ASOCIACION DE UROLOGIA

Sesión inaugural del curso 1974-75

NUESTRA EXPERIENCIA EN LA EVOLUCION DE LA EXTIRPACION DEL ADENOMA DE LA PROSTATA

FRANCISCO SERRALLACH ]ULlÁ

En primer lugar queremos dar las gracias a la Junta Directiva de esta Asociación de Urología de nuestra querida Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares y en especial a su presidente, el doc­tor PoNCE DE LEÓN por el hohor que nos ha hecho al ofrecernos esta tribuna en el día de la inauguración del presente curso académico 1974-75.

Hemos pensado en el tema a tratar ante vosotros, urólogos de me­dicina y de joven edad, que estáis al corriente de todo lo nuevo, que no es poco, y que disponéis en esta edad de una clara mente para digerir y asimilar la serie de nuevas y revolucionarias novedades que se suceden a diario. De poca cosa os podría pues hablar yo que no fuera más conocido por vosotros que por mí mismo. Pero lo que para mí y a mis años tiene un valor máximo es la experiencia. Ella me per­mite hablaros de lo que hemos vivido a lo largo de más de 50 años en relación con la prostatectomía, aquella operación urológica que más preocupaciones a dado al cirujano urólogo y que más cabellos blancos nos ha hecho nacer a los viejos. Y decimos más de 50 años, pues ya de estudiante, antes pues de terminar la carrera, hemos tenido que asistir a enfermos operados de prostatectornía que sangraban o que se chocaban en el postoperatorio o que luego se mojaban por no drenar bien sus sondas y en más de un domingo o día festivo se nos estro­peaba el reposo o distracción que teníamos prevista.

Entrando, pues, en materia, vamos a referirnos a los tratamientos quirúrgicos que hemos venido empleando a lo largo de los años en el tratamiento del adenoma de la próstata. Dejemos a un l~do la historia de estas operaciones, pues el que quiera la encontrará bien reseñada en la Enciclopedia Francesa de Urología.

Todas las técnicas que nosotros hemos vivído en su evolución na­cieron en el último cuarto de siglo pasado y a primeros del presente y es después del segundo decenio que nos incorporamos en el ejercicio

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y desarrollo de ellas, primero al lado de nuestro padre que es uno de

los iniciadores de ellas en España. Comenzamos viviendo la vía suprapúbica que inició Me GrLL, que

desarrolló FuLLER en América, quien la enseñó a FREYER de Europa y

que luego extendieron y perfeccionaron GuYON, LEGUEU, MARION como

maestros de la gran escuela francesa de urología. Entre las técnicas

suprapúbicas vino después la vía suprapúbica a cielo abierto y última­

mente la retropúbica de MILLIN que representó un importante avance.

Hemos vivido muchísimo la vía perineal y como discípulo del pro­

fesor S. GIL VERNET y colaborador en su servicio y en su Escuela de

Urología, creemos tener una buena experiencia en esta vía y ser un

perinealista reconocido no sólo en España sino también internacional­

mente. Dejando a parte las perineotomías para la extracción de cálculos

vesicales que se practicó ya de muy antiguo, como operación para la

extracción del adenoma de la próstata parece que fue iniciada por Gooo­

FELLOW, PYLL y VERHOOGEN, pero fueron PROUST, GossET, ALBA·

RRAN en Francia, YouNG en América, WILDBOLZ en Suiza, quienes la

generalizaron ·a primeros de siglo. En España inicialmente fue practica­

da por SERRALLACH, SACANELLA. Pero el verdadero auge de esta téc­

nica se debe a S. GIL VERNET, PuiGVERT y a BELT.

Las técnicas endouretrales nacieron en nuestra época. Vimos a

Louvs en París cómo con su uretroscopio alargado hacía primero coa­

gulaciones con el electrocauterio, luego resecciones con asas a las que

aplicaba el recién descubierto bisturí eléctrico que coagulaba más que

cortaba . Con la idea primera de electrocoagular el tejido del adenoma

para que se esfacelara y abriera paso a nivel del cuello vesical recorda­

mos la sonda de VoGEL. Con el tiempo esta vía endouretral consiguió

un gran impulso al ser descubiertas más corrientes de alta tensión que

debidas a su elevadísima frecuencia, conseguida en un transformador de

Tesla no presentaban efectos electrocutantes, sino que dando a estas

frecuencias caracteres de ondas entretenidas o amortiguadas tenían efec­

tos cortantes o coagulantes. Se desarrollaron los aparatos de Wappler,

de Bitcher y otros modelos, siendo debido precisamente al descubri­

miento de estas corrientes últimamen te de buenos efectos cortantes

bajo agua que alcanzó gran apogeo la electrorresección endoscópica.

