La eparina può causare una moderata aggregazione delle piastrine in vivo,specie se attivate,causando sequestro nella milza e trombocitopenia

Sono coinvolti meccanismi immuno mediati e no.

HIT tipo I

Condizione non immune, autolimitante che si riscontra nel 10 – 30% dei pz entro 4 gg dalla esposizione a eparina .

La eparina inibisce l’adenilciclasi < cAMP con riduzione della soglia di attivazione. Raramente le piastrine < 100.000.La somministrazione di eparina può essere continuata.

HIT tipo II

Immunomediata PF4 α granuli

Complessi PF4/eparina IgG

L’eparina si lega al PF4 in modo proporzionale alla lunghezza della catena polisaccaridicaLa formazione di anticorpi dipende anche dalla quantità di PF4 circolante

Dalla sospensione dell’eparina le piastrine aumentano entro 4 – 14 gg,gli anticorpi spariscono entro 4 mesi.

Insorgenza entro 5 -10 gg dalla esposizione all’eparina

10 gg va riferita ad altre cause quali ad es. la sepsi.

“rapid onset” 24 h: ab già presenti,manifestazioni più violente locali e sistemiche

“delay onset” dopo la sospensione dell’eparina a causa dell’elevato numero di ab.

Segni e sintomi

Trombocitopenia 85 – 90% : < 150000 o < 50%

Fino a 40 – 80000 solo nel 5 – 10% dei casi 20000.

Trombosi 30 – 70% dei casi. Nel 15 % dei casi si verifica in assenza di trombocitopenia

50% DVT , 25% Embolia polmonare.AMI,accidenti cardiovascolari,ischemia periferica,mesenterica,necrosi cutanea.

La trombosi venosa è da 4 a 10 volte più frequente di quella arteriosa.

Porcina > bovina; 1- 5 % UHF, < 1% LMWH

F > M;

Postop > medical patients

Dosi

Le dosi profilattiche aumentano il rischio,manifestazioni cliniche più frequenti con dosi terapeutiche

Solo una piccola percentuale, 5 – 30 % ,dei pazienti che hanno HIT – IgG sviluppano HIT

CCH 2,4%

Anti PF4 2 -5 % cardiologia,15 – 30% ortopedia, 30 – 70 / CCH,ICU < 2%

Diagnosi

Test funzionaliHIPA,SRA

Attivazione delle piastrine (da donatore sano) in vitro per la presenza di IgG HIT.

100% sensibilità,alta specificitàRichiedono tempo ed impegno e pochi laboratori ne hanno esperienza.

AntigeneRilevano in modo non specifico la presenza di IgG contro il complesso

PF4/eparinaELISA,PaGIA,PIFA

Non tutti i PF4/heparin ab sono patologici,solo una quota dei positivi al test ha ab che attivano le piastrine e di questi solo alcuni sviluppano

trombocitopenia e trombosi.

Heparin induced thrombocytopenia in the ICU:an overview 80 - 91

Managment

Interrompere qualsiasi somministrazione di eparinaNei pz che non abbiano sanguinamento è bassa la probabilità che questo si instauri per la

trombocitopenia.Sconsigliate se non rischiose le infusioni di piastrine.

Eparinoidi

DanaproidMiscela di glicosaminoglicani solforati a basso PM

Eparan,Condroitin e Dermatan solfatoInibiscono il F Xa : 0,5 – 0,8 anti Xa U/ml ; ½ 24h

Possibile cross reattività con IgG HIT che va sospettata in presenza di trombosi o mancata risoluzione della HIT entro 4 gg.

DTI

LepirudinaRicombinante della Hirudina da lieviti

Si lega alla trombina e ne blocca l’attività protrombotica.Picco in 15 minutisteady state 1 -2 ore. No bolo .

aPTT 1,5 – 2 valori basali

Heparin induced throm

bocytopenia in the ICU:an overview

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Possono svilupparsi ab anti – hirudina nel 30% dei casiPossibili sanguinamenti se associata ad aspirina che andrebbe quindi evitata.

Argatroban

Derivato sintetico della L- argininaInibisce la trombina sia allo sato solubile che legata a coaguli

1/2t 50 minuti,6 ore nell’insufficienza epatica.aPTT 1,5 – 3 valori basali

No nell’insufficienza epatica (escrezione epatobiliare)Assenza di cross reaction

Bivalirudina

Congenere sintetico dell’irudina1/2t 25 minuti,4 ore nell’insufficienza renale che richieda dialisi

20% rene,80% proteolisi enzimatica (vantaggio!)aPTT o ACTNo antidoti

No cross reaction.

Heparin induced thrombocytopenia in the ICU: an overview ; 80 - 91

Fondaparinux

pentasaccaride anticoagulante sinteticoFavorisce la inibizione del fattoreXa legandosi alla AT

t1/2 18 orePrevalente eliminazione renale

Più potente dell’enoxaparina,i sanguinamenti non risultano aumentati.

Gli anticorpi PF4/HIT hanno la stessa frequenza che nei pazienti trattati con LMWH,ma lo sviluppo di trombocitopenia è rarissimo.

Non consigliato nella MOF e nell’IRA

Heparin induced thrombocytopenia in the ICU: an overview ; 80 - 91

Qual è il ruolo della Epcidina nel turnover del ferro nel paziente critico?

60 -66 % dei pazienti risulta anemico all’ammissione in ICUIron daily turnover 2-3 mg

Iron stores 3-4 g

25 – 30 mg di ferro servono quotidianamente alla eritropoiesi

Perdite medie di sangue valutate in ICU: 128 ml

Epcidina

Propeptide 84 aa peptide 25 aa

Inibisce la ferroportina sia a livello dei macrofagi che a livello duodenalePrevenendo il rilascio del ferro intracellulare