Laboratoriet i Laboratoriet i allmennpraksis allmennpraksis Veiledningsgruppe 11. september Veiledningsgruppe 11. september

20072007

InnholdInnhold

LaboratorietLaboratoriet InnledningInnledning Variasjon i bruk av laboratorieprøverVariasjon i bruk av laboratorieprøver Pasientnære analyserPasientnære analyser Drift i praksislaboratorietDrift i praksislaboratoriet Tolking av prøvesvarTolking av prøvesvar

NOKLUSNOKLUS InnledningInnledning TilbudTilbud OpplæringOpplæring KvalitetsarbeidKvalitetsarbeid PraksisprofilPraksisprofil

Samnanger legekontorSamnanger legekontor

InnledningInnledning

Laboratorieprover gir informasjon om organer og Laboratorieprover gir informasjon om organer og funksjoner som ikke er tilgjengelige for direkte funksjoner som ikke er tilgjengelige for direkte observasjon. observasjon.

Å ta prøver, analysere dem og forsendelse av prøver Å ta prøver, analysere dem og forsendelse av prøver utgjør en viktig del av virksomheten på legekontoret. utgjør en viktig del av virksomheten på legekontoret.

Laboratorieprover brukes for flere formål: Laboratorieprover brukes for flere formål: underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser følge kliniske forløpfølge kliniske forløp styre behandlingstyre behandling

For diagnostiske formal er det blitt hevdet at For diagnostiske formal er det blitt hevdet at blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en tidel. femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en tidel.

Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt tilgjengelighet til laboratorieprøver.tilgjengelighet til laboratorieprøver.

Laboratorieanalyse i 2001Laboratorieanalyse i 2001ved norske legekontorved norske legekontor

Noen eksempler på prosentandeler av norske legekontor som utførte en Noen eksempler på prosentandeler av norske legekontor som utførte en bestemt laboratorieanalyse i 2001 (N = 1550, kilde: NOKLUS), og bruk av bestemt laboratorieanalyse i 2001 (N = 1550, kilde: NOKLUS), og bruk av laboratorietakster i prosent av dagkon sultasjoner i 2000 med antydning av laboratorietakster i prosent av dagkon sultasjoner i 2000 med antydning av spredning mellom legene gitt som prosentiler (kilde: Rikstrygdeverket og spredning mellom legene gitt som prosentiler (kilde: Rikstrygdeverket og NOKLUS). NOKLUS).

Hemoglobin 100 21 32 52

SR 100 14 22 40

Glukose 100 4 10 26

Innsending av blodprøve 100 14 21 38

CRP 97 9 13 31

Streptokokktest 75 I 3 17

INR 53 3 8 18

HbAlc 42 2 3 8

Kolesterol 10 3 6 15

ALAT 6 7 10 26

EKG 80 0 I 4

Spirometri 40 0 1 5

Variasjon i bruk av Variasjon i bruk av laboratorieprøverlaboratorieprøver

Bruken av prøver varierer mye, ofte med en faktor på 10-20 Bruken av prøver varierer mye, ofte med en faktor på 10-20 fra leger som rekvirerer minst, til dem som bruker fra leger som rekvirerer minst, til dem som bruker laboratoriet mest laboratoriet mest

Slik variasjon kan ikke forklares ut fra forskjeller i Slik variasjon kan ikke forklares ut fra forskjeller i praksisprofil, sykelighet eller kliniske behov alene. praksisprofil, sykelighet eller kliniske behov alene.

Hvorfor:Hvorfor: Ulik oppfatning hos legene av de medisinske begrunnelseneUlik oppfatning hos legene av de medisinske begrunnelsene Nye tester utvikles stadig for både gamle og «nye» sykdommer. Nye tester utvikles stadig for både gamle og «nye» sykdommer. Nye prøver blir tatt i tillegg til de gamle, ikke som erstatning for Nye prøver blir tatt i tillegg til de gamle, ikke som erstatning for

dem. dem. Nye tester blitt introdusert uten at deres testegenskaper Nye tester blitt introdusert uten at deres testegenskaper

(sensitivitet og spesifisitet) og nytteverdi (prediktiv verdi) i (sensitivitet og spesifisitet) og nytteverdi (prediktiv verdi) i allmennpraksis er dokumentert. allmennpraksis er dokumentert.

Kontorets ressurser i form av kontorplass, apparater og Kontorets ressurser i form av kontorplass, apparater og personell personell

Prøvenes symbolverdi; omfattende prøvetaking kan signalisere Prøvenes symbolverdi; omfattende prøvetaking kan signalisere en aktiv, moderne og dyktig lege, en aktiv, moderne og dyktig lege,

Prøvesvar kan signalisere fortsatt omsorg og vilje til videre Prøvesvar kan signalisere fortsatt omsorg og vilje til videre utredning. utredning.

For noen prøver foreligger det et tydelig forventningspress fra For noen prøver foreligger det et tydelig forventningspress fra pasientene. Typiske eksempel er kolesterol-, ferritin- og pasientene. Typiske eksempel er kolesterol-, ferritin- og urinprøver.urinprøver.

Variasjon i bruk av Variasjon i bruk av laboratorieprøverlaboratorieprøver

Legens arbeidsstil betyr sannsynligvis mye. Er Legens arbeidsstil betyr sannsynligvis mye. Er arbeidsdagen preget av stor travelhet, kan arbeidsdagen preget av stor travelhet, kan prøverekvirering bli en erstatning for samtale. prøverekvirering bli en erstatning for samtale.

