La Formazione sul Campo e le Comunità di Pratica in Sanità

Eleonora StacchiniDipartimento Patologia ClinicaASL TO4, IvreaAIF Sanità Piemonte

Nuove pratiche formative: la comunita‛di pratica nelle diverse organizzazioni

Aosta, 26 febbraio 2010

Indice

o Formazione in Sanità e Clinical Governance

o Presentazione di un‛Esperienza in Sanità

� “Il contesto attraverso il quale il sistema sanitario si renderesponsabile del miglioramento continuo della qualità dell‛assistenza, assicurando elevati livelli di prestazioni, grazie ad un ambiente che favorisce l‛espressione dell‛eccellenza clinica”

Clinical governance

A First Class Service: quality in the new NHS,Department of Health, NHS Executive, London,1998

Pratiche e linee di lavoro EBM

Prestazioni e rendicontazione

Gestione del rischio

Sistemi di qualità

Audit (Revisione e Valutazione)

Assessment delle tecnologie

Gestione delle risorse e dei servizi Sistema

informativo

Formazionecontinua

CLINICAL GOVERNANCE

Ricerca e

sviluppo

L‛albero di Chambers

Obiettivi dell‛EducazioneContinua in Medicina (ECM)

� Adeguare le conoscenze al progresso scientifico, tecnologico e culturale

� Mantenere e migliorare le competenzedei professionisti

� Garantire la tutela della salute, attraverso interventi appropriati ai bisogni reali dei cittadini

Accordo, ai sensi dell‛articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n 281

Distribuzione per fasce di età

0%

20%

40%

60%

20-30 30-40 40-50 50-60 Oltre 60

FASCE DI ETA'Personale Dipartimento di Patologia Clinica ASL TO4

La formazione andragogicaefficace

� E‛ basata su problemi concreti e specifici da risolvere

� E‛ costruita sulle precedenti esperienze lavorative

� Coinvolge direttamente i discenti e ne consente la partecipazione attiva

Tipologie formative della ECM

� Formazione sul campo (FSC)� Audit

� Gruppi di miglioramento

� Formazione residenziale

� Formazione a distanza (FAD)

Professionalità rappresentate

Tecnici diLaboratorio

Infermieri

Medici

Biologi

Chimici

66%15%

10%6% 3%

Personale Dipartimento di Patologia Clinica ASL TO4

Comunità professionali sanitarie

� Forte identità

� Se identita‛ in eccesso Rischio di chiusura

Caratteristiche del mondo sanitario

� Superspecializzazione

� Scarsa comunicazione e diffusione delle conoscenze fra le discipline e le professioni

� Frammentazione delle cure

CP Price, L J Kricka Jan.2008

Il percorso del paziente attraverso i Dipartimenti sanitari

Descrizione di un caso di comunità trasversale

� La nostra esperienza :“I contenuti”

Obiettivi della nostra esperienza

� Analizzare i rischi dei pazienti trapiantati renali proattivamente

� Alta prevalenza in Piemonte (3043 trapiantati di rene 31/07/2009,Centro Regionale Trapianti)

� Stimolare la collaborazione fra Laboratorio e Clinica (Nefrologia)

� Approccio olistico

0 Migliorare l‛assistenza sanitaria erogata

o Campione� 90 pazienti trapiantati di rene afferenti

all‛ambulatorio trapianti ASL TO4 Ivrea

o Oggetto� Monitoraggio terapia immunosoppressiva

o Periodo:� Anno 2008

Descrizione del caso

Audit clinico“Analisi critica sistematica della qualità

delle cure sanitarie,inclusi i processi utilizzati per la diagnosi, il trattamento

e l‛assistenza,l‛uso delle risorse, l‛esito finale e la qualità di vita del paziente”

London: NHS Executive, 1996

Metodologia utilizzata

Il ciclo dell‛Audit

Richiesta dosaggio immunosoppressori

Prelievo di sangue Trasporto

al Lab

Accettazione

Preanalitica

Analitica

Validazione risultati

Trasmissione risultati

Presa visione del

clinico

Azione clinica intrapresa ……

……

o “Analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti”, prima che essi insorgano

� Da 30 anni in settori industriali: automobilistico, aviazione, nucleare etc

� Joint Commission alle organizzazioni sanitarie qualestrumento prevenzione rischi

Revisions to Joint Commission Standards in Support of Patient Safety and Medical/Health Care Error Reduction 2001