Tanto llegó a impresionar en un principio que el profesor A. de la

Peña, al volver de su gira por América después de terminar su carrera,

llegó a decir que era un crimen no tratar a todos los prostáticos por

electrorresección. No fuimos nosotros tan entusiastas no obstante y ser

de los primeros en España que practicamos esta técnica, meticulosa y

de paciencia y al fondo electromecánico, rama de la ciencia que ha cons­

tituido nues tro hobby. Poco podemos decir nosotros del sacabocados de Thompson o sea

la resección cruenta transuretral de fragmentos del adenoma de la prós­

tata. Teníamos un aparato en el servicio del hospital, pero poco lo

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empleamos, pues nos preocupaba el no poder actuar con él ante una hemorragia.

Vamos a comenzar hablando de la evolución vivida en el tratamien­to de los enfermos pros táticos y esto os va a permitir a todos haceros cargo de lo mucho que estos enfermos nos han hecho padecer y como todas las enseñanzas que hemos venido adquiriendo no sólo en modifi­caciones técnicas, sino mucho más en fisiología y patología de los dis­tintos sistemas y aparatos, cuyo conjunto constituyen el cuerpo hu­mano, han transformado el tratamiento quirúrgico de un prostático en una asistencia preoperatoria en la que se han estudiado y corregido las alteraciones de sus constantes biológicas y de sus sistemas fundamenta­les, seguidas de una técnica operatoria en la que se procura una hemos­tasia lo más perfecta posible y finalmente unos cuidados postoperatorios adecuados consiguiendo así que la adenomectomía prostática haya lle­gado a ser una operación no más grave que cualquier acto quirúrgico sobre otra víscera.

Cuando iniciamos nuestro ejercicio profesional a primeros del se­gundo cuarto de siglo actual, acudían los prostáticos en muy mal es­tado general. Veíamos retenciones agudas, pero muchas eran crónicas con distensión vesical, con mucha sed, inapetencia, incontinencia noc­turna señalando una profunda alteración renal. Tanto los primeros como los segundos podían ser sondados, pero temíamos mucho a la sonda permanente, pues si empleábamos una sonda de goma modelo Nela­ton era casi siempre indispensable usar mandril para darle rigidez y poderla dirigir. Si escogíamos la semirígida llamada béquille por su pico que podía ser simple o doble, y era de un tejidp formado por un armazón de seda pintada e imbibida en tm barniz o laca maleable, veía­mos que se toleraba mal a permanencia, ya que era irritante, pues se cuarteaba, se podía romper y provocaba fuertes uretritis. Ante esta serie Je complicadom:s de la sonda permanente preferíamos de entra­da mínima hacer una talla suprapúbica, un ojal hipogástrico.

Esta sonda suprapública, una Penzzer o una Malacot, nos daba muy buen drenaje vesical, evacuaba bien la hemorragia exvacuo que era fre­cuente y no favorecía infecciones urinarias. Este ojal hipogástrico lo hacíamos bajo anestesia local y para facilitar su práctica y limitar los despegamientos prevesicales se idearon varios instrumentos, entre ellos el bisturí arpon Serrallach que ha venido figurando durante muchos años en los catálogos de la casa Gentile de París .

Era entonces bien conocido el síndrome que llamamos hoy des­obstructivo vesical y sabíamos bien que la gran poliuria que le sigue conduce a una gran insuficiencia renal por profundo trastorno hidro­electrolítico. Sabíamos también que la infección aumentaba la gravedad de estos momentos.

No teníamos entonces manera de luchar contra él ni conocíamos su fisiopatología. Dábamos suero fisiológico o glucosado isotónico subcu-

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táneo en la cara antero externa de los muslos o en el bajo vientre, sin control sobre su velocidad de absorción. Imagínense las cantidades que podíamos dar, además nada conocíamos sobre el control hidro-electro­lítico y casi diríamos que ni falta nos hacía, ya que no podíamos actuar por vía endovenosa, pues las crisis pirógenas que vimos cuando las pri­meras venoclisis eran de efectos peores que el beneficio que buscába­mos conseguir.