Noen leger utøver mer «defensive » medisin Noen leger utøver mer «defensive » medisin enn andre og starter ut med et bredt spekter av enn andre og starter ut med et bredt spekter av prøver, ofte begrunnet «for sikkerhets skyld» prøver, ofte begrunnet «for sikkerhets skyld» eller for å sikre seg mot trussel om klager. eller for å sikre seg mot trussel om klager.

Erfarne turnuslegeveiledere forteller at det kan Erfarne turnuslegeveiledere forteller at det kan være en vanskelig oppgave å avlære være en vanskelig oppgave å avlære kandidatene sykehusvanene når det gjelder kandidatene sykehusvanene når det gjelder prøverekvirering, og noen fortsetter med prøverekvirering, og noen fortsetter med dårlige vaner videre idårlige vaner videre iyrkeslivet. yrkeslivet.

En må også onto at markedsføring av utstyr og En må også onto at markedsføring av utstyr og økonomiske forhold kan ha betydning for økonomiske forhold kan ha betydning for laboratoriebruken.laboratoriebruken.

Pasientnære analyserPasientnære analyser

Fordeler og ulemper med avansert utstyr og Fordeler og ulemper med avansert utstyr og analysering av laboratorieprøver på eget kontor.analysering av laboratorieprøver på eget kontor.

Fordeler Fordeler Svar samtidig som pasienten er på kontoret Svar samtidig som pasienten er på kontoret Spare ny konsultasjon eller ekstra framøte Spare ny konsultasjon eller ekstra framøte Mer målrettet analysebrukMer målrettet analysebruk Riktigere svar på komponenter som tåler forsendelse Riktigere svar på komponenter som tåler forsendelse

dårligdårlig Faglig stimulerende Faglig stimulerende Mindre kontorarbeidMindre kontorarbeid

UlemperUlemper Ansvar for egen analysekvalitetAnsvar for egen analysekvalitet Må ivareta god nok hygieneMå ivareta god nok hygiene Fare for overforbruk og økonomisk motivert prøvetakingFare for overforbruk og økonomisk motivert prøvetaking Juridisk ansvarJuridisk ansvar Leger og medarbeidere blir for teknologifikserte Leger og medarbeidere blir for teknologifikserte Ofte dyrere enn tilsvarende sykehusanalyserOfte dyrere enn tilsvarende sykehusanalyser

AnalyseutvalgAnalyseutvalg

To viktige spørsmål må besvares når en tar To viktige spørsmål må besvares når en tar stilling til valg av repertoar på stilling til valg av repertoar på praksislaboratoriet:praksislaboratoriet:

1.1. Hvor ofte skal analyser brukes?Hvor ofte skal analyser brukes?

2.2. Er analysekvaliteten god nok, og kan den Er analysekvaliteten god nok, og kan den dokumenteres?dokumenteres?

I prinsippet bør analysekvaliteten være like I prinsippet bør analysekvaliteten være like god i allmennpraksis som i sykehus. Dette er god i allmennpraksis som i sykehus. Dette er ikke alltid mulig ved bruk av mindre ikke alltid mulig ved bruk av mindre avanserte instrumenter. F. eks B-glukose; avanserte instrumenter. F. eks B-glukose; mange instrumenter har ikke tilstrekkelig mange instrumenter har ikke tilstrekkelig kvalitet til diagnostisk bruk, men er velegnet kvalitet til diagnostisk bruk, men er velegnet til oppfølging av pasienter og til til oppfølging av pasienter og til egenmalinger.egenmalinger.

AnalyseutstyrAnalyseutstyr

Nyutviklet utstyr er ikke alltid like Nyutviklet utstyr er ikke alltid like robust og stabilt når det kommer i robust og stabilt når det kommer i drift på et legekontor. drift på et legekontor.

Realistisk utprøving av instrumenter Realistisk utprøving av instrumenter og testsett gjøres blant annet av SKUP og testsett gjøres blant annet av SKUP - Skandinavisk utprøving av - Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten primærhelsetjenesten

SKUP kommer jevnlig med råd om SKUP kommer jevnlig med råd om valg av utstyr, som formidles til alle valg av utstyr, som formidles til alle legekontor og via Internett; legekontor og via Internett; http://http://wwwwww..uibuib..nono//isfisf//noklusnoklus/skup//skup/

SKUPSKUP

Ascensia BREEZE2 Glucose Ascensia BREEZE2 Glucose Summary of an evaluation under the direction of Summary of an evaluation under the direction of

SKUP SKUP Report SKUP/2007/59 Report SKUP/2007/59

BackgroundBackgroundThe Ascensia BREEZE2 blood glucose meter and the The Ascensia BREEZE2 blood glucose meter and the Ascensia BREEZE2 test strips are designed for Ascensia BREEZE2 test strips are designed for glucose self-measurements by diabetics.glucose self-measurements by diabetics.

ConclusionConclusionThe analytical quality of Ascensia BREEZE2 is good. The analytical quality of Ascensia BREEZE2 is good. The results are within the quality goal for the total The results are within the quality goal for the total error set in the ISO-guide 15197. The precision of error set in the ISO-guide 15197. The precision of Ascensia BREEZE2 is also good. The glucose results Ascensia BREEZE2 is also good. The glucose results seem to be affected by hematocrit. The users find seem to be affected by hematocrit. The users find the Ascensia BREEZE2 device easy to use and they the Ascensia BREEZE2 device easy to use and they are quite satisfied with the device. are quite satisfied with the device.

