Lacunes Et Syndromes Lacunaires

Lacunes et syndromes lacunaires

C. Cordonnier

Le terme anatomopathologique de lacune désigne une cavité remplie de liquide cérébrospinal, de moinsde 15 mm, située dans les noyaux gris, le thalamus, le centre semi-ovale, ou le tronc cérébral. Trois typesont été décrits : les infarctus lacunaires, les hémorragies lacunaires, et les dilatations des espacespérivasculaires de Virchow-Robin. La plupart des lacunes sont silencieuses, mais des tableaux cliniquesvariés peuvent se rencontrer. Les plus spécifiques sont appelés « syndromes lacunaires » : hémiparésiemotrice pure, hémidéficit sensitif pur, hémiparésie sensitivomotrice, et hémiparésie ataxique. Lediagnostic d’infarctus lacunaire est posé face à un syndrome lacunaire associé à des données d’imageriecompatibles avec l’occlusion d’une seule artère perforante, en l’absence d’autre étiologie identifiée. Lacause la plus fréquente d’infarctus lacunaire est la lipohyalinose des artères perforantes, généralementfavorisée par une hypertension artérielle chronique. Les infarctus lacunaires représentent un quart desinfarctus cérébraux. La prise en charge en phase aiguë est la même que dans les autres infarctuscérébraux. La prévention secondaire comprend antihypertenseurs, statine, et antiagrégant plaquettaire.Ce sous-type d’infarctus cérébral expose à un risque de récidives, et de troubles cognitifs.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lacunes ; Syndromes lacunaires ; Infarctus lacunaires ; Lipohyalinose ; Maladie des petites artères

Plan

¶ Historique : évolution du concept de lacune 1

¶ Anatomopathologie 1Type I : infarctus lacunaires 2Type II : lacunes hémorragiques 2Type III : dilatations des espaces périvasculaires de Virchow-Robin 2

¶ Imagerie cérébrale dans les lacunes 2Visualisation des lacunes 2Anomalies fréquemment associées aux lacunes 2

¶ Présentations cliniques des infarctus lacunaires 3Symptômes cliniques 3Valeur prédictive des syndromes lacunaires 4Évolution des symptômes 4

¶ Étiologies des infarctus lacunaires 5Lipohyalinose des artères perforantes 5Affections génétiques des artères perforantes 6Autres causes potentielles d’infarctus lacunaires 6

¶ Pronostic des infarctus lacunaires par lipohyalinose des artèresperforantes 6

Mortalité 6Pronostic fonctionnel 6Récidive ischémique 6Hémorragie cérébrale 6Déclin cognitif, démence et troubles comportementaux 6

¶ Traitement 7Phase aiguë 7Prévention secondaire 7

¶ Conclusion 7

■ Historique : évolution du conceptde lacune

En 1838, Dechambre fit la première description anatomopa-thologique de « ramollissements cérébraux » sous-corticaux depetite taille [1], 5 ans avant que Durand-Fardel [2] introduise leterme de lacune pour décrire de petites cavités du striatum. Ledébut du XXe siècle est marqué par les premières corrélationsanatomocliniques : à partir de l’examen de 50 cerveaux, PierreMarie [3] fit le lien entre les lacunes vues à l’autopsie etl’hémiplégie brutale présentée par les patients, et considéra leslacunes comme de petits infarcissements secondaires à deslésions d’artériolosclérose [3]. La seconde moitié du XXe siècle estdominée par les avancées suivantes :• les travaux de Miller-Fisher, qui a confronté des observations

cliniques détaillées et des lésions anatomopathologiques [4, 5],ont confirmé que les lacunes étaient bien de petits infarctusprofonds. Miller-Fisher a surtout montré que les infarctuslacunaires résultaient de l’occlusion d’une seule petite artèreperforante intracérébrale ; il a aussi montré qu’elles pouvaientêtre associées à divers tableaux cliniques, et qu’elles surve-naient plus souvent chez des hypertendus [6] ;

• les travaux de Poirier et Desrouesné qui ont indentifié lestrois types de lacunes ;

• l’imagerie moderne, avec le scanner, l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) et surtout les séquences de diffusion quifacilitent le diagnostic du vivant du patient.

■ AnatomopathologieLe terme de lacune est un terme anatomopathologique qui

est malheureusement souvent utilisé abusivement. Il s’agit d’unecavité de petite taille (diamètre < 15 mm), située dans lesrégions profondes du cerveau, vascularisées par les artères

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perforantes intracérébrales (noyaux gris centraux, thalamus,centre semi-ovale, tronc cérébral). Poirier et Derouesné ontdécrit trois types de lacunes [7] :• type I ou infarctus lacunaire ;• type II ou lacune hémorragique ;• type III ou dilatations périvasculaires de Virchow-Robin.

