Ladda ner PDF av Att förebygga spelproblem

Statens folkhälsoinstitutDistributionstjänst120 88 Stockholm

[email protected] www.fhi.se

R 2010:07ISSN 1651-8624ISBN 978-91-7257-787-9 (print)ISBN 978-91-7257-788-6 (pdf)

R 20

10:0

7

Alltfler aktörer på olika nivåer i samhället ser idag vikten av att utveckla förebyggande insatser mot spelproblem. I detta arbete behövs både allmän kunskap om grunderna i förebyggande arbete och i förhållande till området spel och spelberoende. För ett framgångsrikt förebyggande arbete behöver vi även veta vilket vetenskapligt stöd det finns för olika typer av insatser.

För att ge en bra grund för spelprevention i Sverige har Statens folkhälso-institut gjort denna rapport. Rapporten består av två fristående delar: första delen diskuterar preventionsteori och spel och spelproblem i ett samhälleligt och folkhälsovetenskapligt sammanhang medan den andra delen består av en systematisk litteraturöversikt över förekomsten av förebyggande insatser mot spelproblem och vilket vetenskapligt stöd insatserna har.

Rapporten vänder sig främst till drogsamordnare och folkhälsoplanerare, beslutsfattare på olika nivåer och föreningar som arbetar eller vill arbeta med spelproblem. Men den kan även vara till nytta för intresserade inom skolvärlden, skuld- och budgetrådgivare, spelbolag och allmänhet.

Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.

Att förebygga spelproblem

Att förebygga spelproblemEn kunskapsöversikt och en systematisk litteraturöversikt

Att förebygga spelproblem En kunskapsöversikt och

en systematisk litteraturöversikt

© STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2010, R 2010:07

ISSN: 1651-8624

ISBN (pRINT): 978-91-7257-787-9

ISBN (pDF): 978-91-7257-788-6

REvIDERAD UppLAgA 2:1

OMSLAgSFOTO: pHOTOS.cOM

gRAFISK pRODUKTION: AB TypOFORM

TRycK: ELANDERS, MÖLNLycKE, 2011

Innehåll

3 Innehåll

6 Förord

8 Sammanfattning

12 Summary

17 Del1.eNKuNsKapsöversiKt

18 InledningSyfte 19Disposition 19Målgrupper för skriften 19Avgränsningar 20

21 Spel om pengar

23 SpelproblemVad är spelproblem? 23Vilka drabbas av spelproblem? 28

29 Folkhälsa och spelÄr spel ett folkhälsoproblem? 36Folkhälsoperspektiv på spel 39Epidemiologi och spel 40

43 Förebyggande arbete – prevention Prevalens och incidens – verktyg för att följa effektiviteten av preventionsinsatser 43Förebyggande arbete – prevention 44Generella eller individuella insatser? 46Risk- och skyddsfaktorer 47

51 Risk- och skyddsfaktorer för spelproblemRisk- och skyddsfaktorer för spelproblem 51Tillgänglighet som indirekt riskfaktor – teorier 53Socialt, kulturellt, ekonomiskt och symboliskt kapital 64Dislokation och social stress 65Marknadsföring 68

71 PreventionsmodellerEkologiska teorier 72Health Belief Model (HBM) 75Theory of reasoned action och Theory of planned behavior 75Social learning theory 77Stages of change theory 77Community development 79Social planning 80Innovationsspridningsteorin 80Harm reduction model 80ANT i skolan 82Hälsokommunikation 85

90 Likheter mellan spelproblem och andra missbrukStatliga regleringar 91Definitionsmässiga likheter 92Likheter mellan spelberoende, alkohol och narkotika i hjärnans belöningssystem 93Likheter i behandlingsmetoder 93

95 Slutsatser

97 Referenser

113 Del2.eNsystematisKlitteraturöversiKt

114 InledningSyfte 114Evidens 114

116 MetodIdentifiering av relevanta studier 116Sökning och tillvägagångssätt 116Huvudsökningar – databaser, sökord och söksyntaxer 116Handsökning 117Andra sökvägar 117Sökresultat 118Andra vetenskapliga översikter om spelprevention 119Avhandlingar 120Metoddiskussion 120

122 ResultatInsatser som rör lagstiftning och policy – upstreams interventions 122Insatser som rör spel och spelmiljö – agent/midstreams interventions 128Utbildningsinsatser – insatser som rör spelaren (värden): midstreams interventions 143Diskussion 154

156 Referenser

161 Bilaga 1

162 Bilaga 2

168 Bilaga 3

176 Bilaga 4

218 Tack

6 AT T F Ö R E B Y G G A S P E L P R O B L E M

Förord

DeflestamäNNisKor i Sverige spelar regelbundet om pengar och spelmarknaden utvecklas ständigt. Spelproblem bland regelbundna spelare har blivit allt mer van-ligt förekommande de senaste tio åren. Oroande tendenser är att ungdomar, speci-ellt unga män, har mer och allvarligare problem med spel i dag än för tio år sedan. Samtidigt har medvetenheten om de negativa sidorna av spelandet ökat hos besluts-fattare och hos allmänheten.

Sedan 1999 har Statens folkhälsoinstitut haft i uppdrag från regeringen att utveckla insatser mot spelberoende och dess negativa konsekvenser. Ju mer medve-tenheten ökar om problemen, desto viktigare blir det för beslutsfattare och andra aktörer att det finns evidens, vetenskapligt stöd, för de insatser som genomförs. För att få reda på vilken evidens det finns för olika spelförebyggande metoder har Statens folkhälsoinstitut gjort denna rapport som innehåller två delar: en kunskaps-sammanställning om teorier och förutsättningar för förebyggande arbete mot spel-problem och en systematisk litteraturöversikt som bygger på sökningar efter veten-skapliga artiklar i olika internationella forskningsdatabaser. Kunskapsöversikten sätter resultaten i den systematiska litteraturöversikten i ett sammanhang och ger förutsättningar för att använda resultaten på ett konstruktivt sätt.

Spelforskningen är ett ungt forskningsområde där det finns för lite kunskap om risk- och skyddsfaktorer. Detta försvårar självklart utformandet av effektiva före-byggande metoder. Spelproblemens och spelberoendets likheter med andra miss-bruk, som alkohol, narkotika och tobak, har dock alltmer uppmärksammats och bekräftats. Alkohol- och drogområdet har kommit längre i utvecklingen av kun-skap om både orsaker och förebyggande metoder och vi kan ha stor nytta av de utvärderingar och erfarenheter som görs inom internationell och svensk alkohol- och drogprevention. Den existerande kunskapen om spelproblem pekar på att flera olika faktorer medverkar till uppkomsten av spelproblem och att dessa kan skilja sig åt mellan olika individer och befolkningsgrupper.

Rapporten har skrivits av Jessika Svensson, utredare vid Spelprevention på Statens folkhälsoinstitut. Den vetenskapliga granskningen har gjorts av över-läkare Bengt Wramner, universitetslektor i folkhälsovetenskap vid Mälardalens Högskola och författare till bland annat ”Grundläggande folkhälsovetenskap” och ”Tobaksbruk – förekomst, effekter och förändringsmöjligheter” och psykologen Marianne Hansen, Statens institutt for rusmiddelforskning i Norge, som är en av Nordens namnkunnigaste spelforskare.

AT T F Ö R E B Y G G A S P E L P R O B L E M 7

Kunskapsöversikten vänder sig till såväl folkhälsoplanerare, kamratföreningar och andra organisationer som arbetar med förebyggande insatser, som till beslutsfattare på lokal, regional och nationell nivå, spelbolag och andra intresserade.

Östersund, mars 2010 Sarah Wamala


Sammanfattning

att förebygga spelrelateraDe problem är sedan 1999 ett av den svenska folk-hälsopolitikens målområden. Det är minst lika aktuellt i dag då tillgången till spel om pengar ökar och spelen tar sig nya former. Denna rapport innehåller både en kunskapssammanställning om förebyggande arbete mot spelproblem och en sys-tematisk litteraturöversikt som bygger på sökningar efter granskade artiklar i olika vetenskapliga forskningsdatabaser. Den systematiska översikten kartlägger det vetenskapliga stödet, evidensen, för olika förebyggande metoder när det gäller spelproblem. Syftet med kunskapsöversikten är att ge en bakgrund som sätter den systematiska litteraturöversikten i ett sammanhang. Tillsammans kan de förhopp-ningsvis bidra till bättre förutsättningar för det förebyggande arbetet.

Rapporten beskriver översiktligt hur spelforskningen har gått ifrån att se spelbe-roende som en rent medicinsk diagnos, till att se spelproblem som ett kontinuum. Därmed blir spelandet i sig intressant och inte bara det så kallade patologiska spe-landet. Rapporten tar även upp studier som pekar på att spel inte bara påverkar den enskildes hälsa och ekonomi, utan att spelande kan ha betydelse för socialt kapital, kriminalitet och livskvalitet i hela samhället.

Ett folkhälsoperspektiv på spel och spelproblem hjälper oss att sätta spelande i ett ekonomiskt, socialt och kulturellt sammanhang. Att verka för folkhälsa innebär att främst fokusera på epidemiologiska faktorer och grupper i samhället i stället för på enskilda individers hälsa. Detta motsäger inte att vi även behöver en god och evidensbaserad vård och behandling. Boken diskuterar viktiga begrepp inom folkhälsa, betydelsen av dessa inom spelområdet och menar att perspektivet innebär även att vi ska arbeta för att utjämna ojämlikheter i hälsa och att det finns starka skäl för att inkludera ett etiskt perspektiv i folkhälsarbetet. När vi planerar insatser är det viktigt att ta hänsyn till grundläggande etiska perspektiv som principer om självbestämmande, omsorg och rättvisa.

En förutsättning för det förebyggande arbetet är naturligtvis även vad som orsa-kar problemen och vad som ökar respektive minskar risken att utveckla problem, så kallade risk- och skyddsfaktorer. Boken ser att risk- och skyddsfaktorer finns på flera nivåer: hos individens själv, i familjen och den nära omgivningen och i samhället i stort. Rapporten argumenterar för att vi ska arbeta på samtliga nivåer. Riskfaktorerna för spel kan vara både direkta (som rör spelbeteendet) och indi-rekta (som rör spelarens socioekonomiska förutsättningar, migrationsstatus, kön, ålder, psykiska hälsa m.m.). Risk- och skyddsfaktorer diskuteras både allmänt och vad vi vet om faktorerna inom spelproblem och spelberoende. Särskilt diskuteras vilken betydelse tillgänglighet, ojämlikhet, marknadsföring och social stress (dislo-kation) har som riskfaktorer. Boken tar upp den biopsykosociala modellen som är


en modell för att förstå risk- och skyddsfaktorer för spelproblem. Även teorier om kapital (socialt, kulturellt, ekonomiskt och symboliskt) kan hjälpa oss att förstå människors olika utsatthet för risk och spelens funktion i människors liv.

Rapporten diskuterar likheter mellan spelproblem och andra missbruk, främst alkohol. Om det finns likheter kan det spelpreventiva området hämta inspiration och testa modeller från alkohol- och drogforskningen. Likheter emellan spel och andra missbruk som rapporten tar upp är riskgrupper, risk- och skyddsfaktorer, hur samhället organiserar tillgänglighet och tillsyn, hur konsumtionen påverkar hjär-nans belöningssystem samt hur vi kan arbeta preventivt och vilka behandlingsme-toder som tycks effektiva.

Mycket av det förebyggande arbetet vänder sig till unga och till skolan. Rapporten tar upp hur drogundervisningen i skolan har utvecklats från att ha präglats av både skräckpropaganda och rena informationsinsatser, till att många gör i dag bedö-mer att skolans största möjlighet ligger i att stärka elevernas skyddsfaktorer; hin-dra skolk, förbättra skolmiljön och se till att eleverna trivs och fullgör skolgången. ANT-undervisning kan ändå vara relevant, men den leder inte automatiskt till bete-endeförändringar.

Preventionsmodeller som diskuteras i dag inom alkohol- och drogområdet, och som kort presenteras i denna rapport, är till exempel modellen om hälsoupp-fattningar (Health Belief Model), teorin om rationellt handlande och övervägda handlingar (Theory of reasoned action and planned behavior), den transteoretiska modellen för beteendeförändringar (Stages of changes theory), social inlärnings-teorier (Social learning theory), social samhällsplanering (social planning), inno-vationsspridningsteorin, skadereduktionsmodellen (Harm reduction model) och ekologiska teorier. Även hälsokommunikationens roll i det förebyggande arbetet diskuteras.

De systematiska sökningarna resulterade i 38 godkända studier och dessa delades upp i tre olika områden:• Tillgänglighet och lagstiftning. Insatser på policynivå som kan röra frågor om

tillgänglighet och andra lagstiftningsfrågor. • Spelmiljö och utformning av spel. Detta område rör det som ofta kallas spelan-

svarsåtgärder, konsumentskydd och säkra produkter. • Utbildnings- och informationsinsatser som påverkar spelarens eller omgivning-

ens attityder till spel samt kunskaper och medvetenhet om spel och spelproblem.

Översikten kommer fram till att det behövs mer kunskap inom alla områden. Studierna som rör utbildning och information saknar ofta uppföljningar över längre tid och flera mäter endast skillnader i attityder och kunskaper. Sambandet mellan kunskap och attityd å ena sidan och spelbeteende och spelproblem å andra sidan är inte tillräckligt utforskat. Många av studierna som rör utbildning och information baseras på små grupper; med 100–300 deltagare, och analysmetoderna är otyd-ligt beskrivna. Ingen av de 38 studierna kommer från Sverige. Få kommer från de nordiska länderna eller ens från Europa. Spelforskningen domineras av studier från


Australien, USA, Nya Zeeland och framför allt Kanada, och det är osäkert i vilken utsträckning resultaten kan överföras på svenska förhållanden.

Rapporten diskuterar en mängd olika insatser inom de olika områdena. Några av huvudresultaten i litteraturöversikten bekräftar det som alkohol-, narkotika- och tobaksområdet visat; till exempel att lagstiftningsinsatser och mer strukturella insat-ser som beskattning och minskad tillgänglighet har stor preventiv effekt. Resultaten visar god säkerhet för att minskningar i tillgången till spelmaskiner även minskar spelande och spelproblem, förutsatt att det handlar om betydande minskningar. Sambanden är dock inte helt enkla, linjära eller entydiga och vi måste ta hänsyn till de lokala förutsättningarna i samhället.

Rapporten finner ingen vetenskapligt stöd för att informations- och utbildnings-insatser riktade till elever påverkar ungdomarnas spelande eller spelproblem, vilket även det är i linje med vad annan missbruksforskning visat på. Vi kan däremot med god säkerhet säga att elevers kunskaper om spel ökar genom information i skolorna. När det gäller allmänna informationskampanjer finner inte översikten att de har någon effekt på människors beteende eller kunskap. Det finns dock endast en studie med ett litet antal deltagare vilket gör att resultatet ska tolkas med försiktighet.

När det gäller insatser inom spelmiljön och själva spelet kommer rapporten bland annat fram till att det finns ett visst stöd för att insatsmätare som visar hur mycket pengar man har spelat för, kan hjälpa människor, speciellt problemspelare, att kon-trollera sitt spelande. Spelandet tycks även påverkas av om vi spelar för kontanter eller för krediter, det vill säga virtuella pengar. Översikten fann ett visst stöd för att spelare gör av med större belopp om de inte håller pengarna i handen, då krediter tycks upplevas som mindre ”verkliga”. Detta kan ha betydelse för till exempel spel på Internet. Det finns god säkerhet för att varningsmeddelanden kan öka kunskapen hos spelare, men, liksom andra informationsinsatser, är det oklart hur det påverkar spelandet och spelproblem. Översikten fann också med god säkerhet att en ”nära vinst”-design på runt 30 procent av spelomgångarna ökar spelandet.

Översiktens resultat finner även god säkerhet för att insatser som självavstäng-ning från kasinon, utbildningsprogram för återförsäljare av spel och kasinopersonal ger effekt. Även spelmiljöns utformning, som till exempel ljuset, ljudet och design, har betydelse för spelandet. Men hur det påverkar beror på övrig miljö och vilka grupper som undersökts. Översikten fann också ett visst stöd för att människor spe-lar mer om de redan har exponerats för (vistats i) kasinospelmiljön, särskilt om de har sett andra vinna. Att spelmiljöer kan skapa spelsug är något som spelberoende-behandlare arbetar med i exponeringssessioner. Dessa resultat ger ännu ett skäl varför det är viktigt att det ska finnas spelfria miljöer, inte minst för unga.

Boken finner inga klara svar på vilka metoder som är effektiva i det förebyggande arbetet. Det är svårare att avgöra effektiviteten av insatser som ingår i mer kom-plexa sammanhang än i strikt medicinska sammanhang, för effekten beror inte bara på metoden utan även på gruppens sociala, ekonomiska och kulturella sammansätt-ning. Rapportens slutsats är spelproblem bygger på komplexa sociala handlingar och beteenden som är svåra att reducera till enkla teorier om utfall och enskilda


riskfaktorer. Vi bör arbeta fram metoder och insatser som är i linje med tankarna för folkhälsoarbete, särskilt idéerna om delaktighet och etik och vikten av kritiskt tänkande och en vetenskaplig grund. Tillsammans kan vi skapa en färgpalett av förebyggande åtgärder som är genomtänkta och skapas inom ett hälsofrämjande ramverk.


Summary

preveNtiNg gambliNg-relateD problems has been one of the target areas of Swedish public health policy since 1999. This endeavour is just as current today when access to gambling for money is on the rise and the games are taking on new shapes. This report comprises both a knowledge survey of prevention efforts against gambling problems and a systematic literature review based on searches for reviewed articles in various scientific research databases. The systematic review sur-veys the scientific evidence for various prevention methods with regard to gambling problems. The knowledge survey provides a background that puts the systematic literature survey in a context. Together, they can hopefully contribute to better con-ditions for prevention work.

The report provides an overall description of how gambling research has gone from viewing gambling dependence as a purely medical diagnosis to viewing gamb-ling problems as a continuum. Consequently, gambling becomes of interest in itself, not only “pathological gambling”. The report also presents studies that indicate that games not only affect the individual’s health and personal finances, but gamb-ling may also be significant to social capital, criminality and quality of life in society at large.

A public health perspective of gambling and gambling problems helps us put gambling in an economic, social and cultural context. Promoting public health pri-marily involves focusing on epidemiological factors and groups in society instead of the health of single individuals. This does not conflict with the fact that we need good, evidence-based care and treatment. The book discusses important public health concepts and their significance in the field of gambling, and believes that the perspective also means that we should work to even out inequalities in health and that there are strong reasons to include an ethical perspective in public health work. When we plan measures, it is important to take fundamental ethical perspectives into account, such as principles of self-determination, care and equity.

What causes problems and what increases or decreases the risk of developing problems, referred to as risk and protective factors, are naturally also prerequisites of the prevention efforts. The report notes that risk and protective factors exist on several levels: with the individual him or herself, in the family and immediate sur-roundings, and in society in general. In international research, there is evidence that we should work on all levels. Risk factors for gambling can be both direct (con-cern the gambling behaviour) and indirect (concern the gambler’s socioeconomic conditions, migration status, gender, age, mental health, etc.). Risk and protective factors are discussed both in general and based on what we know of the factors in gambling problems and gambling dependence. The significance of accessibility,


inequality, marketing and social stress (dislocation) as risk factors are discussed in particular. Among other theories, the report brings up the biopsychosocial model, which is a model for understanding risk and protective factors of gambling pro-blems. Theories of capital (social, cultural, economic and symbolic) can also help us understand people’s various types of vulnerability to risk and the function of gambling in people’s lives.

The report discusses similarities between gambling problems and other forms of dependence, mainly alcohol. If there are similarities, the gambling prevention field can find inspiration and test models from alcohol and drug research. Similarities between gambling and other forms of dependence discussed by the report include risk groups, risk and protective factors, how society organises accessibility and supervision, how consumption affects the brain’s reward system and how we can work preventatively and what treatment methods appear to be effective.

A great deal of the prevention work is directed at young people and schools. The report discusses how drug education in schools has developed from having been characterised by both scaremongering and pure information efforts to the widespread belief today that greatest potential of schools lies in strengthening stu-dents’ protective factors: preventing truancy, improving the school environment and ensuring that students get on well and complete school. Alcohol, narcotics and tobacco education may nonetheless be relevant, but does not automatically lead to behavioural changes.

Prevention models discussed today in the alcohol and drug area, which are briefly presented in this report, include the Health Belief Model, the theory of reasoned action and planned behaviour, the stages of change model, social learning theory, social planning, the diffusion of innovation theory, the harm reduction model and ecological theories. The role of health communication in prevention work is also discussed.

The systematic searches resulted in 38 approved studies, which were divided up into three different areas:• Accessibility and legislation. Policy level measures that may concern issues of

accessibility and other legislative issues. • Gambling environment and game design. This area concerns what is often refer-

red to as responsible gambling measures, consumer protection and safe products. • Educational and information efforts that affect the gambler’s or the surroun-

dings’ attitudes to gambling, as well as knowledge and awareness of gambling and gambling problems.

The review concludes that more knowledge is needed in all areas. The studies con-cerning education and information often lack follow-ups over an extended period of time and several only measure differences in attitudes and knowledge. The con-nection between knowledge and attitudes on one hand and gambling behaviour and gambling problems on the other has not been adequately studied. Many of the studies concerning education and information are based on small groups of 100–


300 participants and the analysis methods are not clearly described. None of the 38 studies come from Sweden. Few come from the Nordic countries or even from Europe. Studies from Australia, the U.S., New Zealand and, above all, Canada are dominant in gambling research, and the extent to which the results can be transfer-red to Swedish conditions is uncertain.

The report discusses a number of different measures in the various areas. Some of the main results in the literature review confirm what the alcohol, narcotics and tobacco area has shown. For example, legislative efforts and more structural measu-res such as taxation and reduced accessibility have a considerable preventive effect. The results show adequate certainty that reductions in access to gambling machines also reduces gambling and gambling problems, on condition that it involves signifi-cant reductions in access. However, this connection is not entirely simple, linear or clear cut, and we have to take local conditions in society into account.

The report finds no scientific evidence that information and educational mea-sures directed at students affects youth gambling or gambling problems, which is also in line with the findings of other areas of dependence research. However, we cannot say with adequate certainty that students’ knowledge of gambling increases through information efforts in schools. In terms of general information campaigns, the review does not find that they have any effect on people’s behaviour or know-ledge. However, there is only one study with a small number of participants, mea-ning that the results should be interpreted with caution.

With regard to efforts in the gambling environment and the actual gambling, the report concludes that there is some evidence that “bet meters” that show how much money a person has bet can help people control their gambling, especially problem gamblers. Gambling also appears to be affected by whether we play for cash or cre-dits, in other words virtual money. The review found some evidence that gamblers lose larger sums of money if they are not holding the money in hand, since credits appear to be perceived as less “real”. This may be of significance to games on the Internet, for instance. There is also adequate certainty that warning messages can increase knowledge among gamblers, but as with other informational measures, it is unclear how it affects gambling and gambling problems. The review also found with adequate certainty that a “close winning” design of around 30 per cent of the gambling rounds increases gambling.

The review’s results also find adequate certainty that efforts such as voluntary dis-barment from casinos and educational programs for resellers of games and casino personnel yield results. The shape of the gambling environment, such as lighting, sounds and design, are also of significance to gambling. Although how it affects gambling depends on the rest of the surroundings and what groups are studied. The review also found some evidence that people gamble more if they have already been exposed to (spent time in) the casino gambling environment, particularly if they have seen others win. The ability of gambling environments to create a desire to gamble is something that gambling dependence therapists work with in exposure


sessions. These results provide yet another reason why it is important that there be gambling-free environments, particularly for young people.

The report finds no clear answer to which methods are effective in prevention work. It is more difficult to determine the effectiveness of measures that are included in more complex contexts than strictly medical contexts because the effect is not only due to the method, but also the group’s social, economic and cultural compo-sition. The report concludes that gambling is based on complex social actions and behaviours that are difficult to reduce to simple theories on outcomes and individual risk factors. We should also develop methods and measures that are in line with the concepts of public health work, especially concepts of participation and ethics, as well as the importance of critical thinking and a scientific foundation. Together, we can create a palette of prevention measures that are well thought out and created in a health promotion framework.

1

EN kUNSkAPSÖVERSIkT

1

18 AT T F Ö R E B Y G G A S P E L P R O B L E M – D E L 1

Inledning

att förebygga spelrelateraDe problem är sedan 1999 ett av den svenska folk-hälsopolitikens målområden. Målet är mycket aktuellt eftersom tillgången till spel ökar och spelen tar sig nya former. Dessutom står välfärdssystemet och människorna inom det inför nya utmaningar. Denna översikt vill peka på några riktningar som det spelpreventiva arbetet kan ta, både teoretiskt och praktiskt. Preventionsvetenskapen är fortfarande relativt ung, och inom området spel och spelberoende är den ännu yngre. Men förebyggandet av spelproblem kan hämta inspiration från de modeller och erfarenheter som redan har utvecklats inom alkohol- och drogpreventionen.

För att kunna ge en bred bild av området är rapporten översiktlig, och i många fall hänvisar den till andra rapporter och översikter för mer ingående beskriv-ningar. Författaren vill redan här peka på några andra centrala rapporter: Ajadhi och Wolgast har beskrivit risk- och skyddsfaktorer i ”Biopsykosocial modell för spelmissbruk” (Ajdahi & Wolgast, 2008). Socialantropologen Per Binde har gjort en översikt över sociala, ekonomiska och kulturella perspektiv på spel där han behandlar mer strukturella förklaringsmodeller till varför folk spelar och utvecklar problem (Binde, 2009b). Det är även intressant med statistik om spelandet i Sverige, vilka grupper som spelar mest och på vilka spel, vilka grupper som kan ses som risk-grupper samt omfattningen av spelproblemen och deras fördelning i befolkningen. Sådan statistik kan fås av resultaten från den pågående fleråriga befolkningsstudien om spel och hälsa: Swedish Longitudinal Gambling Study (SWELOGS) (Statens folkhälsoinstitut, 2009b), den förra spelvaneundersökningen och dess fördjup-ningsstudie av Rönnberg et al. respektive Jonsson et al. (Jonsson, et al., 2003; Rönnberg, et al., 2000). Statistik om kopplingen mellan spelproblem och hälsa finns även i ”Livsstilsrapporten” som årligen ges ut av Statens folkhälsoinstitut och i resultatbeskrivningen av riskabla spelvanor i ”Hälsa på lika villkor”, den nationella folkhälsoenkäten (Statens folkhälsoinstitut, 2009a; Wadman & ten Berg, 2009). Statistik från den nationella stödlinjen för spelare och deras anhöriga kan hämtas från Statens folkhälsoinstituts webbplats respektive från Stödlinjens årsrapporter (Statens folkhälsoinstitut, 2009e). Många som arbetar förebyggande har ungdomar som målgrupp. Inom detta område finns kunskapssammanställningen ”Spel om pengar bland unga” av Frida Fröberg (Fröberg, 2006). Statens folkhälsoinstitut har även tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) undersökt kommu-nernas arbete kring spelberoendefrågor. Resultaten från denna undersökning finns i Kommunernas arbete med spelproblem – en kartläggning.

Den som vill veta mer om spelmarknadens utveckling (spelandet) och villkor när det gäller lagstiftningen i Sverige och internationellt kan läsa Lotteriinspektionens årliga rapporter som finns på Lotteriinspektionens webbplats (Lotteriinspektionen,

AT T F Ö R E B Y G G A S P E L P R O B L E M – D E L 1 19

2009b). I december 2008 släpptes ”En framtida spelreglering”, som är Spel-utredningens förslag på åtgärder och lagstiftning i spelfrågan. I denna rapport finns mycket bakgrundsmaterial om spelmarknadens villkor i Sverige och om spel och spelberoende (SOU 2008:124).

I kamratföreningarna för spelberoende och deras anhöriga finns inte bara stöd och engagemang utan även mycket kunskap och erfarenhet. Under våren 2010 utges antologin Spelberoendes riksförbund 10 år – en jubileumsskrift som varmt rekommenderas.

SyfteDet övergripande syftet med rapporten är tvåfaldigt; dels att ge en övergripande bild av att förebygga spelproblem ur ett folkhälsoperspektiv och dels att presentera vilken evidens det finns för olika metoder utifrån resultaten från en systematisk lit-teratursökning av publicerade artiklar i vetenskapliga databaser.

Eftersom spelforskningen fortfarande är relativt outvecklad är det viktigt att ge läsaren en förståelse för olika perspektiv och modeller inom områdena preven-tion och spelberoende. Detta ger en bred kunskapsbas för att kunna diskutera och använda sig av resultaten i den systematiska litteratursökningen av evidensgraden av olika förebyggande metoder inom spelområdet. Båda delarna är förutsättningar i det evidensbaserade förebyggande arbetet mot spelproblem och spelberoende som sker på olika nivåer.