Forslag til Forslag til laboratorieanalyser i en laboratorieanalyser i en

allmennpraksis. allmennpraksis. basisrepertoarbasisrepertoarutvidet repertoarutvidet repertoar

BasisrepertoarBasisrepertoar Basisrepertoaret Basisrepertoaret kjennetegnes av kjennetegnes av

instrumenter for Hb og glukose og andre instrumenter for Hb og glukose og andre enkle tester. enkle tester.

BasisrepertoarBasisrepertoar C-reaktivt protein (CRP) C-reaktivt protein (CRP) Glukose Glukose Hemoglobin Hemoglobin Senkning Senkning Strimmeltester for urin:Strimmeltester for urin:

””Kort” strimmel med felt for albumin, glukose og blodKort” strimmel med felt for albumin, glukose og blod ””Lang” strimmel med tilleggsfelt for nitritt og Lang” strimmel med tilleggsfelt for nitritt og

levkocytter levkocytter Blod i avføringBlod i avføring HCG i urin (svangerskapstest) HCG i urin (svangerskapstest) Mononukleoseantistoffer Mononukleoseantistoffer Streptokokk A-antigenStreptokokk A-antigen

Utvidet repertoarUtvidet repertoar Det utvidete repertoaret gjelder Det utvidete repertoaret gjelder utstyr som helt eller delvis utstyr som helt eller delvis

kan inngå i større praksiser eller praksiser som vil satse kan inngå i større praksiser eller praksiser som vil satse mer på sin laboratorieutrustning. mer på sin laboratorieutrustning.

Mikroskop er ikke anbefalt i basisrepertoaret. Selv om det Mikroskop er ikke anbefalt i basisrepertoaret. Selv om det har lange tradisjoner, har strimmelundersøkelser nå har lange tradisjoner, har strimmelundersøkelser nå erstattet mikroskopi ved urinveisinfeksjoner, og andre erstattet mikroskopi ved urinveisinfeksjoner, og andre bruksområder er mer sjeldne. bruksområder er mer sjeldne.

Utvidet repertoarUtvidet repertoar Celleteller for hematologiske analyser Celleteller for hematologiske analyser HbAlc HbAlc Hurtigtest for H. pylori Hurtigtest for H. pylori Klinisk-kjemiske analyser (ALAT, GT, kolesterol, kreatinin, Klinisk-kjemiske analyser (ALAT, GT, kolesterol, kreatinin,

kalium) kalium) Mikroalbumin i urinMikroalbumin i urin Mikroskopi av urin, fluor vaginalis, hud og neglavskrap, Mikroskopi av urin, fluor vaginalis, hud og neglavskrap,

blodutstryk blodutstryk Protrombin-tid (PT INR) Protrombin-tid (PT INR) Urindyrkning ved dyppekulturUrindyrkning ved dyppekultur

Drift i praksislaboratorietDrift i praksislaboratoriet

Laboratoriearbeidet utføres vanligvis av legens Laboratoriearbeidet utføres vanligvis av legens medarbeidere (helsesekretærer, sykepleiere eller medarbeidere (helsesekretærer, sykepleiere eller bioingeniører)bioingeniører)

Legen(e) i praksisen har et overordnet ansvar for Legen(e) i praksisen har et overordnet ansvar for valg av analyserepertoar, tilrettelegging av valg av analyserepertoar, tilrettelegging av arbeidssituasjonen, nødvendig opplæring i bruk av arbeidssituasjonen, nødvendig opplæring i bruk av utstyret og kvalitetskontrollrutiner. utstyret og kvalitetskontrollrutiner.

Arbeidet må organiseres slik at alle får nødvendig Arbeidet må organiseres slik at alle får nødvendig øvelse og rutine. øvelse og rutine.

I store praksiser bor en medarbeider og en lege ha et I store praksiser bor en medarbeider og en lege ha et særlig ansvar for laboratoriedriften, inkludert ansvar særlig ansvar for laboratoriedriften, inkludert ansvar for vedlikehold av utstyr og innkjøp og sjekk av for vedlikehold av utstyr og innkjøp og sjekk av holdbarhet på reagenser og strimler. holdbarhet på reagenser og strimler.

Det er vanligvis laboratoriemedarbeideren som også Det er vanligvis laboratoriemedarbeideren som også tar seg av pakking, forsendelse og registrering. tar seg av pakking, forsendelse og registrering.

Taking, forsendelse og Taking, forsendelse og dokumentasjon av dokumentasjon av

blodprøverblodprøver Taking; kapillærprøver (finger/hælen) eller ved Taking; kapillærprøver (finger/hælen) eller ved

venepunksjon. venepunksjon. Kapillærprøver er mer upresise enn veneprøver, Kapillærprøver er mer upresise enn veneprøver, Pro trombintid skal analyseres i første bloddråpe, Pro trombintid skal analyseres i første bloddråpe,

mens for celle bundne komponenter skal første mens for celle bundne komponenter skal første bloddråpe tørkes av, og neste dråpe brukes.bloddråpe tørkes av, og neste dråpe brukes.

Ulike typer glass beregnet på bruk i lukkete Ulike typer glass beregnet på bruk i lukkete systemer. Som regel brukes rør med EDTA, sitrat systemer. Som regel brukes rør med EDTA, sitrat eller heparin, og glassene har egne fargekoder som eller heparin, og glassene har egne fargekoder som «styrer» bruken og sikrer rett glass til rett analyse. «styrer» bruken og sikrer rett glass til rett analyse.