Type I : infarctus lacunairesLacune

Il s’agit d’une cavité irrégulière contenant du tissu parenchy-mateux détruit, des macrophages au contenu lipidique, desvaisseaux sanguins, du liquide cérébrospinal, entourée d’unanneau de gliose. Ce type de lacunes est le plus fréquent, et estobservé dans 6 à 11 % des autopsies [4, 8]. Ces lésions sontsituées dans le territoire vascularisé par une seule artèreperforante intracérébrale [4]. En raison de la distribution duterritoire vascularisé par les artères perforantes, ces infarctus nesont jamais corticaux.

Artère perforanteLes artères dont l’occlusion est responsable des infarctus

lacunaires sont les artères perforantes intracérébrales, dont lediamètre est inférieur à 400 µm (Fig. 1). Il s’agit d’artèresterminales, non anastomosées entre elles, dont trois grandstypes sont identifiés : les artères lenticulostriées qui naissent desartères cérébrales antérieures et moyennes, les artères thalamo-perforantes qui naissent des artères cérébrales postérieures, et lesartères paramédianes du tronc cérébral qui naissent du troncbasilaire. L’essentiel de nos connaissances sur l’artère occlusedans les infarctus lacunaires repose sur l’étude minutieuse de18 cerveaux réalisée par Fisher et al. [4, 6, 9-13]. Ils ont décrit quel’artère nourricière était le siège de deux types de lésion :• l’athérome intracrânien, ou athérosclérose, qui touche non

pas l’artère perforante mais l’artère qui lui donne naissance ;• la lipohyalinose, caractérisée par un épaississement de la

paroi artériolaire par une substance hyaline, lipidique, unenécrose fibrinoïde qui évolue vers une perte de l’architecturede la paroi artérielle, et la présence de cellules spumeuses.

Type II : lacunes hémorragiquesLes lacunes de type II ont la même taille et la même distri-

bution que les lacunes de type I mais se distinguent par lecontenu des macrophages, riches en hémosidérine. Elles seraientdonc le témoin de petites hémorragies anciennes. Leur distinc-tion du type I est parfois difficile car la plupart des lésionsischémiques, y compris lacunaires, contiennent desmicrohémorragies.

Type III : dilatations des espacespérivasculaires de Virchow-Robin

Les lacunes de type III correspondent à des dilatations desespaces périvasculaires de Virchow-Robin. Les lésions sont

arrondies et régulières, et contiennent habituellement un ouplusieurs segments d’artère normale (Fig. 2). Quatre variants dece type III sont décrits en fonction de leur nombre et de leurvolume. Leurs causes sont discutées et varient de la perméabilitéanormale du vaisseau [14] à l’atrophie cérébrale [15] ou à un stressmécanique lié aux artérioles pulsatiles [16]. Ces lésions peuventêtre distinguées radiologiquement des infarctus lacunaires (voirsupra).

■ Imagerie cérébrale dansles lacunes

Visualisation des lacunesAu scanner, les lacunes sont de petites lésions hypodenses,

arrondies, ou ovales dont le diamètre le plus large ne dépassepas 15 mm, et dont la localisation correspond aux localisationsdécrites ci-dessus. En raison de la faible résolution spatiale auscanner et d’un pouvoir de détection moindre, de nombreuseslacunes ne sont pas visualisées.

En IRM, les lacunes sont visualisées différemment selon leurancienneté. La lésion a le même signal que le liquide cérébro-spinal, quand elle est déjà ancienne, c’est-à-dire hypersignal enT2, hyposignal en fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) ethyposignal en T1 (Fig. 3). Dans ce cas, la distinction avec unespace périvasculaire de Virchow-Robin peut être difficile. Ons’aidera alors de la localisation anatomique de la lésion lacu-naire, de l’association avec d’autres lésions de même type ou dela forme même de la lésion (les dilatations des espaces deVirchow-Robin étant des lésions arrondies à bords lisses alorsque les lacunes ont des bords irréguliers). Quand elles sontrécentes, les lacunes apparaissent hypersignal en T2 et enFLAIR ; dans un infarctus lacunaire très récent, les séquences dediffusion permettent de l’identifier sous forme d’un hypersignal.

Anomalies fréquemment associéesaux lacunes

Anomalies de la substance blancheLes anomalies de la substance blanche, ou leucoaraïose,

apparaissent hypodenses au scanner, et hyperintenses en IRMsur les séquences T2 et FLAIR (Fig. 4). Elles sont situées princi-palement dans les régions périventriculaires et dans les centressemi-ovales. Les lacunes et les anomalies de la substanceblanche sont souvent associées et partagent probablement enpartie le même substratum anatomopathologique : la lipohyali-nose des artères perforantes. Parmi les patients qui présententun infarctus cérébral, ceux qui ont un infarctus lacunaire ontplus souvent des anomalies de la substance blanche que lesautres [17, 18].

