La Medicina y Su Evidencia

7/25/2019 La Medicina y Su Evidencia

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Medicina BasadaMedicina Basada

en la Evidenciaen la Evidencia


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ObjetivosObjetivos

Refexionar acerca de laRefexionar acerca de la

prctica basada en la evidencia.prctica basada en la evidencia. Denir cules son los elementosDenir cules son los elementos

bsicos de MBEbsicos de MBE


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Una Tira De Dilberts EnUna Tira De Dilberts EnRelacin Con Cursos DeRelacin Con Cursos De

Educacin ContinuaEducacin Continua

- volv delentrenamient

o

-traje una gran carpeta


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Medicina Basada en laMedicina Basada en laEvidenciaEvidencia

Continuo proceso de aprendizaje queContinuo proceso de aprendizaje que

busca interar la experiencia cl!nicabusca interar la experiencia cl!nica

individual con la mejor evidencia externaindividual con la mejor evidencia externadisponible " las pre#erencias de nuestrosdisponible " las pre#erencias de nuestrospacientes.pacientes.

Salvando La Brecha Desde La Investigacin Clnica aSalvando La Brecha Desde La Investigacin Clnica aLa Prctica MdicaLa Prctica Mdica


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Criterios cotidianos enCriterios cotidianos enla toma de decisionesla toma de decisiones

Criterio Caractersticas

Autoridad Colega con experienciaConsensos, servicios

jerarquizados

Fisiopatolgico Droga que resuelve lafsiopatologa responsable de lacondicin

!prico n !i"nuestra experiencia

#asado en la !ejor evidenciadisponible

st$ de!ostrado% &o 'a( claraevidencia de%


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Modelo de Decisiones Basadoen la Evidencia

ExperienciaClnica

Evidencia

reerenciasde acientes


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De a Ev enc a a ae a v enc a a aPrcticaPrctica

Evidencia

"plicaci#n

$%tener lamejor

Evidencia

Desarrollo deolticas

"decuadas&arreras

&arreras


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El viejo paradima!El viejo paradima!Medicina Basada en la OpininMedicina Basada en la Opinin

$as observaciones que se desprenden$as observaciones que se desprendende la observaci%n cl!nica &node la observaci%n cl!nica &nosistemtica' tienen ran valor.sistemtica' tienen ran valor.

$a experiencia m(dica " su autoridad$a experiencia m(dica " su autoridadacad(mica constitu"en la #orma msacad(mica constitu"en la #orma msvlida de desarrollar los conocimientos.vlida de desarrollar los conocimientos.

El conocimiento de la siopatolo!aEl conocimiento de la siopatolo!abasta para la prctica de la medicina.basta para la prctica de la medicina.


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"uevo paradima!"uevo paradima!Medicina Basada en la EvidenciaMedicina Basada en la Evidencia

)one el centro de la mirada en la)one el centro de la mirada en laevaluaci%n riurosa de lasevaluaci%n riurosa de lasconsecuencias que acarrean lasconsecuencias que acarrean las

conductas cl!nicas.conductas cl!nicas.

*tora menor valor al criterio de*tora menor valor al criterio de

autoridad+democratiza el conocimientoautoridad+democratiza el conocimiento

Busca en la literatura oriinalBusca en la literatura oriinal ..


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Cambio deCambio de

EscenarioEscenario'oma de Decisiones&asada en $piniones

'oma de Decisiones

&asada en la Evidencia

)a(or *resin +Co!petencia,)a(or *resin +Co!petencia,

CostosCostos


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erencia!iento".alud*/blica

#asada en la

)edicina#asada en la

videncia

Modelo de #alud Basado en laModelo de #alud Basado en laEvidenciaEvidencia

*roduccin devidencia

0acerlaDisponible

Aplicarla en la*r$ctica

n *acientes1ndividuales

n*oblaciones o

rupos de*acientes


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$Por %u& MBE'$Por %u& MBE'

,ecesitamos in#ormaci%n,ecesitamos in#ormaci%n

diariamente " -abitualmentediariamente " -abitualmente

tenemos problemas para conseuirla.tenemos problemas para conseuirla.

