La tua mente è come un paracadute funziona solo quando lo apri · la prognosi nel paziente iperteso (in rosso le novità 2007) ... C’e’ la possibilita’ di stratificare il rischio

La tua mente

è come un

paracadute...

funziona solo

quando lo apri...

RELATORE:

RELAZIONE

Crotone 23-24

Ottobre 2009

3° Congresso RegionaleSIMG CALABRIA

La Medicina Generale Calabrese per il miglioramento della sanità in Calabria

3° Congresso Regionale

SIMG Calabria

Componenti vascolari della pressione arteriosa e rischio cardiovascolare

D.Monizzi

….e’ la conseguenza di

una complessa alterazione

del rapporto tra il flusso

ematico e la resistenza ad

esso offerta dal sistema

arterioso

DEFINIZIONE:

Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL5 Kr

COMPONENTI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr

°Pressione sistolica

°Pressione diastolica

°Pressione Arteriosa media

°Pressione Pulsatoria(differenziale)

°Pressione aortica centrale

°Pressione clinica isolata(Camice bianco)

°Pressione sistolica isolata(De novo-Burned out)

°Pseudoipertensione(Manovra di Osler)Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr

Componente stabile:

(Pressione Diastolica)

*Gittata cardiaca

*Resistenze arteriolari

Pressione Arteriosa Media(PAM)

(PAD + 1/3 PP)


Componente dinamica:(Pressione sistolica)

*Eiezione v/sn

*Compliance grandi arterie

*Tempo ed Ampiezza riflessione

onda sfigmica

*HR

*Ormoni

*Tono simpatico

Pressione Pulsatoria(PP)Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr




100

80

60

140

100

60

20

-20

0

Pre

ssure

mm

Hg

Flo

w c

m/s

Asc. aorta

Aortaarch

Abd aorta

Fem. artery

Sap. artery

Changes in the Contour and Amplitude

of the Pressure and Flow Waves in Arteries



La felicità nella tua vita dipende dalla qualità dei tuoi pensieri.

Pulse Wave Velocity

Systole


Pulse pen

Probability of Overall Survival Probability of Event-free Survival

Probabilities of Overall Survival and Event-free Survival According to Level of PWV Divided Into

Tertiles

Blacher J et al. Circulation 1999; 99:2434-2439


Linee guida

ESH 2007

Le novità

Soggetti a rischio Alto/Molto alto

• PAS almeno 180mmHg e/o diastolica almeno 110mmHg

• PA Sistolica >160mmHg con PA diastolica bassa (<70 mmHg)

• Diabete mellito

• Sindrome Metabolica

• 3 fattori di rischio cardiovascolare

• Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici:

• – Ipertrofia ventricolara Sin all’ECG (particolarmente sovraccarico) o all’ecocardio (particolarmente concentrica)

• – Evidenza Ultrasonografica di ispessimento o placche carotidee

• – Aumentata rigidità vascolare• – Moderato aumento della creatinina sierica

• – VFG calcolato ridotto

• – Microalbuminuria o proteinuria

• – Malattie cardiovascolari o renali conclamate


Ictus, TIA, emorragia cerebrale

IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso

Nefropatia diabetica, insufficienza renale, protenuria (>300 mg/24 ore)

Vasculopatia periferica

Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema

PAS/PAD

PA differenziale nell’anziano

Uomo >55 anni

Donna >65 anni

Fumo

Colesterolo totale >190 (250) mg/d; o C-LDL >115(155) mg/dL

C-HDL U < 40 U o D <46 (48) mg/dL

Familiarità per MCV precoci

Obesità addominale (U 102 e D 88 cm)

Proteina C reattiva ( 1 mg/dL)

Fattori di rischio

cardiovascolare per la

stratificazione

Danno d’organo Condizioni cliniche

associate

Ipertrofia ventricolare sinistra (LVMI U 125 e D 110 g/m2)

Evidenza ecografica di IMT carotideo 0.9 mm o placca

lieve creatininemia (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)

ridotto VFG (<60 ml/min)

Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol)

Velocità onda sfigmica carotido-femorale > 12 m/s

Indice PA caviglia/braccio <0,9

Diabete Mellito

Glucosio plasmatico a digiuno

(> 126 mg/dL)

Glucosio

plasmatico

postprandiale

(> 198 mg/dL)

test tolleranza glucosio alterato

Glucosio plasmatico a digiuno

(102-125 mg/dL)

J Hypertension 2003, 21: 1011-53

Linee Guida ESH-ESC 2007: fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso (in rosso le novità 2007)


Componente dinamica:(Pressione sistolica)

*Eiezione v/sn

*Compliance grandi arterie

*Tempo ed Ampiezza riflessione

onda sfigmica

*HR

*Ormoni

*Tono simpatico

Pressione Pulsatoria(PP)Domenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr





Tempo di inizio dell’ondaOnda anterograda(durata dall’inizio dell’onda al primo picco/spalla)

Onda riflessa(durata al 2°picco)

