DOLOR CRNICO GNRALIZADO
Dr. Andrs C. Florin FlorinMedico Especialista en Medicina Fsica
y Rehabilitacin
LA ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DOLOR
MUSCULOESQUELETICODr. Andrs C. Florin FlorinEspecialidad en
Medicina Fsica y Rehabilitacin. UNMSM- Instituto Nacional de
Rehabilitacin.Diplomado en Salud Ocupacional. Univ. Ricardo Palma.
Curso de Ecografa Musculoesqueltica. Soc. Peruana de
ReumatologaMdico Asistente del Departamento de Unidad Motora y
Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitacin.Miembro Asociado de
la Sociedad Peruana de Medicina de Rehabilitacin.Miembro Titular de
la Asociacin Peruana para el Estudio del Dolor.Miembro de la
Sociedad Peruana de Ozonoterapia.Consultor, Ponente y coautor de
libros en Temas de Rehabilitacin y Dolor Musculoesqueltico Ex
Profesor de Anatoma Musculoesqueltica - UIGV.Mdico de la Clnica
Espec. en Dolor Muscular y del Hueso (CEDOMUH).DOLOR
MUSCULOESQUELETICOEl dolor musculoesqueltico crnico es un problema
de salud pblica, con una elevada prevalencia y significativa carga
econmica y social. Mayor parte del dolor se siente en msculos,
fascias, tendones, ligamentos y partes blandas.
Como documentar el dolor msculoesqueltico?Documentar diagnstico
por cuestiones medico legales y para un mejor
tratamiento.Documentar el origen del dolor musculoesqueltico no
siempre es fcil pues existen enfermedades (Fibromialgia, sndrome
miofascial, miositis) en las cuales los estudios de imagen son
normales.Sin embargo la mayora de patologas del sistema
musculoesqueltico pueden ser documentadas con estudios de imagen
(RX, TAC, RMN, ecografa, gammagrafa, etc).
La ecografa como herramienta diagnsticaGracias a los equipos de
alta resolucin que permiten obtener imgenes de partes blandas con
una gran definicin, lo que junto a su inocuidad, portatibilidad,
capacidad de examen dinmico y comparativo, ha convertido a este
mtodo de imagen en una herramienta fundamental para el estudio de
la patologa musculoesqueltica y para guiar procedimientos.
Principales Indicaciones de la Ecografa MsculoesquelticaLesiones
Musculares, Tendinosas, Ligamentosas, Bursa y Cpsula
sinovial.Estructuras intraarticulares normales y patolgicas como
Cartlago hialino articular, Fibrocartlago, Cortical sea, Cuerpos
libres, Cuerpos extraos, Sinovitis, Derrames, Hematomas, Roturas...
Lesiones articulares de Hombro, Rodilla, Tobillo y pie, Codo, Mueca
y mano, Cadera.
Principales Indicaciones de la Ecografa MsculoesquelticaPatologa
de partes blandas periarticulares. Otras articulaciones, pared de
trax y abdomen, tumores de partes blandas y localizacin de cuerpos
extraos no palpables y radiotransparentes. Y en general en Patologa
Deportiva, Laboral, Traumatolgica, Reumatolgica.
Indicaciones especficas de la ecografa musculoesqueltica
Roturas, parciales o totales, de Tendones, Msculos, Ligamentos...
Lesiones de partes blandas intra y periarticulares: sinovitis,
derrames, tenosinovitis... Lesiones artrsicas: alteracin del
cartlago articular. Lesiones seas del periostio y de la cortical.
Ecografa Intraarticular, para el estudio de sinovitis y derrames,
cartlago.
Ventajas de la ecografa musculoesquelticaTcnica no invasiva. No
emite radiaciones.El patrn fibrilar tendinoso y muscular se observa
mejor en la ecografa que en la resonancia. Costo RMN vs Ecografa:
6-10 /1Tiempo del estudio: R.M.N: 30 a 45 min Ecografa: 15 a 20
minNo contraindicaciones conocidas para la ecografa.