DispositionDenna första del i rapporten är en kunskapsöversikt över grunderna i preventions-teori och förutsättningarna för spelprevention. Här behandlas

• folkhälsoarbete• kopplingen mellan folkhälsa och spelproblem• relationen mellan spelberoende och andra missbruk, främst alkohol • prevention och hälsofrämjande • olika preventionsmodeller och perspektiv på det förebyggande arbetet.

Målgrupper för skriftenDenna skrift är tänkt att fungera som ett stöd till personer som arbetar, ideellt eller professionellt, inom områden där det är relevant med förebyggande insatser mot spelproblem. Den ska även kunna ge ett stöd för beslutsfattare och andra som behö-ver veta vilken vetenskaplig grund det finns för olika insatser och inom vilka områ-den det finns viktiga kunskapsluckor.


AvgränsningarDenna skrift fokuserar på de former av spel som omfattas av lotterilagen och kasinolagen. Det är dessa speltyper som ingår i uppdraget att motverka de negativa effek-terna av överdrivet spelande som Statens folkhälsoinstitut har haft sedan 1999 (Regeringen, 2007). Därför diskuteras inte:

• tävlingar • börsaffärer• förströelsespel• dator- och tv-spel.

Förströelsespel är spelmaskiner som man betalar för att spela på, men som inte ger någon vinst annat än i form av eventuella frispel (Binde, 2007). Exempel på för-ströelsespel är elektromekaniska flipperspel och olika slag av simulatorer, som bil-, motorcykel- och skidsimulatorer, arkadspel, fotbollsspel m.m. Dessa spel måste ha tillstånd och spelen regleras i automatspelslagen (1982:636).

Tv- och datorspel spelas oftast hemma, på Internetkaféer eller vid särskilda tillställningar där spelarna är sammankopplade i nätverk (LAN). Marknaden för dator- och tv-spel växer snabbt, och under 2008 såldes datorspel för tre miljarder svenska kronor (Dataspelsbranschen, 2009). En del av dessa spel, framför allt de som ingår i stora nätverk, får mer och mer inslag av tävlingar eller spel där man kan satsa och vinna pengar. Denna utveckling gör att gränserna mellan ”spel om pengar” och ”tv- och datorspel” börjar luckras upp. Det finns även iakttagelser om att ett mycket intensivt tv- och datorspelande skulle kunna ge beroendeliknande symtom liksom spel om pengar (Enmark, 2009; Lotteriinspektionen, 2007). Detta är dock hittills inte konstaterat i vetenskaplig litteratur och finns inte heller som en diagnos (American Psychiatric Association, 2007; Lager & Bremberg, 2005). Denna rapport handlar enbart om spel om pengar som det definieras av den nuva-rande lotterilagen och kasinolagen.


Spel om pengar

spelompeNgarärett brett begrepp som inkluderar många olika spelformer och kan ta sig många olika uttryck. Poker, bingospel, spelautomater, kasinospel (roulett, tärningsspel, blackjack m.m.), lotter, hästsport, sportspel och vadhållning är alla exempel på spel om pengar. Andra benämningar för spel om pengar är till exem-pel penningspel eller hasardspel – även om det sista inte används så mycket i dag. Spel om pengar finns nästan överallt i dagens samhälle, och man kan spela via mobiltelefoner, på restaurangkasinon, på travbanor, ha prenumerationer på lotter eller satsa pengar på spelmaskinerna som finns på pubar eller i bingohallar. Genom Internet har tillgängligheten på spel ökat dramatiskt, även om fortfarande enbart cirka åtta procent av befolkningen har spelat på Internet de senaste tre månaderna (Lotteriinspektionen, 2007; Statens folkhälsoinstitut, 2009b). I Sverige regleras allt spel om pengar av lotterilagen (1994:1000), förutom spel på kasinon med interna-tionella spelregler som omfattas av kasinolagen (1999:355).1 Lotteriinspektionen är tillsynsmyndighet.

Den reglerade marknaden i Sverige omsatte 40,1 miljarder kronor år 2008, vilket är en ökning med 4,7 miljarder eller cirka 13 procent sedan 2005 (Lotteri-inspektionen, 2009a).2 Andelen personer som har spelat under de senaste tolv måna-derna har dock minskat kraftigt de senare åren, 70 procent 2009 jämfört med 88 procent 1997/98, vilket innebär att spelare i dag löper en högre generell risk att ha spelproblem (Statens folkhälsoinstitut, 2009b). Förutom spelen inom den reglerade marknaden pratar man även om oreglerade och illegala spel. Oreglerade spel är spel om pengar som fyller lotterilagens definition av spel och som det inte är olagligt att spela på, men som drivs av företag som inte har tillstånd att verka i Sverige. Exempel på oreglerade spel är pokerspel, betting eller bingo på utländska webbplatser och svartklubbar. Illegala spel är till exempel svartklubbar för pokerspel och alla spel-automater där man kan vinna pengar och som inte är ägda av Svenska Spel (Vegas). Hur mycket dessa marknader omsätter är svårt att uppskatta.

En del spel innehåller faktorer som, utifrån olika typer av forskning och erfaren-het, anses kunna skapa högre risk för problem. Slutbetänkandet från spelutred-ningen (SOU 2008:124) lyfter följande faktorer:

• hög kontinuitet, spelet pågår i omgång efter omgång utan avbrott• hög frekvens, omgångarna följer tätt på varandra

1. Det finns fyra kasinon i Sverige, placerade i Malmö, Göteborg, Stockholm och Sundsvall. Där bedriver man spel med högre insatser än i de spel som regleras i lotterilagen.

2. Siffran är en bruttosiffra som exkluderar illegalt spel och spel på utländska webbplatser. Dessutom inkluderas enbart nettosiffran för pokern, den så kallade raken.


• möjlighet att spela flera spel samtidigt• ger ofta ett felaktigt intryck av att spelaren är nära att vinna• illusion av att spelaren styr spelet när det i själva verket är slumpen som styr• utfallet en blandning av skicklighet och slump• stora vinstbelopp• lätt att satsa och börja spela.

Dessa faktorer tillsammans med erfarenheter från stödlinjen för spelare och anhö-riga (Statens folkhälsoinstitut, 2008c, 2009e), kamratföreningar och forskning visar att de mest riskabla spelformerna är spelautomater, poker, bingo, kasinospel och spel via Internet som nätpoker, nätbingo och nätskraplotter (SOU 2008:124 J. Westfeldt, 2006). De flesta spelare använder dock många olika former av spel och det är få som endast spelar på en enda spelform. Därför är det problematiskt att peka ut vilka spel som är ”mest riskabla” (SOU 2008:124).

sammaNfattNiNg:

• Spelmarknaden omsätter stora summor pengar i Sverige och i världen varje år. • Andelen personer som säger sig ha spelat det sista året har minskat kraftigt de

senare åren, från 88 procent år 1997/98 till 70 procent år 2009. • Andelen personer med spelproblem låg på samma nivå 2009 som 1997/98, vil-

ket innebär att dagens spelare gör av med mer pengar och har en högre generell risk att ha spelproblem.

• Vissa spel har starkare samband med spelproblem, till exempel spelautomater, poker, bingo, kasinospel och spel via Internet.


Spelproblem

Vad är spelproblem?

spelproblemshistoriskabakgrundDet finns flera definitioner och termer för att beteckna spelproblem och spelberoende i litteraturen, forskningen och kliniska sammanhang (Borrell & Boulet, 2005; Fröberg, 2006; Petry, 2005). Att människor utvecklar problem i relation till spel om pengar är inget modernt fenomen, utan är historiskt dokumenterat i både rättegångsanteckningar, skönlitteratur och etnografiska skildringar (Binde, 2007). Man kan dock diskutera påståenden om att spel (om pengar eller andra värdesaker) och spelproblem har funnits i alla tider och kulturer samt att lusten att spela är med-född (Binde, 2005b). Spelandets funktion verkar vara starkt förknippad med den sociala, kulturella och ekonomiska organiseringen i samhället, och spelandet tycks vara mer utbrett i samhällen med större ojämlikhet (Binde, 2005b).

Före mitten av 1900-talet sågs spelproblem som något omoraliskt och kopplades till synd, girighet och även besatthet (Ihrfors, 2007; SOU 2008:124). Ofta har den enskilde spelaren skuldbelagts och straffats, eller t.o.m. lynchats (Rothman, 2008; Spierenburg, 1998). Denna syn på spelande, spelare och den spelberoende bidrar kanske fortfarande till en stigmatisering av spelproblem.

Många religioner har uttryckt att spel är

moraliskt förkastligt: ”Alla former av hasard-

spel är besmittade med girighet. De kristna

ägnar sig därför inte åt hasardspel i någon

form, vare sig lotterier, totospel eller bingo.”

(Efesierna 5:3–5).

”Vin och hasardspel [...] är en styggelse, dem

har Satan uppfunnit. Undvik det så att ni må

vara lyckliga. Satan vill blott åstadkomma

fiendskap och hat bland er genom vin och

hasardspel och utestänga er från åkallan av

Gud och bönen.” (Koranen 5:92, 93).

htt

p://

pho

tobu

cket

.co

m


Försöken att mäta graden av spelproblem i befolkningen har en betydligt kortare historia. Den första kända prevalensundersökningen avseende spelproblem genom-fördes 1975 i USA (Kallick, Suits, Dielman, & Hybels, 1979). Det fanns då ingen allmänt vedertagen definition av begreppet spelproblem.

Från 1980-talet och framåt fick den vetenskapliga litteraturen om spel och spelbe-roende större genomslagskraft, främst i USA. Den styrande uppfattningen som bilda-des byggde på psykologiska och medicinska teorier och iakttagelser som fastslog spel-beroende som en psykiatrisk diagnos (Castellani, 2000; Korn, 2001; SOU 2008:124). Spelproblem medikaliserades, vilket innebär att de började ses som ett medicinskt problem i stället för ett moraliskt eller religiöst. Denna medikalisering av spelaren kan ha upplevts som ett framsteg från den moraliserande diskursen, men synen innebär samtidigt att människor patologiseras (sjukdomsförklaras), och orsakerna och ansva-ret ligger fortfarande kvar på individen (Adams, 2008; Castellani, 2000).

Spelberoende (eng. pathological gambling) är en klinisk diagnos för ett uttalat beroende. Fältet har länge dominerats av psykologi och medicin, och därför kom-mer de flesta sätten att mäta och se på problemspel från kliniska erfarenheter av spelproblem. Inom WHO:s klassificeringssystem över sjukdomar, International Classification of Diseases, ses spelberoende till exempel som en mental sinnesrubb-ning eller personlighetsstörning (eng. ”mental disorder”) tillsammans med klepto-mani och pyromani, där beteendet eller rubbningen karaktäriseras av ”frekventa och upprepade spelepisoder som dominerar patientens liv på bekostnad av sociala, yrkesmässiga eller familjerättsliga förpliktelser” (WHO, 2007).

Sedan 1980 ingår termen ”pathological gambling”, patologiskt spelande, i det amerikanska psykiatriska diagnossystemet ”Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association” (DSM) där det klassas som en impulskon-trollstörning. Benämningarna spelberoende och patologiskt spelande innebär att personen uppfyller de diagnostiska kriterierna för en klinisk diagnos för spelmani (American Psychiatric Association, 1980). Det finns ingen orsaksteori bakom defi-nitionerna, utan diagnosen ställs utifrån en checklista med beteenden och konse-kvenser som återfinns hos personer med grava spelproblem. Man får poäng utifrån sina svar på checklistan, och utifrån resultatet definieras man som problemspelare eller spelberoende.

Enligt DSM-IV kännetecknas spelberoende av att personen under en längre tid åter-kommande har visat ett skadligt spelbeteende som tar sig uttryck i minst fem av de följande kriterierna. Personen ifråga• tänker ständigt på spel (är till exempel upptagen med att tänka på tidigare spel-

upplevelser, planera nästa speltillfälle eller fundera över hur han eller hon kan skaffa pengar att spela med)

• behöver spela med allt större summor för att han eller hon ska uppnå den öns-kade spänningseffekten

• har flera gånger misslyckats med att kontrollera, begränsa eller sluta med sitt spelande


• blir rastlös eller irriterad när han eller hon försöker begränsa eller sluta med sitt spelande

• spelar för att slippa tänka på sina problem eller för att söka lättnad från ned-stämdhet (till exempel hjälplöshetskänslor, skuld, ångest och depression)

• återvänder ofta en annan dag för att revanschera sig efter förluster• ljuger för anhöriga, terapeuter och andra personer för att dölja vidden av sitt

spelande• har begått brott som förfalskning, bedrägeri, stöld eller förskingring för att finan-

siera sitt spelande• har äventyrat eller förlorat någon viktig personlig relation, anställning, utbild-

nings- eller karriärmöjlighet på grund av spelandet• förlitar sig på att andra kan ordna fram pengar för att lösa en finansiell krissitua-

tion som har uppstått på grund av spelandet.

För att klassas som en spelmani ska inte spelbeteendet kunna förklaras med att spe-laren är inne i en manisk episod.

Många personer som har eller har haft ett uttalat patologiskt spelande uppfattar sitt problem som en sjukdom som de behöver professionell hjälp eller stöd för. En del bedömer det som omöjligt att börja spela ”lagom” och oproblematiskt, utan de känner att de måste avhålla sig helt från spelande. Gamblers Anonymous (GA) och tolvstegsrörelsen är exempel på detta förhållningssätt till spel (Petry, 2005).

Det finns som sagt flera olika sätt att mäta spelproblem förutom DSM-IV. De mest använda måtten (South Oaks Gambling Screen, SOGS; Problem Gambling Severity Index, PGSI) är, liksom DSM-IV, utvecklade från diagnostiska instrument och består av flera påståenden om spel och spelande. Ju fler påståenden som stäm-mer in på personen, desto allvarligare anses spelproblemen vara. Om problemen är riktigt allvarliga kan det vara fråga om ett beroende. I den senaste befolkningsstu-dien om spel och hälsa i Sverige användes instrumentet PGSI från Kanada som ska vara lite bredare än de övriga. ”Riskabla spelvanor” är ett kortare instrument på tre frågor som används i Nationella folkhälsoenkäten.

Hurmångagångerharduunderdesenaste12månaderna…Sätt ett kryss på varje rad! Aldrig 1–2 ggr 3 ggr eller flera) …försökt minska ditt spelande? b) …känt dig rastlös och irriterad om du inte kunnat spela c) …ljugit om hur mycket du spelat?

Frågor om riskabla spelvanor, Riskabla spelvanor (FORS) är ett mått som används i den natio-

nella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor.


mätinstrumentförspelproblemdesenaste12månaderna

1. Hur ofta har du spelat för mer än du verkligen haft råd att förlora?

2. Hur ofta har du behövt spela med större summor för att få samma känsla av spänning?

3. Hur ofta har du återvänt en annan dag för att försöka vinna tillbaka pengarna du förlorat?

4. Hur ofta har du lånat pengar eller sålt något för att ha pengar att spela för?

5. Hur ofta har du känt att du kanske har problem med ditt spelande?

6. Hur ofta har spelandet orsakat dig några problem med hälsan, inräknat stress eller ångest?

7. Hur ofta har andra kritiserat ditt spelande eller sagt att du har problem med spelandet, oavsett om du tyckt det varit sant eller inte?

8. Hur ofta har ditt spelande orsakat några ekonomiska problem för dig eller ditt hushåll?

9. Hur ofta har du känt skuld over hur du spelare eller vad som händer när du spelar?

svarsalternativ 0 = aldrig 1 = ibland2 = ofta3 = nästan alltid

poängGrad av spelproblem0 = inga spelproblem1–2 = viss risk3–7 = moderat risk8–27 = spelproblemsumma

Problem Gambling Severity Index som används i den nya befolkningsstudien om spel och hälsa

i Sverige (SWELOGS; Swedish longitudinal gambling study)

Fortsättningsvis används uttrycket riskabla spelvanor när det rör sig om resultat från Nationella folkhälsoenkäten, annars använder denna rapport huvudsakligen termen spelproblem som ett samlingsnamn för olika grader av spelproblem (inklu-sive beroende). Termen spelberoende används när det gäller kliniska studier eller ett uttalat beroendetillstånd eller en sjukdom.

spelproblemsomettkontinuumDe flesta andra begrepp som finns för spelproblem (undantag för riskspelare) inne-bär att man pekar ut två distinkta grupper: spelare med problem (spelberoende eller problemspelare) och spelare utan problem (nöjesspelare, eller ”sociala spelare”). Människor har en tendens att dela upp världen i binära kategorier (antingen-eller): gott eller ont, varmt eller kallt och normal eller avvikande. Medikaliseringen av missbruksproblem har också bidragit till bilden av att missbruk är något som speci-ella människor får och som är tydligt avgränsat från ”vanliga” människor. Många texter om spelproblem inleds med formuleringar som ”för de flesta är spel ett nöje, men för en liten grupp kan spel ge stora negativa konsekvenser”3. Risken med ett binärt tänkande är att man skapar stereotyper och förenklar problem (Adams, 2008), och uppdelningen mystifierar de processer och kontexter som omger spe-

3. Detta var till exempel inledningen på sidan om spelberoende på Statens folkhälsoinstituts webbplats, oktober 2009.


landet. Empiriska data talar också emot tydliga kategorier eftersom spelproblem inte är ett stabilt fenomen, utan individer och grupper kan byta mönster. Personer som vid ett tillfälle har spelproblem kan vid ett senare tillfälle visa sig vara problem-fria (Abbott, Williams, & Volberg, 1999; Borrell & Boulet, 2005; Shaffer, LaBrie, LaPlante, Nelson, & Stanton, 2004).

Tidigare diskuterades spelberoende som en klinisk diagnos med fasta kriterier för spel-beroende och spelproblem, men i dag ser många spelproblem som ett kontinuum utan klara gränser mellan att ha inga, milda och svåra problem (Marshall, 2009; Productivity Commission, 1999; Shaffer, et al., 2004; H.J. Shaffer & Korn, 2002).

I detta kontinuum rör sig människor inom fyra riskgrupper: ingen risk, låg risk, moderat risk och hög risk (se figur 1) (Ontario Problem Gambling Research Centre, 2009). Det kan handla om på vilket sätt man spelar; till exempel är gruppen med ingen risk de som inte spelar alls, och den som bara köper lotter någon gång ibland löper troligen mindre risk för spelproblem än den som spelar regelbundet på spelau-tomater. Det kan även handla om mer indirekta risker, det vill säga risker som inte är direkt kopplade till spelbeteendet: att drabbas av livskriser, arbetslöshet, skilsmässa eller olyckor i familjen, som kan vara utlösande faktorer till att ett tidigare problem-fritt spelande utvecklats på ett negativt sätt eller att tillhöra en riskgrupper som till exempel unga män. I lågriskgruppen är det färre som utvecklar spelproblem medan andelen stiger i grupperna med moderat och hög risk. Människor har olika risk- och skyddsfaktorer som avgör varför vissa människor i de olika kategorierna utvecklar spelproblem medan andra inte gör det. Därför är det viktigt att få mer kunskap om vilka faktorer som gör att människor rör sig mellan olika riskkategorier och mellan att ha problem med spelandet och inte.

Den som utvecklar spelproblem får mer eller mindre svårt att kontrollera eller sluta med sitt spelande, och spelet upptar allt mer av personens tankar och tid. Han eller hon ökar insatserna för att vinna tillbaka förluster eller för att få samma kick

Kontinuum för spelproblem

Har inte utvecklat spelproblem

Har utvecklat spelproblem

Ingen risk Moderat riskLåg risk Hög risk

ing

a pr

obl

em

spel

bero

end

e

figur1.Modell över spelproblemskontinuumet. Anpassad från Ontario Problem Gambling

Research Centre (OPGRC)


av spelet som tidigare, och spelandet får negativa sociala, ekonomiska eller hälso-mässiga konsekvenser (Raylu & Oei, 2004).

Att tänka mer utifrån kontinuumet på spelproblem innebär inom spelområdet att alla behöver se över sina spelvanor och sin relation till spel. Inom alkoholområdet (vars relevans diskuteras i avsnittet om likheter mellan spel, alkohol och narkotika) har fokus flyttats från att moralisera, medikalisera och behandla alkoholisten till synen att vi alla bör fundera över våra alkoholvanor, eventuellt riskbruk och alkoholens roll i våra liv.

Vilka drabbas av spelproblem?Det finns grupper som löper högre risk att utveckla spelproblem, samtidigt som spelproblem är något som kan drabba ”vem som helst”. Blaszczinsky och Nower har utvecklat en modell om olika vägar, stigar, (”pathways”) in i spelproblem. Syftet med modellen är att differentiera bilden av personer med spelproblem, vilket skulle göra det enklare att utveckla en lämplig förebyggande och klinisk verksam-het (Blaszcynski & Nower, 2002). Modellen bygger på de komplexa relationerna mellan biologi, personlighet, kognition (tankeprocesser), beteende och strukturella faktorer, exempelvis tillgänglighet, arbetslöshet. De har identifierat tre olika typer av ingångar till spelproblem:

• en normalgrupp utan andra problem som utvecklar spelproblem i relation till spelformerna och spelbeteendet

• emotionellt sårbara personer, ofta med erfarenheter av livstrauman• ”antisociala”, impulsiva spelare som ofta har någon biologisk eller genetisk

benägenhet att utveckla spelproblem eller spelberoende.

Om modellen stämmer måste det förebyggande arbetet ta hänsyn till vilka metoder och insatser som behövs för de olika grupperna.

sammaNfattNiNg:

• Det finns en risk att vi skapar stereotyper och förenklar samband om vi tänker i binära kategorier, där spelare antingen är problemfria eller problemspelare.

• ”Problemspelandets kontinuum” är en modell som försöker nyansera bilden av spelare, problemspelare och risken för att utveckla spelproblem.

• Ur kontinuumets perspektiv flyttar fokus från att moralisera över spelproblem eller medikalisera dem, till en insikt att vi alla i olika grad bör fundera över våra spelvanor och vår relation till spel.

• Modellen om ”pathways” innebär att det finns tre olika ingångar till att få spelproblem: 1) att inte ha andra problem, utan det är själva spelbeteendet som orsakar spelproblemen, 2) att problemspelet beror på mer underliggande sociala orsaker som att ha livskriser eller andra trauman med sig som gör per-sonen mer sårbar när spelet erbjuder en flykt, och 3) att ha en biologisk eller genetisk predisponering för att utveckla spelproblem.


Folkhälsa och spel

vadärfolkhälsa?Hälsa är ett centralt begrepp inom området folkhälsa, trots att det inte finns någon entydig definition (Haglund & Svanström, 1995; Naidoo & Wills, 2000). Världshälsoorganisationen WHO menade dock redan 1946 att hälsa är mer än frånva-ron av sjukdom, och att det även handlar om fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande (WHO, 1946). Senare har WHO:s definition debatterats och förtydligats:

Health is the extent to which an individual or group is able, on the one hand, to realise aspirations and satisfy needs; and, on the other hand, to change or cope with the environment. Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not an object of living: it is a positive concept emphasising social and personal resources, as well as physical capacities (WHO, 1984).

Hälsa är alltså inte ett mål i sig själv, utan ett medel. Det är dessutom en mänsklig rättighet (Baggott, 2000; Regeringskansliet, 2006). Medan hälsa gäller en individ eller en grupp omfattar begreppet folkhälsa både summan av individernas hälsa och hälsans fördelning i befolkningen (Pellmer & Wramner, 2001). Det senare eftersom vi har olika förutsättningar och livssituationer utifrån socioekonomi, kultur, kön, ålder m.m. Pellmer & Wramner definierar folkhälsa på följande sätt (Pellmer & Wramner, 2001):

Folkhälsa är ett begrepp som beskriver hälsa, sjuklighet och dödlighet liksom levnads-vanor, hälsorisker och skyddsfaktorer för hälsa i olika befolkningsgrupper. Begreppet innefattar inte bara summan av individernas hälsa utan även mönster av större eller mindre olikheter i hälsa som råder mellan olika grupper i befolkningen.

Hälsa är alltså en resurs för individen medan folkhälsa är ett mål för samhället (Haglund & Svanström, 1995; Socialstyrelsen, 2001). Livsvillkor och levnads-vanor har stor betydelse för folkhälsan (Egger, Spark, & Donovan, 2005), och på gruppnivå syns systematiska skillnader mellan olika grupper i befolkningen, vilka kan förklaras av olika livsvillkor och levnadsvanor. När enskilda individer drab-bas av ohälsa och sjukdom kan det ibland verka mer slumpartat, eftersom det inte alltid är uppenbart vilka biologiska eller sociala faktorer som ligger bakom. Orsakssambanden är komplexa (Tones & Tilford, 2001).


Begreppen hälsa och folkhälsa åskådliggörs i figur 2 som är hämtad från Socialstyrelsens ”Folkhälsorapport 2001” (Socialstyrelsen, 2001). Den åskådliggör att samhället är den bas där människors livsvillkor skapas – både individens och hela befolkningens. Med samhället avses här samhällets struktur och organisatio-ner, exempelvis utbildningsväsendet, välfärdssystemen och näringslivet. Individens livsvillkor skapas också av individen själv – av hans eller hennes egna levnadsvanor, position i samhällstrukturen, civilstånd, utbildning m.m.

Hälsa – Folkhälsa

BefolkningSamhälle

Livsvillkor

Folkhälsa

Individ Hälsa

figur2.Sambandet mellan hälsa och folkhälsa ur Folkhälsopolitisk rapport 2001

Ansvaret för individens hälsa är ett samspel mellan individ och samhälle, medan folkhälsan i högre grad är ett ansvar för samhället i stort (Haglund & Svanström, 1995; Statens folkhälsoinstitut, 2005). Folkhälsopolitiken bör därför inriktas på sociala faktorer, exponeringar som individerna inte själva kan påverka samt konse-kvenser av ohälsa som leder till en ojämlik fördelning av ohälsa och som kan vara möjliga att påverka med politiska åtgärder.

Tidigt folkhälsoarbete var ofta präglat av en biomedicinsk syn på folkhälsa, trots WHO:s mer positiva definition (Green & Labonté, 2008). Under 1970- och 80-talet slog hälsofrämjande arbete (eng. ”health promotion”) igenom som ett begrepp inom WHO, och innebörden av det utvecklades sedan under WHO-konferenserna i Ottowa (1986), Adelaide (1998), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Mexico City (2000) och Bangkok (2005) (Haglund & Svanström, 1995; Haglund & Tillgren, 2009; WHO, 1986, 1988, 1991, 1997, 2000, 2005). I internationella folkhälsosam-manhang kopplas ofta begreppet prevention ihop med det medicinska förhållnings-sättet till hälsa (patogent perspektiv), medan begreppet hälsofrämjande perspek-tiv (”health promotion”) står för ett mer salutogent4 (hälsofrämjande) perspektiv (Keleher & Murphy, 2004; Murphy, 2004; Pellmer & Wramner, 2001; Tones & Tilford, 2001).

Folkhälsoarbetet har även allt mer kommit att präglas av rättighetsperspektivet, där inspiration har hämtas från FN:s deklaration om mänskliga rättigheter (Baggott, 2000; WHO, 2009a, 2009b). Inom flera folkhälsoområden har man jämfört hur

4. Antonovsky lanserade begreppen patogenes och salutogenes för att skilja mellan förebyggande och hälsofrämjande arbete. Antonovsky lanserade även begreppet KASAM; Känsla av sam-manhang, som är en salotugen (hälsofrämjande) faktor (Lindström, 1998)


ohälsan kan ses som ett hot mot de mänskliga rättigheterna. Perspektivet har med framgång använts på bland annat alkohol där man har använt det rättighetsper-spektiv som formulerades i European Charter on Alcohol i samband med handlings-planen mot alkoholproblem i Europa (European Alcohol Action Plan 2000–2005) (Babor, et al., 2004; WHO, 1995). Det finns försök från aktörer inom spelområdet som försöker föra in en liknande WHO-konvention om spel (Adams, 2008).

JämlikhetochojämlikheterihälsaJämlikhet (eng. ”social equality”) är ett centralt begrepp inom folkhälsa (Green & Labonté, 2008; Haglund & Svanström, 1995; Keleher & Murphy, 2004; Regeringen, 2002, 2008; WHO, 2009c). Samhället kan skapa ojämlikheter i hälsa på (minst) fyra olika sätt:

1. Sociala hierarkier (stratifieringar) baseras på olika maktpositioner när det gäl-ler till exempel kön, ålder, etnicitet, geografi, funktionshinder, klasstillhörighet m.m., och de ger olika tillgång till kapital, auktoritet, status och privilegier som starkt påverkar hälsan.

2. Riskexponering – den sociala positionen påverkar vilken riskexponering man utsätts för till exempel på arbetet, i bostadsområdet, i familjen m.m.

3. Sårbarhet – de ovan nämnda faktorerna samverkar för att göra vissa grupper mer mottagliga för att utveckla hälsoproblem.

4. Konsekvenserna av problem ser olika ut; hur allvarligt man blir påverkad av ett hälsoproblem styrs också av sociala ojämlikheter via olika inkomst, tillgång till vård m.m.

