LA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA

¿ CÓMO ABORDAR ?

� Dra. Noemí Gpe. Plazola Camacho� Coordinadora de la Clínica de Atención de Mujeres� Embarazadas con VIH/SIDA y sus Recién Nacidos.

Estrategias para detener la epidemia

VIH/SIDA

La Estrategia de ONUSIDA 2011-2015 propone para enfrentar la epidemia del VIH, tres direcciones estratégicas:

1. Revolucionar la prevención del VIH;

2. Impulsar la próxima generación del tratamiento, la atención y el apoyo; y

3. Promover los derechos humanos y la igualdad de género en la respuesta al VIH.

FUENTE:ONUSIDA

Declaración política de las Naciones Unidas sobre el VIH y el SIDA:

Reducir a la mitad el número de transmisiones

sexuales del VIH para 2018.

Eliminar las nuevas infecciones por el VIH entre

los niños para 2015-2018 y reducir notablemente

el número de muertes maternas relacionadas

con el SIDA

FUENTE:ONUSIDA INFORME MUNDIAL 2016

Cifras a nível mundial en el 2016

� 35.3 millones de personas con VIH en el mundo

� 2.3 millones de nuevas infecciones por el VIH

� 62% de cobertura de tratamiento de mujeres con VIH embarazadas para profilaxis ( 51%)

� 58% Cobertura de las mujeres con VIH embarazadas para su tratamiento ( vs 64% de adultos en general) y 34%de los niños con VIH

�1 United Nations. Declaration of Commitment on HIV/AIDS. New York, 2001.

�2 United Nations. Political declaration on HIV/AIDS: resolution adopted by the General Assembly. New York: United Nations, 2006.

�3 World Health Organization, UNICEF, Interagency task team on Prevention of HIV infection in Pregnant Women Mothers and their Children. Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV Geneva: World Health Organization, 2016.:

EPIDEMIOLOGIA

� México y América Latina las mujeres no son la

población más afectada; no obstante, diversos estudios

han mostrado que son más vulnerables a la infección

por elVIH, debido a inequidad:

• Social

• Económica

• Educativa

• Cultural

En Latinoamérica de las mujeres infectadas por el VIH:

• < 80% tiene un trabajo remunerado.

• < 50% cuentan con una pareja estable.

• El estado civil en la mayoría es la unión libre

• El 60% solo tienen educación primaria.

• < 15% han ingresado a la preparatoria o a una

carrera técnica.

• > 70% se encuentra en edad de la vida reproductiva

EL VIH EN MUJERES

MECANISMOS

TRANSMISION MATERNO FETAL

INTRAUTERO

INTRAPARTO

LACTANCIA MATERNA

• 25 – 40 % de los casos

• 60 – 75 % DE LOS CASOS

• 14 % CON INFECCION ESTABLECIDA

• 29 % CON INFECCION PRIMARIA

Situación actual de la

transmisión perinatal en

México

� Se estima que hay 2,500 mujeres embarazadas infectadas por VIH anualmente.

� Sin tratamiento y con un 30% de transmisión perinatal, se esperarían 750 recién nacidos infectados anualmente.

� Con tratamiento, se pueden evitar de 510-735 infecciones en hijos de mujeres con VIH/SIDA

Factores de Riesgo

Carga Materna Viral para VIH elevadaNúmero bajo de CD 4 maternos

Estadio avanzado de la Infección materna (SIDA)Carga viral para RNA del VIH elevada en región genital

Parto VaginalRuptura prematura de membranas prolongada

AmamantamientoIncremento en la duración de amamantamiento

Niveles elevados de Carga viral para VIH en Leche materna

Otros DeterminantesPrematurez

Características del virusRespuesta inmunológica materna / Infantil mediada por HLA

Elaine J abrams, Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV successes, controversies and critical cuestions.

AIDS Rev 2004;6: 131 - 143

Factores involucrados

Factores virales

Factores del huésped

Factores obstétricos

Transmisión vertical del

VIH

Carga viral

Duración de ruptura de membranas, forma de nacimiento, bajo peso al nacer, tabaquismo, ITSconcomitantes, abuso de sustancias, sexo no protegido con múltiples parejas

Kourtis AP, Bulterys M. Mother-to-Child Transmission of HIV: Pathogenesis, Mechanisms and Pathways. ClinPerinatol 37 (2010) 721–737

MANEJO DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR EL VIH

ESTRATEGIAS

Escrutinio diagnóstico a toda mujer embarazada� se debe facilitar el acceso voluntario, confidencial a las pruebas de detección

del VIH para las mujeres embarazadas.

