ReinRein et Anesthésieet Anesthésie · La La “Protection rénale” périopératoire“Protection rénale” périopératoire 1 - Bases épidémiologiques 2 - Bases physiopathologiques

Jean BoogaertsJean Boogaerts

CHU CharleroiCHU Charleroi

Rein et AnesthésieReinRein et Anesthet Anesthéésiesie

Rein et AnesthésieRein et AnesthRein et Anesthéésiesie

Surveillance Surveillance ppéériri--opopéératoireratoire

CERVEAUCERVEAU ++

COEURCOEUR ++++++

POUMONPOUMON ++++

REINREIN ±± ??

La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire

1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques

2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques

3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques

4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection

TotalTotal

VasculaireVasculaire 1212 38513851

88

44

22

NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994 , 1994

ChirurgieChirurgie NbNb dd’é’étudestudes NbNb de patientsde patients IncidenceIncidence

Incidence de l’IRAPOIncidence de lIncidence de l’’IRAPOIRAPO

Méta-analyse 1965 - 1989

%%

CardiaqueCardiaque

GGéénnééralerale

BiliaireBiliaire

54235423

11831183

280280

6 6 -- 45 %45 %

1 1 -- 39 %39 %

2 2 -- 39 %39 %

7 7 -- 8 %8 %

2626 10 73710 737

45 %45 %

30 %30 %

15 %15 %

7 %7 %

Fonction tubulaire ?Fonction tubulaire ?-- osmolaritosmolaritéé urinaireurinaire-- fraction excrfraction excréétrice Natrice Na++

Fonction glomFonction gloméérulaire ?rulaire ?-- crcrééatinineatinine-- ururééee-- clair. de la clair. de la crcrééatinineatinine-- cystatine ccystatine c

Définition biologique de l’IRADDééfinition biologique de lfinition biologique de l’’IRAIRA

CrCrééatininatininéémiemie et filtration glomet filtration gloméérulairerulaire

Miller (1978)Miller (1978) 177177

Rasmussen (1982)Rasmussen (1982) 180180

KleinknechtKleinknecht (1986)(1986) 200200

BullockBullock (1985)(1985) 220220

CREATININEMIE ( CREATININEMIE ( µµmol / l )mol / l )

DFG ≤ 50%

26 définitions différentes IRA ! Meta analyse Novis Anesth Analg 1996

U ( U ( µµmol/l)mol/l)Cl. Cl. crcrééatat. =. = ---------------------------- x V (ml/x V (ml/mnmn))

P ( P ( µµmol/l)mol/l)

CockroftCockroft DW et DW et GaultGault MH, MH, NephronNephron, 1976 , 1976 Robert S, Robert S, CritCrit Care Care MedMed, 1993 , 1993

----------------------------------------------------------------(140 (140 -- age) x Poidsage) x Poids x 0,85x 0,85

Cl. Cl. crcrééatat. =. =CrCrééatinine ( atinine ( µµmol/l) x 72mol/l) x 72

Tobias GJ, Tobias GJ, N N EnglEngl J J MedMed, , 19621962

Wilson RF, Wilson RF, CritCrit Care Care MedMed, , 1980 1980 -- SladenSladen RN, RN, AnesthesiologyAnesthesiology , 1987, 1987

Robert S, Robert S, CritCrit Care Care MedMed,, 1993 1993 -- KellenKellen M, M, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1993, 1993

sur 12 sur 12 àà 24 h24 hsur 30' sur 30' àà 2 h2 h

••

Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine

Evaluation de la filtration glomérulaire en P.O.Evaluation de la filtration glomEvaluation de la filtration gloméérulaire en P.O.rulaire en P.O.

MortalitMortalitéé en fonction du en fonction du nbnb de dde dééfaillances organiquesfaillances organiques

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë

Cameron JS, Intensive Care Cameron JS, Intensive Care MedMed, 1986 , 1986 GroeneveldGroeneveld ABJ, ABJ, NephronNephron, 1991 , 1991

SchaeferSchaefer JH, Intensive Care JH, Intensive Care MedMed, 1991 , 1991 Spiegel DM, Spiegel DM, AmAm J J NephrolNephrol, 1991 , 1991