Infarctus silencieuxAu sein d’une population de patients ayant des accidents

vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires,

Figure 1. Artères perforantes intracérébrales.

Figure 2. Dilatation d’un espace périvasculaire. Bodian Lugol × 65.

17-046-A-80 ¶ Lacunes et syndromes lacunaires

2 Neurologie

Mounier Vehier et al. avaient montré que 19 % des patientsprésentaient des infarctus silencieux, la plupart étant deslacunes [19]. Parmi 755 patients ayant eu un premier infarctuscérébral, Boon et al. ont rapporté que 27 % des patients avaientau moins un infarctus silencieux. La plupart de ces infarctussilencieux étaient des lacunes. Ces infarctus silencieux étaientplus fréquemment présents dans les infarctus lacunaires parrapport aux infarctus liés à l’athérosclérose (odds ratio [OR] :1,59 ; intervalle de confiance [IC] 95 % : 1,02-2,47) ou car-dioemboliques (OR : 1,89 ; IC 95 % : 1,2-2,99) [20].

Microhémorragies (« microbleeds »)Les microhémorragies sont des lésions visualisées uniquement

en séquence d’écho de gradient-T2* (GRE-T2*) en IRM, etasymptomatiques. Il s’agit de lésions arrondies de moins de10 mm de diamètre, hypo-intenses en GRE-T2*. Ces microhé-morragies sont le témoin d’une hémorragie ancienne de trèspetite taille [21]. Leur physiopathologie exacte, leurs valeursdiagnostique et pronostique sont encore mal connues. L’asso-ciation fréquente microhémorragies, leucoaraïose et lacunessuggère que ces trois lésions sont le témoin d’une mêmemaladie des petites artères (small-vessel disease). Au sein d’unecohorte de patients consultant en centre de la mémoire, laprésence de microhémorragies était associée aux lacunes (OR :2,4 ; IC 95 % : 1,4-4,3) [22]. Une revue systématique de lalittérature a permis d’évaluer plus précisément l’association :microhémorragies et lacunes chez des sujets sains (OR : 12,2 ; IC95 % : 5,4-27,5) et chez des patients ayant une maladie cérébro-vasculaire (OR : 3,1 ; IC95 % : 1,6-6,0) [23]. Les lacunes hémor-ragiques (type II) correspondent-elles aux microhémorragies

visibles en IRM sur les séquences en GRE-T2* ? Malheureuse-ment, très de peu de données sont disponibles sur les corréla-tions anatomopathologiques et IRM des microhémorragies. Lepremier auteur à décrire une lésion de type microhémorragie enIRM a discuté de la corrélation possible avec les lacunes de typeII mais cette notion n’a pas été explorée en dehors de ce casclinique [24]. La plus grande série (11 cerveaux) décrite parFazekas et al. [21] ne fait pas mention de lacunes de type II àproprement parler mais les lésions décrites dans les noyaux griscentraux ressemblent à ces lacunes. Cependant, les microhé-morragies sont également fréquentes dans les régions cortico-sous-corticales ou cérébelleuses. Certains auteurs ont entretenula confusion en utilisant le terme de haemorrhagic lacune pourdécrire les microhémorragies en IRM [25].

■ Présentations cliniquesdes infarctus lacunaires

Symptômes cliniques

Syndromes lacunaires classiques

Hémiplégie motrice pure

L’hémiplégie motrice isolée est l’archétype du syndrome lacu-naire. La définition initiale de Fisher et Curry [26] était lasuivante : « paralysie complète ou incomplète de la face, du bras etde la jambe d’un même côté, en l’absence de signe sensitif, d’atteintedu champ visuel, de dysphasie. Dans le cas de lésions du tronccérébral, il n’y a pas de vertige, de surdité, d’acouphène, de diplopie,d’ataxie cérébelleuse ou de nystagmus ». Les lésions anatomopa-thologiques initialement décrites se situaient dans deux tiers descas au niveau de la capsule interne, et dans un tiers des cas dansla partie antérieure de la protubérance. Vingt ans plus tard,quand le scanner, puis l’IRM sont entrés dans la pratiquequotidienne, des hémiplégies motrices pures en rapport avec deslésions de la corona radiata, des pédoncules cérébraux et de lapyramide bulbaire ont également été décrites [27]. Cependant, lapart des lésions du tronc cérébral a certainement été sous-estimée car la plupart de ces études ont été réalisées avec lescanner, technique d’imagerie peu sensible pour la mise enévidence des lésions de fosse postérieure. L’hémiplégie motrice

Figure 3. Imagerie par résonance magnéti-que (IRM). Lacunes des noyaux gris centraux(flèche). Signal identique à celui du liquidecérébrospinal : hypersignal en T2 (A), hyposi-gnal en fluid attenuated inversion recovery(FLAIR) (B) et hyposignal en T1 (C).

