Sistema Regionale Trapianti FVG

La sicurezza nei trapiantiil sistema di segnalazione -

valutazione in FVG Roberto Peressutti, Annalisa Sostero

Centro Regionale Trapianti FVG

Giornata regionale della sicurezza e qualità delle cure

Udine Palazzo Regione 14-0ttobre 2013

Sistema Regionale Trapianti FVG

NON PROGRAMMABILE

INTERDISCIPLINARE

MULTIFASICO

MULTIFATTORIALE

IL PROCESSO DONAZIONE-TRAPIANTO

PECULIARITA’PECULIARITA’

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4

Centro Regionale Trapianti

Attività di Procurement

PNUD

GO

TS

Centri che effettuano procurement di organiUdine, Trieste, Pordenone,Gorizia,

Centri che effettuano procurement di tessutiPordenone,Udine, Trieste, Gorizia,Monfalcone,Tolmezzo,Palmanova,S.Daniele,S.Vito al Tagliamento

Area VastaPordenonese

Area VastaUdinese

Area VastaIsontino Giuliana

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5

Centro Trapianti Cuore

Centro Trapianti Fegato Pancreas

Centro Trapianti Rene

Centro Trapianti MidolloUdine, Trieste, Aviano

Centro Trapianti CorneaPordenone,Udine,

Trieste, Monfalcone

PN UD

GO

TS

Attività di Trapianto

Centro che effettuano innesti di tessutiPordenone,Udine, Trieste, AOR, BurloGorizia,Monfalcone,Tolmezzo,Palmanova,Latisana,S.Daniele,SpilimbergoS.Vito al Tagliamento

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Percorso del potenziale donatore

Guida alle Buone Pratiche nel processo di Donazione Degli Organi

Sistema Regionale Trapianti FVG

ANALISI DELLE CAUSE DI MORTE ENCEFALICA IN F.V.G.

24%

15%

3%

59%55% 58%

52%

68%

13%7%9%9%

5%

23%29%

16%

5% 5%

13%12%

0%7%5%4%4%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

2008 2009 2010 2011 2012

emorragia cereb. ictus trauma post anossico altro

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Sistema Regionale Trapianti FVG

Degenza in Terapia Intensiva a.2012

E nel 2013 ???

Nei primi 6 mesi, il 48 % dei donatori ha avuto una degenza inferiore alle 48 ore.

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La sicurezza del paziente - 2009

LIVELLO NAZIONALE

PROGETTO MINISTERIALE DEL CENTRO NAZIONALE PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE (CCM): “Sviluppo del sistema integrato di gestione del rischio clinico nella donazione e trapianto”.

RECEPIMENTO DIRETTIVA EUROPEA 53/2010

RACCOMANDAZIONI..MONITORAGGIO E CLASSIFICAZIONE DELLE NON CONFORMITA’….

AZIONI INTRAPRESE

Sistema Regionale Trapianti FVG

Sistema Regionale Trapianti FVGSistema Regionale Trapianti FVG

PRIMA FASE

a) Suddivisione processo in 15 fasi

b) Distribuzione del Glossario

c) Predisposizione Scheda di notifica

SECONDA FASE

a) Matrice di valutazione

b) Criteri per la segnalazione

c) Azioni da intraprendere

d) Nuova scheda di notifica

TERZA FASE- Analisi dei dati - Software dedicato nel SIT

LIVELLO NAZIONALE“Sviluppo del sistema integrato di gestione del rischio clinico nella donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule”

Sistema Regionale Trapianti FVG

OBIETTIVO GENERALE:

Lo sviluppo del sistema integrato di gestione del rischio clinico specificamente dedicato alla

donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule, che consenta di

monitorare, controllare e prevenire il rischio nei percorsi di

donazione e trapianto, con particolare riferimento al rischio

di trasmissione di patologie infettive e neoplastiche.

8 Regioni/PA non partecipano8 Regioni/PA non partecipano12 Regioni partecipano al progetto12 Regioni partecipano al progetto8 Regioni/PA non partecipano

12 Regioni partecipano al progetto

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La sicurezza del paziente - 2009

LIVELLO REGIONALE

GRUPPO DI LAVORO CCM

RECEPIMENTO DIRETTIVA EUROPEA/NAZIONALE 53/2010

PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI

AZIONI INTRAPRESE

CORSI DI FORMAZIONE

Sistema Regionale Trapianti FVG

LIVELLO REGIONALE (prima fase)

Sistema Regionale Trapianti FVGSistema Regionale Trapianti FVG

Sistema Regionale Trapianti FVG

Modalità di segnalazione:flow chart operativa

Sistema Regionale Trapianti FVGSistema Regionale Trapianti FVG

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Gestione delle segnalazioni CRT FVG

CENTRO REGIONALE TRAPIANTI• Protocollo segnalazione eventi

avversi• Arrivo/validazione delle segnalazioni• Azioni correttive immediate

GRUPPO DI LAVORO CCM• Analisi e discussione degli eventi• Assegnazione fase del processo• Assegnazione score del rischio• Individuazione responsabilità

Professionisti della Rete Regionale Trapianti

Infermiere di riferimento presente in tre dei centri di prelievo della Regione

Dall’U.O. del Rischio Clinico Aziendale

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Segnalazioni CRT FVG 2011Score del rischio:

– Basso rischio (3-6): 32%– Rischio intermedio (7-12): 37%– Altro rischio (13-25): 31%

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Sistema Regionale Trapianti FVG

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Segnalazioni CRT FVG 2011Azioni adottate :

- Comunicazione formali : 25%– Audit: 44%– Nessuna azione: 31%

(comunicazioni non formali)

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La sicurezza del processo passa attraverso diverse fasi:

• Analisi del percorso

• Linee guida

• Consulenze

• Sistema Rete

• Formazione

• Consapevolezza

“In una catena è necessario individuare l’anello più debole perché è quello che più facilmente potrebbe rompersi e interrompersi…..

CONTINUIAMO A SEGNALARE

Un sentito ringraziamento a coloro che hanno segnalato e continueranno a segnalare anche le non conformità al fine di migliorare

e rendere più sicuro il sistema donazione-trapianto