NB de dNB de dééfaillancesfaillancesorganiquesorganiques

00 62 %62 %

44 %44 %

30 %30 %

19 %19 %

Pourcentage dePourcentage desurvivantssurvivants

11

22

33

44 0 %0 %






Oligurie: dOligurie: déébit urinaire bit urinaire ≤≤ 0,5 ml/kg.h0,5 ml/kg.h 1. Pr1. Préérréénale: nale:

HypovolHypovoléémie: hmie: héémorragie, diarrhmorragie, diarrhéée, vomissements, e, vomissements, …… Hypotension, dHypotension, déécompensaction cardiaque, sepsis, compensaction cardiaque, sepsis,

insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique ⇒⇒ ↑↑ sympathique, rsympathique, rééninenine--angiotensine, aldostangiotensine, aldostéérone, ADHrone, ADH ⇒⇒ ↑↑ concentration urine, concentration urine, ↓↓ sodium urinairesodium urinaire

2. R2. Réénale:nale: HypovolHypovoléémie + nmie + nééphrotoxiques (mphrotoxiques (méédicaments, TNF, IL1, dicaments, TNF, IL1,

PAF,..), PAF,..), ischischéémiemie RhabdomylyseRhabdomylyse

3. Postr3. Postréénale:nale: Pelvis, uretPelvis, uretèère, vessie, urre, vessie, urèèthre, sonde vthre, sonde véésicalesicale

! 75% IRA non oligurique! 75% IRA non oligurique

Insuffisance rénale aiguë P.O.Insuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë P.O.P.O.

Type d’atteinte rénale

* Unit* Unitéé de Nde Nééphrologiephrologie** R** Rééanimation Chirurgicaleanimation Chirurgicale*** R*** Rééanimation polyvalenteanimation polyvalente

Glaser Glaser (1981) ** (1981) **

Benoit Benoit (1982) * (1982) *

Kleinknecht Kleinknecht (1986) ***(1986) ***

IRA fonctionnelleIRA fonctionnelleNTANTA

NIANIA

GNAGNA

NNééphrphr. . obstructructiveobstructructive

NNééphrphr. vasculaire . vasculaire

7,1 %7,1 %84,2 %84,2 %------

8,4 %8,4 %------

65,2 %65,2 %7,8 %7,8 %3,5 %3,5 %

17,4 %17,4 %

26,2 %26,2 %33,5 %33,5 %5,7 %5,7 %7,1 %7,1 %2,6 %2,6 %

------

------

2,6 %2,6 % 5,5 %5,5 %

dd’’apraprèès s KleinknechtKleinknecht D. In D. In BihariBihari D, D, NeildsNeilds G G ééd.d.Acute Acute renalrenal failurefailure in in thethe ITU. Berlin; ITU. Berlin; SpringerSpringer--VerlagVerlag, 1990 , 1990

PrerenalPrerenal ATNATNU:P osmolalityU:P osmolality >1.4:1>1.4:1 1:11:1U:P creatinineU:P creatinine >50:1>50:1 >20:1>20:1Urine Na (mEq/L)Urine Na (mEq/L) <20<20 >80>80FENa (%)FENa (%) <1<1 >3>3CCCRCR (mL/min)(mL/min) 1515--2020 <10<10U:P = urine: plasma; Na = sodium; FENa = fractional excretion of sodium; ATN = acute tubular necrosis; CCR = cratinine clearance.

Evaluation of OliguriaEvaluation of Oliguria

Vascularisation des néphronsVascularisation des nVascularisation des nééphronsphrons

Extrait de Physiologie rExtrait de Physiologie réénale, M. Paillard, Hermann nale, M. Paillard, Hermann ééditeur, 1992diteur, 1992

ArtArtèère re interlobulaireinterlobulaire

ArtArtèère arqure arquééee

ArtArtèère re interlobaireinterlobaire

Veine Veine interlobulaireinterlobulaire

Veine arquVeine arquééee

Vasa rectaVasa rectadescendantsdescendants

Vasa rectaVasa rectaascendantsascendants

MMéédullaire externedullaire externecouche couche externeexterne

MMéédullaire internedullaire interne

MMéédullaire externedullaire externecouche couche interneinterne

Extrait de Physiologie rExtrait de Physiologie réénale, nale, MM. Paillard, Hermann . Paillard, Hermann ééditeur, 1992diteur, 1992

00

2.02.0

4.04.0

6.06.0

8.08.0

10.010.0

9090 100100 110110 120120Pression artPression artéérielle moyenne (mm Hg)rielle moyenne (mm Hg)