Gel-rør Gel-rør kan brukes til forsendelse dersom analysen kan brukes til forsendelse dersom analysen skjer innen 48 timer, slik at en unngår å åpne glasset skjer innen 48 timer, slik at en unngår å åpne glasset og avpipettere serum. og avpipettere serum.

Hemolyse i prøven medforer at konsentrasjonen av Hemolyse i prøven medforer at konsentrasjonen av kalium, ASAT, ALAT og CK stiger, mens kalium, ASAT, ALAT og CK stiger, mens glukosekonsentrasjonenglukosekonsentrasjonen

Taking, forsendelse og Taking, forsendelse og dokumentasjon av dokumentasjon av

blodprøverblodprøver Prøvetaker må forvisse seg om Prøvetaker må forvisse seg om

pasientens identitetpasientens identitet Ved kjent eller mistenkt blodsmitte skal Ved kjent eller mistenkt blodsmitte skal

rekvisisjon og prøve merkes med gul rekvisisjon og prøve merkes med gul merkelapp.merkelapp.

Enkelte instrumenter kan kobles Enkelte instrumenter kan kobles direkte mot journalsystemet. direkte mot journalsystemet.

Hver lege bør sjekke sine egne prøver. Hver lege bør sjekke sine egne prøver. Det er en god regel a godkjenne og Det er en god regel a godkjenne og

signere svarene daglig, slik at signere svarene daglig, slik at avvikende prøvesvar kan følges opp avvikende prøvesvar kan følges opp raskt. raskt.

KvalitetskontrollKvalitetskontroll

Kvaliteten på analysearbeidet må Kvaliteten på analysearbeidet må kunne dokumenteres. kunne dokumenteres.

Metoder:Metoder: intern kvalitetskontroll intern kvalitetskontroll ekstern kvalitetskontroll ekstern kvalitetskontroll

Det er nødvendig a kjenne Det er nødvendig a kjenne prinsippene for dette arbeidet, prinsippene for dette arbeidet, enten laboratoriet har få og små enten laboratoriet har få og små eller mange og kompliserte eller mange og kompliserte instrumenter. instrumenter.

Intern kvalitetskontrollIntern kvalitetskontroll

Intern kvalitetskontroll Intern kvalitetskontroll kontrollprøve skal analyseres minst en gang kontrollprøve skal analyseres minst en gang

daglig når det aktuelle instrumentet er i bruk. daglig når det aktuelle instrumentet er i bruk. Hensikten er a sikre stabile malinger (god Hensikten er a sikre stabile malinger (god presisjon), slik at ikke svarene varierer for mye fra presisjon), slik at ikke svarene varierer for mye fra dag til dag som følge av tilfeldige målefeil dag til dag som følge av tilfeldige målefeil

Noen tester (svangerskapstest, streptokokk test) Noen tester (svangerskapstest, streptokokk test) har intern kontroll innebygd, slik at en får har intern kontroll innebygd, slik at en får dokumentert at testen virker hver gang den dokumentert at testen virker hver gang den brukes. Ytterligere intern kontroll er da brukes. Ytterligere intern kontroll er da unødvendig. unødvendig.

Ved intern kvalitetskontroll vil en ikke vite om Ved intern kvalitetskontroll vil en ikke vite om svarverdien er riktig, eller om resultatene egentlig svarverdien er riktig, eller om resultatene egentlig er systematisk for lave eller for høye i forhold til er systematisk for lave eller for høye i forhold til en referansemetode. Det er derfor nødvendig en referansemetode. Det er derfor nødvendig også å delta i ekstern kvalitetskontroll.også å delta i ekstern kvalitetskontroll.

Intern kvalitetskontrollIntern kvalitetskontroll

Skjema for intern kvalitetskontroll av utstyr Skjema for intern kvalitetskontroll av utstyr for hemoglobinmaling.for hemoglobinmaling. •En bruker et ruteark for hver måned

•Svarverdiene bør ligge innenfor et « fasit»-felt (det fargete feltet), som er bestemt av analyser av et kontrollmaterial

•En regner sa ut svarvariasjonen for resultatene (variasjonskoeffisienten, CV), i eksemplet er den 2 %. Den daglige kontrollprøveverdien bor ligge innenfor 2 x CV i forhold til « fasit»-verdien, i dette tilfellet ± 4 % av 11,9 g/dl, det vil si innenfor 11,9 ± 0,5 g/dl.

•Ved fortsatt avvikende svar må en finne årsaken. NOKLUS kan kontaktes dersom en ikke klarer a løse problemet.

Ekstern kvalitetskontrollEkstern kvalitetskontroll

Ekstern kvalitetskontroll Ekstern kvalitetskontroll Sikre at pasienten får den samme svarverdien Sikre at pasienten får den samme svarverdien

uansett om prøven tas ved et uansett om prøven tas ved et sykehuslaboratorium eller i allmennpraksis.sykehuslaboratorium eller i allmennpraksis.

