La gestione del rischio clinico nel grande anziano.Management del paziente anziano ricoverato

La gestione del rischio clinico nel grande anziano.Management del paziente anziano ricoverato

Galeno, considerava la vecchiaia “…a metà strada tra la malattia e la salute, uno stato normalmente anormale in maniera sconcertante e parte naturale della vita”.

″…se il nostro destino non è di essere immortali, bisogna desiderare che l′uomo si spenga quando è venuta la sua ora, poiché in natura c′è una misura per tutte le cose, vita compresa″.( De Senectute, Cicerone)

Evoluzione dello scenario di riferimento

• Invecchiamento della popolazione• Aumento delle patologie cronico degenerative• Maggiori bisogni per particolari fasce di popolazione• Conoscenza dei bisogni sanitari e dei percorsi di accesso• Risparmio forzoso per bilanci pubblici vincolati a tetti di spesa• Sviluppo delle conoscenze scientifiche e tecnologiche• Complessità di modelli ed interventi basata su evidenze• Crescente impegno sul versante delle procedure e degli esiti• Relazione tra sistema sanitario e sviluppo socio economico

L’invecchiamento della popolazione ècaratterizzato dall’aumento prevalente degli ultraottantenni (oldest old). In questo gruppo di soggetti è estremamente frequente la cosiddetta sindrome clinica da fragilità. Essa esprime una condizione di estrema instabilità omeostatica che mette l’anziano a rischio di gravi complicanze, perdita dell’autosufficienza, istituzionalizzazione e morte anche per eventi di per sé di modesta entità.

caso "estremo" di anziano fragile: "… paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perchéinguaribile, "scomodo" da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perchéspesso disturbante …" (Senin U., 1999).

“quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. Sulla base di questa definizione, la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale ed un elevato consumo di risorse.”

Linee guida per la valutazione multidimensionale dell’anziano fragileGiornale di Gerontologia 2001; 49 (suppl. 11)

Chi sono gli anziani fragili?

ANZIANO FRAGILE

almeno una delle seguenti caratteristiche:>80 anni

dipendenza fisicaalmeno 3 elementi di comorbilità:

incontinenza urinaria instabilità posturaleallettamento o immobilizzazionesindrome depressivadecadimento cognitivo

27.4.2010 Dott. Egidio SESTI – Direttore UOC Qualità Aziendale e Risk Management

L’invecchiamento è un fenomeno inevitabile e quindicome tale non è oggetto d’interventi sanitari, ma i fattori di rischio sono modificabili grazie all’educazione sanitaria e a interventi di prevenzione secondaria. L’età, peraltro, non è a priori una determinante di fragilità.

• continuativa nel tempo • incentrata sul concetto di riabilitazione e di recupero (almeno parziale) delle funzioni perdute • orientata alla prevenzione del decadimento psico-fisico• ‘integrata’ e coordinata nell’ambito di un sistema di • SERVIZI A RETE

NUOVA TENDENZA• diversa distribuzione delle risorse

• riorganizzazione dei servizi socio-sanitari• visione olistica della persona

In questo senso l’assistenza diventa

Anni 70Anni 70Ospedale Poliambulatorio Ospedale Poliambulatorio Med.condottoMed.condotto

Farmacia manicomio Farmacia manicomio MedMed. Provinciale uff. sanitario . Provinciale uff. sanitario

OGGIOGGI

pronto soccorsopronto soccorso cure primariecure primariedegenza degenza ter.intensivater.intensiva cecentro diurnontro diurno

Week Hospital Week Hospital ospedale aospedale a domiciliodomicilioDayDay Hospital Hospital comunitcomunitàà protettaprotettaDayDay surgerysurgery comunitcomunitàà alloggioalloggioriabilitazione riabilitazione gruppo autogruppo auto--aiutoaiuto

DayDay service service RRSA SA -- ospiceospice

LUOGHI LUOGHI DELLE CUREDELLE CURE

Il case-manager

Facilita il passaggio di presa in carico tra ospedale e territorio che non deve presentare discontinuità o frammentazioni e le strutture coinvolte devono essere in collegamento fra loro attraverso precisi e codificati rapporti funzionali.