DDéé b

it sa

ngui

n r

bit s

angu

in r

éé nal

(m

L /

min

)na

l (m

L /

min

)

1 semaine1 semaine3 semaines3 semainesContrôleContrôle

Autorégulation et ischémie rénaleAutorAutoréégulation et ischgulation et ischéémie rmie réénalenale

KelleherKelleher SP et coll., SP et coll., AmAm J J PhysiolPhysiol, 1984, 1984

00

2.02.0

4.04.0

6.06.0

8.08.0

10.010.0

NaClNaCl 8.58.5 17.017.0 34.034.0

NoradrNoradréénaline (naline (µµg/kg/min x 10g/kg/min x 10--44))

DDéé b

it sa

ngui

n r

bit s

angu

in r

éé nal

(m

L /

min

)na

l (m

L /

min

)

1 semaine1 semaine

3 semaines3 semaines

ContrôleContrôle

Noradrénaline et ischémie rénaleNoradrNoradréénaline et ischnaline et ischéémie rmie réénalenale

KelleherKelleher SP et coll., SP et coll., AmAm J J PhysiolPhysiol, 1984, 1984

68.068.0 136.0136.0

Coefficients d’extraction d’O2Coefficients dCoefficients d’’extraction dextraction d’’OO22

DDéébit sanguinbit sanguin[ml / min /100g][ml / min /100g]

OO22 ddéélivrlivréé[ml / min /100g][ml / min /100g]

OO22 consommconsomméé[ml / min /100g][ml / min /100g]

OO22 consommconsomméé //OO22 ddéélivrlivréé [ %][ %]

RRéégiongion

HHéépatopato--portaleportaleReinReinMMéédullaire reindullaire reinCerveauCerveauPeauPeau

585842042019019054541313

MuscleMuscleCoeurCoeur

2.72.78484

11.611.684847.67.6

10.810.82.62.60.50.5

16.816.8

2.22.26.86.86.96.93.73.70.380.380.180.18

11.011.0

181888

79793434151534346565

dd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., M et coll., KidneyKidney Int, 1984 Int, 1984

Oxygénation médullaire rénaleOxygOxygéénationnation mméédullaire rdullaire réénalenale

dd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., M et coll., KidneyKidney Int, 1984 Int, 1984

DDééficit mficit méédullaire en Odullaire en O22

Couverture des besoins mCouverture des besoins méédullaires en Odullaires en O22

↑↑ ProstaglandinesProstaglandines ↑↑ NONO ↑↑ AdAdéénosinenosine

↑↑ Flux sanguinFlux sanguinmméédullairedullaire

RRéétrocontrôletrocontrôleTubuloTubulo glomgloméérulairerulaire

↓↓ DDéébit de filtration glombit de filtration gloméérulairerulaire

↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire↑↑ NaNa++ Macula Macula densadensa

↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire

Régulation de l’oxygénation médullaire rénaleRRéégulation de lgulation de l’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenaledd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., N M et coll., N EnglEngl J J MedMed, 1995, 1995

Renal medullary hypoxia during experimental cardiopulmonary bypass: a pilot study Stafford-Smith M and Grocott HP, Perfusion 2005;20:53-58

Hypoxie médullaireHypoxie mHypoxie méédullairedullaire

dd’’apraprèès s MyersMyers BD et coll., N BD et coll., N EnglEngl J J MedMed, 1986, 1986

N.T.A. ischémique et obstruction tubulaireN.T.A.N.T.A. ischischéémique et obstruction tubulairemique et obstruction tubulaire

Néphrotoxicité des Produits de Contraste IodésNNééphrotoxicitphrotoxicitéé des Produits de Contraste Ioddes Produits de Contraste Iodééss

Hypoxémie systémique↑ Viscosité sanguine

HypoxHypoxéémie systmie systéémiquemique↑↑ ViscositViscositéé sanguinesanguine

↑ O2 consommé↑↑ OO22 consommconsomméé

Produit de contraste iodéProduit de contraste iodProduit de contraste iodéé

Hypoxie médullaire rénaleHypoxie mHypoxie méédullaire dullaire rréénalenale

↑ PGE2↑ ANP↑ Adénosine

↑↑ PGEPGE22↑↑ ANPANP↑↑ AdAdéénosinenosine

Flux sanguin médullaire

Flux sanguin Flux sanguin mméédullairedullaire

↑ Endothéline↑ Vasopressine↓ PGI2

↑↑ EndothEndothéélineline↑↑ VasopressineVasopressine↓↓ PGIPGI22

↑ Charge osmotiquedu tubule distal

↑↑ Charge osmotiqueCharge osmotiquedu tubule distaldu tubule distal

↓ O2 délivré↓↓ OO22 ddéélivrlivréé++ --

Taux sériques et concentration rénale d’aminosidesTaux sTaux séériques et concentration rriques et concentration réénale dnale d’’aminosidesaminosides

