LABİRENTEKİ İDEAL: QALY mi? DALY mi?

KUMDAN KALE “ICER” BİR ÇIKIŞ OLABİLİR Mİ?

Zafer ÇalışkanHacettepe Üniversitesi

İktisat bölümücaliskan@hacettepe.edu.tr

SAGEM Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Sağlık Teknolojisi Değerlendirme 1. Yıllık Toplantısı, 28-29 Nisan 2014 Antalya 1

farklı hastalıklar farklı bireyler/hastalar farklı hasta grupları farklı tedavi şemaları farklı sağlık kurumları farklı toplumlar farklı zamanlar ………

Tek ve ideal ölçü…

2

Life Years Gained (LYs gained)Kazanılan yaşam Yılları

Quality-adjusted Life Years (QALYs)Kaliteye ayarlanmış yaşam yılları

Disability-adjusted Life Years (DALYs)Engelliliğe ayarlanmış yaşam yılları

Health-adjusted Life Expectancy (HALE)Sağlığa ayarlanmış Yaşam Beklentisi

Disability-adjusted Life Expectancy (DALE)Engelliliğe ayarlanmış Yaşam Beklentisi

SAĞLIK DÜZEYİ ÖLÇÜTLERİ

3

AĞIRLIKLARIN SEÇİLMESİ: FAYDA ÖLÇÜMLERİ

Görsel analog ölçekler (Visual Analogue Scale)

Zaman değiş tokuşu (Time trade-off)

Kişi değiş tokuşu (Person trade-off)

Standart oyun (Standard gamble)

Jenerik ölçeklerEQ5D(European Quality 5 Dimension),

SF36(Short Form 36), SF12(Short Form 12),

Nottingam Sağlık Profili 4

Kazanılan Yaşam Yılları (LYs gained)

Kolaylıkla hesaplanabilir

Şeffaf

Ancak;

Fiziksel kapasitede iyileşme, kronik ağrılarda azalma vb. gelişmeleri dikkate almaz

Ölümcül olmayan şizofren, çocuk felci vb. hastalıklara karşı duyarlı değildir

5

Her bir yaşam yılını yaşam kalitesi ile birlikte ele alan bir ölçektir. Dolayısıyla hem yaşam beklentisindeki artışı, hem de yaşam kalitesindeki farklılaşmayı ölçer.

Mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl '1 QALY' tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm ise 0 ile ifade edilir.

QALY - Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı

6

Yaşanan 1 yıl × Yaşam kalitesi ağırlık endeksi 1 ise = 1 QALY

QALY : Üstünlükler;

Ekonomik bir değerlendirme yapabilmek için ortak bir ölçüt sumakta, Yaşam süresi ve yaşam kalitesi tek bir sağlık birimine indirgemekte, Kronik hastalıkların öne çıktığı günümüzde tedavi hizmetlerini değerlemeye daha elverişli, Farklı programları değerlendirmede maliyet etkililik ve maliyet fayda analizlerine önemlidir

7

8

QALY : Zayıf yanlar; Bir yıllık ilave yaşamın yaş, cinsiyet vb. ayırmaksızın herkes

için aynı değerde olduğunu varsayar.

Hastalığın şiddeti, yaş ve cinsiyet, kişisel özellikler, kişilerin sosyal rolleri gibi unsurları dikkate almaz. İnsanın yaşam kalitesini etkileyen diğer faktörleri göz önüne almaz.

Kimin değerleri kullanılmalı ? (hastalar mı ? toplumun genel tercihleri mi?)

Kaynak: Whitehead ve Ali (2010) Health outcomes in economic evaluation: the QALY and utilities, British Medical Bulletin, 96, 5-21.

Ada(lar)’nın QALY’si = Ege(ler)’nin QALY’si

QALY eşitçiliği ;

Bütün QALY’ler sosyal değerler bakımından aynı olduğu varsayılır

QALY’ler bireyler çapında toplulaştırılmaktadır (yani birilerinin QALY kazanılmaları diğerlerinin kayıplarını telafi ettiği varsayılır)

Etkinliğe dayanan QALY ağırlıklandırması: toplumsal verimlilik (katkı) düzeyinde değerlendirme

Hakkaniyete dayanan QALY ağırlıklandırması: çocuklara, ağır hastalıklara daha fazla ağırlık

9Kaynak: Culyer AJ. (1992) The morality of efficiency in healthcare—some uncomfortable implications. Health Econ;1:7–18.

QALY sorunlar:

Değiş-tokuş ya da standart oyun uygulamalarında yıl mı? Yoksa daha kısa zaman dilimi mi?...

Gereğinden fazla indirgemeci…..

Hastalığın sıklığı dikkate alınmıyor…..

Sosyal değerlendirmeleri dikkate almıyor…

Farklı hastalıklar faklı ülkelerde farklı QALY alır….