Tecniche applicate: FMECA

Probabilità di accadimento

Gra

vità

del

dann

o

BASSO ALTO

ALTO

BASSO

3

2

1

4

5

5 10 15 20 25

AREA AD ALTO RISCHIO

AREA A MEDIO RISCHIO

AREA A BASSO RISCHIO

3.8.a Mancata/ritardatamodifica terapia(IRC:24)

1.4.a Ritardotrasporto (IRC:30)

1.5.a Mancataacquisizionenotizie cliniche(IRC:24) 3.4.a Mancata/ritardatacomunicazionerisultato lab.alclinico(IRC:24)

1.3.d Prelievocoagulato (IRC:18) 3.1.a Errori verificacongruità risultati(IRC:18)

Matrice di prioritizzazione dei rischi

Piano di contenimento del rischio clinicoRISULTATO DELL’ANALISI DEI RISCHI

N Modalità di errore (eventi)

Effetti (Eventi avversi)

1.5.a

Mancata acquisizione notizie cliniche (IRC= 24)

Risultato incongruo rispetto ai precedenti. Ripetizione prelievo.

CAUSE Mancanza scheda accompagnamento notizie anamnestiche Causa aggredibile dai due servizi: si 100%

FASI DEL PIANO E STATO DI AVANZAMENTO: Attività Responsabilità Scadenza Indicatore

Analisi costi/benefici Giacchino,Ferrini 15 ottobre 2009

Presenza documento

Costruzione scheda con campi predefiniti Garneri, Guasti 30 ottobre

2009 Presenza scheda

Incontro personale coinvolto Stacchini 15 novembre 2009

N° partecipanti/totale

Messa in atto dell’utilizzo scheda Garneri,Benvenuti 30 Novembre

2009

N° personale utilizzante

scheda/personale totale

Verifica utilizzo scheda Garneri, Guasti 25 febbraio 2010

N° schede/N° prelievi (atteso 70%)

Analisi fmea a 6 mesi Stacchini 30 giugno 2010 IRC basso rischio

Risultati (I cambiamenti significativi rilevati con la rivalutazione dell’ IRC)

Probabilità

Gravità del danno

BASSO ALT

ALT

BASSO

3

2

1

4

5

5 10 15 20 25

Matrice di interpretazione dei rischi

AREA AD ALTO RISCHIO

Area medio rischio

Area basso rischio

� La nostra esperienza :“Gruppo di lavoro e formazione”

L‛esperienza dal punto di vista formativo

� “..Nelle comunità di pratica ciò che ognuno si chiede è: posso imparare qualcosadall‛interazione con gli altri?.....alcuni team col passare del tempo possono diventare comunitàdi pratiche e quindi occuparsi della possibilità di apprendimento gli uni dagli altri, non semplicemente limitarsi ad assolvere un compito..”

Conversazione con Etienne Wenger Formazione e cambiamento

Num 45 feb-mar 2007

Autoanalisi Rischio clinico

La nostra esperienza: l‛inizio

PeerGroup

0 Revisione tra Pari

0 Posizione paritetica dei partecipanti, relativamente libera da vincoli gerarchici

0 Obiettivo di raggiungere il Consenso sulla Priorità da assegnare ad una lista diproblemi/soluzioni

Peer group

La sequenza temporale degli eventi

0 Il consenso dei Responsabili del Laboratorio Analisi e del Reparto di Nefrologia

0 Spostamento fisico delle persone fra setting clinico e laboratoristico

0 Identificazione persone coinvoltedirettamente nel processo

0 Coinvolgimento delle più entusiaste

Inizio delle attività

0 Abbiamo cominciato in due: io e la nefrologa che ha dimostrato entusiasmo e passione per il progetto

0 Presto ci siamo rese conto che avevamo bisogno di reclutare la brava infermieradedicata all‛ambulatorio trapianti

Proseguimento lavori

0 Abbiamo proseguito a lavorare in Tre

0 Ci siamo incontrati per 5 volte (10 ore lavorative) ritagliandoci lo spazio alla fine della attività clinica e diagnostica

Ampliamento del gruppo

0 Il gruppo è stato allargato a tutto il personale di Laboratorio e Nefrologiacoinvolto nel processo (10 professionisti)

0 Ci siamo incontrati altre 4 volte percirca 10 ore lavorative

Membri del gruppo

0 P. Belardi0 C. Benvenuti0 I. Billia0 M. Bolzoni0 M. Colpo 0 G. Garneri0 G. Guasti0 I. Lavezzo0 P. Milani0 E. Stacchini

Caratteristiche del gruppo

0 Competenza nel processo

0 Multidisciplinarietà � Nefrologia e Patologia Clinica

0 Interprofessionalità� Infermiere, Medico, Biologo,Chimico,

Tecnico di Laboratorio

� Dove siamo arrivati…“L‛apprendimento”

Errore e apprendimento

0 Un primo imbarazzo nel parlare dei nostri possibili errori

0 Successiva accettazione dell‛errore

0 Presa coscienza che stavamo apprendendodagli errori

Comunità di pratica è.....

