de desinhibición cortical 2. Incontinencia urinaria 3. Acinesia, rigidez, temblor 4. Presión arterial baja y lábil 5. Signos de enfermedad de motoneurona

n Pruebas complementarias l. Exploración neuropsicológica: alteración intensa en las pruebas de

función frontal, en ausencia de trastornos importantes de memoria, lenguaje y percepción espacial

2. EEG normal en estadios de demencia evidente 3. Pruebas de neuroimagen (anatómica y funcional): anormalidad de pre

dominio frontal o temporal anterior.

3. Aspectos que excluyen el diagnóstico a) Aspectos clínicos

l. Inicio brusco o episodios recurrentes de deterioro agudo 2. Traumatismo craneoencefálico próximo temporalmente al inicio de las

manifestaciones 3. Cuadro amnésico intenso al inicio del cuadro de demencia 4. Desorientación espacial 5. Logoclonias y pérdida de la cadena de pensamiento 6. Mioclonias 7. Debilidad de tipo córticoespinal 8. Ataxia cerebelosa 9. Coreoatetosis

b) Pruebas complementarias l. Alteraciones de localización postrolándica en pruebas de imagen anató

mica o funcional, o lesiones cerebrales multifocales en TAC o IRM. 2. Resultado en pruebas complementarias indicativos de una alteración

metabólica o inflamatoria (en concreto, se menciona esclerosis múltiple, lúes, SIDA o encefalitis herpética)

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4. Datos de exclusión relativa a) Alcoholismo crónico b) HTA de larga evolución e) Antecedentes personales de enfermedad vascular cerebral.


La mayoría de los pacientes comienzan a presentar síntomas entre los 45 y 60 años (una década de media más precoz que en la EA), siendo los síntomas iniciales fundamentalmente dentro de la esfera psicológica y conductual: desinhibición (social con falta de respeto a las normas sociales, alimentaria con hiperingesta alimenticia incontrolada, sexual...), apatía, depresión, hiperactividad; para posteriormente hacerse evidentes los síntomas cognitivos de tipo prefrontal: reducción de la fluidez verbal, alteraciones atencionales (en especial en mantenimiento y dirección atencional) y ejecutivas (déficits en abstracción, planificación, secuenciación), así como déficits mnésicos en funciones de registro y evocación de material memorizado, que suele mejorar al menos inicialmente con pistas contextuales (al preservarse, al menos inicialmente la función de almacenamiento mnésico). Esto establecería la diferencia fundamental con la EA, en que los síntomas iniciales referidos por los pacientes y sus familiares suelen ser los cognitivos en el campo de la memoria; mientras que en la DFT son los síntomas psicológicos y conductuales (más que los mnésicos-cognitivos) los que llevan consultar al médico (en muchas ocasiones, al psiquiatra antes que al neurólogo).

4.4. Otros cuadros degenerativos primarios causantes de demencia relativamente frecuentes

4.4.1. Parálisis supranuclear progresiva (PSP) (S. de Steele-Richardson-Olszewski)

Es una entidad degenerativa del SNC caracterizada anatomopatológicamente por atrofia mesencéfalo protuberancia!, con afectación de locus coeruleous, sustancia negra, pálido y núcleo subtalámico, con pérdida neuronal y degeneración neurofibrilar intraneuronal e inclusiones en células gliales, y que clínicamente se caracteriza por:

- Parkinsonismo rígido-acinético de predominio axial, con inestabilidad postura/ precoz (con tendencia a las caídas, sobre todo hacia atrás) y escasa respuesta aL-Dopa (es la 2.a entidad degenerativa que produce un cuadro parkinsoniano tras la enfermedad de Parkinson idiopática).

-Alteración óculomotora con parálisis supranuclear de la motilidad ocular: dificultad para dirigir voluntariamente la mirada hacia un objeto, sobre todo en infraversión (mirada hacia abajo) con conservación de los

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movimientos de seguimiento y fijación ocular (seguimiento de un objeto en movimiento y fijación de la vista en un objeto estático a pesar de los movimientos cefálicos respectivamente) así como de los reflejos óculovestibulares. Esta alterción vá progresando, hasta quedar al final los ojos fijados en posición intermedia.