Giuliano RA et coll., Giuliano RA et coll., AmAm J J KidneyKidney Dis, 1986Dis, 1986

Gentamicine : 10 mg/kg/j Gentamicine : 10 mg/kg/j -- IPIP

********

****

****

00

200200

400400

600600

800800

10001000

Con

cent

ratio

n co

rtic

ale

(C

once

ntra

tion

cort

ical

e ( µµ

g / g

)g

/ g)

****

1 injection/j1 injection/j 3 injections/j3 injections/j

Perfusion continuePerfusion continue

J1J1 J2J2 J4J4 J6J6 J8J8Giuliano RA et coll., J Giuliano RA et coll., J PharmacolPharmacol ExpExp TherTher, 1986, 1986

00

5050

100100

150150

200200

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

Con

cent

ratio

n co

rtic

ale

(C

once

ntra

tion

cort

ical

e ( µµ

g / g

)g

/ g)

Concentration sConcentration séérique (rique (µµg / ml)g / ml)

x 5x 5

x 1.9x 1.9

Gentamicine Gentamicine

Agents nAgents nééphrotoxiquesphrotoxiques

Aminoglycosides: atteintes tubulairesAminoglycosides: atteintes tubulaires

FluorFluoréés (enflurane)s (enflurane)

AINS: AINS: ↓↓ prostaglandines prostaglandines vasoconstrictionvasoconstriction

Pigments biliairesPigments biliaires

Produits de contraste iodProduits de contraste iodééss






Médicaments et protection rénaleMMéédicaments et protection rdicaments et protection réénalenale

DIURETIQUESDIURETIQUES

MannitolMannitolFurosFuroséémidemide

AcAc ééthacryniquethacrynique

AGENTS VASOACTIFSAGENTS VASOACTIFS

DopamineDopaminePhPhéénoxybenzaminenoxybenzamine

PhentolaminePhentolamine,...,...

EFFETS MULTIPLESEFFETS MULTIPLES

F.A.N.F.A.N.CalciCalci--bloqueursbloqueurs

ATPATP--MgClMgCl22, Hormone thyro, Hormone thyroïïdiennediennePentoxifyllinePentoxifylline,...,...

EFFETS SPECIFIQUESEFFETS SPECIFIQUES

Capteurs de radicaux Capteurs de radicaux libreslibres((NN--acetylcystacetylcystééineine))

Facteurs de croissanceFacteurs de croissanceGlycine,...Glycine,...

+ préconditionnement ischémique ?

Diurétiques et protection rénaleDiurDiuréétiques et protection rtiques et protection réénalenale

FurosFuroséémide et P.C.I.mide et P.C.I.

WeinsteinWeinstein JM et coll., JM et coll., NephronNephron, 1992, 1992

Avant PCIAvant PCI AprAprèès PCI (245 ml)s PCI (245 ml)00

5050

100100

150150

200200

Cr

Cr éé

atin

inat

inin

éé mie

m

ie ((

µµ mol

/ L

)m

ol /

L)

Remplissage Remplissage volvoléémiquemique (3 L)(3 L)

Remplissage Remplissage volvoléémiquemique + furos+ furoséémide (110 mg)mide (110 mg)

nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)

DDéébit urinairebit urinaire500 ml/j500 ml/j

1 L/j1 L/j

2 L/j2 L/j

CrCrééatinineatinine

171715151212

Diurétiques et récupération de la fonction rénaleDiurDiuréétiques et rtiques et réécupcupéération de la fonction rration de la fonction réénalenale

