Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
La valutazione
nutrizionale, la
deglutizione.
Approccio
infermieristico alla
malnutrizione.
Pierluigi Bertinelli
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Il sottoscritto Pierluigi Bertinelli ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
MALNUTRIZIONE
Alterazione dello stato nutrizionale per carenza o eccesso
(o squilibrio) di calorie, proteine ed altri nutrienti che ha effetti negativi sull’organismo e sulla composizione corporea, sullo stato e sulla funzionalità dei vari organi ed apparati e sull’evoluzione clinica.
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Conseguenze della malnutrizione: Primarie: Secondarie: Ritardo della guarigione delle ferite Aumento della morbilità Ridotta funzione intestinale Maggiore durata della degenza Riduzione della forza muscolare Maggior impiego di farmaci Ridotta risposta ventilatoria Maggiore durata della riabilitazione Ridotta risposta immunitaria Aumento della mortalità Aumento rischio infezioni Peggioramento della qualità della vita
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Fattori di rischio di malnutrizione
Anoressia Solitudine Basso livello socio economico Disabilità Depressione Malattie dentali e disturbi della vista Malattie acute (polmoniti, sepsi, ictus, cardiopatie acute) Malattie croniche (BPCO, scompenso cardiaco, diabete mellito) Fattori iatrogeni (antibiotici, lassativi, psicofarmaci, diete) Fattori ambientali (dieta monotona, rigidità orari, scarsi stimoli)
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Cause di anoressia nell’anziano
Diminuzione fabbisogno energetico (calo metabolico, ridotta attività) Diminuzione percezione qualità alimentazione (gusto, olfatto e vista) Diminuzione di attività del circuito neuro digestivo Aumentata attività dei composti sazianti (colecistochinina) Fattori psicologici (depressione, stato confusionale) Malattie Farmaci
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Valutazione della malnutrizione
Osservazione clinica Composizione corporea Parametri ematologici Scale e indici di valutazione
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Aspetti clinici
Astenia Affaticamento Ridotta mobilità Perdita di tessuto adiposo Riduzione masse muscolari Dolori muscolari Alterata funzione psicomotoria Caduta/fragilità dei capelli Dermatite desquamativa Edemi Glossiti/stomatiti
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Aspetti antropometrici
Determinazione della perdita ponderale: Peso abituale-peso attuale peso abituale x 100=perdita ponderale
E’ indicatore di malnutrizione se > 10% negli ultimi 6 mesi VANTAGGI: Semplice e poco invasivo Poco costoso SVANTAGGI: Limiti dovuti alle condizioni di mobilità Limiti dovuti alle condizioni cliniche
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Determinare peso e altezza nei pazienti allettati
Determinazione indiretta del peso corporeo: Maschi: (0,98 x CP)+(1,13 x AG)+(1,73 x CB)+(0,37 x PSS)-81,69 Femmine: (1,27 x CP)+(0,87 x AG)+(0,98 x CB)+(0,4 x PSS)-62,35 CP= circonferenza polpaccio AG=altezza del ginocchio CB=Circonferenza braccio
PSS=plica sottoscapolare
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Determinare peso e altezza nei pazienti allettati
Determinazione indiretta dell’altezza:
Maschi: (1,40 x DEMISPAN in cm)+57,8 Femmine: (1,35 x DEMISPAN in cm)+60,1
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Parametri ematologici
Rapporto creatinina/altezza Albumina Transferrina Prealbumina
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Valori di riferimento dei principali indici di malnutrizione
MALNUTRIZIONE PARAMETRO LIEVE MODERATA GRAVE
Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% >20%
IMC (o BMI) (Kg/m2) 17-18,4 16-16,9 <16
Rapporto Creatinina/altezza 99-80 79-60 <60
Albumina (g/dl) 3,5-3 2,9-2,5 <2,5
Transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100
Prealbumina (mg/dl) 18-22 10-17 <10
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Scale di valutazione
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment (MNA)
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
M.U.S.T.
Diviso in 4 step: 1)Calcolare BMI (Kg/altezza al quadrato in metri) >20=0 18,5-20=1 <18,5=2 2)Calo ponderale degli ultimi 3-6 mesi; <5%=0 5-10%=1 >10%=2 3)Paziente con patologia acuta o probabilità di mancato introito alimentare da >5 giorni 2 punti 4) Calcolo del rischio globale di malnutrizione (sommare i punteggi dei primi 3 step)
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
M.U.S.T.
0 Punti = rischio basso
Cure cliniche di routine. Ripetere lo screening dopo una settimana. 1 punto = Rischio medio
Monitorare. Documentare l’apporto alimentare per 3 giorni. Ripetere lo screening dopo una settimana. 2 o più punti = Rischio elevato
Trattare mediante linee guida aziendali.