$as #uentes tradicionales pueden ser$as #uentes tradicionales pueden ser

inapropiadasinapropiadas

Con el tiempo mejora el juicio cl!nicoCon el tiempo mejora el juicio cl!nicono asi la calidad del conocimiento.no asi la calidad del conocimiento.

El tiempo es M/0 escaso.El tiempo es M/0 escaso.


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B(s%ueda deB(s%ueda de

)n*ormacin)n*ormacin + +,a mitad de las cosas %ue les,a mitad de las cosas %ue les

ense-amos no sern correctas dentro deense-amos no sern correctas dentro de

cinco a-os. ,amentablemente/ nocinco a-os. ,amentablemente/ nosabemos %u& mitad0sabemos %u& mitad0

#1dne1 Bur2ell 34M#5 BM6 789:#1dne1 Bur2ell 34M#5 BM6 789:


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$;u& nos pasa *rente a$;u& nos pasa *rente alos pacientes'los pacientes'

Cinco dudas en cada paciente internado.

Dos dudas por cada tres pacientes deconsultorio.

12olo alrededor del 345 de las intervencionesm(dicas estn avalados por evidencia de buenacalidad &BM6 Editorial'7


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$Por %u& a=ora'$Por %u& a=ora'

Ma1or disponibilidad de =erramientas paraMa1or disponibilidad de =erramientas para

b(s%ueda de in*ormacin 1 evaluacin de la misma.b(s%ueda de in*ormacin 1 evaluacin de la misma.

Desarrollo de m&todos sistemticos >revisiones 1Desarrollo de m&todos sistemticos >revisiones 1

metanilisis? %ue sinteti@an la evidencia disponible.metanilisis? %ue sinteti@an la evidencia disponible.

Aparicin de publicaciones secundarias sobre MBE.Aparicin de publicaciones secundarias sobre MBE.

Desarrollo de estrateias %ue permiten elDesarrollo de estrateias %ue permiten el

aprendi@aje de =erramientas para la apreciacinaprendi@aje de =erramientas para la apreciacin

crtica de la in*ormacin biomedica >MBE?.crtica de la in*ormacin biomedica >MBE?.


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"o #irven"o #irven Con#erencias " cursos deCon#erencias " cursos de

actualizaci%n de conceptos m(dicos+actualizaci%n de conceptos m(dicos+ En#ocan en aprendizaje pasivoEn#ocan en aprendizaje pasivo ,o impactan en el desempe;o pro#esional,o impactan en el desempe;o pro#esional CME &6=M= 3>>>? 9@9+@A@'CME &6=M= 3>>>? 9@9+@A@'

u!as de prctica cl!nica el procesou!as de prctica cl!nica el procesode adaptaci%n que ,* contemplen lasde adaptaci%n que ,* contemplen lascircunstancias locales de la practica.circunstancias locales de la practica.


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$as personas recuerdan+$as personas recuerdan+>:5 de lo que -acen>:5 de lo que -acen45 de lo que dicen45 de lo que dicen)ero solamente 3:5 de lo que escuc-an)ero solamente 3:5 de lo que escuc-an


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Pueden #ervirPueden #ervir uas de Prctica Clnica adaptadas.uas de Prctica Clnica adaptadas.

#istemas de #oporte de Decisiones Computari@ado#istemas de #oporte de Decisiones Computari@ado

Recordatorios.Recordatorios.

)ncorporacin de bibliotecarios al e%uipo >,ATC4?)ncorporacin de bibliotecarios al e%uipo >,ATC4?

Prorama educacionales no convencionales.Prorama educacionales no convencionales.

Comunicacin de los =alla@os de la investiacin aComunicacin de los =alla@os de la investiacin a

los pacientes.los pacientes.

Estrateias de cambio orani@acional .Estrateias de cambio orani@acional .


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pacientes cuando se practica

(&E

Estudio Prctica MBE vs. Otra en AC>EE.UU?!

