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La malattia diverticolare del colon:Storia naturale e terapia medica
Roberta BarberaS.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva
(Dr: Dott. Felice Cosentino)Ospedale San Giuseppe - Milano
La malattia diverticolare del colon:Storia naturale e terapia medica
Roberta BarberaS.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva
(Dr: Dott. Felice Cosentino)Ospedale San Giuseppe - Milano
I diverticoli del colon sono protrusioni
od erniazioni della mucosa attraverso lo
strato muscolare del colon, che portano
alla formazione un sacco, più o meno
permanente, costituito solamente da
mucosa, connettivo e sierosa
("pseudodiverticolo").
Definizione di diverticolo colico
E’ una patologia caratterizzata dalla presenza di pseudodiverticoli multipli nel colon e di sintomi connessi.
Si localizza, in genere, a livello del sigma per poi estendersi al colon discendente ed al trasverso, senza tuttavia interessare mai il retto.
La malattia diverticolare
Asintomatica: “diverticolosi”
Sintomatica: “diverticolite”Sintomatica: “diverticolite”
ComplicataComplicataNon complicataNon complicata
• Forme di gradolieve/moderato
• Forme di gradolieve/moderato
• Microperforazioni• Ascessi pericolici• Peritonite diffusa• Fistole• Ostruzioni• Sanguinamento
• Microperforazioni• Ascessi pericolici• Peritonite diffusa• Fistole• Ostruzioni• Sanguinamento
Classificazione clinica della malattia diverticolare
Classificazione clinica della malattia diverticolare
Prevalenza malattia diverticolare non complicata
• a 45 anni: la prevalenza è 5 - 10%
• a 80 anni: la prevalenza è > 70%
0 20 40 60 80
0-10
II-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
UominiDonne
EtàEtà
%%
Epidemiologia: prevalenza per sesso ed età
14%14%
14%
18%
6%6% 2%
13%13%
1313%%
11%
10%
13%22% 9%9%
12%12%19%19%12%12% 17%
• Nord 33%• Centro 26,2%• Sud 19,8%
2%
Epidemiologia: prevalenza per aree geografiche
Distribuzione anatomica
• In Europa e USA: 95% dei pazienti hanno una diverticolosi del sigma, 35% hanno anche diverticoli più prossimali
• In Asia, diverticolosi colon dx > sin
v ETÀ
v SESSO
v DIETA A BASSO CONTENUTO DI FIBRE
v OBESITÀ
v PREDISPOSIZIONE GENETICA ?
>Fattori di rischio
AFRICA: ⇓ prevalenza
Probabile ruolo protettivo delle fibre.
Teoria delle fibreBurkitt, Lancet 1972
Fattori di rischio
Una dieta povera di fibre, determina la formazione di feci particolarmente dense, di
minor volume, e che richiedono pressioni maggiori per la loro progressione
intraluminale.
Tale condizione favorisce la comparsa di diverticoli
Fattori di rischio
Legge di LaPlace P= kT/R
P à pressione intraluminaleTà tensione di pareteR à raggio del lume colico
Elastosi intestinale
• Modificazioni strutturali della parete intestinale connesse al fenomeno dell’invecchiamento àispessimento della tonaca muscolare per depositi di elastina
• L’ispessimento della parete intestinale paradossalmente la rende più debole riducendo la capacità di adattamento alle variazioni pressorie
Quadro clinicoQuadro clinico
Diverticolosi (80%): la maggior parte della popolazione dei pazienti con malattia diverticolare può rimanere totalmente asintomatica.
Diverticolosi (80%): la maggior parte della popolazione dei pazienti con malattia diverticolare può rimanere totalmente asintomatica.