FurosFuroséémide et IRAPO : 1g vs 3gmide et IRAPO : 1g vs 3g

Brown CB et coll., Clin Brown CB et coll., Clin NephrolNephrol, 1981, 1981

300 300 µµmol/Lmol/L

150 150 µµmol/Lmol/L

Contrôle n=28Contrôle n=28

NbNb de dialysesde dialyses

MortalitMortalitéé

16.79 16.79 ±± 1.62 j1.62 j15.21 15.21 ±± 1.32 j1.32 j19.34 19.34 ±± 1.48 j1.48 j

12121212

1212

17.23 17.23 ±± 1.97 j1.97 j21.45 21.45 ±± 2.12 j2.12 j

7.13 7.13 ±± 1.051.05

57.1 %57.1 %

nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)

181814141010

FurosFuroséémide n=28mide n=28

5.45 5.45 ±± 0.73 j0.73 j3.24 3.24 ±± 0.43 j0.43 j6.23 6.23 ±± 0.87 j0.87 j

10101010

1010

16.87 16.87 ±± 1.54 j1.54 j19.89 19.89 ±± 1.89 j1.89 j

6.21 6.21 ±± 0.890.89

64.3 %64.3 %

pp

< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005

NSNSNSNS

NSNS

NSNS

Dopamine et protection rénaleDopamine et protection rDopamine et protection réénalenale

Use Use ofof dopamine in acute dopamine in acute renalrenal failurefailure: a : a metameta--analysisanalysis KellumKellum JA, JA, DeckerDecker JM. JM. CritCrit Care Care MedMed 2001; 29: 15262001; 29: 1526--3131

SeventeenSeventeen trials trials withwith a total a total ofof 854 854 patientspatients

LowLow--dosedose dopamine dopamine doesdoes notnot increaseincrease or or decreasedecrease deathdeath, , onsetonset ofof ARF, or ARF, or

hemodialysishemodialysis requirementsrequirements

Dobutamine et protection rénaleDobutamineDobutamine et protection ret protection réénalenale

00

5050

100100

150150 ml/ml/hrhr (m (m ±± SD)SD)

9090±± 4444

9797±± 8585

145145±± 148148

PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep = 0.05p = 0.05

DopamineDopaminep < 0.01p < 0.01

00

5050

100100

150150 ml/min (m ml/min (m ±± SD)SD)

7979±± 3838

9797±± 5454 8888

±± 4242

PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep < 0.01p < 0.01

DopamineDopaminep = 0.25p = 0.25

DiurDiurèèsese Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine

Duke GJ et coll., Duke GJ et coll., CritCrit Care Care MedMed, 1994, 1994

"Renal dose" dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgeryArgalious M et al., Crit Care Med 2005;33:1327-32

Dopamine et FADopamine et FADopamine et FA

Calci-bloqueurs et protection rénaleCalciCalci--bloqueursbloqueurs et protection ret protection réénalenale

Baisse des rBaisse des réésistances vasculairessistances vasculairesVasodilatation artVasodilatation artéérioles rioles prprééglomgloméérulairesrulaires

Inhibition vasoconstricteursInhibition vasoconstricteursPrPrééservation de lservation de l’’autorautoréégulation rgulation réénalenaleRadicaux libres (Radicaux libres (ischischéémiemie--reperfusionreperfusion))

Russel JD et coll., Russel JD et coll., AmAm J J MedMed, 1989, 1989NeumayerNeumayer HH, HH, NephrolNephrol DialDial Transplant, 1989Transplant, 1989

ReamsReams GP, GP, DrugsDrugs andand AgingAging, 1994, 1994

Transplantation rTransplantation réénalenaleProduits de contraste iodProduits de contraste iodééss

Diltiazem may preserve renal tubular integrity after cardiac Diltiazem may preserve renal tubular integrity after cardiac surgerysurgery

Piper et al, Can J Anaesth 2003Piper et al, Can J Anaesth 2003

0

2

4

6

8

10

12

14

Alp

ha-G

ST (µ

g/L

)

Perop 4 hrs 24 hrs 48 hrs

PlaceboDopamineDiltiazem*

F.A.N. et protection rénaleF.A.N. et protection rF.A.N. et protection réénalenale

↑↑ DFGDFG↓↓ ArtArtéériole affriole afféérente, rente, ↑↑ ArtArtéériole riole efferenteefferente

↑↑ PermPermééabilitabilitéé glomgloméérulairerulaire

ContrôleContrôle FAN (25 FAN (25 ngng/kg/min)/kg/min) FAN (50 FAN (50 ngng/kg/min)/kg/min)