Il problema del ricovero in ospedale del paziente anziano affetto da malattia acuta, che rappresenta uno degli aspetti più rilevanti per quanto concerne l’utilizzo dei servizi sanitari, non è stato a tutt’oggi adeguatamente affrontato né risolto e la discussione se l’ospedale rappresenti realmente la risposta più adatta ai bisogni di salute di questa fascia di popolazione èlungi dall’aver identificato una soluzione definitiva.

Circa un terzo dei letti ospedalieri per acuti dedicati è occupato da pazienti di età superiore

ai 65 anni.

il 75% dei pazienti ultra-settantacinquenni che prima del ricovero in ospedale godevano di una buona salute funzionale, alla dimissione presentano problemi di autosufficienza e, per la maggior parte dei casi, il peggioramento non sembra debba essere attribuibile alla malattia che ha portato all’ospedalizzazione.

Le patologie che più frequentemente spingono l’anziano a chiedere il ricovero sono cardiovascolari (angina, scompensocardiaco), dell’apparato respiratorio (riacutizzazione di bronchite cronica, asma bronchiale; polmonite), i tumori (carcinoma del polmone, della mammella, del grosso intestino), le malattie neurologiche (vasculopatie cerebrali acute, le alterazioni dello stato di coscienza). Per queste patologie, la cuiterapia si fonda necessariamente

L’ospedalizzazione domiciliare è poco economica, può essere rivolta solo a specifiche condizioni morbose e non è in grado di ridurre in modo significativo il numero delle ospedalizzazioni.

l’ospedale è il peggior nemico dell’anziano!

I danni dell’ospedalizzazione possono essere evitati laddove vengano attuate specifiche modalità assistenziali.

Come affrontare allora il problema dell’ospedalizzazione dell’anziano? Come ridurne i danni? Se l’ospedale mantiene la centralità nella cura dell’acuzie dell’anziano com’è possibile evitarne le complicanze?

la durata della degenza nell’ospedale deve essere la più breve possibile: si può ottenere coniugando la competenza dello staff assistenziale con l’efficienza della struttura.

Un altro problema proviene dalla decisione circa le procedure diagnostiche da adottare e la loro disponibilità in tempi rapidi. Il numero delle indagini e la velocità con le quali possono essere effettuate è infatti uno dei fattori primari responsabili della durata della permanenza dell’anziano in ospedale.

Un ulteriore aspetto cardine che riguarda il rischio di complicanze ospedaliere concerne gli atteggiamenti assistenziali da adottare durante la degenza: nella maggior parte i pazienti non necessitano di rimanere a letto durante la giornata (non tutti hanno necessitàdi terapie endovenose, di ossigeno terapia, di interventi ingiustificati di cateterismo vescicale!).

l’introduzione di linee guida ospedaliere per il trattamento di specifiche patologie è in grado di ridurre significativamente la durata della degenza.

Prescrizione farmacologica

le conoscenze terapeutiche non sembrano trarre benefici dai trial clinici, dai quali spesso è escluso l’anziano fragile affetto da patologie multiple ed in trattamento plurifarmacologico. Inoltre la difficoltà di gestione di questi pazienti aumenta dinanzi a successivi interventi farmacologici di altri specialisti (oculisti, O RL, ortopedici ecc.), che non considerano adeguatamente il complicato insieme, clinico e terapeutico, dei pazienti anziani fragili.

La sicurezza della terapia

● Errore nella sostanza● Errore nella somministrazione� Dose� Via� Tempo● Mancata somministrazione● Scambio di persona● Interazioni - Allergie

Dalla scheda di terapiaalla dose unitaria?

Usare possibilmente pochi farmaci, dei quali si conoscanoi vantaggi in termini di efficacia e i problemi di sicurezza; usare i farmaci nuovi solo se realmente innovativi ed efficaci, osservando tutti i loro effetti nel tempo. Qualora si debba aggiungere un farmaco in politerapiaoccorre domandarsi se gli altri siano realmente indispensabili. Il medico di famiglia deve aggiornare le cartelle cliniche informatizzate continuamente registrando le terapie e le reazioni avverse pregresse, rivedere periodicamente le politerapie e le terapie di vecchia data; di fronte ai sintomi deve valutare sempre l’ipotesi iatrogena.

