La saLud mentaL en Los desastres - Cruz Roja … Salud Mental.pdf · – Catástrofes de aparición rápida: pueden ser naturales o artificiales ... – Desastres de mayor magnitud

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Cruz Roja Colombiana

La saLud mentaL en Los desastresJORGE HERNÁN CALDERÓN OCAMPO

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La Salud Mental en los Desastres

IntroduccIón

La existencia de los desastres acompaña la presencia del hombre desde siempre, éstos producen alteraciones en el ámbito natural - ecológico, además de deteriorar el medio social y la salud física y psicológica (hay desarraigo social, desintegración familiar y alteración en los proyectos de vida). Con lo anterior se da una dislocación en el sistema socioeconómico que altera a su vez la calidad de vida de la gente.1, 4, 5,

6, 7, 8, 14, 30

En general, todo desastre representa un acontecimiento traumático en la vida de los individuos y las comunidades, lo que se traduce en desequilibrio y amenaza a la integridad biopsicosocial.

Desde hace largo tiempo las comunidades han estado asediadas por múltiples situa-ciones que generan desastres. A través de investigaciones realizadas se ha encontrado que para los países en desarrollo los desastres generan mayor cantidad de víctimas humanas que en los países desarrollados; la falta de sistemas preventivos en los paí-ses en desarrollo, genera una gran cantidad de pérdidas de personas, bienes e infra-estructura. Los desastres ponen en evidencia de manera dramática las desigualdades existentes en determinadas sociedades.4, 6, 7, 11, 16, 32

Los cambios sociales y ambientales que se acompañan con el aumento de la po-blación y la urbanización son factores de riesgo que pueden provocar desastres de todo tipo. La pobreza está asociada con los efectos de los desastres y conlleva mayor vulnerabilidad por tener ambientes más precarios, disponer de menos recursos y más limitado acceso a todo tipo de servicios, lo cual se refleja en una devastación económica, pérdida de pertenencias, de vivienda, de familiares y presencia de gran aflicción psicológica y sufrimiento humano. Por ello “La atención en salud men-tal se necesita por un extenso período de tiempo después del desastre. Cuando los sobrevivientes confrontan los sentimientos subsecuentes de pérdida y duelo deben emprender la ardua tarea de rehacer sus vidas”. Frente a la ocurrencia de los desastres se da en la población la presencia y persistencia de diferentes patologías y problemas que afectan las relaciones familiares y sociales; las víctimas de los desastres pueden incurrir en el abuso de alcohol y psicoactivos, enfrentar problemas maritales y des-plegar comportamientos violentos o desadaptativos que vulneran el buen curso de las relaciones sociales y de la cotidianidad en general.1, 7, 15, 30

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Los desastres provocan trastornos en el comportamiento psicosocial de las personas, las familias y las comunidades, situaciones éstas que retroalimentan la presencia de otras dificultades emocionales, que en general incrementan el estrés psicológico, lo cual puede llevar a la pérdida total o parcial del control sobre la capacidad de tomar decisiones, presentando comportamientos inadecuados frente a las exigencias físicas, psicológicas y sociales que implican dificultades antes, durante y posterior al desastre.1, 4, 5, 6, 7, 11, 15, 16, 32

Los grupos humanos en situaciones de crisis muestran una capacidad de ajuste y adaptación que les permite enfrentar situaciones adversas y buscar salidas más o menos apropiadas a sus necesidades, lo cual lleva a proponer y llevar a cabo procesos de reorganización psicosocial y estructuración del entorno social, laboral, emocional que trasciendan y enfrenten las pérdidas sufridas en lo cotidiano, y con respecto al apoyo afectivo y social, de igual manera desempeña papel importante para enfrentar la pérdida de seres queridos, trabajo y vivienda, entre otros. Así mismo, es necesario dar nueva dimensión a sistemas de valores y creencias que fortalezcan y redimen-sionen las relaciones interpersonales, intrafamiliares y que den una mejor visión de la vida que lleven a mejorar la calidad de vida y fortalezcan las metas personales y comunitarias. (1, 4, 5, 6, 7, 11, 30)

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GeneraLIdades

DefinicionesDesastre es un término que significa gran infortunio, calamidad. Viene del Latín DES (negativo, desafortunado) y ASTRE (estrella, astro). Se decía que era una des-gracia derivada de los dioses, que estaba más allá del control del hombre y así mismo evoca imágenes y significados distintos para los diversos individuos y comunidades. Algunos autores definen el desastre como una situación causada por un fenómeno de origen natural, tecnológico o provocado por el hombre que significa alteraciones intensas en las personas, los bienes, los servicios o el medio ambiente.2, 5, 6, 7, 22, 24, 30

Es la ocurrencia efectiva de un evento que, como consecuencia de la vulnerabilidad de los elementos expuestos, causa efectos adversos sobre los mismos (Cardona 1998), derivándose de ello necesidades que resultan mayores que los recursos y generan gran sufrimiento y malestar.

La OMS define el desastre como “un acto de la naturaleza de tal magnitud que da origen a una situación catastrófica en la que súbitamente se desorganizan los patrones cotidianos de vida y la gente se ve hundida en el desespero y el sufrimien-to. Como resultado de ello las víctimas necesitan víveres, ropa, vivienda, asistencia médica y de enfermería, así como otros elementos fundamentales de la vida y pro-tección contra factores y condiciones ambientales desfavorables”.

Para la ley colombiana, desastre se define como el daño grave o la alteración grave de las condiciones normales de vida en un área geográfica determinada causada por fenómenos naturales o por efectos catastróficos de la acción del hombre en forma accidental, que requiere por ello de la especial atención de los organismos del estado y de otras entidades de carácter humanitario de servicio social.

En general los desastres hacen relación a la disrupción severa en la cotidianidad de una comunidad con alteraciones ecológicas y psicosociales que sobrepasan grande-mente la capacidad de adaptación de la comunidad afectada.

En la definición del desastre se deben considerar los siguientes tópicos: 5, 16, 18, 30

– Es un fenómeno multidimensional complejo.– Genera cambios rápidos y destructivos.

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– Tiene implicaciones emocionales y políticas importantes que conllevan a la desorganización.

– Hay necesidad de recibir auxilios inmediatos y especiales derivados al lugar y a la comunidad afectada..

– Conlleva pérdidas crecientes a nivel personal, familiar y comunitario que resienten la esfera biológica, psicosocial, socioeconómica y estructural.

– Los efectos del desastre producen un doble duelo, a nivel individual y colectivo.

– Es un daño brusco o súbito para el individuo, aunque se haya estando gestando desde tiempo atrás en la comunidad y/o a nivel individual.

– Evoca significados e imágenes distintas en los individuos y comunidades que lo sufren.

– A mayor grado de desarrollo las consecuencias son menos gravosas para la población y más atenuado su impacto.

– Genera una situación de tensión colectiva.

Características de los desastresLos desastres pueden ser valorados y considerados a través de la gravedad del evento, su magnitud y extensión, grado de morbilidad y mortalidad generada e intensidad del impacto funcional y emocional. El desastre tiene las siguientes características:2,

4, 5, 6, 8, 10, 11, 20, 24, 30, 31, 32

– Forma parte de un proceso, no de un suceso– Genera situaciones de emergencia– Hay deterioro en la relación hombre - medio ambiente y sistema ecológico– Tiene conexión con el desarrollo (elementos positivos y negativos)– Tiende a formar parte de la memoria colectiva– Con él se presenta una alteración súbita de la vida cotidiana– Genera necesariamente cambios físicos o sociales– Subraya de manera dramática las desigualdades que existen– Hay una ruptura de la estructura social y desorden en la comunidad,

quiebra la estructura vital– Exige un manejo diferente de los mecanismos sociales para solucionar

problemas– Exige ajustes psicológicos en la población y los individuos– Se necesita de la capacidad de adaptación de la comunidad para

enfrentarlo– Presentan una serie de reacciones psicosociales de gran impacto en la

comunidad- Necesita de toda la ayuda disponible en las áreas geográficas cercanas– El individuo y la comunidad deben enfrentar pérdidas múltiples y

simultáneas (familiares, amigos, vivienda, empleo, transporte, recreación, entre otros)

– El duelo por las pérdidas se extiende en el tiempo– Se traduce en desequilibrio y evidente crisis que amenaza la integridad

personal y social– Es una experiencia límite.

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Clasificación de los desastresHay múltiples y variadas formas de clasificación de los desastres. Se consideran de amplitud limitada, moderada o de gran amplitud. Según el criterio de origen se tienen en cuenta los que nacen bajo la corteza terrestre, en la corteza terrestre, o los originados por fluctuaciones de elementos atmosféricos. También se dice que hay desastres naturales, tecnológicos y/o humanos.

Una de las clasificaciones más conocidas y aceptada es la siguiente:2, 5, 6, 7, 17, 28, 30

– Desastres naturales– Topológicos (deslizamientos, avalanchas, aluviones, terremotos)– Meteorológicos - Hidrológicos (tormentas, inundaciones, huracanes,

tornados, ciclones, tsunamis y sequías)– Biológicos (pandemias, epidemias, acción incontrolable de plagas).– Desastres generados por el hombre (antrópicos) El hombre puede generar desastres, bien sea de manera accidental o

voluntaria, de los siguientes tipos:– De transporte (aéreo, marítimo o terrestre)– Biológicos (desastres de laboratorio, contaminación masiva por virus)– Químicos (contaminación por químicos, utilización de armas químicas)– Tecnológicos (fallas en bases o reactores nucleares)– Bélicos (guerras, explosiones, bomba atómica)– Fallas de construcción (derrumbamientos)– Por imprevisión (incendios, explosiones, contaminación por tóxicos en

aguas o alimentos).– Desastres sociales Son llamados desastres complejos por su multiformidad y por las alteraciones

que causan, lo mismo que por la dificultad que entraña el enfrentarlos y solucionarlos. En los últimos años se clasifican como desastres complejos los que implican gran involucramiento socioeconómico y psicológico y que generan dificultades de largo alcance. Entre ellos tenemos las guerras, las hambrunas y el terrorismo.

– Otras clasificaciones Los desastres según los efectos que causan sobre la comunidad pueden ser:– Catástrofe simple: comprende todos los accidentes tecnológicos de alcance

limitado, en el medio industrial, tráfico, atentados contra medios de transporte e instalaciones. La respuesta institucional está soportada por una buena estructura comunitaria, buenos niveles de alojamiento, de asistencia, comunicación e infraestructura de apoyo.

– Catástrofe compleja: hace referencia a situaciones de gran intensidad y duración. Se encuentra desarticulación de la estructura comunitaria a niveles variables tales como: centros de decisión, medios de comunicación, transporte, avituallamiento y servicios públicos.

– Catástrofes de aparición rápida: pueden ser naturales o artificiales (conflictos armados, atentados).

– Catástrofes de aparición prolongada: hambre, desnutrición, contaminación, etcétera.7, 21, 31

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Otros autores hablan de:

– Desastre de amplitud limitada, cuando hay afectación parcial pero hay buena respuesta local

– Desastre de gran magnitud, se produce gran daño y hay dificultad en emplear los recursos

– Desastres de mayor magnitud cuando hay destrucción de la mayor parte de la infraestructura

– Catástrofes lentas, como hambre, sequía, fallas agrícolas, conflictos armados que causan daño extendido.7, 21, 31

Dimensión de los desastresLos desastres generan una gran fuente de estrés y disestrés en el individuo llevando a que se produzcan efectos psicológicos severos como sentimientos de desprotección, desinterés, distanciamiento e indiferencia hacia las personas que han jugado papel importante en su vida, lo mismo que sensación de aniquilamiento; así mismo pue-den generar cambios importantes en la personalidad de los individuos. Lo anterior se presenta de acuerdo con las pérdidas, las posibilidades de enfrentar el suceso y las redes de apoyo existentes.

La presencia de un desastre puede sumir a una región en el deterioro o ser acicate para fortalecer el desarrollo económico, personal y social.5, 6, 12, 25, 28, 30, 31, 32

Las dimensiones de un desastre dependen de:

– El impacto (deterioro geográfico, número de víctimas, grado de desorganización social, entre otros)

– La velocidad de la presentación (si es repentina, gradual o crónica)- La duración del impacto (si es un episodio o hay episodios repetidos) y su

duración en el tiempo– La capacidad individual y colectiva para sobrellevar y sobreponerse a las

situaciones generadas por el desastre. Bice (1996) la llama resiliencia y la define como la capacidad universal del individuo para hacer las cosas bien pese a circunstancias adversas. Esto implica una capacidad de resistencia y una facultad de construcción positiva. Las personas se muestran resistentes y positivas frente a situaciones y ambientes que pueden llevar a problemas o desajustes en la conducta. Así mismo, Silva (1997) dice que la resiliencia es la capacidad universal de todo ser humano de resistir ante las condiciones adversas y recuperarse, desarrollando paulatinamente respuestas orientadas hacia la construcción de un ajuste psicosocial positivo al entorno, a pesar de la existencia simultánea de dolor y conflicto intrapsíquico

– El grado de desarrollo de la región, eficacia de la respuesta institucional, organización y apoyo del estado.2, 5, 6, 11, 17, 22, 24, 30, 31, 32

Ciclo de los desastresLos desastres son un proceso en el cual se detectan secuencias cíclicas relacionadas entre sí, que han sido agrupadas en tres momentos:1, 5, 6, 7, 11, 17, 22, 24, 30, 31, 32

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– Antes del desastre– Durante el desastre– Después del desastre.

Antes del desastre: es importante precisar los conceptos y las medidas y acciones que se deben tener en cuenta previamente a una situación que desencadena un desastre:

– Prevención: conjunto de acciones o medidas, cuyo objetivo es evitar que ocurra el evento (desastre) cuando se interviene sobre la amenaza o vulnerabilidad (protección y control). Hace relación a los esfuerzos orientados a mejorar el bienestar de las personas, que permiten la satisfacción de necesidades sin comprometer los recursos y capacidades de generaciones futuras (bienes, recursos y servicios de una comunidad).

Para actuar adecuadamente es necesario tener en cuenta los diez mandamientos del comité de emergencia:

– Expresar datos básicos en mapas (evaluar información y anticipar problemas)

– Compartir información - evaluación– Evaluar los informes de daños, comparándolos con el perfil demográfico básico– Identificar fuentes de datos y evaluar su confiabilidad – Evaluar acciones, interpretaciones y decisiones (claridad)– Desconfiar de su propia tolerancia a la tensión (resuelvo problemas o los creo)– Revaluar decisiones anteriores– Estar preparado para la anormalidad– Dejar constancia de las medidas que adopte– Pedir y volver a pedir información.

Para fortalecer la educación respecto al manejo de los desastres se debe tener en cuenta: la inculcación de valores, la transmisión de normas, el afianzamiento de conocimientos y el logro de la socialización (Calderón Hernández 1989), lo cual es complementado por diversas formas de organización de la estructura social (fa-miliar, económica, educativa, entre otros) que ayudaría de este modo a construir la cultura de la prevención frente a los desastres. Igualmente se debe fortalecer la red social y el sistema de apoyo, lo que incrementa los recursos emocionales de las personas, lo mismo que los recursos sociales (red de vínculos).

Todo lo anterior sirve para mejorar los estilos de vida y las conductas que previenen y protegen frente a los desastres.