Este temporal que sucedía a la talla podía ser de mayor o de me­nor intensidad según el estado en el que nos llegaba el enfermo, pero en general era temido, considerándose este primer tiempo como más grave que la propia ectomía o segundo tiempo.

El segundo tiempo o sea la extirpación del adenoma ofrecía una serie de peligros, no de técnica, sino de complicaciones, en relación con la anestesia y la hemorragia.

No existía especialista anestesista como ahora y siempre se encar­gaba de la anestesia un estudiante que se encontraba a media carrera que se leía en un tratado de cirugía unas páginas sobre la técnica, com­plicaciones y manera de resolverlas. Usábamos el cloroformo de entra­da y el éter para continuar, pero debía ser a grandes dosis respirando más éter nosotros que el propio enfermo. Un médico del servicio en el que hicimos nuestro internado nos decía que el éter debía usarse a dosis alimenticias. Para disminuir la dosis de vapores a inhalar se in­trodujo el cloruro de etilo y nació la mezcla de Schleich (cloroformo, éter, cloruro de etilo). Sólo al cabo de años aparecieron los aparatos a circuito cerrado, el Ombredane y similares.

Los peligros que ofrecían estas anestesias generales se comprende que fueran mayores en los enfermos prostáticos, siempre viejos, con insuficiencias renales y mal estado general. Por este motivo se buscaba hacer siempre anestesias locales. En el primer tiempo se prestaba bien, pues bastaba anestesiar todo el espesor de la pared abdominal. Para el segundo tiempo Legueu hizo construir unas agujas largas y curvas con las que infiltraba el adenoma y su cápsula, guiándolas con un dedo in­troducido en la vejiga por el ojal hipogástrico.

La raquianestesia para poder alcanz~r casi hasta el ombligo era pe­ligrosa también, por las crisis de hipotensión y vómitos a que daba lugar . Todos estos peligros llevaron a practicar a veces la ectomfa bajo aguantoformo como decíamos. Por este motivo convenía ir muy rápidos.

En cuanto a la extirpación del adenoma en poco se diferenciaba de como se hace actualmente. La técnica digital es aún la mejor. La dife­rencia existía en que al introducir el dedo por el pequeño ojal hipo­gástrico, aunque lo teníamos que ensanchar siempre por una incisión inferior, en enfermos gruesos nos veíamos obligados a introducir un dedo en el recto para elevar la próstata y ponerla a nuestto alcance.

Extirpado el adenoma comenzaban nuestras angustias: venía la he­morragia. Se llenaba la vejiga y nada veíamos sobre de donde venía la

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sangre, taponábamos a ciegas y a esperar un rato. A veces retirábamos este primer taponamiento para ver si sangraba aún y si podíamos pres­cindir de taponar de nuevo. Casi siempre era indispensable volver a taponar, ya fuese con una venda que introducíamos con un aparato que era un tubo por cuyo interior pasábamos un estilete que terminaba en una pequeña horquilla y cuyo movimiento de va y ven iba entrando la venda. El dedo intravesical la iba colocando y apretando en su sitio. Cuando en lugar de una venda empleábamos varias torundas largas és­tas se sujetaban con un hilo de seda y se marcaban con uno, dos, tres o más nudos, para saber desde fuera el orden inverso en el que tenían que ser retiradas.

Terminada · esta operación del taponamiento o después de contro­lar que sangraba poco cuando no taponábamos, colocábamos la chi­menea de Freyer en la vejiga, que era un grueso tubo de goma al que uníamos un codo de vidrio que podíamos retirar, para con unas pinzas poder ir sacando los coágulos que se formaban en el interior de la ve­jiga. Esta chimenea de Freyer fue sustituida por el tubo de Marion que llevaba un tubito lateral por el que lavábamos la vejiga, siempre con el fin de sacar los coágulos que iban formándose.

Con fines hemostáticos colocábamos a veces una sonda uretral con uno o dos balones hinchables para ejercer una compresión sobre la cavidad prostática residual o sobre el cuello mismo, localizándolo entre los dos balones. Siete ideó un gran globo hinchable que introducía en el recto y con él apretaba la región prostática con el fin de compri­mir los vasos de esta región.

El resultado era siempre que el enfermo iba mojado hasta el cuello. Aclarados los orines y retirado el taponamiento se colocaba una

sonda uretral hasta que se cerraba la fístula suprapúbica. Raramente habíamos tenido necesidad de avivarla y suturarla.

