Le infezioni e la sindrome

emolitico-uremica

G.L. Ardissino

Infezioni e Sindrome Emolitico Uremica

Gianluigi Ardissino Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Milano

Milano, 31 Ottobre 2014

HUS care begins before HUS starts Philip Tarr

SEU tipica e atipica

PTT s. di Moskowitz

HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet

MAT (ovvero SEUa) secondarie m. autoimmuni, tumori, AMM, Tx midollo, farmaci

Le Micro-Angiopatie Trombotiche

(MAT)

Consumo Piastrinico Piastrinopenia o riduzione acuta del patrimonio piastrinico

Emolisi Anemia, schistociti, incremento LDH, consumo aptoglobina

Danno multiorgano Insufficienza renale, ematuria, epatonecrosi, convulsioni

La triade diagnostica

della SEU

SEU: una malattia dell’endotelio

Danno Endoteliale

Consumo

piastrinico

Trombosi nel Microcircolo

Emolisi

meccanica

Danno

ipossico/ische

mico degli

organi

Renal

•Proteinuria

•Malignant hypertension

•Renal failure

Gastrointestinal

•Liver necrosis

•Pancreatitis

•Diabetes mellitus

•Colitis

Blood

•Haemolysis

•Decreased platelets

Pulmonary

•Pulmonary haemorrhage

•Pulmonary oedema

Cardiovascular

•Myocardial infarction

•Thromboembolism

•Cardiomyopathy

•Diffuse vasculopathy

CNS

•Confusion

•Seizures

•Stroke

•Encephalopathy

•Diffuse cerebral

dysfunction

HUS

SEU: una malattia sistemica

SEU

SEU causate da infezioni (85%)

SEU slatentizzate da infezioni (<15%) E. Coli Shigatossina Produttore

Pneumococcica AIDS

Disregolazione del complemento (CFH, CFI, CFB, MCP. C3)

Infezioni e SEU

La Stx è prodotta da un fago che infetta il battere enteropatogeno (EPEC) La Stx blocca la trascrizione proteica e quindi determina la morte cellulare

Contagio Dolore addominale e diarrea 3-5 gg Diarrea emorragica (nel 70%) 4-8 gg Oliguria, ematuria, pallore (5-25%) 5-30 gg

La sequenza degli eventi

antecedenti la diagnosi di SEU

Lo stick urine pos. per microematuria, in corso di diarrea con componente emorragica,

consente di escludere o sospettare (fortemente) la presenza di SEU in atto.

Non c’e’ SEU che non abbia almeno

microematuria

Incidenza di SEU in Lombardia (2002-2013)

Frank C. te al., N Engl J Med 2011; 365:: 1171–80

German epidemics of STEC-HUS – 2011 No: 845 (88% adults)

Peculiarita’ epidemiologiche della STEC-SEU

• Distribuzione geografica

•Europa Centr.

•USA Settent.-Canada

•Argentina

A

B

E

F

G

H

I

D

C

L

M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

≤ 5

5.1-10

10.1-15

15.1-20

20.1-25

>25

• MI

• LC

• BG

• BS

• PV • LO

• CR

• SO

MN •

• CO VA •

Incidence rates of HUS in Lombardy (cases/marp/yr-n: 111)

Ardissino et al. Incidenza regionale: 1 caso/mpg

Portatori asintomatici

La STEC-SEU: una zoonosi

La filiera animale

Germogli !! Verdura a foglia

La filiera vegetale

Suolo Acque superficiali

Contaminazione ambientale

Contatto diretto con animali portatori

Trasmissione interumana

“La Rete SEU” Una sperimentazione a lieto fine

Identificazione della SEU in fase

“Pre-SEU” mediante lo screening

delle diarree emorragiche per la

presenza di Stx (PCR)

Definizione operativa di Diarrea Emorragica (DE): diarrea con riscontro di sangue visibile anche in una sola scarica e anche se riferita dai genitori

n: 1990 Dal 28 Maggio 2010 ad oggi

15%

Screening della diarrea emorragica per Stx

Percentuali di positività per mese

%

11,6%

Coinfezione STEC + Salmonella o Campylobacter

STEC 55%

STEC+Virus 9%

STEC+Campylo 17%

STEC+Salmonella 19%

STEC pos. N: 73

Istruzioni Operative

www.centroseu.org

SEU: una malattia dell’endotelio

Danno Endoteliale

Consumo

piastrinico

Trombosi nel Microcircolo

Emolisi

meccanica

Danno

ipossico/ische

mico degli

organi

Hypovolemia

Blood flow

Blood viscosity

thrombi formation

Reduced tissue perfusion, increased tissue hypoxia and ischemia

Capillary leackage

Onchotic pressure

Endothelial damage

Pathogenesis and role of low circulating volume in

HUS-associated tissue damage

Reduced food

intake

Proteinuria

Diarrhea

Stroke volume in patients with HUS

Observations

Str

ok

e V

olu

me

(m

L/k

g)