-Síndrome pseudobulbar (dificultad en habla y deglución, y liberación de motilidad automática de la cara, boca y farige con abolición de la voluntaria, con risa y llanto patológico no motivados).

-Alteraciones cognitivo-conductuales de tipo frontosubcortical (de hecho, es para muchos autores el paradigma de las denominadas <<demencias subcorticales» ), cuyo sustrato patogénico sería la afectación de los circuitos que conectan los ganglios basales con el lóbulo frontal (Figura 4 ), en especial en su porción dorsolateral, aunque la propia corteza frontal pue· de estar afectada, y cuya clínica cognitiva consistiría fundamentalmente en bradifrenia o enlentecimiento mental, sídrome disejecutivo (alteración en mantenimiento atencional, planificación y secuenciación, abstracción)~ alteración mnésica con fallo predominante en evocación libre que mejora en tareas de reconocimiento o si es facilitado con pistas, y alteración en tareas visoespaciales secundarias a las dificultades en exploración visual debido a la alteración en la motilidad ocular. Desde el punto de vistlJ conductual son frecuentes la apatía y depresión e incluso el síndrome obsesivo-compulsivo, siendo mucho menos frecuentes la desinhibiciótl; ansiedad, irritabilidad o las alteraciones psicóticas.

4.4.2. Degeneración corticobasal

Trastorno degenerativo del SNC, caracterizado por un cuadro de inicio insidioso y evolución progresiva en la edad adulta, y que combina déficits corticales indicativos de disfunción frontal y parietal asimétrica junto con trastornos extrapiramidales en forma de un parkinsonismo rígido-aciné-

Lóbulo frontal

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Figura4: Representación esquemática de parte de los circuitos córtico-su¡,:. corticales.

LA DEMENCIA COMO SfNDROME: CRITERIOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

rico asimétrico, con distonía (contracción muscular involuntaria mantenida que mantiene un segmento corporal en una postura anormal) y mioclonias (contracciones musculares involuntarias muy breves -en forma de sacudidas- e impredecibles) focales. Es una de las manifestaciones de un cuadro neuropatológico caracterizado por neuronas acromáticas e inclusiones tau positivas en neuronas y glía, estrechamente emparentado histológicamente con la enfermedad de Pick por una lado y con la PSP por otro.

De hecho, y dada la dificultad en inferir la anatomía patológica que presentan estos cuadros desde la clínica (demencia frontotemporal, degeneración córtico-basal, degeneraciones focales de tipo afásico o apráxico, incluso PSP) recientemente se ha creado el concepto «complejo Picb por parte de algunos autores para englobar estas entidades.

4.4.3. Enfermedad de Huntington

Enfermedad neurodegenerativa de herencia autosómica dominante, causada por una expansión de tripletes GAC en el gen IT15 del cromosoma 4, y se manifiesta en edades intermedias de la vida como un cuadro extrapiramidal de características usualmente coreicas (movimientos anormales impredecibles más lentos que la mioclonias y menos mantenidos que la distonía, en que los distintos movimientos parecen <<fluir» uno en otro, dando el aspecto de danza -korea en griego-). Excepcionalmente el cuadro motor puede adoptar caracterísitcas rígido-acinéticas de inicio (variante juvenil de Westphal), un deterioro cognitivo de tipo subcórtico-frontal y severas alteraciones de tipo psiquiátrico con frecuencia de

Figura 5: Atrofia nn. caudados: comparación entre un cerebro normal ( a la izquierda) (imagen IRM, T2) y un cerebro de paciente con enfermedad de Huntington (imagen TAC) en que se objetiva la falta de prominencia en este último de los nn. caudados sobre los ventrículos laterales ( indicados con la flecha roja).

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cuadros depresivos y bipolares, trastornos esquizofreniformes, alteraciones en personalidad y síndromes neurotiformes. Desde el punto de vista anatomopatológico, lo más característico es la atrofia bilateral del estriado (núcleos caudado y putamen) (Figura 5), con pérdida de pequeñas interneuronas espinosas gabaérgicas.