DFG (ml/min)DFG (ml/min)DDéébit Urinaire (ml/min)bit Urinaire (ml/min)00

22

44

66****

FSR (ml/min)FSR (ml/min)ValssonValsson F et coll., Intensive Care F et coll., Intensive Care MedMed, 1996, 1996

00

1010

2020

3030****

200200

00

100100

300300

****

MMéédicamentsdicaments

MannitolMannitol ↑↑ prpréécharge, DC, FAN, PG, charge, DC, FAN, PG, PrPréévient obstruction tubulaire et radicaux libresvient obstruction tubulaire et radicaux libres

DiurDiuréétiquestiques ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ RRééabsoprtion Na+ absoprtion Na+ ↓↓ cons O2cons O2

Dopamine (DA1 et DA2) et Fenoldopam (DA1)Dopamine (DA1 et DA2) et Fenoldopam (DA1) ↑↑ FSR, FSR,

NN--acetylcysteine: antioxydantacetylcysteine: antioxydant Peptides natriurPeptides natriuréétiques: FAN, BNP (cGMP)tiques: FAN, BNP (cGMP)

↑↑ filtration glomfiltration gloméérulairerulaire

Mais: pas de preuve Mais: pas de preuve éévidente vidente ééfficacitfficacitéé

Nouvelles options thNouvelles options théérapeutiquesrapeutiques

FAN (urodilatin): FAN (urodilatin): ↑ ↑ FG, FG, ↓↓ rrééabsorption Na+ et H2Oabsorption Na+ et H2O↓↓TATA

Antagonistes endothAntagonistes endothééline ou anticorps antiline ou anticorps anti--andothelineandotheline

Fenoldopam: DA1 agoniste Fenoldopam: DA1 agoniste ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ rrééabsorption Na+absorption Na+

Use of Fenoldopam to control renal dysfonction early after liver transplantationBiancofiore G et al., Liver Transpl 2004;10:986-992.

Fenoldopam Fenoldopam Fenoldopam

Renal impact of fluid management with colloids: a comparative reviewDavidson IJ, Eur J Anaesth 2006;23:721-38

Gélatine vs HESGGéélatine latine vsvs HESHES

HES: toxicité ↑substitution hydroxyethyl C2-C6

→ Albumine





4 4 -- Quelle stratQuelle stratéégie adopter ?gie adopter ?


1 1 -- Identification des Identification des sujetssujets et des et des situationssituations “à“à risquesrisques””

2 2 -- Identification et correction Identification et correction prpréécocecoce de toute dysfonctionde toute dysfonction

3 3 -- Utilisation stricte des Utilisation stricte des nnééphrotoxiquesphrotoxiques ininéévitablesvitables

4 4 -- Maintien de la Maintien de la volvoléémie efficace mie efficace et de la et de la TA habituelleTA habituelle((inotropesinotropes +, noradr+, noradréénaline ?)naline ?)

5 5 -- AmAméélioration de lioration de ll’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenale

Protecteurs ?Protecteurs ?

Atteinte rAtteinte réénale prnale préé existanteexistanteHypertension artHypertension artéériellerielleInsuffisance cardiaque congestiveInsuffisance cardiaque congestive ........................................ (x 9)(x 9)DiabDiabèète (et dte (et dééplpléétion tion volvoléémiquemique)) ........................................ (x 100)(x 100)Age (et Age (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)Cirrhose hCirrhose héépatique (et patique (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)

Identification des sujets à risquesIdentification des sujets Identification des sujets àà risquesrisques

dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, N, AmAm J J MedMed, 1987 , 1987 Hou SH, Hou SH, AmAm J J MedMed, 1983, 1983

Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO

Fonction rFonction réénale prnale prééopopéératoire altratoire altéérréée e

AgeAge

Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gauche

dd’’apraprèès s NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994, 1994

10 865 patients de 1965 - 1989

Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO

249 patients 249 patients –– aorticaortic surgerysurgery

DecreaseDecrease in in renalrenal functionfunction = = ↓↓ 20% 20% creatininecreatinine clearanceclearance

OddsOdds ratio (95% CI)ratio (95% CI) PP--valuevalue

ACEIACEI 2.01 (1.052.01 (1.05--3.83)3.83) 0.0340.034

Cittanova et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001; 93: 111-5.