– Riesgo: es la cuantificación del daño esperado ante una amenaza y depende de la vulnerabilidad y capacidad de reacción. Está en relación directa con la calidad y nivel de la amenaza y el grado de vulnerabilidad, en ello tiene que ver grandemente el factor humano

– Amenaza: habla del elemento real que puede llevar daño a un individuo o comunidad. Es el factor que representa el potencial de ocurrencia de un suceso generado o no por la actividad humana. Está dado por factores hu-manos, físicos, naturales o artificiales.

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– Vulnerabilidad: implica una disposición a ser dañado; dice de la situación relativa o absoluta de indefensión ante un evento o amenaza. Tiene que ver con la capacidad que tiene un individuo o comunidad para enfrentar una situación que desequilibra y traumatiza. La vulnerabilidad tiene relación directa con la información, preparación, recursos y acciones que pueden desplegar, tanto los individuos como las comunidades.

En la progresión de la vulnerabilidad, como causa subyacente, se ha encontrado pobreza, poca información y educación, acceso limitado a estructuras de poder y a recursos, lo mismo que sistemas económicos débiles. La vulnerabilidad es personal, familiar, social y se da en múltiples campos como son el cultural, socioeconómico, organizacional, etcétera.

Así mismo, hay una serie de presiones dinámicas que llevan a que se presente mayor vulnerabilidad frente a desastres como son: debilidad en las instituciones locales, falta de educación y capacitación, escasa inversión local en la parte de promoción y prevención de desastres. Las fuerzas macrográficas presentan una expansión demo-gráfica importante, alto grado de urbanización y poca planificación en ella, además de degradación ambiental. Dentro de los componentes de la vulnerabilidad también se da una serie de condiciones inseguras como son: un ambiente físico frágil, una ubicación peligrosa de edificaciones e infraestructura en suelos deleznables, falta de acciones públicas adecuadas acompañadas de una economía frágil y unos niveles bajos de ingreso. Lo anterior se complementa con una no detección adecuada de eventos amenazantes que desencadenan los desastres. Además se tiene poco conoci-miento de los riesgos que presentan las comunidades.1, 29, 30

– Mitigación: acciones que se llevan a cabo para reducir las consecuencias de los desastres modificando determinadas circunstancias (aspectos legales, fiscales, administrativos y financieros) que se expresan en reglamentacio-nes, normas, obras

– Preparación: medidas y acciones tendientes a reducir al mínimo la pérdida de vidas humanas y presentación de daños a través del diagnóstico, planea-ción y entrenamiento tendiente a responder de forma organizada oportuna y eficaz. Estar preparados para enfrentar un desastre implica tener en cuenta la educación, coordinación, los planes de contingencia y organización frente a posibles situaciones de desastre.

– Alerta: declaración formal de inminencia de un evento con el fin de tomar precauciones generales y específicas. Supone la activación de procedimien-tos preestablecidos y las precauciones a tomar.

Tomado de Conferencias sobre Manejo de Desastres, Ministerio de Salud, ICAM y OPS.Durante el impacto: se realizan las acciones que deben darse ante un suceso adverso y conlleva la reacción inmediata para la atención oportuna de la población. Incluye acciones de búsqueda, rescate, socorro y asistencia médica y estabilización. Así mis-mo, evacuación alojamiento, alimento, vestido, seguridad, manejo abastecimiento y evaluación de daños.5, 6, 7, 9, 11, 25, 27, 29, 30

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Después del evento: hace relación a la primera etapa del proceso de recuperación. Es el proceso de restablecimiento de las condiciones normales de vida.1, 2, 5, 7, 11, 12, 23, 24, 30

En esta etapa, las instituciones tanto educativas como sanitarias o de seguridad, apoyadas por ONG’s, implementan y complementan programas de rehabilitación, afrontamiento, recuperación, educación y acciones terapéuticas, así como labores preventivas para evitar otro evento.2, 5, 6, 7, 9, 11, 16, 18, 21, 25, 27, 30

Se pasa luego a la Rehabilitación que es el restablecimiento de los servicios básicos (energía, agua, vías, comunicaciones, salud y abastecimiento de alimentos) y se ini-cia la reparación del daño físico, psicosocial y económico. Conlleva la reorganización de la comunidad, restablecimiento de servicios de salud, programas escolares y otros que son prioritarios según la comunidad y el tipo de desastre.

A mediano y largo plazo se inicia la Reconstrucción, que es el proceso de reparación del daño físico, psicosocial y económico para estabilizar el desarrollo y restablecer el sistema de producción y bienestar.1, 2, 7, 12, 24, 30 Es el proceso de retorno completo a la normalidad de la comunidad y del ambiente físico en procura del desarrollo, el cual tiene como objetivos:

– La recuperación de medios de producción y fuentes de trabajo– Reparación de daños materiales– Consideración de los medios de prevención y mitigación de riesgos.1, 2, 7, 24, 30

EpidemiologíaLos desastres son seis veces más frecuentes en los países en desarrollo y el número de afectados es 33 veces más grande lo cual puede estar asociado a situaciones socioeco-nómicas precarias.

La morbilidad psicológica tiende a afectar alrededor del 20% de la población sujeto directo del desastre, después de éste. En la población puede encontrarse ansiedad generalizada 40%, síntomas fóbicos 32%, síntomas psicosomáticos 36%, abuso de alcohol 36%, depresión 26%. abuso de drogas 23por ciento.

Desde 1900 a 1984 cerca de 340 millones de personas han sido afectadas por inun-daciones, se han presentado 36 millones de hogares perdidos, 26 millones de perso-nas han sido afectadas por terremotos, los cuales causan el mayor número de muer-tes y pérdidas económicas cuando se presentan a comparación de otros desastres; asimismo se han contabilizado 26 millones de afectados por ciclones y tifones. En el período de 1967 a 1991, unos 3000 millones de personas fueron afectadas por desastres. De ellas, 856 millones vivían en Asia, aproximadamente 11% en África, 4% en Américas y solo 0.4% en Europa. Aproximadamente, 37% de los afectados por desastres sufren algún tipo de trastorno mental.2, 5, 6, 8, 21, 24, 25, 27, 28, 30

Efectos de los desastres: los efectos de los desastres se dan en todas las dimensiones del ser humano y de la comunidad, dado que:1, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 13, 17, 20, 29, 30

– Afecta física o psíquicamente por pérdida de integridad orgánico- psicológica y alteración del medio

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– Altera múltiples áreas que dan seguridad al individuo (trabajo, vivienda, recreación, educación)

– Deforma súbitamente todas las condiciones de vida cotidiana.Los efectos de los desastres se ven reflejados en el siguiente cuadro:

Los desastres actúan sobre:28, 29, 30

– Las personas: las experiencias traumáticas pueden dejar huellas de larga dura-ción en la psique de las personas, sobre las que actúa el efecto desestructurador del evento que así mismo lleva a inestabilizar el entorno, disminuir o abolir la capacidad de manejo, generando una situación incontrolable, que lleva a gran estrés psicosocial, sensación de impotencia, desamparo y temor, puede aparecer el sentimiento de que “todo está devastado”, que “todo se acabó”

– Las comunidades: las desestructura y desorganiza– Sistemas y servicios: los daña y desestructura– La salud: altera la respuesta y aumenta y distorsiona la demanda– El ambiente: se desvirtúa y enrarece.

Así mismo, puede presentarse movilización de gran número de personas hacia el área del desastre en forma desorganizada, generando las llamadas reacciones de con-vergencia. Dentro de las personas convergentes se identifican:

– Retornantes: son los evacuados que regresan para indagar sobre sus familiares o bienes

– Ansiosos: hace referencia a los individuos que quieren obtener alguna información

– Auxiliadores voluntarios: son personas con cierto entrenamiento que son necesarias para la atención y soporte de acciones frente al desastre, pero que a causa de alguna mala planificación pueden “estorbar” y entorpecer las acciones ante la exigencia de mejores sitios para dormir, mayor consumo de comida y líquidos, copan los sistemas de comunicaciones y servicios básicos. Por ello, la necesidad de enviar solamente la cantidad de voluntarios que sea consecuente con la magnitud del desastre

– Curiosos: los individuos que merodean con ánimo de curiosear

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– Explotadores y saqueadores: un sinnúmero de expoliadores y personas que tienen estilos de vida sociopáticos, que van al sitio del desastre con ánimo de dañar y sacar provecho de la situación. 6, 7

En algunas ocasiones, después del desastre, se presenta un exagerado interés en la prestación de servicios y una actitud de reconstrucción y asistencia,6,7,8 lo cual ge-nera desplazamiento de equipos especializados y apoyo tecnológico y humanitario, que a veces no son del todo necesarios, situación que ha sido denominada Síndrome contra-desastre.

Para evitar lo anterior, las autoridades y técnicos locales deben saber qué es indis-pensable y necesario, para rechazar lo que se puede convertir en un problema o estorbo (multiplicidad de grupos, drogas o tecnología que no son necesarias o no funcionan en el medio).

Elementos para valorar las reacciones y efectos psicosociales de los desastresA fin de valorar reacciones y efectos psicosociales de los desastres se deben tener en cuenta los siguientes elementos:

– El sistema biopsicosocialcultural– El evento traumático– La crisis– El efecto psicosocial– Los factores de riesgo y factores protectores– La identificación de la necesidad social y evaluación global.

El sistema biopsicosocioculturalEl sistema biopsicosociocultural está entretejido por la vida cotidiana, que es el tiempo que queda cuando se han restado a lo vivido las actividades especializadas: el tiempo trivial y corriente, las acciones y aprendizajes que se orientan hacia la supervivencia y bienestar del individuo y del grupo con que se vive. Los referentes de la vida cotidiana son:

– Los espacios (dormitorio, comedor, cocina)– El tiempo en función de la acción (levantarse, asearse, desayunar)– Actividades (juegos, baños, salidas)– Las relaciones, grupos, conflictos– Decisiones y gestión (Frach, Martinell. 1994).

Hay poblaciones o segmentos de ellas que son susceptibles en gran medida a reac-ciones físicas y psicológicas dadas por un desastre y estas son:

– vulnerables por vivencias traumáticas previas– Sujetos con mala salud, enfermedades crónicas o con antecedentes de

enfermedades mentales– Quienes han experimentado estrés intenso y pérdidas graves como

consecuencia del desastre

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– Personas que carecen de habilidad para resolver crisis– Personas que carecen de apoyo social y psicológico– Los ancianos solitarios y aislados – Los niños– Quienes presentan crisis vitales en el momento (Cohen 1999).

El evento traumáticoEl evento traumático es una situación que supera la capacidad de respuesta del individuo, grupo o comunidad, es inesperado y extraordinario, además se sale del ámbito de lo cotidiano y de las habilidades naturales de la persona o personas en las que se da el impacto.1, 3, 4, 6, 16, 17, 29, 30

Su origen puede estar dado por desastres naturales, amenazas vitales, retención, violencia, secuestro, abandono o pérdidas económicas. Las personas se afectan de diversas formas e intensidad, dependiendo del grado de vulnerabilidad en que se encuentran estas en el momento del suceso.

El acontecimiento traumático es vivenciado por la persona en forma recurrente o con comportamientos de evitación de las personas, situaciones o cosas que le puedan recordar el trauma o, por el contrario, pueden presentar ansiedad u otros problemas emocionales.

El trauma psicológico está dado por un evento traumático y desagradable no expe-rimentado anteriormente, que provoca una crisis psicológica de la cual no se sabe su resultado final, en todo caso deja una huella a veces imborrable que se expresa a través de múltiples sentimientos y que está relacionada con:

– Las características del individuo aunadas al modo como vivencia la situación, las experiencias anteriores, además de la sensibilidad y tipo de apoyo recibido

– El tipo de fenómeno y las características del suceso– El contexto cultural y social (Documento sobre asistencia psicosocial,

Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja, 1999).

La crisisEs un período crucial o momento decisivo en la vida de una persona que tiene con-secuencias físicas y emocionales. Es un período limitado de desequilibrio psicológico precipitado por un cambio súbito y significativo en la situación vital del individuo. (Cohen 1999). Crisis habla de la ruptura del equilibrio psicológico produciendo una esfera disfuncional de aflicción y descompensación. Así mismo hace referencia a un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado por la incapacidad de abordar situaciones. Aplicando métodos corrientes para la solución de problemas, se puede identificar el fenómeno que lo precipita.

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Las crisis pueden ser:

– Circunstanciales, accidentales e inesperadas: el rasgo sobresaliente es que se generan en algún factor ambiental como un desastre natural pero también pueden ser inducidas por otras circunstancias.

– Del desarrollo: se relacionan con el paso desde una etapa de crecimiento a otra, esta crisis puede ser predecible.

Al resolver una crisis el individuo intenta:

– Cambiar, disminuir o modificar un problema– Evaluar un evento buscando satisfacción en otro sitio– Resignarse a lo sucedido o tratar de controlar el estrés resultante (Cohen

1999).

La crisis generada por un trauma psicológico presenta tres fases: de impacto, de reacción y de orientación.

- Fase de impacto: por exposición a un suceso traumático el individuo reacciona de manera extraordinaria. Dicha fase dura de minutos a días y el individuo puede presentar: confusión, capacidad de pensar limitada, hiperactividad, apatía, somatización y pérdida del sentido del tiempo.

- Fase de reacción: es el período en que comienzan a comprender lo que pasó, ya fuera de peligro empiezan a asimilar el dolor sufrido. Esta fase dura de 6 a 8 semanas.

- Fase de orientación: dura 6 meses, el individuo se encuentra con la cotidianidad, enfrenta la crisis, la experiencia, empieza a reorientar su vida, modificar las expectativas de futuro, además puede fortalecerse y adquirir herramientas para hacer frente a futuras crisis.3, 4, 6, 17, 26, 29, 30

Efecto psicosocial Es la entremezcla de experiencias que afectan el comportamiento, pensamientos, emociones, memoria y el modo de entender y percibir las situaciones (efectos psi-cológicos) en sus perspectivas socio – económicas y otras situaciones que conllevan los desplazamientos, la separación de las familias, perturbación y destrucción de comunidades, lo mismo que deterioro de múltiples sistemas de servicios entre ellos los de salud y educación (efectos sociales).3, 4, 6, 17, 26, 29, 30 (Documento sobre asistencia psicosocial, Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, 1999)

Factores de riesgo y factores protectoresEn los trastornos mentales se deben tener en cuenta los factores de riesgo y los fac-tores protectores que hacen que un individuo reaccione más o menos bien frente a determinada situación.

Factores de riesgo son las características, hechos o situaciones propias o del entorno que aumentan la posibilidad de sufrir un desajuste psicosocial.

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Los factores protectores son todas aquellas características, hechos o situaciones pro-pias o de su entorno que elevan la capacidad del individuo para hacer frente a las adversidades o disminuyen la posibilidad de desarrollar alteración o desajuste psi-cosocial frente a la presencia de los factores de riesgo (Documento sobre Asistencia psicosocial, Federación Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja, 1999).