Disturbi addominali aspecificiDisturbi addominali aspecificivDolore basso addome vGonfiorev StipsivDiarreav Emissione di muco
vDolore basso addome vGonfiorev StipsivDiarreav Emissione di muco
Gli esami ematochimici possono risultare normaliGli esami ematochimici possono risultare normali
Possibile sovrapposizione
con i sintomi del colon irritabile
Possibile sovrapposizione
con i sintomi del colon irritabile
Diverticolite non complicata (10-20%):
Diverticolite complicata (5%):
•Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte
•Febbre più o meno elevata
•Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria)
•Spesso massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo
Diverticolite complicata (5%):
•Dolore in fossa iliaca sx o in sede sovrapubica, costante, forte
•Febbre più o meno elevata
•Spesso disturbi urinari (stranguria, pollachiuria)
•Spesso massa palpabile dolente, in fossa iliaca sx, con segni più o meno evidenti di peritonismo
Quadro clinico
v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici
MALATTIA DIVERTICOLARE:
PROFILASSI
Fibre: ruolo patogenetico
• Aumentano tempo di transito colico
• Riducono pressione colica intraluminale
• Migliorano l’omeostasi batterica
• Aumentano la produzione di a. butirrico
v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici
MALATTIA DIVERTICOLARE:
PROFILASSI
Profilassi: probiotici
• Studio in aperto in m. diverticolare non complicata
• Rifaximina vs E.Coli Nissle per 5 settimane• Remissione : 2,4 mo vs 14,1 mo (p<0.001)• Symptom score:1,84→0,21(p<0,001).• No controls , not randomized.
» Fric et al 2003
v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici
MALATTIA DIVERTICOLARE:
PROFILASSI
Profilassi: rifaximinaIntermittent long term therapy with Rifaximin
provides 30% benefit over fibers alone
Stollmann et al 2006
QUESTION
Does it really prevent recurrence and complications on the long run?
(Baseline risk of complication in DD is 5 %/y).
v Dieta ad alto contenuto di fibrev Probioticiv Antibiotici topici v Mesalazinav Antispastici
MALATTIA DIVERTICOLARE:
PROFILASSI
Profilassi: mesalazina
Farmaco anti-infiammatorio:• Controllo dei sintomi • Prevenzione complicanze e recidive
Di Mario et al. 2005 multicentrico• 170pts (67y mean age): R1-rifaximina 400mg/d ; R2-rif.
800mg/d; M1-mesalazina. 800mg/d; M2 mes.1600mg/d-for 10 d/mo. For 3 months. (symptom score 0-3 of 11).
• In all groups but R1-3/11 symptoms improved.
• M2 – had the best results in symptom score reduction.
Profilassi: mesalazina
Farmaco anti-infiammatorio:• Controllo dei sintomi • Prevenzione complicanze e recidive
Di Mario et al. 2005 multicentrico• 170pts (67y mean age): R1-rifaximina 400mg/d ; R2-rif.
800mg/d; M1-mesalazina. 800mg/d; M2 mes.1600mg/d-for 10 d/mo. For 3 months. (symptom score 0-3 of 11).
• In all groups but R1-3/11 symptoms improved.
• M2 – had the best results in symptom score reduction.
Conclusioni
Mesalazine- based therapy is more effective than rifaximin based therapy in treating symptomatic DD + prevention of exacerbation
Storia naturale Storia naturale DiverticoliteDiverticolite
80% terapia medica
80% terapia medica
20% complicanze al primo
attacco
20% complicanze al primo
attacco
30% recidiva30%
recidiva70%
nessuna recidiva70%
nessuna recidiva
65% terapia medica
65% terapia medica
35% complicanze
35% complicanze
Chirurgia
Trattamento conservativo
•dieta idrica•antibiotici per os ad ampio spettro (amox+ac clav/cipro+metron)•analgesici al bisogno
E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
Diverticolite lieve all’esordio:
Trattamento conservativo
• sospensione dell’alimentazione orale • terapia infusiva a base di soluzioni reidratanti • antibiotici ad ampio spettro e.v. (metro/gent//cefalo)• analgesici al bisogno.
Diverticolite moderata/severa all’esordio
E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
Indicazioni alla chirurgia elettivaIndicazioni alla chirurgia elettiva
E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
E.A.E.S. consensus statementSurg Endosc (1999) 13: 430–436
Diagnosis and treatment of diverticular disease
•Colectomia profilattica NON è indicata
•Pazienti con almeno 2 episodi di diverticolite/yr
•In pazienti immunocompromessi, in soggetti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivol’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.
•Colectomia profilattica NON è indicata
•Pazienti con almeno 2 episodi di diverticolite/yr
•In pazienti immunocompromessi, in soggetti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivol’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.