10

DALY ilk kez 1993 yılında Dünya Bankası raporu olan ‘Investing in Health’ ile sunuldu. Daha sonra DSÖ 2002 yılı raporunda genişletildi.

Sağlık çıktıları için hastalık yükü aynı olmalı (ağırlık)Yaş ve cinsiyet dışındaki bireysel nitelikler dikkate alınmaz (gelir, eğitim vb.)

11

Örnek: Görme engelli olarak Hindistan’da yaşamak ya da İngiltere’de yaşamak !....

Sağ

lıkla

iliş

ki y

aşam

kal

itesi

Y

a da

Fay

da s

koru

0.01.0

0.0

1.0

0.75

Hastalık / E

ngellilik Ağırlığı

50. yaş10. yaş 80. yaş

Şekil 1: QALY ve DALY ARASINDAKİ İLİŞKİ

QALY = (1.0 x 10) + (0,75 x 40) = 40QALY kaybı= 1,0 x 80 – QALY = 40 = DALY

12

13

1. Yaş ağırlığı (ya da yaşa göre ağırlık)

2. Engelliliğe/hastalığın şiddetine göre ağırlık

3. İndirgeme oranı-pozitif zaman tercihi (yalnızca maliyet değil sonuçlar da…)

4. En uzun yaşam süresinin belirlenmesi (80 yaş neden?)

ORTAK SORUN: DEĞER SEÇİMİ ÖNCELİKLERİN BELİRLEMESİNDE NE KADR ETKİLİ

Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy, 70,137–149.

Şekil 2: İskonto oranları ve gelecekteki sağlık etkileri

Ağı

rlık

Yıllar

14

 İSKONTO EDİLMİŞ

 İSKONTO

UYGULANMAMIŞİSKONTO EDİLMİŞ

 İSKONTO

UYGULANMAMIŞ

  ERKEK KADIN

1İskemik kalp hastalığı   Perinatal nedenler Perinatal nedenler   Perinatal nedenler

2Perinatal nedenler   İskemik kalp hastalığı İskemik kalp hastalığı   İskemik kalp hastalığı

3 Serebrovaskülerhastalıklar 

 Serebrovaskülerhastalıklar

Serebrovaskülerhastalıklar 

 Serebrovaskülerhastalıklar 

4 Alt Solunum YoluEnfeksiyonları 

 Alt Solunum YoluEnfeksiyonları 

Unipolar DepresifHastalıklar

 Alt Solunum YoluEnfeksiyonları

5Trafik Kazaları   Konjenital Anomaliler Demir eksikliği anemisi   Konjenital Anomaliler

6Konjenital Anomaliler   Trafik Kazaları

Alt Solunum YoluEnfeksiyonları 

  Osteoartritler

7 KOAH   KOAH Osteoartritler   İshalli hastalıklar

8Osteoartritler   İshalli hastalıklar

Konjenital Anomaliler  KOAH

9 Unipolar DepresifHastalıklar

  Osteoartritler KOAH   Demir eksikliği anemisi

10İshalli hastalıklar  

Trakea, Broş ve Akciğer kanserleri

Maternal Durumlar  Unipolar DepresifHastalıklar

Kaynak: UHY Çalışması,2004.15

TABLO 1: TÜRKİYE ÖRNEĞİ

Şekil 3: YAŞ AĞIRLIĞI VE DALY

DA

LY

kay

bı

Ölüm yaşı

16

17

Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy, 70,137–149.

DALY [0,03,1]Mevcut engellilik ağırlığı

DALY [0, 1]Mevcut engellilik ağırlığı

DALY [0,03,1]Eşit engellilik ağırlığı

DALY [0,03,1]Eşit engellilik ağırlığı

Yetersiz beslenmeye bağlı engellilik

Bipolar majör depresyon

Şekil 4: Yüklenen ağırlığa göre DALY

Diyare tedavisinde

Çinko

Kardiyolojik tedavide aspirin ve

diüritik

TL başına Kazanılan yaşam yılı

74 55

TL başına DALY (yaş ağırlıksız) = QALY

70 46

TL başına DALY (yaşa göre ağırlıklandırılmış)

66 56

Tablo 2: Maliyet-etkililik oranları

* Diyare hastalık ağırlığı 0,119 iken inme ve koroner kalp hastalığı için sırası ile 0,268 ve 0,490’dır. ** % 3 iskonto oranı ile hesaplanmıştır.