Ventajas de la ecografa musculoesquelticaFcilmente
disponible.Exploraciones a ras de campo con equipos portlitesComo
opcin a RMN en pacientes con marcapasos, claustrofobia o implantes
metlicos.Identifica mejor que la RMN el calcio intratendinoso o a
nivel de cartlago articular.Permite realizar exploraciones
dinmicas, que aportan ms informacin.Puede repetirse con facilidad
para seguimiento y deteccin de posibles complicaciones
Econmica, incua, accesible, rpida, fiable y repetible las veces
que fuese necesario.
Ventajas de la ecografa musculoesquelticaPermite realizar
punciones ecoguiadas:Ecografa Intervencionista: para
infiltraciones, punciones evacuadoras intraarticulares o de
colecciones extraarticulares (bursitis, abscesos...), biopsia
sinovial o de partes blandas, bloqueos de nervios, extraccin de
cuerpos extraos, etc.
El observar el avance de la aguja permite una ms fcil
localizacin de la lesin a la vez que permite asegurarnos que la
punta de la aguja se localiza en el lugar exacto de la lesin.
El Doppler color da una importante informacin fisiolgica.Es un
importante complemento a la escala de grises.El flujo doppler
aumentado es un hallazgo real y puede ser la causa del dolor.Es til
en malformaciones vasculares superficiales.Masas de tejidos
blandos,confirmar la naturaleza solida.Caracterizacion en Artritis
Reumatoidea.Bursitis, tendinopatias, infecciones.
La ecografa muestra la presencia de sinovitis subclnica en un
alto % de pacientes con AR tratada considerados en remisin desde el
punto de vista clnico analtico.Este hecho confiere a la US un valor
aadido sobre la evaluacin clnica que justifica y apoya su empleo de
rutina en la valoracin de actividad inflamatoria sinovial de las
artropatas inflamatorias.
Sinovitis con seal de Doppler en el receso dorsal de una
articulacin metacarpofalngica (escala de grises y power Doppler,
sonda en posicin longitudinal).La ecografa musculoesqueltica en la
evaluacin de las erosiones seas de la ARLa deteccin de erosin
articular en la RX simples es el criterio diagnstico clave y una
medida de evaluacin de la AR. Sin embargo, la ecografa es capaz de
detectar hasta 7 veces ms erosiones que la Rx simple en la AR
precoz, por lo que se ha propuesto que la deteccin de erosiones
mediante US sea incluida como criterio diagnstico en esta etapa de
la enfermedad.
Erosin en cabeza de metacarpiano en longitudinal y
transversal.La ecografa musculoesqueltica en la evaluacin de las
artropatas por microcristales
A: Signo del doble contorno en el margen superficial o
condrosinovial del cartlago articular de la articulacin metacarpo
falngica en un paciente con gota (urato monosdico).B: Mltiples
depsitos de calcio (pirofosfato de calcio ) en el interior del
cartlago hialino que no generan sombra posterior, en el cartlago
femoral de ambas rodillas en un paciente con
condrocalcinosis.AAB
Desventajas de la ecografa musculoesquelticaEs operador
dependiente. Su fiabilidad, como tcnica diagnstica, depende en gran
medida de la experiencia del Ecografista.Larga curva de
aprendizaje. Difcil de aprender.La limitacin para visualizar el
hueso subcortical, con lo que slo permite observar lesiones de la
cortical sea y periostio. Existen zonas no accesibles o de difcil
acceso, por interposicin de estructuras seas en el corte de estudio
( ej. Meniscos, lig cruzados, columna) La ecografa y la RMN no son
tcnicas antagnicas sino complementariasLa RMN es superior a la
ecografa si la presuncin diagnstica no es clara y requiere una
valoracin global de la articulacin.El fibrocartlago en hombro y
cadera debe ser evaluado por RMN.Las masas qusticas deber ser
evaluadas complementariamente con ecografa para posibilidad de
aspiracin y detectar seal doppler o ecos internos.