Con el cuidado de neur%loos MBE los pacientesrecibieron un 5 ms de Far#arina muc-osmenos #ueron cuidados en unidades de =CG "tuvieron un 995 menos de mortalidad a los >:

d!as.Mitc-ell et al+ stroHe 3>>A?9+3>II

De todas maneras el estudio ideal &JC=' no es posible " losdatos son obervacionales.


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Estar actuali@adoEstar actuali@ado

Tener conocimiento sobre la in*ormacin relevanteTener conocimiento sobre la in*ormacin relevantepara nuestra prpara nuestra prcticactica

""A !""A !leer 78 artculosdleer 78 artculosdaa los F:9 das del a-olos F:9 das del a-o GG

>n(mero necesario de artculos?>n(mero necesario de artculos?

7HIII revistas en Medline 1 JK.III en total7HIII revistas en Medline 1 JK.III en total

KKDavidoL 8 a"nes B 2acHett D et al. Evidence based medicine+ a neF journalDavidoL 8 a"nes B 2acHett D et al. Evidence based medicine+ a neF journalto -elp doctors identi#" t-e in#ormation t-e" need. BM6 3>>4? I3:?3:@4A9to -elp doctors identi#" t-e in#ormation t-e" need. BM6 3>>4? I3:?3:@4A9


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Tiempo disponibleTiempo disponibleTiempo invertidoTiempo invertido

NCuntos minutos lee /sted acerca de sus pacientesO KNCuntos minutos lee /sted acerca de sus pacientesO K

ruporupo

TiempoTiempo>minutos>minutos

porpor

semana?semana?

de delectura enlectura enla (ltimala (ltima

semanasemana

EstudianteEstudiantess A:39:A:39: 3::53::5

ResidentesResidentes

:9::9: P945P945Post5Post5

residentesresidentes 3:>:3:>: PA:5PA:5

2 .ac3ett, 4ic'ardson, 4ose!berg vidence -based !edicine 5 0o6 to practice 7 teac' #) 899:


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,a pendiente del,a pendiente delconocimientoconocimiento


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u $ es la (&E/

)# no es un !anual de instrucciones paraejercer la !edicina

?a evidencia necesita ser extrapolada a la unicidad de !ipaciente +biologa, valores

@rasladar resultados de grupos a individuos

)# no es !edicina para contencin de costosA veces los costos pueden au!entar cuando persigo laefcacia en !i paciente

?a )# no se li!ita a CCAs o )etan$lisis&o es una !edicina elitista5

&o es !ate!$tica aplicada a los pacientes5


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,imitaciones,imitaciones

De la ciencia en eneralDe la ciencia en eneral7.7. Datos aun incompletos 1 noDatos aun incompletos 1 no

conclu1entes.conclu1entes.

J.J.

)nterpretacin contradictoria.)nterpretacin contradictoria.F.F. Di


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Estrateias bsicasEstrateias bsicas Convertir laConvertir lain*ormacinin*ormacinque requerimos enque requerimos en preuntaspreuntas

que puedan ser respondidas.que puedan ser respondidas.

B(s%uedaB(s%uedacon el mximo de e#ectividad de la mejorcon el mximo de e#ectividad de la mejorevidencia disponible.evidencia disponible.

Evaluacin crticaEvaluacin crticade la evidencia+ validez "de la evidencia+ validez "aplicabilidad.aplicabilidad.

AplicarAplicarlos resultados de la b


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Evaluacin Crtica de laEvaluacin Crtica de laliteraturaliteratura

0. Es 1lida la Evidencia de Este Estudio/

00. 2on 0mportantes los3esultados/

000. 2e ueden "plicar al Cuidado de miaciente/

Descartar

NO

NO


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33 preuntas para dar33 preuntas para dar


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33 preuntas para dar33 preuntas para darsentido a un ensa"osentido a un ensa"o

cl!nicocl!nicoA $#on vlidos los resultadosA $#on vlidos los resultados

del ensa1o'del ensa1o'

Preuntas dePreuntas deeliminacineliminacin


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33 preuntas para dar33 preuntas para dar


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33 preuntas para dar33 preuntas para darsentido a un ensa"osentido a un ensa"o

cl!nicocl!nicoA $#on vlidos los resultadosA $#on vlidos los resultados

del ensa1o'del ensa1o'

Preuntas del detallePreuntas del detalle


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# Se mantu$ieron ciegos al tratamiento los pacientes% los cl&nicos

y el personal del estudio?