Jämlikhet, delaktighet och etiska aspekter har blivit allt viktigare inslag i teorin om folkhälsoarbete (WHO, 2009c) och är nödvändiga komponenter i begreppet folkhälsa (Green & Labonté, 2008). Det finns sju principer för begreppet hälsofrämjande arbete: egenmakt (eng. ”empowerment”), delaktighet, helhetssyn på hälsa, tvärsektoriellt arbete, jämlikhet, social rättvisa och vidmakthållande (Haglund & Tillgren, 2009). Principerna ska integreras med det preventiva teoribygget. Under avsnittet nedan om etiska principer i folkhälsoarbetet diskuteras vilka delar som ingår i ett folkhälsoper-spektiv och vilken betydelse etiska frågor har för det förebyggande arbetet.

etiskaprinciperifolkhälsoarbetetFolkhälsoarbetet har ett normativt inslag, det vill säga det bygger på värderingar kring vad en god hälsa är och idéer om hur samhället och individer bör agera för att nå den goda hälsan (Naidoo & Wills, 2000). Folkhälsopolitik innebär inte enbart att konstatera hur hälsa och ohälsa samt olika risk- och skyddsfaktorer ser ut i olika populationer och identifiera ojämlikheter i hälsan, utan i politiken finns även en vär-dering att man bör arbeta mot dessa ojämlikheter. Ojämlikheter i hälsa definieras som skillnader i hälsa som är onödiga, orättvisa och möjliga att förebygga (Anand, Peter, & Sen, 2004). Det normativa inslaget märks även i den nationella folkhälso-


politik som syftar till att ”skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen” (Regeringen, 2008).

Prevention och hälsofrämjande insatser innebär att olika aktörer försöker för-bättra människors hälsa, och för det krävs ständiga värderingar om vad hälsa är och vilka metoder och medel som är lämpliga att använda. Det finns dock ett grund- läggande etiskt dilemma i att någon (experterna och staten) vill att individerna i befolkningen ska hålla sig friska och ha god hälsa , inte så mycket för sin egen skulle, utan för samhällets bästa (Haglund & Svanström, 1995). Därför är det viktigt att diskutera etiska principer i folkhälsoarbetet (Tones & Tilford, 2001). Vilka insatser bör göras och med vilka medel? Hur går insatserna ihop med andra mål och rättighe-ter? Det går inte att enbart fokusera på insatsernas effektivitet inom ett område (till exempel riskabla spelvanor) eftersom det kan leda till insatser som är etiskt olämpliga och som dessutom kanske bidrar till att öka risken för ohälsa inom ett annat område. Det är viktigt med en helhetssyn på hälsa och att inte arbeta på ett kontraproduktivt sätt. Därmed är det till exempel olämpligt att prioritera folkhälsomål som rör lev-nadsvanor, som alkohol eller spelande, framför folkhälsomål som rör strukturella bestämmelsefaktorer för hälsa, som delaktighet, jämlikhet, inflytande samt ekono-misk och social trygghet (Månsdotter & Lindholm, 2006; Olsson, 1999). Exempel på diskuterbara insatser finns i en del filmer som har producerats av myndigheter som Folkhälsoinstitutet för att få unga flickor att avstå från att dricka alkohol, och i kapitlet ”Tjejer och alkohol” i Tonårsparlören som Alkoholkommittén gav ut 2007. I dessa används en retorik som fokuserar på att en tjej som dricker löper större risk för att bli våldtagen (Svensson & Månsdotter, 2008). I stället för att arbeta med mäns våld mot kvinnor lägger man ansvaret på tjejernas alkoholkonsumtion och inte på förövarna. Det är inte alkoholen som utsätter tjejer för våld och våldtäkt, utan det är killar och män som tjejerna dessutom ofta litar på och tycker om. Alkoholen skapar inte heller de strukturer som upprätthåller manlig dominans. Genusordningen är en central maktstruktur i samhället, och utan ett genusperspektiv kan folkhälsoarbetet bidra till diskurser som upprätthåller den rådande ordningen. Ett ogenomtänkt folk-hälsoarbete riskerar även att bidra till ordningen genom att förstärka könsskillnader i fråga om frihet och kontroll. Enligt författaren fokuseras det förebyggande arbetet kring levnadsvanor ofta på individen och livsstilen i stället för på levnadsförhållan-den, makt och andra strukturella bestämmelsefaktorer.

Folkhälsoarbete bygger på tre viktiga etiska principer: autonomiprincipen, omsorgsprincipen samt jämlikhetsprincipen (Månsdotter & Lindholm, 2006; Naidoo & Wills, 2000). De tre principerna, som förklaras nedan, är ibland motsä-gelsefulla och ska vägas mot varandra.

• Autonomiprincipen: Det finns en moralisk skyldighet i folkhälsoarbetet att res-pektera allas rätt att fritt bestämma över sig själva och sina tillgångar.

• Omsorgsprincipen: Det finns en moralisk skyldighet att inte skada, att minska eller förebygga lidande och att främja välbefinnande.

• Rättviseprincipen: Det finns en moralisk skyldighet att gynna dem som har det sämst ställt vid fördelning av bördor och förmåner.


Dessa principer kan kopplas till olika politiska ansatser inom folkhälsoarbetet (Baggott, 2000; Naidoo & Wills, 2000). Enligt Beatties tvåaxliga modell (se figur 3) kan autonomiprincipen härledas till positionen liberal individualism (Beattie, 1991), där grundsynen är att individen själv kan och ska skapa sig hälsa genom utbildning och rådgivning. Rättviseperspektivet kan främst kopplas till det kollek-tivistiska perspektivet med jämlikhet och jämställdhet, medan fältet ”community development” bygger på autonomiprincipen, men mer utifrån rättviseperspektivhet vilket resulterar i egenmakt (empowerment). Omsorgsprincipen kan täcka alla tre fälten utom ”health persuasion”. ”Health persuasion” är ett konservativt, aukto-ritärt och individualistiskt perspektiv som ofta är patologiserande. Det innebär att fokus inte ligger på att förändra samhället för att skapa bättre hälsa, utan på att bevara samhällets maktförhållande och institutioner och få individerna att anpassa sig till dessa genom att sköta sin hälsa (Månsdotter & Lindholm, 2006).

lagstiftningsåtgärder• skyddar befolkningen genom lagstiftning och policyarbete• den professionella är en väktare och expert, som vet vad som förbättrar den nationella hälsan• reformerande socialistisk politisk uppfattning,

samhällsutveckling• bemyndigar grupper och samhällen och ger dem en röst, så att de ser vad de har gemensamt och hur samhällsfaktorerna påverkar deras liv• den professionella har rollen som katalysator och underlättare• aktiviteter inkluderar samhälle och handling empowerment, frihetlig politisk uppfattning

hälsouppfostrande• hälsosammare livsstilar uppnås genom uppmuntran eller bestraffning av individ• den professionella är expert eller rådgivare• konservativ politisk uppfattning• aktiviteter inkluderar råd och information

personlig rådgivning• möjliggör för enskilda att få kunskap och säkerhet för att skaffa sig större kontroll över sin hälsa• den proffessionella har rollen som ”rådgivare” och arbetar med människors självdefinierade behov• aktiviteter inkluderar rådgivning och kunskapsutveckling• liberal politisk uppfattning

Form av ingripande

Tänkesätt

Form av ingripande

Tänkesätt

objektiv kunskap

auktoritär

kollektivistisktindivudualistiskt

förhandlande

Form av ingripande Form av ingripande

figur3.Beatties modell över folkhälsostrategier som kan kopplas till olika etiska paradigm.


Preventionsvetenskap har hämtat komponenter från bland annat folkhälsoveten-skap, utvecklingspsykologi, kriminologi, pedagogik och sociologi (Andréasson, 2002). Därför är det relevant att se på Sahlins fyra uppdelningar av det förebyg-gande arbetet (Rytterbro & Andersson, 2006; Sahlin, 2000) (se figur 4):

• Förändring av strukturer och miljö• Socialisation• Effektivisering av institutioner• Kontroll.

modell 1:Förändring avstruktur/miljö

modell 3:Effektivisering av institutioner

modell 4:Kontroll

modell 2:Socialisation

mål och inriktning:Påverka individers förutsättningar

mål och inriktning:Påverka förutsättningar i samhället

figur4.Modell över olika modeller för förebyggande arbete med olika etiska implikationer.

Det förebyggande arbetet får politiska och ideologiska följder eftersom prevention styrs och legitimeras av politiska mål och kulturella normer. Teorierna om förebyg-gande insatser innehåller även ett spänningsförhållande mellan individ och struktur, det vill säga mellan autonomiprincipen och omsorgsprincipen. Vidare menar Sahlin att prevention handlar om maktstrukturer, och att definiera samhällets problem och hur de ska åtgärdas handlar om maktutövning på samma sätt som de faktiska pre-ventiva insatserna definierar samhällets problem och problemens orsaker. Därmed blir preventionen en del av samhällets ”ideologiproduktion”(Sahlin, 2000). Statens kontroll över strukturella samhällsvillkor minskar genom till exempel globalise-ringsprocesser, och det finns de som menar att staterna då övergår till att mer reg-lera medborgarna i samhället genom till exempel gränskontroller, dataövervakning och ideologier (Bauman, 2000). Samhället har då, enligt Hardt et al., övergått från att vara ett disciplinärt samhälle till ett kontroll- och biomaktsamhälle där både kroppar och sociala relationer regleras (Hardt & Negri, 2003). I hälsosammanhang kan det innebära att arbeta mindre strukturellt och mer med informationsinsatser (socialisation) och i ett individualiserat perspektiv (Fitzpatrick, 2001; Last, 1999).


Tones och Tilford beskriver ett etiskt kontinuum över lärande:

frivilligtDeltagaNDe

ofrivilligtDeltagaNDe

Egenmakt

Utbildning

Träning genom instruktioner

Övertalning

Socialisering

Indoktrinering

Propaganda

Övertalning och indoktrinering är det Freire kallade ”banking education”, (ung. ”insättningsinlärning”) vilket är motsatsen till den inneboende värderingen om del-aktighet och empowerment och det hälsofrämjande arbetet (Freire, 1972; WHO, 1997). Banking education betecknar en syn på människor som tomma flaskor som ska fyllas med innehåll. Sändaren, det vill säga experten, försöker främst få män-niskor att anpassa sig till de rådande strukturerna och bete sig på ett sätt som är önskvärt för samhället och hälsoexperten. Syftet är att underlätta för människor att påverka sina egna villkor och bidra till social förändring.

Olika typer av interventioner kan självklart komplettera varandra och fylla olika behov. Ändå är folkhälsoarbetet genom sin normativa hållning ett politiskt laddat fält och avgränsningarna är inte självklara. Vetenskaplighet är därför extra viktigt för folkhälsoarbetet; det ska finnas en vetenskaplig grund för de insatser man före-slår. Men en vetenskaplig grund innebär inte automatiskt att insatserna är objek-tiva. För att försöka undvika riskerna att hamna i ett förmyndaraktigt eller medi-kaliserande perspektiv har WHO som nämnts tidigare lanserat kännetecken för ett modernt folkhälsoarbete: delaktighet och inflytande (eng. participation), jämlikhet (equity) och samverkan (collaboration). När man planerar insatser är det viktigt att fundera över hur insatsen ställer sig gentemot dessa perspektiv. Med den kunskapen är det lättare att demokratiskt diskutera olika insatser utifrån deras förankring i forskningen och i verkligheten.

Det är därför inte bara lämpligt att fråga sig om åtgärderna är effektiva och evi-densbaserade, utan också om de är etiskt lämpliga. Är det till exempel lämpligt med skräckpropaganda om den är effektiv? Eller att spä på den utseendefixering som finns bland unga tjejer genom att använda Fröken Sverige som antirökningsam-bassadör? Till exempel kan man anta att våld mot kvinnor och barn i hemmet skulle minska om polisen satte upp övervakningskameror i alla hem. Likaså skulle spelproblemen på populationsnivå antagligen sjunka om man totalförbjöd spel om

figur5. Etiskt kontinuum över

lärande


pengar. Det är dock få som skulle acceptera sådana insatser eftersom de krockar med vår uppfattning om integritet och självbestämmande. Debatten bör därmed inte bara gälla evidens, utan även till exempel integritet, makt och jämställdhet.

Är spel ett folkhälsoproblem?Spelproblem har ingen självklar status som folkhälsoproblem i Sverige eller inter-nationellt, men flera länder (till exempel Kanada och Nya Zeeland) har anammat folkhälsoperspektivet (Adams, Raeburn, & de Silva, 2009; Borrell, 2006; Statens folkhälsoinstitut, 2007). I Sverige är överdrivet spelande ett delområde i folkhälso-politiken sedan 1999 (Regeringen, 1999; SOU 2000:91), tillsammans med tobak, alkohol, narkotika och doping (Regeringen, 2002, 2008; Statens folkhälsoinstitut, 2009d). I allmänhetens ögon är dock spelproblem som missbruk ett ganska lindrigt samhällsproblem. Blomquist har undersökt allmänhetens attityder till olika miss-bruk och andra samhällsproblem, och fann att allmänheten kodar spel som ett miss-bruk till skillnad från tobaksbruk som sågs som en dålig vana. Studien innehåller en faktoranalys som pekade på att allmänheten uppfattar spel som ett ”moraliskt problem” där den drabbade personen både är ansvarig för att ha fått problemet och för att ta sig ur det (Blomquist, in press).

När man diskuterar om ett hälsoproblem är allvarligt ur ett folkhälsoperspektiv gäller det att analysera om problemet

1. är vanligt förekommande2. ger allvarliga konsekvenser3. ökar ojämlikheter i hälsan4. är möjligt att förebygga

(Pellmer & Wramner, 2001; Statens folkhälsoinstitut, 2003b).

Det finns ingen exakt definition av hur många som ska vara drabbade av ett pro-blem för att det ska betraktas som ett folkhälsoproblem, men för att bli klassat som en folksjukdom ska minst en procent av befolkningen vara drabbad (Janlert, 2000). Spelproblem uppfyller detta kriterium: 2009 hade två procent av befolkningen spel-problem, vilket är samma siffra som i befolkningsstudien om spel och spelberoende (Swedish gambling study – SWEGS) från 1997/98 (Rönnberg, et al., 2000; Statens folkhälsoinstitut, 2009b). Speldeltagandet (mätt i om man har spelat om pengar det senaste året) har sjunkit på senare tid, från 88 procent år 1997/98 till 70 procent år 2009. De som spelar i dag har alltså en högre sannolikhet att ha spelproblem än spelarna för tio år sedan (Statens folkhälsoinstitut, 2009b). Denna stabilitet på befolkningsnivå stöds även av resultat från den nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” (Statens folkhälsoinstitut, 2009a). Där har andelen personer med riskabla spelvanor varit 5–6 procent för män och 2 procent för kvinnor sedan 2004. Resultaten går dock inte att jämföra eftersom olika mätmetoder används i den nationella folkhälsoenkäten och SWEGS. Det finns även metodologiska problem i


jämförelser som rör omfattningen av spelproblem i olika länder eftersom man ofta använder olika mått på spelproblem och spelberoende (Jonsson, 2006). Men även internationellt verkar omfattningen ligga på en relativt konstant nivå på 0,5–4 pro-cent av befolkningen (Jonsson, 2006; Wardle, et al., 2007).

Det kan alltså eventuellt finnas en stabilitet på makronivå, men spelproblem är ändå inte ett stabilt fenomen på gruppnivå utan något som individer och befolknings-grupper kan röra sig in och ut igenom (Marshall, 2009; Toce-Gerstein, Gerstein, & Volberg, 2003). Det är med andra ord inte samma personer eller grupper som har spelproblem vid olika tidpunkter. Dessa förändringar kan bero på förändringar på spelmarknaden eller ha strukturella förklaringar (som arbetslöshet, segregering m.m.) eller mer personliga förklaringar i form av förändringar för enskilda individer som bidrar till en beteendeförändring (Binde, 2007; Shaffer, et al., 2004; Slutske, Jacksson, & Sher, 2003; Winters, Stinchfield, Botzet, & Slutske, 2005). Ett exempel på stabiliteten på befolkningsnivå och rörligheten på gruppnivå är de båda spelun-dersökningarna från 1997/98 respektive 2009 som använde samma mätmetod och studiedesign. På befolkningsnivå ligger som sagt spelproblemen kvar på ungefär samma nivå som ovan, men spelproblemen totalt sett ökade markant bland unga män i åldern 18–24 år. I den gruppen ökade andelen personer med spelproblem från fem procent 1997/98 till nio procent i 2009 års undersökning. Detta kan kanske del-vis förklaras med förändringar på spelmarknaden eftersom nätpoker har fått stort genomslag bland just unga killar samtidigt som ungdomsarbetslösheten har stigit.

Det är viktigt att se att det inte bara är personen med spelproblem som drabbas av negativa följder utan även, till exempel anhöriga. Uppskattningsvis finns det cirka fem personer i en problemspelares omgivning som påverkas negativt (Productivity Commission, 1999), och vissa uppskattar siffran till 17 personer (Statens folkhäl-soinstitut, 2006). Vikten av att synliggöra de anhöriga gäller inte bara spelproblem utan alla missbruk, och barnens situation är särskilt viktig (Statens folkhälsoinsti-tut, 2008a).

Det är stora skillnader i hälsa mellan personer med riskabla spelvanor och per-soner utan riskfyllt spelande (Statens folkhälsoinstitut). Som figur 6a och 6b visar finns det tydliga skillnader i stress, sömnbesvär, svår trötthet, ångest och nedsatt psykiskt välbefinnande samt i andelen med dålig eller mycket dålig hälsa. Det är dubbelt så vanligt att personer med riskabla spelvanor har nedsatt psykiskt välbe-finnande jämfört med personer utan riskabla spelvanor (Statens folkhälsoinstitut, 2009c). Den internationella litteraturen pekar vidare på att spelmissbrukande män i högre grad upplever problem med arbete, skulder och juridik medan spelmissbru-kande kvinnor upplever problem med relationer samt fysiska och psykiska besvär (Crisp, et al., 2004).


Kvinnor

a)

Mycket stressad

Svåra sömnbesvär

Svår trötthet Svår ångest Nersatt psykiskt

välbefinnande

Dålig ellermycket dålig

hälsa

40

%

11

4

16

7

19

10

17

6

37

21

17

7

30

20

10

0

Riskabelt spelande

Ej riskabelt spelandeMän

Mycket stressad

Svåra sömnbesvär

Svår trötthet Svår ångest Nersatt psykiskt

välbefinnande

Dålig ellermycket dålig

hälsa

40

52

11

4

11

5

10

4

29

1411

6

30

20

10

0

Riskabelt spelande

Ej riskabelt spelande

b)

%

figur6aochb. Jämförelse av hälsan mellan personer med riskabelt spelande och personer utan

riskabelt spelande i nationella folkhälsoenkäten 2009. Y-axeln anger andel i procent. (Statens

folkhälsoinstitut, 2010)

När det gäller sociala jämlikheter är det klart att spelproblem fördelas ojämnt och tar sig olika uttryck i befolkningen. Spelproblem förstärker de ojämlikheter i hälsa som redan finns i en befolkning. Enligt Nationella folkhälsoenkäten är det ovanligare med riskabla spelvanor bland män med lång utbildning, och både män och kvinnor i arbetaryrken har riskabla spelvanor i större utsträckning än de i tjänstemannayrken på mellannivå eller högre (Statens follkhälsoinstitut, 2009a). Riskabla spelvanor är också vanligare bland ekonomiskt utsatta personer som har låg inkomst och är födda utanför Norden, än bland personer med hög utbildning som har god ekonomi


och är födda i Sverige. Personer med spelproblem har mer ekonomiska problem, till exempel skulder, vilket i sig är kopplat till en sämre hälsosituation (Ahlström, 1998; Aldwin, 1986; Hintikka, 1998).

Både ungdomar och personer med utländsk bakgrund är riskgrupper för att utveckla spelproblem, trots att grupperna spelar mindre än övriga befolkningen (HLV, 2008; Fröberg, 2006; Wardle, 2007). Bilden som ges är stämmer med andra svenska och internationella resultat (Orford, Wardle, Griffiths, Sproston & Erens, 2009; Rönnberg, et al., 2000; Statens folkhälsoinstitut, 2009b) och allt pekar på att spelandet i dag leder till ökade ojämlikheter i befolkningens hälsa. Det finns tecken på att Internetspelandet kan locka nya grupper till spelande i högre utsträckning (Griffiths, Wardle, Orford, Sproston, & Erens, 2009; Tones & Tilford, 2001).

Olika insatser på olika nivåer påverkar omfattningen av spelandet och spelpro-blemen. Sambanden är inte alltid entydiga, men det visar att spelproblem kan före-byggas. Därmed uppfyller spelproblem kraven på att beskrivas som en angelägen folkhälsofråga (Meyer, Hayer, & Griffiths, 2009).

Folkhälsoperspektiv på spelUr ett folkhälsovetenskapligt perspektiv finns det alltså skäl att flytta fokus från en klinisk, patologisk syn till att betrakta spelproblem som ett kontinuum utan klara gränser mellan att vara ”problemfri” och att ha problem med spel (Castellani, 2000; Dickson-Gillespie, Rugle, Rosenthal, & Fong, 2008; Marshall, 2009; Petry, Armentano, Kuoch, Norinth, & Smith, 2003; Productivity Commission, 1999; Toce-Gerstein, et al., 2003; Petry, 2003). Ett folkhälsoperspektiv på spel och spel-problem innebär följande (Korn, 2001; Statens folkhälsoinstitut, 2007):

1. Spelproblem ses som ett kontinuum utan klara gränser mellan att vara problem-fri och att ha problem.

2. Fokus ligger på sammanhanget kring spelandet och inte på den kliniska uttrycket hos individen.

3. Allvarsgraderna i spelproblemen ska ses som dynamiska och inte som förutbe-stämda steg i en kronisk sjukdom som hela tiden förvärras.

Styrkan i ett folkhälsoperspektiv på spel är att man kan se vilka effekter spel om pengar och spelproblem har i ett bredare perspektiv, i stället för att bara se hur det tar sig uttryck för enskilda personer (Adams, et al., 2009; Marshall, 2009). Folkhälsoperspektivet är tvärvetenskapligt på så sätt att det adresserar sociala, eko-nomiska och hälsomässiga aspekter och ska prioritera utsatta och sårbara grupper. Genom att se till folkhälsan understryker man det förebyggande perspektivet och står på en vetenskaplig epidemiologisk grund (Korn, 2001).


Epidemiologi och spelInom epidemiologin5 diskuteras sjukdomars uppkomst som ett resultat mellan fak-torer hos värden (människan), agent (den direkt sjukdomsframkallande faktorn) och omgivningen eller miljön (Egger, et al., 2005; Svanström, 2003). Agens kan vara biologiska, kemiska eller mekaniska faktorer, men även sociala. Vid exempel-vis sjukdomen malaria är agent den parasit som orsakar sjukdomen. Omgivningen kan vara det tropiska klimatet, tillgången på myggnät m.m., och värden är män-niskan som kan få sjukdomen. Myggan är själv inte sjuk men är ändå en förut-sättning och ett verktyg för att sprida parasiten, och fungerar som vektor (se för-klaring nedan). Omgivningen är en komplex komponent som innefattar faktorer i både den fysiska biologiska och i den sociala omgivningen. Spelforskningen har alltmer börjat använda folkhälsovetenskapliga termer för att beskriva spel och spelproblem (Perese, Bellringer, & Abbott, 2005; H.J. Shaffer, et al., 2007; Korn, 2001). Modellens värd, agent och miljö kan i speltermer översättas till att värden är personen som spelar och som löper olika risk att utveckla spelproblem utifrån biologi, psykisk hälsa, beteende och social situation. Agent representeras av det specifika spel som personen spelar (lotterier, spelmaskiner, trav, sportspel, poker, Internetspel, bingo etc.) och den direkta spelmiljön. Miljön är familj, vänskapskrets, boende, socioekonomi, kulturell och politisk kontext inom vilket spelet finns (om spelet är legalt eller inte, tillgängligheten, sociala attityder till spel osv.). Vektorerna inom epidemiologi är här ett slags medel eller en faktor som bär med sig smittan eller risken för sjukdom utan att själv bära på sjukdomen, det vill säga en faktor som möjliggör att man utvecklar problemet (Smittskyddsinstitutet, 2008). Vektorn i exemplet spelrelaterade problem kan vara pengar eller kredit (Korn, 2001; Wulfert, Franco, Williams, Roland, & Maxson, 2008), (se nedre delen till vänster i figur 7). Särskilt för unga verkar tillgång till pengar vara förknippat med ökade spelproblem (Fröberg, 2006).

5. Begreppet epidemiologi har rötter från Hippokrates och grekiskan där ”epi” betyder bland, ”demos” folk och ”logos” lära. Epidemiologi betyder alltså läran om det som är bland eller drabbar människor, vilket inte ens behöver vara en sjukdom. På slutet av 1800-talet definie-rades epidemiologi som en vetenskap som för det första ger en föreställning om sjukdomars uppträdande och utbredning bland människorna i olika tider och delar av jorden, och för det andra gör det möjligt att förstå sambandet mellan sjukdomarna och de yttre förhållanden som omger individen och bestämmer individens levnadsvanor. Ett viktigt begrepp är läran om sjukdomars naturliga förlopp, det vill säga hur en sjukdom utvecklas om ingen åtgärd ges (Svanström, 2003)


AGENT/SPELET MILJÖ

VÄRD/SPELAREN

Utbildning, inform

ation, psykologi, medicin, livserfarenheter

Lagar, policy, tillsyn, social förändring, socialt näterk mm

Tekn

olog

i, sp

elm

iljö

VektorEx pengar

figur7. Den epidemiologiska triangeln applicerat på spel.

Den geografiska, kulturella, sociala och ekonomiska kontexten är avgörande för att förstå spelproblemens orsaker (Marshall, 2009; Raylu & Oei, 2004). Sådana orsaker spänner från den fysiska tillgängligheten till spel, till de attityder och det förhållningssätt till spel om pengar som finns i familjen, i vänkretsen och inom den sociokulturella gruppen. Att sätta spelande och spelmissbruk i en kontext inne-bär att man ser på spel om pengar som en komplex social och kulturell aktivitet. Individers spelande och spelkarriärer behöver ses och analyseras som en process där identitet, attityd, motivation, beteende och makt är faktorer som spelar in (Borrell, 2006; Perese, et al., 2005).


sammaNfattNiNg:

• Begreppet hälsa rör den enskilda individens hälsa medan folkhälsa handlar om befolkningens hälsa, det vill säga summan av individernas hälsa samt hur den är fördelad i olika grupper i befolkningen.

• Centrala begrepp i folkhälsoarbetet är jämlikhet, delaktighet och etik. Det är viktigt eftersom folkhälsoarbetet är normativt: det gäller inte bara att se ojäm-likheter i hälsa utan även att göra något åt dem. Därmed är många folkhälso-frågor politiskt laddade och det är viktigt att ha en vetenskaplig grund för arbetet.

• Genom att ha ett etiskt perspektiv och ett deltagarperspektiv på insatser och tänkande går det att minimera riskerna med att samhällsinstitutioner försöker få befolkningen att nå en ”god hälsa” som ligger mer i makthavarnas intresse än i individernas och befolkningens.

• Viktiga etiska principer för folkhälsoarbete är autonomiprincipen, omsorg-sprincipen och rättviseprincipen.

• För att räknas som ett folkhälsoproblem bör ett problem vara vanligt förekom-mande, ge allvarliga konsekvenser, öka ojämlikheten i hälsan och gå att före-bygga. Spelproblem uppfyller dessa krav och bör ses som ett folkhälsoproblem.

• Ett folkhälsoperspektiv på spel innebär att fokusera på sammanhanget kring spelandet och spelproblemen och inte på hur det uttrycker sig hos individen. Det innebär också att spelproblem ses som ett kontinuum där graderna av allvar i problemen är dynamiska och inte förutbestämda steg i en kronisk sjuk-dom som hela tiden förvärras.

• Inom epidemiologin, som är en viktig del i folkhälsovetenskapen, uttrycker man ibland hälsoproblems och sjukdomars uppkomst i modellen om värd, miljö och agent. I spelsammanhang kan den översättas så att värden är spela-ren, agens är själva spelet och den direkta spelmiljön och miljön är de sociala, ekonomiska och kulturella sammanhang som problemet uppstår i.

• En vektor är i det epidemiologiska sammanhanget en förutsättning för att pro-blemet ska uppstå utan att den själv bär med sig problemet eller sjukdomen. I spelsammanhang kan pengar ses som en vektor för spelproblem.