0

,5

1

1,5

2

2,5

3

Normal range

La strategia terapeutica

Infusione isotonica precoce e generosa (peso target +7% del ww) dei soggetti a rischio di SEU (diarree Stx pos.) o con SEU in atto

0 24 48 72 96Time since diagnosis (hrs)

W

eig

ht

(kg

)

-3

-2

-1

0

1

2

3

Delta peso durante i primi 4 giorni dalla diagnosi di SEU in 38 pazienti infusi precocemente vs 38

controlli storici

Peso alla diagnosi (kg): 19.5 + 13.2

19.3 + 10.9

sCr alla diagnosi di tSEU

in diversi periodi storici

Necessità di dialisi in tSEU nel

recente passato ed oggi con

precoce espansione di volume

(74) (n:38) (n:38)

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

No dialisi

Sì dialisi

<2009 2012-2014

Bisogni sanitari di 2 gruppi di pazienti consecutivi

con STEC-SEU giunti negli aa 2006-2009 (preRR-

SEU) e 2012-2014 (postRR-SEU)

<2009 2012-2014

N 38 38

gg degenza ordinaria 517 375

gg in TI 80 28

gg in RRT 175 55

Interessamento SNC 9 3

Int chirurgici inapprop. 3 0

Decessi 2 0

CKD 2-5 1 0

Esiti extrarenali 1 1

Antibiotici in tSEU – Una controversia irrisolta

SEU

SEU causate da infezioni (85%)

SEU slatentizzate da infezioni (<15%) E. Coli Shigatossina Produttore

Pneumococcica AIDS Shigellosi

Disregolazione del complemento (CFH, CFI, CFB, MCP. C3)

Infezioni e SEU

Uncontrolled Complement Activation C

om

ple

men

t

Acti

va

tio

n

Normal healthy

subjects

aHUS – Permanently

increased activation

Infection Infection

Complement alternate pathway and Eculizumab (AntiC5Ab)

Efficacia di PLASMAEXCHANGE vs ECULIZUMAB

IN aHUS

RESPONDERS

NON RESPONDERS

RESPONDERS

NON RESPONDERS

88.5%

11.5%

69.7%

30.3%

(33 vs 26)

PEX ECULIZUMAB

End-point: disease remission with preserved (any degree) renal function

Asola: S. Sardini Bergamo: M. D'Agostino, A. Gervasoni Bollate: C. Verdura, M. Fusi Busto Arsizio: A. Pellegatta Carate B.za: A. Sterpa, D. Fossati Cinisello B.mo: A. Reciputo, R. Malberti Cittiglio: C. Baldioli Como: A. Di Cesare Merlone, A. Noè Cremona: P.Caruso, E. Milanesi, G. Mazzei Desenzano del Garda: A. Corti, E. Cama Desio: F. Russo, M.R. Sala Esine: B. Balduzzi, S. Poli Garbagnate Milanese: A. Rosco, L. Re Gavardo: C. Messa Lecco: C. Sciuto Lodi: C.Zambetti, F. Sanfilippo, M.E. Vimercati Magenta: L. Parola, C. Cucchi, M. Bellini, B. Osnaghi Manerbio: A. Bonomini, P. Pedroni Mantova: M.L. Casciana, S. Fasoli, R. Ceruti Melegnano: P. Bruni Melzo: I. Frugnoli Merate: A. Bettinelli Milano Buzzi: P. Tommasi, G. Pattarino, M. Frediani, M. Facchini Milano San Raffaele: P. Sgaramella, R. Rovelli, C. Ossi Milano Sacco: P. Carlucci, V. Pivetti Milano FBF: V. Goj, S. Grosso Milano San Paolo: F. Salvini, D. Ghisleni Monza: M. Milani, M.L. Melzi, B. Scicchitano, F. Cichello Pieve di Coriano: P. Accorsi Rho: D. Casnaghi, G. Trifirò, M. Re Saronno: S. Mariani, L. Cafarelli, M. Musmanno Sesto San Giovanni: N. Altamura, M. Mella Tradate: A. Bussolini, P. Erba Varese: A. Negri, J. Berini, S. Binda, S. Pierdomenico Vigevano : C. Deicher, F. Schepis Vimercate: B. Roman, P. Casella Voghera: P. Perotti, P. Troupioti Pediatra di Base: A. Grassi

R. Colombo D. Cresseri M. Cugno L. Daprai F. Paglialonga I. Possenti S. Salardi S. Tedeschi F. Tel S. Testa E. Torresani

A. Caprioli S. Morabito G. Scavia

M. Brigotti P. Tazzari

M.V. Luini S. Lauzi

N. Borsa-Ghiringhelli R. Smith

Grazie a tutti e soprattutto grazie a….