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
MNA screening
Test semplice e rapido. Studiato appositamente per over 65 E’ diviso in due step. Il primo, composto da 6 domande, offre una prima valutazione dello stato nutrizionale. Per una valutazione più precisa continuare il test fino alla fine.
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
MNA: screening
A L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione?
0=grave diminuzione
1=moderata diminuzione
2=nessuna diminuzione
B Perdita di peso negli ultimi mesi:
0=perdita oltre 3 Kg
1= non sa
2=perdita fra 1-2 Kg
3=nessuna perdita
C Mobilità:
0=solo a letto o poltrona
1=Si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa
2=Esce di Casa
D Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?
0=sì
1=no
E Problemi neuropsicologici:
0=demenza o depressione severa
1=demenza moderata
2=nessun problema neuropsicologico
F BMI:
0=BMI<19
1=19<BMI<21
2=<21BMI<23
3BMI>23
12 o più punti= non a rischio. Valutazione completa non necessaria
11 o meno punti= Possibile malnutrizione. Completare lo screening
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
MNA: valutazione
G Vive autonomamente a domicilio?
0=no 1=sì M Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi, caffè, latte)
0=meno di 3 bicchieri
0,5=da 3 a 5 bicchieri
1=oltre 5 bicchieri
H Assume più di 3 medicinali al giorno?
0=no 1=sì N Come si nutre?
0=necessita di assistenza
1=autonomamente con difficoltà
2=Autonomamente senza difficoltà
I Lesioni da decubito o ulcere cutanee?
0=no 1=sì O Come giudica il proprio stato nutrizionale?
0=si giudica malnnutrito
1=non sa
2=pensa di non avere problemi
J Quanti pasti completi fa al giorno?
0=1 pasto 1=2 pasti 2=3 pasti P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai suoi coetanei?
0=meno buono 0,5=non sa
1=come gli altri 2=meglio degli altri
K Consuma almeno una porzione di prodotti caseari?
Sì no
Una o due volte alla settimana uova o legumi?
Sì no
Carne, pesce o pollame ogni giorno?
Sì no
0=se 0 o 1 sì 0,5=se 2 sì 1=se 3 sì
Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm:
0=MAC<21
0,5=MAC tra 21 e 22
1=MAC>22
L Consuma 2 o più porzioni di frutta o verdura al giorno?
0=no 1=sì R Circonferenza polpaccio (CC) in cm:
0=CC<31 1=CC>31
17-25 punti= a rischio di malnutrizione
Meno di 17 punti=malnutrito
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
LA DEGLUTIZIONE
Meccanismo che consente la propulsione del cibo dalla bocca allo stomaco in modo sicuro ed efficace.
La deglutizione normale implica la partecipazione coordinata e sincronizzata della muscolatura orofaringea, laringea ed esofagea.
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
È convenzionalmente accettato che il processo deglutitorio si svolga in quattro fasi. La prima e la seconda fase avvengono sotto il controllo volontario, la terza e la quarta si configurano come parte di un movimento peristaltico globale senza l’intervento di livelli di coscienza.
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Fasi della deglutizione
Fase preparatoria orale Fase esofagea Fase orale Fase faringea
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
DISFAGIA Termine usato per descrivere i disordini della deglutizione.
È una condizione potenzialmente mortale che può emergere da una molteplicità di patologie. Può essere presente in tutte le fasi del processo, pertanto può compromettere la masticazione, i movimenti della lingua, il riflesso di deglutizione, la chiusura della glottide. Elevata incidenza tra i pz colpiti da patologia neurologica, intervento chirurgico di tumori zona testa/collo e tra coloro che hanno tracheotomia e/o dipendenza ventilatoria senza danno neurostrutturale
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
RISCHI POTENZIALI PER IL PAZIENTE DISFAGICO Malnutrizione Disidratazione Complicanze polmonari Morte
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
ASPIRAZIONE
-È l’entrata nelle vie aeree di cibo solido/liquido o altro materiale -È un fenomeno presente anche nella normale fisiologia della deglutizione -Può portare a complicanze polmonari -Può portare alla modificazione o alla sospensione dell’alimentazione orale della persona colpita
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
TIPI DI ASPIRAZIONE
Pre deglutitoria Post deglutitoria
Intra deglutitoria
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
ASPIRAZIONE SILENTE
Espressione usata per definire l’entrata di materiale in laringe in assenza di manifestazioni cliniche come la tosse Le cause più frequenti sono il danno alle corde vocali post-intubazione e la presenza di cannula tracheostomica
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DEL DISTURBO DEGLUTITORIO
L’identificazione della disfagia e la sua gestione sono di vitale importanza per la sicurezza e il benessere della persona che ne soffre. Gli accorgimenti necessari sono: modificazione dietetica e deglutizione sicura, revisione dei farmaci assunti, programma multidisciplinare che coinvolga operatori sanitari, paziente e caregivers.