NOKLUS sender derfor flere ganger årlig ut NOKLUS sender derfor flere ganger årlig ut kontrollmateriale kontrollmateriale

Kontrollmaterialet analyseres på legekontoret og Kontrollmaterialet analyseres på legekontoret og svaret sendes til NOKLUSsvaret sendes til NOKLUS

Alle som har sendt inn analysemateriale, får også Alle som har sendt inn analysemateriale, får også tilsendt et histogram tilsendt et histogram

I tillegg får deltakerne en vurdering av forskjellen I tillegg får deltakerne en vurdering av forskjellen mellom to prøvesvar som angir presisjon og mellom to prøvesvar som angir presisjon og reproduserbarhet. reproduserbarhet.

Alle som får dårlige resultater, blir kontaktet av Alle som får dårlige resultater, blir kontaktet av NOKLUS sammenlikner ulike instrumenter og NOKLUS sammenlikner ulike instrumenter og

analysemetoder, og kan derfor komme med analysemetoder, og kan derfor komme med anbefalinger om kjøp av utstyr og tester.anbefalinger om kjøp av utstyr og tester.

Ekstern kvalitetskontrollEkstern kvalitetskontroll

Praksisen har fatt tilsendt Praksisen har fatt tilsendt fersktappet EDTA-blod, som fersktappet EDTA-blod, som skal analyseres to ganger, og skal analyseres to ganger, og gjennomsnittsverdien gjennomsnittsverdien beregnes. Svaret returneres til beregnes. Svaret returneres til NOKLUS. NOKLUS.

Pilen på histogrammet viser Pilen på histogrammet viser Hb-verdien (13,9 g/dl) på ditt Hb-verdien (13,9 g/dl) på ditt utstyr.utstyr.

Verdien ligger nær det som ble Verdien ligger nær det som ble funnet ved en nøyaktig funnet ved en nøyaktig referansemetode. referansemetode.

Histogrammet viser Histogrammet viser svarfordelingen for alle svarfordelingen for alle deltakerne og for dem med deltakerne og for dem med samme type instrument som samme type instrument som ditt. ditt.

Den tykke linjen under Den tykke linjen under histogrammet angir verdier histogrammet angir verdier som gir vurderingen god, den som gir vurderingen god, den tynne linjen markerer tynne linjen markerer akseptabelt resultat, mens akseptabelt resultat, mens resultat som avviker mer enn resultat som avviker mer enn dette, er dårlig.dette, er dårlig.

Eksempel på tilbakemelding fra NOKLUS på Eksempel på tilbakemelding fra NOKLUS på innsendt prøvemateriale fra intern kvalitetskontroll innsendt prøvemateriale fra intern kvalitetskontroll av utstyr for hemoglobinmaling.av utstyr for hemoglobinmaling.

Tolking av prøvesvarTolking av prøvesvar

For rasjonell bruk av prøvesvar For rasjonell bruk av prøvesvar i klinisk arbeid må en kjenne i klinisk arbeid må en kjenne sentrale begreper som sentrale begreper som sensitivitet, spesifisitet og sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi for testen. prediktiv verdi for testen. Diagnostisk sensitivitet er Diagnostisk sensitivitet er

definert som sannsynlighet for definert som sannsynlighet for at testen er positiv hvis man er at testen er positiv hvis man er syk (P pos/syk). syk (P pos/syk).

Diagnostisk spesifisitet er Diagnostisk spesifisitet er definert som sannsynlighet for definert som sannsynlighet for å ha negativ test hvis man er å ha negativ test hvis man er frisk (P neg/friskfrisk (P neg/frisk

Positiv prediktiv verdi: Positiv prediktiv verdi: Sannsynlighet for at en person Sannsynlighet for at en person er syk dersom prøven er er syk dersom prøven er positiv. positiv.

Negativ prediktiv verdi: Negativ prediktiv verdi: Sannsynlighet for at en person Sannsynlighet for at en person er frisk dersom prøven er er frisk dersom prøven er negativnegativ

Tolking av prøvesvarTolking av prøvesvar

Det er tre andre forhold som Det er tre andre forhold som også påvirker tolkningen av også påvirker tolkningen av prøvesvar:prøvesvar: preanalytiske årsaker til preanalytiske årsaker til

svarvariasjon svarvariasjon bruk av referanseomradetbruk av referanseomradet analytisk og biologisk variasjon i analytisk og biologisk variasjon i

prøvesvarprøvesvar

Preanalytiske variasjonPreanalytiske variasjon

Før prøvetaking bør pasienten sine i Før prøvetaking bør pasienten sine i minst 15 minutter, minst 15 minutter, men noen korte skritt til laboratoriet spiller liten rolle.men noen korte skritt til laboratoriet spiller liten rolle.

Blodvolumet reduseres med over 500 ml på 10 minutter Blodvolumet reduseres med over 500 ml på 10 minutter ved overgang fra liggende til stående stilling, noe som ved overgang fra liggende til stående stilling, noe som medfører at verdien av noen komponenter (LPK, Hb, medfører at verdien av noen komponenter (LPK, Hb, kolesterol) stiger med opptil 10 %. kolesterol) stiger med opptil 10 %.

Stigningen er større dersom pasienten har ødemer. Stigningen er større dersom pasienten har ødemer. Glukose, triglyserider og ALP stiger ofte etter Glukose, triglyserider og ALP stiger ofte etter måltid. måltid.

Fettrike maltider bør unngås fire timer før prøvetaking, Fettrike maltider bør unngås fire timer før prøvetaking, men vanlig norsk frokost og lunsj betyr lite for men vanlig norsk frokost og lunsj betyr lite for måleresultatene. måleresultatene.