4.4.4. Degeneraciones focales

Son un conjunto de procesos neurodegenerativos, de sustrato histológico diverso, que se caracterizan por déficits progresivos de funciones corticales de forma aislada durante un tiempo que usualmente se suele establecer por encima de dos años, dependiendo su manifestación clínica de la localización más que de la lesión histológica especifica, que suele corresponder a EA, «complejo Pick» (enfermedad de Pick, DCB, pérdida neuronal inespecífica -vide supra-), e incluso histología de tipo priónico.

Se clasifican dependiendo de la función deficitaria, o de la topografía predominantemente afectada en:

- Afasia primaria progresiva - Demencia semántica - Síndrome parietal derecho - Atrofia cortical posterior - Apraxia primaria progresiva - Anartria o afemia progresiva - Degeneración talámica selectiva

* Para algunos autores, estos procesos neurodegenerativos no se deberían incluir dentro de las demencias, ya que son déficits cognitivos focales y no <<globales>>, que sería una de las condiciones fundamentales parlt clasificar a un cuadro como <<demenciante>>.

S. SEMIOLOGÍA COGNITIVO·CONDUCTUAL DE LAS DEMENCIAS SECUNDARIAS

5 .1. Demencia vascular

La demencia vascular es un cuadro clínico que se caracteriza por un dete• rioro cognitivo global secundario a lesión/es vascular/es cerebraVes, tantq, isquémicas como hemorrágicas. Lógicamente, la variabilidad sintomática es grande, pues depende de las localizaciones y tamaños lesionales de 1• patología vascular cerebral; por otra parte, es frecuente que en el mismo paciente coexistan lesiones vasculares y degenerativas para dar lugar al cuadro de demencia (las llamadas demencias <<mixtas>>, de las que todavía no existen unos criterios clínicos definidos).

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En orden de frecuencia, y atendiendo al número total de demencias, competirían con la demencia con cuerpos de Lewy por el segundo lugar después de la EA.

A pesar de la heterogeneidad clínica, se han definido criterios para el diagnóstico de demencia vascular, siendo los más aceptados en general los NINCDS-AIREN, que se pasan a describir a continuación (Tabla 9}:

Tabla 9. Criterios diagnósticos de demencia vascular (NINCDS-AIREN)

a) DEMENCIA VASCULAR DEFINIDA l. Demencia vascular clínicamente probable 2. Lesiones vasculares demostradas histológicamente 3. Ausencia de otras lesiones degenerativas y de otros trastornos clínicos

patológicos significativos.

b) DEMENCIA VASCULAR PROBABLE l. Demencia definida como trastorno de memoria y al menos dos funciones

cognitivas más, objetivado por examen mental con pruebas neuropsicológicas, en ausencia de trastornos del nivel de conciencia, afasia grave o trastornos sensitivo-motores que impidan el examen cognitivo.

2. Enfermedad vásculocerebral demostrada por signos exploratorios focales y hallazgos de neuroimagen (infartos múltiples de vaso grueso, infarto o lesión vascular estratégica, lagunas abundantes en sustancia blanca o leucoaraiosis periventricular extensa e intensa)

3. Relación temporal entre el ictus y la demencia: - Inicio de la demencia en los tres primeros meses desde un ictus clínico - Deterioro brusco o curso clínico escalonado

e) DEMENCIA VASCULAR POSIBLE

*

l. Demencia con los criterios clínicos anteriores 2. Ausencia de imagen confirmatoria, o no relación temporal clara demen

cia-ictus, o inicio insidioso y curso variable.

DATOS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO - Trastornos tempranos de la marcha - Inestabilidad y caídas frecuentes - Incontinencia urgencia urinarias - Parálisis pseudobulbar - Cambios de personalidad y estado anímico - Depresión, abulia e incontinencia emocional - Enlentecimiento psicomotor

DATOS QUE CUESTIONAN EL DIAGNOSTICO -Ausencia de lesiones focales en neuroimagen -Ausencia de déficits neurológicos no cognitivos

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El perfil clínico, aún siendo muy variable, suele seguir dos patrones concretos que suelen ser los más prevalentes:

l. Perfil de demencia vascular cortical, que se produce por lesiones de vaso mediano o grueso, con infartos córtico-subcorticales usualmente de etiología tromboembólica múltiple, y su clínica estaría marcada por rasgos focales debidos a varios infartos cerebrales, con un inicio usualmente agudo y evolución escalonada , en función de los episodios vasculares intercurrentes, con focalidad neurosomática secuelar y perfil cognitivo variable en función de las localizaciones y la extensión de las lesiones vasculares, en el contexto de un paciente con abundantes factores de riesgo cerebrovascular (hipertension arterial, tabaquismo, diabetes, obesidad, etc.).