- los pacientes- los clnicos

- el personal del estudio

SINO SENO

' Fueron similares los grupos al comien(o del ensayo?

En trminos de otros factores que pudieran tener efecto sobre el

resultado: edad! se"o! etc#

SI

NO SE

NO

) *l margen de la inter$encin en estudio los grupos fueron

tratados de igual modo?

SINO SENO

I E Vlid l E id i d E E di ?


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I.Es Vlida la Evidencia de Este Estudio?

(menos importante)

Eran los grupos comparables al inicio delestudio?

TABLA !!


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+, -u.les son los resultados?

/ -mo de grande fue el efecto del tratamiento?

$u resultados se midieron?

$u estimadores se usaron?

0 -mo es la precisin de la estimacin del efecto del

tratamiento?

%u&les son sus intervalos de confianza?


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-, ueden ayudarnos estos resultados?

ueden aplicarse estos resultados en tu medio o polacin local?

%rees que los pacientes incluidos en el ensa'o son suficientementeparecidos a tus pacientes?

SI NO

14 Se tu$ieron en cuenta todos los resultados de importancia cl&nica?

En caso negativo! en que afecta eso a la decisin a tomar?

SI NO

11 5os eneficios a otener 6ustifican los riesgos y los costes?

Es improbable que pueda deducirse del ensa'o! pero qu piensas t( al

respecto?

SI NO

E l d C i


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Evaluando CrticamenteEvaluando Crticamente,a Evidencia,a Evidencia

)rop%sitoQ)rop%sitoQ emplear la menor cantidad de tiempoemplear la menor cantidad de tiempo energa en la !"s#$eda de la me%or energa en la !"s#$eda de la me%orin&ormacinin&ormacin

res aspectos #undamentales de la in#ormaci%nres aspectos #undamentales de la in#ormaci%nobtenida que debemos evaluar+obtenida que debemos evaluar+

2u2uiimportanciamportancia para la prctica cl!nicapara la prctica cl!nica

2u2u validezvalidezmetodol%ica &validez interna'metodol%ica &validez interna' 2u2u aplicabilidadaplicabilidaden el cuidado de mi paciente &validezen el cuidado de mi paciente &validezexterna'externa'

Cmo llevar a laCmo llevar a la


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Cmo llevar a laCmo llevar a laprctica los =alla@os deprctica los =alla@os de

la investiacin'la investiacin' 2inicancia estad!sticaSvalidez2inicancia estad!sticaSvalidez

interna de los estudiosinterna de los estudios 2inicancia cl!nica2inicancia cl!nica 2inicancia personalSindividual2inicancia personalSindividual


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Calidad de la EvidenciaCalidad de la Evidencia

rado Jrado J Metaanlisis o al menos un ECC=Metaanlisis o al menos un ECC=

rado JJ3rado JJ3 Ensa"o Controlado ,o aleatorizado bienEnsa"o Controlado ,o aleatorizado bien

dise;adodise;ado

rado JJ9rado JJ9 Estudios de Co-ortesEstudios de Co-ortesa )rospectivosa )rospectivos

b Retrospectivosb Retrospectivos

rado JJIrado JJI 2eries con o sin rupo control2eries con o sin rupo control

rado JJJrado JJJ *piniones de Expertos Estudios*piniones de Expertos EstudiosDescriptivosDescriptivos

$Como buscar$Como buscar


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$Como buscar$Como buscarrespuestas'respuestas'

De


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Nuentes de )n*ormacinNuentes de )n*ormacin

Colegas ( expertosColegas ( expertos1nstancias de discusin


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$a comunicaci%n$a comunicaci%ncient!cacient!ca