18Kaynak: Robberstad (2005) QALYs vs DALYs vs LYs gained:What are the differences, and what difference do they make for health care priority setting? QALYs vs DALYs. Norsk Epidemiologi , 15 (2): 183-191 183

Marjinal maliyet-etkililik oranı (ICER) =

ICER NEDİR? KISA BİR HATIRLATMA

SINIRLI SAĞLIK BÜTÇESİ

SAĞLIK/SAĞLIK HİZMETLERİ

İHTİYACI

OPTİMİZASYON: Maksimum

sağlık

19

ICER EŞİK (λ) DEĞERİ VARSAYIMLARI:

Sağlık bütçesi sabit olmalı, bütçe sınırı aşılmamalı

Sağlık çıktıları bakımından maksimizasyon tek amaç olmalı

Bütün girişimlerin/programların ICER’ları tam olmalı

Programalar bütünüyle bölünebilir olmalı

Ölçeğe göre sabit getiri

Bir sağlık programı uygulaması diğerinden bağımsız olmalı

Kaynak: Cleemput vd. (2011) Using threshold values for cost per quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 27:1 , 71–76. 20

EŞİK DEĞER’de BİR “EŞİK” DEĞER MİDİR !...

1)Sağlık harcamaları bütçesi: λ bütçe büyüklüğünün kesin bir fonksiyonudur.

2) λ belirsizlik nedeniyle stokastik (tesadüfi) bir değişkendir

3) λ dağılımı değişkendir.

21

ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL)

Program A 10 000 200 000

Program B 16 666 800 000

Program C 20 000 150 000

C = maliyetE = etkililik•Bütçe 700 000 TL.•ICER eşiği = 16 666 TL/QALY

TABLO 3: ICER EŞİĞİ NASIL KULLANILMALI/ YORUMLANMALI ?

Weinstein ve Zeckhauser (1973) eşik değerin (λ) bütçe (sınırı) kısıtı altında kaynakların fırsat maliyetim olarak adlandırmaktadır.

Kaynak: Weinstein, M., & Zeckhauser, R. (1973). Critical ratios and efficient allocation. Journal of Public Economics, 2, 147–2157. 22

ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL)

Program A 10 000 200 000

Program D 15 556 700 000

Program B 16 666 800 000

Program C 20 000 150 000

C = maliyetE = etkililik•Bütçe 700 000 TL.•ICER eşiği = 15 556 TL/QALY

TABLO 4: YENİ ICER EŞİĞİ

23

ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL)

Program A 10 000 400 000

Grip 15 000 4 200 000

Kanser 16 666 800 000

• Grip tedavisi geri ödeme % 40 (katılım payı % 60)• Kanser % 100 geri ödeniyor

Tablo 5: Katılım payı ve ödeyici kurum bakışı açısı eşiği etkiler mi?

24

Yüksek katılım paylı bir müdahale düşük katılım paylı (ya da hiç katılım payının olmadığı) duruma göre daha maliyet etkili olabilir

ÜLKE YAZARLAR ICER EŞİK DEĞER

Açıkça ICER değeri tanımlayan ülke(ler)

İngiltere NICE 20 000/QALY £ ile 30 000/ £

Zımnen ICER değeri ya da aralığı tanımlayan ülke(ler): geçmiş çalışmalardan türetilen

Avustralya Henry vd. ve PBAC 69 900/QALY AUS$

Yeni Zelanda Prictchard vd. PHARMAC

20 000/QALY NZ$

Kanada Rocci vd. ve CDR 80 000/QALY CAN$ (baskın eşit değeri)31 000/QALY CAN$ - 137 000/QALY CAN$ (eşik aralığı)

Araştırmacı ya da kurumlarca önerilen

A.B.D. Weinstein 50 000/QALY $

Hollanda CPHHC 80 000/QALY €25

Garber ve Phepls* (1997) eşik değer gelirin artan bir fonksiyonu olabilir….

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ödeme sınırının ülkenin Gayrisafi Milli Hasıla’sı (GSMH) ile orantılı olması gerektiğini belirtmiştir.

Buna göre kişibaşı GSMH’sından düşük QALY başına bir miktarın maliyet etkili olduğunu varsaymaktadır.

Örneğin; 2013 yılı itibariyle kişi başı gelirin yaklaşık 35 000 TL. olduğu Türkiye’de ICER< 35 000 TL. sonucuna sahip bir sağlık ekonomisi değerlendirmesi maliyet-etkili müdahaleye işaret edecektir

ORTAK ÇÖZÜM

* Garber AM, Phelps CE (1997) Economic foundations of cost-effectiveness analysis. J Health Economics,16:1–31. 26

Toplumsal Ödeme İstekliliği (community willingness to pay –WTP)

Her bir birey ya da topluluk grupları için tanımlanabilir

Üstünlük;daha esnek….hakkaniyet sağlayıcı….

Sorun;maksimumu saptamak zor….sabit marjinal fırsat maliyeti zor…

ICER ALTERNATİFSİZ Mİ?.....

27

SONUÇ

Belirsizlik (gelecekteki maliyetler, sonuçlar vb.)…Ekonomik etkiler…Toplumsal hakkaniyet…Etik kaygılar…Farklı sağlık sistemleri ve toplumsal yapı…

28

Teşekkürler…

29