La experiencia de Valcronic en la Comunidad ValencianaDr. Manuel Sánchez MolláCentre de salut Raval Elx

La experiencia de Valcronic en la Comunidad ValencianaDr. Manuel Sánchez MolláCentre de salut Raval Elx

alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes

crónicos en la Comunidad Valenciana

¿ EN QUE ESCENARIO SURGE VALCRONIC?

Envejecimiento poblacional

AUMENTO PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS CON LA

EDAD

Estratificación del riesgoAjuste según costes

No chronic conditions

One chronic condition

Multiple chronic conditions

People

$$$

72%

21%

6%

36%

31%

33%

Costs associated with each segment

Segments within the total population

Source: Kaiser Permanente Northern California commercial membership, DxCG methodology, 2001.

El programa ValCrònic es una iniciativa de la Agencia Valenciana de Salud para mejorar la

atención de los pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana

alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes

crónicos en la Comunidad Valenciana

El programa contempla dos modalidades de intervención, por un lado el control y seguimiento de la enfermedad crónica a

través de la telemonitorización del paciente y por otro, la mejora de los

hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado mediante contenidos de

educación para la salud.

El programa ValCrònic se apoya en:

•La utilización de las nuevas tecnologías de comunicación

• En un modelo de actuación compartida dentro del EAP (Enfermería, Medicina, Trabajo Social) y entre los diferentes entornos asistenciales (Atención Primaria, Atención Hospitalaria).

• En una historia clínica única por paciente : Abucasis

alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes

crónicos en la Comunidad Valenciana

Inicialmente el programa se centra en 4 patologías crónicas, y en su combinación . . .

1

2

3

DIABETES MELLITUS TIPO 2

EPOC

INSUFICIENCIA CARDIACA

HIPERTENSION ARTERIAL

Estas patologías conllevan

diferentes problemas de

salud en la población que

las padece, así como un

importante coste que debe

asumir el sistema sanitario4

Departamento de SaguntoDepartamento de Elche

Sagunto

Puerto de sagunto

2 Centros de Salud: RavalSanta Pola

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

Proceso de estratificación de la población en la Comunidad Valenciana

Población de la Comunidad Valenciana

con derecho a asistencia sanitaria

Población de la Comunidad Valenciana

con derecho a asistencia sanitaria

Población de riesgo

(CARS)

Población de riesgo

(CARS)

Población de bajo riesgo

(CARS)

Población de bajo riesgo

(CARS)Población no crónicaPoblación no crónica

Aplicación de la herramienta CARS

Aplicación de la herramienta CARS

• Ingreso últimos 6 meses• Patologías crónicas

(códigos CIE incluidos)• Prescripción de 5 o más

fármacos

• El nivel de riesgo quedarámarcado (SIP) en pacientes crónicos de riesgo y bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

Pacientes de alto riesgo

Pacientes de riesgo medioPacientes de riesgo medio

• Población susceptible de inclusión en el plan de mejora con segmentación específica en los tres niveles del servicio

1ª Segmentación

2ª Segmentación• Revisión de los

profesionales médicos de sus cupos de pacientes marcados como de riesgo

Población de bajo riesgo

Población de bajo riesgo

alCrònicPlan de mejora en la atención a pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana

CARS: Critical Approach Risk Scale

carscars

ubauba

candidatos

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

Icono de acceso a la plataforma, al pasar el puntero del ratón por encima, mostrará el nivel de riesgo del paciente mediante un código de colores:

•Riesgo ‘BAJO’:

•Riesgo ‘MEDIO’:

•Riesgo ‘ALTO’:

Se han definido 18 programas en función del riesgo y de las patologías que puede padecer el paciente dentro de ValCrònic (Insuficiencia Cardiaca, Diabetes, Hipertensión Arterial y EPOC).

Nivel de riesgoCombinación de patologías Alto Medio Bajo

IC AISLADA (EXCEPTO HTA)

EPOC AISLADO

DIABETES AISLADA

HIPERTENSIÓN AISLADA

IC + EPOC

IC + DIABETES

DIABETES + EPOC

EPOC + HTA

IC + EPOC + DIABETES

DIABETES + HTA

DMNID+HTA

Equipamiento dedicado

Dispositivos de biomedidas

Acceso multidispositivo

Alto riesgo

Riesgo moderado

Bajo riesgo

Comunicación con el paciente

Acceso unificado a información

Llamadas y consultas programadas• Mensajes personalizados• Alarmas

Proactiva:• Llamadas• Mensajes SMS• Web del paciente

• Carpeta de salud/HCE

• Gestión clínica y de operaciones

Teleseguimiento

• Carpeta de salud/HCE

• Gestión de operaciones

• Campañas masivas (web, mensajes SMS)

• Carpeta de salud/HCE

• Gestión clínica y de operacionesN

ivel

de

riesg

o

Educación y apoyo al autocuidado

Tablet Pc

Smartphone

De acuerdo a esta estratificación se ha diseñado un servicio para cada segmento de enfermos crónicos, en el que las nuevas tecnologías juegan un papel fundamental.

Página Web

•Información, consentimiento, inclusión.

•Asignación de programa.

•Pautamos la frecuentación de biomedidas y cuestionarios.