Pueden ser factores protectores: el vínculo positivo de aceptación, las redes de sopor-te social, el clima emocional positivo para el desarrollo, las aptitudes y habilidades, un nivel adecuado de autoestima, el sentido de la vida, el sentido del humor, las características de la socialización.1, 3, 4, 16, 26, 29, 30

Identificación de la necesidad socialLa necesidad social hace relación a la demanda de un servicio a fin de satisfacerlo o buscar formas de ayuda

Se deben evaluar las cuatro clases de necesidades:

– Necesidad normativa: la que se define por un profesional o experto siguiendo unas guías o derroteros científicos que indican la cantidad de recursos que se deben dedicar a resolver el problema. Estos estándares normativos pueden cambiar con el tiempo como resultado de los avances del conocimiento (se puede detectar mediante encuestas)

– Necesidad sentida: puede ser una medida inadecuada de la necesidad real, está limitada por las percepciones del individuo. Se equipara a querer algo, puede existir un abuso de esta necesidad por parte de individuos que piden ayuda sin necesitarla realmente (aplicar encuesta o hablar con grupos)

– Necesidad explorada: es la demanda de la necesidad sentida convertida en acción (encuestas, listas de necesidades, entre otros)

– Necesidad comparativa: se da al comparar las características de la población destinataria de un servicio. Es el estado de necesidad dado en personas con características similares (factores comunitarios, aplicando modelos teóricos, encuestas, monitoreo de grupos).3, 4, 26, 30

Es importante la atención tanto física como la atención de necesidades básicas, de los individuos y las comunidades. Así mismo se deben satisfacer una serie de requerimientos fundamentales significativas para la salud mental y éstos son:

– Necesidades de seguridad (consigo mismo y con su entorno)– Necesidades de comunicarse (expresar sentimientos, necesidades e

intimidades)– Necesidades de realizarse (sensación de medir provecho)– Necesidades de actividades lúdicas (recreación y relajación)– Necesidades de aprender (de confrontar la experiencia).3, 4, 26, 29, 30

Con lo anterior se debe realizar una evaluación global del trauma psicosocial y las necesidades en caso de desastre que hace relación a la identificación en cantidad

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(número de individuos o grupos) y calidad (grado de afectación o trauma: leve, mo-derado, grave), de alteración en el campo psicosocial. Así mismo se tiene en cuenta el grado y la cantidad de necesidades.Las necesidades de intervención psicosocial son:

– Antes del desastre: – Crear una infraestructura de respuesta– Entrenar equipos (simulacros, simulaciones)– Desarrollar acciones de educación y preparación– Información– Fortalecer la organización de equipos de apoyo– Planear la atención y seguimiento a riesgos y amenazas.– Durante el desastre:– Establecer acciones de soporte psicosocial e intervención y reacción

inmediata de acuerdo al tipo de desastre.– Después del desastre:– Priorizar grupos y actividades para intervención– Organizar área y centro de información y soporte– Propiciar ayuda a las familias– Fortalecer el equipo de soporte psicosocial– Establecer acciones de reconstrucción y rehabilitación.

Reacciones emocionales del individuo y las comunidades ante los desastresEn las catástrofes se observa todo tipo de comportamientos adaptados e inadapa-tados, lo cual depende de la catástrofe en sí (naturaleza, carácter súbito, violencia, extensión, zonas y fases) y por otra parte de la población afectada (densidad, compo-sición, organización, grado de preparación).

Para Inbar (1998) se deben tener en cuenta una serie de etapas cronológicas, previas o relacionadas con el desastre, que son:

– Período de choque– Período de excitación narcisista– Período de exaltación solidaria– Período de decepción– Período de autorreparación.

(Pelicier 1993, en Estrés y psicopatología)

– Período de choque: miedo, pánico. Desfallecimiento psíquico, confusión, parálisis, huida, agitación

– Período de exaltación narcisista: actos de heroísmo, altruismo, se olvida de sí. Salvamento, sobreexitación, agotamiento

– Período de exaltación solidaria (de una o varias semanas después): satisfacción de haber superado la prueba. Cambios sociales intensos ocasionados por la catástrofe. Espera confiada en las indemnizaciones y reparaciones

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– Período de decepción (hasta un año): desilusión, resentimiento, resignación. Comparaciones insidiosas acerca de la ayuda prestada a otras víctimas. Estado depresivo.

– Período de auto - reparación: se recupera el equilibrio personal. En caso contrario, secuelas del estrés . Situaciones postraumáticas.

Es necesario tener en cuenta y evaluar las reacciones del individuo en cada una de estas etapas, a fin de desarrollar el modelo de intervención.

Dentro de la presentación de los desastres y el modo como estos inciden en las conductas de la población que tiene que ver directa o indirectamente con ellos, se presentan tres fases: preadvertencia, advertencia e impacto.

En la etapa de preadvertencia no hay una información concreta sobre la ocurrencia del evento catastrófico, pero se pueden diseñar programas psicoeducativos y de se-guridad.

En la advertencia hay información válida y confiable sobre la probabilidad de ocu-rrencia de un evento dado. En esta etapa pueden darse acciones de sensibilización, concientización y preparación de la población y grupos especiales.

Durante la etapa de impacto se presenta el evento. En ésta, la comunidad, los grupos de rescate e intervención lo mismo que las instituciones, inician las acciones de asis-tencia, apoyo y manejo comunitario, la comunidad reacciona según entrenamiento e información: es el tiempo en que se ponen en ejecución los planes diseñados y la capacitación dada.3, 5, 6, 7, 12, 16, 17, 19, 25, 29, 30

Cuando hay una escasa formación e información de la comunidad y hay una mala respuesta institucional para organizar las vías de escape, la comunidad suele presen-tar situaciones de pánico colectivo que generan mayor morbilidad y mortalidad; y ello se produce especialmente cuando la comunidad siente que está en una o varias de las siguientes situaciones:

– En un entrampe parcial: es decir que muy pocos de ellos pueden tener salida.– Amenaza percibida: cuando no tiene elementos de defensa adecuados frente

a una amenaza que persiste.– Bloqueo parcial o total de la vía de escape: la gente no siente que la vía esté

expedita y percibe que unos pocos o ninguno sobrevivirán y ello los impele a buscar a todo costo una salida.5, 6

Las reacciones que se presentan ante una situación de desastre se pueden agrupar en dos tipos: de experiencia inmediata y de experiencia tardía.

– Experiencia inmediata

La capacidad de manejar la situación del trauma inmediato se constituye en un factor protectivo en términos de secuelas psiquiátricas a largo plazo

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Las reacciones inmediatas a la presentación del desastre son incompatibles con la su-pervivencia: ansiedad paralizante, pánico (en conglomerados) y huída descontrolada.

La amenaza o presencia de un desastre implica un rompimiento de la cotidianidad, una dificultad en la satisfacción de las necesidades básicas y un resquebrajamiento en la seguridad en razón de las pérdidas físicas, afectivas y en general de la inte-gridad sociocultural y biosocial del individuo o individuos que habitan una zona geográfica determinada.

– Experiencias tardíasDespués de ocurrido el desastre, se presentan diferentes reacciones:

– Ansiedad postraumática: memorias intrusivas (flashbacks), pesadillas o temores nocturnos, reexperimentación, respuesta de evitación (recuerdos - sentimientos), temores

– Somatización: dolores generalizados y difusos, jaquecas, mareos y desma-yos, taquicardia y alteraciones abruptas de la tensión arterial, sofocamiento o falta de aire, problemas gastrointestinales

– Desasosiego: apatía, hiperquinesia, alucinaciones, ideas suicidas– Emotividad: tristeza, ira, miedo, culpa– Desorganización personal.3, 5, 6, 7, 12, 16, 17, 19, 25, 29, 30

Toda la sintomatología y signología anterior, lo mismo que la sensación aterradora de lo que pasó y la búsqueda desesperada de familiares, pertenencias y respuestas a lo sucedido, es lo que algunos llaman síndrome de desastre.

La vida humana está marcada por cuatro miedos:

– Miedo a la destrucción, a la muerte, frente al cual la persona presenta pérdida del control de su mundo, pérdida de la identidad, por ello busca fortalecer la identidad y el sentido de realidad

– Miedo ante el absurdo, a lo caótico, a la falta de organización, por ello busca explicación ante lo inaceptable e incomprensible

– Miedo al abandono, lo que significa una tragedia para el individuo, por ello busca y requiere posteriormente reconocimiento

– Miedo a perder la razón o enloquecer porque implica la pérdida de la realidad, por ello busca fortalecer la capacidad de comprender lo que pasa y enfrentar la realidad como defensa ante el miedo y la angustia que le produce.

Ante los miedos que afloran se debe dar al individuo:

– Una explicación sobre lo que ocurre, sobre la realidad– Elementos para enfrentar las situaciones que puedan presentarse– Búsqueda de alternativas que se dan alrededor del problema presentado– Fortalecimiento de la capacidad de lucha y potencialidades para enfrentar la

situación– Elementos para un mejor conocimiento de la situación que se da con la

amenaza.

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Con los desastres se pueden presentar o establecer reacciones psicológicas y desadap-tativas que llevan a una disfunción en lo psicológico y social por las dificultades que conlleva afrontar una situación sorpresiva, arrasadora y destructiva. Tales situacio-nes entrañan sensación de amenaza e inquietud para la persona o las comunidades que puede expresarse como huida, agresión defensiva y miedo frente al significado de las personas o pertenencias perdidas; así mismo, la sensación de inseguridad a que quedan expuestas sus fortalezas y su intimidad, lo cual disminuye la autonomía y aumenta la dependencia hacia otros.3, 5, 6, 7, 12, 16, 17, 19, 25, 29, 30

Todo lo anterior se visualiza alrededor de los siguientes niveles a través de las cuales se siente y se enfrenta al desastre: individual y grupal.

– A nivel individual: se dan una serie de factores que representan un esfuerzo adicional que alteran el estado de salud y la funcionalidad del individuo, como son:

– Al alterar la cotidianidad afecta la estabilidad y el balance psicosocial– Se resquebraja la confianza y la seguridad ante las pérdidas físicas, afectivas,

de trabajo, vivienda, recreación e integridad sociocultural– Hay sensación de amenaza que puede llevar a angustia y a expresión

emocional de agobio– Se altera la manera de existir o coexistir dentro del grupo humano al cual

pertenece– Está amenazado su sentido de pertenencia y se deteriora la relación con las

cosas y los seres y puede alterarse el significado de éstos– Hay tendencia a utilizar mecanismos de defensa no adecuados expresando

huida, agresión defensiva, deterioro en las relaciones con otros seres humanos, negación de la realidad, no comprende, no admite ni acepta lo inevitable

– Puede alterarse el estilo de vida y se presentan situaciones de desasosiego y depresión por pérdida

– Mal manejo del estrés de acuerdo a la intensidad de la situación y a la duración de la misma o por demandas excesivas de adaptación que hace ineficaz su actuación a nivel de procesos biológicos y psicológicos llevando a disfunción psicosomática (úlcera gástrica, hipertensión arterial, infarto del miocardio, descompensación de procesos psicoorgánicos crónicos, entre otros)

– Los sujetos que están expuestos a un desastre pueden presentar los llamados problemas del vivir a situaciones de naturaleza psicosocial que son distintos a problemas mentales y que hace referencia a situaciones creada por la vivienda temporal, la falta de servicios sanitarios, problemas con el empleo estable, servicios de salud deficientes, entre otros

– Respecto a los trastornos emocionales o mentales más frecuentes que se dan en las personas expuestas a desastres son: trastornos del comportamiento, agresividad, crisis de angustia, hiperactividad, depresión, episodios confusionales, irritabilidad, trastornos del sueño, duelos no resueltos.1, 3, 4, 5,

6, 17, 25, 29, 30

– A nivel grupal o social– Puede encontrarse, así sea momentáneamente, desorganización,

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desvinculación a normas, alteración de las relaciones interpersonales e inestabilidad en ellas

– Frente a una situación de desastre el grupo actúa y lleva sus comportamientos a preservar la vida, restaurar y mantener los servicios esenciales, preservar sus pertenencias y el orden público (se defienden), además tratan de mantener elevada la moral comunitaria.

– Hay daño psicosocial por extensión y una situación de tensión colectiva y una significativa y masiva desorganización

– Hay deterioro de la información fortaleciendo lo mágico y haciendo caso omiso de lo racional

– Cuando se rompen las metas comunes y el espíritu de unión y camaradería se desregulan las conductas, pueden alterarse los individuos, no obedecen a los líderes y se hace imposible su manejo (actúan como masa o montonera)

– Puede darse la reacción de convergencia como movilización de gran cantidad de personas de la periferia al epicentro del desastre y movimientos espontáneos, desorganizados de personas, medios de información, entre otros, lo cual dificulta la atención adecuada a la situación generada con ocasión del desastre

– Se pueden dar saqueos, situaciones generadas en la misma población cuando se ven frustradas sus necesidades básicas o no hay debido control, o pueden ser realizados por individuos ajenos a la población que sufrió el desastre

– Se presenta pánico colectivo como reacción aguda de terror, caracterizada por acentuada pérdida de autocontrol con huida irracional y asocial que pone en peligro la estructura de grupo y la supervivencia, además puede ocasionar daños y destrucción. El pánico puede producirse cuando hay fallas en la comunicación o no hay vías de escape.1, 3, 4, 5, 6, 17, 25, 29, 30

Las reacciones psicológicas se presentan de acuerdo con la etapa de los desastres:

– Etapa de preimpacto– Etapa de impacto o choque– Etapa post-impacto.

Etapa de pre-impactoEsta etapa es llamada también predesastre o preadvertencia o advertencia y se pre-senta cuando hay probabilidades de que un desastre ocurra. Se subdivide en perío-dos de amenaza y de alerta.

Período de amenaza: la fase de amenaza se inicia a través de los avisos dados por instituciones, vecinos, o los medios masivos de comunicación que alertan a la co-munidad sobre la inminencia del desastre, marcando las expectativas, tanto a nivel individual como colectivo, lo que conduce al aumento en los niveles de estrés y ansiedad.

Se describe la amenaza de un desastre inminente y las respuestas características son de negación y ansiedad, el reconocimiento del riesgo da lugar a tensiones, las emociones se mueven entre el terror y la euforia, la sensación de vulnerabilidad y

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el sentimiento de desamparo, la inquietud, el llanto incansable y la hiperactividad maladaptada, especialmente si la protección parece imposible (Burkle 1991, en Clí-nicas de Medicina de Urgencia).

Durante este período, a nivel de la esfera psicológica, se puede presentar gran con-fusión, indecisión para tomar medidas, sensación de impotencia, aumento de la ansiedad en los individuos ante la posibilidad real de un desastre, pueden hacer negación del riesgo o, por el contrario, presentar una actitud fatalista. Hay un estado de intenso sobresalto. La persona puede presentar el llamado “mito de invulnerabili-dad personal” que consiste en la creencia de que el suceso no le traerá consecuencias a ellla o a su familia. Hace referencia a la imposibilidad de que dichos sucesos lo involucren o descarga la responsabilidad de su protección en el gobierno o en el ámbito religioso.

A nivel colectivo, aparecen reacciones que fluctúan entre la hostilidad y el más es-trecho acercamiento para planificar las medidas de apoyo, a medida que la amenaza se hace latente y es percibida como tal. A veces puede aumentar el fervor religioso, como elemento que aglutina y da seguridad.

