Embed Size (px)
Citation preview
ECOLE D’INFIRMIER(E)S ANESTHESISTES DIPLOME(E)S D’ETAT
La gestion du remplissage vasculaire
périopératoire par l’Infirmière
Anesthésiste Diplômé d’Etat.
Par
Nicolas CONTREVILLIERS
Sous la direction de
Dr Matthieu BOISSON
Médecin Anesthésiste Réanimateur – CHU de Poitiers
M. Alexandre CAMBONIE
Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat – CHU de Poitiers
Septembre 2019
UE 7 : MEMOIRE PROFESSIONNEL
En vue de l’obtention du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste
PRÉFET DE LA RÉGION NOUVELLE-AQUITAINE
Charte anti-plagiat de la Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Nouvelle-Aquitaine
La Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Nouvelle-Aquitaine délivre sous l’autorité du Préfet de région les diplômes du travail social et des auxiliaires médicaux et sous l’autorité du Ministre chargé des sports les diplômes du sport et de l’animation.
Elle est également garante de la qualité des enseignements délivrés dans les dispositifs de formation préparant à l’obtention de ces diplômes.
C’est dans le but de garantir la valeur des diplômes qu’elle délivre et la qualité des dispositifs de formation qu’elle évalue que les directives suivantes sont formulées à l’endroit des étudiants et stagiaires en formation.
Article 1 : Tout étudiant et stagiaire s’engage à faire figurer et à signer sur chacun de ses travaux, deuxième de couverture, l’engagement suivant :
Je soussigné CONTREVILLIERS Nicolas
atteste avoir pris connaissance de la charte anti-plagiat élaborée par la DRDJSCS Nouvelle-Aquitaine et de m’y être conformé.
et certifie que le mémoire/dossier présenté étant le fruit de mon travail personnel, il ne pourra être cité sans respect des principes de cette charte
Fait à …POITIERS…. Le 12 juillet 2019
Article 2 :
« Le plagiat consiste à insérer dans tout travail, écrit ou oral, des formulations, phrases, passages, images en les faisant passer pour siens. Le plagiat est réalisé de la part de l’auteur du travail (devenu le plagiaire) par l’omission de la référence correcte aux textes ou aux idées d’autrui et à leur source »1.
Article 3 :
Tout étudiant, tout stagiaire s’engage à encadrer par des guillemets tout texte ou partie de texte emprunté(e) ; et à faire figurer explicitement dans l’ensemble de ses travaux les références des sources de cet emprunt. Ce référencement doit permettre au lecteur et correcteur de vérifier l’exactitude des informations rapportées par consultation des sources utilisées.
Article 4 :
Le plagiaire s’expose aux procédures disciplinaires prévues au règlement intérieur de l’établissement de formation.
En application du Code de l’éducation2 et du Code pénal3, il s’expose également aux poursuites et peines pénales que la DRDJSCS Nouvelle-Aquitaine est en droit d’engager. Cette exposition vaut également pour tout complice du délit.
_____________
1 Site Université de Genève http://www.unige.ch/ses/telecharger/unige/directive-PLAGIAT-19092011.pdf
2 Article L. 331-3 du Code de l’éducation : « les fraudes commises dans les examens et les concours publics qui ont pour objet l’acquisition d’un diplôme délivré par l’Etat sont réprimées dans les conditions fixées par la loi du 23 décembre 1901 réprimant les fraudes dans les examens et concours publics ».
3 Articles 121-6 et 121-7 du Code pénal.
REMERCIEMENTS
A toutes les personnes qui ont participé de manière directe ou indirecte à ce mémoire.
Au Dr Matthieu BOISSON, pour la pertinence de ses critiques et sa disponibilité, ainsi qu’à
Alexandre CAMBONIE pour son implication et ses conseils avisés.
A l’ensemble de l’équipe formatrice de l’école d’IADE (Phillipe, Alain, Laurent, Sandra et
Mme Braguier) pour leur encadrement et leur soutien durant cette formation.
A ma famille et mes amis, qui m’ont soutenu et encouragé pendant ces deux ans de
formation.
A mon binôme, avec qui ces deux ans seront passés bien vite, merci pour tout.
.
Table des matières Introduction ............................................................................................................................1
1. Rappels ..........................................................................................................................2
1.1. Le remplissage vasculaire ............................................................................2
1.1.1. Stratégie restrictive versus libérale .................................................2
1.2. Le monitorage hémodynamique .................................................................5
1.2.1. Les indices cliniques de précharge dépendance ........................5
1.2.2. Les indices statiques de précharge dépendance .......................5
1.2.3. Les indices de débit cardiaque ...........................................................6
1.2.4. Les indices dynamiques de précharge dépendance ..................8
1.2.5. Conditions de validité des indices dynamiques de précharge
dépendance .....................................................................................................................9
2. Matériel et méthode ................................................................................................9
2.1. Objectifs de l’étude ..........................................................................................9
2.2. Type d’étude ...................................................................................................... 10
2.3. Professionnels impliqués ............................................................................. 10
2.4. Le questionnaire .............................................................................................. 10
2.5. Statistiques ........................................................................................................ 11
3. Résultats ..................................................................................................................... 12
4. Discussion .................................................................................................................. 21
5. Limites de l’étude ................................................................................................... 28
6. Perspectives ............................................................................................................. 28
Conclusion ............................................................................................................................. 29
Bibliographie ........................................................................................................................ 30
Annexes .................................................................................................................................... I
1
Introduction
Le monitorage hémodynamique évolue continuellement et connait un
développement exponentiel ces dernières années. Les contraintes hémodynamiques
peropératoires sont pourvoyeuses de complications postopératoires et d’une
augmentation de la morbi-mortalité [1], toutes ces contraintes nécessitent un monitorage
et une surveillance adaptés à chaque patient. La stabilité hémodynamique est une pierre
angulaire de la bonne prise en charge périopératoire, l’optimisation hémodynamique
basée sur le remplissage vasculaire a pour but d’éviter non seulement les hypoperfusions
tissulaires mais aussi les excès d’apports de solutés durant la période peropératoire. Il est
essentiel en anesthésie de s’assurer que malgré les modifications physiologiques liées à
l’anesthésie et à la chirurgie, les apports correspondent aux besoins.
En octobre 2012, la Société Française d’Anesthésie et de réanimation (SFAR)
publie des recommandations sur la stratégie du remplissage vasculaire périopératoire [2].
Ces recommandations ayant pour objectif de faire le point sur les pratiques de
remplissage vasculaire périopératoire et d’intégrer les pratiques ayant prouvé un
bénéfice pour le patient dans la prise en charge périopératoire quotidienne.
Le but de ce mémoire de fin d’étude était de mener une enquête auprès des
infirmiers anesthésistes diplômés d’état (IADE), afin de connaître et évaluer leurs
pratiques quotidiennes en anesthésie concernant la gestion du remplissage vasculaire
peropératoire.
2
1. Rappels
1.1. Le remplissage vasculaire
La gestion de la volémie est un élément déterminant lors d’une intervention
chirurgicale, le maintien de la volémie permet d’obtenir une stabilité hémodynamique en
faveur d’une perfusion tissulaire suffisante. Cette gestion doit être adaptée, en effet une
hypovolémie tout comme une hypervolémie induisent des effets délétères. Le
remplissage vasculaire et son optimisation nécessite une administration adaptée de
solutés de remplissage, l’hypovolémie résultant d’une sous-compensation des besoins
engendre une hypoperfusion tissulaire, celle-ci entrainant des complications
postopératoires [3]. A l’inverse, un excès d’apport par un remplissage vasculaire excessif
et l’œdème tissulaire qui en résulte comporte aussi de nombreux effets délétères [4].
Dans la littérature, deux courants se sont longtemps opposés :
- La stratégie « restrictive », qui vise un remplissage vasculaire minimal afin d’éviter
les phénomènes délétères liés à une hypervolémie.
- La stratégie « libérale », qui vise à éviter l’hypovolémie en administrant de larges
volumes de solutés de remplissage.
