WORKSHOP sulle

 MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Il ruolo del Medico di Assistenza Primaria nella gestione del paziente iperteso

complicato

DR. SAVERIO GENUAFIDUCIARIO F.I.M.M.G. PRESSO LA ASL AV1

ARIANO IRPINO 25 NOVEMBRE 2006

Linee guida e pratica clinica quotidiana nell’ipertensione arteriosa e nello scompenso

cardiaco

Coordinatore nazionale Prof. Ettore Malacco

Definizione di Ipertensione Arteriosa

• “Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno più bene che male”

(E. J. Rose – 1971)

Dimensioni del problema

• Un MMG con 1500 assistiti ha una media di pazienti ipertesi oscillante tra 200 e 250 individui

• Circa ¼ delle prestazioni del MMG è legato alla sfera cardiovascolare

24 24 33 29 40 36 46 37

1

10

100

Maschi Femmine

% PAZI ENTI TRATTATI

ADEGUATAMENTE

Nord Est Nord Ovest Centro Sud

Che cosa deve valutare il MMGnel paziente iperteso?

Diagnosi di I.A.

Grado di I.A. (livello dei valori pressori)

Determinazione del rischio cardiovascolare globale del paziente

Opzione terapeutica

Diagnosi

• Anamnesi• Esame obiettivo• Esami di laboratorio• Esami strumentali

• Valori di pressione arteriosa devono essere ottenuti a vari minuti dall’inizio della visita medica (media di almeno due misurazioni)

• Dare eguale importanza sia alla diastolica sia alla sistolica perché rappresentano entrambe fattori di rischio cardiovascolari

• P.A. misurata in posizione seduta • nella prima visita le rilevazioni andranno eseguite ad ambedue gli arti• Nei pazienti anziani è importante ottenere misurazioni anche in

ortostatismo • Misurazioni clino ed ortostatiche sono comunque sempre opportune nel

paziente in terapia farmacologica• Verifica della attendibilità dei misuratori

TECNICHE DI MISURAZIONE

• solo il 25-30 % dei medici, nei sei mesi precedenti aveva provveduto alla taratura dello sfigmomanometro aneroide (o elettronico) e, negli ultimi dodici mesi di quello a mercurio;

Tombesi M. I fattori di rischio cardiovascolare in medicina generale CIS editore 1995 pag.19-81

· solo un quarto dei medici utilizza bracciali adeguati per bambini ed obesi;

· in caso di divergenza tra diverse misure non viene considerata la media, ma :

– la più bassa nel 31% dei casi,– la più alta nel 7% dei casi· in caso di divergenza tra le misure dei due arti superiori, il 16% dei medici considera quella minore anziché quella più alta.

· solo un quarto dei medici rileva più di una misura della pressione nel corso della visita;

· l’ 81% approssima la lettura a 5 mmHg di mercurio e una piccola parte a 10 mmHg;

Diagnosi

• Anamnesi• Esame obiettivo• Esami di laboratorio• Esami strumentali di primo livello

INDAGINI NECESSARIE ALLA PRIMA PRESCRIZIONE

EMOCROMO COMPLETO

Indicazioni etiologiche (anemia può’ avvalorare ipotesi di insuf.renale, policitemia e macrocitosi possono avvalorare l’ipotesi di potus, la policitemia può indicare una bpco); indicazioni terapeutiche( HB. e Hct alti indicano una emoconcentrazione che sconsiglia i diuretici) etc.

CREATININEMIA Indicazioni per presenza di patologia renale concomitante causa o effetto dell’ipertensione.

URINE Indicazioni per presenza di patologie concomitanti renali e non (glicosuria-diabete, cushing, feocromocitoma etc.; reazione persistentemente alcalina-iperaldosteronismo; proteinuria-nefropatia; leucociti e batteri-pielonefriti etc.)

SODIEMIA Indicazioni per presenza di patologie concomitanti renali e non ( <insuf.cardiaca congestizia, insuf. Renale ; >iperaldosteronismo) indicazioni per terapia diuretica.

POTASSIEMIA Indicazioni per presenza di patologie renali e non(>patologia renale o danno degli emuntori;< iperaldosteronismo primario o secondario, Cushing); indicazioni per la terapia diuretica.