En general hay gran preocupación en los técnicos e instituciones encargadas del manejo de las situaciones de desastre (hospitales, grupos de socorro, oficinas de pre-vención de desastres, entre otros), hay gran inseguridad y nerviosismo si el impacto esperado puede cobijar grandes áreas geográficas y gran cantidad de personas.En la fase de amenaza las reacciones varían según la experiencia de los individuos y en ellos se tienen en cuenta una serie de perspectivas como son: la perspectiva psicosocial y la perspectiva interpersonal.

En la perspectiva psicosocial, las personas organizan sus rutinas de modo que ten-gan acceso a la radio o la televisión y pueden ser fuentes persistentes de informa-ción distorsionada. Las reacciones ante rumores varían de acuerdo con la dotación cultural del individuo, en muchos hay negación otros eluden pensar en ello, otros presentan múltiples reacciones desde miedo intenso y prevención hasta tranquilidad o alegría porque todo va a terminar.

En la perspectiva interpersonal hay tensión nerviosa, hay preocupación, evalúa la comunicación y duda entre sí cree o no, además se planean medidas de apoyo.1, 2, 5,6,

16, 17, 24, 26, 29, 30

Período de alerta: hace relación a la situación de inminencia de que un desastre ocurra. La experiencia de cada individuo o comunidad se refleja, de alguna manera, en el comportamiento que asumen durante este período. El estado de alerta de los individuos crece, los informes, las noticias transmitidas por el periódico, la radio o la televisión juegan un papel importante en el manejo de su vida presente y futura.Se pueden presentar cuadros de hiperactividad, que bajan la funcionalidad del in-dividuo y lo hacen ineficiente. También puede presentarse la negación que hace relación al rechazo de la percepción de la realidad externa cuando hay sentimientos dolorosos o aterrorizantes.1, 2, 5, 6, 16, 17, 24, 26, 29, 30

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Modificado de Tyhurst JS: Individual reactions to community disasters: The natu-ral history of psychiactric phenomena. Am J. Psychiatry. 107: 764-769, 1951.

Etapa de impacto o choqueEs el período durante el cual el agente causante de la catástrofe está activo y continúa hasta que la tensión inicial ha dejado de actuar. Es el período de máxima tensión y puede durar minutos o días (Burkle 1991, en Clínicas de medicina de urgencias).

En este período se pueden presentar reacciones psíquicas que se manifiestan en dis-turbios psicológicos y perturbaciones orgánicas. Los cuadros más frecuentes son:

– Las reacciones conversivas: se presentan con cesación de una función corporal, eliminándose o atenuándose a través del síntoma del sentimiento penoso, por medio del cual se enfrenta el conflicto psicológico

– Pánico individual: es una situación donde se suplanta la capacidad de juicio y hay pérdida del control que el individuo tiene sobre sí mismo, además de presentar una serie de síntomas psicológicos y somáticos

– Respuesta excesivamente activas: se presentan ráfagas de actividad que no llevan a mejorar la funcionalidad del individuo y no son aplicables en pro de la comunidad.

Las reacciones psicológicas y las conductas de supervivencia están muy relacionadas con la personalidad del individuo, el grado de adaptación que ha tenido en experien-cias anteriores, el manejo adecuado de las defensas psicológicas y los antecedentes de entrenamiento previo, razón por la cual son diferentes las reacciones a nivel indivi-dual y colectivo durante este período.

– A nivel individual las personas presentan dificultades para adaptarse y hacer frente a la situación. Se da un aumento de la ansiedad, el temor, la preocupación y a veces el manejo excesivo de la culpa. Puede presentarse, además, el entorpecimiento de la capacidad de respuesta, sentimiento de ser el más afectado, desorientación, confusión y dificultad para la toma de decisiones. El miedo es la emoción dominante y ponerse a salvo es la mayor preocupación. El pánico se presenta cuando es imposible escapar.

– A nivel colectivo, por lo general, las comunidades son dóciles a las órdenes de los socorristas y se fortalece la red social de ayuda. Al llegar a un lugar seguro, las víctimas emprenden la organización de auxilios ayudando a otros damnificados.1, 2, 3, 5, 6, 17, 24, 29, 30

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En esta etapa también se presentan perspectivas a otros niveles: biológico, psicológi-co, interpersonal y socio-cultural.

En la perspectiva biológica, hay cambios a nivel neuropsiquiátrico en el sistema nervioso central, relacionados con reacciones al estrés, parece presentarse afectación de las respuestas del sistema inmunológico. Hay sensación de fatiga, agotamiento, intranquilidad y alteraciones del sueño y el apetito (Cohen 1999).

En la perspectiva psicológica se presentan reacciones psicológicas y emocionales que corresponden a la gama de ansiedad (temor, preocupación, vergüenza, culpa). Hay oleadas de sentimientos de temor, ansiedad, desmoralización (Cohen 1999). Las re-acciones psicológicas más frecuentes suelen ser:

– Ilusión de posición central, creencia de que la persona afectada recibió exclusivamente “la fuerza destructiva del impacto” y sufre peores consecuencias en comparación con los demás

– Ofuscamiento cognoscitivo: diferentes niveles de desorientación, desorganización, lentitud de pensamiento, confusión, dificultad para tomar decisiones, incapacidad para entender lo que está sucediendo

– Incapacidad para entender lo que los otros están diciendo, confusión con el tiempo que puede durar de horas a días

– Aturdimiento psíquico: sentimientos de aplanamiento, falta de interés, incapacidad para reaccionar que le dificultan relacionarse con personas que han sido importantes. Los mecanismos de negación ayudan al individuo a adaptarse y manejar el cambio doloroso e increible. Puede haber obediencia dócil y pasiva a órdenes y reglamentos de las autoridades de rescate, como necesidad de controlar la situación para evitar sentirse abrumado por sentimientos dolorosos e intensos (Cohen 1999).

En la perspectiva interpersonal los damnificados se comportan de manera indefensa, dócil, dependiente e indecisa. Otros exigen o atacan a las autoridades por las conse-cuencias del desastre. Algunos damnificados se sienten culpables por lo que ocurrió o por haber quedado vivos. Pueden seguir las sugerencias de los demás, otros gene-ran reacciones de apoyo. Los esfuerzos por relacionarse o aislarse ayudan al individuo a manejar la sensación de crisis, urgencia, amenaza y el mundo desconocido en el que ha caido (Cohen 1999).En la perspectiva sociocultural la comunidad se transforma después del impacto de un desastre.

Etapa post-impactoEs la fase en la que se evidencian los efectos residuales, luego de cesar el evento motor de la situación planteada en una comunidad, presentándose desorganización social, depresión, rabia, manifestaciones psicosomáticas, duelo y síntomas de tras-

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torno de ansiedad postraumática. Las víctimas más seriamente afectadas evidencian diversos grados de psicopatología.

En esta fase las víctimas, tanto a nivel individual como colectivo, deben enfrentarse a las contingencias del diario vivir frente a un ambiente que ha cambiado en forma radical, hay una sensación de desarraigo, sustentada en la pérdida parcial o total de su familia, su comunidad, sus recuerdos personales, entre otros. Se presenta un inventario de las pérdidas emocionales, físicas y socioeconómicas. Se inicia el intento de búsqueda y recuperación de lo que fuera el hábitat de la persona.

Pueden presentarse sentimientos de dependencia, pasividad, frustración. Se encuen-tra un estado de ansiedad, apatía, temor, depresión, indiferencia, impotencia, de-rrotismo, fatiga de vivir y desesperanza, sentimientos que conforman lo que ha sido llamado el Síndrome de Derrotismo (que se sufre frente a tensiones intensas).

En el campo de la salud mental cobra mayor fuerza la necesidad de dar una aten-ción integral a las comunidades y sujetos sometidos a riesgo de sufrir enfermedades mentales o complicaciones de las mismas, como consecuencia de una situación de desastre. El objetivo de la intervención es reducir el estrés ante los problemas que parecen ser abrumadores: se deben clasificar o seleccionar los que sufren mayores alteraciones (TRIAGE), suministrar información, ofertas de apoyo. Se debe evaluar y priorizar las necesidades además de prevenir y manejar las reacciones en los ani-versarios y conmemoraciones del desastre.

De lo anterior se deriva la necesidad de planificar y ofrecer ayuda al individuo, a la familia y a la comunidad, ofreciéndoles soporte para afrontar y superar la situación de crisis que se ha planteado en su ámbito biopsicosocial, en procura de devolverle o replantearle su cotidianidad.

Al igual que en la etapa anterior, se presentan reacciones a nivel individual y co-lectivo.A nivel individual, se vivencian sentimientos de impotencia frente a la pérdida de su cotidianidad y gran sensación de dolor frente a las pérdidas sufridas. A veces, el individuo reacciona hostilmente al ver invadido y deteriorado su espacio vital, al ver reducida su autonomía, lo que reactiva sus conflictos de dependencia-independen-cia. Algunas personas reciben tratamiento y hospitalización por problemas mentales graves, mientras que otras continúan presentando ansiedad y depresión crónica. La inmensa mayoría asume la experiencia traumática y las pérdidas que ha sufrido. En muchas personas se presenta un aturdimiento psíquico que hace relación al senti-miento de monotonía, desinterés, distanciamiento e indiferencia hacia personas que anteriormente eran importantes en su vida.

A nivel colectivo, en general se presentan dificultades para mantener relaciones estables, dándose situaciones de hostilidad manifiesta. Se empieza a culpabilizar al estado o a otros estamentos de su situación. Algunas comunidades, o parte de éstas, asumen el papel de víctimas y expresan el sentimiento de tener derecho a todo. A veces, estas posiciones alteran y distorsionan las relaciones entre las personas y los

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sistemas de apoyo. Algunas comunidades continúan presentando dificultades para integrarse. A nivel psicosocial se puede presentar gran dependencia y baja inicia-tiva. Por ello la sensación de frustración crece, así como su hostilidad. Se presenta también el llamado Síndrome de Desastre que ocurre cuando las personas parecen estar desorientadas, vagan sin rumbo, son apáticas y sin voluntad propia. Presentan como reacciones: sorpresa, incredulidad, miedo, angustia y la búsqueda insistente de familiares y pertenencias, pasando por una serie de etapas contempladas como: trauma, estado de sugestión, estado de euforia y ambivalencia.1, 2, 3, 5, 6, 17, 24, 28, 30

Bruno de lima y Cols. (1987) describren los períodos que se presentan durante el post-impacto:

– Período heróico: las personas son llamadas a actuar y desarrollan actitudes heróicas para salvar la vida y la propiedad, aumenta el altruismo y la solidaridad.

– Período de luna de miel: se extiende hasta los seis meses después de ocurrido el desastre. Hay fuerte sentido de solidaridad y grandes expectativas frente a la ayuda prometida.

– Período de desilusión: con una duración entre dos meses y dos años. Ante las promesas de ayuda no concretadas, aparecen sentimientos de frustración, fracaso, rabia, amargura. Se empieza a manifestar en su haber conductual la irritabilidad, el negativismo, el oposicionismo, la agresión y las actitudes violentas. Es lo que se ha dado en llamar el segundo desastre.

– Período de reconstrucción: los individuos y las comunidades asumen la responsabilidad de solucionar sus necesidades básicas de vivienda, educación, empleo y salud. Ante este panorama los individuos sienten la necesidad de verbalizar sus vivencias con la esperanza de aquietar sus emociones y como un medio de hacer claridad en lo ocurrido.

Así mismo, se presentan reacciones ubicadas en las perspectivas a nivel biológico, psicológico, interpersonal y sociocultural.

En la perspectiva biológica con el tiempo hay reacciones somáticas, puede darse interferencia en las funciones biológicas comunes y una exacerbación aguda de los

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padecimientos somáticos crónicos (hipertensión, problemas cardiovasculares, diabe-tes), por lo que se necesita un ajuste de los medicamentos (Cohen 1999).

En cuanto a la perspectiva psicológica hay una gama de manifestaciones conocidas como duelo, desesperación, elaboración de la pérdida, puede darse intensa impoten-cia. Hay sensación que los que ayudan en la catástrofe se entrometen en los “espacios vitales” y por ello se reacciona violentamente o hay altercados con el personal que ayuda (Cohen 1999).

En la perspectiva interpersonal el comportamiento fluctúa entre aislamiento y cohe-sión de grupo, hay dificultad en el compartir.En la perspectiva sociocultural se pide y ofrece ayuda para revitalizar la estructura social de la comunidad. Hay tendencia a recuperar la normalidad (Cohen 1999).

Con relación a los trastornos del comportamiento que suelen observarse después de un desastre, se sabe que éstos lo comparten por igual víctimas y no víctimas, y se ha observado que los reingresos a hospitales crecen de manera notable en los años sucesivos.

Investigaciones derivadas de estudios realizados en Europa y América Latina han concluido que individuos y familias, por igual, son vulnerables a las reacciones de tipo emocional.

Por la experiencia de Armero (Grupo de Salud Mental del Tolima 1986) se sabe que de las víctimas de los desastres que presentan problemas mentales, entre un 20 a un 25% se recuperan prontamente, el 70 a 75% presentan trastornos mentales transitorios de intensidad leve o moderada y entre el 5 y 10% desarrollan trastornos mentales persistentes o graves.

Situaciones psicosociales asociadas a la ocurrencia de un desastreAnte las situaciones de desastre, las personas enfrentan situaciones que desenca-denan tensión y estrés, además de los duelos, las cuales deben ser enfrentadas y resueltas adecuadamente, para evitar que se desencadenen cuadros psicopatológicos o se agraven los ya existentes.

EstrésLa palabra estrés se relaciona con “fuerza”, “tensión”, “carga”. Se refiere al resultado no específico de cualquier tipo de demanda sobre el organismo que acarrea un efecto mental o somático. Para algunos autores, el estrés está dado por el conjunto de reac-ciones o respuestas biológicas y psicosociales de tipo individual que se desencadenan en el organismo cuando éste se enfrenta a algún estímulo de agente externo o inter-no, ya sea imaginario o real (pasado, presente o futuro).

Ante una situación estresante se presentan una serie de reacciones que han sido llamadas el Síndrome General de Adaptación –SGA–, el cual tiene cuatro fases: alarma, resistencia, agotamiento y rompimiento.

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La Reacción de Alarma se presenta cuando se experimenta alguna insatisfacción, deseo o necesidad y se debe dar una respuesta frente a esto. Se caracteriza por una rápida activación del sistema nervioso simpático, la cual conlleva a la movilización en términos biológicos y psicosociales de todos los recursos posibles para hacer fren-te al estímulo que se le plantea (aceleración del ritmo cardíaco y aumento del flujo sanguíneo, activación del sistema respiratorio, tensión muscular, entre otros).

En la Fase de Resistencia la respuesta orgánica se mantiene hiperactivando los siste-mas sanguíneo, respiratorio y hormonal, mientras siga estando presente el estímulo causante de la amenaza. Si el estímulo persiste durante un período de tiempo largo, se iniciaría la fase de agotamiento.

La Fase de Agotamiento lleva al consumo de las reservas del organismo y con ella al aumento de la vulnerabilidad a la enfermedad (la aparición de las enfermedades de adaptación y desgaste).

Finalmente, se pasa a la Fase de Rompimiento. En casos extremadamente graves, esta fase puede desembocar en el colapso y la muerte. El individuo puede sentir que no es capaz, que está perdido y que es difícil su recuperación.Tras un período de agotamiento originado a causa de una tensión excesiva, el organismo sólo puede reestablecer su capacidad de resistencia a nuevos acontecimientos, tras un período más o menos prolongado de descanso.