•Umbrales de alerta biomedidas y cuestionarios de salud.

Pautamos videos• Síntomas de riesgo• Buen control de la enfermedad.• Carácter técnico dispositivos de medición

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

RIESGO MEDIO

RIESGO ALTO

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

• Acceso a la carpeta personal de salud

• Acceso a información y campañas de prevención

Atención Primaria

Médicos y Enfermería

Atención Especializada

Internistas y médicos especialistas

• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos

• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista

Paciente crónico alto

riesgo

• Procesos de t ransferencia y derivación

• Herramientas de coordinación

• Acceso a la misma información

• Seguimiento intensivo

• Comunicación proact iva con el paciente

• Biomedidas, síntomas, adherencia

• Acceso a la carpeta personal de salud

• Acceso a información y educación personalizada

• Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado)

• Seguimiento puntual• Comunicación periódica

con el paciente

Pacientes crónicos riesgos

medio y bajo

Unidad de Hospitalización a

DomicilioAtención

presencialA.Primaria

Atención presencial CAU soporte

técnico

• Primer nivel de atención • Personal clínico y no clínico• Cribado y derivación

• Inclusión (“alta”) de pacientes• Gest ión clínica remota (alertas, seguimiento

adherencia, acceso a eventos del paciente…)• “Capa de proximidad”• Gest iones administ rativas (citas, recordatorios,

campañas, recetas recurrentes…)

CICU 112

Telemonitorización• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia

cardiaca / respiratoria

• Cuestionarios de salud

Atención Especializada

Internistas y médicos especialistas

• Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos

• Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista

• Procesos de t ransferencia y derivación

• Herramientas dcoordinación

• Acceso a la misinformación

Unidad de Hospitalización a

DomicilioAtención

presencial

CICU 112

ENFERMERIA DE ATENCION PRIMARIA

ES LA FIGURA PRINCIPAL EN LA GESTION DE LAS

ALERTAS

Los profesionales deberán parametrizar los valores aceptables para cada paciente, determinando un umbral mínimo y máximo.

Valores fuera de los umbrales recomendables generarán una alerta

Telemonitorización• Presión arterial• Peso• Glucemia• Pulsioxímetro• Frecuencia cardiaca /

respiratoria• Cuestionarios de salud

Alerta Roja

Alerta Amarilla

Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas

Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios2

1

CUATRO TIPOS DE ALERTAS:•BIOMEDIDA FUERA DE RANGO•CUESTIONARIO EMPEORAMIENTO•AUSENCIA BIOMEDIDAS•PACIENTE QUIERE CONTACTAR CON SU ENFERMERA

Ventana VE29: Hoja de Seguimiento de Abucasis (resumen mensual de biomedidas)

Permite cambiar la opción de vista de datos de gráfica a tabla y viceversa

Permite seleccionar el plazo temporal de los datos

Cambiar el modo de vista de datos

1

Modo de vista de datos cambiado de gráfico a tabla2

RESULTADOS

Secuencia procesos

11 22 33 44 55

1635 596 491523 491

CARACTERISTICAS BASALES• SEXO

• EDAD 73.1(10.9)

• PROGRAMAS

SEXO

HOMBRES

MUJERES

A day in my life• BIOMEDIDA FUERA DE RANGO

• GESTION ALERTA ENFERMERIA

• ACTUACION PROTOCOLIZADA PROACTIVA: PROCEDIMIENTOS

• INTERNISTA ENLACE

Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas

Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios2

1

FRECUENCIA CARDIACA BAJA

DISMINUCION SATURACION OXIGENO EN EPOC

HIPOGLUCEMIAS

Diabetes EPOCInsuficiencia

CardiacaHipertensión

arterial

Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas

Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios2

1

Se ha definido un cuadro de mando para la evaluación y seguimiento del programa ValCrònic compuesto por 10 indicadores principales y 5 secundarios:

INDICADORES PRINCIPALES

Frecuentación en Atención Primaria (AP)Frecuentación en Urgencias Hospital (URGH)Frecuentación en Urgencias No Hospitalarias (URGEH)Ingreso HospitalariosEstancia mediaVisitas domiciliariasInterconsultasActivación de la actuación compartidaSatisfacción (pacientes y profesionales)Mortalidad

1

2

3

4

56

7

8

9

10

Grado de control de las patologías

Grado de adecuación del ingreso hospitalario

Calidad de vida

Incidencias tecnológicas

Tiempo medio de atención telefónica de pacientes

1

2

3

4

INDICADORES SECUNDARIOS

5

¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ; innovación ;TICs

¿QUE APORTAMOS DE NUEVO? asistencia ; innovación ;TICs

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crónicos en la Comunidad Valenciana

Para modificar una alerta se deberá seleccionar aquella que se desea editar de la relación de alertas

Editar los detalles de la alarma: estado, descripción, solución y comentarios2

1

UN BOTON DE MUESTRA

• PACIENTE JEG 79 AÑOS EPOC SEVERO CON OXIGENO DOMICILIARIO 16-18 HORAS QUE EN ALERTAS APARECE ROJA POR DISMINUCION PULSIOXIMETRIA .

• RECEPCION ALERTA ENFERMERIA DE UBA

Moltes gracies

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crónicos en la Comunidad Valenciana