Diarrhées aiguës et syndromes dysentériques

Morgan ANDRE CHU Clermont Ferrand

DEFINITIONS

 Survenue brutale  Plus de 2 selles molles à liquides/jour  Evolution depuis moins de 2 semaines  Etiologies :

  Infectieuse : 80%  Colite ischémique  MICI  Médicamenteuse, toxique

PHYSIOPATHOLOGIE

  Passage d’eau du compartiment vasculaire vers la lumière du TD à travers la muqueuse par :   Destruction des entérocytes et de la muqueuse   Altération fonctionnelle des pompes ioniques

  Défenses de l’hôte :   Sécrétion acide gastrique   Mobilité intestinale   Effet de barrière par les flores dominantes   Défenses immunitaires : système muqueux intestinal

MECANISME INVASIF

 Action des pathogènes au pôle apical :   adhésines de fixation à l’entérocyte,   facteurs de pénétration,   cytotoxines

 Réponse inflammatoire de l’hôte au pôle basal : destruction entérocyte Syndrome dysentérique

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

INTERROGATOIRE

  Mode de début, fréquence, horaire, abondance   Sang ou glaires   Epreintes, ténesme, évacuations

afécales=syndrome rectal   Prises médicamenteuses   Contexte : voyage, immunodépression, cas

associés   Signes associés généraux et extradigestifs

EXAMEN PHYSIQUE

 Sensibilité cadre colique à la palpation  Météorisme douloureux : dilatation colique

aiguë ASP +/- TDM  OMI : entéropathie exsudative

SIGNES DE GRAVITE

 Perte de poids >10%  Fièvre>39°C – hypothermie  Déshydratation extracellulaire  Déshydratation intracellulaire avec

troubles neuropsy  Hypokaliémie : crampes  Acidose : polypnée

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 Non systématiques   Indications :

 Patients fragiles  Signes de gravité  Syndrome dysentérique  Diarrhée>3jours

EXAMENS SANGUINS

  Ionogramme sanguin +/- GDS : insuffisance rénale, troubles ioniques, acidose métabolique

 NFS : hémoconcentration  Sérologie : Yersinia  Hémocultures

EXAMENS DES SELLES

  Coprocultures :   Selles fraîches ou conservation < 10h à 4°C   Milieu standard et milieux sélectifs   Leucocytes : processus invasif   Isolement germes pathogènes avec antibiogramme

  Parasitologie des selles, KOP : sur plusieurs jours

  Recherche de toxines (Clostridium)

EXAMENS MORPHOLOGIQUES

  ASP : colectasie segmentaire ou globale>6cm   TDM abdo : anomalies de la paroi colique,

pneumopéritoine, ascite   Recto +/- coloscopie avec biopsies :

  Atteinte iéocolique D : yersiniose   Ulcérations en coup d’ongle : amibiase   Colite hémorragique : Klebsiella oxytoca   Pseudomembranes : Clostridium difficile

SYNDROME DYSENTERIQUE

 Processus invasif infectieux de la muqueuse colique le + souvent

 Urgence diagnostique et thérapeutique :  Septicémie - choc septique  Hémorragie digestive  Colectasie - perforation

DIARRHEES INFECTIEUSES

GERMES EN CAUSE

  Bactéries :   Salmonella   Shigella   Campylobacter   Yersinia enterocolitica   Escherichia coli sérotypes entéroinvasifs

  Virus : Enterovirus, Rotavirus, Astrovirus, Herpès, CMV

  Parasites : Entamoeba histolytica,Schistosoma, microsporidies, cryptosporidies

SYNDROMES DYSENTERIQUES BACTERIENS

SALMONELLA

  S. typhi :   Septicémie=fièvre typhoïde   Maladie d’importation   Translocation, envahissement des ganglions

mésentériques   S. non typhi :

  TIAC : volailles, œufs   Incubation : 12-48h   Evolution spontanée favorable

SHIGELLA

  4 espèces : S. dysenteriae, S. flexneri, S.sonnei, S.boydii

  Contamination oro-fécale interhumaine ou ingestion eau et aliments souillés

  Incubation 24-72h   Syndrome inflammatoire marqué+thrombopénie   Complications : SHU, mégacolon toxique   Maladie autochtone ou d’importation