Tipos de estrés: no todas las situaciones estresantes son negativas, existen diferentes tipos de estrés, algunos de los cuales son necesarios para que la persona logre alcan-zar sus metas.

– El estrés positivo se caracteriza por la tensión física y psicológica que facilita el enfrentar y resolver los problemas.

– El estrés crónico se presenta de forma continua y prolongada. Para algunos autores el mal manejo de los estados o las dificultades que se derivan de él lleva al disestrés (la parte negativa del estrés).

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– El estrés agudo se da por situación crítica y en especial extraordinaria y presenta sensación de embotamiento, desapego, sensación de irrealidad, despersonalización o amnesia disociativa. Dura de 2 días a 4 semanas. Conlleva sentimientos de culpabilidad, desesperanza, desesperación, depresión y puede llevar al trastorno de estrés postraumático.

El estrés agudo está relacionado con la calidad del apoyo social, antecedentes fami-liares, experiencias infantiles, tipo de personalidad y problemas mentales preexis-tentes (Cohen 1999).

Existen variables condicionantes al estrés que están relacionadas con la personalidad y situación del sujeto, las características del estímulo estresante y el entorno socio-cultural.

Respuestas ante el estrés: las respuestas ante las situaciones estresantes se presentan a diferentes niveles: cognitivo, emocional, comportamental y fisiológico.

– A nivel cognitivo se presenta confusión en pensamiento, dificultad en la toma de decisiones, problemas para concentrarse, fallas de memoria, trastornos del sueño (pesadillas), desorientación y baja autoestima

– A nivel emocional la persona puede presentar ansiedad, llanto, depresión, irritabilidad, sentimientos de culpa, negación de lo sucedido, sensación de aislamiento, pérdida de control emocional

– A nivel comportamental pueden darse cambios en la personalidad (forma de ser), en el lenguaje, trastornos del sueño y de los hábitos alimentarios

– A nivel fisiológico puede darse diarrea, vómito, fatiga, temblores, espasmos mus-cu-lares, trastornos del ritmo cardíaco, trastornos del apetito, baja en las defensas, mareo, cefalea.1, 2, 3, 29, 30

En general cuando el estrés no se controla y el individuo empieza a disfuncionar, situación conocida como disestrés, se presenta la erosión y la crisis.

– La erosión es un proceso gradual de agotamiento general que puede conducir a problemas de disfuncionamiento personal, social, académico, familiar y laboral, y que puede estar acompañado de consumo de sustancias psicoactivas, alcohol o llevar a trastornos psicopatológicos (depresión, ansiedad, etcétera).

– La crisis se presenta cuando la capacidad de respuesta individual se altera y hay un estado temporal de desequilibrio psicosocial.

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En los desastres se deben tener en cuenta dos tipos de estresores, primarios y se-cundarios.Los estresores psicosociales primarios hacen referencia al desastre mismo y a la situa-ción de pérdida directa generada por éste.Los estresores psicosociales secundarios se presentan a raíz de los cambios sociales:

– Desplazamiento a otras áreas geográficas– Desempleo– Inactividad– Falta de posibilidades recreacionales– Promoción de la dependencia en los sobrevivientes– Disrupción general del tejido social– Ruptura de las formas tradicionales de soporte social.

DueloSe define proceso de duelo como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce por la pérdida de una persona o bien querido. La pérdida es un acontencimiento doloroso, que se asume y digiere a través del proceso de duelo que se da en un tiempo y unas circunstancias determinadas y es una de las experiencias más difíciles que tiene que afrontar el ser humano, tanto en el ambiente privado como público.

El duelo se presenta por pérdida de personas, hogar, pertenencias, subsistencia y alteración de la comunidad en que se vive. Es la respuesta emotiva a la pérdida de algo o alguien, implica asumir e interiorizar el dolor. En las situaciones de desastre, el individuo y la comunidad deben enfrentar pérdi-das múltiples y simultáneas (familiares, amigos, conocidos), empleo, hogar, medios de comunicación, transporte, recreación, escuela, iglesia y otros recursos de la co-munidad. A nivel social hay resquebrajamiento del apoyo social y desorden en la comunidad.

El duelo se extiende en el tiempo y tiene las siguientes connotaciones:

– Es colectivo pues afecta a muchas personas simultáneamente y en escala– Es múltiple porque las pérdidas son variadas (humanas, materiales,

comunitarias y simbólicas)

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– Es aleatorio dado que no hay lógica en las pérdidas sufridas– Es público: los medios de comunicación entrevistan víctimas y plasman el

dolor en las primeras planas.

La muerte y la pérdida son duras experiencias para los sobrevivientes, quienes nece-sitan expresar lo que ha ocurrido, curar sus heridas y rehacer su vida.

Fases del proceso de duelo: en toda situación de pérdida se dan las siguientes fases: negación, ira, negociación, depresión, aceptación (Elizabeth Kubler-Ross).El duelo es una experiencia común a todas las personas pero no estándar y acom-paña con dolor la pérdida, es más intenso frente a la pérdida de sus seres queridos y personas cercanas en el tiempo y en sentimientos. El duelo propicia en nosotros sentimientos de aturdimiento, enlentecimiento emocional y sensación de irrealidad (¡no puede ser!), para luego aparecer sensación de agitación, desarraigo, gran vacío y anhelo de la presencia de la persona fallecida o el bien perdido, aunque es sabido que éste deseo no pertenece a la realidad. Paralelamente hay dificultad en el dormir y en el soñar y puede aparecer sensación de rabia y enfado con la circunstancia de la pérdida o contra ella misma. Además aparecen sentimientos de culpa, piensa que hubiera podido expresar mejor sus sentimientos a la persona que murió o hubiera aprovechado mejor el tiempo con ella y haber actuado con ella en forma diferente. Cuando el tiempo corre y pasan por lo menos 2 a 6 meses de haberse presentado la pérdida, puede reagudizarse o aparecer un estado de agitación seguido de calmada tristeza, aislamiento y silencio. Los recuerdos o los sentimientos de necesidad de la persona o bien perdido desembocan en su aflicción o pena acompañado de copioso llanto, aislamiento o sensación de vacío (Pais libre 1998, Fonnegra 1997).

En el duelo y en su expresión influye la cercanía a lo perdido, el tipo de personali-dad, la cultura y la capacidad expresiva y de afrontamiento que se tenga, lo que le hace diverso y personal, presentándose reacciones tanto a nivel físico como emocio-nal y social.

A nivel físico, la persona generalmente presenta llanto, pérdida de apetitos (físico, sexual), falta de concentración. A nivel físico hay resentimiento y rabia, así como la asunción de nuevos roles. Y a nivel emocional se vivencia la tristeza, la soledad y los miedos.

Lo anterior, así como el proceso de duelo, hacen parte de la conducta emocional y pertenece al modo de afrontamiento que se da en el sujeto. A medida que pasa el tiempo parte de las sensaciones del duelo van desapareciendo y recobra el ritmo de lo cotidiano, lo cual suele darse en un lapso de tiempo entre 6 meses y 2 años lo que marca un paso de desvinculación de la persona o bien perdido, readecuado y ajustado al plan vital y a las demandas de la realidad, con la energía necesaria y disposición para cumplir las metas propuestas y exigidas dentro del contexto social en que se desempeña. (5, 22, 25, 26, 29, 30)

Todo este proceso de elaboración del duelo se expresa mediante la aflicción y el luto, siendo todo el proceso una situación normal, no patológica.

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La elaboración del duelo cumple con las siguientes funciones:

– Aceptar y asumir la realidad de la pérdida– Expresar y dar sentido a las emociones es la activación del sufrimiento, la pena

y el dolor emocional (conciencia de la tristeza, aceptación, integración)– Adaptarse al ambiente donde el objeto perdido (cosas, situaciones o personas)

ya no está presente– Adaptarse a la vida con la pérdida.– Reinvertir la energía emotiva en otras emociones (reconducir los afectos

hacia otras personas o cosas)– Fortalecer el principio de realidad (asumir la pérdida).

El duelo conlleva 2 tipos de expresiones, la interna o aflicción (expresión emocional) y la externa o luto:

– La aflicción conlleva a tres etapas:– Romper los lazos con las personas o cosas perdidas– Adaptarse a la vida sin la presencia de las personas o cosas– Establecer nuevas relaciones.– El luto hace relación a la expresión externa de la pena que se siente (vestir

de negro, mantener cierto comportamiento social).

La aflicción y el luto se manifiestan a través de:

– Sentimientos de gran tristeza, soledad, abandono, vacío, añoranza, ira, culpabilidad y autorreproche

– Comportamientos somáticos: sensación de vacío en medio del pecho y el estómago, sensación de nudo en la garganta, sentido de irrealidad y despersonalización, fastidio frente a las situaciones medioambientales, hipersensibilidad al miedo, boca seca y sensación de ahogo

– Cogniciones o pensamientos: sensación de incredulidad, confusión, pensamientos referentes al desaparecido (me parece sentirlo o verlo, siento su presencia), alucinaciones visuales y auditivas

– Conductas y comportamientos: alteraciones del apetito (bulimia o anorexia), sueños con lo perdido, toma riesgos innecesarios, respiración suspirona, aislamiento social, llanto frecuente y prolongado, hiperactividad y visita frecuente a lugares cercanos al fallecido.

La ausencia de cadáver complica la elaboración del duelo. Algunos se cronifican y pueden desencadenar en depresión severa e intentos de suicidio. La falla en el proce-so del duelo lleva a situaciones patológicas como la depresión.5, 17, 29, 30

Para resolver el duelo se debe llegar a:

– Reconocer y aceptar la pérdida (admitir y entender)– Reacción ante separación (permitirse sentir, identificar, aceptar y expresar

emociones y sentimientos)

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– Recordar y reexperimentar– Replantear papeles– Reacomodarse y adaptarse – Reinvertir energía psicológica para mejorar situaciones de la vida.

Se puede decir que la persona está recuperada cuando:

– Expresa los sentimientos adecuadamente.– Establece nuevas relaciones– Acepta nuevos retos– Habla de la pérdida sin dolor– Presenta afianzamiento y desarrollo normal de su cotidianidad

Patología socialHace relación a una serie de disfunciones y deterioro respecto de la normatización y manejo de límites, dentro de un contexto social dado, que llevan a situaciones que crean dificultades de índole múltiple y concomitan con el incremento en el consumo de alcohol y drogas, prostitución, violencia, retraimiento social, conflictos y problemas familiares.

Mucha de la patología social está asociada en gran medida con lo que se ha llamado la cultura de la sobrevivencia , entendida como las condiciones de vida de extrema deprivación, en lo que respecta al suministro de necesidades materiales básicas. Así mismo, se puede desencadenar desplazamiento variable de población hacia otros lugares dada por múltiples razones, entre ellas la búsqueda de seguridad, bienestar y protección.5, 16, 17, 29, 30

Una situación que puede generar o agravar la patología social es el llamado Segundo Desastre (Erickson) que se refiere a las consecuencias de tipo emocional que se deri-van de la desorganización social y física de una comunidad destruída por una catás-trofe, presentándose cuadros de carácter psicológico o psiquiátrico que obedecen a la incapacidad de hacer frente a todos los cambios sociales que ocurren súbitamente. Ello también ocurre por las fallas institucionales y estatales debido al incumpli-miento o mal manejo de las respuestas que se deben dar a una comunidad cuando ocurre un desastre, con lo que viene mayor deterioro en lo personal y social, lo que impide que se formulen metas vitales y sociales adecuadas y justas. La desorganiza-ción social que sobreviene a un desastre repercute en un aumento de los ingresos a hospitales por problemas de origen mental.5, 16, 17

De igual manera, aunado a las múltiples situaciones generadas con ocasión de un desastre, se puede dar el llamado Síndrome de Desarraigo que hace relación a la sensación de aniquilamiento dada por un cambio profundo y repentino que produce una pérdida del pasado del individuo y del aquí y el ahora. Le causa una sensación de extrañeza ante la pérdida de un sistema familiar, su entorno físico, la alteración de sus expectativas o el cambio profundo de estas estructuras, respondiendo a las nuevas y extrañas circunstancias con temor, intensas pesadillas nocturnas, reaccio-nes depresivas y profundos sentimientos de culpa por estar a salvo cuando sus seres queridos perdieron la vida.5, 16, 17

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Se presenta también una situación de temporalidad, que es es un estado previo y a veces necesario en los procesos de reconstrucción y que puede ayudar a mejorar el tejido social, la organización. Genera posibilidad de ayuda y apoyo en materia de vivienda, salud y asistencia en necesidades básicas. Si el proceso no es manejado ade-cuadamente y se prolonga por un tiempo excesivamente largo, aumentan los riesgos de todo tipo, la vulnerabilidad y la marginalidad que lleva a explosiones sociales y al aumento de patología social y trastornos psicológicos.En la temporalidad se deterioran los espacios de referencia social que les proporciona seguridad por lo cual se vuelven muy vulnerables y susceptibles.

Cuadros psicopatológicos más frecuentes que se dan con motivo de los desastres:Los desastres sacan a flote la relación entre el mundo intrapsíquico y los estresores externos con lo cual se pueden presentar alteraciones psicopatológicas que se rela-cionan estrechamente con los rasgos de personalidad, antecedentes de problemas mentales, la calidad de las defensas y controles frente a la conducta, lo mismo que la información y entrenamiento previo. Esto se puede ver al analizar los síntomas y signos que se pueden englobar bajo los criterios del DSM-IV y CIE-10.

Trastorno de estrés post-traumático: hace referencia a la forma que es vivido un su-ceso que suele estar por fuera del rango habitual de la experiencia humana (guerras, catástrofes, violaciones, torturas, entre otros), que conlleva una seria amenaza para la propia vida o la de otros.El trauma se vuelve a experimentar a través de pensamientos intrusivos, imágenes, sueños o recuerdos que emergen de la conciencia involuntariamente. Son frecuentes los flashback (revivir la experiencia), que aunque el sujeto esté despierto se encuen-tra en un estado alterado de conciencia (episodio disociativo). La sintomatología se agudiza cuando el individuo se expone a situaciones similares o que simbolizan la situación original.

Se presentan síntomas simultáneos de estrés severo y persistente. Hay flashbacks con intensa ansiedad, pesadillas, pánico y trastornos del sueño, conductas evitativas con respecto a la situación traumática, hiperexcitabilidad, tristeza, depresión, asociadas a la pérdida del hogar, salud, comunidad y muerte de familiares, amigos y otros.

En general presentan estos componentes:

– Experimentación repetida del acontecimiento traumático– Entorpecimiento de la respuesta– Reducción de la participación en mundo exterior– Síntomas psicosomáticos asociados con alteraciones del sistema nervioso autónomo.

Los criterios diagnósticos son los siguientes:

– El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que podría causar profundo disconfort.

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– Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante, revivicencias disociativas, recuerdos, sueños recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.

– Evitación de circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante.

– Una de las dos:– Incapacidades para recordar parcial o completamente el período de

exposición al agente estresante.– Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica, y activación al

menos dos de los síntomas siguientes:– Dificultad para conciliar o mantener el sueño– Irritabilidad– Dificultad de concentración– Facilidad para distraerse– Respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas

Los criterios B, C y D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin de período de estrés.