Situations à risques d’IRAPOSituations Situations àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO

Agents Agents nnééphrotoxiquesphrotoxiques

Hypotension Hypotension ––hypovolhypovoléémiemie

CECCEC

ClampageClampage aortiqueaortique

Weldom BC, Monk TG. The patient at risk for acute renal failure. Recognition, prevention, and preoperative optimization.

Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 705-17.

Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque

MortalitMortalitéé(%)(%)

SSééjour ICU jour ICU (jours)(jours)

SSééjour hôpital jour hôpital (jours)(jours)

FR normaleFR normale 0,90,9 3,13,1 10,610,6DysfonctionDysfonction 1919 6,56,5 18,218,2IRAIRA 6363 14,914,9 28,628,6

Mangano, Ann Intern Med, 1998Mangano, Ann Intern Med, 1998

OROR 95% CI95% CI PPEmergency surgery Emergency surgery 6.46.4 4.04.0--104104 <0.0001<0.0001Creatinine > 124 Creatinine > 124 µµmol Lmol L--11 3.73.7 2.42.4--5.75.7 <0.0001<0.0001IABP deviceIABP device 3.63.6 2.22.2--5.85.8 <0.0001<0.0001ReRe--exploration for exploration for bleedingbleeding

3.33.3 1.71.7--6.46.4 0.00040.0004

Prior cardiac surgeryPrior cardiac surgery 2.52.5 1.61.6--4.04.0 0.00010.0001Female genderFemale gender 2.32.3 1.51.5--3.43.4 <0.0001<0.0001Low ejection fraction Low ejection fraction (<40%)(<40%)

2.12.1 1.31.3--3.23.2 0.0010.001

Blood loss > 1000mLBlood loss > 1000mL 1.81.8 1.021.02--3.33.3 0.0410.041COPDCOPD 1.61.6 1.0031.003--2.62.6 0.0480.048Age (per year)Age (per year) 1.031.03 1.011.01--1.051.05 0.0010.001

Landoni G et al., EJA 2006;23:17-22

Cardiac surgery: risk factorsCardiac surgery: risk factorsCardiac surgery: risk factors

NonNon--bypass factorsbypass factors1. Significant surgical trauma.1. Significant surgical trauma.2. Shed blood management.2. Shed blood management.3. Anaesthesia3. Anaesthesia--increases the proincreases the pro--inflammatory cytokines (ILinflammatory cytokines (IL--1, IL1, IL--8, 8,

TNFTNFαα, also IL, also IL--1ra, CDl1b, HLA1ra, CDl1b, HLA--DR expression).DR expression).4. Heparin4. Heparin--protamine interactions activate complement, also proprotamine interactions activate complement, also pro--cytokines.cytokines.

PatientPatient--related factorsrelated factors1. Genotype1. Genotype--apoliproprotein E4 allele.apoliproprotein E4 allele.2. Pre2. Pre--morbid conditions morbid conditions -- congestive heart failure; diabete mellitus.congestive heart failure; diabete mellitus.3. Drugs 3. Drugs -- use of use of ßß--agonistes/antagonists; use of ACEI.agonistes/antagonists; use of ACEI.

Bypass related Bypass related 1. Contact activation.1. Contact activation.2. Ischemia.2. Ischemia.3. Endotoxin translocation from the gut to the kidney.3. Endotoxin translocation from the gut to the kidney.

Kidney dysfunction in the postoperative periodSear JW, Br J Anaesth 2005;95:20-32

Chirurgie CardiaqueChirurgie CardiaqueChirurgie Cardiaque

Renal dysfunction after cardiac surgeryRenal dysfunction after cardiac surgery…….risk factors.risk factors……ProvenchProvenchèère et al. Anesth Analg, 2003re et al. Anesth Analg, 2003

Odds ratioOdds ratio 95% CI95% CIActive endocarditisActive endocarditisASA > 3ASA > 3Radiocontrast agent < 48hRadiocontrast agent < 48hAge (yr)Age (yr)

7070--8080> 80> 80

Type of surgery (versus Type of surgery (versus combined surgery)combined surgery)

CABGCABGvalve surgeryvalve surgery

3.43.43.23.22.92.9

2.22.22.12.1

0.30.30.20.2

1.61.6--7.37.32.02.0--5.15.11.31.3--6.36.3

1.41.4--3.73.71.31.3--4.54.5

0.20.2--0.60.60.10.1--0.50.5

Renal dysfunction after cardiac surgeryRenal dysfunction after cardiac surgery…….risk factors.risk factors……ProvenchProvenchèère et al. Anesth Analg, 2003re et al. Anesth Analg, 2003