Tratamiento antirretroviral

� Tratamiento de la enfermedad por VIH en la madre

� Disminuir o evitar la transmisión perinatal del VIH

� Evitar toxicidad en madre y en el feto

USO DE ARV EN EMBARAZADAS

Use of antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing

HIV infection in infants. World Health Organization

RECOMEDACIONES:

1.- Todas las embarazadas con infección confirmada por el

VIH deben recibir tratamiento ARV independientemente de

su estado clínico o cuenta de CD4.

2.- Todas las embarazadas con infección confirmada por el

VIH deben recibir tratamiento ARV independientemente de

su edad gestacional, y se debe continuar durante toda la

gestación, parto y lactancia.

ESQUEMAS DE ARV RECOMENDADOS EN EMBARAZO (DHHS 2015)

ITRAN

� ABC/LMV

� TDF/FTC

� ZDV/LMV

3ER AGENTE

� ATV/r� LPV/r� EFV (Efecto incierto

sobre fetos humanos)� DRV/r� SQV/r� NVP (<250 CD4)� RAL

Tabla 36. Esquemas recomendados para iniciar TAR en el embarazo.

Grado de

recomendaci

ón

Eje de

esquema

Tercer componente Observaciones

Preferente AZT/3TC LPV/ rConsiderar incremento de dosis deLPV/r de 400/100 mg a 600/150 mgdespués de las 28 semanas de gestación.

Alternativos AZT/3TCó

ABC/ 3TCó

TDF / FTC

ATV/rConsiderar incremento de dosis deATV/r de 300/100 mg a 400/100 mgdespués de las 28 semanas de gestación.

EFV

Evitar su inicio antes de las 8 semanas degestación.Continuarlo si lo tomaba antes de lagestación.

AZT/3TCó

TDF/FTC

NVP Evitar su uso con recuento de CD4 > 250 cel/mm3

Situaciones

especialesRaltegravir

Se recomienda como tercer agente para mujeres que inician tratamiento después de la semana 28 y con CV de VIH>100,000 copias/mm3 en centros con disponibilidad expedita del fármaco.

Tabla 37. Uso de esquemas alternos por condiciones específicas

Medicamento Recomendación

Eje del Esquema antirretroviral

Tenofovir/ Emtricitabina Prescribirse en casos donde exista co-infección por hepatitis B ócuando estén contraindicados zidovudina y Abacavir

Abacavir/ Lamivudina Con anemia y hemoglobina sérica menor de 10 gr/dL.

Tercer componente

Atazanavir/ ritonavir Cuando existan problemas de adherencia o intolerancia gastrointestinala Lopinavir/ ritonavir y resistencia a los inhibidores no-nucleósidos de latranscriptasa reversa.

Efavirenz Medicamento de elección fuera de los IPs.No contraindicado en embarazo, ya que en estudios retrospectivos elRiesgo relativo de presentar defectos al nacimiento es igual enproductos expuestos a EFV vs. no expuestos.Considere riesgo potencial de alteraciones en el tubo neural del producto si se usa antes de la semana 8.

El riesgo relativo de presentar defectos al nacimiento en niños expuestos a EFV durante el primer trimestre es similar a los no expuestos(RR:0.85; IC 95%:0.61-1.20),

lo que asociado a uno de los factores de riesgo de fracaso virológico en el tercer trimestre es la modificación del tratamiento hace que pueda considerarse la opción de continuar con el fármaco.

Estudio 1994- 2010 :90 centros, 13, 124 nacimientos vivos.

