K.C. PSOMAS (Montpellier)

DESC Réanimation Médicale – Février 2009

IRA : 10-25% pts d’ICU mortalité élevée 40% - 88%

Uchino et al, JAMA 2005

Lameire et al, Kidney Int 1998

Difficulté mesures préventives

→ optimisation des techniques d’ EER matériel utilisé (« biocompatibilité » membrane) tolérance d’EER (hémodynamique, EER continue) efficacité des séances de dialyse (taux d ’épuration du sang ou

« dose de dialyse »)

Bien établi en IRC et corrélé à la survie des

patients Efficacité EER= clairance urée (faible PM,

quantité, diffusion, dosage plasmatique facile) = masse éliminée au cours d’une séance

Quantification relative: taux épuré par rapport au stock de l’organisme

Quantification absolue: quantité totale éliminée par séance (Kt, cumulative)

Clairance de l’urée : K ml/min valeur instantanée (in vitro ou in vivo)

Dose de dialyse : Kt litres valeur moyenne durant la période t de la séance

Dose normalisée de dialyse : Kt /V Volume de distribution de l’urée (volume d’eau totale

selon approximations anthropométriques)

Diffusion tissulaire urée ( 80%

musculaire++)

Équilibration stock vasculaire et extravasculaire 30-60 min après fin dialyse en IRC (17-45% élévation)

TRU: taux de réduction de l’urée après la séance

TRU= 100 x (1- Ct/Co)

Valeur seuil de Kt/V= 1.2 ( x3 / semaine) Valeur seuil de TRU= 65%

Owen et al, NEJM, 1993

Collins et al, Am J Kidney Dis, 1994

Equilibre volémique ? (surcharge hydrosodée, hyperperméabilité capillaire, débits sanguins régionaux)

Equilibre métabolique? (catabolisme, apports azotés)

Ecart dose prescrite – dose mesurée(recirculation abord vx, coagulation membrane,

irrégularités hémodynamiques)

Vision optimiste??

Absence de bénéfice d’un programme de dialyse intense (maintien urémie < 21mmol/l) vs programme habituel (urémie < 35 mmol/l) en terme de mortalité (59 vs 47%)

MAIS petit effectif et pas d’appariement sur gravité Gillum et al,

Clin Nephrol, 1986

Kt/V et TRU dans le groupe des survivants étaient significativement supérieurs à ceux des pts décédés(1.09 vs 0.89 et 58% vs 46%)

Tapolyai et al, J Am Soc Nephrol, 1994

Doses plus élevées de Kt/V pendant CVVH (0.8 vs 0.53) améliorent le contrôle urémique, équilibre acido-basiqueMAIS pas de conséquence clinique véritable

Brause et al, Crit Care Med, 2003

Corrélation dose de dialyse-survie uniquement chez des patients moyennement sévères sous CRRT ou IHD (dialyse intense: Kt/V>1) (rétrospective, n=844)

Paganini et al, Am J Kidney Dis, 1996

Paganini et al, Blood Purif, 2001

HD intermittente quotidienne vs toutes les 48H (conventionnelle) (N=146, prospective randomisée)

Schiffl et al, NEJM, 2002

Amélioration de la survie (p=0.01)

Meilleur contrôle de l’urémie

Moins d’épisodes hypotensifs

Amélioration plus rapide de la fonction rénale (p=0.001)

Dialyse /48H : facteur de risque indépendant de mortalité

MAIS: dose dialyse /48H <dose conventionnelle

Inconvénients:

Patients instables exclus (EERc)

Selon TRU sous-dialyse des pts dialysés /48H

Monocentrique Variabilité volémique

importante chez pts /48H ( 1214 ± 464 L vs 3486 ± 262, p<0.001; )

CVVHF de 35 (Kt/V=1.4) ou 45 ml/kg/h améliore la survie vs 20 ml/kg/h (Kt/V=0.8) chez 425 pts en IRA

Ronco et al, Lancet, 2002

Survie: Groupe 1: 41% Groupe 2: 57% Groupe 3: 58%

Prospective, randomisée MAIS:

Monocentrique, 6 ans Kt/V: 1.4, coût Peu de sepsis (N:50-60%) CVVH post-dilutionnelle (strict) Groupe post-chirurgie

Prospective , randomisée MAIS:

Urée? AVP? VM?ATB? Pertes nutritionnelles? Réproductibilité? End point non validé

Dose médiane non ajustée: 2L/H Dose corrigée: 20.4 ml/kg/h

(seulement 11.7% ≥ 35 ml/kg/h)

Uchino et al, Int Care Med 2007

HF précoce vs tardive avec volume haut vs bas Bouman et al, Crit Care

Med 2002

EHVHF: 72-96 L/24H, 7H ELVHF: 24-36 L/24H, 7H LLVHF: 24-36L/24H, 42H

N= 106 patients Prospective, randomisée, contrôlée, bicentrique

Tendance non significative à une surmortalité si ELVHF?

Inconvénients:

Pas de standardisation par le poids (variabilité des doses+++)

Petit effectif Faible prévalence

de sepsis

Etude monocentrique randomisée contrôlée avec CVVH (1-2.5 L/H ou 25 ml/kg/h) vs CVVHDF même débit plus débit dialysat 1-1.5 L/H

Saudan et al, Kidney Int 2006

Survie J28: 39% vs 59% (p=0.03)

Survie J90: 34% vs 59% (p=0.0005)

Différences même après exclusion pts décédés ou non traités

Persistance IR à J90: 71% vs 78% (p=0.62)

Durée de séjour en ICU (p=0.06)

Monocentrique, sans aveugle

Pb de randomisation Pb de calcul d’effectif

Méthode de calcul de dose?

(approximativement 42 ml/kg/h)

Reproductibilité?? (confusion technique et dose)

Effet modalité CRRT ou dose?

Taux de chocs cardiogéniques + arrêts cardiaques…

Etude ATN: prospective, multicentrique, randomisée avec TTT intensif vs conventionnel

Palevsky et al, VA / NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008

Taux élevé d’IRC : 53.7 % survivants

Equilibre volémique non pris en compte (recours HF isolée chez 219 pts en TTT non intensif)

Dose élevée en IHD dans 2 groupes(Kt/V: 1.2-1.4)

Dose préscrite et dose administrée Approximativement 70% des IRA recevaient

un Kt/V<1.2 en IHD Evanson et al, Am J Kidney Dis, 1998 (facteurs limitants: pts obèses, sexe masculin, débit sanguin bas)

Les pts reçoivent seulement 67% de la dose prescrite de CRRT Venkataraman, J Crit Care, 2002

10,7 % réduction de la dose administrée (p<0.05)

Temps+++ (sacs, alarmes, filtres) Ricci et al, Crit

Care, 2005

« La dose de dialyse ne devrait pas être diminuée et la pratique courante ne devrait pas être modifiée »

RENAL study en attente pour CRRTTendance à la sous-mortalité si

Kt/V ≥ 35 ml/kg/h lors CRRT et si Kt/V ≥ 1.2-1.4 lors IHD