Figure 4. Hypersignaux de la substance blanche en imagerie par réso-nance magnétique (IRM) : hypersignaux en fluid attenuated inversionrecovery (FLAIR).

“ Point important

Les syndromes lacunaires classiques sont :• hémiplégie motrice pure ;• hémidéficit sensitif pur ;• hémiparésie sensitivomotrice ;• hémiparésie ataxique.

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3Neurologie

pure, touchant au moins deux des trois étages, est le syndromelacunaire le plus fréquent dans les grandes séries de la littéra-ture [28, 29].

Hémidéficit sensitif pur

L’hémidéficit sensitif pur est moins fréquent. Il représentait 6 %des syndromes lacunaires dans l’étude OCSP [28] et 7 % dans laStroke Data Bank [30]. Dans sa description princeps [4], laprésence de signes sensitifs objectifs était nécessaire au diagnos-tic. Toutefois, dans un second temps, Miller-Fisher reconnaissaitque les signes sensitifs pouvaient être uniquement subjectifs [5].La plupart des études anatomopathologiques ont mis enévidence des lésions situées dans le thalamus, mais la StrokeData Bank [30] a également identifié des lésions au niveau dubras antérieur de la capsule interne. Les lésions responsablesd’un déficit sensitif isolé sont les plus petites des infarctuslacunaires [30, 31].

Hémiparésie sensitivomotrice

L’hémiparésie sensitivomotrice ne faisait pas partie des syndro-mes lacunaires initialement décrits. Elle a été décrite à partird’un cas autopsique [32] qui avait révélé une lésion du noyauventropostérieur du thalamus. Cependant, la capsule adjacenteétait décrite comme pâle. Dans la Stroke Data Bank [30], l’hémi-parésie sensitivomotrice était le syndrome lacunaire le plusfréquent après l’hémiplégie motrice isolée : dans 31 % des cas,la lésion responsable se trouvait dans le bras postérieur de lacapsule interne, dans 22 % des cas dans la corona radiata, dans7 % des cas dans le genou de la capsule, dans 6 % des cas dansle bras antérieur de la capsule et seulement dans 9 % des casdans le thalamus.

Hémiparésie ataxique

Le syndrome « ataxie et parésie crurale homolatérale »initialement décrit, regroupait une faiblesse du membre infé-rieur prédominant en distal, un signe de Babinski et unedyssymétrie marquée du bras et de la jambe du même côté [33].Dans le syndrome « dysarthrie-main malhabile », il y avait aussides signes pyramidaux au niveau de la jambe homolatérale etune marche ataxique [34]. En 1978, Miller-Fisher a regroupé cesdeux syndromes (ataxie et parésie crurale homolatérale etdysarthrie-main malhabile) sous le terme d’« hémiparésieataxique » [35]. Les lésions responsables se trouvaient au niveaude la protubérance. La difficulté rencontrée avec ce syndromeest toutefois dans l’interprétation des signes cliniques.

Autres présentations cliniquesDe nombreux autres syndromes ont été décrits. Il s’agit, pour

la plupart, d’entités très rares, voire anecdotiques et documen-tées par imagerie et non par autopsie : déficit moteur facialisolé, troubles oculomoteurs isolés, hémiballisme, hémichorée,etc.

Valeur prédictive des syndromes lacunairesLa description initiale de ces syndromes provient d’études de

corrélations anatomocliniques, où le délai était parfois longentre l’examen du patient et l’autopsie. Dans les années 1960,l’imagerie cérébrale en coupes n’était pas disponible, et aucuntravail prospectif n’avait évalué la sensibilité et la spécificité descorrélations clinicopathologiques. Si l’on s’attarde toujourslonguement sur la description clinique de ces syndromes, il estaussi important de noter que la grande majorité des lacunes estcliniquement silencieuse [19]. Par ailleurs, ces syndromescliniques ne sont pas pathognomoniques d’infarctus parocclusion d’une seule artère perforante.

« Faux positifs »La fréquence des pathologies non vasculaires chez des

patients ayant eu des syndromes lacunaires classiques est de 1à 5 % [36], ce qui correspond à la proportion décrite dans lesaccidents vasculaires cérébraux (AVC) en général [37]. De même,les syndromes lacunaires peuvent révéler des infarctus territo-riaux striatocapsulaires [38], de petites hémorragies cérébrales [39],ou de petits infarctus corticaux [40].

