LA INFECCION ESTREPTOCOCICA Y SUS SECUELAS TARDIAS REVISION DE LAS CONDUCTAS CLINCO EPIDEMIOLOGICAS

Santiago, 21 de Septiembre de 1987.

INTROUDCCION:

El sistema de Vigilancia epidemiológica ha permitido detectar un aumento no esperado de las infecciones estreptocócicas.

Este aumento compromete el grupo de 2-5 años seguido del grupo 6-14 años. Los casos detectados se encuentran distribuidos en todo el país observándose una mayor incidencia en los Servicios de Salud de la Región Metropolitana. Además, se ha identificado el estreptococo como causante de algunas infecciones intrahospitalarias en heridas operatorias, endometrio y quemaduras.

Durante los últimos años, la mayor incidencia y prevalencia de piodermitis, como consecuencia de la alta incidencia de sarna complicada, permitido que esta sea un factor de riesgo importante para patologías como la glomerulonefritis, aguda post estreptocócica.

Es por esto, que se hace necesario revisar los criterios diagnósticos y de tratamiento de estos cuadros, como así mismo las medadas de control y prevención en los distintos niveles que ofrece la infección estreptocócica para prevenir complicaciones, especialmente las tardías, como la enfermedad traumática activa y la glomerulonefritis aguda.

II PRESSENTACION CLINICA

Las manifestaciones por estreptococo betahemolitico grupo A son múltiples. Hay dos localizaciones primarias principales:

a) Tracto respiratorio………………………………………….Faringoamigdalitis.

………………………………………….Escarlatina

b) Piel Piodermitis Erisipela

Entre múltiples complicaciones se destacan, por su importancia y trascendencia, las tardías no supuradas como: enfermedad reumática y glomerulonefritis aguda.

Las enfermedades derivadas de las localizaciones primarias son enfermedades endémicas que pueden presentarse en brotes epidémicos localizados y ocasionales, los que son más frecuentes en comunidades cerradas como colegio, internados, y centros abiertos.Aunque todas las edades son susceptibles, los niños de 5 a 15 años concentran las faringoamigdalitis y la escarlatina, en tanto que los niños de 2-5 años (prescolares) presentan principalmente piodermitis. Estas diferentes localizaciones no tienen predilección por sexo, pero si se asocian con una situación socioeconómica baja y de elevado índice de hacinamiento.

La fuente infectante es exclusivamente humana, con un 20 a 40% de casos subclínicos y 13 a 30% de portadores asintomáticos en el caso de la faringoamigdalitis. Las piodermitis, se comportan en forma diferente, pues la lesión es siempre evidente, existiendo un 10-15% de portadores sanos cutáneos.Los mecanismos de adquirir inmunidad en el caso de piodermitis son menos conocidos.

I. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

a) Diagnóstico clínico:

1) Faringoamigdalitis estreptocócica

No hay un cuadro patognomico. El cuadro clínico que más se correlaciona con la etiología estreptocócica.

a) Síntomas: OdinofagiaFiebre Cefalea Dolores muscularesNáuseas y vómitos Ausencia de síntomas catarrales (coriza y tos, que apuntan más a etiología viral del cuadro).

b) Signos: Enrojecimiento de la gargantaEdema de la vulvaAdenopatía muy sensible, subangulo maxilar Exudado (puede no estar presente o por el contrario ser muy abundante).Aumento de volumen amigdaliano.

2) ESCARLATINA:

Cuadro similar al anterior acompañado de exantema a veces localizado solo en los pliegues y enantema característico con la descamación posterior.

Es importante destacar que la ausencia del antecedente de faringoamigdalitis o angina no excluye el diagnostico, pues la fariongoamigdalitis puede ser subclínica en algunos casos.

3) PIEL

Impétigo o piodermitis Sarna infectada Erisipela

c) Diagnostico Bacteriológico

Puesto que no existe cuadro patognomico, el diagnóstico clínico de una infección estreptococia debería ser confirmado por el cultivo. Sin embargo, no es siempre posible frente a una situación clínica normal o de emergencia, por ser el cultivo del estreptococo bethaemolitico grupo A un procedimiento que requiere tiempo para la observación del resultado.

IV. MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION

Están dirigidas a recuperar al paciente que está evolucionando con la enfermedad y a disminuir la difusión de esta en la comunidad. Para ellos, se debe actuar sobre la fuente infectante constituida por casos clínicos, subclínicos e inaparentes, haciendo tramitando erradicador de los casos y protegiendo a los contactos domiciliarios o profilácticos cuando corresponda.

1. Faringoamigdalitis y escarlatina

Tratamiento de los casos

Se debe considerar caso a todos aquellos individuos de cualquier edad o condición socioeconómica que cumplan con los criterios diagnósticos anotados previamente.