Reacción psicótica breve y otras psicosis: en las psicosis las funciones psíquicas están afectadas y el individuo no puede cuidar de sí, presenta alteración de su juicio crítico de la realidad, no tiene conciencia de sus problemas y alteraciones, hay dificultad en el control de impulsos y deterioro en el manejo de la convivencia y desempeño social, representando gran peligro para sí mismo y para los demás. No tiene manejo ni responsabilidad de sus actos por su incapacidad de distinguir entre el mundo real (externo) y su mundo interno (vida psíquica).

En los desastres pueden aparecer psicosis por factores orgánicos (traumáticos, me-tabólicos) factores psicológicos (traumas psicológicos), factores sociales (situaciones económicas, amenazas, etc). Así mismo, se pueden reactivar cuadros psiquiátricos si se tienen antecedentes de enfermedad mental (trastorno afectivo bipolar, esqui-zofrenia, etc.). hay posibilidad de que se genere psicosis aguda delirante – alucina-toria, que dura pocas semanas y puede presentar alucinaciones auditivas, temores, cuadros de confusión, delirios mal estructurados, cuadros referenciales entre otros signos y síntomas, así como lenguaje desorganizado y comportamiento extravagante y extraño.

Para el diagnóstico de los trastornos psicóticos agudos se deben tener en cuenta las siguientes pautas:

– Aparición súbita y asociada a un elevado nivel de estrés– Comportamientos extraños o alarmantes (aislamiento, suspicacia, amenazas)– Alucinaciones– Ideas delirantes poco estructuradas– Inquietud o comportamientos extravagantes– Lenguaje desorganizado o extraño

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– Respuestas emocionales exageradas y labilidad emocional– Creencias extrañas o temores– Confusión, desconfianza.

Con respecto a los trastornos afectivos, se puede presentar o reactivarse un cuadro maníaco que reporta conducta social deshinibida con aumento de los apetitos (hi-persexualidad, hiperfagia e hiperactividad), gran actividad maníaca y sensación de energía incrementada, afecto expansivo, ánimo exaltado e irritabilidad, lo mismo que logorrea, coprolalia y locuacidad, distractibilidad, ideas de grandeza, alta valo-ración de sí mismo, imsomnio, taquipsiquia, que lleva a pensamiento atropellado y desordenado (Croeg, 1986. Romero G. 1999).

En el episodio maníaco se deben tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos:

– Conducta desinhibida y deseo sexual incrementado– Actividad motora y energía alta– Exaltación y expansión del afecto, irritabilidad– Verborrea y locuacidad– Trastornos del sueño– Distractibilidad e impulsibidad– Ideas de grandeza y curso del pensamiento desordenado y atropellado.

Depresión: puede aparecer un cuadro depresivo que se presenta con ánimo triste y sensación de vacío, abulia y baja capacidad de disfrute, sentimientos de culpa y baja autoestima, disminución de los apetitos (hiposexualidad, hipoactividad y ano-rexia), pesimismo persistente; presenta ideas e intentos de suicidio. En estos cuadros depresivos puede ser psicótico o no, por reactivación de un cuadro antiguo o como reacción a la situación generada por las situaciones del desastre.

Los criterios diagnósticos para el cuadro depresivo son los siguientes:

– Desesperación y pesimismo persistente– Pérdida de interés y capacidad de disfrute– Estado de ánimo bajo, sensación de tristeza y sensación de vacío– Trastornos del sueño– Rumiación de penas y culpas, baja autoestima– Inquietud, irritabilidad– Trastornos del apetito– Ideas o actos de intento de suicidio (Romero G., 1996).

La depresión está asociada con (Oathy y bolton 1984):

– Circunstancias exteriores negativas y dificiles de controlar– Un pequeño número de acciones controlables y de roles alternativos, además

de la disminución de relaciones sociales significativas.– Una acción dramática o una erosión paulatina que golpea un rol o significado

central, que el sujeto no puede reemplazar o superar

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– La rutina de sí, del sujeto, ya de por sí frágil, se desestructura y da paso a la disforia y a un esquema de si negativo.

Derivado de estas situaciones se puede presentar intento de suicidio o suicidio por efecto de las pérdidas, la soledad, el vacío, dificultades sociales o consumo de alcohol y psicoactivos.

Reacción a estrés agudo: representa un cuadro psiquiátrico que fluctúa entre leve y grave y presenta los siguientes parámetros diagnósticos:

– Exposición a un agente físico o psicológico de excepcional gravedad.– Inmediata aparición de signos y síntomas de ansiedad, la cual puede ser:

– Leve, si sólo se presentan síntomas de ansiedad– Moderada, si presenta síntoma de ansiedad, además de aislamiento

social, desorientación, hiperactividad o desesperación, entre otros.– Grave, si presenta síntoma de ansiedad con estupor disociativo, o

cuatro de los siguientes síntomas: aislamiento social, estrechamiento del campo de la atención., aparente desorientación, ira o agresividad verbal, desesperanza o desesperación, hiperactividad inadecuada o carente de propósito, duelo incontrolable y excesivo (de acuerdo con la cultura propia del sujeto).

– Si el agente estresante es transitorio o puede ser aliviado.

Los síntomas empiezan a disminuir no más tarde de ocho horas. Si el agente estre-sante es persistente, los síntomas empiezan a atenuarse en 48 horas.

Trastornos de adaptación: los trastornos de adaptación son denominados también trastornos del ajuste o situacionales, que consisten en el desarrollo de síntomas emo-cionales o del comportamiento, clínicamente significativos, en respuesta a estrés psi-cosocial, identificable en un período de tres meses después del comienzo del estrés.

En el trastorno adaptativo participan cuatro procesos básicos:

– Un factor psicosocial generador de estrés– Nivel y duración del trastorno– Descarte de otros trastornos mentales– Valoración integral de la personalidad del sujeto.

Las personas se sienten sobrepasadas por lo acontecimientos y son incapaces de adaptarse a las circunstancias. Las pautas diagnósticas son:

– Exposición a estrés psicosocial identificable, no más de un mes antes del comienzo de los síntomas

– Síntomas o trastornos del comportamiento, con las siguientes características predominantes:

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– Reacción depresiva breve: estado depresivo leve y transitorio de duración no superior a un mes

– Reacción depresiva prolongada: estado depresivo leve como respuesta a una exposición prolongada; la duración no excede los dos años

– Reacción mixta de ansiedad y depresión– Con predominio de alteración de otras emociones– Con predominio de alteraciones disociales– Con alteraciones emocionales, disociales y mixtas. Síntomas emocionales y

los trastornos disociales del comportamiento– Con otros síntomas predominantes especificados.– Los síntomas no persisten más de seis meses tras la finalización del estrés o

sus consecuencias.

CUADRO COMPARATIVO

Trastorno disociativo (de conversión): se presentan síntomas orgánicos infrecuentes o muy llamativos tales como ataques epilépticos, amnesia, anestesia, “estados de posesión, ”estados de trance”, confusión de identidad, parálisis, entre otros.

Los criterios diagnósticos son:– No se halla ninguna patología orgánica que justifique los síntomas del

trastorno.– Evidencia de una génesis psicológica de los síntomas, asociación estrecha

con acontecimientos o problemas estresantes (a menudo alteración en las relaciones personales).

Amnesia disociativa: para la amnesia disociativa se tienen en cuenta los siguientes parámetros:

– Se satisfacen los criterios generales del trastorno disociativo– Amnesia, parcial o completa, para acontecimientos o problemas recientes

que fueron o siguen siendo traumáticos o estresantes

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– La amnesia es demasiado importante y persistente para ser explicada como un olvido habitual.

Fuga disociativa:– Se satisfacen los criterios generales del trastornos disociativo– Se ha llevado a cabo un viaje lejos de casa o del lugar de trabajo y actividades

sociales, realizado de forma inesperada– Amnesia del viaje, de forma parcial o completa y la amnesia no es explicada

como un olvido habitual.

Estupor disociativo:– Se satisfacen los criterios generales del trastorno disociativo– Disminución o ausencia de movimientos voluntarios y del habla, así como

de la respuesta normal a la luz, al ruido y al ser tocado– Se conserva el tono muscular, la postura en reposo y los movimientos de la

respiración normales (y frecuentemente de los movimientos coordinados de los ojos).

Trastorno de trance: e caracteriza por una alteración transitoria de la conciencia, puesta de manifiesto por:

– Pérdida del sentido de la identidad personal.– Estrechamiento del campo de la conciencia, respecto al entorno inmediato

del sujeto o marcada reducción, selección y focalización de la misma a algunos estímulos concretos del entorno del sujeto.

– Limitación de movimientos, posturas y habla, a la repetición de un repertorio limitado.

Trastornos de posesión: el individuo está convencido de ser poseído por un espíritu, poder, deidad u otra persona.Estos criterios deben presentarse de un modo no buscado e incómodo y al margen de, o como prolongación de estados similares aparecidos en ceremonias religiosas u otras.

Trastornos disociativos de la motilidad:– Se satisfacen ls criterios generales del trastorno disociativo– Algunos de los siguientes síntomas debe cumplirse:– Pérdida parcial o completa de la capacidad para realizar movimienos que

normalmente se encuentran bajo control voluntario (incluyendo habla)– Incoordinación, ataxia o incapacidad para permanecer en una sola posición

o sitio.

Convulsiones disociativas:– Se satisfacen los criterios generales del trastorno disociativo– Presencia de movimientos espasmódicos de aparición brusca e inesperada,

muy parecidos a cualquiera de las variedades de crisis epilépticas, pero que no se siguen de pérdida de conciencia

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– Los síntomas presuntamente “convulsivos” no se acompañan de mordedura de lengua, incontinencia urinaria, contusiones o hematomas importantes a consecuencia de la caída.

Anestesia y pérdidas sensoriales disociativas:– Se satisfacen los criterios generales del trastorno disociativo.– Alguno de los siguientes síntomas debe cumplirse:– Pérdida completa o parcial de cualquiera de las sensaciones cutáneas

normales en toda la superficie corporal o en parte de la misma (especificar: tacto, pinchazo, vibración, frío, calor)

– Pérdida parcial o completa de la visión, audición u olfato (especificar).

Trastornos somatomorfos:– Antecedentes de al menos dos años de evolución de quejas relativas a

síntomas somáticos múltiples y variables, los cuales no pueden ser explicados por trastornos orgánicos objetivables.

– La preocupación por los síntomas causa un malestar constante y lleva al enfermo a la búsqueda de reiteradas (tres o más) consulta y chequeos.

– Existe un rechazo continuado por parte del sujeto a aceptar las aclaraciones de los médicos de que no existe una causa orgánica que explique los síntomas somáticos.

– Presencia de un total de seis o más síntomas de la lista siguiente, los cuales deben pertenecer por lo menos a dos de los grupos:

Síntomas gastrointestinales:– Dolor abdominal– Náuseas– Sensaciones de plenitud abdominal o de meteriorismo– Mal sabor de boca o lengua saburral– Quejas de vómito o regurgitación de alimentos– Quejas de tránsito intestinal rápido o diarreas mucosas o líquidas.

Síntomas cardiovasculares:– Falta de aliento aun sin haber hecho esfuerzos– Dolor torácico.

Síntomas urogenitales:– Disuria o quejas de micción frecuente– Sensaciones desagradables en o alrededor de los genitales– Quejas de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado

Síntomas cutáneos y dolor:– Quejas de erupciones o decoloración de la piel– Dolor en los miembros, extremidades o articulaciones– Sensaciones desagradables de falta de tacto o parestesias (quedarse dormido

un miembro).

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Trastornos de ansiedad: se manifiesta como una tensión desagradable, con sensación de peligro inminente que sobrepasa la respuesta normal a la amenaza e interfiere con el normal funcionamiento del individuo.

A nivel psicológico se pueden presentar quejas de tensión, preocupación, hipervigi-lancia, sensación de pánico, irritabilidad, dificultad en la concentración, fatiga, hi-peractividad, impaciencia y falta de energía, sensación de desrealización y desperso-nalización, propensión a accidentes y tendencia al consumo de alcohol y fármacos.A nivel físico se encuentra: taquicardia, dolor torácico, respiración entrecortada, mareo, vértigo, cefalea, diarrea, pirosis, sensación de vacío y nudo en garganta, tem-blor, desmayo, diaforesis, sequedad de boca, entumecimiento y parestesias. Pueden presentarse desde trastornos de ansiedad generalizada, trastornos de pánico hasta fobias.

Entre los elementos diagnósticos para la ansiedad se encuentran:– Múltiples y variados síntomas que limitan su funcionalidad– El sujeto está tenso, sobresaltado e irritable– Sensación de fatiga permanente y tensión aprehensiva– Dificultad en la atención con alteración en el orden de la ejecución– Múltiples síntomas somáticos sin base orgánica aparente– Crisis aguda (trastorno de pánico)– Período de miedo o incomodidad intensa, con síntomas que aparecen

abruptamente y que duran alrededor de diez minutos– Taquicardia, temblor, agitación, transpiración, sensación de ahogo,

dolor precordial, náuseas, vómito, mareo, inestabilidad, sensación de aturdimiento o desmayo, miedo a perder el control o a volverse loco, miedo a morir, parestesias, sensación de frio o calor.

Fobias: hacen relación a la aparición de un miedo intenso e irracional que ocurre ante un estímulo que el sujeto debe evitar, lo cual dificulta su funcionamiento so-cial. Ello viene acompañado de gran signología y sintomatología de ansiedad.

El manejo para los problemas psicopatológicos que se presentan debe ser por perso-nal entrenado en salud mental y conlleva:

– Intervención en crisis– Psicoterapia– Farmacoterapia– Medidas de apoyo terapéutico– Manejo ambulatorio – Hospitalización, si se hace necesario.

Respuesta ante los problemas generados por los desastresFrente a los desastres se debe tener en cuenta el siguiente accionar:

– Lo primero a realizar es la atención de las situaciones que ponen en peligro la vida humana y velar por las necesidades básicas de los individuos y la comunidad

– Preparar un plan de contingencia inmediata por si se repite el evento

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– Posteriormente se harán labores de atención primaria tanto de salud integral como de salud mental

Se identificarán las necesidades y las posibilidades de respuesta.– Se velará por la organización de los sistemas administrativos eficientes

y reorganización de red prestadora de servicios básicos (médicos, comunicaciones, agua, alcantarillado, vivienda, entre otros)

– Ubicar el plan de reestructuración a nivel multi-institucional con participación de los afectados e iniciar el plan de reconstrucción de la infraestructura y del área psicosocial, tendientes a normalizar la vida ciudadana y cotidiana lo más pronto posible. Se debe establecer un seguimiento sobre los individuos y la familia, haciendo hincapié en la necesidad de organización de grupos, así mismo, fortalecer las acciones proactivas.

– A los individuos que tengan problemas específicos se les hace seguimiento individual, posteriormente se les vincula a grupos de seguimiento y trabajo.

– A nivel de comunidad fortalecer los límites, velar por la adquisición de compromisos que tiendan a estructurar organizaciones viables y estables dentro de esa comunidad, así como fortalecer la autogestión y la formación de líderes con miras a adquirir autonomía y hacer realidad los planes de reestructuración y reconstrucción, a corto mediano y largo plazo.