Ante esta serie de dificultades, de contratiempos y como conse­cuencia de su tan reservado pronóstico no es de extrañar que se bus­caran técnicas más benignas para el tratamiei1to de dicha enfermedad. Así pues se comprende que un grupo, aunque reducido, de cirujanos urólogos mirara hacia técnicas no nuevas, sino modernizadas para con ellas coi1seguir mejores resultados. Así es pues como se volvió a de­senterrar la prostatectomía perineal ya practicada por_ PROUST Gos­SET, ALBARRAN, YouNG y nuestro padre, pero que seguramente fue sustituida por la vía suprapúbica por las dificultades de la perineotomía.

SACANELLA había practicado alguna de estas operaciones pero es a S. GIL VERNET a quien debemos los detalles de un tipo de prosta­tectomía que llama pararrectal, cuyo detalle técnico principal es el de seccionar el núcleo del periné y luego despegar el tabique rectopros­tático pasando muy cerca de la pared rectal. Luego de incindir la cáp­sula prostática longitudinalmente procedemos a enuélear con el dedo lus lóbulos · adenomatosos y como detalle en el que siempre hemos

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insistido, comenzando por su pico y prosiguiendo luego retrógrada­mente. Fijamos el adenoma con el desenclavador de Young . Luego pw­cedemos a una hemostasia sobre los puntos sangrantes, que sabemos están localizados alrededor de las 5 y de las 7. Con este fin colocamos un punto a cada lado del cuello para comprimir este labio lateral del cuello sobre el borde correspondiente de la incisión prostática con lo que comprimimos los vasos de la región. Luego basta poner una son­da uretral y sólo dos puntos a cada lado de la incisión cutánea, para que cierre la fístula perineal. En un principio dejábamos por el periné un tubo que llegaba a la vejiga y drenaba bien las primeras orinas hemáticas, para luego sustituir este tuvo por la sonda uretral.

Aparte de la escuela del Hospital Clínico de Gil V ernet también otra escuela de Barcelona, la del H ospital de San Pablo, con Puigvert a su frente mostraron gran interés para perfeccionar esta vía perineal. Escogieron la técnica de Wildbol diferenciándose de la técnica de Gil Vernet en la incisión transversal de la cápsula prostática para tener un mejor campo sobre el cuello vesical y para luego poder suturar este cuello al cabo uretral. Los resultados terminales eran los mismos. Poco schock, escasa hemorragia, micciones a los 6 días.

Vemos las ventajas que nos aportó esta vía. Primero era menos chocante ya que podíamos usar una anestesia

raquídea mínima; pues sólo debía interesar la cola de caballo. Con esta anestesia tan baja no eran frecuentes las crisis de hipotensión, las pre­neníamos con efedrina. No venían reflejos abdominales nefastos, pa­resias, pues no tocábamos esta región. Sangraba menos, por la hemos­tasia que podiamos hacer cuando el acto operatorio . La vejiga que­daba mejor drenada con lo que no venían espasmos que hicieran san­grar en el postoperatorio. Es sabido que la hemorragia tapa la sonda, se llena· la vejiga, ·al distenderse vienen contracciones y estas hacen sangrar.

Antes estos mejores resultados que vivíamos con la vía perineal muchas veces nos preguntamos por qué esta técnica quedó tan limitada a tan pocas ·escuelas : en España sólo a dos, una en Italia, algún caso aislado en Alemania y también cierto interés por ella en algún servicio de Francia, pero que no llegaron a adoptarla alguna temporada. Sólo en América la prácticaba Y oung Belt.

Creemos que la causa principal fue el peligro de lesionar el recto en el momento de la perineotomía. Le buscaron muchas otras incon­venientes, la impotencia por ejemplo y alguna tan absurda como el peligro de lesionar el ciático al poner el enfermo en posició11 de peri­neotomía que obliga a separar mucho los muslos.