La penicilina es el antibiótico de elección debido a la alta sensibilidad del estreptococo betahemolitico grupo A, pero debe darse en dosis y tiempo suficiente para erradicar el germen. Se necesitan 10 días con niveles útiles de penicilina para lograr este objetivo. Se sugiere el siguiente esquema de tratamiento:

Penicilina benzatina 1.200.000 unidades I.M + penicilina sódica 1.000.000 unidades I.M dosis única para mayores de 40 kg.

Penicilina benzatina 600.000 unidades I.M + penicilina sódica 500.000 unidades I.M dosis única para menores de 40 kg.

En caso de individuos alérgicos a penicilina, se debe usar:

Eritromicina:

40 mg/kg. De peso /día (en menores de 12 años) oral.500 mg/8 horas (en mayores de 12 años) oral.

Se insiste en la mantención del tratamiento oral por 10 días ya que solo así se asegura la erradicación del germen previniendo sus complicaciones.

Otros medicamentos como la tetraciclina, sulfas o cloranfenicol no deben ser indicados por su inconsistente actividad física frente al estreptococo bethahemolitico A y por ser medicamentos bacteriostáticos y no bactericida.

Tratamiento de los contactos

Con el objetivo de otorgar protección al grupo familiar y a los contactos institucionales del caso índice de faringoamigdalitis y escarlatina, se debe proceder a tomar las siguientes medidas.

a) Todos los contactos sintomáticos y asintomáticos domiciliarios e institucionales entre 2 y 15 años, recibirán igual esquema terapéutico que el caso índice, aunque estos contactos se encuentran asintomáticos.

b) Los contactos domiciliarios e institucionales mayores de 15 años que están asintomáticos deben tratarse con penicilina benzatina 1.200.000 I.M en dosis única. Si son sintomáticos, deben recibir dosis terapéutica de penicilina, para erradicar estreptococo bethaemolitico grupo A.

c) Debe tenerse especial cuidado con los enfermos reumático en profilaxis secundaria que sean contactos de un caso de faringoamigdalitis, por tratarse de pacientes de alto riesgo. Estos deberán ser tratados, repitiendo la dosis de penicilinas benzatina si han pasado más de dos semanas, aunque se encuentren asintomáticas y con su profilaxis al día.

Refuerzo del programa de profilaxis secundaria.

Debe procurarse una mejor adherida al programa de profilaxis secundaria en aquellos pacientes que no cumplen adecuadamente, por el riesgo que el no cumplimiento implica.

2. Piodermitis o Impétigo.

La mayoría de la piodermitis son infecciones mixtas por estafilococos y estreptococos betahemolitico.

Tratamiento de los casos

Usar el mismo esquema que para las faringoamigdalitis aguda, más el tratamiento local correspondiente al impétigo.

Tratamiento de los contactos asintomáticos

Solo se justifica en los contactos con piodermitis extensa por la posibilidad que la cepa sea nefritogenica y por la mayor factibilidad de difusión.

3. Infecciones estreptocócicas del endometrio, heridas operatorias o quemaduras, de importancia intrahospitalaria.

Las infecciones estreptocócicas intrahospitalarias cobran especial importancia dado que con frecuencia se presentan en forma epidémica. Tomando en consideración que el reservorio de este agente es fundamentalmente humano, las medidas de prevención y control deben dirigirse hacia el manejo de casos y portadores (aislamiento y tratamiento antibiótico).

El tipo de aislamiento de elección, en los casos de infecciones estreptocócicas en localizaciones extrarrespiratorias debe ser el aislamiento del contacto. Este requiere:

Habitación individual Uso de mascarillas Uso de delantal individual Uso de guantes si se manipulara material infectante

Deben existir instalaciones para el lavado de manos y antisépticos en cada habitación de aislamiento.

Solo en el caso de infecciones pequeñas de la herida operatoria o quemaduras, existe la posibilidad de establecer aislamiento de drenaje y secreciones que requiere solo el uso de guantes, delantal individual para las personas que entraran en contacto con el paciente y el uso de antisépticos para el lavado de manos posterior.La duración de los tipos de aislamiento será, a lo menos, de 24 horas desde el inicio de la terapia antibiótica efectiva.

Notificación

Es una medida de control que no debe olvidarse. Tiene por objeto observar la evolución de la situación, especialmente en circunstancias epidémicas y permitir evaluar las medidas de control adoptadas.

De acuerdo a la Circular N° 70, de mayo de 1987, las infecciones estreptocócicas intrahospitalarias de localización extrarrespiratoria deben notificarse telefónicamente al Ministerio de Salud.

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