Limites dans les premières heures

Plusieurs travaux ont montré la bonne valeur prédictive dusyndrome lacunaire pour un diagnostic final d’infarctus parocclusion d’une artère perforante [31, 41, 42], cependant, lespatients avaient été examinés à distance, ce qui améliore lafiabilité des données de l’examen clinique [40, 43] : d’une part, ilpeut être difficile en phase très aiguë de repérer des signesdiscrets d’atteinte corticale ; d’autre part, les aggravationssecondaires sont fréquentes et des signes d’atteinte corticaletémoignant de la nature non lacunaire de l’infarctus cérébralpeuvent n’apparaître que secondairement [40]. Les quelquesétudes ayant évalué des patients vus dans les premières heuresqui suivaient l’installation du déficit ont en fait montré unefaible valeur prédictive positive des données cliniques [40, 44].Toni et al. ne se sont intéressés qu’aux patients présentant undéficit sensitivomoteur ou moteur isolé examinés dans les12 premières heures [40] : sur 219 patients présentant un déficitsensitivomoteur ou moteur isolé, seuls 123 (56 %) avaient uneimagerie considérée comme compatible avec une lacune (scan-ner cérébral normal ou révélant une lésion de moins de 15 mmdans le territoire des artères perforantes). En 2000, Toni et al.ont évalué la valeur prédictive positive du déficit sensitivomo-teur ou moteur isolé chez des patients examinés dans les cinqpremières heures dans le cadre de l’étude ECASS 1 : la valeurprédictive positive pour un infarctus lacunaire était seulementde 30 % [44].

Évolution des symptômes

Infarctus silencieux

La plupart des lacunes sont silencieuses [19, 20].

Accidents ischémiques transitoires

L’occlusion définitive d’une artère perforante peut êtreprécédée de manifestations transitoires dans 30 à 40 % des cas.Kappelle [45], Hankey et Warlow [46] ont montré que la classifi-cation des accidents ischémiques transitoires (AIT) incluant ungroupe AIT lacunaire avait une bonne valeur prédictive et unebonne reproductibilité interobservateurs [47]. Les critères sont lessuivants : atteinte simultanée de la face et des membres enl’absence de signes corticaux tels que négligence, apraxie, ouaphasie, ou au moins deux des critères suivants si :• le patient est examiné durant le déficit ;• une lésion récente pouvant expliquer les signes cliniques est

visualisée en sous-cortical ;• l’ischémie est située dans l’hémisphère gauche chez un

droitier qui a parlé pendant le déficit et chez lequel aucunsigne de dysphasie n’a été mis en évidence [48].Ces manifestations transitoires peuvent se répéter et fluctuer,

avant l’installation d’un tableau définitif, réalisant une « clau-dication lacunaire » [49]. Les infarctus lacunaires représentent19 % des AIT dits « crescendo » [50].

« Capsular warning syndrome »

Le capsular warning syndrome entre dans le cadre des AITlacunaires [48]. Il pourrait avoir un risque plus élevé que lesautres AIT à se transformer en véritable infarctus mais cela resteà confirmer. Le tableau peut être très impressionnant avec desépisodes brefs à répétition d’hémiplégie sensitivomotrice. Si laplupart évoluent vers des infarctus striatocapsulaires, quelquescas de capsular warning syndrome ont révélé des infarctuslacunaires du tronc cérébral.

Infarctus lacunaire constitué

Les infarctus lacunaires représentent un quart des infarctuscérébraux. Différentes classifications sont utilisées pour retenirle mécanisme d’occlusion artérielle. Les classificationsTOAST [51] et OCSP [52] sont les plus utilisées et reposent sur descritères cliniques et radiologiques, en incluant parfois desfacteurs de risque comme la classification TOAST par exemple.Ces classifications sont décrites en annexes.

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4 Neurologie

■ Étiologies des infarctuslacunaires

L’essentiel des connaissances actuelles provient des travaux deFisher réalisés dans les années 1960 et repose ainsi sur l’étudeminutieuse de 18 cerveaux. À cette époque, la fréquence del’hypertension artérielle (HTA) non traitée ou mal contrôlée aprobablement entraîné une surestimation du rôle de l’HTA dansla physiopathologie des lacunes. Fisher a mis en évidence deuxmécanismes principaux d’occlusion artérielle : l’athéroscléroseintracrânienne et la lipohyalinose.

Lipohyalinose des artères perforantesIl s’agit de la pathologie la plus fréquente à l’origine des

infarctus lacunaires.

Lésion artérielleLa lipohyalinose est caractérisée par un épaississement de la

paroi par une substance hyaline, lipidique, une nécrose fibri-noïde qui évolue vers une perte de l’architecture de la paroiartérielle, et la présence de cellules spumeuses. La lipohyalinoseest plus souvent trouvée dans les artères perforantes de petitcalibre (40-200 µm de diamètre) [53].

Facteurs de risqueTraditionnellement, les facteurs de risque des infarctus

lacunaires sont l’âge, le sexe masculin, l’HTA, le diabète, letabagisme et possiblement les cardiopathies ischémiques [54].Ces facteurs de risque ne sont pas spécifiques des infarctuslacunaires mais de tous les types d’infarctus cérébraux. Parailleurs, quelques travaux suggèrent une association entrehyperhomocystéinémie et maladie des petites artères (infarctuslacunaires et leucoaraïose) par le biais d’une possible dysfonc-tion endothéliale [55, 56]. Néanmoins, l’essentiel de ces donnéesrepose sur des études cas-témoins.