42% expuestos a ARV en el primer trimestre

PLOS Medicine, April 2014 | Volume 11 | Issue 4 | e1001635

Tabla 37. Uso de esquemas alternos por condiciones específicas

Medicamento Recomendación

Nevirapina Generalmente bien tolerada cuando están contraindicados el usode Inhibidores de proteasa y Efavirenz.No se administre en mujeres con CD4 > 250 células/mm3

Darunavir/ ritonavir Recomendado en nuestra población solo en pacientes con fallamúltiple al tratamiento antirretroviral o intolerancia a las opcionesrecomendadas y alternativas. Amerita valoración por comité deresistencia.

Raltegravir Útil en pacientes con embarazo igual o mayor de 28 semanas almomento de diagnóstico de la infección por VIH y carga viral mayorde 100,000 copias/mL.Recomendado también en pacientes con falla múltiple altratamiento antirretroviral o intolerancia a las opcionesrecomendadas y alternativas. Amerita valoración por comité deresistencia.

Tabla 38. TAR en Embarazadas con tratamiento previo

EMBARAZADA CON TRATAMIENTO

PREVIO

RECOMENDACIONES

Con CV VIH < 50 copias/ml Continuar mismo esquemaEvitar el uso de didanosina y Estavudina

Abandono a tratamiento previo o

tratamiento con interrupciones

intermitentes

Realizar estudio de genotipo.Reiniciar tratamiento con TDF + AZT/3TC + LPV/r. Evaluar Carga Viral para VIH en 4 semanas.En caso de sospecha de resistencia múltiple o intolerancia repetida al antirretroviral, enviar caso a valoración urgente por comité de resistencia.

Paciente en falla virológica Realizar estudio genotípico y tropismo viral.Valoración urgente comité de resistencia.

Tabla 39. Profilaxis intraparto.

CRITERIOS RECOMENDACIONES

Paciente en tratamiento

con CV VIH < 50

copias/mL.

NO REQUIERE profilaxis intrapartoConsiderar resolución vía vaginal

Continuar tratamiento ARV.

Paciente con:

• Tratamiento ARV con

CV VIH < 50 copias/ml

y ruptura de

membranas.

• CV VIH > 50 copias/

mL.

• CV VIH desconocida.

• Sin tratamiento ARV

o con tratamiento

ARV <12 semanas de

duración.

• Prueba rápida

reactiva en trabajo de

parto.

Resolución del embarazo por vía cesárea, y tratamiento intraparto.

PREFERIDO- Iniciar 4 horas antes de la resolución del embarazo:

o AZT intravenosa en infusión 2mg/kg durante la primerhora, continuar con infusión 1mg/Kg para cada hora hastael nacimiento ( si se dispone de ella), o bien,

o Administrar oralmente AZT/3TC, 1 tableta cada 3h, 3dosis previo al nacimiento.

ALTERNATIVO- AZT/3TC + LPV/r + RAL en trabajo de parto inminente.- TDF 300mg dosis única en caso de indicación potencial de

ayuno en el recién nacido.- Nevirapina 200 mg via oral(excepcionalmente de no disponer

de ninguno de los medicamentos anteriores).

Profilaxis intraparto

¿En Quien?

- CV VIH >1000cp/ml

- CV VIH desconocida previo al parto

- Mujer con seroestatus desconocido y prueba rapida positiva-profilaxis oral al RN hasta confirmación

¿Qué?

� Recomendada

Zidovudina IV infusión

Iniciar 3h antes de cesarea 2mg/Kg en 1h, posteriormente 1mg/Kg/h

� Alternativas

AZT oral 300mg c/3h 3 dosis

TDF, RAL

USO DE ARV EN NIÑOS RECOMEDACIONES DE LA OMS: PROFILAXIS

RECIEN NACIDO

ANTEPARTO: + Zidovudina (tres dosis)

Al inicio del trabajo de parto o transparto:+ NVP dosis única

+ Zidovudina IV 2 mg/kg en una hora, después 1 mg/kg

en infusión hasta el nacimiento.

(Si CV >400 DHHS, >10mil ,

Britanica o considerar de 50-10 mil dependiendo de via de

resolucion)

Postparto:+ Zidovudina + Lamividina (3TC) VO por 7 días o 28 días

+ Zidovudina 2 mg/kg c/ 6 hrs VO por 6 semanas

Tabla 40. Profilaxis ARV en los recién nacidos/as expuestos al VIH

Recién Nacido Expuesto al VIH (madre con carga viral INDETECTABLE < 50 COPIAS lo mas cercana al momento del

nacimientoY SIN FACTORES DE RIESGO ej RPM

Zidovudina

(AZT)

Dosificación Duración

AZT ≥ 35 semanas de gestación al nacimiento: 4mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas, comenzar tanpronto como sea posible de preferencia entrelas 6 a 12 horas del nacimiento.Si no tolera la vía oral: 3 mg/kg/dosis IV cada 12horas.