#istemas#istemas

*ormales*ormales3 el artculo en una revista3 el artculo en una revista

arbitrada e indeadaarbitrada e indeada

in*ormalesin*ormales3 correspondencia privada/ visitas a3 correspondencia privada/ visitas alaboratorios/ seminarios/ con*erencias/ reuniones/laboratorios/ seminarios/ con*erencias/ reuniones/

conresosconresos


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NTu( es un art!culoNTu( es un art!culo


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NTu( es un art!culoNTu( es un art!culocient!coOcient!coO

Un in*orme escrito 1 publicadoUn in*orme escrito 1 publicado%ue describe resultados oriinales de investiacin%ue describe resultados oriinales de investiacin

++Una publicacin cientJ? repetir loseperimentos/ 1eperimentos/ 1

>F? evaluar los procedimientos intelectuales adems/ debe ser>F? evaluar los procedimientos intelectuales adems/ debe sersusceptiblesusceptible

De percepcin sensorial/ esencialmente permanente/ estar a laDe percepcin sensorial/ esencialmente permanente/ estar a ladisposicindisposicin

de la comunidad cient


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$;u&$;u& nonoes un artculoes un artculocient


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Bases de datosBases de datos


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Bases de datosBases de datoselectrnicaselectrnicas

MedlineMedline EmbaseEmbase

Coc-rane databaseCoc-rane database *# s"stematic revieFs &CD2R'*# s"stematic revieFs &CD2R' D=RED=RE

Best Evidence &=C) " EBM en CD'Best Evidence &=C) " EBM en CD' 2itios de Jnternet2itios de Jnternet

orma os e asorma os e as


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Literatura gris

orma os e asorma os e asPublicacionesPublicacionesBiom&dicasBiom&dicas

BasesPrimarias-MEDL!E-EMB"#E-Lilacs

Bases#ecundarias-$oc%rane-Best Evidence-TRP

Revistas

!E&M

&"M"

BM&

Lancet

Pediatrics

$%est

&"$$

$irculation

Textos

CecilNelson

Goodman & Gillman

UpToDate

Manuales-Merck-Washington-Harriet


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Una organizacin internacional que

intenta ayudar a los profesionales atomar decisiones bien informadas sobre

el cuidado de la salud mediante la

preparacin, mantenimiento y promocin

del acceso a revisiones sistemticassobre los efectos de las intervenciones

en el cuidado de la salud.


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*rchie -ochrane

En 7ar(o de 1/2% como 8irectorde la 9nidad de In$estigaciones

Epidemiolgicas en Inglaterra% dio

una charla sore efecti$idad y

eficiencia en la ue critic la

ausencia de un adecuadoconocimiento para decidir sore los

tratamientos pro$istos"

Sostu$o ue la efecti$idad de las

pr.cticas relacionadas a la saluddeen 6u(garse con prueas de

traa6os controlados"1902 - 1988


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*rchie -ochrane

" En 10/% -ochrane se refiri a las re$isionessistem.ticas de estudios controlados en ostetricia como

la piedra fundamental en la historia de los ECA y en lala piedra fundamental en la historia de los ECA y en la

evaluacin de los cuidados, suiriendo !ue las dem"sevaluacin de los cuidados, suiriendo !ue las dem"s

especialidades copiar los m#todos !ue fueron utili$ados%&especialidades copiar los m#todos !ue fueron utili$ados%&

-on esto se inagura el rograma de In$estigacin y

8esarrollo% financiado por el Instituto Nacional de Salud

de :ran +reta;a ue otorg fondos para la creacin de

un


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5a -olaoracin -ochrane

Fundada en 12 tiene como principios cla$es>

"-olaoracin%"+asar su desarrollo en el entusiasmo

indi$idual

"E$itar la duplicacin de esfuer(os

"7inimi(ar el sesgo"romo$er la actuali(acin permamanete

"roducir material rele$ante"romo$er un amplio acceso

"*segurar la calidad permaneciendo aiertosy sensiles a las cr&ticas

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