Odds ratio 95% CI

Active endocarditisRadiocontrast agent < 48hPostoperative low cardiac outputIABPPRBC (3 U or more)Reoperation within 48 h

4.53.34.4

8.72.517.0

1.7-11.81.2-9.62.2-8.5

3.3-23.41.2-5.3

4.1-67.0

Renal dysfunction and atrial fibrillation after CABG surgeryRenal dysfunction and atrial fibrillation after CABG surgeryAlbahrani et al. Anesth Analg 2003Albahrani et al. Anesth Analg 2003

VariableVariable Variable Variable estimateestimate PP valuevalue

Postoperative AFPostoperative AFAge Age ×× postoperative AFpostoperative AFCrPreCrPreAgeAgeWeightWeightDiabetesDiabetesAortic crossAortic cross--clamp timeclamp timePostoperative IABPPostoperative IABP

80.580.5--1.111.11--11.711.70.260.260.320.326.46.40.130.1360.860.8

0.00070.00070.0020.002

<0.0001<0.00010.100.10

0.00040.00040.050.050.030.03

<0.0001<0.0001

DDééplpléétion tion volvoléémiquemique ..................................................................................(x 10)(x 10)Utilisation d'Utilisation d'aminoglycosidesaminoglycosides ............................................................ (x 6)(x 6)Utilisation de produits de contraste iodUtilisation de produits de contraste iodééss .................... (x 5)(x 5)Exposition aux AINSExposition aux AINSChoc septiqueChoc septique ...................................................................................................... (x 100)(x 100)DeshydratationDeshydratationHypotensionHypotensionPigments dans les urinesPigments dans les urines

Identification des situations à risquesIdentification des situations Identification des situations àà risquesrisques

dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, N, AmAm J J MedMed, 1987 , 1987 Hou SH, Hou SH, AmAm J J MedMed, 1983, 1983

Risques d’hypoperfusion rénaleRisques dRisques d’’hypoperfusionhypoperfusion rréénalenale

dd’’apraprèès s BrezisBrezis M et coll. In Brenner BM, M et coll. In Brenner BM, RectorRector FC FC edseds. . TheThe kidneykidney. WB . WB SaundersSaunders, 1991, 1991

•• HypovolHypovoléémiemie efficace (pertes ou sefficace (pertes ou sééquestrations)questrations)

•• Diminution du dDiminution du déébit cardiaquebit cardiaque

•• Diminution du rapportDiminution du rapportDDéébit sanguin rbit sanguin réénalnal----------------------------------------------DDéébit cardiaquebit cardiaque

SevofluraneSevofluraneSevoflurane

Laisalmi et al. The effect of ketorolac and sevoflurane anesthesia on renal glomerular and tubular function

Anesth Analg 2001; 93: 1210-3.

30 30 womenwomen ASA I ASA I –– breastbreast surgerysurgeryKetorolacKetorolac 30 mg + 30 mg + sevofluranesevoflurane

No change in No change in glomerularglomerular andand tubulartubular function function

NNééphrophro-- toxiquestoxiquesHypoxie mHypoxie méédullairedullaireToxicitToxicitéé cellulairecellulaire

Perfusion rPerfusion réénalenaleDDéébit cardiaquebit cardiaque

Pression artPression artéériellerielleRRéésistances sistances vasculairesvasculaires

Hydratation !Hydratation !

OO22 tubulairetubulaireCaOCaO22

Consommation OConsommation O22

Protecteurs Protecteurs pharmacologiquespharmacologiques

??

“Protection rénale” périopératoire““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire

ConclusionConclusion

Prevention of perioperative renal failureSladen RN, IARS 2005; 78-88

Oliguria

Evaluate FluidStatus

Hypovolemia

Fluid Challenge

Oliguria Persists

Optimize Hemodynamics

Oliguria Persists

Hypervolemia

Diuretics

Oliguria Persists

Diuretic Resistance Protocol

Prévention IRA PrPréévention IRA vention IRA

Higher dose and continous loop

diuretic + thiazide

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ReinRein et Anesthésieet Anesthésie · La La “Protection rénale” périopératoire“Protection rénale” périopératoire 1 - Bases épidémiologiques 2 - Bases physiopathologiques