Creemos que ha habido otra causa más importante que ha apartado a muchos urólogos de esta vía perineal. Nos referimos a los perfeccio­namientos que progresivamente han tenido lugar .en la anestesia, a las enseñanzas adquiridas en el control hídrico de nuestro organismo y en

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la posibilidad de conegirlo mediante venoclisis con sustancias no pl!o­genas y últimamente a los controles iónicos y a su corrección. Muy im­portante ha sido también la posibilidad de practicar transfusiones con un gran margen de seguridad después de los descubrimiento de LANDS­TEINER y posteriormente de los grupos complementarios como el Rh y otros, así como la sustitución de las transfusiones directas que al prin­cipio hacíamos por sangre almacenada o sea conservada debido a tra­bajos de la escuela rusa.

Pero quizás uno de los motivos más importantes ha sido el interés del cirujano para ver lo que hacía y como dice nuestro hijo, el ciru­jano debe de mandar siempre a lo largo de la operación y nunca se debe de encontrar mandado por accidentes que puedan ocurrir.

Así pues vemos como de la adenomectomía a través de un ojal hipogástrico mínimo sin control alguno sobre la zona operatoria, se pasó a querer ver lo que se hacía, naciendo la prostatectomía a cielo abierto. Se podían poner puntos sobre los lugares que sangraban. Esta maniobra era difícil desde la vejiga y la escuela francesa publicó una estadística en la que se destacaba la posibilidad de que estos puntos en­globaran el meato ureteral. Con el fin de tener una mejor visión sobre el cuello se siguió la vía yuxtacervical.

Fue el inglés MrLLIN quien defendió otra vía que daba muy buena visión sobre el cuello vesical y sobre toda la uretra prostática después de haber procedido a la ablación del adenoma. Es la vía retropúbica.

Nuevas observaciones y la investigación anatómica sobre la circu­lación arterial de la glándula prostática y del adenoma nos precisó que en esta operación sangraba el cuello, si no se nos desgarraba la cápsula, que las arterias entraban en el adenoma por la región del cuello y pri­mero decíamos que sangraba a las 5 y a las 7, mas luego hemos visto que puede sangrar algo más alto a nivel de los labios laterales y a nivel mismo del labio posterior del cuello en su región submucosa . Ade­más la escuela belga ha insistido en la posibilidad de practicar una he­mostasia preventiva ligando a cada lado del cuello y por fuera a ni­vel de la región vesico-prostática, el pedículo vascular vésico prostá­tico.

Así pues hemos llegado a la técnica que actualmente practicamos y por lo tanto aconsejamos.

Incisión suprapúbica hasta el espacio de Retzius. Despegamiento de la cara anterior de la vejiga en su región yuxta

cervical con despegamiento de la cara anterior de la próstata y de las regiones laterales vésico-prostáticas.

Uno o dos pun tos a cada lado de la región vésico-prostática sobre cada pedículo vascular de este nombre.

Puntos hemostáticos capsulares cogiendo en parte el plexo de San­torini a cada lado de una línea transversal sobre la cápsula prostática junto al cuello cervical.

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Incisión transversal a este nivel hasta el adenoma y la uretra. A través de la uretra se entra en la vejiga y se amplía este orificio

para poder introducir un separador maleable estrecho fuertemente acodado .

Nos queda visible el adenoma con la uretra en su centro. Despega­rnos los lóbulos adenomatosos cortando la mucosa con bisturí o bisturí eléctrico, enucleando en parte con una tijera acodada y con el dedo.

Nos queda libre y bien visible toda la celda prostática. Se recortan y extirpan los fragmentos de mucosa, péndulos y algún pequeño lóbulo residual.

En este momento comenzamos la hemostasia, después de dejar un rato un taponamiento provisional.

Un primer punto a cada lado sobre la comisura de la incisión, pro­fundizando del lado vesical hasta alcanzar la mucosa del labio vesical del cuello y todo el espesor de la cápsula por el otro lado con nudo externo .

Otro punto a cada lado transcapsular con nudo externo con el fin de ligar todas las ramas que desde el cuello se extienden por la prós­tata. Además se comienza a fruncir la cavidad prostática.

Puntos sobre la mucosa del labio posterior del cuello que la fijan a la cara posterior de cavidad prostática con lo que aparte de la he­mostasia de los vasos submucosos del cuello trigonizamos la región prosttática y borramos todo reborde o válvula a este nivel.

Sonda pérmanente metro-vesical y cierre de la incisión de la cáp­sula prostática.

Se termina con el cierre de la pared abdominal con catgut y algún punto no resorbible de perlon dejando un pequeño drenaje en el Ret­zius con hoja de goma, Penrose.