1.1.1. Stratégie restrictive versus libérale
Historiquement, la stratégie « restrictive » est évoquée dans les travaux du
chirurgien Francis Moore [5] à la fin des années 1950, il met alors en avant que le stress
chirurgical et l’apport de soluté en peropératoire entraine une surcharge hydrosodée. Il
en conclut alors qu’une limitation des volumes administrés diminuerait cette surcharge,
dont les complications avaient déjà été documentées dès 1911 par Evevans G.H. [6]. Au
début des années 1960, les travaux de George Thomas Shires décrivent la répartition et la
redistribution des liquides dans l’organisme. De ses recherches il conclura que l’apport de
soluté se fait au détriment de l’espace extracellulaire (intravasculaire et interstitiel) en
faveur du secteur extracellulaire (3ème secteur pathologique) chez les patients de
3
chirurgies lourdes, donnant lieu à la proposition de compenser cette « fuite » liquidienne
par l’apport d’importants volumes de remplissage [7].
L’argument principal de la stratégie « libérale » se basait sur le fait qu’il fallait
pallier ce risque d’hypovolémie avec l’administration systématique d’apports liquidiens
en grandes quantités [8]. En effet une hypovolémie expose au risque de diminution de
perfusion des organes ainsi qu’à une instabilité hémodynamique, avec pour conséquence
des défaillances multiviscérales. La diminution du retour veineux, causée par
l’hypovolémie absolue ou relative entraîne une diminution de la précharge ventriculaire
et du volume d’éjection systolique (VES), puis du débit cardiaque jusqu’à l’état de choc et
de défaillance multiviscérale. La compensation des pertes insensibles, du jeûne, du
saignement et de la constitution du 3ème secteur face à ce risque d’hypovolémie, vont
faire prévaloir la stratégie « libérale » pendant plusieurs années. Les recommandations de
l’époque préconisaient des compensations allant de 10 ml/kg/h à 15 ml/kg/h, pour des
volumes pouvant aller de 4 à 6 litres pour les chirurgies abdominales ou vasculaires [8]
[9]. Puis, certains auteurs se sont penchés sur les effets délétères engendrés par l’apport
de tels volumes. Les modifications physiopathologiques induites par la réponse au stress
chirurgical [10] et à l’apport massif de cristalloïdes [11] favorisent tous deux
l’accumulation pathologique de liquide dans le secteur extravasculaire, il en résulte des
retentissements :
- Respiratoires : diminution de la capacité vitale, de la capacité résiduelle
fonctionnelle [12] et apparition d’un œdème pulmonaire postopératoire [13] chez
les volontaires sains, pour des volumes perfusés de 22 ml/kg à 40 ml/kg, jusqu’à
67 ml/kg/j.
- Rénaux : altération de la perfusion rénale par excès de chlore avec une perfusion
de NaCl 0,9% de 2000 ml en 1h chez le volontaire sain avec une récupération de la
balance hydrosodée allant jusqu’à 2 jours [14] [15].
- Abdominaux et chirurgicaux : œdème intestinal et épanchement intrapéritonéal,
prolongation de l’iléus postopératoire, déhiscences d’anastomoses et
augmentation de la translocation bactérienne [16]. Ainsi qu’un retard de
cicatrisation, des risques d’éventrations et de lâchage de sutures [17].
4
- Métaboliques et hématologiques : troubles de l’hémostase par hémodilution
[18], ou paradoxalement un risque majoré de thrombose veineuse [19].
Le remplissage vasculaire systématique prôné par la stratégie « libérale » entraîne
in fine des complications peropératoires et postopératoires importantes, à cela s’ajoutent
des études contredisant les principes de compensation du jeûne et des pertes insensibles.
En effet le déficit préopératoire lié au jeûne serait négligeable et celui lié aux pertes
insensibles n’excéderait pas 1 ml/kg/h [20] [21].
La stratégie « restrictive » comporte le risque de s’exposer au risque
d’hypovolémie et d’hypoperfusion tissulaire, en 2010 Futier met en évidence qu’un
apport de soluté insuffisant entraine une augmentation des complications
postopératoires [22]. Il compare deux groupes, l’un recevant 6 ml/kg/h et l’autre 12
ml/kg/h de cristalloïdes, le groupe « restrictif » (6 ml/kg/h) présentant une incidence
accrue de complications (fuites anastomotiques, sepsis…), il conclut alors que la
restriction excessive est délétère pour le patient.
L’ensemble de ces études nous prouve qu’il est nécessaire d’adapter le
remplissage vasculaire et d’optimiser l’hémodynamique selon chaque patient, et non
d’administrer à l’aveugle des solutés en se basant sur la physiopathologie pure. Il est
nécessaire d’individualiser le schéma thérapeutique chez le patient chirurgical, et de
nombreuses études tendent vers ce consensus [23] [24]. De ce constat nait le principe de
« Goal-Directed Fluid Therapy », son principe étant de gérer le remplissage vasculaire en
se basant sur des mesures hémodynamiques afin de maximiser le débit cardiaque.
L’individualisation du schéma thérapeutique, notamment chez les patients « à haut
risque » est reprise par les Recommandations Formalisées d’Experts (RFE) de la SFAR [2],
elles proposent deux approches :
- La titration du remplissage vasculaire en fonction de la mesure du VES.
- L’utilisation des indices dynamiques de précharge-dépendance.
Ces approches nécessitent un monitorage plus moins invasif et une expertise plus
ou moins avancées pour être utilisées efficacement et en tirer les bonnes décisions
thérapeutiques.
5
1.2. Le monitorage hémodynamique
1.2.1. Les indices cliniques de précharge
dépendance
Dans le contexte peropératoire, le monitorage standard donne accès à plusieurs
paramètres permettant la surveillance du patient opéré. Les indices cliniques de
précharge dépendance sont de ce fait les premiers éléments dont dispose l’IADE, ils vont
lui permettre de prendre la décision ou non de débuter un remplissage vasculaire.
Néanmoins ces indices ont des limites, hors contexte d’hypovolémie franche (brûlé,
hémorragie…) où le remplissage rapide est justifié, ces éléments n’ont pas de valeur
prédictive sur l’efficacité d’un remplissage vasculaire. Les agents anesthésiques induisent
une altération du baroréflexe ainsi qu’une vasoplégie, de ce fait l’interprétation de la
fréquence cardiaque (FC) et de la pression artérielle (PA) nécessite une réflexion et un
raisonnement adapté. Par exemple, la vasoplégie induite par les agents anesthésiques
entrainera une hypotension artérielle sans qu’il n’existe une précharge dépendance
avérée, et inversement une tension artérielle peut se maintenir alors que le débit
cardiaque est altéré. Ces éléments à eux seuls ne peuvent prédire de façon suffisante la
précharge dépendance d’un patient [2] [25].
1.2.2. Les indices statiques de précharge
dépendance
• La pression artérielle pulmonaire d’occlusion
Elle est mesurée à l’aide d’une sonde de Swan-Ganz. Ce dispositif permet le recueil
des pressions des cavités gauches et des pressions artérielles pulmonaires (PAP).
L’interprétation de la pression artérielle d’occlusion pulmonaire (PAPO) peut être soumise
à plusieurs biais, en cas de mauvais positionnement de la sonde les valeurs de PAPO et
6
par extension de la pression télédiastolique gauche (PTDVG) peuvent être sous-estimées
[26]. Enfin, plusieurs études rapportent une absence de bénéfice de l’utilisation de cette
technique invasive dans la prise en charge des patients, voire même des effets délétères
[27].
• La pression veineuse centrale
La pression veineuse centrale (PVC), mesure la pression régnant dans la veine cave
supérieure et dans l’oreillette droite. Elle donne donc une estimation de la précharge
ventriculaire droite, néanmoins cet indice étant statique il ne reflète qu’une valeur à un
instant précis et n’indique donc en rien le niveau de précharge dépendance [28].
1.2.3. Les indices de débit cardiaque
• Le cathétérisme artériel pulmonaire (Swan-Ganz)
Il permet la mesure du débit cardiaque par thermodilution en injectant un volume
de soluté stérile à une température contrôlée, cette méthode permet une mesure du
débit cardiaque discontinue. Le débit cardiaque est alors calculé par l’équation de
Stewart-Hamilton, cette équation est alors résolue par le calculateur, en intégrant les
variations de la surface sous la courbe de la température du sang en fonction du temps.