2. Perfil de demencia vascular subcortical, secundaria a enfermedad isquémica de pequeño vaso, con lesiones fundamentalmente subcorticales (Figura 6), y que presenta una sintomatología más insidiosa, incluso con un curso gradual, que ocasionalmente puede ser agravado incidentalmente por episodios súbitos de déficit neurológico de naturaleza ictal, pero de naturaleza <<lacunar» (infartos cerebrales subcorticales de pequeño tamaño y con mucha menos afectación motora o sensitiva), más sutil que la de los grandes infartos córtico-subcorticales descritos en la variedad anterior. En este tipo de demencia, más estereotipada que el anterior predomina, desde el punto de vista cognitivo un perfil <<subcórtico-frontal» con clara afectación motora con signos pseudobulbares (dificultad en habla y deglución, con liberación de la motilidad facial «emocional>>),

Figura 6: Demencia vascular por infartos periventriculares (flechas rojas).

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alteración de la marcha e incontinencia urinaria, siendo quizá su paradigma la <<leucoencefalopatía subcortical de Binswanger>>, que seria la forma más crónica y progresiva de esta variedad de DV, y que se caracterizaría histológicamente por la desmielinización (afectación de los oligodendrocitos y su mielina) subcortical de etiología isquémica crónica.

3. Otras formas de demencia vascular: -Por infarto o hemorragia cerebral única estratégica, en un lugar

especialmente importante para las funciones cognitivas, como por ejemplo en regiones frontales, en encrucijada asociativa parieto-témporo-occipital o en tálamo (Figura 7), en especial de hemisferio dominante.

- Por hipoperfusión cerebral crónica. - Por anoxia o isquemia cerebral prolongada (parada cardiores-

piratoria prolongada, por problemas técnicos en operaciones con circulación extracorpórea) en que puede aparecer demencia como secuela con escasa correlación en neuroimagen (TAC o Resonancia Magnética con escasa <<carga lesiona!>>).

5 .2. Otras demencias secundarias

Dado el carácter reducido de este capítulo se proporciona un listado de posibles causas de demencia secundaria. Hay que tener en cuenta que aunque la lista es grande, en conjunto todas estas entidades no suponen más del 5-10% de las causas de demencia; sin embargo precisamente en este grupo de demencias están aquellas que pueden ser potencialmente reversibles, por lo que sería preciso estar atento a estas posibles causas. Se señalizan en el listado aquellas entidades de mayor relevancia (por su reversibilidad y/o prevalencia) (Tabla 10).

Figura 7: Demencia vascular por infartos estratrégicos bitalámicos (flechas rojas).

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Tabla 10. Demencias secundarias (no vasculares)

l. DEMENCIA POR TRAUMATISMOS CRANEALES - Demencia postraumática - Demencia pugilística

Il. DEMENCIA POR PROCESOS EXPANSIVOS INTRACRANEALES - Hidrocefalia crónica -Tumores cerebrales (primarios o metástasis) - Hematoma/higroma subdural crónico.

III. DEMENCIA ASOCIADA A CARCINOMA - Carcinomatosis meníngea - S. paraneoplásicos (encefalitis límbica)

IV. DEMENCIAS DE ORIGEN INFECCIOSO

IV. l. Infecciones bacterianas - Menigoencefalitis tuberculosa - Neurolúes (PGP) - Neuroborreliosis - Neurobrucelosis - Enfermedad de Whipple IV.2. Infecciones micóticas - Criptococosis - Candidiasis - Coccidioidomicosis - Aspergilosis IV.3. Infecciones parasitarias - Neurocisticercosis - Toxoplamosis IV.4. Infecciones víricas - Encefalitis víricas (herpética y otras) - Complejo demencia-SIDA - Leucoenecefalopatía multifocal progresiva - Panencefalitis esclerosante subaguda de Van Bogaert (sarampionosa) - Pananencefalitis esclerosante rubeólica - Encefalitis sarampionosa retardada - NeuroBehcet (autoinmune?) IV. S. Enfermedades por priones -Enfermedad de Creutfeldt-Jakob y variantes - Enfermedad de Gerstmann-Strausler-Schenker - Insomnio fatal familiar -Kuru IV.6. Abscesos cerebrales