Förebyggande arbete – prevention

Prevalens och incidens – verktyg för att följa effektiviteten av preventionsinsatserAntalet personer i en befolkning som har ett visst problem eller en viss sjukdom vid en given tidpunkt kallas prevalens. Prevalensen ger en ögonblicksbild av hur omfat-tande problemet är i storlek, och beror på hur många nya fall som uppstår (incidens) och antalet tillfrisknande, personer som inte längre har problemet (Beaglegole, Bonita & Kjellström, 1995). Som nämnts tidigare kan spelproblem antagligen ses som ett relativt stabilt fenomen på befolkningsnivå, där prevalensen ofta ligger på ungefär samma procenttal i olika mätningar. Däremot finns ständigt förändringar inom och mellan grupperna i en befolkning, och därför är det viktigt att följa hur olika grupper i befolkningen förändrar sitt spelbeteende och sina risknivåer genom att analysera hur prevalensen och incidensen för olika grupper ändras (Shaffer, et al., 2004; Slutske, et al., 2003; Toce-Gerstein, et al., 2003).

Prevalens

Incidens

Tillfrisknade

Avlidna

Förebyggandeåtgärder/

prevention

figur8. Bilden vill visa relationen mellan prevalensen och antalet nya fall (incidensen), tillfrisk-

nande och förebyggande åtgärder.


Ur folkhälsoperspektiv är det intressant att veta vilka konsekvenser (hälsomässiga, sociala och ekonomiska) något (i vårt fall spelproblem) får för individen, de anhö-riga, lokalsamhället och samhället vid olika tidpunkter.

Spelprevention (tidigare Spelberoendeprojektet) på Statens folkhälsoinstitut har i uppdrag från regeringen att minska de negativa konsekvenserna av spelberoende (Regeringen, 2007). Detta kan bland annat ske genom bättre lagstiftning och till-stånd, tillgänglig och bra vård och stöd till spelare och anhöriga, skuld- och bud-getrådgivning samt utbildning till professionella och stöd till kamratföreningar. Det kan även handla om att öka medvetenheten om vad spelproblem är för att män-niskor ska känna igen varningssignaler, ge verktyg till olika nyckelgrupper för att bemöta olika grader av spelproblem inom olika arenor och minska den stigmatise-ring, isolering och skam som omger fenomenet (Horch & Hodgins, 2008).

För att minska förekomsten av spelproblem behövs en minskning av både preva-lensen och incidensen. Insatserna kan utgå från ett problemfritt tillstånd och syfta till att förhindra någon grad av spelproblem, men de kan även utgå från en befintlig problemnivå och syfta till att problemen inte ska förvärras.

Förutom att hindra nya fall av spelproblem (minska incidensen) måste det fin-nas effektiv och tillgänglig behandling och stöd för de personer som redan har så allvarliga problem att de kan behöva professionell hjälp. Figur 8 visar också att till-frisknandet (att bli fri från spelproblem) påverkar prevalensen, alltså omfattningen av spelproblemen. I det sammanhanget är det viktigt med återfallsprevention, det vill säga att minska risken för återfall hos spelberoende.

Förebyggande arbete – preventionFörebyggande arbete innebär att man genom olika insatser och åtgärder förhindrar att problem uppstår. Betydelsen av preventiva insatser kan illustreras med hur läka-ren John Snow hejdade en pågående koleraepidemi i 1800-talets England. Genom att studera epidemiologiska fakta som statistik och geografi identifierade han kolera som en vattenburen smitta, och smittspridningen kunde förhindras genom att ta bort handtaget till en kommunal vattenpump (Baggott, 2000; Haglund & Svanström, 1995; Naidoo & Wills, 2000).

Det är inte alltid enkelt att direkt avgöra om en insats är förebyggande eller hälso-främjande eftersom förebyggande (preventivt) arbete är en del i det hälsofrämjande arbetet (Naidoo & Wills, 2000). Perspektivet har förflyttats från det förebyggande perspektivet där man fokuserar på risktänkande och individuell ”livsstil” till ett perspektiv som är mer hälsofrämjande och ser till stödjande miljöer. Intresset för-skjuts till villkoren för en positiv hälsoutveckling och man försöker jobba utifrån arenor och friskfaktorer. Perspektiven utesluter dock inte varandra (Haglund & Svanström, 1995).

I denna översikt används prevention som ett samlingsbegrepp för både insat-ser som reducerar eller eliminerar riskfaktorer, och för insatser som är hälsofräm-


jande på så sätt att de stärker skyddsfaktorer. Prevention diskuteras utifrån tre olika nivåer: universell, selektiv och indikerad prevention.

Universella insatser sätts in innan sjukdomen eller problemet har upptäckts. De är riktade till alla i en befolkning, och inte bara till dem som är utsatta för en risk eller som har problem. Selektiva insatser syftar till att upptäcka tidiga problem och personer med risk att utveckla problem samt att hindra detta. Indikerad prevention innebär att behandla problem och rehabilitera de drabbade (Haglund & Svanström, 1995).

Hela samhället/Makronivå Mesonivå Individ/Mikronivå

Behandling/indikerad prevention

Folkhälsointerventioner

Selektiv prevention

Universell prevention

figur9.De olika preventionsnivåerna.

Kategorierna utesluter som sagt inte varandra. Självtester kan med all sannolikhet även ingå i en tidig selektiv prevention för att lyfta spelfrågan och öka till exempel ungdomars kunskap om spelproblem. En del behandlare arbetar också med sekun-därprevention genom att informera om spelproblem. Hälsofrämjande insatser kan göras över hela spannet, från makro- till mikronivå, och längs hela spelproblems-kontinuumet som nämns tidigare.

Ibland beskrivs strategierna som upstream, midstream och downstream interven-tions, vilket man kan översätta till uppströms, medströms och nedströms (Keleher & Murphy, 2004; Turrell, Oldenburg, McGuffog, & Dent, 1999). Att arbeta upp-ströms med spelberoende innebär att arbeta med de faktorer som orsakar spelbe-roende, vilket är risk- och skyddsfaktorer på en makronivå. Att arbeta nedströms innebär att hantera konsekvenserna av spelproblem och spelberoende som redan finns, det vill säga behandling. Att arbeta medströms innebär framför allt beteende-förändringar inom området levnadsvanor och livsstil. Oavsett terminologin anser de flesta forskare att det är nödvändigt att arbeta på samtliga nivåer och att de olika perspektiven kompletterar varandra (Baggott, 2000; Pellmer & Wramner, 2001; Rootman, Goodstadt, Potvin, & Springett, 1997). Även när det gäller spelberoende är det viktigt att ha ett helhetsperspektiv (Ortiz, 2006; Rönnberg, 2005).


Generella eller individuella insatser?Individuella riskfaktorer möts ofta med åtgärder på en individuell nivå trots att generella insatser på samhällsnivå påverkar fler riskutsatta individer än insatser på den individuella nivån (Alkoholkommittén, 2004; Egger, et al., 2005). En satsning på individuella åtgärder har inte heller särskilt stor inverkan på tillflödet av nya individer med problem, det vill säga incidensen. Små insatser för många är alltså ofta effektivare än stora insatser för ett fåtal personer, vilket kallas för den preven-tiva paradoxen (Baggott, 2000; Pellmer & Wramner, 2001; WHO, 2002). Detta förhållande gäller i alla åldersgrupper och särskilt under uppväxtåren (Statens folk-hälsoinstitut, 2009f). Anledningen är att det måste finns en tydlig skillnad mellan riskgruppen och de övriga för att riktade insatser ska vara effektiva. Ofta finns det ingen sådan skillnad (Rose, 1993; WHO, 2002), och särskilt inte när det gäller alko-hol- eller spelproblem där människor rör sig mellan de olika graderna av problem och där forskarna blir alltmer överens om att det rör sig om ett kontinuum.

Andréasson diskuterar den preventiva paradoxen utifrån alkohol och menar att alkoholproblem kan delas in i dels problem som uppstår för personer som uppfyller kriterierna för alkoholmissbruk eller -beroende, dels problem som uppstår för per-soner som dricker alkohol utan att ha ett missbruk eller beroende (Socialstyrelsen, 2000). De svåraste problemen finns självklart hos dem som har utvecklat ett bero-ende av alkohol, och fokus tenderar därför att hamna på denna grupp. Men antalet alkoholrelaterade skador är större i gruppen normalkonsumenter och högkonsu-menter utan beroende, eftersom denna grupp är så mycket större. Av de personer som får skador eller sjukdomar till följd av alkohol är således en minoritet alkohol-beroende (Kreitman, 1986; Socialstyrelsen, 2000).

Den preventiva paradoxen är inte unik för alkoholeffekter (Socialstyrelsen, 2000), utan samma förhållande gäller för andra hälsorisker som rökning, cancer, övervikt och högt blodtryck (WHO, 2002). Och antagligen gäller detta även för spel. Slutsatsen ur ett folkhälsoperspektiv blir att det inte bara är den ”sjuka” delen av befolkningen som bör få preventiva insatser för att begränsa skadeverkningar. I stället gäller det att försöka minska riskfaktorerna på befolkningsnivå. Det finns stora samhällsvinster att göra, utifrån både hälsomått och samhällsekonomi, trots att vinsten hos den enskilde individen kan tyckas liten (WHO, 2002). Samtidigt kan specifika och småskaliga interventioner också vara effektiva. Det är snarare så att olika perspektiv kompletterar varandra, men att småskaliga interventioner bör ingå i ett bredare ramverk (Baggott, 2000). Den bästa effekten uppnås om högriskstrate-gier kombineras med befolkningsstrategier (Egger, et al., 2005; Pellmer & Wramner, 2001).

Vissa anser att spelpreventionsområdet skulle vinna på att ta efter tobaksarbetet när det gäller att arbeta på den strukturella nivån, med generella policystrategier i stället för individuella insatser (Poulin, 2006).


Risk- och skyddsfaktorer Grunderna i prevention är att kartlägga vilka faktorer som orsakar skada och vidta åtgärder för att reducera eller helt avlägsna dem. För att kunna arbeta effektivt med prevention måste man ha kunskap om det som ska förebyggas, och veta vilka faktorer som bidrar till att problemet uppstår samt hur faktorerna samverkar och orsakssambanden mellan dem.

enkeltuttryckt: förattkunnasetillattettprobleminteuppstår,måstemanvetavadsomorsakardet.

Risk- och skyddsfaktorer är attityder, förmågor, föreställningar, beteenden eller situationer som bedöms påverka uppkomsten av problem i någon riktning. Sådana faktorer påverkar sannolikheten för riskbeteenden, men de innebär inte automa-tiskt att riskbeteendena minskar eller ökar (Andréasson, 2002).

Risk- och skyddsfaktorer samspelar. Stockholms drogvaneundersökning har sammanställt ett antal risk- och skyddsfaktorer och deras koppling till årskonsum-tion av alkohol, och resultaten visar att det var effektivare att stärka skyddsfakto-rerna än att ta bort riskfaktorer (Sundell, 2007). Ju fler skyddsfaktorer en person har, desto större möjligheter har han eller hon att hantera riskfaktorer utan att drabbas av ohälsa. Detta stämmer med Sven Brembergs och Statens folkhälsoinsti-tuts rekommendationer om förebyggande arbete i skolan (se avsnitt ANT i skolan).

Australia Productivity Commission6 har på den australiska regeringens uppdrag gjort en oberoende genomgripande undersökning av spelmarknaden och spelpro-blem (Australian Government Productivity Committee, 2009). I figur 10 illustreras vilka områden myndigheten ansåg var relevanta för interventioner på olika nivåer när det gäller problemspel.

6. Australian Productivity Commission är en oberoende statligt tillsatt forsknings- och utred-ningsmyndighet som bland annat har genomfört en stor utredning om spel och spelberoende.


SPELAREN

SPELAREN

SPELAREN

SPELAREN

Helhetssyn på spelproblemHelhetssyn på spelproblem

Vård och stöd

Information

Spelarens situation,egenskaper och beteende

Spelställens utformningSpelställens utformning

Spelbolagens agerande

Tillgänglighet/exponeringTillgänglighet/exponering

Spelens utformningSpelens utformning

Statens/samhällets agerandeStatens/samhällets agerande

figur10.Arenor som påverkar prevalensen av spelproblem.

För att få en tydligare bild över sambandens riktning inom spelprevention har vi7 utvecklat Holders systemmodell för alkoholprevention (Holder, 1998), se figur 11. Denna modell har modifierats och använts både inom alkohol- och narkotikaområ-det (Alkoholkommittén, 2004; Andréasson, 2008). Det finns många likheter mellan de olika missbruken (se avsnittet Likheter mellan spelproblem och andra missbruk), och därför är det relevant att studera framgångsfaktorerna i det preventiva arbetet för ANT-området (alkohol, narkotika och tobak)8 när man planerar insatser för att förebygga spelberoende (Abbott & Clarke, 2007; Shaffer, et al., 2004).

7. Spelprevention på Statens folkhälsoinstitut med inspiration från Växjö Spelpreventions Pro-gram som består av representanter från IOGT-NTO, Livsstil Kronoberg och Växjö universitet.

8. Numera skriver man ANDT eftersom dopningspreparat har inkluderats i folkhälsomålet.


Lagar, normerMedvetenheten hos medborgare och beslutsfattare

Tillgänglighet

Negativa konsekvenserSPELANDE

Upplevda positiva effekter

Kulturella aspekter, attityder, normer

MarknadskrafterBeroende

Tillsyn

figur11.Statens folkhälsoinstituts modifiering av Holders preventionsmodell.

Riskfaktorer kan vara indirekta eller direkta. Indirekta riskfaktorer kan ses som bakomliggande strukturella orsaker som ökar sannolikheten att få problem, men det är ändå en stor del av populationen med en viss variabel som inte utvecklar pro-blem. Direkta riskfaktorer har en tydligare orsaksrelation till problemet. I avsnittet om risk- och skyddsfaktorer för spelproblem kommer detta att diskuteras närmare.


sammaNfattNiNg:

• För att minska förekomsten av spelproblem behövs en minskning av både pre-valensen och incidensen.

• Insatserna kan och bör löpa längs hela spelproblemskontinuumet; de kan utgå från ett ”problemfritt” tillstånd och syfta till att minska risken för spelproblem (universell prevention), de kan utgå från en befintlig problemnivå eller befint-liga riskgrupper och förebygga att problemen förvärras (selektiv prevention), och de kan behandla problemen (indikerad prevention).

• Återfallsprevention fyller också en viktig funktion i behandlingen och det pre-ventiva tänkandet.

• Ofta ger mindre och generella insatser mer effekt på befolkningsnivå än stora insatser för ett fåtal. Det beror på att riktade insatser bara är effektiva om det finns en tydlig skillnad mellan riskgruppen och övriga. Detta kallas den preven-tiva paradoxen. Att minska riskfaktorerna på befolkningsnivå utesluter dock inte att man utvecklar effektiva och bra behandlingsmetoder för spelberoende och anhöriga. Den bästa effekten uppstår om högriskstrategier kombineras med befolkningsstrategier.

• Risk- och skyddsfaktorer ger oss kunskap om hur olika faktorer förhåller sig till varandra och i vilken riktning de påverkar varandra. Det kan handla om attityder, förmågor, beteenden, situationer och strukturer som påverkar san-nolikheten för spelproblem och andra riskbeteenden, men de innebär inte auto-matiskt att problemen minskar eller ökar.

• Risk- och skyddsfaktorer kan vara indirekta eller direkta. Indirekta riskfak-torer är bakomliggande strukturella orsaker som ökar sannolikheten att få problem, som i det tidigare exemplet om att arbetslöshet bidrar till ökningen av unga mäns spelproblem. Direkta riskfaktorer har en tydligare orsakskoppling till problemet, som den kraftiga ökningen av pokerspel hos unga män.


Risk- och skyddsfaktorer för spelproblem

Risk- och skyddsfaktorer för spelproblem När det gäller spelberoende och spelproblem finns bara begränsade kunskaper om risk- och skyddsfaktorer vilket är olyckligt eftersom kunskapen är grundläggande för att kunna arbeta vetenskapsbaserat med prevention (Abbott & Clarke, 2007; Ajdahi & Wolgast, 2008; Johansson, Grant, Suck, Odlaug, & Götestam, 2009). Även om många samband är välkända finns det för lite kunskap om kausaliteten, det vill säga orsaksriktningarna. Till exempel vet vi att många som har problem med spel även har problem med alkohol. Men vi vet för lite om de spelar för att de dricker (kanske förlorar lite omdöme och blir mer risktagande), eller dricker för att döva ångesten över sina spelproblem eller om det finns gemensamma bakomlig-gande faktorer för både alkohol- och spelproblemen.

Riskfaktorer kan som nämnts vara direkta och indirekta. Enligt Ontario Problem Gambling Research Centre (OPGRC) är direkta riskfaktorer praktiker (handlingar) kopplade till spel (spelbeteende och spelmönster) och spelkognition (hur man uppfattar spel). Indirekta riskfaktorer kan vara psykologiska, biologiska, sociala och strukturella faktorer (till exempel tillgänglighet) (Ontario Problem Gambling Research Centre, 2008). De indirekta riskfaktorerna kan jämföras med potentie-rande variabler i den biopsykosociala modellen (se figur 12), medan de direkta kan jämföras med antecedenter.

Risk- och skyddsfaktorer finns på olika nivåer (Haglund & Svanström, 1995):

• individuella faktorer (biologi, personlighet och beteende)• sociala nätverksfaktorer (familj, bostadsområde, skola, vänner och lokalsam-

hälle)• samhällsfaktorer (normer, ekonomiska strukturer, tillgänglighet och marknads-

föring).

Problem med spel om pengar är ett komplext fenomen som tar sig många olika uttryck, och oftast beror det inte på en enskild faktor. Risk- och skyddsfaktorer för alkoholproblem är nästan alltid multifaktoriella, och detsamma gäller för spelbero-ende och spelproblem.


Biologisk sårbarhetNeurofysiologiNeurokemiGenetik

Psykologisk sårbarhetDepressionÅngestImpulsivitetPersonlighetsstörning

Social sårbarhetFamiljefaktorerÅlderKönEtnicitetSocioekonomisk status

Diskriminativa stimuliTillgänglighetAlkoholpåverkanFörlusterStämningslägeEgenskaper hos spelmaskinerResponskostnad

Alternativa beteendenKänslobaserad copingUndvikandebaserad coping

Self-efficacy (kapacitet)Låg self-efficacy avseende förmåga till spelabstinens

Kognitiva faktorerIllusion om kontrollFöreställningar om turSamband mellan oberoende händelserEntrapment

spelmissbruk

KONSEKVENSER

Positiv förstärkning Pengar, spänning/upphetsning, modellinlärning, andra ordningens betingning, sociala förstärkare

Negativ förstärkning Reducering av ångest, depression, tristess och rastlöshet

Bestraffning Svårighet att tillgodogöra sig negativ feedback på beteendet på kort siktsamt koppla negativa konsekvenser på längre sikt till spelmissbruket

antecedenter

potentierande variabler

figur12.Den biopsykosociala modellen av Sten Rönnberg, applicerat på spelmissbruk.


Den biopsykosociala modellen som har utvecklats av Sten Rönnberg kan användas för att analysera, förstå och vägleda förebyggande insatser både på individ-, grupp- och samhällsnivå. Den bygger på en beteendevetenskaplig tradition där männis-kors beteende framför allt förstås utifrån relationen till stimuli och de efterföljande konsekvenserna. I rapporten ”Biopsykosocial modell för spelmissbruk” finns en genomgång av de forskningsresultat som stöder modellen (Ajdahi & Wolgast, 2008). Författarna konstaterar att modellen kan användas för att förstå hur spel-problem utvecklas, vidmakthålls och förändras, även om det behövs mer kunskap om kausala samband.

Johansson et al. gjorde en kritisk granskning av riskerna för spelberoende (Johansson, et al., 2009), och även deras slutsats var att det saknas forskning om risk- och skyddsfaktorer. De identifierade följande riskfaktorer som var väletable-rade samt hade evidens och signifikans: kön, ålder, tillgänglighet, att börja spela tidigt, konstruktion i spelet, kognitiva störningar (feltankar och illusion av kon-troll), missbruk av alkohol och droger samt kriminalitet. Troliga riskfaktorer (där det fanns för få studier, men de som fanns gav stöd) var depression, oro eller ångest, personlighetsstörningar, coping-strategier (kognitiva och beteendemässiga strate-gier som syftar till att hantera inre och yttre krav eller påfrestningar samt alternativa beteenden) (Ajdahi & Wolgast, 2008), impulsivitet, sensationssökande, ha socialbi-drag, bo i en större stad, etnicitet och genetik. Forskargruppen fann motsägelsefulla resultat för faktorerna civilstånd, inkomst och utbildning (Johansson, et al., 2009).

Statens folkhälsoinstitut har gett ut sammanställningen ”Gambling motiva-tion and involvement. A review of social, economic and cultural research” där författaren Per Binde går igenom den vetenskapliga litteraturen rörande olika för- klaringsmodeller till spelande. Där diskuteras relevansen av olika sociologiska, ekonomiska, etnografiska och kulturella teoriers förhållande till spel och spelande (Binde, 2009a).

Tillgänglighet som indirekt riskfaktor – teorierTillgången till spel, både när det gäller speltillfällen och typer av spel, har ökat kontinuerligt under de senaste åren, främst genom spel på Internet. För att män-niskor ska kunna utveckla spelrelaterade problem måste de självklart ha någon till-gång till spel, och de flesta forskare är överens om att det finns ett tydligt samband mellan tillgången till spel och spelproblem (Johansson, et al., 2009; Productivity Commission, 1999; Room, 2005; ). Men att vara exponerad för spel innebär inte samma risk för alla människor och det har inte heller samma betydelse på alla plat-ser eller under alla tider (LaPlante & Shaffer, 2007).


Australian Productivity Commission har skissat på en modell för tillgänglighet och föreslagit följande operationaliseringar för att mäta tillgängligheten till spel (Productivity Commission, 1999):

• antalet spelställen• spelställenas placering• antalet speltillfällen inom varje spelställe• öppettider• inträdesregler och krav• enkelhet i användning• initiala kostnader• social acceptans.

Spelmöjligheter på varje lokal

Antal tillfällen att spela

Villkor för att spela

ÖppettiderAntal spelställen

Lokalisering av spelställen

Social acceptansHur spelen presenteras

Hur lätt det är att spela

tillgänglighet

För vem? Till vad?

figur13.Schematisk modell av tillgängligheten på spel.

I Folkhälsopolitisk rapport 2010 används följande huvudindikatorer för att beskriva ett överdrivet spelande: självrapporterade spelproblem, spelberoende, riskabla spelvanor och spelande (konsumtionen av spel). Detta kan jämföras med att totalkonsumtionen fungerar som en indikator för bestämningsfaktorn ”skadlig alkoholkonsumtion”(Statens folkhälsoinstitut, 2005). Konsumtion har bedömts ha ett starkt samband med tillgänglighet.

totalkonsumtionsmodellenTotalkonsumtionsmodellen, som även kallas single distribution theory, innebär att en högre total konsumtionsnivå i befolkningen, alltså ett högre medelvärde på kon-sumtionen, också innebär en större andel högkonsumenter och fler skador (Lund, 2008). Totalkonsumtionsmodellen har hittills varit en del av den svenska alkohol-politiken (Statens folkhälsoinstitut, 2006), och modellen har även använts för till exempel fetma och blodtryck (Rose, 2001; Rose & Day, 1990). Om modellen till-


lämpas på spelande innebär den att ett högre genomsnittligt värde på spelandet i en population även skulle öka antalet spelberoende och personer med spelproblem. Spelandet ökar genom hela kontinuumet av spelare och därmed även bland de spe-lare som ligger i riskzonen för att vara problemspelare, och då faller de över gränsen till att bli problemspelare.

Det finns en allmän uppfattning om att spelberoende, liksom alkoholister, skulle vara en ”speciell” grupp som skiljer sig från vanliga människor – spelare eller alko-holkonsumenter – och att dessa individer inte är mottagliga för förändringar i pris, tillgänglighet eller andras konsumtion. Vissa har även menat att det inte går att tala om ett kontinuum när det gäller konsumtion med en stor snedfördelning i befolk-ningen, som spelande (med andra ord att vissa spelar mycket medan andra inte spelar alls) (Lund, 2008).

Tillgänglighet

Totalkonsumtionsmodellen

Genomsnittligt spelande

Andel med regel-bundet spelande

Spelproblem

mix av påverkansfaktorer

figur14.Totalkonsumtionsmodellen

Omfattningsundersökningar om spel och spelproblem runt om i världen pekar på att länder med ett högt speldeltagande även har en hög spelproblemsprevalens (Orford, 2005). I Norge genomförde Lund en undersökning bland cirka 4 000 personer och fann att medelvärdet på spelandet samvarierade med spelandet i alla undergrupper, vilket överensstämde med studier inom alkoholområdet (Lund, 2008; Skog, 1985). Lund såg dock inte till spelproblem utan bara spelandets fördelning. Hansen och Rossow har undersökt både spelande och spelproblem hos 11 637 elever mellan 13 och 19 år i 73 skolor (svarsfrekvens 92,3 procent) för att testa om totalkonsum-tionsmodellen även kunde appliceras på unga och spelande (Hansen & Rossow, 2009). De menar att modellen fungerar eftersom det fanns signifikanta samband mellan frekvensen på spelandet och spelproblemen på aggregerad (sammanslagen) nivå (skolor).

Även en studie i Storbritannien såg på spelproblem och fann ett klart samband mellan regionala medelvärden i hushållens spelande och överdrivet spelande (Grun & McKeigue, 2002). I Ladouceurs studie som berörde tillgänglighet i Johansson et als (2009) granskning av riskfaktorer jämfördes prevalensen först innan tillgången till spel ökade och sedan sju år senare. De fann att andelen med spelberoende hade ökat med 75 procent. Spelarna hade rört sig mot spelberoende i kontinuumet, även


om spelproblemen inte hade ökat i någon större utsträckning (Ladouceur, Jaques, Ferland, & Girouz, 1999).

exponeringsteoriochanpassningsteoriTotalkonsumtionsmodellen kan ses som en teori om exponering, så att tillgänglig-het ökar spelandet som i sin tur ökar spelproblemen i samhället (Abbott, 2006; LaPlante & Shaffer, 2007), men det finns kritiska röster mot modellen. Diskussionen gäller hur tillgänglighet och spelande påverkar omfattningen av spelproblemen, och det finns två olika teoribildningar: exponeringsteorin, exposure theory och anpass-ningsteorin, adaption theory. Anhängarna av exponeringsteorin menar att det finns ett mer eller mindre linjärt samband mellan tillgängligheten och spelproblem. Om tillgången till spel ökar kommer även spelproblemen att öka. Anpassningsteorin går ut på att det finns ett samband mellan tillgänglighet och spelande och spelproblem, men att människor vänjer sig och anpassar sig till tillgängligheten. Det vill säga att om tillgängligheten ökar gör eventuellt spelproblemen det också till en början, men sedan planar de ut eller minskar.

Anpassningsteori

Spel

prob

lem

Spel

prob

lem

ing

en

gan

ska

lite

n

gan

ska

sto

r

myc

ket

sto

r

ing

en

gan

ska

lite

n

gan

ska

sto

r

myc

ket

sto

r

Tillgänglighet

Tillgänglighet

Exponeringsteori

figur15.Illustration över hur exponerings- respektive anpassningsteorin menar att spel-

problem förhåller sig till tillgänglighet på spel över tid.


De flesta studier och större genomgångar pekar på ett samband mellan till-gänglighet och spelproblem Abbot & Clarke, 2007; Gambling Review Body, 2001; Ladouceur, et al., 1999; Marshall, 2005; National Research Council, 1999; Productivity Commission, 1999). Ett exempel är studien av Room et al. om effekterna ett år efter ett kasino hade öppnat vid Niagarafallen (Room, Turner, & Ialomiteanu, 1999). Studien visade att spelandet och spelproblemen (mätt på 18 olika vis) ökade efter öppnandet, och samtidigt blev den allmänna attityden till kasinon mer positiv. Författarnas slutsats blev att öppnandet fick negativa konsekvenser på den privata arenan men inte på den offentliga. Orford har skrivit en artikel om sin oro över den ökande tillgången till spel i Storbritannien (Orford, 2005), och den väckte en intressant diskussion om tillgänglighetens roll. Abbott svarade att spelproblemen troligtvis skulle öka, men bara tillfälligt för att sedan sjunka igen (Abbott, 2005). Senare kom också en longitudinell sjuårig studie av 143 regelbundna spelare och problemspelare i Nya Zeeland, och den visade att problemen inte ökade trots att tillgången till spel hade ökat (Abbott, et al., 1999).

Ett annat empiriskt stöd är att man i 2002 års omfattningsstudie av spelproblem i Nevada fann att det framför allt var de nyinflyttade som riskerade att utveckla spel-problem (vilket stämmer med teorin om dislokation, se avsnittet ”Dislokation”), och att det inte fanns något entydigt svar på om spelproblemen var högre i Nevada (Volberg, 2002). Enligt LaPlante och Shaffer (2007) är Bondolfis studie om öpp-nandet av kasinon i Schweiz (Bondolfi, Jermann, Ferrero, Zullino, & Osiek, 2008) ett empiriskt stöd för anpassningsteorin eftersom den visade att spelproblemen inte ökade vid introducerandet av kasinon. Men vad studien inte problematiserar är att spelmaskinerna i offentlig miljö samtidigt minskade med 12 000 maskiner. Ett even-tuellt stöd till anpassningsteorin är att ”nya marknadsgrupper” verkar vara käns-ligast för spelreklam (Binde, 2007) samt att kasinopersonal som inte har jobbat så länge löper störst risk att utveckla spelproblem (Shaffer, Vander Bilt, & Hall, 1999).