Toutefois, les infarctus lacunaires ont-ils des facteurs derisque différents des infarctus non lacunaires ? Dans une

méta-analyse récente comparant infarctus lacunaire versusinfarctus non lacunaire, le risque relatif associé à l’HTA étaitde 1,22 (IC 95 % : 1,22-1,25), et pour le diabète de 1,19 (IC95 % : 1,13-1,25) [57]. Cette méta-analyse n’a pas mis enévidence de différence majeure en ce qui concerne le taba-gisme, l’alcoolisme et les hyperlipémies. Ce travail a montrécombien les choix méthodologiques de définitions desfacteurs de risque et les classifications des sous-types d’infarc-tus cérébraux pouvaient influencer l’estimation du poids d’unfacteur de risque.

Pathogénie

L’essentiel des travaux de corrélations anatomocliniques a étéréalisé par Fisher et al. [4, 6, 26, 33, 34]. Fisher avait fait le postulatque les infarctus lacunaires étaient la conséquence de lalipohyalinose liée à l’HTA, de microathérome au sein des artèresperforantes, de l’athérome provenant d’un gros tronc artérielcomme une artère cérébrale moyenne, à la naissance de laperforante, ou même parfois d’une embolie [6]. Trente ans plustard, Lammie et al. ont étudié 70 cerveaux, et ont montré quela lipohyalinose et la nécrose fibrinoïde étaient plus rarementobservées de nos jours, à une époque où l’HTA est mieux priseen charge [58]. Ces auteurs ont soulevé le rôle possible d’uneperméabilité pathologique de la barrière hématoencéphaliquedans la physiopathologie des infarctus lacunaires [58].

En raison du rôle supposé de l’HTA, la vulnérabilité auxmodifications tensionnelles des artères perforantes a étéévoquée. Certains ont discuté l’implication d’une perte d’auto-régulation tensionnelle au niveau des artères perforantesassociées aux infarctus lacunaires [59]. L’autorégulation du débitsanguin cérébral au cours des variations tensionnelles estmodulée par les artères perforantes. Soumises à une hyperten-sion chronique, ces dernières répondent à l’HTA par unevasoconstriction qui, à la longue, abîme la paroi artérielle etaltère la capacité d’autorégulation. S’ajouteraient à cela, dessusceptibilités génétiques encore mal élucidées (Fig. 5).

Inflammation

Syndrome lacunaire

Artères perforantes

Lipohyalinose,microathérome

Prédispositionsgénétiques

Occlusion d'uneartère perforante

Perte de l'autorégulation,perméabilité de la barrière

hématoencéphalique

Hypertension artérielleFacteurs de risque

vasculaire

Facteurs systémiquesPar exemple : variations

tensionnelles

Aggravationde la maladie

des petites artères

Figure 5. Arbre décisionnel. Hypothèsesphysiopathologiques.


5Neurologie

ÉpidémiologieDans une large série autopsique (2 859 sujets), les lacunes de

type I ont été trouvées chez 6 % des sujets et 81 % de ceslésions étaient asymptomatiques [8]. L’incidence des infarctuslacunaires varie de 13 à 59/100 000 habitants, l’étude depopulation la plus récente l’a évaluée à 26,3/100 000 [60]. Ausein d’une cohorte d’infarctus cérébraux, les infarctus lacunairesreprésentent environ 25 % des cas [28, 29].

Affections génétiques des artèresperforantes« Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathywith subcortical infarcts andleukoencephalopathy »

La maladie CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopa-thy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) est unemaladie systémique des petites artères [61] qui repose sur descritères cliniques, IRM et génétiques. La maladie est liée à unemutation du gène Notch 3, située sur le chromosome 19 [62]. Lesmanifestations cliniques associent migraine avec aura, infarctuscérébraux dont deux tiers se présentent sous la forme desyndromes lacunaires classiques, troubles de l’humeur, etdémence tardive. Un chapitre de ce traité étant consacré auCADASIL [63] (Chabriat et Bousser, EMC Neurologie, 17-046-B-12), cette affection n’est pas détaillée ici.

Autres affections génétiques des artèresperforantes

D’autres artériolopathies plus rares se manifestent aussi pardes infarctus lacunaires multiples : le CARASIL (Cerebral Autoso-mal Recessive Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoence-phalopathy) [64], et le non-CADASIL Biswanger-like syndrome sansHTA [65, 66]. D’autres affections rares peuvent comprendre desinfarctus lacunaires multiples.