Al lado de estas nuevas técnicas de la prostatectomía suprapúbica a cielo abierto se ha desarrollado la vía endouretral conocida por R.T.U., resección eléctrica transuretral. Sus grandes defensores fueron los ame­ricanos del norte con verdaderos especialistas gue practicaban esta téc­nica descuidando totalmente las técnicas quirúrgicas, de manera que había en USA clínicas cuya propaganda se basaba en que operaban los enfermos por esta vía y que a los tres días eran ya dados de alta. No les decían que entonces pasaban a un hotel situado al lado del hospi­tal donde eran con trolados por adjuntos del servido.

Dijimos al principio que hemos vivido el nacimiento de estas téc­nicas endouretrales y que en ningún momento hemos sido reacios a ellas. Creemos en ella pero le damos unas indicaciones particulares de las que luego hablaremos.

En un principio las técnicas transuretrales se limitaban a destruir o intentar destruir una parte de tejido prostático con el fin de eli­minar aquellas partes de masas que rodeaban el cuello vesical y lo obstruían. Se disponía a primeros de siglo del electrocauterio y así

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vemos como Louys con su uretroscopio de visión directa y abarcando un campo pequeñísimo, incluso cuando adaptaba su juego de lentes externas, quemaba a nivel del reborde del cuello.

Vinieron luego las corrientes diatérmicas, las que aplicadas entre dos grandes electrodos calentaban en profundidad, pero si uno de es­tos electrodos era sustituido por una pequeña bola metálica el calor a este nivel era tan intenso que coagulaba los tejidos en contacto con el electrodo.

Esta técnica requería dejar una sonda permanente con todos los inconvenientes y complicaciones que ya hemos enumerado. Venían gran­des infecciones vesicales, difíciles de combatir, pues los antisépticos de entonces eran de muy escaso valor. Como incluso en los casos en los que retornaba la micción quedaban buenos residuos, también la infec­ción tetúa motivos más que suficientes para persistir. Con gran frecuen­cia teniamos hemorragias secundarias favorecidas también por la in­fección.

Nos explicamos pues que esta técnica que daba buenos resultados en la coagulación de papilomas dejara de aplicarse en el tratamiento del prostático.

Pero con el avance de la física eléctrica vióse que los estalladores determinantes en el transformador de Tesla de las corrientes de alta frecuencia que primero estaban dentro de un ambiente de vapores de alcohol y que luego se construyeron de tungsteno como material que aguantaba muy altas temperaturas sin fundirse, podían ser sustituidos por lámparas triodos que descargaban los condesadores del transforma­dor a una mucho mayor frecuencia. Se consiguieron así unas c01-rientes de muy alta frecuencia cortantes de los tejidos sin apenas dejar escara. Bajo determinadas características estas corrientes podían cortar bajo agua y ya tenemos el elemento más importante en el conjunto de elec­trorresector - corriente eléctrica que ha permitido la moderna R.T.U. como se llama en forma abreviada a la resección transuretral del ade­noma de la próstata.

En relación con el instrumental endoscópico necesario lo conocen ustedes de sobra. Todos los modelos se apoyan en el mismo fundamen­to, un tubo como la vaina de un cistoscopio, todo él de material ais­lante en unos modelos o sólo aislada la punta en otros, por el que pasa todo un complejo que lleva la iltuninación, hoy ya una luz fría, y la corriente cortante, un electrodo que termina en una asa que es la que puede deslizarse para cortar los tejidos que ponemos a nuestra vista en la punta del resector. Lo que varía en los distintos modelos es la for­ma como movemos esta asa cortante.

Las ventajas de esta técnica es que requiere muy corta inmoviliza­ción en cama así como pocos días de sonda permanente. Hoy, no obs­tante también con la técnica gue hemos descrito como referida por no-

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sotros los levantamos a las pocas horas o al día siguiente y podemos retirar la sonda desde los 4 días.

Nuestro criterio es de que la R.T.U. en el prostático está especial­mente indicada en las esclerosis del cuello vesical o en muy pequeños adenomas en enfermos a los que Marion cali.6caba de prostáticos sin próstata. Todos los otros casos preferimos tratarlos por intervención cruenta, pues hoy día esta operación ya no es grave.

Actualmente los enfermos se levantan precozmente, no se mojan, llevan muy pocos días de sonda uretral y la mayoría son dados de alta de la clínica a los 5 ó 6 días de la operación.

Sesión del día 8 de octubre de 1974

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