Ce cathéter permet aussi une mesure continue du débit cardiaque s’il est équipé
d’une thermistance, les mesures sont effectuées à des intervalles réguliers et
réactualisées toutes les 30 secondes.
Cette méthode reste la référence en ce qui concerne la mesure du débit cardiaque
grâce à sa grande précision [29], néanmoins son caractère invasif et les risques de
complications liés à la pose limitent son utilisation [30] [31].
• L’analyse de l’onde de pouls
L’objectif de cette mesure est de déterminer le VES à partir du signal de l’onde de
pression artérielle. Cette mesure est basée sur l’équation reliant une pression à un
volume par la compliance (compliance = volume/pression), la pression artérielle pulsée
(PP) correspond à la pression exercée sur les parois des vaisseaux à chaque éjection
7
systolique. Elle est dépendante du volume contenu dans le ventricule et de la compliance
des parois artérielles, de ce fait elle est directement dépendante du VES (VES=
compliance artérielle x PP).
En pratique, des moniteurs comme le Vigileo® ou le Pulsioflex® permettent une
bonne évaluation de la réponse au remplissage vasculaire dans le cas d’un patient stable
au niveau hémodynamique [32] et ils comportent l’avantage d’être peu invasifs, en effet
ils ne nécessitent qu’un abord artériel périphérique. Le PiCCO® nécessite un abord artériel
et veineux central, il est donc plus invasif que le Vigileo® ou le Pulsioflex®, puis après une
calibration par thermodilution, le dispositif analyse la courbe de pression artérielle. De ce
fait le PiCCO® est plus fiable malgré son caractère plus invasif et sa mise en place plus
complexe [33].
• Le monitorage écho-cardiographique
L’avantage notable de ce type de monitorage reste son côté non invasif pour
l’échographie transthoracique (ETT) et peu invasif pour l’échographie
transoesophagienne (ETO). L’ETO, malgré son installation contraignante et l’expertise
nécessaire à l’interprétation des données, permet de mesurer précisément le débit
cardiaque, d’évaluer la contractilité myocardique, les pressions de remplissage et de ce
fait la précharge dépendance [34].
• Le doppler œsophagien
L’utilisation du doppler œsophagien utilise une technique de mesure du débit
cardiaque basé sur l’analyse de la vitesse du flux sanguin circulant dans l’aorte
descendante. Un placement optimal de la sonde est indispensable afin de pouvoir
récolter des mesures pertinentes et fiables, de plus l’utilisation du bistouri électrique
chirurgical parasite et peut provoquer des pertes de données. Malgré une fiabilité
satisfaisante de la mesure [35] et un bénéfice scientifiquement prouvé sur l’optimisation
hémodynamique périopératoire [36], son utilisation reste marginale.
8
1.2.4. Les indices dynamiques de précharge
dépendance
• La variation respiratoire de la pression artérielle pulsée (∆PP)
La différence entre la pression artérielle systolique et la pression artérielle
diastolique correspond à la pression pulsée. La variabilité respiratoire de la pression
artérielle pulsée (∆PP) est calculée à partir de ses valeurs maximales et minimales au
cours d’un cycle respiratoire. Plusieurs études se sont intéressées et ont démontré la
validité du ∆PP comme indicateur prédictif de réponse au remplissage, lors de chirurgies
hépatiques [37] et cardiaques [38]. La mesure du ∆PP nécessite la pose d’un cathéter
artériel, il nécessite donc peu de matériel et les complications graves liées à la pose sont
minimes. Pour une valeur de ∆PP < 9 % il n’existe probablement pas de précharge
dépendance, entre 9 et 13 % on ne peut pas conclure, correspondant à une zone de
« doute ». Tandis qu’à une valeur > 20 % la prédiction de réponse au remplissage est
élevée [23].
• La variation du volume d’éjection systolique (VVE)
Sur le même principe que le ∆PP, plusieurs études se sont intéressées à la
variabilité respiratoire du VES. Il a été montré en réanimation via un monitorage par
doppler œsophagien, qu’il était possible de prédire une réponse au remplissage avec une
sensibilité de 90% et une spécificité de 94% [39], une autre étude démontre une
prédiction de la réponse au remplissage en peropératoire du VVE pour des variations >
14-15% [40].
• Les variations respiratoires du signal de pléthysmographie
La pléthysmographie digitale objective en continu la pulsatilité au site de mesure.
Elle fournit de nouveaux paramètres de monitorage tel que le Pulsatility Index (PI) et le
Pleth Variability Index (PVI), le PVI constitue ici un moyen d’évaluer la précharge
dépendance ventriculaire [41]. L’oxymètre de pouls est un monitorage non invasif et
utilisé systématiquement en anesthésie, il a néanmoins des limites dans son utilisation
notamment lors d’hypothermie, de vasoconstriction intense des extrémités ou de
9
pathologie entrainant une mauvaise perfusion distale, le signal serait alors de mauvaise
qualité et les mesures seraient altérées.
1.2.5. Conditions de validité des indices
dynamiques de précharge dépendance
Plusieurs conditions sont nécessaires pour que ces indices soient viables et
interprétables [24], les principales conditions sont :
- Un monitorage invasif de la pression artérielle.
- Un rythme cardiaque sinusal et régulier.
- Une ventilation contrôlée.
- Un volume courant d’au moins 7 ml/kg.
- Une ventilation à thorax fermé.
2. Matériel et méthode
2.1. Objectifs de l’étude
L’objectif principal était de connaître et évaluer les connaissances des IADE sur
leur pratique quotidienne concernant la gestion périopératoire du remplissage vasculaire
(hors pédiatrie et situations d’urgence) ainsi que sur l’utilisation des différents dispositifs
de monitorage mis à leur disposition.
Les objectifs secondaires concernaient les connaissances des recommandations de
la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) [2], ainsi que la concordance
des pratiques avec celles-ci.
10
2.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive multicentrique menée sur une période de mai
2019 à juillet 2019 auprès d’une population d’IADE de différents centres. Cette étude a
été réalisée via un questionnaire envoyé par mail aux cadres respectifs des centres
concernés, puis dispatché aux différents IADE.
2.3. Professionnels impliqués
La population étudiée était les IADE de différents centres hospitaliers :
• Centre Hospitalier Universitaire de POITIERS.
• Centre Hospitalier « Saint-Louis » de La Rochelle.
• Centre Hospitalier « Camille Guerin » de Châtellerault.
• Centre Hospitalier de Niort.
La population totale comptait 115 IADE, 60 questionnaires ont été récolté sur la période
de l’étude portant le taux de réponse à 52%.
2.4. Le questionnaire
Le questionnaire était construit avec le l’outil en ligne Google Form de manière à
recueillir les habitudes et pratiques courantes des IADE dans leur gestion quotidienne du
remplissage vasculaire périopératoire (hors situation d’urgence et pédiatrie). Les
questions étaient essentiellement fermées pour faciliter le traitement des données. Il
comportait 20 questions au total :
• 8 questions fermées à choix unique.
• 5 questions fermées prédéfinies de types « oui/non ».
• 2 questions fermées à choix multiples.
• 5 questions de type tableaux en colonnes.
11
Le questionnaire était construit de manière à aborder plusieurs aspects du thème :
• L’aspect démographique via le nombre d’années d’expérience des IADE.
• Le jeûne préopératoire, sa compensation et le volume compensé.
• Les effets de l’optimisation de la gestion du remplissage vasculaire sur la prise en
charge postopératoire du patient.
• Le sentiment d’autonomie des IADE.
• Les difficultés rencontrées lors de l’évaluation des besoins en remplissage
vasculaire peropératoire.
• Les besoins en cristalloïdes lors de chirurgies mineures et chirurgies
laparoscopiques en l’absence de monitorage de débit cardiaque.
• Les indices utilisés avec et sans monitorage du débit cardiaque pour guider le
remplissage vasculaire ainsi que les conditions nécessaires à la viabilité de ces
indices.
• Le monitorage mis à leur disposition.
• Les paramètres utilisés le plus fréquemment pour guider le remplissage vasculaire.
• L’utilisation du paramètre de VES ou non, les conditions d’utilisation et le principe
d’optimisation du VES.
• L’intérêt porté à la création d’un algorithme mettant en lien l’optimisation du
remplissage vasculaire et le monitorage hémodynamique.
