La gestione di Linee guida e Protocolli

La gestione di Linee guida e Protocolli

Az. Osp.

San Camillo – Forlanini

U.O. Chirurgia Generale 1

Dott. Livio Dott. Livio PaganelliPaganelli

Le Linee guida non sono uno

strumento per risparmiare

bensì uno strumento di tutela.

Le Linee guida non sono uno

strumento per risparmiare

bensì uno strumento di tutela.

• Efficacia

• Efficienza

• Appropriatezza

• Efficacia

• Efficienza

• Appropriatezza

Criteri guida per la scelta delle prestazioniCriteri guida per la scelta delle prestazioni

Le LG possono anche scoraggiare interventi

con benefici troppo esigui rispetto alle risorse

impiegate (elevato costo / beneficio)

Le LG possono anche scoraggiare interventi

con benefici troppo esigui rispetto alle risorse

impiegate (elevato costo / beneficio)

devono essere sempre orientate alla

APPROPRIATEZZA

devono essere sempre orientate alla

APPROPRIATEZZA

AppropriatezzaAppropriatezza

Utilizzo di un intervento di

documentata efficacia

con benefici attesi

superiori a eventuali danni .

Utilizzo di un intervento di

documentata efficacia

con benefici attesi

superiori a eventuali danni .

Malpractice Malpractice

Nonostante le considerevoli spese fin qui

sostenute per la ricerca clinica

relativamente poco è stato fatto per

implementarne i risultati nella

pratica clinica.

Nonostante le considerevoli spese fin qui

sostenute per la ricerca clinica

relativamente poco è stato fatto per

implementarne i risultati nella

pratica clinica.

L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

L’implementazione di

raccomandazioni basate sulla

ricerca ha bisogno di

specifiche strategie

L’implementazione di

raccomandazioni basate sulla

ricerca ha bisogno di

specifiche strategie

La migliore evidenza sulla efficacia di differenti

strategie di implementazione

è una revisione sistematica

di studi rigorosi.

La migliore evidenza sulla efficacia di differenti

strategie di implementazione

è una revisione sistematica

di studi rigorosi.

Bero BMJ 1998; 317: 465

• Importanza clinica di ciascuna linea guida

• Supporto scientifico sulla quale si basa

• Specifiche problematiche locali

• Facilità di impiego e di verifica

• Importanza clinica di ciascuna linea guida

• Supporto scientifico sulla quale si basa

• Specifiche problematiche locali

• Facilità di impiego e di verifica

Criteri di ValutazionePer una priorità di impiego locale

Criteri di ValutazionePer una priorità di impiego locale

Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri

Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno

Solo il 5% delle LG soddisfa i criteri

Il 54% non ne soddisfa nemmeno uno

Check listCheck list

PNLG 2004PNLG 2004

Presentazione

Diffusione (Disseminazione)

Presentazione

Diffusione (Disseminazione)

ImplementazioneImplementazione

Linee GuidaLinee Guida

Presentazione e DiffusionePresentazione e Diffusione• Volume

• Opuscolo

• Pieghevole

• Flowchart (poster, fogli plastificati ecc)

• Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale)

• Videocassette

• CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc)

• Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto)

• Volume

• Opuscolo

• Pieghevole

• Flowchart (poster, fogli plastificati ecc)

• Set di diapositive (più utile per la parte formativa e culturale)

• Videocassette

• CD – DVD (testi completi, bibliografie, audio, filmati, animazioni grafiche, glossari e dizionari, ecc)

• Internet (interazione, forum, ipertesti, possibilità di inserire filmati e foto)

DisseminazioneDisseminazione

Sistematica azione di distribuzione

che coinvolge operatori, riviste

specializzate, mass media, opinion

leaders, educatori ed insegnanti.

Sistematica azione di distribuzione

che coinvolge operatori, riviste

specializzate, mass media, opinion

leaders, educatori ed insegnanti.

Esistono evidenze scientifiche che non basta

semplicemente presentare e diffondere LG:

è necessario che queste entrino nella pratica

clinica in un sistema aperto al

cambiamento

Esistono evidenze scientifiche che non basta

semplicemente presentare e diffondere LG:

è necessario che queste entrino nella pratica

clinica in un sistema aperto al

cambiamento

Fondamento dell’ImplementazioneFondamento dell’Implementazione

• Pazienti

• Operatori sanitari

• Gestori

• Politici

• Cittadini

• Pazienti

• Operatori sanitari

• Gestori

• Politici

• Cittadini

ConsensoConsenso

• Pianificare il momento di introduzione

• Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale)

• Pianificare la formazione ed il consenso del

personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata)

• Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo

multidisciplinare)

• Presidiare le resistenze al cambiamento

(informando, persuadendo, incentivando, obbligando)

• Pianificare il momento di introduzione

• Pianificare le risorse (spazi, personale, materiale)