Usare possibilmente pochi farmaci, dei quali si conoscanoi vantaggi in termini di efficacia e i problemi di sicurezza; usare i farmaci nuovi solo se realmente innovativi ed efficaci, osservando tutti i loro effetti nel tempo. Qualora si debba aggiungere un farmaco in politerapiaoccorre domandarsi se gli altri siano realmente indispensabili. Il medico di famiglia deve aggiornare le cartelle cliniche informatizzate continuamente registrando le terapie e le reazioni avverse pregresse, rivedere periodicamente le politerapie e le terapie di vecchia data; di fronte ai sintomi deve valutare sempre l’ipotesi iatrogena.

Definizione di dimissione protettaIn realtà non si definisce la dimissione protetta ma la

persona che necessita di dimissione protetta.

Chi necessita di dimissione protetta è la persona con “fragilità” un termine con cui si individuano le persone “a rischio” (in questo caso, per esempio, di nuove ospedalizzazioni) per:- condizioni cliniche precarie- mancanza di un adeguato supporto di reti famigliari,amicali o parentali-inadeguatezza socio-economicaIl reparto che dimette il paziente si rende disponibile a dare supporto con un adeguato addestramento a chi, a domicilio, si prenderà cura del paziente

La crescente specializzazione e tecnologizzazione della medicina si accompagna dunque, anche nella divulgazione, all’idea che essa sia in grado di riuscire ad ampliare senza limiti le sue possibilità di azione […] nella nuova relazione medico-paziente.Al primo si sostituisce un tecnico iperspecializzato ma che ha perso ogni carisma, e al secondo un utente che condivide o crede di condividere molti aspetti di una conoscenza scientifica non più esclusiva, ma che non può dominare e di cui si stenta sempre di più a riconoscere i limiti e la fallibilità

Da qualche tempo, però, molto è cambiato nelle dinamiche collettive, richiamando l′attenzione sulla condizione dell′anziano.Motivazioni di questo nuovo interesse, • eventi demografici (diminuzione delle nascite e aumento della vita media), • economici e di organizzazione (carico pensionistico gravissimo e drastica riduzione del mercato del lavoro a tutte le età ), • culturali e psicologici (la sofferenza dell′emarginazione silenziosa, sempre più insopportabile alla luce di una nuova razionalità sociale ) • Medici (la crisi dell′atto terapeutico ad alta intensitàtecnologica, di fronte ai fenomeni di cronicizzazione e alle malattie non curabili).

• gravità e complessitàdelle patologie trattate• turnover rapido dei pazienti• terapie complesse• presidi diagnostici e terapeutici sofisticati

Rischio Clinico in Cardiologia

Fattori facilitanti

• in UTIC• in Pronto Soccorso• in Elettrofisiologia• in Emodinamica

Situazioni a rischio

Struttura e organizzazioneFunzionale della Cardiologia

Documento 2009

Campagna ANMCO “Cardiologie Sicure”

• Concetti generali di Risk Managment ed Analisi dei dati della letteratura• La comunicazione tra i sanitari e con il paziente ed i suoi familiari• Check-list : dal carrello di emergenza al foglio terapia• Emergenze cardiocircolatorie in UTIC• Situazioni a rischio nei pazienti in corsia e negli ambulatori• Situazioni a rischio nei pazienti in area critica• Situazioni a rischio nei laboratori di cardiologia interventistica e di elettrofisiologia

Laboratorio di aritmologia interventistica di 1° livelloAttrezzatura/strumentazione - 1

• Lettino radiotrasparente• Apparecchio radiologico con arco rotante• Lampada scialitica• Poligrafo (con ECG a 6-12 canali e almeno 4 traccieendocavitarie)• Stimolatore per elettrofisiologia• Set chirurgico per impianto PM/ ICD e per isolamento vene• Strumentazione per elettrocoagulazione• Programmatori per PM/ICD• Dotazione di materiale per il mantenimento della sterilità• Apparecchio per anestesia generale con set completo perrianimazione• Set completo per rianimazione cardiopolmonare

Laboratorio di aritmologia interventistica di 1° livelloAttrezzatura/strumentazione - 2