2.5. Statistiques
Ce sont des statistiques descriptives. Elles ont été recueillies et traitées sur le logiciel
Excel version 2013.
12
3. Résultats
1- Depuis combien de temps êtes-vous diplômé en tant qu’IADE ? (n=60 [100%])
Figure 1: Répartition des IADE interrogés selon expérience
Moins de 2 ans 40% (n=24) ; entre 2 et 5 ans 25% (n=15) ; plus de 5 ans 13% (n=8) ; plus
de 10 ans 22% (n=13).
2- Connaissez-vous les dernières recommandations de la SFAR concernant le
remplissage vasculaire en peropératoire ? (n=60 [100%])
Oui 29 (49%)
Non 31 (51%)
3- Compensez-vous le jeûne préopératoire en peropératoire ? (n=60 [100%])
Figure 2: Compensation du jeûne préopératoire
Oui 73% (n=44) ; non 27% (n=16).
Moins de 2 ans40%
Entre 2 et 5 ans 25%
Plus de 5 ans13%
Plus de 10 ans22%
NOMBRE D'ANNÉES D'EXPERIENCE
73%
27%
COMPENSATION DU JEÛNE PREOPÉRATOIRE
Oui Non
13
4- Si oui, par quelle quantité de cristalloïdes ? (n=44 [100%])
Figure 3 : Volume de cristalloïdes administré en compensation du jeûne préopératoire
< 500 ml 43% (n=19) ; entre 500 et 1000 ml 57% (n=25) ; > 1000 ml (0)
5- Selon vous, l’optimisation du remplissage vasculaire peropératoire permet :
Classez selon importance (1 étant le plus important pour vous, jusqu’à 5 le
moins important) (n=60 [100%])
Figure 4 : Intérêts de l'optimisation du remplissage vasculaire
19
25
0
< 5 0 0 M L E N T R E 5 0 0 E T 1 0 0 0 M L > 1 0 0 0 M L
NO
MN
BR
E D
E R
ÉPO
NSE
S
VOLUME DE CRISTALLOÏDE COMPENSÉ
COMPENSATION DU JEÛNE PRÉOPERATOIRE
114
47
310
4 19
6
5
14
23
16
5
17
10
19 17
2
17
19
3 4
18
7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Diminution de ladurée de séjour
hospitalier
Diminutionnausées et
vomissementspostopératoire
Diminution de lamorbidité
postopératoire
Diminutionconsommation demorphiniques enpostopératoire
Diminution délaide reprise del'alimentation
INTERETS DE L'OPTIMISATION DU REMPLISSAGE VASCULAIRE
1 2 3 4 5
14
6- Comment évaluez-vous votre autonomie dans la gestion du remplissage
vasculaire en peropératoire ? (n=60 [100%])
Figure 5 : Sentiment d'autonomie perçu par les IADE
Beaucoup d’autonomie 50% (n= 30) ; Assez d’autonomie 50% (n=30)
Figure 6 : Répartition de l'auto-évaluation du sentiment d'autonomie des IADE selon leurs années d'expérience
0
0
30
30
0
0 5 10 15 20 25 30 35
Pas d'autonomie
Peu d'autonomie
Assez d'autonomie
Beaucoup d'autonomie
Trop d'autonomie
AUTONOMIE RESSENTIE
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
M O I N S D E 2 A N S E N T R E 2 E T 5 A N S P L U S D E 5 A N S P L U S D E 1 0 A N S
REPARTITION SELON EXPERIENCE
Assez d'autonomie Beaucoup d'autonomie
15
7- Parmi les propositions suivantes, classez selon leurs importances celles qui vous
posent difficultés dans l’évaluation des besoins en remplissage vasculaire
peropératoire ? Classez selon importance (1 étant la proposition vous posant le
plus de difficultés, jusqu’à 5 le moins) (n=60 [100%])
Figure 7 : Difficultés rencontrées par les IADE lors de l'évaluation des besoins en remplissage vasculaire
8- Selon vous, au cours d’une chirurgie « mineure » quel volume de cristalloïdes
minimum est-il recommandé d’administrer ? (n=60 [100%])
Figure 8 : Volume minimum de cristalloïdes administrés lors d'une chirurgie mineure
25
2
25
1 1
29
6
7
5 5
4
37
12
4
14
2
1513
7
35
3
43
5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Manque deformation surmonitorage
Terrain du patient Evaluation desdéficits
Type de soluté àutiliser
Contexte clinique
DIFFICULTES LORS DE L'EVALUATION DES BESOINS EN REMPLISSAGE VASCULAIRE
1 2 3 4 5
19
34
2
4
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40
4 ml/kg
6 ml/kg
8 ml/kg
10 ml/kg
12 ml/kg
VOLUME ADMINISTRE
16
9- Dans le cadre d’une chirurgie digestive par laparotomie et en l’absence de
monitorage de débit cardiaque, quel volume de remplissage vasculaire
administrez-vous pendant la période peropératoire ? (n=60 [100%])
Figure 9 : Volume de remplissage vasculaire administré lors d'une chirurgie par laparotomie sans monitorage du débit cardiaque
10- En l’absence de mesure de débit cardiaque, sur quels indices vous basez-vous
pour guider le remplissage vasculaire. Classement selon importance (1 étant
pour vous le plus pertinent, jusqu’à 5 le moins pertinent) (n=60 [100%])
Figure 10 : Indices utilisés pour guider le remplissage vasculaire peropératoire en l'absence de monitorage du débit cardiaque
1
7
2
39
11
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
5 ml/kg/h
6 ml/kg/h
7 ml/kg/h
8 ml/kg/h
9 ml/kg/h
VOLUME ADMINISTRE
48
34
8
13
24
6
8
16
123
14
2
1
8
13
11
18
10
11
11
14
2
11
2 1
16 16
2
30
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pressionartérielle
Fréquencecardiaque
Diurèse Présence demarbrures
Pertessanguines
Durée de lachirurgie
INDICES UTILISES
1 2 3 4 5
17
11- Si vous utilisez dans votre pratique quotidienne les indices de précharge
dépendance, lesquels utilisez- vous de préférence ? Classement selon préférence
(1 étant celui que vous utilisez de préférence, jusqu’à 5 le moins) (n=55 [100%])
Figure 11 : Indices de précharge dépendance utilisés de préférence
12- Selon vous, quelles conditions sont indispensables à l’utilisation des indices
dynamiques de précharge dépendance ? (Plusieurs réponses possibles) (n=57
[100%])
Figure 12 : Conditions de validité indispensables à la fiabilité des indices dynamiques de précharge dépendance
50
17
8
4
41
14
9
9
5
14
16
1
18 30
1219
14
5 5
0
10
20
30
40
50
60
ΔPP PVC PVI VVE VPP
NO
MB
RE
DE
REP
ON
SES
INDICES UTILISES
1 2 3 4 5
16 (28%)
25 (44%)
45 (79%)
54 (95%)
55 (96%)
0 10 20 30 40 50 60
Ventilation à thorax fermé
Volume courant > 7ml/kg
Ventilation contrôlée
Rythme cardiaque régulier
Monitorage invasif de la pression artérielle
NOMBRE DE REPONSES
CONDITIONS DE VALIDITE
18
13- Parmi les éléments suivants, lesquels avez-vous déjà utilisés pour évaluer le
remplissage vasculaire ? (Plusieurs réponses possibles) (n=56 [100%])
Figure 13 : Dispositifs déjà utilisés par les IADE pour évaluer les besoins en remplissage vasculaire en peropératoire
14- Concernant l’utilisation de la variation de la pression pulsée (VPP), à partir de
quelle valeur seuil de variation une prédiction de réponse positive au
remplissage vasculaire est-elle possible ? (n=49 [100%])
Figure 14 : Seuil de variation de la VPP considérée comme prédictif d'une réponse positive au remplissage vasculaire
16 (29%)
50 (89%)
56 (100%)12 (21%)
10 (18%)
3 (5%)
0 10 20 30 40 50 60
Thermodilution transpulmonaire
Thermodilution transpulmonaire + analyse onde de…
Analyse du contour de l’onde de pouls mini invasive
Analyse du contour de l’onde de pouls non invasive
Indice de variabilité de la pléthysmographie
Doppler œsophagien
NOMBRE DE REPONSES
MATERIEL UTILISE
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
8 - 9% 10 - 11% 12 - 13% 14 - 15%
0
10%
90%
0
SEUIL DE VARIATION
19
15- En présence de monitorage hémodynamique, quelles sont les paramètres que
vous utilisez pour guider votre remplissage vasculaire ? (oui/non) (n=58 [100%])
Figure 15 : Indices utilisés pour la gestion du remplissage vasculaire en présence de monitorage hémodynamique
16- Utilisez-vous le principe de l’épreuve de remplissage basé sur la mesure du VES
pour effectuer votre remplissage vasculaire ? (n=60 [100%])
Oui 36 (60%)
Non 24 (40%)
17- Si oui, effectuez-vous une épreuve de remplissage afin d’optimiser le VES en
début d’intervention ? (n=36 [100%])
Oui 16 (44%)
Non 20 (56%)
18- Quel volume de cristalloïdes utilisez-vous pour les épreuves de remplissage ?