• Pianificare la formazione ed il consenso del

personale (presenza di un facilitatore, azione collettiva e coordinata)

• Definire specifiche modalità di comunicazione (gruppo

multidisciplinare)

• Presidiare le resistenze al cambiamento

(informando, persuadendo, incentivando, obbligando)

Introduzione di una LGnella pratica

Introduzione di una LGnella pratica

L’implementazione è essenzialmente

una attività locale

L’implementazione è essenzialmente

una attività locale

• Favorire l’utilizzo delle LG

• Rimuovere gli ostacoli al cambiamento

( barriere amministrative, economiche, organizzative )

• Favorire l’utilizzo delle LG

• Rimuovere gli ostacoli al cambiamento

( barriere amministrative, economiche, organizzative )

Identificazione delle barriereIdentificazione delle barriere

Informazioni sugli ostacoli possono essere raccolte con:interviste ai pazienti e ai medici, interviste di gruppo, esperienza clinica e osservazioni diretteevidenze già dimostrate

Informazioni sugli ostacoli possono essere raccolte con:interviste ai pazienti e ai medici, interviste di gruppo, esperienza clinica e osservazioni diretteevidenze già dimostrate

OstacoliOstacoli• Nella pratica clinicaTempi ristrettiLimiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio)

• Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali

• Nella società Influenza dei media Impatto dell’accesso alle cure del paziente

• Nel Personale Fattori legati al medico

Carenza di aggiornamentoInfluenza di opinion leaderCredenze, preconcetti, abitudini consolidate

Fattori legati al pazienteRichiesta di curaCattiva informazione sulla cura più appropriata

• Nella pratica clinicaTempi ristrettiLimiti della organizzazione ( carenza di personale, difetti di registrazione o di monitoraggio)

• Nella formazione Carenze nella Educazione continua e nei programmi di miglioramento delle cure Carenze di incentivi alla partecipazione in attività educazionali

• Nella società Influenza dei media Impatto dell’accesso alle cure del paziente

• Nel Personale Fattori legati al medico

Carenza di aggiornamentoInfluenza di opinion leaderCredenze, preconcetti, abitudini consolidate

Fattori legati al pazienteRichiesta di curaCattiva informazione sulla cura più appropriata

OstacoliOstacoli

• Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili

da modificare)

• Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi)

• Strutturali

• Organizzativi

• Culturali (le convinzioni raggiunte con lo studio e la pratica sono difficili

da modificare)

• Comportamentali (abitudini consolidate o semplice prassi)

• Strutturali

• Organizzativi

L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

Dalla ricerca alla praticaDalla ricerca alla pratica

• Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.)

• Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze

• Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto.

• Sintetizzare le evidenze (The Cochrane library ecc.)

• Sviluppare un programma clinico basato sulle evidenze

• Applicarlo al momento giusto, nel posto giusto, nel modo giusto.

Haynes, B. et al. BMJ 1998;317:273-276

• Indicatori di risultato

• Indicatori di esito

• Indicatori di risultato

• Indicatori di esito

• Indicatori di processo• Indicatori di processo

livello di adesione degli operatoricompatibilità con l’assetto organizzativo gestionalelivello di adesione degli operatoricompatibilità con l’assetto organizzativo gestionale

Outcome assistenziale raggiunto / attesoOutcome assistenziale raggiunto / atteso

Applicabilità delle LG ed impatto nella pratica clinica

Applicabilità delle LG ed impatto nella pratica clinica

I nuovi servizi EBM (database elettronici,

revisioni sistematiche e riviste che ne

sintetizzano i contenuti) rendono

agevole e rapido l’accesso alle

migliori evidenze.

I nuovi servizi EBM (database elettronici,

revisioni sistematiche e riviste che ne

sintetizzano i contenuti) rendono

agevole e rapido l’accesso alle

migliori evidenze.

Interventi efficaciInterventi efficaci

Interventi probabilmente efficaci

Interventi probabilmente efficaci

Interventi inefficaciInterventi inefficaci

Interventi inefficaciInterventi inefficaci

• Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.)

• Incontri formativi didattici come le lezioni frontali

• Materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni anche mediante audiovisivi, pubblicazioni elettroniche ecc.)

• Incontri formativi didattici come le lezioni frontali

PNLG – Manuale metodologico

La disseminazione passiva delle

informazioni è di solito inefficace

indipendentemente dall’importanza delle

raccomandazioni.