Med Med fastende prøve fastende prøve menes faste natten over, men fast menes faste natten over, men fast medikasjon kan tas med vann. medikasjon kan tas med vann.

Betydelig fysisk aktivitet Betydelig fysisk aktivitet (helsestudio) kan medfore (helsestudio) kan medfore forhøyete verdier av CK (men ikke CK-MB), ALAT, ASAT og forhøyete verdier av CK (men ikke CK-MB), ALAT, ASAT og kreatinin i 1-2 dager. kreatinin i 1-2 dager.

Hemokonsentrasjon Hemokonsentrasjon kan ogsa være et problem, særlig på kan ogsa være et problem, særlig på varme sommerdager. Noen varme sommerdager. Noen legemidler legemidler kan en sjelden gang kan en sjelden gang gi uventete analyseresultater. Intramuskulære injeksjoner gi uventete analyseresultater. Intramuskulære injeksjoner gir økt CK, men ikke CK-MB.gir økt CK, men ikke CK-MB.

Referanseområdet og Referanseområdet og aksjonsgrensenaksjonsgrensen

Referanseområdet omfatter 95 % av prøvesvarene fra en antatt Referanseområdet omfatter 95 % av prøvesvarene fra en antatt frisk populasjon, og begrenses av 2,5 og 97,5 persentilen. frisk populasjon, og begrenses av 2,5 og 97,5 persentilen.

Dersom prøvesvarene er normalfordelte, omfatter Dersom prøvesvarene er normalfordelte, omfatter referanseomradet 2 standarddeviasjoner på begge sider av referanseomradet 2 standarddeviasjoner på begge sider av gjennomsnittet av målingene. gjennomsnittet av målingene.

Dette betyr at noen friske vil ha verdier utenfor referanseomradet, Dette betyr at noen friske vil ha verdier utenfor referanseomradet, og alle vil få unormale prøveresultater, bare det tas nok prøver. og alle vil få unormale prøveresultater, bare det tas nok prøver.

De fleste referanseområdene er avhengig av kjønn og alder, noen De fleste referanseområdene er avhengig av kjønn og alder, noen ganger av etnisitet.ganger av etnisitet.

Referansegrensene må ikke forveksles med Referansegrensene må ikke forveksles med aksjonsgrensen, aksjonsgrensen, det vil det vil si verdien for å sette i gang en handling, som å gjenta prøven eller si verdien for å sette i gang en handling, som å gjenta prøven eller henvise pasienten. henvise pasienten.

Konsentrasjonen av en komponent hos et individ varierer mindre Konsentrasjonen av en komponent hos et individ varierer mindre enn det referanseomradet angir; Hb kan altså falle betydelig og gi enn det referanseomradet angir; Hb kan altså falle betydelig og gi grunnlag for aksjon sely om bade utgangs- og nåverdi er innenfor grunnlag for aksjon sely om bade utgangs- og nåverdi er innenfor referanseomradet. Og enkelte ganger iverksettes tiltak selv om referanseomradet. Og enkelte ganger iverksettes tiltak selv om resultatet befinner seg i referanseområdet, som ved resultatet befinner seg i referanseområdet, som ved statinbehandling etter hjerteinfarkt ved en kolesterolverdi på 6,9 statinbehandling etter hjerteinfarkt ved en kolesterolverdi på 6,9 (referanseomrade 3,3-7,7 mmol/L). (referanseomrade 3,3-7,7 mmol/L).

Variasjon i provesvarVariasjon i provesvar

Provesvar kan variere uten at Provesvar kan variere uten at forandringen skyldes sykdom eller forandringen skyldes sykdom eller behandlingssvikt, som et resultat av behandlingssvikt, som et resultat av analytisk og biologisk variasjon.analytisk og biologisk variasjon.

Dette er viktig a kjenne til, Dette er viktig a kjenne til, eksempelvis når en vurderer to Hb-eksempelvis når en vurderer to Hb-verdier, ser på kolesterolverdier for verdier, ser på kolesterolverdier for statinbehandling eller følger en statinbehandling eller følger en diabetespasient med HbAlc. diabetespasient med HbAlc.

Analytisk variasjonAnalytisk variasjon

Analytisk variasjon Analytisk variasjon er variasjon er variasjon som skyldes selve målemetodensom skyldes selve målemetoden

Det er to typer analytisk Det er to typer analytisk variasjon: variasjon: tilfeldige feil eller upresishet tilfeldige feil eller upresishet systematiske feil (bias) systematiske feil (bias)

Tilfeldige feilTilfeldige feil

Tilfeldige feil undersøkes ved intern Tilfeldige feil undersøkes ved intern kvalitetskontroll. kvalitetskontroll.

Nar samme prøve analyseres mange Nar samme prøve analyseres mange ganger, er resultatene normalfordelte. ganger, er resultatene normalfordelte.

Formen vil variere avhengig av størrelsen på Formen vil variere avhengig av størrelsen på standardavviket. Dette betegner grad av standardavviket. Dette betegner grad av upresishet og kan også beregnes som en upresishet og kan også beregnes som en variasjonskoeffisient (CV, standardavviket i variasjonskoeffisient (CV, standardavviket i prosent av gjennomsnittsverdien). prosent av gjennomsnittsverdien).