(n=57 [100%])
Figure 16 : Volume de cristalloïdes utilisé pour la réalisation des épreuves de remplissage
58
10
2
37
3
27
10
41
49
14
48
25
47
0
10
20
30
40
50
60
∆PP PAPO PVC VVE ICC VES Aucun
INDICES UTILISES
Oui Non
0
10
20
30
40
100 ml 200 ml 300 ml 400 ml 500 ml
0
60%
40%
0 0
VOLUME UTILISE LORS DES EPREUVES DE REMPLISSAGE
20
19- A partir de quelle variation du VES êtes-vous amené à renouveler l’épreuve de
remplissage ? (n=37 [100%])
Figure 17 : Seuil de variation du VES considéré comme étant positif à une nouvelle épreuve de remplissage
20- S’il existait un algorithme dédié à l’optimisation du remplissage vasculaire en
lien avec le monitorage hémodynamique, l’utiliseriez-vous ? (n=57 [100%])
Oui 57 (100%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Variation >8%
Variation >9%
Variation >10%
Variation >11%
Variation >12%
0 0
97%
3%0
SEUIL DE VARIATION
21
4. Discussion
Cette étude montre que la majorité des IADE utilisent couramment le monitorage
hémodynamique pour gérer le remplissage vasculaire peropératoire, 100% des IADE
ayant répondu au questionnaire ont déjà utilisés au moins un des indices dynamiques de
précharge dépendance.
Population étudiée (question n°1 et n°6).
La répartition démographique des 60 questionnaires recueillis comporte une
majorité d’IADE de moins de 2 ans d’expérience, représentant 40% du total. Les autres
catégories sont représentées à hauteur de 25% pour celle entre 2 et 5 ans, 13% pour celle
de plus de 5 ans et enfin 22% pour les IADE ayant plus de 10 ans d’expérience. Le
sentiment d’autonomie ressentie par les IADE se regroupe sur 2 items, « beaucoup
d’autonomie » à 50% et « assez d’autonomie » à 50% également, on remarque sur le
tableau suivant que la catégorie « moins de 2 ans » se considère en majorité « assez
autonome » contrairement à la catégorie « plus de 10 ans » se considérant « beaucoup
autonome », cette inversion de la courbe étant probablement due à l’expérience acquise
pendant la pratique quotidienne.
Recommandations (question n°2).
En ce qui concerne la connaissance des dernières recommandations de la SFAR
concernant le remplissage vasculaire périopératoire, les RFE datant du 19 octobre 2012
[2], seul 48,3% des IADE ont répondu en avoir connaissance.
Jeûne et compensation (questions n°3 et n°4).
73% des IADE compensent le jeûne préopératoire contre 27% ayant stipulé que
non, la compensation du jeûne préopératoire est largement décrite en pédiatrie étant
donné les particularités physiologiques de l’enfant. Chez l’adulte le principe de
compensation du jeûne préopératoire a pour but de combler le déficit
hydroélectrolytique ainsi que de compenser la perte relative liée à la veino-dilatation de
l’induction anesthésique. Chez l’adulte à jeun, le déficit hydroélectrolytique est souvent
22
surestimé et ne dépasse pas 1 ml/kg [42], la vasoplégie de l’induction anesthésique
nécessite quant à elle un remplissage de 5 à 7 ml/kg. Les besoins de base peropératoires,
comme le déficit préopératoire, nécessitent d’être compensés par un apport de 1,5
ml/kg/h de solutés hydroélectrolytiques équilibrés.
Dans les 73% des IADE ayant répondu positivement à la compensation, 43%
administre un volume de cristalloïde inférieur à 500 ml et 57% un volume compris entre
500 ml et 1000 ml. Il est démontré que l’optimisation peropératoire, en passant par la
compensation de l’hypovolémie préopératoire lié au jeûne, apporte un bénéfice à la prise
en charge des opérés de chirurgies majeures notamment coliques [43]. Plusieurs études
menées sur l’administration en préopératoire d’un certain volume de cristalloïde ont
démontré un bénéfice pour les patients notamment sur les complications
postopératoires. Yogendran et al en 1995 illustre ce bénéfice en comparant deux groupes
opérés en ambulatoire [44], l’un recevant 20 ml/kg et l’autre 2ml/kg de soluté isotonique
en préopératoire 30 minutes avant l’intervention, il en ressort une diminution de la
sensation de soif, des vertiges et des somnolences en postopératoire. Lambert et al
compare deux groupes de patientes opérées sous laparoscopie en chirurgie
gynécologique, l’un recevant jusqu’à 1000 ml de compensation en préopératoire et
l’autre une compensation standard de cristalloïde, il ressort une nette diminution des
nausées et vomissements postopératoire chez le 1er groupe. Il en conclut que la
compensation du jeûne joue un rôle significatif dans la réduction de l’apparition de
nausées et vomissements postopératoires [45].
Intérêt de l’optimisation du remplissage vasculaire (question n°5).
Dans la question n°5 il était demandé de classer selon leurs importances les
bénéfices attendus de l’optimisation du remplissage vasculaire, cinq propositions étaient
à classer.
Par ordre décroissant de 1 à 5 (1 étant classé comme le plus important jusqu’à 5, le moins
important) :
1- Diminution de la morbidité postopératoire.
2- Diminution des nausées et vomissements postopératoires.
3- Diminution de la durée de séjour hospitalier.
23
4- Diminution du délai de reprise de l’alimentation.
5- Diminution de la consommation de morphiniques en postopératoire.
Dans une méta-analyse publiée, les effets de l’optimisation du remplissage
vasculaire via l’utilisation du Doppler œsophagien se traduisent par une réduction
significative de la durée du séjour hospitalier, un gain sur la reprise du transit après
chirurgie digestive et une réduction des complications postopératoires [46]. D’autres
études viennent corroborer les avantages d’une optimisation du remplissage vasculaire.
Venn et al en 2002 étudient dans une étude prospective randomisée l’intérêt du
monitorage peropératoire et l’optimisation hémodynamique chez les patients opérés
d’une fracture du col du fémur [47], les patients étaient séparés en 3 groupes, le groupe
surveillé par du monitorage invasif et une optimisation du remplissage vasculaire
bénéficiait d’un séjour hospitalier raccourci par rapport aux 2 autres groupes. Wakeling et
al en 2005 et Noblett et al en 2006 concluent en ayant comparé 2 groupes de patients
opérés lors d’une chirurgie colorectale, l’un monitoré par doppler œsophagien ou
pression veineuse centrale et l’autre monitoré de manière classique, que les patients
dans le groupe monitoré par doppler œsophagien et pression veineuse centrale avaient
une baisse significative de la morbidité postopératoire globale ainsi qu’une récupération
plus rapide [43] [49]. Dans les dernières recommandations de la SFAR 2012 [2], chez les
patients considérés à « haut risque », la titration du remplissage vasculaire via
l’évaluation peropératoire du volume d’éjection systolique permet de réduire la
morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier et le délai de reprise de
l’alimentation chez les patients de chirurgie digestive. Concernant les chirurgies dites
« mineures », une administration d’au moins 15 ml/kg pour les gestes courts et 20 ml/kg
à 30 ml/kg pour les gestes de 1 à 2 heures diminuerait l’incidence des nausées, des
vomissements, le recours aux antiémétiques et la prescription de morphine
postopératoire.