Reestructuración y reconstrucciónLas áreas de interacción y fortalecimiento se deben dar en los siguientes espacios:

– Físico arquitectónico que tiene que ver con los recursos de la comunidad, el reparto del espacio y la calidad del medio.

– Socio-demográfico: se deben tener en cuenta la calidad de la gente y los componentes biográficos.

– Psicosociales: el clima social, redes de apoyo social e integración de los grupos.- Conductuales: escala de desarrollo, objetivos del desarrollo personal y

comunitaria, capacidad de adaptación al contexto.– Interacción: persona – familia – comunidad. Proyecto común.

(Adaptado de Franch, Martinell. 1994).

Los primeros auxilios psicológicosHacen referencia a la ayuda inicial que se ofrece a las personas o comunidades que presentan dificultades emocionales. Se refiere a la situación psicológica inmediata o a la urgencia mental.

Se entiende por urgencia mental la situación creada en y por una persona víctima de una dificulatad emocional o de un desorden mental que puede derivar en daño hacia sí mismo o hacia los otros o deterioro de pertenencias físicas. Las situaciones más frecuentes son las agitaciones psicomotoras, intentos de suicidio, violencia, ansiedad, depresión y psicosis.Quien suministre los primeros auxilios psicológicos debe saber que sus propios va-lores y personalidad son de gran utilidad para establecer algún tipo de relación, comunicación, razonamiento y actuación adecuados.

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El auxiliador en salud mental debe:– Conocer, comprender y comprometerse– Evaluar y apoyar– Establecer relación empática– Buscar el modo posible y el espacio adecuado – Saber sus posibilidades y limitaciones personales– Orientar– Tener capacidad de solidaridad y actuar efectivamente – Establecer interacción y contacto– Identificar problemas específicos y principales– Manejar la confidencialidad– Establecer posibles soluciones

Los primeros auxilios psicológicos se pueden practicar en las diversas fases de un desastre:

Fase de preimpacto:– Establecer comunicación oral (conversación) y corporal– Brindar confianza y seguridad– Permitir que la persona organice sus ideas y exprese sus sentimientos– Clarificar la situación y dar información veraz y realista – Impulsar la acción que tienda a enfrentar y resolver la situación dada.

Fase de impacto:– Cuidados básicos y generales que salven y conserven la vida– Mantener contacto físico– Dejar hablar y escuchar– Tranquilizar las personas (ansiosos e hiperactivos)– Actuar con calma, lo cual ejerce efecto tranquilizador– Facilitar catarsis y desahogo– Acompañar a la persona– Dar privacidad.

Fase postraumática:– Las personas deben aprender a vivir en un ambiente totalmente diferente y

enfrentar los sentimientos dolorosos unidos a las pérdidas– Organizar los sistemas de apoyo afectivo, material y jurídico– Reconstruir los límites y las creencias– Clarificar la culpa.

Qué hacer y qué no hacer en los primeros auxilios psicológicos: después de un desas-tre, la vida cotidiana sufre una alteración importante y se debe hacer un inventario y análisis de lugares, momentos y situaciones con miras a establecer una reestructu-ración. Se establecerá entonces un inventario que comprenda:

– Situaciones complejas e imprevisibles (lluvia, oscuridad, accidentes)– Momentos determinados por situaciones externas no controlables (lluvia,

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accidentes, repeticiones del evento)– Momentos que requieren organización de servicios comunes (comida, limpieza)– Momentos vividos colectivamente (juegos, veladas, reuniones), puesta en

común de situaciones vividas– Discusión y planeación conjunta con instituciones y asesores– Red de soporte social (formal e informal), fortalecer y reestructurar la red.

Fuera de esto se establecerá un marco de relación en el cual se contemplen las situa-ciones que hay que enfrentar y mejorar, en materia de necesidades básicas y salud mental, presentando metas a cumplir que estarán asignadas a pequeños grupos de trabajo en la colectividad. Se tendrán en cuenta las situaciones que son específicamente de la colectividad y que necesitan de cooperación y competencias concretas.

Se debe hacer una lista de necesidades detectables en la comunidad:– Necesidades relativas al cuerpo: supervivencia, seguridad, alimentación,

reposo, movimiento, ritmo, ejercicio al aire libre, esparcimiento.– Necesidades relativas a la relación: estar con otros, búsqueda de compañía,

afecto, seguridad y atención.– Necesidades relativas a la significación y al orden de las cosas; asimismo a

la realización intelectual (Adaptado de Franch, Martinell. 1994).

Las necesidades expuestas anteriormente requieren de un marco comprensible donde actuar, con pautas de interpretación dentro de una situación a vivir, constitución de un orden regulador y participación del entorno para construir así un orden de

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significancias. Lo anterior va dirigido a normalizar la vida cotidiana que es algo más que el ritmo invariable de cada día: la rutina.

Dentro de todo este marco expuesto hay una serie de medidas relativas a la expresión personal que están centradas en:

– La acción dirigida hacia sí mismo– La expresión de sentimientos– La realización de sus propios proyectos– Las posibilidades de estimulación, reconocimiento y creación.1, 5, 6, 16, 17, 29, 30

Sistema de reconstrucción: una de las herramientas que se emplean en la reconstruc-ción después de un desastre es la educación social con la cual se tiende a modificar determinadas situaciones sociales, a través de estrategias educativas y sirve como factor dinamizador de la colectividad, convirtiéndola en un agente de cambio social. Con ello la comunidad y el individuo mejoran su capacidad de adaptación y dan respuestas a nuevas demandas sociales.

En las comunidades afectadas por un desastre se deben realizar las siguientes accio-nes, teniendo en cuenta las etapas de sensibilización, movilización, concientización, participación y autogestión:

– Levantar un diagnóstico de la situación real de la comunidad– Realizar un balance de lo positivo y negativo, además de priorizarlo con

miras a una intervención– Planificar los tipos de acción a llevar a cabo, entre ellos la capacitación de

personal de la misma comunidad– Crear y desarrollar procesos que faciliten activar formas de comportamiento

y acción que lleven a enfrentar las situaciones adversas– Ayudar a establecer canales de comunicación, liderazgo, planes vitales,

personales y comunitarios, y una filosofía que dé razón y contenido a la acción que se emprende

– Detectar los problemas y plantear posibles soluciones– Conformar grupos de autoayuda– Detectar y canalizar el trabajo de líderes comunitarios– Proyectar y desarrollar acciones de recuperación psicosocial.

De igual manera, los procesos de recuperación deben llevar a:

– Fomentar la salud física y mental – Recuperar la dignidad y el respeto a sí mismo– Ejercitar sus derechos y deberes– Extender la atención a las necesidades que surjan con el tiempo– Recuperar la identidad y el rol social– Fomentar el fortalecimiento familiar y de grupo que tienda a la construcción

de una comunidad que de respuesta a las esperanzas y de estabilidad de los sueños individuales y colectivos

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– Reintegrar a la vida cotidiana donde se fortalezcan las rutinas y el marco de seguridades sociales (trabajo, escuela, salud, creencias, recreación, etcétera)

– Retomar y fortalecer los valores culturales y tradicionales propios de la región.

Los procesos de recuperación están apoyadas por las labores de reconstrucción que implican:

– Satisfacción de necesidades básicas – Apoyo económico y generación de ingresos– Orientación, consejo y apoyo psicológico– Apoyo técnico y estructural para la creación, reconstrucción o rehabilitación

de los servicios de la comunidad– Reintegración de las personas de la comunidad, promoción del bienestar social

y fortalecimiento de actividades recreativas especialmente para los niños– Organización, reorganización o habilitación de la asistencia en salud y

rehabilitación– Organización de proyectos de desarrollo social– Reconstruir ambientes de normalidad y seguridad.

Todo lo anterior implica utilizar a nivel psicosocial modelos de intervención que tienen como fin elaborar la experiencia traumática, el manejo de síntomas y el desa-rrollo de estrategias de afrontamiento. Por ello es importante que:

– Se detenga el proceso psicológico de deterioro o disfuncionalidad– Se reduzca el impacto traumático de estrés adicional– Se reduzcan los sentimientos de anormalidad – Se brinde orientación y apoyo para el manejo de sentimientos– Se mejore la toma de decisiones.

Para lo cual es importante utilizar una guía de manejo que comprende:

– Analizar y resaltar hechos – Averiguar sobre pensamientos e imágenes– Reconocer sentimientos– Apoyar, tranquilizar, enseñar – Evaluar los problemas– Detectar el conflicto básico– Establecer una propuesta de programa de tratamiento– Generar la participación activa.

Dentro del proceso de recuperación y reconstrucción se deben tener en cuenta dos niveles: un nivel macrosistémico y otro microsistémico.

Nivel macrosistémico: este nivel tiene tres tipos de variables:

– Variables socioeconómicas que incluyen todo lo relacionado con recursos económicos, su distribución, las crisis económicas y altas tasas de desempleo.

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– Variables estructurales que se relacionan con aspectos de organización y funcionamiento concreto de una sociedad o colectivo que afecta las posibilidades de cada individuo, de acuerdo a recursos existentes y de posibilidad de ser protegido por una normatización. Asimismo se tiene en cuenta la existencia de recursos en nuevos momentos de necesidad o crisis.

– Variables psicosociales o culturales, que hacen relación a las actitudes y valores predominantes en un grupo social, la forma de educar a los niños, satisfacer sus necesidades y comprender el papel de cada uno de los miembros de la familia (French, Martinell. 1994).

Teniendo como puntos de referencia estas variables, se debe tener en cuenta que todos los esfuerzos en la comunidad deben estar dirigidos a:

– Integrar, normalizar y fortalecer los modelos asociativos– Fortalecer los procesos de sensibilización para la acción dirigida– Incorporar nuevos valores– Estructurar nuevas prácticas y acciones– Fortalecer las estructuras pequeñas– Extender las acciones dirigidas a grandes procesos sociales (evitar

marginalidad, fortalecer solidaridad)– Aumentar los espacios de participación social– Utilizar instrumentos de socialización y capacitación– Crear espacios de interlocución– Fomentar lo local– Favorecer el clima de ilusión y de utopía (clima de nuevos valores, creatividad

y desarrollo) (Adaptado de French, Martinell. 1994).

Nivel microsistémico: hace relación a los comportamientos concretos de los miem-bros de la familia nuclear, a las características de ésta y a la situación de interacción en su componente psicológico y comportamental.

Se deben evaluar también los recursos con que cuenta el individuo a nivel interno (habilidades) y a nivel externo (apoyo). El individuo debe ser evaluado en su capa-cidad de adaptación al contexto social, frecuencia de contactos, relación con el área geográfica, duración e intensidad de sus contactos, densidad y estructura de sus relaciones sociales.

En el nivel microsistémico se debe tener en cuenta el EXOSISTEMA que incluye todos los aspectos que rodean al individuo o a la familia y que los afecta de manera directa. Además cuenta con dos tipos de variables:

– Las relaciones sociales en las que hay que tener presente el aislamiento, el cuidado, la interacción, la cotidianidad y el apoyo social.

– El ámbito del trabajo donde se tiene en cuenta los recursos económicos, la autoestima del sujeto y el grado de satisfacción e insatisfacción.

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Intervencion en crisisLa intervención en crisis debe estar dirigida a:

– La resolución del trauma– Generar catarsis– Acciones de sondeo sobre otra problemática– Plantear posibles soluciones– Fortalecer el apoyo– Dar una interpretación de lo ocurido– Propiciar una evaluación.1, 2, 3, 4, 8, 19, 26, 29, 30, 32

Los pasos a dar en toda intervención en crisis son:

Paso 1: Recolección de datosEscuche lo que le diga la persona y observe su comportamiento. Intente deducir el grado de actividad del ego y la facilidad para comunicarse, recordar y organizar mentalmente la información básica, ya que ello refleja el estado mental y se puede realizar una aproximación al problema emocional o psicopatológico que presente el sujeto a evaluar.En este paso, el trabajo del terapeuta es ayudar al paciente a descubrir los aconte-cimientos.

Paso 2. Entendimiento del desarrollo de la crisisHay tres consideraciones principales dentro de este segundo paso:

– Descubrir la secuencia de los hechos– Estructurar la entrevista– Evitar la tentación de hacer una catarsis preventiva.

El terapeuta debe interesarse en comprender cómo se desarrolló todo.

Paso 3. Reexperimentación del pico de crisisEste paso involucra cuatro tareas:

– Aproximarse a los sentimientos– Utilización de técnicas especiales de entrevista– Escuchar a todas las personas implicadas– Realizar catarsis.

De nuevo se está haciendo un acto terapéutico por medio de la “escucha activa”. Algunas personas en crisis se presentan furiosas, mudas, aturdidas, deprimidas o con un afecto desestructurado, a lo cual hay que poner correctivos a fin de hacer manejable la situación.

Paso 4. Encontrar la soluciónLas cinco tareas siguientes deben ser acometidas cuando se está buscando la solución:

– Reúna a todos los implicados para redefinir la situación– Resuma las expectativas de todos sobre el resultado

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– Provoque la aparición de información omitida previamente– Sugiera soluciones hipotéticas a los más implicados en la crisis, incluyendo

al paciente y pídale su opinión – Lleve a cabo la resolución que parezca más acertada.

Después de que el terapeuta se ha documentado acerca de la crisis (su desarrollo, la experiencia emocional y las consecuencias sociales) es bueno reunir a los implicados y describir la situación en lenguaje coloquial.Si este sistema de resolución es incapaz de encontrar la solución a la crisis, el terapeu-ta puede ofrecer la alternativa de la hospitalización en un momento dado.

Algunos principios básicos deben ser tenidos en cuenta a la hora de resolver eficaz-mente una crisis:

– Si se quiere ayudar a las personas en crisis, es necesario que sean fácilmen-te accesibles y, a la inversa, el terapeuta debe ser accesible para ellas. La persona o familia en crisis se vuelve muy susceptible a las influencias de “personas importantes” a su alrededor

– El grado de actividad del terapeuta con la persona en crisis no debe ser necesariamente alto. Se ha demostrado que una exploración detallada y un reconocimiento de los precipitantes tiene un gran valor terapéutico intrín-seco y a veces no necesita ayuda posterior

– La comunicación debe ser dirigida hacia ciertos aspectos del ego del pa-ciente, tales como: 1) “el sistema de defensa” que debe ser potenciado, 2) el sistema cognitivo, que necesita ser dirigido mediante explicaciones y acla-raciones; 3) el sistema afectivo para disminuir la tensión, la ansiedad o la culpa y 4) la vertiente adaptativa y de resolución, que debe ser fortalecida y aumentada

– La última idea que hay que recordar es la de trabajar para potenciar el sen-timiento de autonomía del paciente.

Otras estrategias de intervención psicológica en situaciones de crisis: la capacidad de los individuos y comunidades para desarrollar ciertas características que lleven a afrontar con relativo éxito las situaciones estresantes.

Las características identificables en quienes tienen la capacidad de reaccionar ade-cuadamente frente a los eventos traumáticos son:

– Compromiso - involucración: hay desarrollo del nivel de trascendencia y construcción de significado. Se genera sentido de lo vivenciado y se identifica con los esfuerzos que realiza en el afrontamiento de los problemas y su recuperación.