Ladouecur & Jacques studerade effekterna av öppnandet av ett kasino i Hull, där Quebec agerade kontrollstad. Uppföljningarna gjordes två och fyra år efter öpp-nandet, och författarna såg en ökning av spelandet men inga signifikanta skillnader när det gällde spelproblemen (Jacques & Ladouceur, 2006). Detta överensstämmer varken med anpassnings- eller exponeringsteorin.

I Sverige finns få studier kring tillgänglighet, spelande och spelproblem, men det finns en studie av effekterna av kasinona i Sundsvall och Malmö med mätpunkter ett och tre år efter öppnandet. Studien pekade på att spelandet ökade både i Malmö och i Sundsvall, och att kasinoetableringen i Malmö hade en signifikant betydelse för att öka spelproblemen i staden. Förändringarna märktes främst på lång sikt, vilket inte stämmer med anpassningsteorin. Studien pekar alltså på ett samband mellan tillgänglighet och spelproblem, men att det inte är enkelt samband och att det finns andra faktorer i samhället som väger in (Westfeldt, 2006).

Utifrån dagens forskning går det inte att avgöra vilken av modellerna som stäm-mer, utan det är viktigare att försöka förstå vilka faktorer som avgör tillgänglighe-tens betydelse för spelandet och spelproblemen i samhället. Det visar även studien


av McMillen et al. om spelmaskiner i Australien som ingår i Del 2, litteraturöversik-ten (McMillen, Marshall, Ahmed, & Wentzel, 2004).

olikasortersexponeringförspelDet är inte enbart totalomsättningen som har betydelse för utvecklandet av spel-problem, utan också vilka spelformer som finns, hur befolkningen ser ut och hur lättillgängliga spelen är (Productivity Commission, 1999). Tillgången till spel kan se olika ut beroende på en mängd variabler, och människor kan exponeras för spel genom till exempel

• sitt yrke• att bo i närheten av ett spelställe• familjen eller sitt sociala nätverk.

Exponering genom yrketForskningen pekar tydligt på att personer som arbetar på arbetsplatser där det finns spel, till exempel kasinon, är en riskgrupp för att utveckla spelproblem (Shaffer, et al., 1999). Detta stämmer med teorin om möjlighetsstruktur för spelproblem på arbetsplatsen som utvecklades i ett forskningsprojekt på Arbeidlivets kompeten-sesenter for rus- og avhengighetsproblematikk (AKAN) i Norge (AKAN, 2008). Möjlighetsstruktur är en yttre struktur som begränsar eller stimulerar någon till handling. I fråga om spelande och spelproblem rör det sig till exempel om vilka möj-ligheter till spel och spelande som finns på arbetsplatsen (Revheim & Buvik, 2009).

AKAN har uppmärksammat IT-branschen och transportyrken som bussförare, taxiförare och lastbilsförare. Båda yrkesgrupperna har en hög andel riskgrupper (unga män i IT-branschen, och män med invandrarbakgrund bland transportyr-kena). I IT-branschen finns alltid Internet tillgängligt, och oregelbundna och fria tider gör att spelandet är möjligt i högre grad än i andra branscher (Revheim & Buvik, 2008). När det gällde anställda inom transportsektorn uppgav 33 procent att de hade mer än två timmar ledig tid per dag som de skulle fördriva. Gruppen hante-rade även pengakassor, vilket gav dem möjlighet att ”låna” från kassan. Dessutom fanns spelautomater på många fikaplatser och restauranger där de rastade, vilket ökade möjligheterna till spel. Sju procent spelade på arbetstid och över tre procent hade spelproblem. Av dessa tre procent hade två tredjedelar haft svårt att koncen-trera sig på arbetet på grund av spel (Revheim & Buvik, 2009).


• Hvor mye av arbeidstiden brukte du på spill?

• Det var en del det og, skjønner du. Sikkert 3–4 timer om dagen, i løpet av arbeidstiden.

Samtidig som jeg jobba, da, så det gikk aldri ut over jobben i den forstand. Det var

mens jeg kjørte bil. Jeg kunne ta ut sikre kamper, og kunne lese om skader, og sånne

ting som står i avisen i hvert fall.

• Du leste avisen mens du kjørte bil?

• Ja, ja, ja.

Del av intervju från Revheim och Buvik (2008)

Det är dock svårt att avgöra om någon har problem på arbetet på grund av spel eftersom tecknen kan se mycket olika ut. Många av symtomen kan också orsakas av någon annan form av ohälsa, missbruk eller stress.

I grövre fall kan problemen bli allvarliga om spelproblemen inte upptäcks i tid (Nower, 2003). Spelandet kan leda till kriminella handlingar som drabbar arbets-platsen, och det förekommer att de drabbade fifflar med redovisningen, stjäl pengar från sina kollegor, bluffar med fakturor, tar saker från arbetsplatsen eller säljer stöldgods eller droger på arbetsplatsen.

Exponering genom att bo nära ett spelställeAtt bo nära ett spelställe tycks vara förenat med en ökad risk för att utveckla spel-problem. Welte et al. fann att de som hade mindre än 16 mil till ett kasino i USA löpte nästan dubbelt så hög risk att få problem med spel än andra (Welte, Wieczorek, Barnes, Tidwell, & Hoffman, 2004). En studie från Nya Zeeland visar också att de som bor på gångavstånd (800 m) eller mindre än fem kilometers körväg från en spel-automat eller ett kasino har en klart ökad risk att både ha spelat under de senaste tolv månaderna och att ha problem med spel (Ministry of Health, 2008). Däremot fann denna studie inget signifikant samband mellan spelproblem och antalet spel-ställen i närheten. Båda studierna kontrollerade för bland annat socioekonomiska faktorer och etnicitet (Ministry of Health, 2008; Welte, et al., 2004). Ytterligare en studie pekar på tydliga samband mellan spelande, spelproblem och tillgång till spel i närmiljön: Pearce et al. som gjorde en geografisk analys av fler än 12 500 personer i Nya Zeeland (Pearce, Mason, Hiscock, & Day, 2008).

Sevigny et al. fann ett signifikant samband mellan spelande och närheten till kasi-non, men inte till spelproblem. De förklarade detta med att det fanns många andra speltillfällen i det studerade samhället som gjorde det svårare att få resultat när de bara såg till kasinoförekomsten (Sevigny, Ladouceur, Jacques, & Cantinotti, 2008).

Rush et al. genomförde en GIS-undersökning9 på 13 184 personer i Ontario som deltog i den större undersökningen Canadian Community Health Survey, och analy-serade deltagarnas spelvanor och spelproblem utifrån deras närhet till kasinon, trav och spelmaskiner samt deras närhet till behandling. Närheten till behandling gav

9. Geografiskt informationssystem.


inget utslag, men närheten till spelställen (max 20 mil till närmsta ställe) innebar en liten, men signifikant risk (Rush, Veldhuizen, & Adlaf, 2007).

Gambling Research Panel i Australien fann år 2004 att mer än hälften av dem som spelade på spelmaskiner i delstaten Victoria hade mindre än fem km till närmaste spelställe.10 83 procent av spelarna åkte direkt hemifrån till spellokalen (McMillen, et al., 2004). Marshall konstaterade att densiteten av spelmaskiner (maskiner per invånare) var högst i områden där de boende spelade mer än befolkningen i övrigt (Marshall, 2005). Även för 1 579 studenter i Ontario visade det sig att närheten till kasinon hade ett signifikant samband med spelande och spelproblem (Adams, Sullivan, Horton, Menna, & Guilmette, 2007).

Flera studier har uppmärksammat speltillgängligheten i områden som kan betecknas som sårbara. En ekologisk studie i Montreal, Kanada, fann att en stor del av spelmaskinerna var placerade i områden med hög social stress i form av arbets-löshet, låg utbildning och många ensamstående. I dessa områden fanns dessutom fler ställen som tillhandahöll både alkohol och spel (Gilliland, 2005). Sambandet mellan förekomst av maskiner och socialt utsatta områden återfanns även i Nya Zeeland, där 53 procent av maskinerna var placerade i den tredjedel av områdena som hade sämst sociala förutsättningar. Detta faktum kvarstod även när forskarna kontrollerade för etnicitet (Wheeler, Rigby, & Huriwai, 2006).

Studierna som pekar på att spelmaskiner ofta placeras i utsatta områden stäm-mer med situationen i Sverige, och riksdagens utredningstjänst har visat att maski-nerna är betydligt fler i utsatta bostadsområden än i andra. År 2007 var 79 maski-ner placerade i Botkyrka, 61 i Sundbyberg och 2 i Danderyd. Detta innebär att det fanns 10,2 maskiner per 10 000 personer i Botkyrka och 17,7 i Sundbyberg, men bara 0,7 maskin per 10 000 personer i Danderyd (Utredningstjänsten, 2008). Det är ett tydligt exempel på hur socialt utsatta grupper ofta är mer exponerade för risk än de mer privilegierade i samhället.

När det gäller sambandet mellan det sociala nätverket och spelproblem finns det en mängd litteratur om hur risken att få spelproblem ökar om någon i familjen spelar mycket eller har spelproblem (Fröberg, 2006; Magoon & Ingersoll, 2006). Det är dock inte bara föräldrarnas spelande som har en signifikant roll, utan även till exempel vilket förtroende och hur nära relation barnen har till sina föräldrar (Magoon & Ingersoll, 2006).

Ekonomisk tillgänglighetSom tidigare nämnts kan pengar fungera som en vektor, och därför är det logiskt att den ekonomiska tillgängligheten kan påverka spelandet. Bland annat har det visat sig att en hög beskattning begränsar spelandet. År 2001 fick bookmakers i Storbritannien en betydande skattelättnad (från att ha blivit beskattade på brut-tot till att skatten räknades från nettot) för att kunna möta konkurrensen från utländska Internetbolag, och i samband med det steg omsättningen för denna typ

10. De flesta av dessa, 32 procent, hade mindre än 2,3 km till ”sitt” spelställe


av spel dramatiskt (Paton, Siegel, & Williams, 2003). Omsättningen steg konstant till år 2005 (UK Trade Info, 2009). Sedan ändrades statistiken genom att andra spel inkluderades, och därför går det inte att säga något om den fortsatta utvecklingen. Författaren till artikeln påpekar vid personlig kontakt att uppgången inte enbart berodde på skattesänkningen, men att den bidrog (Paton, personlig kommunika-tion, 2009-08-27). Detta stämmer med det man vet om beskattning på alkohol (Babor, et al., 2004).

Seasonally adjusted £ million, 2002 prices

Off-Course Betting Revenue

jan 99 jun 99 jun 00 jun 01 oct 01 jun 02jan 00 jan 01

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

figur16.När Storbritannien genomförde en kraftig sänkning på skatten på spel steg spelandet

mätt i vinst. Omsättningen fortsatte att stiga åtminstone till 2005.

Liknande resultat fick studien av effekterna av en höjning av skatten på riverboat spel i Illinios 2003. Studien gjorde en regressionsanalys på intäkterna på spelma-skinerna mellan 2000–2006, där man kontrollerade för säsong. Spelandet sjönk signifikant vid skattehöjningen (Ahlgren, Dalbor, & Singh, 2006).

Andra effekter av tillgång till spel och spelandeSpel har även betydelse för andra frågor som påverkar hälsan, till exempel krimi-nalitet, socialt kapital och livskvalitet, och spelberoende och problemspelande leder till olika allvarliga sociala effekter. Det är dubbelt så vanligt att problemspelare förlorar sin anställning jämfört med dem som inte har spelproblem, och bland de spelberoende är det ännu vanligare. Tre gånger så många problemspelare har också mottagit ekonomiskt stöd från samhället eller blivit arresterade jämfört med dem som spelar utan att ha problem (Statens folkhälsoinstitut, 2003).


De flesta undersökningar som rör tillgänglighet till spel gäller hur speletable-ringen inverkar på ekonomi, kriminalitet, spelande eller spelproblem. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) har gått igenom litteratu-ren 1980–2005 och funnit 68 studier om kriminalitet och spel, varav de flesta stu-dierna handlade om kasinoetableringar (Skagerö & Westfeldt, 2006). Den generella slutsatsen är att etablering av kasinon kan kopplas ihop med en ökning av krimina-liteten, trots att det finns metodfrågor att diskutera i en del av studierna. Slutsatsen överensstämmer också med en stor undersökning år 2006 av Grinols och Mustard som såg på alla countyn i USA 1977–1996. Författarna kontrollerade för 50 variab-ler och fann att kriminaliteten steg efter en kasinoetablering, i alla kategorier utom mord.11 Mellan 5,5 och 30 procent av all kriminalitet kunde tillskrivas kasinon (8,6 procent av egendomsbrotten och 12,6 procent av våldsbrotten), vilket motsvarade en kostnad på 75 dollar per person 199612 (Grinols & Mustard, 2006). Författarna underströk att kriminaliteten ibland kunde sjunka direkt efter etableringen, men att problem som kriminalitet uppstod på mycket längre sikt. Dessa fynd är dock inte så överraskande eftersom det finns beräkningar som pekar på att tar cirka tre till fyra år att utveckla ett spelberoende (Sonnerstein, 2006) och kriminalitet dessutom är ett fenomen som uppstår sent i spelproblemskarriären. Gustavsson har på regeringens uppdrag utvärderat Casino Cosmopol och fann att kriminalitet förknippades med kasinon, men inte i någon högre utsträckning. Enligt utredningen finns det också sätt att undvika detta (SOU 2006:64). Wheeler et al. undersökte ekonomiska brott i relation till spelandet på spelmaskiner i södra Australien och fann en tydlig kopp-ling (Wheeler, Round, Sarre, & O´Neil, 2008).

Studier visar även att interner på fängelser har en hög grad av spelproblem (Walters, 2005), och att många av de patologiska spelarna har begått brott till följd av sina spelproblem (Productivity Commission, 1999; Revheim & Buvik, 2008). Det visar även opublicerade undersökningar av Kriminalvården och självhjälps-grupper i Sverige (Sandberg, Göransson, & Svensson, 2008). Detta stärker tanken att det finns ett viktigt samband mellan spel och kriminalitet.

Två longitudinella studier har undersökt uppfattningen om spel i orter där spel-tillgången har ökat mycket. I Illinois fann Hsu att allmänhetens stöd till flodbåt-skasinon sjönk mellan 1993 och 1998 eftersom många upplevde att de ledde till ökad kriminalitet och minskad trivsel (Hsu, 2000). Lee och Black 2006 fann att attityderna till kasinon var ganska konstanta före och efter öppnandet av kasinon i Sydkorea och att de positiva attityderna var kopplade till ekonomi och turism medan de negativa var kopplade till spelproblem och sociala konsekvenser (Lee & Back, 2006). Macao i Kina är ett av världens centrum för spel, men efter liberalise-

11. FBI:s index med sju kategorier; mord, väpnat rån, rån, inbrott, våldtäkt, bilstöld, stöld. Skatte-brott, ekonomiska brott och pengatvätt ingick inte här, trots att de brotten oftast diskuteras i samband med kasinon.

12. Walker kritiserade dock Grinols & Mustard för deras uträkning av kostnaden för brottlig-heten, vilket gav en replikväxling om metod (Walker, 2008).


ringar 2002 blev attityderna till spel mer negativa och konservativa vid mätningar 2002–2007 bland både spelare och ickespelare samtidigt som spelandet ökade (Vong, 2009). SoRAD undersökte attityderna till kasinon i Malmö och Sundsvall före och efter etableringen av internationella kasinon och fann att runt 65 procent i de båda städerna var positiva vid första mättillfället. I Malmö ändrades inte den positiva attityden (trots att spelproblemen ökade), medan attityden blev lite mindre positiv i Sundsvall under de tre efterföljande åren. Westfeldt förklarar detta med att Sundsvallsborna kan ha förväntat sig att kasinot skulle ge fler arbetstillfällen (Westfeldt, 2006).

Människors upplevda livskvalitet i förhållande till speltillgänglighet har under-sökts i några studier som visar ett delat resultat. En studie av 12 counties i USA där kasinon funnits i minst fyra år visade att ju mindre samhället eller regionen är, desto mer negativt blir resultatet för olika livskvalitetsmått.13 Dessutom är spelare och män mer positiva till förekomsten av spelställen än icke-spelare och kvinnor (Nichols, Giacopassi, & Stitt, 2002). Författarna fann i linje med Turner et al. att det var stora motsättningar i upplevelsen (Nichols, et al., 2002; Turner, Ialomiteanu, & Room, 1999) på så sätt att en grupp var negativ och en annan positiv. Få perso-ner var neutrala. I den senare studien var dock nära 70 procent av de drygt 1 000 intervjuade personerna positiva till etableringen av kasinot (Turner, et al., 1999).

I ett antal forskningsrapporter och andra undersökningar redovisas en ökad risk för självmord och självmordsförsök hos spelberoende (Hansen & Rossow, 2008; Oakley-Browne, Adams, & Mobberley, 2001). Det är dock inte klart om den ökade risken beror på spelberoendet eller på en samtidig annan psykisk störning. I vitt-nesmål inför den amerikanska spelkommissionen har det amerikanska nationella rådet för problemspel (National Council on Problem Gambling) framfört att upp-skattningsvis var femte spelberoende begår självmord, och rådets uppfattning är att självmordsfrekvensen för spelberoende är högre än för andra beroendetillstånd (Statens folkhälsoinstitut, 2003). En studie visar också att Las Vegas har USA:s högsta dödlighetstal i självmord, och de som är fast bosatta i Las Vegas har nästan 60 procent högre självmordsfrekvens än genomsnittet för städer i USA. För perso-ner som vistas tillfälligt i Las Vegas är självmordsfrekvensen 156 procent högre än genomsnittet (Phillips, Welty, & Smith, 1997).

Erfarenheter från andra studier pekar på att personer med spelproblem har mer ekonomiska problem, till exempel skulder, vilket i sin tur är kopplat till en sämre hälsosituation (Ahlström, 1998; Hintikka, et al., 1998).

Det finns dock tecken på att spel kan ha en positiv effekt på människors sociala stöd och självupplevda hälsa. I en longitudinell studie av 1 016 personer 71–97 år hade spelande i bingohallar och annat en positiv effekt på de äldres sociala stöd, mätt i om de träffade personer och pratade med andra så mycket som de önskar och om de hade någon att gå till om de hade något personligt problem (Vander Bilt,

13. Livskvalitetsmått som ingick var rädsla för brott, om brotten ökat, kvalitet i familjelivet, levnadsstandard, om kommunen var bättre eller sämre att leva i efter kasinoetableringen.


Dodge, Pandav, Shaffer, & Ganguli, 2004). De äldre som spelade var även depri-merade i lägre utsträckning samt hade bättre självskattad hälsa och högre kogni-tiva funktioner. De hade även i högre utsträckning druckit alkohol det senaste året (Vander Bilt, et al., 2004).

Socialt, kulturellt, ekonomiskt och symboliskt kapital

Kontakter mellan människor utgör en central del i allas liv, men är också ett viktigt kitt för att hålla ihop grupper och samhällen. Bristande sociala relationer utgör därmed ett problem för den enskilde i form av ensamhet, isolering och utanförskap, men kan samtidigt också vara ett samhällsproblem i form av marginalisering, social desinte-gration och minskande tillit människor emellan. SOU 2000:41

Hälsans utveckling och möjligheter till en god hälsa hör samman med olika former av kapital som delas upp i ekonomiskt (materiell rikedom), socialt (inflytelserika relationer) och kulturellt kapital (kunskaper, erfarenheter, sätt att prata, tänka och uppfatta saker). Alla dessa kapitalformer kan fungera som symboliskt kapital om andra inom fältet anser att egenskapen eller kapitalet har ett värde (Callewaert, 1996; Haglund & Tillgren, 2009). Begreppen om olika kapital kommer från Bourdieus teorier om hur klasser formas mellan abstrakta strukturer och vardagslivet (Skeggs, 1997) även om Bourdieu använder begreppen för att förklara sambandet mellan individens position och handlande (Wamala, 2003). Vilken tillgång som helst kan alltså fungera som symboliskt kapital i ett sammanhang där de tillskrivs värde av andra som har makt inom ett fält (Callewaert, 1996). Folkhälsovetenskapliga stu-dier skriver dock mest om socialt kapital (Engström, 2009; Muntaner, Lynch, & Smith, 2008; Reidpath, 2004), trots att Bourdieu själv menade att man inte bör skilja socialt kapital från andra former av kapital (Carlsson, 2007; Wamala, 2003). Snarare kan det kulturella och sociala kapitalet ge effekter på det övergripande eko-nomiska kapitalet (Wamala, 2003). Olika former av kulturellt kapital formar män-niskans värderingar och livsstil, vilket har betydelse för hälsobeteendet (Sundin, Hogstedt, Jakob, & Moberg, 2005).

Per Carlson på Statens folkhälsoinstitut har undersökt vilket vetenskapligt stöd det finns för att det sociala kapitalet påverkar den psykiska hälsan och fann ett stöd för sambandet mellan psykisk ohälsa och socialt kapital (Carlsson, 2007). Även om det inte finns en bestämd definition av socialt kapital handlar det om tillit och reciproxitet; samarbete (eller förväntan av samarbete) (Reidpath, 2004; Wamala, 2003). Socialt kapital kan ses som processer mellan människor som skapar nät-verk, normer och social tillit och som underlättar ett samarbete för ömsesidig nytta. Denna kapitalform är en väsentlig del i ett hälsosamt samhälle (Naidoo & Wills, 2000).

Forskningen om socialt kapital kan delas in i två dimensioner, varav den första dimensionen utgår ifrån det sociala kapitalet som en resurs hos individen, dvs. vad det sociala nätverket kan ge i form av socialt stöd. Den andra dimensionen ser det


sociala kapitalet som en kollektiv (samhällelig) egenskap, där människors sociala nätverk, samhälleliga delaktighet och tillit gemensamt skapar en social samman-hållning (Carlsson, 2007; Engström, 2009; Ferland, 2007).

Spelforskningen har i mycket liten utsträckning använt de olika formerna av kapital, förutom i några studier där man diskuterar socialt kapital utifrån mindre teoristyrda former (Borrell & Boulet, 2005). Griswold och Nichols fann att det sociala kapitalet reducerades signifikant om ett kasino etablerades inom 22 km. De utförde en regressionsanalys på data från 1978, 1988 och 1998 från alla counties i USA och mätte det sociala kapitalet genom samhällets organiserade liv (förenings-aktivitet mätt på olika sätt, deltagande i sociala och politiska livet, sociala nätverk, tillit och ”givande” i form av exempelvis blod, pengar och information). Resultaten tyder på att det sociala kapitalet påverkas mer av närvaron av spel än spelandet i sig (Griswold & Nichols, 2006).

I ”Välfärd, jämlikhet och folkhälsa” understryker Wamala att bestämningsfak-torerna socialt kapital och ekonomiska resurser inte är kopplade till enskilda indivi-der, utan att de är kollektiva och kan ses som ett ”common good” (Hogstedt, 2003; Wamala, 2003). Wamala beskriver fem indikatorer på aggregerad (sammanslagen) nivå: sociala resurser, social trygghet, social delaktighet, medborgerligt engagemang och inflytande. Engström har undersökt socialt kapital i Stockholms län genom att använda indikatorer som medborgerlig tillit, politisk tillit, medborgerligt delta-gande och politiskt deltagande på aggregerad nivå (Engström, 2009).

Vill man stärka det förebyggande arbetet mot spelproblem bör man undersöka och stödja mer än den individuella nivån.

Dislokation och social stressDislokation är på svenska ett begrepp för ett tillstånd av rubbningar, förvirring, osäkerhet och förändring, och det finns många empiriska data som tyder på att dis-lokation är betydelsefull för missbruk och ohälsa (Alexander, 2004; Elstad, 2000). Studier pekar på att personer som står i livskriser eller i en pressande migration, ofta riskerar att utveckla sociala och hälsomässiga problem. Ett närliggande begrepp är social stress som antingen uppstår från negativa livshändelser (dödsfall i familjen, skilsmässa m.m.) eller är kroniska och systematiska till sin natur (kopplade till män-niskans sociala position i samhället) (Elstad, 2000). Detta tycks stämma med att spel-problemen är överrepresenterade i utsatta grupper i Sverige (Rönnberg, et al., 2000; Statens folkhälsoinstitut, 2008) och att personer med spelproblem i högre grad upp-ger att de hade en instabil och otrygg uppväxt jämfört med andra (Jonsson, et al., 2003). Det är främst män som spelar på ett riskabelt sätt och som utvecklar spelpro-blem, liksom problem som gäller andra droger förutom läkemedel (Statens folkhälso- institut, 2009a; Statens folkhälsoinstitut, 2009b). Maskulinitet som riskfaktor inom missbruksområdet är inte studerat i någon högre grad trots att denna faktor verkar spela en central roll (Courtenay, 2000; Hensing, 2008). Vissa forskare menar att


maskuliniteten, och framför allt den underordnade maskuliniteten14, i dag står inför en stor förändring av sin position och roll (Connell, 2003; Hooper, 2000).

Alkohol och spel har förekommit i många kulturer, men de epidemiologiska pro-blemen uppstår först när samhället är i gungning och står i förändring. Exempelvis har alkohol, droger och spel haft en rituell funktion hos indianer och andra ursprungsbefolkningar, men missbruket utvecklades först när samhällena stod inför en grav exploatering eller förödelse (Alexander, 2004; Granfield, 2004; Rosenqvist, Blomkvist, Koski-Jännes, & Öjesjö, 2004). I Sverige ökade också alkoholens nega-tiva effekter i samband med industrialiseringens omstruktureringar (Willner, 2005). Inom sociologin finns ett antagande att spel och andra missbruk inte bara är en flykt undan vardagen utan även ett symboliskt uppror mot auktoriteter och sociala normer (Binde, 2009b; Zola, 1963, 1967). Dessa tankar följer teorier om den kom-plexa relationen mellan klass, konsumtion, fritid och identitet (Butch, 1990; Clarke & Critcher, 1985). Spel kan då ses som ett verktyg för marginaliserade grupper att skapa en kollektiv meningsfullhet och ett oberoende från stat och myndigheter (Granfield, 2004). Flera menar dock att man inte bör romantisera spelandet som ett sätt att göra uppror mot auktoriteter och förtryck, utan pekar på att det leder till att man gör sig ännu mer utsatt i systemet (Davis, 2006):

People inevitably participate in their own oppressions, bying into hegemonic ideolo-gies even as they struggle against those oppressions and those ideologies.

Spel om pengar kan få människor att känna att de är i närheten av en ekonomisk och social kontroll som de annars står långt ifrån, att spelet ger en chans att komma ifrån deras nuvarande position (Binde, 2009b). En opublicerad rapport som inne-håller fokusgruppsintervjuer bland olika etniska grupper i Stockholms förorter 2007, refererar till en deltagare som sa ”jag vet oddsen för spelet, men jag tror ändå att det är lika troligt att jag vinner på lotteri som att jag får ett jobb” (Alemdar & Maini, 2007).

Det är inte överraskande att spelproblem är överrepresenterade i regioner och lokalsamhällen där hushållen har en generellt svag social och ekonomisk position, även om man kontrollerar för andra variabler som påverkar spelandet och spelpro-blem (Griffiths, et al., 2009; Welte, Wieczorek, et al., 2004). Det förebyggande arbe-tet ska motverka sociala och ekonomiska ojämlikheter, men det är också viktigt att ta kulturella skillnader på allvar. I fallet med etnicitet kan det innebära att inte bara fokusera på språkbarriärer eller socioekonomiska faktorer, utan att även se till olika etniska gruppers risk- och skyddsfaktorer, praktiker, föreställningar och attityder till spel, spelberoende och hjälpsökning (Freng, 2008; Raylu & Oei, 2004). Det är välkänt att levnadsvanorna skiljer sig åt mellan svenskfödda och personer med

14. Gemensamt för underordnade maskuliniteter är att de kan kopplas ihop med ickenormativi-tet, främst ifråga om femininitet. Till den underordnade maskuliniteten hänförs allt som den hegemoniska maskuliniteten utesluter, oavsett om det gäller etnicitet, ålder, funktionalitet eller sexuellt beteende, utpekas som feminint och därmed undermåligt.


utländsk bakgrund, men det finns även skillnader mellan olika invandrargrupper. Dessa skillnader kan hänga ihop med kulturella särdrag som man för med sig till Sverige, vilka omständigheter som ligger till grund för immigrationen och hur immi-grationsprocessen sett ut. Levnadsvanorna beror även till stor del på vilken social och ekonomisk position man får i det nya landet (Johansson & Qvist, 2002). När man kontrollerar för socioekonomiska bakgrundsvariabler minskar skillnaderna mellan utländskt födda och personer födda i Sverige, men det förklarar inte hela skillnaden och därför bör kulturella faktorer analyseras (Johansson & Qvist, 2002).