Difficultés rencontrées lors de l’évaluation des besoins en remplissage vasculaire
(question n°7, n°8, n°9 et n°13).
Dans la question n°7 il était demandé de classer selon leurs importances les
difficultés rencontrées lors de l’évaluation des besoins en remplissage vasculaire, cinq
propositions étaient à classer.
24
Par ordre décroissant de 1 à 5 (1 étant classé comme le plus important jusqu’à 5, le moins
important) :
1- Evaluation des déficits (pertes insensibles, saignement …).
2- Manque de formation sur le monitorage du débit cardiaque.
3- Terrain du patient (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale …).
4- Contexte clinique (pertes hydrosodées, état infectieux …).
5- Types de solutés à utiliser (cristalloïde, colloïde …).
L’évaluation des déficits ressort comme la difficulté majeure rencontrée par les
IADE. Les pertes liquidiennes sont représentées par les pertes opératoires (jeûne, pertes
rénales, gastro-intestinales et cutanées), les pertes hémorragiques et les pertes dans un
3ème secteur. La sous compensation des déficits expose à une insuffisance rénale, tandis
que l’excès expose au risque de surcharge pulmonaire, d’œdèmes périphériques ou à la
constitution d’ascite chez le patient insuffisant hépatique. L’exposition des viscères
pendant la période peropératoire entraine des pertes par évaporation, d’autant plus
fortes s’il s’agit d’une intervention abdominale ou thoracique, que la durée d’intervention
est longue et que la température du patient ou de la salle sont élevées. Selon Lamke, il
existe une déperdition d’eau par évaporation à l’ouverture de la cavité abdominale, qui
s’accentue selon la surface exposées (de 2,1 +/- 0,5 g/h à 32,2 +/- 2,9 g/h) [21]. Kragelund
montre dans une étude l’importance des pertes liées à l’exsudation au niveau du champ
opératoire, d’une importance variable selon la durée et l’étendue de la résection
chirurgicale, elle est estimée à 25 ml/h pour une chirurgie de surface et 100-200 ml/h
pour une chirurgie abdominale ou thoracique de durée moyenne [50]. Lors d’une
chirurgie abdominopelvienne, un 3ème secteur peut se constituer, ce secteur
extracellulaire non fonctionnel peut entrainer un déficit de plusieurs litres. L’estimation
des pertes sanguines est considérée comme peu fiable [51], l’estimation visuelle des
pertes étant opérateur dépendante et surestimée en moyenne de 40% comparée à une
mesure de l’hémoglobine par hémocue [52]. L’estimation globale des déficits est par
conséquent une pratique difficile dans sa globalité étant donné la multitude de facteurs à
prendre en compte.
Dans le cadre d’une chirurgie mineure 57% des IADE ont répondu qu’il faudrait
administrer 6 ml/kg de cristalloïdes et 31% 4ml/kg de cristalloïdes. Dans les
25
recommandations de la SFAR [2], il est stipulé qu’il est probablement recommandé
d’administrer dans le cadre d’une chirurgie mineure, au moins 15 ml/kg de cristalloïdes
pour les gestes les plus courts et de 20 à 30 ml/kg pour les gestes de 1 à 2 heures.
Dans le cadre d’une chirurgie digestive sous laparotomie et en l’absence de
monitorage de débit cardiaque, 65% des IADE ont répondu administrer un volume de
cristalloïdes de 8 ml/kg/h. Nisanevich et Brandstrup, dans leurs études respectives ont
démontré l’effet d’un remplissage libéral pour compenser les pertes dans la chirurgie
colorectale, l’un visant à maintenir le poids des patients égal à celui mesuré en
préopératoire et l’autre en comparant deux volumes administrés en peropératoire (12
ml/kg/h vs 4 ml/kg/h). Il en résulte une diminution de la morbidité et un séjour hospitalier
moindre dans les groupes avec une compensation réduite [53] [54].
Le manque de formation sur le monitorage du débit cardiaque semble être un
frein à son l’utilisation, néanmoins 100% des IADE ont déjà utilisés les indices de
précharge dépendance et le monitorage de débit cardiaque associé. L’analyse du contour
de l’onde de pouls mini invasive (Pulsioflex, Vigileo…) a été utilisé par 100% des IADE,
suivi par la thermodilution transpulmonaire avec analyse de l’onde de pouls (Picco,
Volumeview) pour 89%, la thermodilution transpulmonaire (Swan-ganz) pour 29% et en
dernière position le doppler œsophagien 5%. La facilité d’utilisation de l’analyse du
contour de l’onde de pouls mini invasive explique son utilisation par la majorité des IADE,
sa fiabilité et son installation ne nécessitant qu’un cathéter artériel et la lecture rapide
des indices apportés par le monitorage jouent probablement un rôle important. La
moindre utilisation des autres types de monitorage peut être due aux types de chirurgies
auxquels ils sont adaptés, tous les centres étudiés ne comportent pas de chirurgies
lourdes ou de chirurgies cardio-thoraciques nécessitant un monitorage par une sonde de
Swan-ganz ou un Picco, limitant leurs utilisations. L’utilisation du doppler œsophagien
reste marginale chez le clinicien malgré un fiabilité satisfaisante et son bénéfice sur
l’optimisation hémodynamique périopératoire.
Indices et viabilité (question n°10 à n°12 et de la n°14 à la n°19).
Les conditions indispensables à l’utilisation des indices de précharge dépendance
sont bien connus des IADE, le monitorage invasif de la pression artérielle et la nécessité
26
d’un rythme cardiaque sinusal et régulier obtiennent respectivement 96% et 95% de taux
de réponses. La ventilation contrôlée arrive en 3ème position avec 79%. Le volume courant
supérieur à 7 ml/kg reste moins connu avec 44% ainsi que la ventilation à thorax fermé
pour 28%.
En l’absence de mesure du débit cardiaque les IADE utilisent par ordre
d’importance selon eux (question n°10).
Par ordre décroissant de 1 à 5 (1 étant classé comme le plus important selon eux
jusqu’à 5, le moins important) :
1- Pression artérielle.
2- Fréquence cardiaque.
3- Pertes sanguines.
4- Présences de marbrures.
5- Durée de la chirurgie.
Le monitorage hémodynamique standard est un strict minimum pour la
surveillance peropératoire du patient opéré, les praticiens ont appris à guider le
remplissage vasculaire en se basant sur un ensemble d’indices tels que la pression
artérielle, la fréquence cardiaque, la diurèse ou la pression veineuse centrale. Ces indices
ayant de nombreuses limites et restant peu fiables. La FC et la PA (mesurée de façon non
invasive) associée à la diurèse s’avère être une base régulièrement insuffisante. Les
limites de ces variables sont connues, une PA peut être maintenue alors que le débit
cardiaque est insuffisant à une perfusion tissulaire optimale, de même la FC peut
augmenter sans pour autant indiquer une baisse de la précharge ventriculaire. A
contrario, une augmentation de la FC peut être abolie par un traitement par bêta-
bloqueurs ou par le réflexe de Bezold-Jarish alors que la précharge diminue. Néanmoins
ces indices restent la base de la surveillance hémodynamique des patients opérés.
Lors de la présence de monitorage hémodynamique invasif, les IADE utilisent de
préférence (question n°11) :
Par ordre décroissant de 1 à 5 (1 étant classé comme celui utilisé de préférence
jusqu’à 5, le moins utilisé) :
27
1- ∆PP
2- VVE
3- VPP
4- PVI
5- PVC
Le ∆PP apparait ici comme l’indice de précharge dépendance utilisé de préférence,
de multiples études se sont intéressées à sa fiabilité [23] [37] [38], couplé à un dispositif
tel que le Vigileo et le Pulsioflex un calcul de la variation du VES est possible via
l’intégration de la variation de la courbe de pression artérielle. Ces variations, amplifiées
chez le patient hypovolémique constituent des paramètres prédictifs fiables d’une
réponse au remplissage, un ∆PP > 12-13% constituant un seuil de variation considérant le
patient comme précharge dépendant et répondeur au remplissage [49]. Quand le ∆PP est
disponible et qu’il remplit tous les critères de viabilité, 100% des IADE l’utilisent, et 90%
considèrent une réponse positive au remplissage lorsque que la variation atteint 12-13%.