– Control: hay sensación de influir en el entorno social, en los acontecimientos y en sus conductas durante la situación, o las personas se autoperciben como poseedoras de recursos adaptativos, que sirven para enfrentar más decididamente las situaciones de crisis, lo que lleva a enfrentar con mejor éxito la situación de estrés postraumático

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– Desafío: es la percepción de la situación de crisis y su afrontamiento como un desafío emocional y social. Quienes lo detectan como una amenaza tienden a manifestar desórdenes de estrés postraumático. El desafío es continuar a pesar de lo ocurrido.

Todo lo anterior se lleva a cabo a través de programas educativos. (Inbar, 1995).

La intervención en crisis no debe tratar de ser una solución a largo plazo. Es una medida temporal, que ayudará a restaurar un nivel adecuado de funcionamiento emocional hasta que se puedan encontrar soluciones permanentes.Hay que recordar que la mayoría de las personas en crisis no requieren hospitali-zación.

Personas susceptibles de atención psicosocialLas personas que enfrentan un desastre o de quienes participan en un desastre, ya sean como víctimas, damnificados o auxiliadores pueden presentar síntomas emo-cionales que van de leves a graves y que pueden ser inespecíficos y transitorios o no y que necesariamente tienen que ser intervenidos oportuna y adecuadamente. Teniendo en cuenta lo anterior, estas personas suelen clasificarse como víctimas primaria, secundaria o terciaria.

Víctima primaria: se considera víctima primaria, o tipo 1, a la persona herida o afec-tada con características neuropsiquiátricas incapacitantes. Son personas gravemente lesionadas o impactadas directamente, a quienes la ayuda posibilita readaptarse a la vida. La mayor parte de las reacciones son transitorias, de frecuencia y naturaleza temporal.

Cuando el trauma y la destrucción son graves y debidos a problemas tecnológicos, el tiempo de resolución de los trastornos psicológicos es más largo que el observado en las víctimas primarias neuropsiquiátricas derivadas de desastres naturales. Los riesgos mayores están dados por trastornos conductuales debidos a pérdida de un miembro o su función y lesiones múltiples. La intervención debe ser dada por perso-nal especializado o el grupo de salud mental.

Víctima secundaria: son afectados indirectos, con nexos familiares o de vecindario con la persona muerta, herida o afectada y que pueden presentar depresión, ansiedad u otro problema.

Las mayores dificultades en las víctimas secundarias se presentan ante pérdidas bruscas (padres, hermanos, familiares), separación desorganizada de la familia, mi-nusvalía, ansiedad transmitida por padres, perfil psiquiátrico positivo, lo mismo que pérdida de propiedades y evacuación de vivienda, pérdida de medicamentos, ausencia de respuesta a medidas de apoyo y sostén, fatiga, cansancio y deprivación de sueño.

La intervención a este grupo de personas debe ser dada por personal profesional o equipo de salud mental, quienes brindan acompañamiento y suministran medica-ción si es necesario.

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Víctima terciaria: la tercera víctima, es el tipo de personas que trabajan en salud y en operaciones de socorro y apoyo y que en casos de desastre se sobreexigen o se presionan de tal manera que pueden presentar diversas reacciones emocionales y conductuales, además del agotamiento físico y psicológico, sentimientos de frustra-ción y sensación de fracaso.

Los afectados presentan síntomas de tensión postraumática o una sintomatología producto de la alteración de su salud mental. En mucha parte de este personal la tensión influye en la realización de sus labores, manifiestan alteraciones en la toma de decisiones, evaluación de riesgos y disminución de la capacidad para ejercer li-derazgo. Por ello es necesario entrenar los equipos profesionales y de rescate para que sean capaces de enfrentar eventos traumáticos y manejar un amplio rango de reacciones. Se ha demostrado que la mayoría de los trabajadores de rescate manejan bien la situación (80 a 90%) como consecuencia del entrenamiento y la experiencia, lo que les proporciona autoconfianza, control mental y actitud positiva ante acon-tecimientos adversos.

Se ha descrito en el personal profesional o voluntario que interviene en la atención de desastres el “síndrome de agotamiento/quemado” que consiste en un tipo de estrés ocupacional por presiones de tiempo, sobrecarga de trabajo, gran cantidad de con-flictos, crisis personales, para el cual se ha implementado el método de Debrienfing que conlleva procesos de:

– Descripción de actividades al interactuar con damnificados– Identificación y reconocimiento de reacciones emocionales paradójicas y

extrañas que presenten los profesionales y voluntarios– Reconocimiento de sentimientos ambivalentes en algunas situaciones – Asociación de los sentimientos con trastornos del sueño, apetito, control de

impulsos e irritabilidad (Coher 1999).

El estar agotado o quemado (Síndrome de Burnout) es conceptualizado como can-sancio emocional que lleva a una pérdida de motivación y que suele progresar hacia sentimientos de inadecuación y fracaso (Malach y Jackson 1982). Se asocia con las profesiones de ayuda o de servicios humanitarios que tienen que trabajar directa-mente con las personas.

Los mayores riesgos se encuentran en los voluntarios, personas jóvenes inexpertas, inmaduras, no profesionales; que tienen como misión identificar y rescatar a super-vivientes, quienes pueden presentar disturbios o dificultades en la escena del suceso, además de la situación de fatiga y cansancio. La intervención debe ser dada por el equipo de salud mental o personal profesional en el área: brindar infomación, apoyo a compañeros, descanso, sueño, consuelo, medicación sólo en casos de necesidad. Debe evitarse el alcohol u otras drogas o sustancias así como la automedicación.Por lo general presentan fallo adaptativo de tipo temporal. En los desastres el com-portamiento de los profesionales o de los individuos en particular está determinado por el mantenimiento de la vinculación afectiva y de los liderazgos funcionales, así como de las necesidades del momento.

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En caso de que el individuo presente una conducta que altere su funcionalidad en el campo personal, social, afectivo, laboral, se puede considerar un trastorno, el cual debe ser diagnosticado y manejado por profesionales.

El personal que interviene, ya sea a nivel de rescate, en el área hospitalaria o a nivel extrainstitucional, necesita de un entrenamiento adecuado y profundo para dar el cuidado y soporte requerido a las víctimas directas o indirectas de un desastre y cuidar, a su vez, de su propia salud mental y así manejar adecuadamente el estrés y evitar que se presente el disestrés. Es sabido que el disestrés en personal no pro-fesional es similar al de las víctimas, en los profesionales puede presentarse ante la incapacidad de rescatar las víctimas (especialmente niños), lo que puede generar sentimientos de impotencia y soledad, los que también se dan con ocasión de expo-sición a la muerte y a los cuerpos de las víctimas.

La conducta de enfrentamiento protege de la descompensación psicológica y fiso-lógica (incorpora respuestas, evaluación cognitiva, emocional y perceptiva). A fin de resolver la crisis se debe cambiar la fuente de estrés o redefinir la situación de amenaza en sentido de significado y gravedad, para lo cual se acepta la situación. Con ello se pretende buscar conductas de protección que conlleven a:

– Modificar las condiciones que producen respuestas de estrés doloroso– Redefinir el significado de la experiencia traumática, a fin de disminuir su

importancia – Manipular las consecuencias emocionales, a fin de que queden dentro de

límites manejables.

Las finalidades del enfrentamiento son:

– Ubicar las dificultades dentro de límites tolerables – Conservar autoestima– Presevar relaciones interpersonales– Aceptar condiciones de nuevas circunstancias (Cohen 1999).

Procesos de soporte y atención aplicados en el caso de la tercera víctimaEs de gran importancia presentar un plan y ofrecer una variedad de acciones te-rapéuticas y de opciones en el campo de la atención o de prevención, con el fin de mejorar la calidad del personal que actúa con ocasión de un desastre y mejorar así su capacidad y habilidad en su respuesta. La gama de estas acciones comprenden: la in-tervención, la psicoterapia, el sistema de apoyo social y los grupos de ayuda mutua.

Intervención: Inbar (1998) define “intervención psicológica” como el proceso de creación de sistemas de apoyo social entre afectados e integrantes de equipos asis-tenciales y de rescate. El sistema de apoyo social es definido como la unión de indi-viduos (o grupos) que brindan al individuo información que le permita creer que es cuidado, querido, valorado, estimado y aceptado, y que, además, pertenece a una red de comunicaciones y de obligación mutua (Cobb, 1974, citado por Inhbar, 1998). La

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red social sirve para mejorar la competencia adaptativa en el afrontamiento de una crisis a largo plazo, y para detectar fuentes de estrés y de privaciones (G: Caplan, 1993, citado por Inhbar).

Al intervenir un grupo debe tenerse en cuenta el tipo de trauma que presenta, la calidad de sus pérdidas y su capacidad de afrontamiento. Debe evaluarse el sentido de pérdida de seguridad, los temores y las alteraciones en los vínculos conectores entre el individuo y su contexto social. La tarea a realizar es encontrarle sentido a la vida, lograr la seguridad, extender la solidaridad y la capacidad de lucha y aprender a manejar las pérdidas y el duelo.

Psicoterapia: es la ayuda que se brinda a una persona con el fin de permitirle superar desajustes emocionales y de interrelación, y que tiene como base la comunicación para reordenar valores y actitudes tendientes a lograr el equilibrio entre las personas y su medio. A través de la psicoterapia se reconocen las causas del problema, se facilita el resta-blecimiento del medio afectivo y se ayuda a controlar la intensidad y expresión de los problemas que se presentan ante la situación dada.

Proceso de Recuperación en Individuos y ComunidadesSistema de apoyo social: Grado en que las necesidades sociales básicas de una per-sona son gratificadas a través de la interacción con otras personas, siendo sus princi-pales necesidades el afecto, la estima, la aprobación, la identidad, la seguridad y la pertenencia, que se satisfacen a través de apoyo emocional y material.

En el sistema de apoyo social debe tenerse en cuenta:

- Integración en la comunidad en que vive el sujeto (contacto con amigos y familiares, su participación en organizaciones formales y pertenecer a asociaciones) donde despliega sentimientos de pertenencia y afiliación.

- Existencia de relaciones estrechas e íntimas que amortiguan situaciones estresantes.

- El tamaño, la densidad y la estructura de las relaciones sociales, capacidad de adaptación al contexto social, frecuencia, duración e intensidad de sus contactos (French, Martinell. 1994).

Crear el sistema de apoyo social resulta altamente efectivo frente a situaciones que implican dolor, pérdida, destrucción o daño físico cuando un individuo es expuesto a imágenes y vivencias en los desastres o eventos masivos. Para lograrlo es importante utilizar los recursos personales y sociales, así como en-trenar el personal en el “coping” o afrontamiento del estrés.

Grupos de ayuda mutua (GAM): hacen relación a la interacción de personas en grupo donde se propone:

– Compartir a través de la experiencia común, determinada adversidad– Orientar actitudes y acciones hacie el fortalecimiento personal y asimilación

de problemas

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– Ofrecer una ayuda validada a través de la propia experiencia– Propiciar el acercamiento, la comprensión y la actitud de escucha– Buscar respuestas cercanas y adecuadas a sus necesidades basada en sus

propios recursos– Encontrar y mejorar sentimientos de autocompetencia y bienestar personal– Incrementar los conocimientos sobre sus problemas y sus posibles manejos– Hacer uso racional de los servicios y mecanismos de respuesta frente a los

problemas– Buscar mayor interacción personal, el que se asuma con más responsabilidad

su problema y una decisión de enfrentar y superar el problema– Facilitar e intercambiar información, apoyo emocional, procesos de

autogestión y buscar mejorar la calidad de vida– Reforzar un enfoque democrático, participativo y cooperativo en la búsqueda

de resolución de problemas.

En estos grupos se realiza un proceso de entrenamiento psicológico para mejorar las habilidades del individuo y fortalecer su capacidad para funcionar frente a situacio-nes de desastre. Para ello se debe tener en cuenta la siguiente secuencia:

– Ventilación: lo cual ayuda en la evolución potencial del estrés entre los participantes (miembros del equipo de intervención o salvamento).

– Conversación y análisis amplio sobre los sistemas que presentan: esto implica manejar el principio de realidad y tomar conciencia que todo individuo que participe como rescatista, brigadista y personal de atención es una persona con algún entrenamiento y que no es diferente (superhéroe) de las que apoya, con lo cual puede sufrir igual y presentar problemas, por lo cual necesita entender el significado de un desastre en la vida de un individuo.

– Activación de los recursos de afrontamiento: a través de ello se da suficiente información sobre los desastres y las situaciones generadas en torno a éstos. También se ofrece un programa de preparación para intervención como equipo y como persona (coordinación y manera de intervención).

El entrenamiento y manejo de los grupos tiene como objetivos:– Disminuir el estrés y manejar adecuadamente las situaciones que lo propician– Coordinar y manejar los pensamientos (organización cognitiva)– Activar los recursos internos y externos del grupo y la persona (apoyo,

solidaridad y cohesión)– Disminuir la sensación de descontrol y anormalidad (Inbar, 1998).

Debe tenerse en cuenta que un superviviente de una catástrofe necesita:– Comprender lo que pasó, conservar su autoestima, satisfacer la búsqueda de

significado (acusarse, sentir ira, superar la negación)– Tener oportunidad de expresar sus sentimientos (tristeza, ira, abandono,

soledad)– Realizar la catarsis (verbalizar dolor emocional)– Que le escuchen sus pensamientos y planes

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– Que se le plantee una respuesta social (identificar e impulsar los sistemas de apoyo).

El manejo de los problemas en las víctimas de los desastres tiene como objetivos:

– Establecer contacto y propiciar el diálogo– Ayudar a realizar duelo– Retomar roles– Mejorar nivel de confianza– Ubicar y analizar la situación– Contemplar la posibilidad de enfrentar retos– Analizar características de su identidad– Ayudar a crear redes sociales y afectivas– Fortalecer la autoayuda– Fortalecer la autoafirmación– Iniciar tratamiento pertinente– Remitir al nivel respectivo de atención.

Finalmente, se debe tener en cuenta la Asistencia Humanitaria, que es el sistema global de apoyo y ayuda, como respuesta adecuada a las necesidades de personas e instituciones.

Dependiendo del tipo de desastre, de la situación económica , política y grado de desarrollo de la región la OPS/OMS, recomiendan:

– Notificar los desastres (no todos los desastres son iguales, ni los damnificados tienen siempre iguales necesidades)

– La asistencia humanitaria debe ser coordinada por el país en que sucedió el desastre y debe responder a necesidades reales y dignas

– La evaluación de las necesidades deben ser rápidamente realizadas por las autoridades locales

– La ayuda y el apoyo deben ser complementarias y en caso de necesitarse apoyo en búsqueda y rescate el visitante debe ser autosuficiente y respetar las reglas del país afectado

– Se debe dar información exacta y clara (envios y entrega) lo mismo que en apoyo logístico (transporte, comunicaciones y otros apoyos que sean necesarios)

– Las ayudas deben darse en las áreas que se requieran (efectivo, suministros, asistencia)

– Conocer y mantener canales de comunicación adecuados y ser honestos y reales en los pedidos a países donantes

– Ayudar en las etapas de preparación, rehabilitación, reconstrucción y programas de desarrollo

– Tener cuidado en la aceptación y donación de ropa usada, alimentos perecederos, medicamentos, sangre y derivados, personas y equipos médicos, hospitales de campaña, unidades médicas, vacunas (OPS 1999).

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