La disseminazione passiva delle

informazioni è di solito inefficace

indipendentemente dall’importanza delle

raccomandazioni.L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

100

7040

20

10

LA COMUNICAZIONE AD UNA SOLA VIA: LA COMUNICAZIONE AD UNA SOLA VIA:

Pensiero formulato = 100Pensiero esposto = 70Messaggio ricevuto = 40Messaggio interpretato = 20Messaggio ricordato = 10

Pensiero formulato = 100Pensiero esposto = 70Messaggio ricevuto = 40Messaggio interpretato = 20Messaggio ricordato = 10

C.P. 2002 - Siena

LA COMUNICAZIONELA COMUNICAZIONE

Più velocePiù ordinataPiù routinariaPiù protettivaMolto meno efficace

Più velocePiù ordinataPiù routinariaPiù protettivaMolto meno efficace

Più precisaPiù faticosaPiù avventurosaPiù variabilePiù efficace

Più precisaPiù faticosaPiù avventurosaPiù variabilePiù efficace

UNA VIAUNA VIA DUE VIEDUE VIE

Interventi probabilmente efficaci

Interventi probabilmente efficaci

• Audit clinici e feed back

• Opinion leader locali

• Processi di consenso locali

• Audit clinici e feed back

• Opinion leader locali

• Processi di consenso locali

PNLG – Manuale metodologico

Interventi efficaciInterventi efficaci

Formazione tramite outreach – visit

Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede)

Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders,

processi di consenso locali, marketing)

Incontri formativi interattivi

Formazione tramite outreach – visit

Reminders (manuale computerizzato, flowchart, schede)

Interventi multipli (audit clinici e feedback, reminders,

processi di consenso locali, marketing)

Incontri formativi interattivi

L’uso di sistemi “decision making”

informatici ha migliorato la performance

dei medici (soprattutto sul dosaggio farmacologico,

sulla medicina preventiva e sulla gestione generale del

paziente … ma non sulla diagnostica).

L’uso di sistemi “decision making”

informatici ha migliorato la performance

dei medici (soprattutto sul dosaggio farmacologico,

sulla medicina preventiva e sulla gestione generale del

paziente … ma non sulla diagnostica).

L. A. Bero BMJ 1998; 317: 465

Le outreach visits sono risultate molto

utili nei miglioramenti prescrittivi .

Le outreach visits sono risultate molto

utili nei miglioramenti prescrittivi .

Le strategie combinate

(ad es. audit + local consensus process)

meeting interattivi + promemoria ecc)

sono più efficaci

Le strategie combinate

(ad es. audit + local consensus process)

meeting interattivi + promemoria ecc)

sono più efficaci

Clinical Risk ManagementClinical Risk Management

• Identificazione delle circostanze che

espongono un paziente ad un rischio di

danno

• Controllo di queste circostanze.

• Identificazione delle circostanze che

espongono un paziente ad un rischio di

danno

• Controllo di queste circostanze.

Risk Management

Obiettivi

Risk Management

Obiettivi

• Individuare gli eventi potenzialmente dannosi

• Analizzare la severità del danno potenziale

• Implementare delle correzioni sulla base di LG

• Organizzare un sistema di controllo

• Individuare gli eventi potenzialmente dannosi

• Analizzare la severità del danno potenziale

• Implementare delle correzioni sulla base di LG

• Organizzare un sistema di controllo

Risk Management

Analisi

Risk Management

Analisi

• Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli

errori che lo hanno provocato.

• Proattiva : per validare delle procedure o per

monitorare la sicurezza delle

pratiche di lavoro.

• Reattiva : dopo un incidente, per risolvere gli

errori che lo hanno provocato.

• Proattiva : per validare delle procedure o per

monitorare la sicurezza delle

pratiche di lavoro.

Risk Management

Efficacia

Risk Management

Efficacia

• Multidisciplinare

• Proattivo o preventivo

• Multidisciplinare

• Proattivo o preventivo

Le LG sono uno strumento utile

alla gestione del rischio clinico

in modo proattivo.

Le LG sono uno strumento utile

alla gestione del rischio clinico

in modo proattivo.

Errori - patogenesiErrori - patogenesi

• Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie

• Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate

o mal applicate

• Knowledge – based : quando non vi sono regole precise

oppure non sono conosciute

• Skill – based : basati su abilità automatiche ed abitudinarie

• Rule – based : basati sulla applicazione di regole sbagliate

o mal applicate

• Knowledge – based : quando non vi sono regole precise

oppure non sono conosciute

Le Linee guida metodologicamente

corrette e ben implementate

conducono alla appropriatezza

delle cure.

Le Linee guida metodologicamente

corrette e ben implementate

conducono alla appropriatezza

delle cure.

Conclusione 1Conclusione 1

Conclusione 2Conclusione 2

Le LG possono migliorare la qualità del

percorso diagnostico-terapeutico

Le LG possono migliorare la qualità del

percorso diagnostico-terapeutico

non sono “self implementing” non sono “self implementing”

Conclusione 3Conclusione 3

La migliore e rigorosa metodologia di

stesura delle LG non può nulla se

non è seguita da altrettanto rigore

nella loro implementazione.

La migliore e rigorosa metodologia di

stesura delle LG non può nulla se

non è seguita da altrettanto rigore

nella loro implementazione.