URICEMIA Indicazioni di presenza di gottosi e di nefroangiosclerosi in quanto marker precoce di arteriolopatia; indicazioni per la terapia diuretica.

COLESTEROLO Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia fattore primario di rischio.

TRIGLICERIDI Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia fattore primario di rischio; per valutare il rischio legato al consumo di alcool; per indirizzare la terapia ( un alto valore limita l’uso di diuretici tiazidici e betabloccanti).

HDL Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia fattore primario di rischio ( bassi valori, anche a colesterolo totale normale, sarebbero indice prognostico sfavorevole)

GLICEMIA Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare : la presenza di diabete mellito riveste condiziona significativamente la condotta clinica.

ECG Valutazione ipertrofia ventricolare sx; cardiopatia ischemica; aritmie.

Diagnosi

• Anamnesi• Esame obiettivo• Esami di laboratorio:• Esami strumentali

INDAGINI STRUMENTALI

FONDO OCULARE Anche se non specifico può dare, attraverso la valutazione diretta di un organo bersaglio, informazioni immediate del danno, della gravità e della durata dell’ipertensione, nonché indirizzare per un immediato trattamento farmacologico. Potrebbe senz’altro entrare a far parte del 1° gruppo di esami se il MG. fosse in grado di esaminare personalmente il paziente.

ECOCARDIO M-B MODE( SE POSSIBILE ECO

LIMITATO SEZIONI SX)  

Più sensibile e specifico dell’ecg nella valutazione della presenza e del grado di IVS; rispetto al telecuore valuta anche l’ipertrofia concentrica; presente in tutte le LG, eccetto che in quelle SIMG, non ne viene consigliato un uso routinario solo per l’alto costo, che potrebbe essere abbattuto se entrasse in uso, come auspicato nel JNC VI, un "eco ridotto" alla sola valutazione delle sezioni sx.In nessuna linea guida viene indicata la valutazione doppler nel work up iniziale. Non è indicato il monitoraggio eco della regressione della ipertrofia v. sx come guida al trattamento farmacologico 52.

ECODOPPLER VASI SOPRAORTICI

(QUALORA NON SIA POSSIBILE UN VALIDA VALUTAZIONE ECO

CARDIOGRAFICA)

Qualora non fosse possibile (problemi tecnici, difficoltà di esecuzione per obesità del paziente etc.) avere esaurienti risposte dall’ecocardiaca, per avere comunque la dimostrazioni di lesioni vasali emodinamicamente significative, può essere corretto in alternativa ricorrere allo studio delle carotidi

RX TORACEPermette il riconoscimento dell’IVS. Meno sensibile sia dell’ecg che dell’eco, somministra una sia pur minina dose di radiazioni, pertanto abbiamo deciso di considerarlo negli esami opzionali solo se non fosse possibile ricorrere a validi esami ecografici o per esigenze economiche del paziente.

HOLTER PRESSORIOTutte le LG ne sconsigliano l’uso routinario per la diagnosi. L’uso dovrebbe limitarsi alla "ipertensione da camice bianco", alla valutazione delle oscillazioni circadiane , di eventuali resistenze alla terapia o di sintomi ipotensivi correlati ad essa, per chiarire fenomeni di ipertensione episodica e disfunzioni autonomiche.

MARKERS DANNO CARDIOVASCOLARE

IPERTROFIA VENTRICOLO SX

CARDIOPATIA ISCHEMICA

SCOMPENSO CARDIACO

STROKE O TIA

NEFROPATIA

ARTERIOPATIA PERIFERICA

RETINOPATIA

• sesso

• diabete

• abitudine al fumo

• età

pressione arteriosa

• colesterolemia

Stratificazione del rischio cardiovascolare

STADIAZIONEPRESSIONE NORMALE

( < 130 – 85 )

GRUPPO RISCHIO A

Nessun fattore di rischio o danno

d’organo

GRUPPO RISCHIO BAlmeno un fattore di

rischio (escluso il diabete) Nessun danno

d’organo.