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
FASE DI ACCERTAMENTO
Entro le 24 ore dal ricovero l’infermiere deve osservare, identificare e valutare i seguenti fattori di rischio: Livelli di coscienza alterati Abilità/funzioni cognitive impoverite Terapia farmacologica Intubazioni prolungate Età avanzata Candidosi del cavo orale Alterato/mancato riflesso della tosse volontaria
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
SCREENING CON “WATER SWALLOW TEST” E SATURIMETRO
Se il paziente presenta un discreto livello di coscienza, voce normale e tosse volontaria, l’infermiere esegue il Water swallow test. Posizionare il paziente seduto con la testa leggermente flessa in avanti Somministrare 3 boli di acqua (5ml, 20ml e 50 ml) misurando la saturazione da 1 minuto prima di iniziare il test fino ad un minuto dopo aver finito
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
ACCORGIMENTI PRIMA DELL’ALIMENTAZIONE
Assicurare ambiente tranquillo e privo di distrazioni Controllare che il paziente sia vigile e reattivo, riposato e non dolorante Mettere il paziente in posizione di sicurezza Provvedere all’igiene orale per stimolare la salivazione, il riflesso ed il gusto Stimolare il paziente a comunicare eventuali difficoltà Se il paziente presenta secchezza bucale somministrare cibi acerbi o acri per stimolare la salivazione
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
ACCORGIMENTI PER ALIMENTARE
Posizionarsi a livello degli occhi o più in basso Dare mezzo cucchiaio da tè alla volta (10/15 ml per i liquidi) Evitare di porre il cibo troppo indietro nella bocca Permettere al paziente il tempo adeguato per alimentarsi Favorire la tosse dopo la deglutizione Evitare cibi di consistenze diverse contemporaneamente ed idratarlo solo dopo la deglutizione Alternare liquidi e solidi per favorire la pulizia della bocca Controllare se nella bocca vi è “Impacchettamento” di cibo
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
PARTICOLARI DA MONITORARE Controllare la quantità di liquidi e di cibo ingeriti e monitorare il peso settimanale per evitare malnutrizione e disidratazione Accertarsi che i farmaci siano somministrati in sicurezza
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
COME RIDURRE IL RISCHIO DI ASPIRAZIONE
Se l’individuo è impulsivo offrire piccole quantità di cibo per volta Non permettere al paziente di mangiare o bere da solo Evitare estensioni del collo (bicchiere sempre pieno) Essere preparati al trattamento di emergenza (manovra di Hemlich) Eseguire pianificazione infermieristica specifica
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
INFORMAZIONI PER IL CAREGIVER
Prima della valutazione della disfagia non deve assolutamente somministrare cibi o bevande Verrà coinvolto nel processo riabilitativo qualora si renda necessario È bene che provveda ad una corretta igiene orale o della protesi previa educazione da parte dell’operatore
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
ASPETTI SU CUI EDUCARE IL CAREGIVER
Adeguata igiene orale e della protesi (prima e dopo i pasti) Corretta postura durante l’alimentazione Non distrarre e non parlare al paziente durante i pasti Evitare grosse quantità di alimenti e posizionarli non troppo indietro Idratare il paziente a deglutizione avvenuta con bicchiere sempre pieno e a piccoli sorsi Rallentare il paziente se tende a mangiare frettolosamente Sospendere il pasto in caso di tosse frequente o rigurgito durante l’alimentazione
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
QUALI CONSIGLI DARE AL NOSTRO PAZIENTE - Sforzarsi a consumare una dieta varia ed appetibile - evitare il ricorso frequente a piatti freddi, precucinati o scaldati - Scegliere alimenti sulla base delle condizioni dell’apparato masticatorio - Evitare pasti pesanti e frazionarli durante l’arco della giornata - Fare una buona prima colazione e che comprenda anche latte e yogurt - Conservare un peso corporeo accettabile, mantenendo, se possibile, un buon livello di attività motoria - Evitare l’abuso di condimenti grassi e di dolci - Consumare spesso legumi, frutta e ortaggi freschi - Non eccedere con bevande alcoliche e con il sale - Per le donne: fare attenzione al corretto apporto di calcio
NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ
Grazie per l’attenzione