La ecografa msculoesqueltica en el hombroLa US del hombro es,
con mucho, la exploracin ms demandada dentro de la ecografa
musculoesqueltica.Alta prevalencia de patologa de hombro, sobre
todo del manguito rotador.Adems las bursitis, tendinitis bicipital,
artritis, inestabilidad glenohumeral, tumores; son susceptibles de
valoracin ecogrfica.
La ecografa msculoesqueltica en el hombro dolorosoLas rupturas
de tendn y las tendinitis se observan mas claramente en la
ecografia.Uso de la resolucin de contraste, para detectar mejor
microcalcificaciones, y cuerpos extraos,que no se ven en R.M.El
transductor se puede colocar exactamente sobre el sitio de dolor.La
ecografia permite examenes dinmicos en tiempo real; Ej. Pinzamiento
subacromial.
Tenosinovitis bicipital derecha
Tendn supraespinoso normal
Desgarro parcial del tendn supraespinoso
Desgarro de espesor total del tendn supraespinoso
Desgarro del tendn supraespinoso de espesor total (imagen
longitudinal). ausencia del tendn) dicho espacio es ocupado por
lquido), cortical irregular.abBursitis subacromiosubdeltoidea
Aumento de la cantidad de liquido que proporciona imagen
anecoica en el espacio bursal, el cual aparece distendido.
Articulacin acromioclavicular
Cpsula articular distendida. Cambios degenerativos en el borde
articular.
Tendinopata calcificante. A: Calcificacin compacta con sombra
posterior en el tendn infraespinoso.B: Calcificaciones dispersas
sin sombra posterior que se extienden desde el tendn supraespinos a
la bursa subdeltoidea.Ecografa de codoEl dolor y la limitacin
funcional del codo tiene 3 posibles orgenes:Patologa
osteoarticularPatologa inflamatoria y degenerativa musculotendinosa
y de sus entesis o inserciones seas (lo ms comn es la
epicondilitis)Afectacin de estructuras nerviosas.
Regin lateral del codo, corte longitudinal en sujeto normal
Cortes longitudinales del tendn extensor comn con hallazgos de
epicondilitis: reas anecoicas que representan desgarros parciales
(Fig. 1 y 2), reas de desgarro parcial y lquido
peritendinoso(flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del
epicndilo (flechas, Fig.4).
Fig.1Fig.2Fig.3
Fig.4Epicondilitis30La ecografa en la mueca y
mano:Indicaciones:Piel y TCSC: Celulitis, abscesos, edemas, cuerpo
extrao, gua de intevencionismo.Msculos: patologa traumtica,
inflamatoria o tumoral, variantes anatmicas.Tendones: Patologa
traumtica, degenerativa, dislocaciones, roturas, tenosinovitis,
tumores.Ligamentos: Esguinces.Fibrocartilago: Lesiones de la placa
volar y del fibrocarilago triangular (utilidad limitada)Retinculos,
fascias: Retinculo flexor y extensor de la mueca, poleas flexoras,
bandas sagitales.Nervios y vasos: patologa traumtica, inflamtoria,
compresiones, dislocacionesHueos/articulaciones: fx ocultas,
patologa inflamatoria, cambios precoes de actividad inflamatoria,
artrocentesis, sinovitis, derrames articulares, evolucin de
fracturas, gangliones.Ua y lecho ungueal.Masas de tejidos
blandos.La ecografa en la mueca
La ecografa en la mueca
Tenosinovitis de De Quervain
A: Corte transversal que muestra un septo y multiplicidad de
tendones.
B: Corte transversal power doppler con hiperemia y engrosamiento
de la vaina.
C: Corte longitudinal con engrosamiento de la vaina y edema
tendinoso.Ganglin de la muecaGanglin en receso dorsal de la
mueca:imagen clnica y ecogrfica.