Autres causes potentielles d’infarctuslacunaires

Dans les travaux de Fisher, l’athérosclérose intracrâniennetouchait les artères de 200-800 µm de diamètre. Il a mis enévidence des petites lésions sténotiques ou occlusives au seindes perforantes (microathérome) ou à leur naissance (athéromejonctionnel) [67]. On sait depuis lors que la sclérose étantabsente dans les atteintes des perforantes, le terme d’athérosclé-rose n’est pas approprié, sauf pour les lésions d’artères de plusgros calibres qui occluent l’origine des perforantes.

Si le mode d’occlusion le plus fréquent des artères perforantesest lié à un processus local se développant au sein même del’artère perforante, en théorie, un mécanisme embolique estpossible et nourrit de nombreux débats, ainsi qu’une occlusionde l’ostium de la perforante par une lésion athéroscléreuse del’artère qui lui donne naissance [68, 69]. Une sténose de lacarotide interne est retrouvée chez 20-25 % des patients ayantprésenté un infarctus lacunaire [52, 70], mais il est difficile desavoir si ces sténoses sont un marqueur général d’athéroscléroseou si elles constituent réellement un mécanisme d’occlusiond’une perforante. Le même mécanisme embolique peut êtreévoqué chez les patients porteurs d’une fibrillation auriculaire.

Les troubles de l’hémostase, par exemple le syndrome desantiphospholipides, pourraient théoriquement être égalementresponsables d’infarctus lacunaires, en particulier chez le sujetjeune.

■ Pronostic des infarctus lacunairespar lipohyalinose des artèresperforantesMortalité

La mortalité à court terme est faible comparativement auxinfarctus non lacunaires [54]. La mortalité à 1 mois chez les

patients présentant un infarctus lacunaire est inférieure à 2 %(10-20 % dans les non-lacunaires), et est d’environ 8 % (versus20 %) au cours des 12 premiers mois [71].

Si la mortalité à court terme est faible, le pronostic à longterme est moins favorable : après 5 ans de suivi, un quart despatients lacunaires sont décédés [54]. Les données à long termesont plus contradictoires et il semble que la mortalité soitsignificativement plus élevée parmi les patients ayant eu uninfarctus lacunaire, comparativement à la populationgénérale [54].

Pronostic fonctionnelComparativement aux autres types d’infarctus, les patients

ayant eu un infarctus lacunaire ont un meilleur pronosticfonctionnel [72, 73]. La proportion de patients dépendants aprèsun infarctus lacunaire est de 18-33 % à 1 an, de 36 % à 2 anset de 42 % à 3 ans [54]. Les facteurs prédictifs de dépendancesont l’âge, le diabète, la sévérité initiale de l’infarctus maiségalement la présence de lacunes silencieuses et la sévérité de laleucoaraïose [74, 75].

Récidive ischémiqueLe risque de récidive précoce est faible par rapport aux autres

types d’infarctus cérébraux [76]. Cette différence peut être lereflet de mécanismes d’occlusion artérielle différents, lesinfarctus non lacunaires ayant souvent une source thromboti-que active, au niveau carotidien par exemple ou cardiaque. Lerisque de récidive après un infarctus lacunaire est de 0 à 4 %durant le 1er mois (versus 5 % chez les non-lacunaires), et de 5à 8 % au cours de la 1re année (versus 10 %) [71]. À plus longterme, il semble que le risque de récidive soit proche de celuides autres types d’infarctus cérébraux.

Près de la moitié des récidives d’AVC sont sous la forme d’unAVC non-lacunaire [54]. Ce n’est pas très surprenant car lesprincipaux facteurs de risque qui prédisposent à la maladie despetites artères sont également des facteurs de risques d’athéromedes gros troncs artériels.

Hémorragie cérébraleLa maladie des petites artères ne s’exprime pas seulement sur

le versant ischémique avec les infarctus lacunaires et la leucoa-raïose, mais est également associée à une fréquence plusimportante d’hémorragie cérébrale intraparenchymateuse. Surces terrains, les hémorragies sont localisées préférentiellementau territoire profond (noyaux gris, thalamus) ou au tronccérébral. Elles seraient dues à une rupture de la paroi artérielleau niveau de microanévrismes.

Déclin cognitif, démence et troublescomportementaux

Plusieurs travaux ont montré que, même chez des patientssans déficit neurologique sévère, un infarctus lacunaire peutprovoquer des troubles cognitifs notamment sur les vitesses detraitement de l’information [75, 77]. Peu de travaux ont évalué lepronostic cognitif [78] : le risque de démence est de 11 % 2-3 ansaprès un infarctus lacunaire [75, 79] ou de 15 % après 9 ans de

“ Point important

Le pronostic des infarctus de type lacunaire est :• pronostic vital à court terme favorable ;• bon pronostic fonctionnel ;• risque de récidive précoce faible ;• pronostic à long terme grevé d’un risque de récidivevasculaire important associé à un risque de troublescognitifs.