Årsaker til dårlig presisjon:Årsaker til dårlig presisjon: problemer med pipetten eller reagenserproblemer med pipetten eller reagenser medarbeiderne gjør analysearbeidet litt medarbeiderne gjør analysearbeidet litt

forskjellig. forskjellig. prøvetakingen kan også gi tilfeldige feil. Dette prøvetakingen kan også gi tilfeldige feil. Dette

betyr lite ved venepunksjon, men kan være en betyr lite ved venepunksjon, men kan være en viktig feilkilde ved kapillær prøvetaking. viktig feilkilde ved kapillær prøvetaking.

Systematiske feilSystematiske feil

Systematiske feil (bias), som er systematiske Systematiske feil (bias), som er systematiske avvik i forhold til referansemetoden, avvik i forhold til referansemetoden, kontrolleres ved ekstern kvalitetskontroll. kontrolleres ved ekstern kvalitetskontroll.

Bias beregnes som forskjellen mellom Bias beregnes som forskjellen mellom gjennomsnittet av to eller flere målinger og gjennomsnittet av to eller flere målinger og en referanseverdi. en referanseverdi.

Dersom det angis forskjell mellom bare ett Dersom det angis forskjell mellom bare ett prøvesvar og referanseverdien, kalles det prøvesvar og referanseverdien, kalles det avvik. Jo storre avvik, desto dårligere avvik. Jo storre avvik, desto dårligere nøyaktighet. nøyaktighet.

NOKLUS krever som oftest flere målinger av NOKLUS krever som oftest flere målinger av kontrollmaterialet, og kan dermed også kontrollmaterialet, og kan dermed også vurdere det enkelte instrumentets riktighet.vurdere det enkelte instrumentets riktighet.

Tilfeldige og systematiske Tilfeldige og systematiske feil ved målemetoder. feil ved målemetoder.

Bredden på kurvene viser Bredden på kurvene viser størrelsen på tilfeldige størrelsen på tilfeldige malefeil. malefeil.

Kurvenes avstand fra den Kurvenes avstand fra den sanne verdien viser sanne verdien viser størrelsen på systematiske størrelsen på systematiske målefeil. målefeil.

a Diagrammet viser en a Diagrammet viser en liten tilfeldig feil og en stor liten tilfeldig feil og en stor systematisk feil. systematisk feil.

b Her ses en stor tilfeldig b Her ses en stor tilfeldig feil (stort standardawik), feil (stort standardawik), men ingen systematisk men ingen systematisk feil. feil.

c Diagrammet viser her en c Diagrammet viser her en liten tilfeldig fell og en liten liten tilfeldig fell og en liten systematisk feil.systematisk feil.

Biologisk variasjonBiologisk variasjon

Biologisk variasjon Biologisk variasjon betyr at hos alle varierer betyr at hos alle varierer konsentrasjonen av forskjellige komponenter konsentrasjonen av forskjellige komponenter omkring en likevektsverdi. omkring en likevektsverdi.

Årsakene er kompliserte og til dels ukjente. Årsakene er kompliserte og til dels ukjente. Slik intraindividuell biologisk variasjon kan ha Slik intraindividuell biologisk variasjon kan ha

stor spredning fra person til person, og angis stor spredning fra person til person, og angis som en variasjonskoeffisient (CV). som en variasjonskoeffisient (CV). Eksempelvis har kolesterolverdien relativt stor Eksempelvis har kolesterolverdien relativt stor variasjon fra dag til dag, med en CV fra 3-20 variasjon fra dag til dag, med en CV fra 3-20 %, gjennomsnittlig 6 %%, gjennomsnittlig 6 %

Spredningen mellom individer er den Spredningen mellom individer er den interindividuelle variasjonen. Kombinasjonen interindividuelle variasjonen. Kombinasjonen av intra- og interindividuell variasjon av intra- og interindividuell variasjon bestemmer størrelsen på referanseområdet. bestemmer størrelsen på referanseområdet.

Kritisk differanseKritisk differanse

Kritisk differanse Kritisk differanse mellom to prøvesvar betegner en mellom to prøvesvar betegner en forskjell som med stor sannsynlighet er reell, det vil si at forskjell som med stor sannsynlighet er reell, det vil si at sjansen for at den skyldes analytisk og biologisk sjansen for at den skyldes analytisk og biologisk variasjon er liten. variasjon er liten.

I klinisk arbeid kan der være fornuftig å reagere på I klinisk arbeid kan der være fornuftig å reagere på forskjeller som er dobbelt så store som den totale forskjeller som er dobbelt så store som den totale variasjonskoeffisienten av biologisk og analytisk variasjonskoeffisienten av biologisk og analytisk variasjon (beregnes med komplisert formel). variasjon (beregnes med komplisert formel).

Da er det ca. 95 % sjanse for at forandringen er reell. Da er det ca. 95 % sjanse for at forandringen er reell. Svarvariasjon som skyldes preanalytiske forhold, Svarvariasjon som skyldes preanalytiske forhold, kommer i tillegg. Tabellen viser kritisk differanse (i kommer i tillegg. Tabellen viser kritisk differanse (i prosent) for en del vanlige komponenter. Prosentene er prosent) for en del vanlige komponenter. Prosentene er omtrentlige, og vil være noe større dersom tiden mellom omtrentlige, og vil være noe større dersom tiden mellom målingene øker, og noe mindre dersom der er flere målingene øker, og noe mindre dersom der er flere relativt like tidligere resultater å sammenlikne med. relativt like tidligere resultater å sammenlikne med.