Le VVE apparait en 2ème position, 64% des IADE utilisent le VVE lorsque qu’il est
disponible et 24% indiquent ne pas l’utiliser. Le monitorage du VES et de sa variation
comparée au remplissage vasculaire traditionnel a été étudiée dans plusieurs travaux, ces
études ont démontrées qu’en optimisant le VES chez des patients victimes de fractures
du fémur [36] [47], et en réduisant les apports peropératoires chez les patients de
chirurgies digestives lourdes [53] [54], il était possible d’améliorer leur pronostic. 60% des
IADE affirment utiliser l’épreuve de remplissage basée sur la mesure du VES pour
effectuer leur remplissage vasculaire, néanmoins 56% d’entre eux ne font pas d’épreuve
de remplissage en début d’intervention pour optimiser le VES. Lorsqu’ils mettent en
pratique les épreuves de remplissage, 60% administrent 200 ml et 40% 300 ml de
cristalloïdes, 97% estiment qu’une variation du VES > 10% nécessite de continuer le
remplissage vasculaire. Dans les recommandations de la SFAR, la titration du remplissage
se fait par l’administration de volumes de 200 +/- 50 ml, et la poursuite du remplissage
continue tant qu’il y a une variation du VES > 10%, les IADE sont donc globalement en
phase avec les recommandations.
28
5. Limites de l’étude
La première limite de cette étude est qu’elle est basée sur un questionnement des
IADE et non une observation, entrainant un biais de subjectivité. Le caractère non
obligatoire de certaines questions avec un nombre de questions important pouvait
décourager le répondant à remplir intégralement le questionnaire.
Un biais de sélection peut être supposé également, en effet nous pouvons penser
que les personnes ayant répondu au questionnaire sont celles qui étaient le plus au fait
du monitorage hémodynamique.
Le questionnaire aurait pu être diffusé de manière plus large pour avoir un panel
plus représentatif de la profession, voire étendue aux médecins anesthésistes afin de
comparer les deux approches de la gestion du remplissage vasculaire. Les données
démographiques auraient pu être affinées afin de dépeindre un portrait plus fin de la
population et de pouvoir croiser plus de données (type d’établissement, secteur de
pratique…).
6. Perspectives
La réalisation de ce mémoire m’a permis d’envisager deux propositions :
- D’une part, la création d’un algorithme ou d’un protocole d’utilisation du
monitorage du débit cardiaque pourrait permettre de concilier les pratiques
quotidiennes dans la gestion du remplissage vasculaire. Cela permettrait aussi
dans un 2ème temps de former les gens à l’utilisation de ces monitorages. En effet
100% des IADE ont répondu « oui » à la question n°20 concernant la création d’un
algorithme dédié à l’optimisation du remplissage vasculaire.
- D’autre part, 60 questionnaires répartis sur 4 centres hospitaliers avec un taux de
réponse de 53% semble peu pour refléter avec précision les pratiques courantes
des professionnels. Ouvrir le questionnaire à une population d’IADE plus large, et
aussi aux médecins anesthésistes pourrait affiner les résultats et permettre d’en
tirer des conclusions plus précises.
29
Conclusion
La prise en charge hémodynamique des patients est constamment améliorée par
la création de nouveaux dispositifs et techniques de mesure du débit cardiaque, la
multitude de ces paramètres et indices pourrait tenter les professionnels à uniformiser
les schémas thérapeutiques et adopter une « ligne de conduite » qui s’adapterait au
patient. Néanmoins il est difficile de concevoir que le patient doive s’adapter à
l’anesthésie, l’individualisation de la prise en charge assure une optimisation et une
qualité de soin indéniable.
La gestion du remplissage vasculaire peropératoire par l’IADE répond aux
exigences de la SFAR et des recommandations, la multitude de moniteurs
hémodynamiques et d’indices associés permettent d’optimiser de manière plus précise le
débit cardiaque qu’un monitorage standard. Il ressort de ce travail que les IADE savent
utiliser la plupart de ces monitorages même s’ils ne sont pas tous disponibles dans leurs
centres respectifs, leur approche du remplissage tendant plus vers le « restrictif » plus
que vers le « libéral », tout en évitant les pièges du versant « restrictif » strict.
30
Bibliographie
1. Lienhart A, Auroy Y, Péquignot F, et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ; 105(6):1087‑97.
2. Vallet B, Blanloeil Y, Cholley B, et al. Stratégie du remplissage vasculaire périopératoire. SFAR - ADARPEF Disponible sur https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/09/2a_AFAR_FRANCAIS_Strategie-du-remplissage-vasculaire-perioperatoire.pdf Consulté le 18 Octobre 2018
3. Miller TE, Raghunathan K, Gan TJ. State-of-the-art fluid management in the operating room. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2014 ; 28(3):261‑73.
4. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. British Journal of Anaesthesia 2002 ; 89(4):622‑32.
5. Campbell CJ. Metabolic Care of the Surgical Patient, Moore FD. JBJS 1960 ; 42(8):1454.
6. Evevans GH. The abuse of normal salt solution. JAMA 1911 ; LVII(27):2126‑7.
7. Shires T, Williams J, Brown F. Acute Change in Extracellular Fluids Associated with Major Surgical Procedures. Ann Surg 1961 ; 154(5):803‑10.
8. Campbell IT, Baxter JN, Tweedie IE, et al. I.V. fluids during surgery. Br J Anaesth 1990 ; 65(5):726‑9.
9. Shires GT, Peitzman AB, Albert SA, et al. Response of extravascular lung water to intraoperative fluids. Ann Surg 1983 ; 197(5):515‑9.
10. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000 ; 85(1):109‑17.
11. Fleck A, Hawker F, Wallace PI, et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury. The Lancet 1985 ; 325(8432):781‑4.
12. Hillebrecht A, Schulz H, Meyer M, et al. Pulmonary Responses to Lower Body Negative Pressure and Fluid Loading During Head-Down Tilt Bedrest. Acta physiologica Scandinavica Supplementum 1992 ; 604:35‑42.
13. Arieff AI. Fatal Postoperative Pulmonary Edema: Pathogenesis and Literature Review. Chest 1999 ; 115(5):1371‑7.
14. Li H, Sun S, Yap JQ, et al. 0.9% saline is neither normal nor physiological. J Zhejiang Univ Science B 2016 ; 17(3):181‑7.
15. Drummer C, Gerzer R, Heer M, et al. Effects of an acute saline infusion on fluid and electrolyte metabolism in humans. American Journal of Physiology-Renal Physiology 1992 ; 262(5):F744‑54.
16. Lobo D, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: A randomised controlled trial. The Lancet 2002 ; 359:1812-8.
31
17. Lobo S, S Ronchi L, Oliveira N, et al. Restrictive strategy of intraoperative fluid maintenance during optimization of oxygen delivery decreases major complications after high-risk surgery. Critical care 2011 ; 15:R226.
18. Coats TJ, Brazil E, Heron M. The effects of commonly used resuscitation fluids on whole blood coagulation. Emerg Med J 2006 ; 23(7):546‑9.
19. Janvrin SB, Davies G, Greenhalgh RM. Postoperative deep vein thrombosis caused by intravenous fluids during surgery. BJS 1980 ; 67(10):690‑3.
20. Jacob M, Chappell D, Conzen P, et al. Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2008 ; 52(4):522‑9.
21. Lamke LO, Nilsson GE, Reithner HL. Water loss by evaporation from the abdominal cavity during surgery. Acta Chir Scand 1977 ; 143(5):279‑84.
22. Futier E, Constantin J-M, Petit A, et al. Conservative vs Restrictive Individualized Goal-Directed Fluid Replacement Strategy in Major Abdominal Surgery: A Prospective Randomized Trial. Arch Surg 2010 ; 145(12):1193‑200.
23. Navarro LHC, Bloomstone JA, Auler JOC, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioper Med 2015 4, 3.
24. Vincent J-L, Pelosi P, Pearse R, et al. Perioperative cardiovascular monitoring of high-risk patients: a consensus of 12. Crit Care 2015 ; 19:224.