Derivata della durata di eiezione-durata

dall’inizio dell’onda alla chiusura(incisura) Pressione diastolica centrale

Pressione sistolica centrale

Diff.tra la pa. minima e

la p. al primo picco/spalla

Augmentation Index(%)

Amplificazione dell’onda pres.differenziale

Diff.pres.tra P1ed SP



Ipertensione sistolica isolata

“de novo”

“Burned out”

(evoluzione di una ipertensione

diastolica di lunga durata)


Fata

l CV E

vents

(x 1

00 p

ts-y

ears

)

cPP, mmHg

Progressive Increase in CV Mortality According to Tertiles of the Distribution of PP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

aPP, mmHg

<50 51-65 >65 <45 46-53 >53

Verdecchia P et al. Hypertension 1998; 32:983-988

Tota

l CV E

vents

(x 1

00 p

ts-y

ears

)

cPP, mmHg

Progressive Increase in CV Morbidity According to Tertiles of the Distribution of PP

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

aPP, mmHg

<50 51-65 >65 <45 46-53 >53

Verdecchia P et al. Hypertension 1998; 32:983-988

RISULTATIISI veri ISI wc(white coat)

(22 pz,12f e 10m eta’ 70+-6) (17 pz,12f e 5m eta’ 69 +-5)

PAS c 173+-14 167+-10 NS

PAD c 85+-5 88+-3 0.023

PP c 88+-11 79+-9 0.01

MAP c 114+-5 114+-7 NS

PAS 24 154+-10 129+-10 0.0001

PAD 24 79+-8 78+-5 NS

PP 24 75+-14 51+-8 0.0001

MAP 24 105+-6 95+-5 0.001

La valutazione della pressione arteriosa va fatta

complessivamente,considerando tutte le componenti.Pertanto

l’ipertensione sistolica isolata dovrebbe essere distinta in un tipo a

normali resistenze ed uno ad elevate

resistenze,se associata ad elevata pressione

media(indipendendentemente dal riscontro di PAD elevata).

In questo caso l’elevazione della PP e’ piu’ probabilmente

l’epifenomeno di una grave compromissione dell’intero sistema

arterioso e quindi di un danno d’organo piu’ importante

1° CONCLUSIONE


Nell’Ipertensione Sistolica Isolata,

quando la pressione pulsatoria e la

pressione media sono ambedue

aumentate,la terapia dovra’ tenere

conto che e’ gia’ avvenuta una

importante compromissione vascolare

Take away


Nell’ipertensione sistolica isolata dell’anziano,

quando e’ elevata la componente dinamica

(pressione pulsatoria) e la componente statica

( pressione arteriosa media) risulta normale,

la terapia dovra’ essere principalmente mirata

alla difesa dei grossi vasi di conduttanza

Take away


La bugia

peggiore è

quella che

racconti a te

stesso.

Se ti manca il

coraggio per

iniziare,

hai già finito.

Una cosa

che non puoi

reciclare

è il tempo

perso.

Circulation 2006

La tua mente

è come un

paracadute...

funziona solo quando

lo apri...


N

24hO

H

N

24hD

OH

- Although office BP should be used as reference, ambulatory BP may

improve prediction of cardiovascular risk in

untreated and treated patients

- Normal values are different for office and ambulatory BP

-24-h ambulatory BP monitoring should be considered, in particular, when considerable variability of

office BP is found over the same or different visits

- high office BP is measured in subjects otherwise at low total cardiovascular risk

- there is a marked discrepancy between BP values measured in the office and at home resistance to drug

treatment is suspected

- hypotensive episodes are suspected, particularly in elderly and diabetic patients

- office BP is elevated in pregnant women and preeclampsia is suspected

European Heart Journal 2007

Position statement:ABPM

*La buona tollerabilita’ del trattamento di combinazione

ed il precoce controllo della pressione arteriosa migliora

la compliance del paziente(ruolo dell’ABPM)

*L’importanza di utilizzare una terapia di combinazione

come prima scelta nel paziente ad alto rischio per raggiungere

il target nel singolo individuo e’notevolmente stressato

nella posizione ESH 2009

*E’ richiesto uno sforzo maggiore da parte dei medici per realizzare i target delle linee

guida in moda da migliorare i controlli pressori.

REVISED ESH PAPER 2009

Take away

C’e’ la possibilita’ di stratificare il

rischio dei pazienti ipertesi anche

su base fisiopatologica,

mediante la valutazione delle varie

componenti della pressione con

prospettive di interventi terapeutici

piu’ mirati in modo da < il rischio

cvDomenico Monizzi Resp.Cardiologia ASL 5 Kr

2009• Riduzione della pressione

• Tipo di farmaco

• Profilo di rischio globale

• Componenti pressorie:(pp,pam,pac,pwv)

• Terapia di combinazione(in modo da trattare precocemente e nello stesso momento le diverse componenti pressorie con i relativi rischi aggiuntivi

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La tua mente è come un paracadute funziona solo quando lo apri · la prognosi nel paziente iperteso (in rosso le novità 2007) ... C’e’ la possibilita’ di stratificare il rischio