V. DEMENCIAS DE ORIGEN ENDOCRINO-METABÓLICO, CARENCIAL TÓXICO

V. l. Origen endocrino-metabólico -Hipoglucemia crónica (hiperinsulinismo)

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- Hipotiroidismo - Hipertiroidismo - Hipoparatiroidismo - Hiperparatiroidismo - Enfermedad de Addisson - Enfermedad de Cushing - Encefalopatía hepática (degeneración hepatocerebral adquirida) - Enfermedad de Wilson. - Encefalopatía urémica - Encefalopatia hipóxica - Encefalopatía hipercápnica/hipóxica - Porfirias V.2. Origen carencial -Déficit de vit B12 - Déficit de ácido fólico - Déficit de ácido nicotínico (pelagara) -Déficit de Bl (S. de Wernicke-Korsakoff) V.3. Origen tóxico o yatrógeno -Demencia alcohólica (en parte en relación con carencias vitamínicas) -Enfermedad de Marchiafava- Bignami - Intoxicación por Plomo - Intoxicación por bismuto - Intoxicación por mercurio - Intoxicación por manganeso - Intoxicación por aluminio - Intoxicación por arsénico - Intoxicación por talio - Intoxicación por otros compuestos: sulfuro de carbono, tolueno, nitrobence-

nos, anilinas, triortocresilfosfato, tetracloruro de carbono, CO. -Litio - Metotrexato - Hidantoinas - Valproato - Otros: BZD, barbitúricos, antidepresivos, analgésicos, propanolol, cimetidina

VI. POR ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE - Esclerosis múltiple y variantes (Enf. de Baló, formas mielinoclásticas del adul

to)

- Leucoencefalmielits aguda diseminada y variantes (leucoencafilitis aguda hemorrágica de Weston- Hurst).

VII. POR ALTERACIONES DEL COLÁGENO Y VASCULARES -Lupus eritematoso sistémico - Sarcoidosis -Artritis reumatoide - Arteritis de la temporal - Esclerosis sistémica progresiva - Poliarteritis nodosa -S. de Susac (microangiopatía cerebroretiniana)

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VIII. DEMENCIA EN ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS - Síntomas cognitivos de la depresión - Síntomas cognitivos de enfermedades psiquiátricas crónicas (por ejemplo, es-

quizofrenia)

IX. ASOCIADA A EPILEPSIA

X. DEMENCIA POSTRADIACIÓN

6. BREVE INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLÓGICO DE LAS DEMENCIAS

El tratamiento de las demencia es un tema multidisciplinario, que abarca tanto tratamientos con fármacos como conductual y cognitivo.

El tratamiento no farmacológico probalemente sea tan imp como el farmacológico, aunque por su propia naturaleza queda fuera campo de la medicina clínica, y estaría orientado tanto al paciente a sus cuidadores, y debería realizarse por personal cualificado, como cólogos y psicoterapeutas. Básicamente está orientado a las técnicas orientación la realidad, reminiscencia y validación afectiva, desde el to de vista cognitivo, así como técnicas conductuales respecto al del comportamiento.

Hay que tener en cuenta que existen cuadros de demencia secunaan¡¡ de etiología tratable (hidrocefalia, por neuroinfecciones bacterianas, procesos expansivos intracraneales) y que por tanto, deberán ser adecua~ da y rápidamente manejados. Así mismo, la demencia vascular se tratar con aquellas medidas encaminadas a la prevención secundaria ictus, personalizadas a cada paciente.