CAMPYLOBACTER JEJUNI

 Reservoir : volaille  Localisation colique +/- iléale   Incubation courte  Arthralgies- bactériémie  Diagnostic : copro

YERSINIA

 Y.enterocolitica et Y.paratuberculosis   volaille, légumes crus, même si respect

de la chaîne du froid  Adénite mésentérique - douleur FID  Manifestations extradigestives : rash,

érythème noueux, arthrite  Diagnostic : copro, hémocultures

ESCHERICHIA COLI

 Sérotypes entéroinvasifs ou entérohémorragiques

 Réservoir : viande de bœuf mal cuite, légumes crus

 Sérotype O 157 : H7SHU  Diagnostic : coproculture

COLITE PSEUDO MEMBRANEUSE

 Toxines A et B  Post antibiothérapie large spectre  AEG sévère, fièvre, diarrhée verdâtre,

fausses membranes  Traitement :

 Metronidazole : 250 mgX4/j PO ou IV  Vancomycine : 125 mgX4/j

SYNDROMES DYSENTERIQUES PARASITAIRES

 Amibiase intestinale  Bilharziose digestive  Trichinose  Cryptosporidium

AMIBIASE INTESTINALE

  Forme hématophage d’amibes pathogènes : Entamoeba histolytica Kyste, minuta, histolytica

  Réservoir: homme, contamination : eau, aliments souillés

  Pénétration dans la paroi colique Ac   Complications : Abcès hépatique, amoebome

(sténoses hémorragiques)   Diagnostic : Entamoeba histolytica histolytica

dans les selles, ulcérations en coup d’ongle d’aspect bipolaire à la colo

BILHARZIOSE DIGESTIVE

 Schistosoma  Voyage en zone d’endémie : Antilles, Am.

du S, Afrique  Hyperéosinophilie, sérologie+  Colo+biopsies : ulcérations rectales++,

granulome centré par œuf

SYNDROMES DYSENTERIQUES VIRAUX

 Herpès  CMV :

 Terrain : immunodépression profonde CD4<100/mm3

 Endoscopie : ulcérations creusantes  Histo : inclusions intranucléaires

SYNDROMES DYSENTERIQUES NON INFECTIEUX

  Colites ischémiques

  Colites inflammatoires : Crohn et RCH Traitements spécifiques

TRAITEMENT

REANIMATION HYDRO ELECTROLYTIQUE

 pertes hydriques : 200 mL par selle,   perte sodée : 40 à 70 mmol/L de selles  Réhydratation :

  boissons+++   solutions de réhydratation orales ( glucose

20g, Na 90 mmol,K 20mmol,Cl 80mmol, bicar ou citrates 30mmol )

  voie parentérale

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

 Ralentisseurs du transit : CI dans le syndrome dysentérique

 antisécrétoires : racécadotril (Tiorfan)  Topiques adsorbants : Smecta  Antiémétiques

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

  Probabiliste :   ciprofloxacine 500mgX2/j pendant 5j (ou amox-

ac.clav)   Métronidazole PO :

  Colite amibienne 500 mgX3/j pendant 7j   Clostridium difficile 250 mgX4/j pendant 10j

  Spécifique:   colite pseudomembraneuse grave : vancomycine PO

125mgX4/j pendant 10j   Colites à ECEH : Ciflox, ampicilline, Bactrim   Antiviraux

COLITE AIGUE GRAVE

 Urgence thérapeutique  Traitement médical si non compliquée  Complication chirurgicale :

 Rectorragies massives  Mégacolon toxique  Perforation colique, péritonite colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie

CONCLUSION

  Episodes aigus digestifs : 2è cause de morbidité dans les pays développés

  Diarrhées aiguës : prédominance de l’étiologie infectieuse

  Importance relative du syndrome dysentérique urgence diagnostique et thérapeutique

  Nécessité de mesures préventives : sanitaires, vaccination