I enkelte kliniske situasjoner kan der I enkelte kliniske situasjoner kan der være være viktig å viktig å reagere på mindre forskjeller, som fall i Hb ved kreft reagere på mindre forskjeller, som fall i Hb ved kreft mistanke, sely om sjansen for at endringen er reell er mistanke, sely om sjansen for at endringen er reell er mindre enn 95 %.mindre enn 95 %.

Kritisk differanseKritisk differanse

Kritisk differanse (%) Kritisk differanse (%) beregnet som to beregnet som to ganger den totale ganger den totale variasjonskoeffisientevariasjonskoeffisienten av biologisk og n av biologisk og analytisk variasjon. analytisk variasjon.

I regneeksemplene I regneeksemplene nedenfor antas det at nedenfor antas det at den systematiske den systematiske feilen enten er liten feilen enten er liten eller uendret mellom eller uendret mellom målingene, slik at en målingene, slik at en bare har tilfeldige bare har tilfeldige malefeil og kan se malefeil og kan se bort fra feil som bort fra feil som skyldes skyldes prøvetakingen.prøvetakingen.

NoklusNoklus

NOKLUS ble opprettet i 1992 og aktiviteten rettet mot legekontor fi nansieres av Legeforeningens Kvalitetsforbedringsfond III.

God laboratorievirksomhet gir samfunnsøkonomiske besparelser fordi pasienter spares for feilbehandling og unødvendige konsultasjoner.

MER INFORMASJON?

Besøk www.noklus.no

InnledningInnledning

HVA ER NOKLUS?

En landsdekkende organisasjon Senter i Bergen Laboratoriekonsulenter og

legespesialister tilknyttet de lokale helseforetakene.

NOKLUS tilbyr tjenester til: alle norske legekontor stadig flere sykehjem og andre

helseinstitusjoner.

HVA KAN NOKLUS TILBY?

VEILEDNINGS- OG OPPLÆRINGSARBEID

DAGLIG KVALITETSFORBEDRING EKSTERN KVALITETSVURDERING HJELP TIL VALG AV

INSTRUMENTER OG UTSTYR PRAKSISPROFIL OG

DIABETESPROFIL

VEILEDNINGS- OG OPPLÆRINGSARBEID

Oppsøkende virksomhet, Telefonkontakt og kurs; Mer enn halvparten av

deltakerne får besøk av NOKLUS hvert år. Deltakerne kan kontakte NOKLUS for å få hjelp

ved problemer med analysekvaliteten, for å få råd valg av utstyr eller annet vedrørende

laboratoriearbeidet. NOKLUS arrangerer kurs med ulik varighet for

3000 - 4000 helsearbeidere Sykehjem og institusjoner som deltar i NOKLUS

får spesialtilpassede kurs.

DAGLIG KVALITETSFORBEDRING

Deltakerne får permer med analyseprosedyrer som jevnlig oppdateres.

Permene inneholder også kvalitetskontrollsystem for de analysene som utføres på deltakerens laboratorium.

EKSTERN KVALITETSVURDERING

Gjennomfører eksterne kvalitetsvurderings- program for analyser som utføres i primær- helsetjenesten.

Prøver med ukjente verdier sendes deltakerne. Disse analyseres og resultatene rapporteres til NOKLUS.

Deltakerne får skriftlig tilbakemelding og vurdering av egen analysekvalitet.

Om ønskelig får de oppfølging av laboratoriekonsulent.

HJELP TIL VALG AV INSTRUMENTER

OG UTSTYR

Vurderer kontinuerlig kvaliteten av instrumenter og metoder.

Tilbyr veiledning ved innkjøp av laboratorieutstyr.

Denne tjenesten er basert på resultater fra kvalitetsvurderingsprogrammene og resultater fra instrumentutprøvinger i regi av Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten (SKUP).

www.skup.nu

PRAKSISPROFIL OG DIABETESPROFIL

NOKLUS Praksisprofil gir legen en tilbakemelding med statistikk over egen praksis, sammenliknet med andres, spesielt vedrørende laboratorieaktivitet.

NOKLUS Diabetesprofi l inneholder et elektronisk diabetesskjema som kan brukes under konsultasjon og i oppfølging av pasienter med diabetes.

Ved innsending av data, kan legen få sammenliknet sin diabetespraksis med andres.

Programvaren for både Praksisprofilen og Diabetesprofilen er enkle å bruke.

Mer informasjon fi nnes på www.noklus.no. Her kan også programvarene bestilles.

NORSK DIABETESREGISTER

FOR VOKSNE

NOKLUS fikk i 2006 oppgaven med å lage et Norsk diabetesregister for voksne basert på dataene fra diabetesskjema i NOKLUS Diabetesprofi l, samt informasjon fra diabetes poliklinikker.

Fra registeret skal det utarbeides tilbakemeldinger til interesserte parter, samt tilrettelegge data for ulike forskningsformål.

Norsk diabetesregister for voksne finansieres av Helseregion Vest.

FORSKNING OG UTVIKLING

NOKLUS driver utstrakt forskningsaktivitet

Tilknyttet Seksjon for allmennmedisin, Universitet i Bergen.

NOKLUS er også et viktig rådgivningsorgan overfor besluttende myndigheter innen laboratoriemedisin.

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

LaboratorieutstyrLaboratorieutstyr CRPCRP HbHb UrinstixUrinstix INRINR GlukoseGlukose HcG hurtigtestHcG hurtigtest StreptestStreptest Helikobakter PyloriHelikobakter Pylori

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor

Samnanger LegekontorSamnanger Legekontor