1 defibrillatore sincronizzato2 monitor (di cui uno di riserva)2 pacemaker esterniSistema di monitoraggio della pressione, invasivo o noninvasivo2 pompe per infusione farmaciSet di drenaggio pericardicoEcocardiografo (nella UO, prontamente disponibile)Respiratore automatico (nella UO, prontamente disponibile)

Laboratorio di aritmologia interventistica di 2° livelloAttrezzatura/strumentazione - 1

Oltre alla attrezzatura/strumentazione necessaria per il 1°livello:

Poligrafo (almeno 32 tracce di cui 12 per ECG e 20endocavitarie)Sistema di mappaggio non convenzionaleApparecchio per l’erogazione di radiofrequenzaCentri che eseguono l’ablazione della FA e delle TV (ventr. sn)Kit per la puntura transettale

Deve eseguire in 1 anno almeno:

50 primi impianti di PM10 primi impianti di ICD10 (O 20) primi impianti di CRT

Laboratorio di aritmologia interventistica di 1° livelloRequisiti organizzativi

Lo scompenso cardiaco rappresenta la principale causa di ospedalizzazione negli adulti ultrasessantacinquenni ed è una delle principali cause di disabilità . I vecchi con scompenso cardiaco sono pazienti fragili e complessi

Obiettivi a livello Ospedaliero1. Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale(ECG,Ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico, ecc) in base all’evidenza clinico-anamnestica2. Programmazione terapeutica del paziente instabile (ripetuti episodi di scompenso) ovvero con scompenso di classe NYHA III e IV3. Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali della terapia nei casi di scompenso cardiaco severo4. Indicazione ad eventuale intervento cardiochirurgico(es. valvulopatie, cardiopatia ischemica)

Obiettivi a livello Ospedaliero1. Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale(ECG,Ecocardiogramma, ECG da sforzo, ECG dinamico, ecc) in base all’evidenza clinico-anamnestica2. Programmazione terapeutica del paziente instabile (ripetuti episodi di scompenso) ovvero con scompenso di classe NYHA III e IV3. Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali della terapia nei casi di scompenso cardiaco severo4. Indicazione ad eventuale intervento cardiochirurgico(es. valvulopatie, cardiopatia ischemica)

Obiettivi a livello Ospedaliero

5. Stratificazione prognostica6. Indicazione ad eventuale trapianto cardiaco; in tal caso il paziente viene avviato a centri di riferimento regionale.7. Riabilitazione cardiologica multiprofessionale(cardiologo, fisiatra, nutrizionista, psicologo, diabetologo, ecc)8. Definizione cronologica del controllo cardiologico specialistico in accordo con il MMG.

Obiettivi a livello Ospedaliero

5. Stratificazione prognostica6. Indicazione ad eventuale trapianto cardiaco; in tal caso il paziente viene avviato a centri di riferimento regionale.7. Riabilitazione cardiologica multiprofessionale(cardiologo, fisiatra, nutrizionista, psicologo, diabetologo, ecc)8. Definizione cronologica del controllo cardiologico specialistico in accordo con il MMG.

La vecchiaia non è una malattia, né tantomeno un problema, mi disse il capo villaggio di Karpasdangha in Bangladesh.

I GRANDI VECCHI

27.4.2010 Dott. Egidio SESTI – Direttore UOC Qualità Aziendale e Risk Management

Gli anziani del nostro villaggio sono rispettati e riveriti; essi conoscono la storia del nostro popolo, il potere della nostra medicina, il segreto degli spiriti antichi che proteggono il villaggio. Gli anziani custodiscono e trasmettono poi ai giovani la vita della nostra gente. Come è diverso il pensiero occidentale! Quando si parla di anziani, pare di occuparsi di gente inutile allo sviluppo della società, bisognosa piuttosto di attenzione, di assistenza e di aiuto, assolutamente improduttiva.

La standardizzazione è una delle pietre angolari del miglioramento continuo.Il punto iniziale di ogni sforzo per migliorare èsapere dove si è in quel momento - Ernst & Young

La standardizzazione è una delle pietre angolari del miglioramento continuo.Il punto iniziale di ogni sforzo per migliorare èsapere dove si è in quel momento - Ernst & Young