Behovet av att reflektera över kultur gäller självklart även för klass, genus och andra betydelsefulla bakgrundsvariabler. Samtidigt finns det signaler på att spe-lande kan ha en positiv inverkan på det sociala stödet i vissa grupper, som Vander Bilts studier på äldre har visat (Vander Bilt, et al., 2004). Spel har många olika utformningar och man bör skilja mellan en exploaterande spelmarknad och ett spel-sammanhang som knyter samman människor.

spelochdislokation–ettexempelSambandet mellan spel och dislokation framstår tydligt i en kvalitativ longitudinell studie av invånarna i en fiskeberoende glesbygd i Newfoundland, där cirka 30 000 personer hamnade i kris när omstruktureringsprogram gjorde så att fiskeriindu-strin lade ned sin verksamhet (Davis, 2006). Fiskarna och de anställda på nedlagda anläggningar fick ett ekonomiskt bidrag för att klara omställningen. Samtidigt intro-ducerades spelmaskiner med högre insatser i regionen. Spelmaskiner hade funnits länge i samhället men problemen hade inte varit stora. Flera respondenter menade att spelet på maskiner, med inslaget av risk, påminde om fiskets villkor. Att fiska var som att spela, man kunde få en högvinst men också komma hem med ingenting. Det sågs även som manligt att satsa högt och skryta med sina vinster. Författaren fann att spelandet snart blev vanligt förekommande. En före detta fiskare kommenterade sitt spelande på följande sätt:

I think that a great sense of depression fell on all the communities around here, because a traditional way of life that had gone on for centuries was taken away. There was nothing left to be proud of. There is no continuity now. We absolutely do not know what is coming next. Nothing is in our control anymore. This is a way to keep some control and some continuity, with the clubs and the gambling. It is connected because it is the only way to hand around something we have lived with all our lives, and risk is the number one factor. All we live by is risk.

Många spelade bort sitt omställningsbidrag på maskinerna. För en del blev spelan-det det som representerade både flykt undan problemen och kontinuitet i vardagen:


Sometimes you’ve just got to have something to drift away to. Thinking about the game clears my mind. All your troubles disappear while you are playing. It calms you because it distracts you. It takes your attention away from your troubles and put it into the game (34-årig kvinna som tidigare jobbat med utplantering i en fiskanläggning).

De uppfattade även att spelandet låg i linje med vad de styrande (det vill säga reger-ingen) ville:

The government is happy because as long as you are on them machines, you are not breaking the law. You are not out trying to get more fish, and you’re paying back the money they gave you.

I slutet av sin artikel skriver Davis att åtta år efter den första delen av studien levde befolkningen i området fortfarande i stor osäkerhet om framtiden, med hög emigra-tion. Problemspelandet hade fått mer uppmärksamhet och vissa spelansvarsverktyg hade införts (exempelvis ett varningsmeddelande på maskinerna). Trots detta hade spelandet stigit varje år (Davis, 2006).

MarknadsföringSpelreklam debatteras ofta och uppfattas av många som något som bidrar till spel-problemen. Det är dock svårt att undersöka reklamens påverkan eftersom rekla-mens största effekt lär vara på en omedveten nivå (Binde, 2007). Det är även svårt att isolera reklam från andra saker som påverkar. Oavsett dessa svårigheter finns det stöd för att spelreklam bidrar till spelproblem (Powell & Tapp, 2009), men antag-ligen i mindre grad än en del andra riskfaktorer och framför allt inte på ett enkelt, linjärt sätt. Marknadsföringen samverkar i stället på ett komplext vis med andra riskfaktorer. När det gäller alkohol finns det forskning som pekar på att reklam-förbud, om det riktas mot all alkohol och inte bara vissa dryckessorter, kan sänka totalkonsumtionen med 10–20 procent, och begränsningar av marknadsföringen kan minska konsumtionen med 5–8 procent hos befolkningen (Statens folkhälso-institut, 2008b).

Socialantropologen Binde har skrivit två rapporter, en översikt om forskningen om spelreklamens påverkan och en intervjustudie om hur personer som har eller har haft spelproblem upplever spelreklam. I dessa rapporter konstaterar Binde att rekla-men sannolikt ökar spelandet, att folk med spelproblem är känsligare för reklam (den kan öka återfallsrisken) samt att olika marknadsgrupper tar till sig reklam på olika sätt, men nya marknader och grupper är känsligare än andra (Binde, 2005a, 2007).

ungaochreklamBindes resultat att nya marknader och grupper är känsligare för reklam stämmer med forskning som visar att ungdomar är känsligare för reklamens påverkan, även när det gäller spel (Monaghan & Derevensky, 2008; Moodie & Hastings, 2009).


I en studie rapporterade 42 procent av ungdomarna att spelreklam får dem att vilja prova att spela, vilket överensstämmer med fynd i alkoholstudier (Derevensky, et al., 2007). När det gäller alkohol har amerikanska studier visat att reklamförbud minskade incidensen av alkoholproblem och ”binge-drinking” (att dricka mycket intensivt i perioder) hos unga, samtidigt som unga som druckit alkohol var inblan-dade i färre trafikolyckor (Monaghan & Derevensky, 2008). Liknande iakttagelser har gjorts i en metastudie där man har följt 20 länder i 26 år, och resultatet indike-rar att ett reklamförbud gällande alkohol kan minska drickandet hos unga (Saffer & Dave, 2003). I de riktlinjer som finns om reklam ingår ofta ett förbud mot att rikta sig till barn eller unga (Young & Todd, 2008). I länder som Kanada, USA och Australien får till exempel inte sportklubbar och liknande föreningar, där unga hittar förebilder, sponsras av tobaksbolag eftersom detta kan uppmuntra rökande (Young & Todd, 2008). Samma restriktioner har dock inte gällt spelbolag, vilket märks på hur spelföretag satsar på att synas i sportsammanhang.

2009 kom en kanadensisk empirisk studie av spelreklam riktad mot unga, och forskarna hade enkätsvar från 1 147 ungdomar 12–15 år om deras spelvanor och spelproblem samt hur de uppfattade spelreklam (Derevensky, Sklar, & Gupta, 2009). Studien är bara en tvärsnittsstudie och säger därmed inget om orsakssam-band, men man fann att nästan alla unga hade exponerats för spelreklam (61 pro-cent via mejl eller popup-fönster på datorn, och 96 procent hade sett tv-reklam för spelbolag). Reklambudskapet var att spel är enkelt, chansen att vinna hög och att spel är ett enkelt sätt att bli rik. De flesta ungdomar, framför allt yngre och tjejer, var kritiska till budskapet. Men många, främst de lite äldre och killarna, var posi-tiva till reklamen och menade att den uppmuntrade dem till att spela. Det var även i denna grupp som flest spelade och hade spelproblem. Författarnas slutsats är att spelreklam kanske inte främst lockar till sig nya spelare, utan att den förstärker feltankarna och beteendet hos de mest utsatta, de som redan spelar eller som har spelproblem (Derevensky, et al., 2009). Detta överensstämmer med Bindes inter-vjuer med vuxna spelberoende (Binde, 2007).

Det finns inte många studier som analyserar spelreklam eller ”naturliga” experi-ment med reklam och spelande. Därför är det extra viktigt att utvärdera samhällen där spelreklamen antingen minskar eller ökar drastiskt.

sammaNfattNiNg:

• Kunskapen om risk- och skyddsfaktorer när det gäller spelproblem och spel-beroende är begränsad.

• Risk- och skyddsfaktorer finns på olika nivåer: individuella faktorer, sociala nätverksfaktorer och samhällsfaktorer.

• Problem med spel om pengar är ett komplext fenomen som tar sig många uttryck och det beror oftast inte på en enskild faktor. Spelproblem är multifak-toriella och måste ses i sina sammanhang.


• Tillgänglighet kan röra sig om spelmöjligheter på varje spelställe, öppettider, antal spelställen, villkor för att få spela (till exempel åldersgränser), hur lätt det är att spela, var spelställena är placerade och den sociala acceptansen för spel.

• Ofta ställs teorin om totalkonsumtion mot exponeringsteorin (ibland kallad anpassningsteorin). Den förra menar att ju mer tillgängligheten ökar, desto mer ökar spelandet och spelproblemen. Exponeringsteorin menar att spe-landet och spelproblemen troligtvis ökar till en början när tillgängligheten ökar, men att kurvan planar ut och kanske sedan sjunker igen när männis-kor har vant sig vid de nya förhållandena. Utifrån dagens forskning går det inte att ta ställning till vilken av modellerna som stämmer bäst – även om det finns ett samband mellan tillgänglighet och spelande och spelproblem. Det är dock kanske viktigare att förstå vilka andra faktorer som avgör tillgäng-lighetens betydelse för spelandet och spelproblemen i samhället.

• Människor kan exponeras för spel genom sitt yrke, sitt boende samt genom familjen och sina sociala nätverk.

• Det finns ett visst stöd för att ökad tillgång till spel också kan leda till mins-kad livskvalitet samt ökad risk för självmordsförsök och kriminalitet. Spel kan dock även ha en positiv effekt på äldres sociala stöd.

• Människors olika tillgång till ekonomiskt, socialt och kulturellt kapital (som alla kan omvandlas till symboliskt kapital) påverkar deras förutsättningar till hälsa och de beteenden som ökar möjligheterna till god hälsa.

• Studier pekar på att personer i livskriser eller pressande migration eller som befinner sig i dislokation eller annan social stress har en ökad risk för att få sociala och hälsomässiga problem, vilket även stämmer för spelproblem. Detta i sig gör att spelproblem ökar ojämlikheten i hälsa. Spelproblem är också över-representerat i regioner och lokalsamhällen där hushållen har en generellt svag social och ekonomisk position. I dessa områden är speltillgängligheten ofta extra hög – även i Sverige.

• Spel om pengar kan få människor att känna att de är i närheten av en eko-nomisk och social kontroll som de annars står långt ifrån, och att spelet ger en chans att komma ifrån deras nuvarande position.

• När det gäller spelreklam finns endast begränsad forskning och inga enty-diga bevis på att reklamen ökar spelproblem. Men reklamen ökar sannolikt spelandet och folk med spelproblem tycks vara känsligare för spelreklamen. Detta gäller även nya grupper och marknader av konsumenter, till exem-pel ungdomar. Det kan vara så att spelreklam kanske inte lockar till sig så många nya spelare, utan främst förstärker feltankar och beteenden hos de mest utsatta riskgrupperna, de som redan spelar eller som redan har pro-blem.


Preventionsmodeller

fältet för spelpreveNtioN är ännu väldigt outvecklat, och därför utgår denna skrift från de modeller och teorier som finns i preventionsskrifter för alkohol och narkotika. Preventionsteorier utnyttjar koncept och modeller från en rad olika teo-rier om hälsobeteende och om hur beteendet kan påverkas (Andréasson, 2002). Om risk- och skyddsfaktorer anger vad man bör arbeta med kan preventionsmodeller förhoppningsvis vara användbara i hur man kan göra det. De viktigaste teorierna för alkoholprevention är health belief model, theory of reasoned action, social learning theory, teorier om self-efficacy, samhällsorganisation, community develop-ment/mobilisation och innovationsspridning (diffusion of innovation) (Andréasson, 2002). Dessa modeller pekas även ut av Perese och Abbott i deras översikt om social marknadsföring social marketing (Perese, et al., 2005). Modellerna rör sig främst på nivåer där man utgår från individen (Naidoo & Wills, 2000; Nutbeam & Harris, 1999; Perese, et al., 2005) och därför kompletteras de med en ekologisk modell och förutsättningarna för preventionsteorierna.


arenor teorierochmodeller innehåll

Teorier som förklarar för-ändringar i hälsorelaterade beteenden och levnadsvanor genom att påverka individens beteende

Health belief model

Theory of reasoned action

Förändringsmodell (stages of change, transtheoretical model)

Social learning theory

Modellerna betonar betydelsen av kunskap och attityder, uppfattningar om hälsa. ”Self-efficacy”, tron att man kan förändra sitt beteende, är viktig och även hur man uppfattar normer och värderingar från omgiv-ningen. Individer befinner sig i olika faser av förändringsprocessen. Teo-rierna kan ibland sakna en förståelse av socioekonomi och strukturella förutsättningar som påverkar indivi-dens val.

Teorier som:

• förklarar förändringar i grupper

• ser till lokalsamhällens förutsättningar till att utgöra stödjande miljöer

• vill påverka förutsättningar i samhället.

Community mobilisation/development

Social planning

Diffusion of innovation

Fokuserar på sociala, ekonomiska och miljörelaterade faktorer för hälsa. Modellerna ser till de individu-ella förmågorna men även till kapa-citeten att agera tillsammans med andra. Nya idéer sprids genom att finna nyckelpersoner i olika grupper.

Gemensamt är att man vill adressera ojämlikheter i hälsa och verka för att bilda kapacitet och stödjande miljöer för de grupper som är mest utsatta.

• utgår mer från strukturer och sammanhang som påverkar förutsättningar i samhället

Ekologisk modell

Arbete med bestämnings-faktorer

Den ekologiska modellen försöker se människan som en del av en helhet där det hälsofrämjande arbetet sker på flera olika nivåer

figur17.En översikt över de vanligaste preventionsteorierna

Ekologiska teorier Enligt teorierna om kapital bör man inte bara fokusera på individens och drogens eller spelets egenskaper utan även lägga vikt vid sociala samband, delaktighet, sam-manhang och kultur. Människor är sammansatta varelser som lever i sociala sam-manhang och den ekologiska modellen försöker illustrera hur individen är samman-kopplad med sin omgivning (figur 18).


Biosfär

Kultur, normer, lagar

Community, lokalsamhälle

Mänskligt påverkade/tillverkade miljöer

Hälso- och sjukvård

Familj

fysisk miljö

individens levnadsvanor/

beteende

Livsstil

psykosocialmiljö

Arbete, utbildning

människans biologi

Individuellaförutsättningar

Biologisk

PsykologiskSocial

figur18.Mandala of Health; en illustration över det ekologiska synsättet.

Borell och Boulet bygger vidare på teorier från bland annat Bourdieu och försöker se hur strukturer och handling tillsammans kan göra spelande till ett problematiskt beteende, att subjektiva erfarenheter samverkar med vardaglig interaktion, institu-tionella processer och samhälleliga strukturer (Borrell & Boulet, 2005). De menar att kultur kan ge en dimension av kollektiv mening till individuella iakttagelser. De efterfrågar förebyggande insatser som tar hänsyn till erfarenheterna i olika grupper och lokalsamhällen. Insatserna bör bygga på de erfarenheter, värden, meningssys-tem och livsvillkor som finns i människornas dagliga liv, och speciellt i de situationer och sammanhang som rör spel. Målet är ett ekologiskt förhållningssätt till hälsa där hälsa inte bara handlar om kvantitativa utfall, utan snarare mönster av relationer, subjektiva erfarenheter och beteenden (Borrell & Boulet, 2005).

Det finns starka faktorer utanför hälsosektorn och den enskilda individen som påverkar hälsan, och därför finns ett behov av att arbeta över flera politikområden och bortom det individualiserade perspektivet. Men på samma sätt som en person kan veta att ett beteende är skadligt för hälsan, men sakna motivation eller verktyg


att förändra det, kan samhället på andra nivåer vara medvetna om problem utan att kunna agera (Keleher & Murphy, 2004). Det finns ett glapp mellan dagens hälsopo-licys och den forskning som finns om faktorer som förbättrar eller försämrar folk-hälsan. Epidemiologer och folkhälsoarbetare är ofta frustrerade över att resultaten inte ger utslag i prioriteringar och resursfördelningar, medan beslutsfattarna kan tycka att det saknas underlag till beslut. Tre faktorer påverkar detta glapp mellan kunskap och praktik (Nutbeam & Harris, 1999):

1. Bias (fel) som har sitt ursprung i orsakssamband och normativa värderingar. Beslutsfattare har en politisk agenda med idéer om vad som är problemet i sam-hället och kan ha svårt att ta till sig frågor som utmanar dessa.

2. Intressekonflikter hos olika grupper och områden. 3. Maktpositioner. Olika grupper och fält har olika möjligheter att föra fram för-

ändringar och nya ageranden.

Det ekologiska synsättet tar fasta på att det handlar om dynamiska processer med fyra huvudaktörer: 1) beslutsfattare, 2) grupper som påverkar beslutsfattarna, 3) allmänheten och 4) medier. Nyckeln till framgång ligger i att se den kontext (det sociala, ekonomiska och politiska sammanhanget) som förslaget eller agerandet ska genomföras i, att identifiera aktörer som kan influera utvecklingen i önskad rikt-ning, att se på vilka intressen de olika aktörerna har, samt att se kapaciteten hos dem som vill ha en förändring (Nutbeam & Harris, 1999). I detta arbete kan det vara bra att göra en samhällsdiagnos. En samhällsdiagnos eller samhällsanalys är ett verktyg som används i folkhälsoarbetet för att beskriva det samhälle man ska jobba inom (Haglund & Svanström, 1995, 1998). Välfärdsbeskrivningar och sociala kartlägg-ningar har motsvarande funktioner inom socialt arbete. Samhällsdiagnosen består av tre nivåer: en deskriptiv, en analyserande och en åtgärdsnivå (Karlsson, 1990). En del i samhällsdiagnosen är det som kallas en hälso- eller hälsoriskprofil. Den andra delen brukar betecknas samhällsprofil (eller kommunprofil) och besvarar demografiska och ekonomiska frågor. En annan viktig del är att se på olika tänk-bara aktörer som finns i området via en organisationsprofil. Med tiden har det blivit allt tydligare att den befintliga registerkunskapen måste kopplas till den kunskap som finns bland människorna som berörs av planeringen. Det behövs kunskap om den lokala ”kulturen”, sociala strukturer, serviceutbud, kommunikationsmönster, problem, resurser (tänkbara samarbetspartner) och motkrafter för att förstå män-niskors arbets- och livsvillkor som förutsättningar för hälsa och för folkhälsoarbe-tet (Stockholms läns landsting, 1998).

Det finns flera andra modeller för att planera folkhälsoinsatser, som HELPSAM (health promotion strategy analysis model), PRECEDE (Predisposing, Reinforcing, and Enabling Constructs in Educational Diagnosis and Evaluation), Ewles & Simnett planning model, Brachts 5-stegs modell, SESAME (supportive environme-nts action model) och hälsokonsekvensbedömningar (HKB) (Statens folkhälsoinsti-tut, 2009g).


Health Belief Model (HBM) Health belief model (HBM) är en av de mest välbekanta psykosociala modellerna som menar att individer tar beslut om att agera utifrån sin tro och sina uppfatt-ningar. HBM utgår från att fyra olika typer av föreställningar styr individens val att förbättra sitt beteende (Egger, et al., 2005; Naidoo & Wills, 2000). För att få till en beteendeförändring måste individen

• uppfatta att risken är hög att få problemet om inte beteendet förändras• tro att problemet har allvarliga konsekvenser • tro att agerandet minskar risken att få problemet och tro att en förändring är

möjlig• tro att de negativa konsekvenserna av att undvika risken är mindre än de som

problemet innebär, så att förändring leder till fler positiva fördelar än det nuva-rande beteendet.

Detta resonemang kan enbart svara för den del av ett hälsobeteende som förkla-ras av attityder och föreställningar. Modellen har också blivit starkt kritiserad, bland annat för att det även finns sociala, ekonomiska och miljömässiga drivkrafter bakom beteenden (Naidoo & Wills, 2000). HBM har befunnits vara mest använd-bar när det gäller beteenden som att vaccinera sig och komma till medicinska undersökningar, som också var beteenden som åsyftade när modellen utvecklades. Modellen har varit mindre användbar på mer komplexa beteenden som alkohol- och tobaksanvändning (Nutbeam & Harris, 1999).

Dessutom kritiseras uppfattningen att individer blir mer förändringsbenägna av att uppleva en hög risk eller av att ha ett problem med allvarliga konsekvenser eftersom det kan leda till interventioner som bygger på att avskräcka. Skrämselpropaganda skrämmer folk från att ta till sig budskapet, och den kan dessutom vara lockande i sig (Jarlbro, 1999; Marklund, 1983). Det finns också resultat som visar att en hög skrämselnivå ledde till oförändrad alkoholkonsumtion bland de elever som drack lite, men en ökad konsumtion bland de som drack mycket (Thorsen & Andersson, 2000). Detta diskuteras mer i avsnittet om hälsokommunikation.

Theory of reasoned action och Theory of planned behaviorTheory of reasoned action (ungefär teorin om rationellt handlande) utgår från att individer är rationella och fattar planerade och genomtänkta beslut (Egger, et al., 2005; Naidoo & Wills, 2000; Nutbeam & Harris, 1999; Tones & Tilford, 2001). De avsikter som styr våra val skulle vara:

• attityder till, eller uppfattningar om, ett beteendes konsekvenser och en uppskatt-ning av de positiva och negativa konsekvenserna av att förändra sitt beteende

• subjektiva normer, vad viktiga personer i omgivningen gör och förväntar sig och i vilken grad individen vill göra som andra.


Det sociala trycket och normer betonas (Blaszczynski, Ladouceur, Nower, & Shaffer, 2005) i modellen som togs fram under 1980-talet för att få ungdomar att inte börja röka. Tanken var att betona de kortsiktiga negativa konsekvenserna av rökning i stället för de långsiktiga samt att använda kamrater, peers och använda ungdo-mars förebilder (Nutbeam & Harris, 1999). När det gäller spelande har studier pekat på att grupptillhörigheten och de sociala relationerna med kamrater betyder mycket, inte minst för unga (Gerdner & Svensson, 2003; Hardoon & Derevensky, 2001). Programmen peer education var inte lika framgångsrika som man hoppats på, och Ajzen utvecklade modellen genom att inkludera self-efficacy, käns-lan av att kunna kontrollera sitt beteende i konkreta situationer (Ajzen, 1985). Self-efficacy kan ses som en kognitiv känsla av att ha förmåga och motivation att klara av specifika situationer för att nå ett mål (Elstad, 2000).

Ajzen såg även att det finns många faktorer som är bortom individens kontroll och som påverkar förmågan att agera på ett hälsosamt sätt (Naidoo & Wills, 2000; Tones & Tilford, 2001). Inkluderandet av self-efficacy och beteendepåverkan kan anses komma från social learning theory (Tones & Tilford, 2001), och när self-efficacy inkluderas i ”theory of reasoned action” kallas den för theory of plan-ned behavior (TPB, ungefär teorin om planerat beteende) se figur 19 (Ajzen, 1985; Egger, et al., 2005). Teorin kan vara användbar för att ta reda på vilken information man behöver ha om sin målgrupp och vilka uppfattningar och kunskaper som grup-pen har.

Avsikt till beteende

Attityd till att agera hälsosamt(behavioural beliefs, evaluationof behavioral outcomes)

Subjektiv norm (normative beliefs, motivation to comply)

Upplevd kontroll av beteende (control beliefs, perceived power)

beteende

Theory of planned behaviour

figur19.Modellen över theory of planned behaviour

Modellerna har används för spelproblem både bland unga och vuxna med lovande resultat (Evans, 2003). Det finns stöd för att olika sociala grupper påverkas på olika sätt av de olika inslagen i TPB-modellen. Walker et al. har jämfört grupperna kana-densare med kinesisk respektive brittisk bakgrund när det gällde lotteri, och fann att känsloladdade attityder var utslagsgivande för spelandet för alla grupper, men speciellt för män med kinesisk bakgrund. Upplevelsen av kontroll påverkade dock framför allt kvinnor med kinesisk bakgrund att avstå från spel (Walker, Courneya,


& Deng, 2006). Män med brittisk bakgrund påverkades främst av kamratkretsens normer och spelande (Walker, et al., 2006). Self-efficacy var inte utslagsgivande för någon grupp i denna undersökning, men studien pekar på vikten av att ta hänsyn till vilken position olika grupper har i samhället och hur kollektivistiska och genus-relaterade värderingar påverkar människors beteende.

Social learning theory Social learning theory (ungefär teorin om social inlärning, även kallad social cog-nitive theory) bygger liksom HBM på idén att människor bara ändrar sitt beteende om de tror att nyttan med förändringen är större än kostnaden. När det gäller att sluta spela om pengar kan det ses som en vinst att slippa problem med räkningar och få bättre familjerelationerna, medan kostnaden för att förändra sitt spelbete-ende kan vara att förlora sin identitet som spelare eller gå miste om avslappningen som spelandet kan ge (Blaszczynski, et al., 2005). Människor fattar sina beslut om hälsorelaterat beteende utifrån (Andréasson, 2002; Nutbeam & Harris, 1999)

• förväntningar på utfallet av beteendet• om de tror att de kan förändra sitt beteende (self-efficacy).

Teorin understryker vikten av self-efficacy och tar även fasta på individens relation till omgivningen eftersom människor tillägnar sig nya beteenden genom att obser-vera och imitera andra människor (Andréasson, 2002; Rogers, 2003). Den inter-personella kommunikationen med människor i den egna sociala omgivningen har alltså stor betydelse i förändringsprocessen. Komponenter i modellen är kognitiva förmågor som tankemönster (Tones & Tilford, 2001).

Både inom social learning theory och TPB är det vanligt med affektiva metoder, det vill säga metoder som bygger på värderingsövningar för att bygga upp elevernas egen beslutsförmåga (self-efficacy) där man diskuterar svåra frågor utan pekpinnar eller rätt eller fel och förmåga att stå emot grupptryck. Ett exempel på metoden är Prata om alkohol, ett alkoholförebyggande läromedel som finansieras av Sprit- och Vinleverantörsföreningen15.

Stages of change theory Stages of change theory (ungefär teorin om förändringsprocessen) vill beskriva och förklara de olika steg som beteendeförändringar präglas av. Förändringsprocessen beskrivs just som en process i stället för enskilda händelser, och människor har olika grader av motivation beroende på var i processen de är.

15. Utbildningsföretaget Kunskapskraft & Media ansvarar för grundutförande, innehåll och för-valtning.


Bibehållande

GenomförandeAktiv förändring

Beslut

Begrundanambivalens

Återfall

Före förändring„inte tänkt på det…

„

Stadigvarande

Tillfällig utgång

figur20.Theory of change

Modellen används främst för behandling, men är också intressant som en preven-tionsteori eftersom den ligger till grund för community readiness model, som appli-ceras på lokalsamhällens förändringsbenägenhet (Statens folkhälsoinstitut, 2009).

förnekelse/motstånd

ingen medvetenhet

begrundan

förberedelse

påbörjan

stabilisering

bekräftelse

expandering

professionalisering

Stages of Community Readiness

börja bli medveten

figur21.Stages of community readiness


Community development Teorin community development (samhällsorganisering eller samhällsutveckling) och social action kan sägas bestå av olika modeller för att arbeta i lokalsamhällen och på gruppnivå. Teorin betonar att individer och grupper (communities) deltar i och leder förändringsprocessen. Viktiga ledord är delaktighet, samarbete och egen-makt, empowerment, samt att bygga kapacitet för att lösa lokalsamhällets problem. Den professionella personen fungerar bara som en katalysator eller underlättare för gruppen (Egger, et al., 2005). Modellen kännetecknas av att man bildar lokala processer, skapar lokal kapacitet och verkar mot ojämlikheter (Naidoo & Wills, 2000). Modellen ifrågasätter maktstrukturer, vill ge alla berörda personer verktyg så att de kan få kontroll över sin situation och vill skapa en kritisk medvetenhet om sambanden mellan underliggande orsaker och planerad handling (Andréasson, 2002). Empowerment är enligt WHO ett erkänt inslag i det hälsofrämjande arbetet (WHO, 1997):

Health promotion is carried out by and with people, not on or to people. It improves the ability of individuals to take action, and the capacity of groups, organisations or communities to influence the determinants of health.

Metoden bygger på att deltagarna i samtal beskriver sin värld och vad som är problemen samt skaffar sig verktyg att förändra den. Människor har en innebo-ende förmåga att tänka kritiskt och påverka sina egna villkor genom att prata med andra i samma situation. Samtalet består då av subjektiva reflexioner om den objektiva världen (Freire, 1972). Empowerment fungerar både som en process och som ett mål i sig, eftersom processen gör människor mer medvetna samtidigt som den bygger upp det Antonovsky kallar ”känsla av sammanhang” (KASAM) i grupper. KASAM består av följande delar (Lindström, 1998):

1. Begriplighet: Det som händer i livet går att förklara och förstå. Kärnord: förut-sägbarhet, information, struktur och regelbundenhet.

2. Hanterbarhet: Människor är inte offer för omständigheterna utan har själva red-skapen för att påverka dem. Kärnord: resurser, tillgångar, rimlig belastning och påverkansmöjligheter.

3. Meningsfullhet: Alla är delaktiga i de processer som skapar vardagen och livet. Kärnord: delaktighet, motivation, engagemang, mening, hopp, gemenskap och tillhörighet.

Människor behöver kunna hantera de påfrestningar och svårigheter som finns i tillvaron (riskfaktorer). Denna förmåga brukar som nämnts kallas coping-förmåga efter det engelska ordet coping (hantera). Coping-förmågan är bland annat bero-ende av om individen kan skapa och se sammanhang i sin tillvaro (Naidoo & Wills, 2000; Region Skåne, 2008).