Tendinitis de los flexores de mueca
Tendinitis de los flexores de mueca
Sndrome del tnel del carpo
Ecografa del muslo y la caderaLa principal indicacin de ecografa
del muslo son las lesiones musculotendinosas (distensiones ,
roturas musculares, avulsiones tendinosas.En la cadera el elemento
de mayor relevancia es la articulacin coxofemoral. En este caso el
papel de la ecografa es limitado, pro de mucha utilidad para
valorar patologa periarticular (bursitis, sinfisis pbica)
Hematoma en la cara interna del muslo
Ecografa de rodilla. IndicacionesMedicina Deportiva y
LaboralDolor articular.Aumento de volumen de la
rodillaBloqueosReumatologaArtritisLiquido articularEstado de
tendones y bursas y del cartlago articular.Deteccin de pannus
sinovialValorar respuesta teraputicaOtrasConfirmacin de masa
palpableComplementar RMNComplicaciones postquirrgicas (hematoma,
absceso, seroma)Control postoperatorio.Recurrencia tumoralGua de
puncin terapeutica o diagnstica.
Ecografa de rodilla en traumatismos
A: Fx con avulsin de la insercin distal del tendn rotuliano.
B: Ecografa del plano longitudinal del tendn con fragmento seo
desprendido (avulsin de la tuberosidad de la tibia.Ecografa de
rodilla en derrame articular
Derrame articular, plano longitudinal de la bursa suprapatelar,
profundo al tendn del cudriceps, con lquido en su
interior.Tendinosis rotulianaA: Tendinosis rotulina proximal
(rodilla del saltador). Se evidencia engrosameitno del tendn con
rea hipoecognica en el margen profundo del tendn asociada a
calcificacin.B: Hiperevascularidad, con rea hipoecognica y aumento
de seal en el estudio doppler, en otro paciente
Rotura del ligamento colateral medial
Rotura del ligamento colateral interno, Grado III, con
interrupcin de las fibras, irreguralidad del contorno (doble
flecha) y hematoma asociado.Quiste del menisco interno
.Imagen qustica en intima relacin con el margen capsular del
menisco (M) donde se aprecia la continuidad de lnea de rotura
horizontal (flechas)Meniscopata degenerativa
Rotura degenerativa del menisco externoArtrosis de
rodillaExcrecencias seas en bordes femoral y tibial que
corresponden a osteofitos. Abombamiento del ligamento colateral
medial. Imagen heterognea del menisco medial compatible con
meniscopata medial.
Ecografa de tobillo y pieLos tejidos blandos que rodean y/o
atraviesan el tobillo (msculos, tendones, ligamentos, cpsula,
bursas, vasos y nervios) tienen una trayectoria muy superficial lo
que permite estudiarlos con US de alta frecuencia obtenindose
imgenes con muy alta resolucin.Es una herramienta muy eficaz de las
enfermedades del tobillo, dada la baja especificidad de la
exploracin clnica.
Tenosinovitis del tendn tibial anteriorTenosinovitis del tendn
tibial anterior. A: Corte transversal. B: Cortel longitudinal.
Desgarro del tendn de AquilesDesgarro de espesor completo del
tendn de Aquiles, visto en corte longitudinal con solucin de
continuidad completa con material interpuesto (*) y retraccin de
los segmentos desgarrados proximal (SP) y distal (SD)
Desgarro del tendn de AquilesAusencia de visualizacin del tendn
de Aquiles por rotura completa, ocupado su espacio por el tendn
plantar delgado intacto (flechas)
Fracturas y esguincesAvulsin sea del maleolo externo.
Interrupcin focal puntiforme de la lnea hiperecoica de la cortical
anterior del maleolo externo (flecha) que asocia desgarro del
ligamento peroneo astragalino anterior y tendinosis de los
peroneos.
Fascitis plantarCorte longitudinal de la insercin calcnea (C) de
la fascia plantar (flecha), con espesor y patrn fibrilar noraml
(A), y prdida de este patrn con marcado engrosamiento hiperecognico
en un caso de fascitis plantar(B).
MUCHAS GRACIAS
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