Respecto al tratamiento farmacológico de las demencias oegeneraQI vas en los últimos años se ha realizado un gran avance en los encaminados a un tratamiento sintomático. Por una parte, habría encuadrar los tratamientos encaminados a mejorar el nivel cognitivo, hoy por hoy, se encuentran centrados en el tratamiento cognitivo de enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos de Lewy, en gracias a fármacos anticolinesterásicos centrales (tacrina, riv: donepezilo, galantamina) se consigue estabilización de la sintomato cognitiva durante uno a dos años (en nuestro medio, únicamente dos para la EA, aunque hay estudios en los cuales se demuestra su eficacia en los síntomas cognitivos de la DCL así como en la demeniQ vascular y en la mixta); recientemente , un fármaco inhibidor de los ceptores NMDA (memantina) ha demostrado su eficacia en estadios avanzados de la enfermedad de Alzheimer, habiéndose hado recientemente su prescripción en España. Hoy por hoy, y en la tencia pública, estos fármacos se encuentran restringidos respecto a

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prescripción a la atención especializada (neurología, psiquiatría, geriatría y medicina interna), debiendo ser «visada>> la receta por la inspección de zona, para lo que debe ser adjuntado un informe del especialista.

El otro aspecto del tratamiento sintomático se refiere al tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales, no centrado exclusivamente en la EA y la DCL, sino en todas las demencias, que se presentan en prácticamente el 90% de los casos, y en muchas ocasiones, son los síntomas que llevan a consultar los familiares (se asume socialmente que los síntomas cognitivos son inherentes a senilidad, pero no los conductuales). Básicamente, estos síntomas son los relacionados con las esferas del pensamiento y percepción (ideación delirante y alucinaciones), la afectividad (depresión -disforía, apatía-, indiferencia, labilidad emocional, irritabilidad, manía, ansiedad), personalidad y comportamiento (agitación, agresividad, desinhibición, errabundismo, conductas inapropiadas) y alteraciones en el ritmo circadiano de sueño-vigilia. Básicamente, las pautas de tratamiento actuales para este tipo de trastornos se podrían resumir como el uso de benzodiazepinas de vida media corta para el tratamiento de los trastornos del sueño, inhibidores de recaptación de serotonina (mejor que los antidepresivos clásicos) para el tratamiento de los trastornos de la afectividad (escasa actividad anticolinérgica de esos fármacos) y neurolépticos de última generación (risperidona, quetiapina y recientemente ziprasidona), mejor que los clásicos para los trastornos de irritabilidad, ansiedad, del pensamiento y percepción y de conducta y personalidad, teniendo en cuenta el nulo efecto anticolinérgico de la risperidona -para aquellos trastornos fundamentalmnte cognitivos- y el poco efecto antidopaminérgico de la quetiapina -para los casos en que los síntomas extapiramidales sean los más invalidantes-. La quetiapina parece tener pocos efectos extrapiramidales y anticolinérgicos, pero su potencia antipsicótica parece ser menor que la de los anteriores, y presenta importantes efectos secundarios vegetativos, por lo que debe ser introducida con escalado muy lento.

Hay trabajos epidemiológicos y de cohortes en los que se menciona el efecto de los antioxidantes, de la sustitución hormonal estrogénica en mujeres postmenopáusicas, o de AINES como tratamientos enlentecedores de la progresión de la EA. Sin embargo en un metaanálisis realizado por la academia norteamericana de neurología (AAN), el único de estos tratamientos que parece ser claramente eficaz, probado con estudios doble ciego-placebo, serían los AINES; el problema es su tolerancia, pues en estos estudios hay hasta un 50% de abandonos por efectos secundarios gastrointestinales. Por último y en el campo de la EA se han desarrollado ensayos en fase 11 y III de la llamada <<vacuna de la EA>>, que prevendría o disolvería el acúmulo del amiloide patológico en la EA, eficaz en el modelo de ratón transgénico. Sin embargo, en humanos se ha detenido la investigación por el desarrollo de encefalitis en algunos pacientes.

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Además estaría otro grupo de fármacos, como los inhibidores de cal~ cio, los protectores de membrana (CDP colina) y potenciadores metabólicos (piracetán), que en algunos estudios parecen tener eficacia al menos estabilizadora; aunque su efecto no se ha demostrado inequívocamente en trabajos doble ciego-placebo, su ventaja fundamental es la carencia de severos efectos secundarios. No obstante, la AAN indica que su eficacia no está inequívocamente probada, y por lo tanto no hace ninguna reco1 mendación basada en evidencia para su uso, en el momento actual.

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Documents

La demencia como síndrome