Egenmakt diskuteras även i avsnittet om hälsokommunikation.


Social planning Teorin social planning, social planering, har ett mer uppgiftsbetonat än process-betonat perspektiv. Den är mer expertdriven, förlitar sig framför allt på epidemiolo-giska analyser av hälsoproblem och planerar interventionerna utifrån detta. I prak-tiken samarbetar man dock oftast med de grupper eller lokalsamhällen man verkar för (Tones & Tilford, 2001).

Innovationsspridningsteorin Innovationsspridningsteorin (eng. diffusion of innovation) handlar om hur nya idéer kan få fäste och spridas i lokalsamhället eller i en grupp. Förändringsprocessen beskrivs som en spridningsprocess, där en innovation sprids med hjälp av kommu-nikation från en människa till en annan. Själva innovationen kan vara en ny vana eller ett nytt sätt att göra någonting som upplevs som nytt och osäkert för målgrup-pen (Nutbeam & Harris, 1999). En grundläggande princip är att nya beteenden oftast sprids mellan människor som har liknande livsstil, utbildning, värderingar och kulturella föreställningar. Detta beror på att människor med liknande erfaren-heter har lättare att kommunicera med varandra, men också på att identifiering är en viktig dimension i förändringsprocessen. För att minska osäkerheten när vi ska lämna det gamla och invanda för något nytt och okänt litar vi människor helst på subjektiva omdömen från människor som liknar oss själva och som redan har pro-vat på det nya (Andréasson, 2002).

Fem saker är viktiga när man ser på idéers hållbarhet och möjligheter att göra avtryck i längden (Egger, et al., 2005; Nutbeam & Harris, 1999):

1. Vad kännetecknar gruppen man vill nå?2. Vilken grad av anpassning till idén finns i gruppen?3. Hur ser det sociala systemet ut?4. Vad kännetecknar den nya idén?5. Vad kännetecknar de olika grupperna inom gruppen?

Harm reduction modelHarm reduction model eller harm minimization model16 (skadereduktionsmodellen eller skademinimeringsmodellen) är ett samlingsnamn för insatser som initieras av myndigheter, experter och institutioner (så kallade top-down-metoder), exempelvis lagar och policybestämmelser. Skadereduktion är särskilt intressant för riskbeteen-den som i viss mån är socialt accepterade. Det uppfattas som lönlöst att förespråka

16. Blaszczynski et al. menar dock att det är viktigt att skilja mellan begreppen eftersom många interventioner kan reducera problemen, men inte minimera dem (Blaszcynski, Sharpe, & Walker, 2003)


total avhållsamhet, utan det är bättre att på ett värdeneutralt sätt hjälpa indivi-der och samhällen att minimera riskerna och skadorna med beteendet. Perspektivet fokuserar på skadorna och inte nödvändigtvis på konsumtionen (Blaszcynski, et al., 2003; Cantinotti & Ladouceur, 2008; Dickson, Derevensky, & Gupta, 2004). I modellen ingår att underlätta situationen för de individer som fortsätter med ett skadligt beteende, och några kända exempel är metadonprogram, sprututbytespro-gram och Nederländernas hållning till droger (Blaszcynski, et al., 2003; Cantinotti & Ladouceur, 2008).

Begreppet responsible gambling, spelansvar, är nära besläktat och ingår i ramver-ket för skadereduktion och -minimering (Blaszczynski, Sharpe, & Walker, 2001). Det gäller riktlinjer och insatser som ska förebygga eller mildra de skadliga effek-terna av spel (Blaszczynski, Ladouceur, & Shaffer, 2004). Spelansvar används ofta av spelbolag och myndigheter för att beteckna beteendet hos de spelare som betrak-tas som mer ansvarsfulla och önskvärda, det vill säga mindre riskabla, samt åtgär-der från industrins sida som ska hjälpa människor att spela på detta sätt. Sådana åtgärder kan vara en möjlighet att sätta gränser för hur mycket tid eller pengar man spelar upp och att få korrekt information om hur spelet fungerar och de aktuella vinstchanserna (SOU 2008:124).

Modellen används ofta i spelsammanhang eftersom både spel och alkohol ingår i de flesta samhällens vardag och är relativt socialt accepterade (Blomquist, in press; Derevensky, Gupta, Hardoon, Dickson, & Deguire, 2003; Evans, 2003; Rönnberg, et al., 2000). Modellens syfte är att minimera det skadliga och överdrivna användan-det (i detta fall av spel) och att försöka behålla det positiva med konsumtionen (spe-landet) (Blaszcynski, et al., 2003; Cantinotti & Ladouceur, 2008). Förhållningssättet finns också i regeringens spelberoendepolitik: att motverka de negativa konsekven-serna av ett överdrivet spelande (Regeringen, 2008). Enligt Blaszczynski et al. kän-netecknas modellen om spel av (Blaszczynski, et al., 2004):

• Det är möjligt att spela om pengar på ett säkert sätt, och även vissa med spelpro-blem kan kontrollera sitt spelande.

• Spel innebär sociala och ekonomiska fördelar för grupper och individer. • En andel spelare, anhöriga och andra kan skadas av ett överdrivet spelande. • Fördelarna överväger nackdelarna.• Avhållsamhet är genomförbart och viktigt, men inte ett nödvändigt mål för per-

soner med spelproblem.

Det finns en modell för skadereduktion för unga som bygger på följande (Dickson, Derevensky, & Gupta, 2004):

• Den underliggande filosofin är en värdeneutral inställning som accepterar ungdo-mars beslut att spela liksom att dricka, eftersom det är en oundviklig konsekvens av ungdomars experimenterande.


• Enligt en humanistisk inställning behandlas ungdomar med respekt och värdig-het och som individer med egna tankar och eget värde. Förväntan är att de unga ska bete sig som vuxna med skyldigheter och rättigheter.

• Ungdomarna ska ta en aktiv del i programmens utformning och kan fatta egna beslut om sitt beteende.

• Modellen integrerar andra perspektiv. Vad interventionen ska leda till är en öppen fråga.

Spelproblem, liksom alkoholproblem, kan ses som ett kontinuum (Productivity Commission, 1999; Shaffer, et al., 2004). WHO pekar på att det i alkoholens fall behövs en rad olika preventionsalternativ för att möta behoven i olika grupper utmed kontinuumet. Det är rimligt att dra parallellen till spel. Vissa grupper på kontinuumet, till exempel patologiska spelare och unga, kan tjäna på avhållsamhet (Dickson, et al., 2004; Gupta & Derevensky, 2000). För bäst effekt bör skademini-mering kompletteras med ett hälsofrämjande arbete där man arbetar från gräsrots-nivån och uppåt (bottom-up) med egenmakt i lokalsamhällen och grupper.

ANT i skolan Ungdomar (framför allt unga killar) är en riskgrupp för att utveckla spelproblem (Statens folkhälsoinstitut, 2009b) och många andra missbruksproblem (Statens folkhälsoinstitut, 2009a). Ofta fokuseras preventiva insatser på ungdomar i för-hoppningen att det i längden ska ge störst effekt när det gäller minskad incidens (Tones & Tilford, 2001). De flesta spelregleringar har också åldersgränser för ung-domar som ett led i en universell prevention. Förutom prevention genom lagstift-ning blir ofta skolan en självklar arena för förebyggande verksamheter, och därför gäller detta avsnitt framför allt skolan.

ANTD-undervisningen (undervisning om alkohol, narkotika, tobak och dop-ning) har bedrivits sedan sent 1800-tal i Sverige. ”Varningsord mot brännvinsbruk och dryckenskap” var plakat som utformades av läkaren Magnus Huss och sattes upp i alla Sveriges skolor efter ett regeringsbeslut år 1888 (Elmér, 1961). Detta anses som det första statliga direktivet i det som då kallades ”nykterhetsundervis-ning” (Björkman, 2002). År 1892 utfärdades, efter beslut i riksdagen, ett ”kungligt cirkulär” som påbjöd att alla skolor skulle undervisa om ”de rusgivande ämne-nas natur och verkningar” (Elmér, 1961). Dessa första steg hade en moralisk – för att inte säga moraliserande – underton (Björkman, 2002) som blir tydlig i Jenny Nyströms fyra affischer som illustrerade en ung mans väg till drinkare. Affischerna tecknades i ett tidigt 1900-tal åt Centralförbundet för nykterhetsundervisning bland ungdomen (CFN), föregångare till nuvarande Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). På den första tavlan fick den unge pojken smaka vin, på den andra räcktes vinglaset till en ung man av en ung flicka, på den tredje sitter mannen på krogen och på den fjärde och sista tavlan visas hans grav (Björkman, 2002; Elmér, 1961). Skrämselpropagandan kom dock alltmer att ersättas av fak-


taundervisning om preparaten och deras verkningar, särskilt från 1940-talet och framåt (Marklund, 1983).

Tanken med faktaundervisning var att människor skulle avstå från alkohol och narkotika om de fick kunskap om riskerna (Marklund, 1983), men faktaundervis-ning gav inte de önskade resultaten. Många utvärderingar visar att faktaundervis-ning ger bra resultat på kunskapsnivån och ett visst resultat på attitydnivån, men ett obetydligt eller negativt resultat på beteendenivån (Bremberg, 2002). Det finns flera exempel på att ökade kunskaper faktiskt kan öka användandet av olika droger (Andréasson, 2008; Thorsen & Andersson, 2000).

Nya metoder och delvis nya målformuleringar introducerades, och bland annat värderingsövningar var en ofta använd metod för att hjälpa människor att klargöra sina värderingar, stärka sitt självförtroende m.m. Dessa metoder ingår i de affektiva metoder som beskrivs tidigare. Erfarenheterna är dock nedslående eftersom inte heller dessa metoder var så effektiva som man först hade hoppats (Ferrer-Wrede & Stattin, 2005; Thorsen & Andersson, 2000). Det är dock relativt klarlagt att nor-mer, det vill säga människors föreställningar om hur vi tror att vi ska bete oss, har stort inflytande på beteendet. Samtidigt är det mindre klart hur man konkret ska arbeta med normer och värderingar, även om det verkar lovande att kombinera det med andra insatser (Andréasson, 2008).

Sedan några år har det funnits undervisningsprogram som syftar till att stödja ungdomar att säga nej och stå emot kamrattryck. Programmen är mer eller mindre specifikt inriktade på alkohol- och narkotikavanor (Thorsen & Andersson, 2000). Den vetenskapliga effekten tycks dock vara så liten att det är tveksamt om insat-serna är meningsfulla (Bremberg, 2002). När det gäller narkotikaförebyggande insatser har programmen dock haft effekt när de kombineras med andra insatser, till exempel normförändrande insatser (Andréasson, 2008).

Skolans läroplaner har också förändrats genom åren. De tidigare nämnda doku-menten från slutet av 1800-talet visar statens vilja till central styrning, men i dag råder en decentraliserad princip och undervisningen i dessa frågor ska fastställas i lokala handlingsplaner. Enligt läroplanen ska skolan ge eleverna grundläggande kunskaper om förutsättningarna för en god hälsa och en förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsa och miljö (Skolverket, 1994). Begrepp som ”ANT-undervisning” har använts men också kritiserats (Bremberg 1990). Internationell forskning pekar inte på att drogundervisning har någon effekt, utan skolan bör satsa på att åstadkomma en god skolmiljö och se till att så många elever som möjligt är framgångsrika i skolan (Bremberg, 2002; Statens folkhälsoinstitut, 2008d):

Vi vill hävda att den bästa preventionen mot rusmedelsanvändande är den som inte kallas prevention och varken använder ordet alkohol eller droger. I stället handlar det om att på olika sätt få ungdomar att känna sig delaktiga, bekräftade och respekterade. (Lalander & Svensson, 2002)

Lalander och Svensson avslutar sin artikel med att påpeka att preventionen bör bygga på kunskaper om rusmedlens funktioner och på att informera om riskerna,


men att andra delar också måste ingå. Det kan även finnas andra vinster med infor-mation eller annan typ av intervention, men det behöver inte ge något utslag i bete-endet.

Under de senaste åren har många inom olika förebyggande verksamheter strävat efter evidensbaserade arbetssätt (Ferrer-Wrede & Stattin, 2005). Denna inriktning, eller kanske snarare inriktningens dominans, har även mött kritik. Kritikerna har bland annat hävdat att den medicinskt influerade forskningen, där en experiment-grupp genomgår det program som ska testas och en kontrollgrupp inte genomgår insatsen, inte fäster tillräcklig vikt vid processen och interaktionen mellan elev och pedagog (Lilja, Giota, & Larsson, 2002).

Elever tolkar skolans arbete på olika sätt. Perez-Prieto menar att elevernas skilda bakgrunder och skolans arbetssätt leder till att olika elevkategorier får skilda erfa-renheter av skolan, och utvecklar olika strategier för att hantera den verklighet som skolan utgör (Perez-Prieto, 1992). Om detta även gäller för drogundervisning kom-mer samma undervisning att upplevas olika av olika elevkategorier, vilket förstärker uppfattningen att de elever som löper störst risk för framtida missbruksproblem är den kategori som undervisningen har minst effekt på (Thorsen & Andersson, 2000). När det gäller spel menar Dickson att man måste se på var i kontinuumet eleverna befinner sig, och inse att interventionerna behöver se olika ut beroende på detta (Dickson, et al., 2004). Förutom graden av spelande och riskspelande behöver pre-ventionsprogram även ta hänsyn till målgruppens sociala och kulturella samman-sättning (Raylu & Oei, 2004). Det finns olika riskprofiler som bygger på modellen om risk- och skyddsfaktorer och det är viktigt att ta hänsyn till dem när man utfor-mar effektiva preventionsmetoder.

År 1999 genomförde Skolverket en nationell kvalitetsgranskning avseende ANT-undervisningen (Skolverket, 1999), och granskningsgruppen utgick från tio kvali-tetskriterier som finns i bilaga 1. En av deras rekommendationer är att eleverna ska inkluderas i arbetet (Skolverket, 1999).

Alkoholinförselutredningen diskuterar i sitt slutbetänkande evidensbaserad pre-vention (SOU 2005:25) och pekar på ett antal problem som gör det svårt att införa evidensbaserad prevention i Sverige:

1. Det finns ingen tradition att utgå från vetenskapliga grunder.2. Problembeteendena är ojämnt fördelade och insatserna bör styras till rätt områ-

den.3. Den evidens som utländska studier visar gäller inte självklart i Sverige.4. Den evidens som demonstrationsprogram visar gäller inte självklart i den regul-

jära verksamheten.5. Få människor i Sverige har kunskap om evidensbaserade program, vilket gör det

svårt att hålla utbildningar på området.6. Olika konsulter försöker sälja sina program utan hänsyn till forskningen, och de

som köper in har sällan kompetens att värdera programmens styrka.


Sammanfattningsvis ger utvärderingsforskningen en ganska dyster bild, men det finns ändå ett visst underlag för rekommendationer och arbetsprinciper. Mer infor-mation om de rekommenderade metoderna för skolan finns i skriften ”Skolan kan förebygga” (Gislason, Löwenborg, & Bergman, 2007; Statens folkhälsoinstitut, 2008d).

HälsokommunikationAtt kommunicera hälsa är en egen vetenskap med rötter både i kommunikations-vetenskap och i folkhälsovetenskap. Precis som folkhälsovetenskap använder hälso-kommunikation vetenskapliga teorier när insatserna planeras, till exempel theory of social learning, health believe model, theory of planned behavior och stages of change (Hornick, 2002; Kotler, Robert, & Lee, 2002).

När det gäller en kommunikationsinsats av mer traditionell karaktär (broschyrer, webbsidor eller kampanjer) bör man fundera på om målet med insatsen är (Jarlbro, 1999)

• kunskap• attityd• beteende.

Den traditionella modellen av kommunikationsprocessen innebär att ett budskap går från en sändare till en mottagare genom något medium, vilket förhoppnings-vis leder till en effekt. Modellen kallas transmission model och har använts inom familjeplanering, förebyggandet av hiv och aids m.m. (Servaes, Jacobson, & White, 1996; Tufte, 2001). Det är en hierarkisk modell där sändaren hoppas på att motta-garen tar till sig budskapet och anpassar sig efter det. WHO pekar ut tre utmaningar med modellen (Rimal & Lapinski, 2009):

1. Den kan missa att se i vilket socialt sammanhang målgrupper och individer befin-ner sig i och vilken mening den sociala gruppen tillmäter budskapet. Social kon-text – om den beaktas alls inom modellen – har ofta setts som ett hinder för kommunikationen (Servaes, et al., 1996).

2. Det finns en stor skillnad mellan sändarens och mottagarens uppfattning om budskapet. Denna skillnad kan minska om det i stället för enkelriktad informa-tion blir ett mer ömsesidigt informationsutbyte.

3. Kommunikation är en dynamisk process där det hela tiden behövs dialog, förtes-ter och analyser.

Det som kallas skrämselpropaganda beskrivs ofta som en ineffektiv metod, trots att vissa kampanjer tycks ha gett utslag på beteendet, till exempel en kampanj för bilbälten där olycksbilder skulle få folk att använda bilbälten (Palm, 1994). Jarlbro menar att det kan vara effektivt när det gäller att hålla folk borta från ett beteende, men inte när det gäller att skapa ett (Jarlbro, 1999).


En hälsokommunikationsinsats kännetecknas generellt av följande:

• Strukturella interventioner och institutionell kapacitet.• Längre tidsperspektiv där man förtestar och utvärderar insatserna löpande.• Upprätthålla beteende och attityder (positiv approach, belöningar i en nära fram-

tid, kombinera massmedier med interpersonell kommunikation). • Val av medier (vilka medier är lämpliga för målgrupperna, enkelt budskap, repe-

tition).• Fokus på lokalsamhället. Det intressanta är mottagaren och hur denna uppfattar

kommunikationen – inte vad informatören menar.• Minska kommunikationsglappet. Ta hänsyn till mångfald och olika sociala kon-

texter, och adressera hellre psykologiska eller kulturella drag i stället för demo-grafiska.

• Involvera strategiska grupper och personer.

Många är ganska passiva när det gäller förebyggande kommunikation eftersom de känner att ”det inte angår mig” och det är lätt att känna sig osårbar. När människor väl blir sjuka eller får problem ökar dock informationsbehovet enormt, vilket kallas för informationsparadoxen (Jarlbro, 1999).

Det har skett en förändring på synen inom kommunikation på så sätt att fokus har skiftat från sändaren till mottagaren. Det centrala är människornas behov och hur de uppfattar budskapet, vilket kräver ett mer aktivt deltagande från den som ses som mottagare. I enlighet med denna skiftning har teorierna om social marknads-föring och ”participatory communication” blivit centrala. Det finns även en mängd andra teorier inom hälsokommunikation, till exempel edutainment. Edutainment står för education-entertainment och är en kommunikationsstrategi som bygger på tanken att utforma ett budskap som ökar kunskap, förändrar attityder och påver-kar beteende hos publiken på ett både utbildande och underhållande sätt (Singhal & Rogers, 1999). Ett exempel på detta är projektet Soul City i Sydafrika.17

Nedan presenteras framför allt två perspektiv inom hälsokommunikationen: par-ticipatory communication och social marknadsföring.

participatorycommunicationParticipatory communication (deltagande kommunikation) är en hälsokommuni-kationsmodell som är influerad av egenmakt och WHO:s syn på hälsofrämjande arbete. Modellen bygger på följande grundstenar:

1. Människor ska ses som nyckelaktörer, och deras lokala kulturer ska accepteras.

17. Soul City är en teve edusåpa producerad av en sydafrikansk frivillig organisation ”The Insti-tute of Development and Health Communication” (IHDC) i Johannesburg. De problem som Soul City inriktat sig på sedan starten 1994 är bristen på grundläggande hälsokunskap inom bland annat mödravård, barnhälsovård, preventivmedel och HIV/AIDS. Men man har även tagit upp ämnen som våld i hemmet (Tufte, 2001).


2. Syftet är att medvetandegöra och stimulera människor att bli aktiva deltagare i processen som inte är lätt att implementera, förutsäga eller kontrollera.

3. Kommunikationen sker genom dialog i stället för monolog, och målet är fri-görelse i stället för alienering.

4. Fokus ligger på demokrati.

socialmarknadsföringSocial marknadsföring, social marketing, med mottot ”varför kan vi inte sälja bro-derskap på samma sätt som vi säljer tvål?” uppstod på 1950-talet och har fått en allt mer central roll i hälsokommunikationen (Powell & Tapp, 2009). Social mark-nadsföring lånar begrepp från vanlig marknadsföring och använder tekniken för att påverka bestämningsfaktorer för hälsa och framför allt för att få människor att för-ändra sina beteenden (Perese, et al., 2005). Precis som i participatory communication och WHO:s syn på kommunikationsinsatser utgår man från mottagarens, det vill säga kundens, perspektiv. Hur ser kundens vardag, problem och värderingar ut? Men social marknadsföring fokuserar på beteendeförändringar medan participatory com-munication även har kunskaps- och attitydmål och vill förändra maktförhållanden.

Utbyte är ett annat centralt begrepp som innebär en förväntan att kunden ska få något positivt i utbyte mot sin kostnad, i det här fallet en beteendeförändring (Perese, et al., 2005; Powell & Tapp, 2009). Social marknadsföring bygger på att man är kundorienterad, fokuserar på beteende och utbyte samt använder teorier om beteende. Metoden går också ut på att

• använda kundernas verklighet och deltagande för att utveckla insatserna, genom marknadsundersökningar

• analysera konkurrensen, det vill säga kostnader och andra hinder (till exempel strukturella) som talar mot beteendeförändringen

• blanda olika metoder • göra noggranna analyser av segment inom målgrupperna.

Fokus ligger på att informera och övertala individen till att förändra sitt beteende, men Perese, Abbott och Bellringer understryker att det ändå finns utrymme för att identifiera och arbeta med strukturella faktorer i miljön som orsakar ohälsa, liksom de maktpositioner som kan förändra detta (Perese, et al., 2005). Syftet med social marknadsföring är att upprätthålla mänskliga rättigheter, och skillnaden mellan den här formen och vanlig marknadsföring är att målet är hälsa (well-being) för samhället.


sammaNfattNiNg:

• De preventionsmodeller som diskuteras inom spelfältet är till stor del desamma som diskuteras inom alkoholområdet. Det finns mycket litet forskning på effektiviteten för de olika modellerna när det gäller att förebygga spelproblem.

• Många av modellerna försöker skapa förändringar i hälsorelaterade beteenden och levnadsvanor genom att direkt påverka individens beteende. Exempel är health believe model, theory of reasoned action, stages of change och social learning theory.

• Andra teorier, till exempel community mobilisation, empowerment och social planning tar mer fasta på lokalsamhällens förutsättningar att fungera som stödjande miljöer, att man tillsammans på gräsrotsnivå åstadkommer föränd-ringar eller till mer att man agerar mer uppifrån med att påverka förutsätt-ningar i samhället.

• Ekologiska teorier tar fasta på att människan är en del av en helhet där det hälsofrämjande arbetet måste ske på flera olika nivåer.

• Teorin och modellen om skademinimering utgår från att avhållsamhet från riskbeteenden inte är en effektiv metod. Modellen syftar i stället till att mini-mera det skadliga beteendet och behålla det positiva med konsumtionen, i det här fallet spelandet. Begreppet är nära förknippat med spelansvar som ibland används på ett sätt som kan förskjuta ansvaret från spelbolagen och samhället till den enskilde spelaren.

• Drogundervisningen i skolan har en lång tradition där man har gått från skräm-selpropaganda till faktaundervisning som ibland kan ha uppmuntrat använ-dandet av droger i vissa grupper av elever i stället för att förebygga problem. Studier pekar på att faktaundervisning kan ge en effekt på kunskapsnivån och en viss effekt på attitydnivån, men att den bara har en obetydlig eller negativ effekt på beteendenivån.

• Många menar att den traditionella ANT-undervisningen till stor del inte räcker eller är dålig, och att skolan främsta möjlighet ligger i att åstadkomma en god skolmiljö och se till att så många elever som möjligt är framgångsrika i skolan. Det innebär att skolan bör arbeta hälsofrämjande på ett bredare plan. Preventionsprogram behöver ta hänsyn till hur målgruppen ser ut både socialt och kulturellt.

• I dag pratas det mycket om evidensbaserade program i skolan som har en del klara fördelar. Perspektivets dominans kritiseras dock eftersom forskningen inte är neutral och för att den medicinskt influerade forskningen inte fäster tillräckligt stor vikt vid sociala processer och interaktionen mellan elever och pedagoger.


• Hälsokommunikation är ofta en viktig del av många preventionsprogram. Inom denna vetenskap har det skett en skiftning bort från den traditionella bilden av en kommunikationsprocess där det finns en sändare, en mottagare och ett budskap. WHO understryker vikten av att beakta den sociala kon-texten för kommunikationen och att kommunikationen hela tiden behöver vara en dialog där fokus flyttas från sändaren till mottagaren.

• För att en kommunikationsinsats ska bli framgångsrik bör man veta om målet är att påverka attityder, kunskap eller beteende. För en lyckad insats krävs planering, tester och längre tidsramar samt en tydlig målgrupp och ett genomtänkt val av medier.

• Så kallad skrämselpropaganda är ofta inte långsiktigt effektiv för att påverka beteenden. Men även i de fall den verkar fungera bör man diskutera den etiska lämpligheten i att använda sådan propaganda.


Likheter mellan spelproblem och andra missbruk

DetärvaNligtattDra paralleller mellan spelberoende och andra missbruk som alkohol och narkotika. Spelare själva gör ofta jämförelsen, och det finns många historiska och litterära exempel på detta. I det här kapitlet diskuteras både likheter och skillnader mellan spel om pengar och substanser som alkohol och narkotika. Framför allt är parallellen med alkohol intressant, eftersom alkohol har ungefär samma position i samhället som spel om pengar: det är samhälleligt accepterat och även uppmuntrat som social aktivitet (Grun & McKeigue, 2002), samtidigt som det finns en moraliserande diskurs om både drickande och spelande.

Likheter finns på flera plan:

• Samhället försöker reglera konsumtionen på liknande sätt i lagstiftning och till-syn

• Begreppsmässiga likheter i definitioner• Hjärnans belöningssystem påverkas av båda• Man ser evidens för samma behandlingsmetoder• De anhöriga drabbas på liknande sätt• Det finns likheter i risk- och skyddsfaktorer samt riskgrupper.

Det finns även en stark samsjuklighet mellan spel och andra missbruk (Evans, 2003; Petry, 2005), men kunskapen om orsakssambanden är för liten eftersom de flesta undersökningar om spelproblem är tvärsnittsstudier. Vi vet dock att alkoholmiss-bruk ökar sannolikheten för att också utveckla spelproblem även om spelbeteendet hålls konstant (Welte, Barnes, Wieczorek, Tidwell, & Parker, 2004). När det gäl-ler ungdomar har flera forskare lagt fram teorin att alkoholmissbruk, missbruk av andra substanser, spel och ungdomsbrottslighet är separata beteenden med gemen-samma bakomliggande riskfaktorer (Gottfredsson & Hirschi, 1990; Dickson, Derevensky, & Gupta, 2002; Donovan, Jessor, & Jessor, 1983; Jessor, 1987, 1998; Welte, Barnes, & Hoffman, 2004). Jessor har kallat denna bakomliggande faktor för problembeteendesyndrom, problem behavior syndrome (Jessor, 1987), och det finns ett visst empiriskt stöd för detta (Vitaro, Brendgren, Ladouceur, & Tremblay, 2001). När det gäller att förebygga spelproblem bör man därför kanske inte arbeta med direkta insatser kring spel, utan det skulle vara mer effektivt att arbeta på en mer generell nivå för att stödja skyddsfaktorerna. Detta ligger i linje med rekom-mendationerna från Statens folkhälsoinstitut när det gäller det förebyggande arbetet i skolan (Statens folkhälsoinstitut, 2008d). Welte et al. testade modeller för orsaks-


samband 2004 genom att analysera data från en longitudinell studie om unga och alkohol 1989–1996 (sex mättillfällen, n = 488). Studien fann starka samband mellan beteendena, men fann även att dessa beteenden var olika starkt ihopkopplade och att sambanden såg olika ut för olika grupper (Welte, Barnes, & Hoffman, 2004).

Alkohol-missbruk Droger

Självmords-tankar/försök

i tonårenProblemspel Kriminalitet

Risk- och skyddsfaktorer

i samhället

Risk- och skyddsfaktorer i familjen och

hemmiljön


i lokalsamhället, sin socio-

kulturella grupp


i skolan

Risk- och skyddsfaktorer i kompisgruppen

individuella risk- och skydds-

faktorer

figur22.Tagen från Understanding Substance Abuse Prevention: Toward 21st Century Primer on

Effective Programs (P. Brounstein & J. Zweig, 1999). Center for Substance Abuse Prevention

(CSAP) & Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA).