0 Apprendevamo attraverso la rielaborazione dei nostri vissuti esperienziali, sul campo, in aula e on-line, attivando stimoli riflessivi sulla nostra attività pratica lavorativa

0 Stavamo sviluppando una consapevolezza dei saperi condivisi

13 gennaio 2010

CdP e Formazione ECM sul Campo(FSC)

0 Progetto di FSC cucito sull‛esperienza in corso� Alternativo all‛ECM residenziale più costosa e meno efficace

0 20 crediti ECM per 20 ore formative

0 Efficacia formativa Elevata:

� Alto gradimento professionisti (attori)� Problemi reali (tematiche lavorative)� Apprendimento collaborativo (discipline e professioni)� Apprendimento flessibile e continuo nel tempo

FSC rivolta al miglioramento organizzativo

0 Pianificazione di due interventi di miglioramento

� rielaborazione FMECA per valutare riduzioni rischio clinico

0 Siamo entrati nella fase più difficile:il cambiamento organizzativo

Il gruppo aumenta…

0 Andando avanti nelle modifiche organizzative prevediamo di coinvolgere i professionisti che entrano nei processi interessati dai piani di contenimento

0 Prevediamo un progetto formativo sul campo “Gruppo di miglioramento”

Cdp può non essere idilliaca…0 Forse essere partiti in pochi ha facilitato il

decollo del progetto

0 Andando verso i miglioramenti organizzativi bisogna arruolare e motivare più persone e diventa più difficile,aumenta la complessità (le differenze)

0 Ciò può portare a tensioni e conflitti di tipo relazionale e professionale, aumento criticità

Il cambiamento e le resistenze…

� …il cambiamento non sarà semplice, ci saranno dubbi, alcuni saranno scettici, altri non disponibili, ma col tempo se ce la fate finirete col cambiare la pratica della comunità e anche quello che definisce la competenza…

Conversazione con Etienne Wenger Formazione e cambiamento

Num 45 feb-mar 2007

Auto-organizzazionespontanea intorno a pratiche

di lavoro comune

Autoanalisi Rischio clinico

Condivisione scopi,saperi pratici,

linguaggi

CdP

La nostra esperienza

PeerGroup

Relativamente libera da vincoli gerarchici

La vitalità delle CdP

� Pratica e Competenza

� Tensione, irrequietezza

� Apertura alle linee di confine

Riflessioni su Pensiero e Azione

0 Stiamo passando dal Pensiero� Organizza trova soluzione problemi� Inventa nuove possibilità (PENSIERO GENERATIVO)

0 all‛Azione� Condotta umana con specifica finalità

Pensiero creativo

0 Fasi del pensiero creativo o generativo:

� Analisi obiettivi (sfide)� Generazione idee (cambiamento)� Piano d‛azione concreto (pensiero razionale)

Pensierocreativo

Cultura dellaResponsabilità

YES, I CAN YES, I CARE

Empowerment del paziente

o E‛ stato condotto un Audit clinicoal paziente trapiantato renale per coinvolgerlo nell‛ analisi dei momenti critici del suo percorso

DIPARTIMENTO PATOLOGIA CLINICA ,STRUTTURA DI NEFROLOGIA E DIALISI ASL TO4, ANNO 2009

Grazie per l‛ascolto

Bibliografia

� E.Wenger, Comunità di pratica. Apprendimento, significato e identità, R.Cortina, Milano, 2006(ed.or. 1998)

� Conversazione con Etienne Wenger, Formazione e cambiamento, Num. 45, feb-mar 2007

� G.Alessandrini, Comunità di pratica e Società della conoscenza, Le Bussole, Carrocci, Roma 2007

� www.laoc.eu , Laboratorio di Apprendimento Organizzativo e di Comunicazione

� P.S. Caltabiano, Il Pensiero e l‛Azione, AIF Learning News, dicembre 2009, anno III-N.12

� G.Clocchiatti, La creatività generativa nella formazione. Dal problem Solving al Solution Finding, AIF Learning News, dicembre 2009, anno III-N.12