25. Teboul J-L. SRLF experts recommandantions : Indicators of volume resuscitation during circulatory failure. Ann. Fr. Anesth. Reanim 2005 ; 24(5): 568-76.
26. Kumar A, Anel R, Bunnell E, et al. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Critical care medicine 2004 ; 32:691‑9.
27. Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present, and future. A viewpoint. Circulation 2009 ; 119(1):147‑52.
28. Marik P, Baram M, Vahid B. Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares. Chest 2008 ; 134(1):78‑172.
29. Stetz CW, Miller RG, Kelly GE, Raffin TA. Reliability of the thermodilution method in the determination of cardiac output in clinical practice. Am Rev Respir Dis. déc 1982;126(6):1001‑4.
30. Domino KB, Bowdle TA, Posner KL, Spitellie PH, Lee LA, Cheney FW. Injuries and liability related to central vascular catheters: a closed claims analysis. Anesthesiology. juin 2004;100(6):1411‑8.
31. Iberti TJ, Daily EK, Leibowitz AB, et al. Assessment of critical care nurses’ knowledge of the pulmonary artery catheter. The Pulmonary Artery Catheter Study Group. Crit Care Med 1994 ; 22(10):1674‑8.
32. Camporota L, Beale R. Pitfalls in haemodynamic monitoring based on the arterial pressure waveform. Crit Care 2010 ; 14(2):124.
32
33. Tavernier B, Fischer MO, Lorne E, et al. Monitorage du débit cardiaque en anesthésie : quelles techniques? Quelles limites? 2013 https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Monitorage_du_debit_cardiaque_en_anesthesie-_Quelles_techniques_quelles_limites.pdf Consulté le 30 janvier 2019.
34. Descorps-Declère A, Smaïl N, Vigué B, et al. Transgastric, pulsed doppler echocardiographic determination of cardiac output. Intensive Care Med 1996 ; 22(1):34‑8.
35. Valtier B, Cholley BP, Belot JP, et al. Noninvasive monitoring of cardiac output in critically ill patients using transesophageal Doppler. Am J Respir Crit Care Med 1998 ; 158(1):77‑83.
36. Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ 1997 ; 315(7113):909‑12.
37. Solus-Biguenet H, Fleyfel M, Tavernier B, et al. Non-invasive prediction of fluid responsiveness during major hepatic surgery. Br J Anaesth 2006 ; 97(6):808‑16.
38. Auler J, Galas F, Hajjar L, et al. Online Monitoring of Pulse Pressure Variation to Guide Fluid Therapy After Cardiac Surgery. Anesthesia and analgesia 2008 ; 106:1201‑6.
39. Cherpanath TGV, Geerts BF, Lagrand WK, et al. Basic concepts of fluid responsiveness. Neth Heart 2013 ; 21(12):530‑6.
40. Guinot P-G, de Broca B, Abou Arab O, et al. Ability of stroke volume variation measured by oesophageal Doppler monitoring to predict fluid responsiveness during surgery. Br J Anaesth 2013 ; 110(1):28‑33.
41. Zimmermann M, Feibicke T, Keyl C, et al. Accuracy of stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients undergoing major surgery. Eur J Anaesthesiol 2010 ; 27(6):555‑61.
42. Jacob M, Chappell D, Rehm M. Clinical update: perioperative fluid management. Lancet 2007 ; 369(9578):1984‑6.
43. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, et al. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg 2006 ; 93(9):1069‑76.
44. Yogendran S, Asokumar B, Cheng DC, et al. A prospective randomized double-blinded study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes on outpatient surgery. Anesth Analg 1995 ; 80(4):682‑6.
45. Lambert KG, Wakim JH, Lambert NE. Preoperative fluid bolus and reduction of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic gynecologic surgery. AANA J 2009 ; 77(2):110‑4.
46. Phan TD, Ismail H, Heriot AG, et al. Improving perioperative outcomes: fluid optimization with the esophageal Doppler monitor, a metaanalysis and review. J. Am. Coll. Surg. 2008 ; 207(6): 935-41.
33
47. Venn R, Steele A, Richardson P, et al. Randomized controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth 2002 ; 88(1):65‑71.
48. Biais M, Ouattara A, Janvier G, et al. Case scenario: respiratory variations in arterial pressure for guiding fluid management in mechanically ventilated patients. Anesthesiology 2012 ; 116(6):1354‑61.
49. Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al. Intraoperative oesophageal Doppler guided fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J Anaesth 2005 ; 95(5):634‑42.
50. Kragelund E. Loss of fluid and blood to the peritoneal cavity during abdominal surgery. Surgery 1971 ; 69(2):284‑7.
51. Goodnough LT, Panigrahi AK. Estimating Blood Loss. Anesth Analg 2017 ; 125(1):13‑4.
52. Guinn NR, Broomer BW, White W, et al. Comparison of visually estimated blood loss with direct hemoglobin measurement in multilevel spine surgery. Transfusion 2013 ; 53(11):2790‑4.
53. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology 2005 ; 103(1):25‑32.
54. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg 2003 ; 238(5):641‑8.
I
Annexes
II
III
IV
V
VI
VII
Ecole d’Infirmier(e)s Anesthésistes Diplômé(e)s d’Etat
UE 7 - MEMOIRE PROFESSIONNEL
En vue de l’obtention du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste
2017-2019
La gestion du remplissage vasculaire peropératoire par l’IADE
En 2012, la SFAR publie une réactualisation des recommandations concernant le
remplissage vasculaire périopératoire. De par sa formation, l’IADE est confronté aux
différents monitorages mis à sa disposition et à une multitude de paramètres pouvant le
guider dans la prise en charge du remplissage vasculaire.
De mai 2019 à juillet 2019 une étude descriptive multicentrique a été menée
auprès de 4 centres hospitaliers de la région Nouvelle Aquitaine, via un questionnaire
envoyé par mail à une population de 115 IADE. Le questionnaire avait pour but de faire
un tour d’horizon des pratiques et des connaissances liées au remplissage vasculaire.
Durant la période de l’étude, 52% des IADE ont répondu au questionnaire. 52% ne
sont pas aux courants des dernières recommandations, 100% ont déjà utilisés un
monitorage du débit cardiaque et utilisent les indices de précharge dépendance quand ils
en ont l’occasion.
Les résultats montrent que les IADE ont une connaissance globale en accord avec
les recommandations et les bonnes pratiques décrites par la SFAR. L’utilisation du
monitorage du débit cardiaque se fait dans les règles et respecte les recommandations en
vigueurs.
Mots clés : Remplissage vasculaire, recommandations, IADE
Auteur : Nicolas CONTREVILLIERS
Directeur de mémoire : Dr Matthieu BOISSON
Ecole d’Infirmier(e)s Anesthésistes Diplômé(e)s d’Etat
PROFESSIONAL DISSERTATION
To obtain the National Diploma in Anaesthetic Nursing
2017-2019
Management of perioperative vascular filling by the nurse anesthetist
In 2012, the French Society of Anesthesia and Resuscitation (SFAR) published an
update of the recommendations regarding perioperative vascular filling. Through their
training, the nurse anesthetist is confronted with various monitoring systems at their
disposal and a multitude of parameters that can guide them in the management of
vascular filling.
From May 2019 to July 2019, a multicentered, descriptive study was conducted
among 4 hospitals in the Nouvelle Aquitaine region, via a questionnaire sent by e-mail to
a population of 115 nurse anesthetists. The purpose of the study was to provide an
overview of practices and knowledge related to perioperative vascular filling.
During the study period, 52% of nurse anesthetists responded to the
questionnaire. 52% are not in line with the latest recommendations, 100% had already
used cardiac output monitoring and used preload dependency indices when they have
the opportunity.
The results show that nurse anesthetists have a global knowledge in line with the
recommendations and good practices described by the SFAR. The use of cardiac output
monitoring is carried out according to the rules and complies with the recommendations
in force.
Keywords : Vascular filling, recommendations, nurse anesthetist
Author : Nicolas CONTREVILLIERS
Supervisor : Dr Matthieu BOISSON
![Solut és de remplissage –P ) – )] vasculaire](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/62b0d08faec39a250b5b9ada/solut-s-de-remplissage-p-vasculaire.jpg)