GRUPPO DI RISCHIO C

Segni di danno d’organo o patologia

cardiovascolare e/o

Diabete Mellito

Limiti Alti Norma( 130-139 / 85-89 )

Modifiche stile di vitaSi rivaluta

dopo un anno

Modifiche stile di vitaSi rivaluta

dopo sei mesi

Terapia Farmacologica

Stadio 1( 140-159 / 90-99)

Modifiche stile di vita Si rivaluta

dopo un anno

Modifiche stile di vitaSi rivaluta

dopo sei mesi

Terapia Farmacologica

STADIO 2(P.A. >159 / >100)

Terapia Farmacologic

a

Terapia Farmacologic

a

Terapia Farmacologica

STRATEGIE TERAPEUTICHE

NO DIABETE DIABETE

LE CARTE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE

LE CARTE DEL RISCHIO

CARDIOVASCOLARE • devono essere usate dal medico

• sono valide se i fattori di rischio vengono misurati seguendo la  metodologia indicata

• sono utilizzabili per donne e uomini che non hanno avuto precedenti eventi cardiovascolari

• possono essere usate su persone di età compresa fra 40 e 69 anni

• non possono essere applicate nelle donne in gravidanza • non possono essere applicate per valori estremi dei fattori

di rischio: pressione arteriosa sistolica superiore a 200mmHg o inferiore a 90mmHg e colesterolemia totale superiore a 320mg/dl o inferiore a 130mg/dl

• Al fine della valutazione del rischio cardiovascolare, i valori degli esami clinici di glicemia e colesterolemia sono utilizzabili se eseguiti da non più di tre mesi.

SPECIFICITÀ 95% SENSIBILITÀ 20%

INDICATORI PER INCREMENTARE LA SENSIBILITÀ DELLA VALUTAZIONE DEL RISCHIO

CARDIOVASCOLARE • Lipoproteina (a) -> fattore genetico• Omocisteina -> fattore genetico• ApoB -> stima LDL piccole e

dense• Microalbuminuria -> indice di nefropatia incipiente e di

rischio CV (danno endoteliale) • PCR HS -> indicatore di danno endoteliale• ABI (indice caviglia braccio) -> arteriopatia periferica• Circonferenza addominale -> con Col HDL e TGL per

la diagnosi di sindrome metabolica• Questionario lief-5 -> disfunzione erettile

• ECG -> (IVSx cardiopatia ischemica silente)• ECODOPPLER TSA -> (spessore miointimale)

QUALI LE MAGGIORI DIFFICOLTÀ DEL MANAGEMENT?

QUANTI FARMACI USI?

QUALI DIFFICOLTÀ PER LA POLITERAPIA?

MODIFICAZIONI DELLA DIETA E ATTIVITA’ FISICA

• La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A)

• Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg)

• Limitazione dell’apporto di alcool

• aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG)

• attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG)

British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000

MONOTERAPIA E TERAPIA COMBINATA?

MENO DELLA META’ DEI PAZIENTI E’ CONTROLLATA DA UNA MONOTERAPIA

• farmaci di classi diverse che hanno meccanismi d’azione diversi hanno effetto additivo :– diutetici e beta-bloccanti– diuretici e ACE-inibitori – beta-bloccanti con calcio-antagonisti

• calcio-antagonisti e ACE-inibitori• come terza linea si possono associare:

– diuretici, ACE-inibitori e beta-bloccanti– diuretici, beta-bloccanti e calcio-antagonisti– associare alfa-bloccanti

TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’I.A.

JNC VII ESC - ESHIA GRADO LIEVE NON COMPLICATA

D D ACEI BB CA ARA

GRADO MODERATO D ACEI BB CA ARA

AD ALTO RISCHIO

CHF D BB ACEI ARA AB

CAD E POST-IMA BB CA ACEI D AB

BB CA ACEI AB

DIABETE MELLITO D BB ACEI ARA CA

ARA ACEI

IRC D ACEI ARA

ICTUS D ACEI ACEI ARA

L’AMBULATORIO DEDICATO ALLA GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO

AMBULATORIO DEDICATO

• Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che

precedentemente erano ignorati

• Prevenzione efficace delle complicanze

• Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche specialistiche (SHARED-CARE)

• Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei

costi di gestione

RUOLO DELLA CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO