Türkiye için eşik değer ne olmalı? «QALY-DALY mi, başka bir şey mi?»

Prof. Dr. Simten MalhanBaşkent Üniversitesi

Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü

Eşik Değer (Threshold)

• 1973 yılında Weinstein ve Zeckhauser’in sağlık

maliyetleri ve etkilerinin bir sağlık sistemi için kabul

edilebilir bir ölçüde olması gerektiğini savunmalarıyla

ortaya atılmış bir kavramdır

• Eşik değer, karar vericinin bir birim sağlık çıktısına

verdiği değeri gösteren bir kuraldır.

Açık Eşik Değer-Gizli Eşik Değer

• Eşik değer kavramı bir sağlık sistemi için açık ve gizli olabilir.

• Açık eşik değerlerde karar vericiler uygulanacak eşik değeri

önceden kamuoyuna bildirirler (örn.$/QALY). Böylece

kaynak tahsisinde kısıt belirlenmiş olur.

• Buna karşın gizli eşik değerler kamuoyuna açıklanmaz ve

resmi değildir. Bu tür eşik değerler karar verme sürecinde

genel bir gösterge olarak referans alınır.

Esnek Eşik Değer-Katı Eşik Değer

• Eşik değerlerin başka bir karakteristiği de esneklikleridir.

Esneklikten kasıt, katı ve yumuşak eşik değerler arasındaki

farkları vurgulamaktır. Katı eşik değer varsayımında maliyet-

etkililik analizinde önceden belirlenmiş Dolar/QALY değeri

tek karar verme kıstasıdır.

Dünyada Eşik DeğerAvustralya Farmasotik Faydalar

Danışma Komitesi (PBAC)

42.000-76.000 AU$/QALY

Kanada Kanada İlaç ve Sağlık Teknolojileri Kurumu (CADTH)

20.000-100.000 CAN$/QALY

Hollanda Ulusal Sağlık Sigortası Kurulu CVZ)

20.000 Euro/QALY

İsveç Farmasötik Faydalar Kurulu (LFN)

500.000 SEK/QALY

İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE)

20.000- 30.000 Sterlin/QALY

Amerika MEdicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezi

50.000-100.000 $/QALY

Reddet ?

? Kabul

IC

IEe

c

Eğim=ICER=c/e

Ek etkililik

Ek maliyet

Eşik Değer Yorumları

Etkililikden ödün

Maliyetden ödün

IC

IE

MICER

TL ?? / QALY ??

Kabul edilebilir alan

Maksimum kabul edilebilir ICER (MICER) Ek maliyet

Maliyetden ödün

Ek etkililikEtkililikden ödün

Eşik Değer Konusunda Tartışmalar

• QALY başına ödenebilecek en yüksek değer ?

• Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’dan az ise çok maliyet-etkili

• Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’dan fazla fakat GSMH’ın üç katından az ise maliyet-etkili

• Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’ın üç katından fazla ise maliyet-etkili değil

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) maliyet etkililik eşik oranlarının GSMH’ın en fazla üç katı olması gerektiğini belirtmektedir

Fayda Maximizasyonu

• Tüketici bir maldan tüketimini devamlı artırırsa sağlayacağı toplam fayda, tüketilen mal miktarı ile birlikte artmaya başlar. Tüketicinin tatminini maksimumlaştırdığı noktada toplam fayda eğrisi de maksimum olur ve azalmaya başlar. Marjinal fayda ise başlangıçtan itibaren giderek azalır ve doyma noktasında sıfır olur. Daha sonra negatif değer kazanır. (1)

Azalan Verimler Yasası

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Toplam Fayda

Tüketilen miktar

Topl

am fa

yda

• Bir sağlık sonuç ölçümü olarak QALYs’in avantajı aynı zamanda indirgenmiş morbiditeden ve mortaliteden (kalite kazançları) kazanılanları elde etmek ve bunları tek bir ölçümde birleştirmektir.

Sağlık Çıktı Ölçümü: QALYs (Quality Adjusted Life Years)

QALYs (Quality Adjusted Life Years)

• 0 en kötü (ölüm)*• 1 en iyi (mükemmel sağlık)

* Ölümden kötü olarak değerlendirilen durumlar da olabilir ve bunlar negatif değerlerle ifade edilir.