6 Neurologie

suivi [80]. Par ailleurs, les lacunes pourraient être égalementimpliquées dans l’expression clinique de la maladied’Alzheimer [81].

■ Traitement

Phase aiguëDurant les trois premières heures, la thrombolyse par voie

intraveineuse doit être proposée. Dans l’essai du NINDS [82], lespatients ayant un infarctus lacunaire bénéficiaient aussi de lathrombolyse intraveineuse dans les 3 heures, et n’avaient pasplus de risque de complications hémorragiques intracérébrales.De plus, certains travaux ont montré que le sous-type d’infarc-tus n’influence pas la réponse au rtPA [83].

Les patients ne remplissant pas les critères d’éligibilité pour lathrombolyse seront traités par aspirine durant les 48 premièresheures. Le bénéfice, modeste, de l’aspirine en phase aiguë est lemême parmi les différents sous-types d’infarctus [84].

Prévention secondaire

Antiagrégants plaquettairesÀ ce jour, aucun essai clinique n’a été consacré pleinement

aux infarctus lacunaires. Le traitement par aspirine, clopidogrelou aspirine-dipyridamole est possible. L’association aspirine-clopidogrel est déconseillée sauf indication cardiaque en raisond’un taux d’hémorragies plus élevé dans l’étude MATCH où laproportion d’infarctus lacunaires était élevée [85].

Traitement antihypertenseurLa diminution de la pression artérielle, même modeste, a un

effet bénéfique sur le risque de survenue d’AVC [86]. À ce jour,il n’y a pas de preuve nette de supériorité d’un agent antihy-pertenseur sur un autre. Il n’y a pas non plus de pressionartérielle cible validée. Ce problème est d’autant plus importantchez les patients lacunaires qui semblent avoir un risque dedéclin cognitif plus élevé. L’étude PROGRESS a montré qu’aprèsun accident vasculaire cérébral, un traitement antihypertenseurpermettait de diminuer le risque de récidive, y compris chez lespatients considérés comme normotendus [87].

Traitement antidiabétiqueLe diabète est un facteur de pronostic fonctionnel défavorable

chez les patients ayant un infarctus lacunaire [88]. Il est recom-mandé d’avoir un contrôle strict de la glycémie et des chiffrestensionnels chez les patients diabétiques ayant présenté uninfarctus lacunaire. La cible tensionnelle chez les patientsdiabétiques est une pression artérielle inférieure à135/80 mmHg [89].

Traitement hypocholestérolémiantLes recommandations de préventions secondaires après un

infarctus cérébral s’appliquent aux patients lacunaires : untraitement par statines est recommandé [89].

Cas particuliers

Sténose carotidienne associée

Le bénéfice de l’endartérectomie carotidienne a été montrédans deux grands essais randomisés [90]. Dans ces travaux, lesinfarctus lacunaires étaient rares et l’analyse de sous-groupe estdifficile à interpréter en raison du petit effectif. S’il n’y a pas dedonnées suffisantes pour recommander la chirurgie carotidiennedans les infarctus lacunaires, il semble logique de proposerl’endartérectomie chez les patients ayant une sténose ≥ 70 %pour lesquels le risque chirurgical n’excède pas 6 % [52].

Fibrillation auriculaire associée

Les patients ayant un infarctus lacunaire et une fibrillationauriculaire doivent être traités par anticoagulants oraux, endehors de l’existence de contre-indications [91].

■ ConclusionMême si le concept de lacune demeure débattu, il est impor-

tant d’identifier ce sous-type d’infarctus cérébral. Pour être plusefficace, il faut identifier le plus rapidement possible le méca-nisme d’occlusion artérielle responsable de l’infarctus. Celapermet d’adapter le traitement curatif mais également de définirplus efficacement une stratégie préventive car le pronostic àlong terme est grevé d’un risque de récidive vasculaire impor-tant associé à un risque de troubles cognitifs, voire de démence.Les lacunes sont l’expression d’une maladie des petites artèresdont l’infarctus lacunaire est l’expression du versant occlusif. Ilest également nécessaire d’évaluer la maladie des petites artèresdans son versant hémorragique : hémorragie intraparenchyma-teuse cérébrale symptomatique et possiblement silencieuse parle biais des microhémorragies. Toutefois, l’expression de lamaladie des petites artères ne s’arrête probablement pas aucerveau, la rétine et le rein peuvent également en souffrir et laprise en charge des patients lacunaires, dont la pathologie alongtemps été considérée comme bénigne, doit prendre encompte tous ces aspects.

Remerciements : au professeur Didier Leys pour sa lecture critique dumanuscrit.

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C. Cordonnier ([email protected]).Service de neurologie et pathologie neurovasculaire, clinique neurologique, Hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Cordonnier C. Lacunes et syndromes lacunaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Neurologie,17-046-A-80, 2008.

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