Del nacimiento a 4 semanas

AZT ≥30 a <35 semanas de gestación al nacimiento: 2mg/kg/dosis vía oral (o 1.5 mg/kg/dosis IV),comenzar tan pronto como sea posible, depreferencia entre 6 -12 horas del nacimiento,cada 12 horas, incrementar a 3 mg/kg/dosis víaoral (o 2.3mg/kg/dosis IV cada 12 horas a partirde los 15 días de vida.

Del nacimiento a 4 semanas

AZT <30 semanas de gestación al nacimiento: 2mg/kg/dosis vía oral (o 1.5 mg/kg/dosis IV)comenzar tan pronto como sea posible, depreferencia entre 6 -12 horas del nacimiento,cada 12 horas, incrementar a 3 mg/kg/dosis víaoral (o 2.3mg/kg/dosis IV) cada 12 horas a partirde las 4 semanas de vida.

Del nacimiento a 4 semanas

Tabla 40. Profilaxis ARV en los recién nacidos/as expuestos al VIH

Recién nacido expuesto al VIH con algunos de los siguientes escenarios

Madre con carga viral detectable o se desconoce. SIN TAR en el embarazo o parto.

Con menos de 1 mes de recibirTAR antes del parto. Diagnóstico deVIH en la madre postparto.

ZVD se administrará por 4 semanas a las dosis previamente indicadas en conjunto con:

Lamivudina

3TC

> 37 semanas: 2 mg/kg/dosis VO, cada 12 horasal nacimiento

No hay dosis establecidapara RN pre términos ni IV.

Del

nacimiento a

4 semanas

Nevirapina

NVP 2 mg/kg/día una vez al día por 7 días luego aumentar a4 mg/kg/día una vez al día en la SEGUNDA SEMANA DE VIDA.Si la madre recibió NVP POR MÁS DE 3 DIAS.LA DOSIS DE 4 MG SE UTILIZARA EN EL RN DEL NACIMIENTO A LAS 2 SEMANAS DE VIDA.NO HAY PRESENTACION IV. DOSIS PREMATURO NO ESTABLECIDAS.

(2 semanas)

*La profilaxis antirretroviral se recomienda iniciar tan pronto sea posible después del nacimiento

En RN con prematurez extrema el único medicamento antirretroviral recomendado es la zidovudina intravenosa.En caso de embarazadas con multiresistencia se recomienda valoración por los Comités Institucionales de Resistencia correspondientes, en relación a la profilaxisis ARV a administrarar al recién nacido. Esta valoración se debe de solicitar DURANTE el embarazo.

MANEJO DE HIJO DE MADRESEROPOSITIVA AL VIH

AL NACIMIENTOBH con diferencial, QS, PFH

Pruebas virológicas para el diagnóstico de infección.+ Carga viral del nacimiento a las 48 horas de VEU

Se debe repetir este estudio entre las 6-8 semanas.y 4-6 meses.

Determinación de linfocitos CD4 al nacimiento, entre los 2-3 meses y a los 6 meses.

ALTA SOSPECHA: Además de la Carga viral al nacimiento. Repetir CV entre 2 a 4 semanas de Vida.

Estrategias para prevenir la

transmisión perinatal del VIH� Prevención primaria de la infección por VIH-1 y otas ITS en

mujeres.

� Consentimiento voluntario universal para realizar pruebas

para detectar la presencia del VIH en embarazadas.

CAMBIAR.

� Terapia antiretroviral profiláctica para la madre y el neonato.

� Terapia antiretroviral combinada en mujeres embarazadas.

� Evitar lactancia materna.

� Evitar procedimientos obstétricos invasivos.

� Cesárea electiva para terminación del embarazo.

CONCLUSIONES

GRACIAS

noemiplazola76@yahoo.com