QALYs

Tedavi ile

Tedavi edilmeden Kazanıla

n QALY

‘mükemmel sağlık=1

Yaşam yılıölüm=0

Yaşa

m k

alite

si

Fayda Değeri (EQ5D tarifesinden örnek değerler) 1 1 1 1 1 1.000 1 1 1 1 2 0.848 1 1 1 1 3 0.414 1 1 1 2 1 0.796 1 1 1 2 2 0.725 1 1 1 2 3 0.291 1 1 1 3 1 0.264 1 1 1 3 2 0.193 1 1 1 3 3 0.028 1 1 2 1 1 0.883 1 1 2 1 2 0.812 1 1 2 1 3 0.378

2 1 1 2 1 0.727 2 1 1 2 2 0.656 2 1 1 2 3 0.222 2 1 1 3 1 0.195 2 1 1 3 2 0.124 2 1 1 3 3 -0.041 2 1 2 1 1 0.814 2 1 2 1 2 0.743 2 1 2 1 3 0.309 2 1 2 2 1 0.691 2 1 2 2 2 0.620 2 1 2 2 3 0.186

Hollanda Örneği

• EuroQol 5D + C Net UK

– Parkinson 212121 0.52 0.743– Low back pain 212211 0.94 0.691– Hip fracture 222211 0.81 0.587– Heart failure 111211 0.94 0.796 – Epilepsy 112111 0.89 0.883

Türkiye’de QALYs

• Kültürel adaptasyon (+)• Geçerlilik ve güvenirlilik (-)• Kalite ağırlıkları (-)

EQ-5D

DALYs(Disability Adjusted Life Years)DALY kavramı, çeşitli hastalıkların neden olduğuprematür ölümler ile ölümle sonuçlanmayan, ancak uzun dönemli sakatlık ve işlev kaybına neden olan hastalık durumlarının yol açtığı hastalık yükünün, tek bir ölçüt ile değerlendirilebilmesini amaçlamaktadır.

“1 DALY”, “Bir sağlıklı yaşam yılından kayıp” anlamına gelmektedir.

Türkiye’de DALY • 2001-2005 DALY çalışması 88 hastalığı kapsamaktadır.

Türkiye’de Ulusal Düzeyde DALY’e Neden Olan İlk 20 Hastalığın Dağılımı

QALY mi ? DALY mi?

• Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ?

Özürlü çocuklara…

Türkiye

Zihinsel özürlü nufus

0-9 0,4210-19 0,5820-29 0,6530-39 0,5440-49 0,3950-59 0,2660-69 0,2770+ 0,31

Kaynak: TUIK, 2010

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz?

Diyaliz hastası olan gençlere….

Prevelans 61.677HD 48.900PD 4.777Tx 8.000

İnsidans 10.480HD 8.552PD 1.338

Tx 590

Kaynak : Türk Nefroloji Derneği 2013

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ?

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz?

Kronik hepatit, siroz, HSK gibi komplikasyonların da en sık bu yaş grubunda görüldüğü bildirilmiştir.***

* **Karaca C, Cakaloglu Y, Demir K, et al. Risk factors for the transmission of hepatitis C virus infection in the Turkish population. Dig Dis Sci. 2006; 51(2): 365-9.

Cüzzamlı hastalara…

1994 8 14 22

1995 5 10 15

1996 11 10 21

1997 7 5 12

1998 9 12 21

1999 9 5 14

2000 5 10 15

2001 7 9 16

2002 1 6 7

2003 2 5 7

2004 4 3 7

TOPLAM 307 493 800

*Ölüm nedeniyle kayıttan düşen hasta sayısı 126 ve tedavisi devam eden hasta sayısı 21Kaynak : Cüzzamla Savaş Derneği; prevelans yüzbinde 3,87 -2010

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ?

TARTIŞMA

• Neye ihtiyacımız var …

– DALY– QALY ağırlıkları

Dinlediğiniz için teşekkür ederim.

Kurtarılan yaşam (önlenen ölüm sayısı) Hastalıktan korunan kişi sayısı Önlenen komplikasyonlar Tanı konulan kişi sayısı Uygun şekilde tedavi edilen kişi sayısı Ağrısız veya komplikasyonsuz geçen gün sayısı Atak sayısında azalma Sağlıklı beklenen yaşam yılları

Çıktı Birimleri