Missbruken har inte bara gemensamma risk- och skyddsfaktorer utan kan som sagt också agera riskfaktorer åt varandra. Betydelsen av likheter med mellan spel om pengars funktion i samhället och alkoholens kan ge stora möjligheter när det gäller att utveckla preventiva och hälsofrämjande insatser för spelproblem. Med tanke på detta bör man lära av modeller för förebyggande arbete inom andra missbruk och problematiska beteenden, men vara försiktig med att övertolka likheter och vara noga med att analysera spelandets egen dynamik och orsaker.

Statliga regleringarBåde spel om pengar och alkohol regleras av de flesta stater, och när regeringar inför olika förordningar om alkohol och spel hänvisar de till sociala skyddshänsyn och lagstiftning (SOU 2008:124). Alkoholpolitiken i Sverige har kännetecknats av ett relativt restriktivt förhållningssätt sedan alkohol blev en allmän angelägenhet och när problemet med alkoholen, och oro för detta, ökade genom de stora struk-turförändringar som industrialiseringen innebar (Björkman, 2002; Willner, 2005). Nykterhetsrörelsen och folkrörelserna i övrigt gav också stöd för en restriktiv håll-


ning i balansen mellan den fria marknaden och förbudspolitiken (Blomqvist, 2004). Spel har reglerats på liknande sätt som alkohol och tobak, och stått under stat-lig kontroll (via ett monopol) i Sverige. Regleringen omfattar bestämmelser kring åldersgränser, försäljning och lämpliga styrkor (SOU 2009:22), och i spelandets fall gäller det sistnämnda exempelvis begränsade vinstsummor och återbetalningsregler. I Sverige ligger än så länge både Systembolaget och den största aktören på spelmark-naden, Svenska Spel, under ett statligt monopol. Regeringen gör också en liknelse mellan Systembolaget och Svenska Spel när man diskuterar de statliga bolagens roll (Regeringen).

Kritiker menar att den nationella lagstiftningen ofta handlar om en dubbelmo-ral där staten själv vill tjäna pengar på försäljningen (Lotteriinspektionen, 2008; Rönnberg, 2005), för både när gäller spel och alkohol rör det sig om stora summor. I Sverige omsatte den reglerade spelmarknaden 40,9 miljarder kronor år 2008 (brutto med undantag för pokern där man räknar raken som kan ses som en net-tosumma) och Systembolaget omsatte 21,3 miljarder kronor (Lotteriinspektionen, 2009b; Systembolaget, 2009). I båda fallen har man problem med den illegala mark-naden (Babor, et al., 2004; Lotteriinspektionen, 2008), och i spelsammanhang pra-tar man som tidigare nämnts om både den oreglerade och den illegala marknaden.

Narkotikapolitiken är mer uttalat förbudsinriktad och målet är att ha ett narko-tikafritt samhälle; alltså en nolltolerans mot narkotika. När det gäller spel och alko-hol är inriktningen att den nationella folkhälsopolitiken ska begränsa och motverka skadliga effekter (Regeringen, 2005, 2008), inte att skapa ett spel- eller alkoholfritt samhälle.

Definitionsmässiga likheterKriterierna för diagnosen spelmani påminner starkt om de som används för att ställa diagnoserna alkohol- och narkotikaberoende (Evans, 2003). I den amerikan-ska psykiatriska handboken Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), som har nämnts tidigare, klassas beroende generellt som ett psykiskt pro-blem eller en sjukdom (American Psychiatric Association, 1980). Kriterierna för alkoholberoende är enligt DSM- IV att minst tre av kriterierna nedan uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod:

• Upptagenhet. Man ägnar mycket tid åt att få tag på alkohol, prata om alkohol och berusning, använda alkohol eller hämta sig från effekten.

• Abstinens. Om man inte får dricka blir man rastlös, irriterad och får kroppsliga besvär som illamående eller hjärtklappning.

• Tolerans. Alkoholmängden måste öka för att man ska bli lika påverkad som tidi-gare av en mindre mängd alkohol.

• Kontrollförlust. Man klarar inte av att begränsa, avsluta eller kontrollera sitt drickande. En öl blir två eller fem.


• Viktiga aktiviteter (på jobbet eller fritiden eller sociala aktiviteter) överges eller minskas på grund av bruket.

• Bruket fortsätter trots att man vet att de fysiska, ekonomiska eller psykiska besvären förvärras.

Det som skiljer mellan beroendedefinitionerna är att många spelare jagar förlus-ter, det vill säga fortsätter spela för att de tror att de ska vinna igen sina förlorade pengar. Detta är inte en del i problembilden runt alkoholmissbruk, och det är inte samma sak som att personen med alkoholproblem kan ta sig en ”återhämtare” eftersom det då handlar om abstinens.

Alkoholkonsumtion och problem relaterade till alkohol diskuteras allt oftare som ett kontinuum med ett spektrum av positioner när det gäller grad av allvarlig-het, intensitet etc., snarare än ett antal fasta kategorier. En person kan byta position längs kontinuumet beroende på tid och livssituation, och därmed kan man få en mindre stigmatiserande diskussion (Adams, 2008).

Likheter mellan spelberoende, alkohol och narkotika i hjärnans belöningssystemEtt missbruksbeteende utvecklas i en process där beteendet lärs in och hjärnan präg-las och omformas funktionellt av de positiva och negativa upplevelserna i samband med drogintaget (i form av substanser som alkohol och narkotika eller i form av spelande). Hos en missbrukare har missbrukslivsstilen tagit kontrollen över hjärnan och personen ifråga ägnar oproportionerligt mycket tid och energi åt aktiviteter som är förknippade med missbruket. Detta leder till att missbrukaren sätter mindre värde på vardagliga beteenden som tidigare uppfattades som belönande och som han eller hon var beredd att anstränga sig för att uppnå. I en kunskapsöversikt om biologiska orsaker till spelberoende fann författaren Brené att det fanns påtagliga likheter mellan hur spel om pengar och narkotika påverkade belöningssystemet och dopaminet i hjärnan (Brené, 2007).

Likheter i behandlingsmetoderFör alkohol- och narkotikamissbruk rekommenderas ofta olika psykosociala meto-der som motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI), återfallsprevention, kognitiv beteendeterapi (KBT) och dynamisk psykoterapi (Socialstyrelsen, 2007), och det är samma metoder som tycks lovande för att behandla spelproblem och spelberoende (Korn & Shaffer, 2004; Ortiz, 2006).

En viktig skillnad mellan spelberoende och andra missbruk i dagens hälso- och sjukvård är att det finns begränsat med behandlingsmöjligheter för personer med spelrelaterade problem, och socialtjänstlagen anger inte att personer med spelpro-blem ska få stöd på samma sätt som personer med alkoholproblem (SFS 2001:453).


Spelberoende ingår inte heller i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007).

Både när det gäller alkohol och spel spelar kamratstöd en betydande roll för stödet till de drabbade. Inom till exempel tolvstegsrörelsen finns både Anonyma Alkoholister (AA) och Anonyma Spelare (GA, Gamblers Anonymous) i Sverige (GA-Sverige, 2009).

sammaNfattNiNg:

• Likheterna mellan alkohol och spel om pengar gäller hur staten reglerar kon-sumtionen, hur man definierar ett problem samt biologiska likheter mellan hur beroendet tar sig uttryck och hur hjärnans belöningssystem fungerar i relation till spelet eller alkoholen. Det finns även likheter i vilka behandlingsmetoder som är effektiva.

• I båda fallen berörs anhöriga samt andra personer i omgivningen och när-miljön, till exempel på arbetsplatsen.

• Till viss del finns det gemensamma risk- och skyddsfaktorer för alkohol- och spelmissbruk.


Slutsatser

meD ett folKHälsoperspeKtiv på spel och spelproblem kan man se spelandet i sitt ekonomiska, sociala och kulturella sammanhang, och att verka för folkhälsa innebär att främst fokusera på epidemiologiska faktorer och grupper i samhället i stället för enskilda individers hälsa. Detta hindrar inte ett arbetssätt med kvalitativ förståelse för fenomenet eller att man verkar för en god och evidensbaserad vård och behandling (tertiär eller indikerad prevention). Perspektivet innebär även att man arbetar för att utjämna ojämlikheter i hälsa.

Det finns många likheter mellan spelproblem och andra missbruk, främst alko-hol. Dessa likheter handlar om riskgrupper, risk- och skyddsfaktorer, hur samhället organiserar tillgänglighet och tillsyn, påverkan på hjärnans belöningssystem samt hur man kan arbeta preventivt. Det är dock osäkert i vilken utsträckning det går att använda samma metoder, men spelprevention kan hämta inspiration och testa modeller från alkoholfältet.

Det finns ett antal modeller och nivåer för prevention där den vanligaste upp-delningen är i universell, selektiv och indikerad prevention. De flesta är överens om att man måste arbeta på samtliga nivåer för att kunna minska prevalensen och incidensen. Folkhälsoteorier lyfter allt mer fram de hälsofrämjande perspektiven och betonar även rättighetsperspektivet och vikten av att inkludera ett etiskt per-spektiv i folkhälsarbetet. När det gäller att planera interventioner är det viktigt att ta hänsyn till grundläggande etiska perspektiv som autonomi och omsorgs- och rättviseprinciperna.

Riskfaktorerna för spel kan vara både direkta (som rör spelbeteendet) och indi-rekta (som rör spelarens socioekonomiska förutsättningar, etnicitet, migrationssta-tus, kön, ålder, psykiska hälsa m.m.). De skydds- och riskfaktorer som finns hos värden (spelaren), agens (spelet) och miljön (spelmiljön, normer och social eller kulturell tillhörighet) är intressanta ur ett epidemiologiskt perspektiv, och det är viktigt att inte bara kvantifiera dessa variabler utan att även se helheten i männis-kors livsvillkor och förutsättningar.

Spelforskningen har gått ifrån att se spelberoende som rent medicinsk diagnos, till att se spelproblem mer som ett kontinuum. Därmed blir spelandet i sig intressant och inte bara det så kallade patologiska spelandet. Det finns studier som pekar på att spel inte bara påverkar samhället och individernas hälsa genom att vissa utveck-lar spelproblem och spelberoende, utan att spelande kan ge utslag på socialt kapital, kriminalitet och livskvalitet i hela det samhälle där spelandet finns.

Tillgänglighet är en viktig förutsättning för spelproblem, men forskarna är oense om vilken betydelse tillgängligheten har i olika sammanhang. Teorier som ofta dis-kuteras är totalkonsumtionsteorin, exponeringsteorin och anpassningsteorin. Man


är dock överens om att det finns ett samband mellan spelproblem och tillgången till spel. Människor kan exponeras för spel på olika sätt, till exempel genom yrket, genom att bo i närheten av ett spelställe eller genom familjen och det sociala nät-verket.

Inom det förebyggande arbetet med missbruk har flera olika modeller använts, och det finns en lång historia med regleringar för alkohol och spel. Drogundervisningen i skolan har präglats av både skräckpropaganda och informationsinsatser, och ibland är det svårt att se en tydlig gräns mellan dem. Undervisningen har dock fått små och i vissa fall negativa effekter på beteendet. Antagligen ligger skolans största möjlighet i att stärka elevernas skyddsfaktorer, hindra skolk, förbättra skolmiljön och se till att eleverna trivs och fullgör skolgången. ANT-undervisning kan ändå vara relevant, men inte för att den leder till några beteendeförändringar.

Det finns inga klara svar på vilka metoder som är effektiva i det förebyggande arbetet, och trots att det evidensbaserade folkhälsoarbetet är viktigt har det också begränsningar. Det är även svårare att avgöra effektiviteten av insatser som ingår i mer komplexa sammanhang än i strikt medicinska sammanhang, för effekten beror inte bara på metoden utan även på gruppens sociala, ekonomiska och kulturella sammansättning. Det finns kanske ingen Metod med stort M som fungerar univer-sellt, på allt och alla i alla sammanhang. Frågan är om man enbart ska se på kortsik-tig effektivitet för att uppnå ett önskat beteende eller om insatsen ska kopplas ihop med etiska riktlinjer. Det är kanske inte önskvärt att ”skrämma” människor till hälsosamma val ur ett etiskt perspektiv. Eller är det kanske rimligt att i vissa fall se ”skrämselpropaganda” som information som kan väcka intresse så att människor blir mer deltagande i och medvetna om problemet?

Författaren vill understryka att komplexa sociala handlingar och beteenden är svåra att reducera till enkla teorier om utfall och enskilda riskfaktorer. Det är vik-tigt att inte känna hopplöshet inför strukturer och svårigheten att uppnå massiva effekter, och det gäller både de som arbetar professionellt och ideellt. Vi vet inte allt om vägarna och processerna inom sociala rörelser och social förändring. Kanske är det just den lilla handlingen från den enskilda människan som startar en social process som leder till en verklig förändring. Alla kan spela en roll i det hälsofräm-jande arbetet, både det allmänna och i det spelproblemspreventiva, inte minst när det gäller hur vi faktiskt bemöter och interagerar med våra medmänniskor i olika sammanhang.

Målet är att arbeta fram metoder och insatser som är i linje med tankarna för folkhälsoarbete, särskilt idéerna om delaktighet och etik och vikten av kritiskt tän-kande och en vetenskaplig grund. Med hjälp av sådana metoder och insatser kan vi tillsammans göra den lilla skillnad som kanske är just det som behövs för att uppnå den stora skillnaden. På ett mer övergripande plan behövs mer förebyggande åtgär-der, men de måste vara genomtänkta och alltid skapas inom ett hälsofrämjande ramverk.


Referenser

Abbott, M. (2005). Disabling the public interest: Gambling strategies and policies for Britain: A comment on Orford. Addiction, 100(9), 1233–1235.

Abbott, M. (2006). Do EGMs and problem gambling go together like a horse and a carriage? Gambling Research 8(1), 7–38.

Abbott, M., & Clarke, D. (2007). Prospective problem gambling research: Contribution and potential. International Gambling Studies, 7(1), 123–144.

Abbott, M., Williams, M., & Volberg, R. (1999). Seven years on: A follow-up study of fre-quent and problem gamblers living in the community. Wellington: Department of Inter-nal Affairs.

Adams, G. R., Sullivan, A.-M., Horton, K. D., Menna, R., & Guilmette, A.-M. (2007). A study of differences in Canadian university students’ gambling and proximity to a casino. Journal of Gambling Issues (19), 9-17.

Adams, P. (2008). Gambling, freedom and democracy. New York: Routledge, Taylor & Francis.

Adams, P. J., Raeburn, J., & de Silva, K. (2009). A question of balance: Prioritizing public health responses to harm from gambling. Addiction 104(5):688–91.

Ahlgren, M., Dalbor, M., & Singh, A. (2006). Estimating the effect of the 2003 gaming tax restructuring on riverboat gaming volume. UNLV Gaming Research & Review Journal, 13(2), 45-58.

Ahlström, R. (1998). Overindebtness affect health. What are the costs to society? Money Matters(3), 18–22.

Ajdahi, S., & Wolgast, M. (2008). Biopsykosocial modell för spelmissbruk: En litter-aturstudie. SWELOGS; Swedish Longitudinal Gambling Studies. R-rapport 2008:29. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Ajzen, I. (1985). From intention to actions: A theory of planned behavior. In J. Kuhl & J. Beckman (Eds.), Action control: From cognition to behavior (pp. 11–40). Berlin: Springer-Verlag.

AKAN. (2008). Fakta ark nr 6 fra AKAN kompetansesenter – 2008. Fakta om pengespill-problemer i arbeidslivet. Retrieved 2009-07-16, from http://www.akan.no/filer/fak-taark/6.pdf

Alemdar, A., & Maini, S. (2007). Fokusgrupper som grund för mångkulturellt nätverk mot spelproblem. 2007-05-30. Veritas Communication.

Alexander, B. K. (2004). A historical analysis of addiction. In P. Rosenqvist, J. Blomkvist, A. Koski-Jännes & L. Öjesjö (Eds.), NAD publications 44. Addcition and life course (pp. 11–29). Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research.

Alkoholkommittén. (2004). Förebygga alkoholskador: Insatser för riskgrupper. Stockholm: Satsa samhällsinformation.

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association.


American Psychiatric Association. (2007). Statement of the American Psychiatric Association on “Video Game Addiction”. Pressrealese No. 07–47. Retrieved 2009-09-19 from http://www.psych.org/MainMenu/Newsroom/NewsReleases/2007NewsReleases/07-47vide-ogameaddiction_2_.aspx

Anand, S., Peter, F., & Sen, A. (2004). Public health, ethics, and equity. Oxford: Oxford University Press.

Andréasson, S. (2002). Den svenska supen i det nya Europa: Nya villkor för alkoholpreven-tion: En kunskapsöversikt. R-rapport 2002:11. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Andréasson, S. (2008). Narkotikan i Sverige: metoder för förebyggande arbete. R-rapport 2008:23. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Att prata om alkohol. (2009) Retrieved 09-07-16, from http://www.prataomalkohol.se/html/om_material.php

Australian Government Productivity Commission. (2009). About us. Retrieved 2009-08-27, from http://www.pc.gov.au/about-us

Babor, T., Caetano, R., CasSvenskall, S., Edwards, G., Giesbrecht, N., Graham, K., et al. (2004). Alkohol ingen vanlig handelsvara. R-rapport 2004:45. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Baggott, R. (2000). Public Health: Policy and politics. Suffolk: Aardwark Editorial.Bauman, Z. (2000). Globalisering. Lund: Studentlitteratur.Beaglegole, R., Bonita, R., & Kjellström, T. (1995). Grundläggande epidemiologi. Lund:

Studentlitteratur.Beattie, A. (1991). Knowledge and control in health promotion. London: Allen & Unwin.Binde, P. (2005a). Att sälja en dröm: Om spelreklam och dess påverkan. R- rapport 2005:21.

Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.Binde, P. (2005b). Spel i ett antropologiskt perspektiv. Socialt perspektiv (1), 7–24.Binde, P. (2007). Spelreklam och spelberoende: En intervjustudie. R-rapport 2007:15. Öster-

sund: Statens folkhälsoinstitut.Binde, P. (2009). Gambling motivation and involvement: A review of social, economic and

cultural research. Östersund: Statens Folkhälsoinstitut.Björkman, J. (2002). Faran finns i glaset: Kampanjer mot alkoholmissbruk under det tidiga

1900-talet i Sverige. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, 19(5-6), 378–396.Blaszcynski, A., & Nower, L. (2002). A pathways approach to treating youth gamblers. In J.

Derevensky & R. Gupta (Eds.), Gambling problems in youth. Theoretical and applied perspectives. New York: Springer US

Blaszcynski, A., Sharpe, L., & Walker, G. (2003). Harm minimization in relation to gam-bling on electronic gaming machines. Sydney: Gambling Research Institute, University of Sydney.

Blaszczynski, A., Ladouceur, R., & Shaffer, H. J. (2004). A science-based framework for responsible gambling: The Reno model. Journal of Gambling Studies, 20(3), 301–317.

Blaszczynski, A., Ladouceur, R., Nower, L., & Shaffer, H. (2005). Informed choice and gam-bling. Principles for consumer protection. The Journal of Gambling Business and Eco-nomics. Volume 2, Number 1, May 2008, pp 103-118(16).

Blaszczynski, A., Sharpe, L., & Walker, M. (2001). The assessment of the impact of the recon-figuration on electronic gaming machines as harm minimisation strategies for problem gambling. Sydney: University Printing Service.

Blomquist, J. (In press) Societal images of addiction and recovery – first results from a Swed-ish representative study. Research & Development Unit (FoU), Stockholm.


Blomqvist, J. (2004). Sweden’s “war on drugs” in the light of addicts’ experiences. In P. Rosenqvist, J. Blomkvist, A. Koski-Jännes & L. Öjesjö (Eds.), Addiction and life course. NAD publication 44 (pp. 139–171). Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research.

Bondolfi, G., Jermann, F., Ferrero, F., Zullino, D., & Osiek, C. (2008). Prevalence of patho-logical gambling in Switzerland after the opening of casinos and the introduction of new preventive legislation. Acta Psychiatric Scandinivia, 117(3), 236–239.

Borrell, J. (2006). Critical Commentary by an EGM Gambler, October 2004: Introduction. International Journal of Mental Health and Addiction, 4(2), 181–188.

Borrell, J., & Boulet, J. (2005). A theoretical exploration of culture and community health. Implications for prevention, research and problem gambling. Journal of Gambling Issues (13). Retrieved 2009-01-09 from http://www.camh.net/egambling/archive/pdf/JGI-issue13/JGI-Issue13-borrell.pdf

Bremberg, S. (2002). Kan skolan minska ungdomars bruk av alkohol? In S. Andréasson (Ed.), Den svenska supen i det nya Europa. Nya villkor för alkoholprevention: en kunskaps-översikt. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Brené, S. (2007). Underliggande orsaker till spelberoende: En kunskapsöversikt. R-rapport 2007:2. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Butch, R. (1990). Leisure and hegemony in America. In R. Butch (Ed.), For fun and profit. The transformation of leisure into consumption. Philadelphia: PA Temple University Press.

Callewaert, S. (1996). Pierre Bourdieu. In H. Andersen & L. B. Kaspersen (Eds.), Klassisk och modern samhällsteori (pp. 363–384). Lund: Studentlitteratur.

Cantinotti, M., & Ladouceur, R. (2008). Harm Reduction and electronic gambling machines: Does this pair make a happy couple or is divorce foreseen? Journal of Gambling Studies, 24(1), 39–54.

Carlsson, P. (2007). Socialt kapital och psykisk hälsa. A-rapport 2007:5. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Castellani, B. (2000). Pathological gambling: The making of a medical problem. Albany: State University of New York Press.

Clarke, J., & Critcher, C. (1985). The Devil makes work: Leisure in capitalist Britain. Lon-don: Macmillan.

Connell, R. W. (2003). Masculinities, change, and conflct in global society: Thinking about the future of men’s studies. The Journal of Men’s Studies, 11(3), 1060-8265.

Courtenay, W. H. (2000). Constructions of masculinity and their influence on well-being: A theory of gender and health. Social Science and Medicine, (50), 1385–1401.

Crisp, B., Thomas, S., Jackson, A., smith, S., Borrell, J., Ho, W., et al. (2004). Not the same: A comparison of female and male clients seeking treatment from problem gambling counselling services. Journal of Gambling Studies, 20(3), 283–299.

Davis, R. (2006). All or nothing: Video lottery terminal gambling and economic restructuring in Rural Newfoundland. Identities, 13(4), 503–531.

Derevensky, J., Gupta, R., Hardoon, K., Dickson, L., & Deguire, A. (2003). Youth gambling: Some social policy issues. In G. Reith (Ed.), Gambling: Who wins? Who loses? New York: Prometheus Books.

Derevensky, J., Sklar, A., & Gupta, R. (2009). An empirical study examining the impact of gambling advertisment on adolescent gambling attitudes and behaviors. International Journal of Mental Health Addiction, DOI 10.1007/s11469-009-9211-7 (Published online 21 April 2009).


Derevensky, J., Sklar, A., Gupta, R., Messerlian, C., Laroche, M., & Mansour, S. (2007). The effects of gambling advertisiment on child and adolescent gambling attitudes and behaviors. Report for Fonds de recherche en santé du Quebec (FRSO). Quebec: FRSO

Dickson-Gillespie, L., Rugle, L., Rosenthal, R., & Fong, T. (2008). Preventing the incidence and harm of gambling problems. Journal of Primary Prevention, 29(1), 37–55.

Dickson, L., Derevensky, J. L., & Gupta, R. (2004). Youth gambling problems: A harm reduction prevention model. Addiction Research & Theory. Special Issue: Clinical harm reduction, 12(4), 305–316.

Dickson, L. M., Derevensky, J. L., & Gupta, R. (2002). The prevention of gambling problems in youth: A conceptual framework. Journal of Gambling Studies, 18(2), 97–159.

Dickson, L. M., Derevensky, J. L., & Gupta, R. (2004). Harm reduction for the prevention of youth gambling problems: Lessons learned from adolescent high-risk behavior preven-tion programs. Journal of Adolescent Research, 19(2), 233–263.

Donovan, J., Jessor, R., & Jessor, L. (1983). Problem drinking in adolescence and young adulthood: A follow-up study. Journal of Studies on Alcohol, (44), 109–137.

Egger, G., Spark, R., & Donovan, R. (2005). Health promotion strategies and methods. 2 ed. North Ryde: McGraw-Hill.

Elmér, Å. (1961). Nykterhetsupplysning i Sverige 1888–1961. Stockholm: Centralförbundet för nykterhetsundervisning.

Elstad, J. I. (2000). Social inequality in health and their explanations. Rapport 9/00. Oslo: Norweigan Social Research.

Engström, K. (2009). Kontextuellt socialt kapital och ohälsa. Socialmedicinsk tidskrift, 86 (107–115).

Enmark, B. (2009). Årsrapport Stödlinjen 2008. A-rapport 2009:03. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Evans, R. I. (2003). Some theoretical models and constructs generic to substance abuse pre-vention programs for adolescents: Possible relevance and limitations for problem gam-bling. Journal of Gambling Studies, 19(3), 287–302.

Ferland, S. (2007). The importance of different forms of social capital for health. Acta Socio-logica, 50, 115–128.

Ferrer-Wrede, L., & Stattin, H. (2005). Framgångsrika preventionsprogram för barn och unga: En forskningsöversikt. Stockholm: Gothia Förlag.

Fitzpatrick, M. (2001). The tyranny of health: Doctors and the regulation of lifestyle. Lon-don: Routledge.

Freire, P. (1972). Pedagogy of the oppressed. Harmondsworths: Penguin.Freng, E. J. (2008). Etnisitet og behandling: Kulturelle utfordringer. Oslo: Blå Kors Öst AS.Fröberg, F. (2006). Spel om pengar bland unga: En kunskapssammanställning. R-rapport

2006:09. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.Dataspelsbranschen. (2009). Försäljning av dataspel 2008. Dataspelsbranschens rapporter

2009. Retrieved 2009-07-02, from http://www.dataspelsbranschen.se/items/stats/DSB-statistik-2008.pdf

GA-Sverige. (2009). GA. Gamblers Anonymous. Anonyma Spelare. Retrieved 2009-07-01, from http://www.ga-sverige.se/

Gambling Review Body. (2001). Gambling review report. Norwich: Department of Culture, Media and Sport, HSOM.

Gerdner, A., & Svensson, K. (2003). Predictors of gambling problems among male adoles-cents. International Journal of Social Welfare, 12(3), 182–192.


Gilliland, J. (2005). Opportunities for video lottery terminal gambling in Montreal: An envi-ronmental analysis. Canadian Journal of Public Health, (96), 55–59.

Gislason, B., Löwenborg, L., & Bergman, L. (2007). Skolan kan förebygga. Östersund: Stat-ens folkhälsoinstitut.

Gottfredsson, M., & Hirschi, T. (1990). A general theory of crime. Stanford, California: Stanford University Press.

Granfield, R. (2004). Addiction and modernity: A comment on a global theory of addiction. In P. Rosenqvist, J. Blomkvist, A. Koski-Jännes & L. Öjesjö (Eds.), Addiction and life course. NAD publication 44 (pp. 29–35). Helsinki: Nordic Council for Alcohol and Drug Research.

Green, J., & Labonté, R. (2008). Introduction. In J. Green & R. Labonté (Eds.), Critical perspective in public health (pp. 1-11). New York: Routledge.

Griffiths, M., Wardle, H., Orford, J., Sproston, K., & Erens, B. (2009). Sociodemographic Correlates of Internet Gambling: Findings from the 2007 British Gambling Prevalence Survey. CyberPsychology & Behavior, 12(2), 203–207.

Grinols, E. L., & Mustard, D. B. (2006). Casinos, crime, and community costs. The review of economics and statistics, 88(1), 28–48.

Griswold, M. T., & Nichols, M. W. (2006). Social capital and casino gambling in US com-munities. Social Indicators Research, 77(3), 369–394.

Grun, L., & McKeigue. (2002). Prevalence of excessive gambling before and after introduc-tion of a national lottery in the United Kingdom: Another example of the single distribu-tion theory. Addiction, 95(6), 959–966.

Gupta, R., & Derevensky, J. L. (2000). Adolescents with gambling problems: From research to treatment. Journal of Gambing Studies, 16(2-3), 315–342.

Haglund, B. J. A., & Svanström, L. (1995, andra upplagan). Samhällsmedicin: En introduk-tion. Lund: Studentlitteratur.

Haglund, B. J. A., & Tillgren, P. (2009). Forskning i hälsofrämjande arbete: Ett interventivt forskningsområde med syfte att bidra till större social rättvisa. Socialmedicinsk tidskrift, 86(2), 128–138.

Hansen, M., & Rossow, I. (2008). Pengespill og suicidal atferd. Medisin och vitenskap Tid-skrift Norsk Legeforening, 2(128), 174–176.

Hansen, M., & Rossow, I. (2009). Adolescent gambling and problem gambling: Does the total consumption model apply? Journal of Gambling Studies, 24, 135–149.

Hardoon, K., & Derevensky, J. (2001). Social influences involved in children’s gambling behavior. Journal of Gambling Studies, 17(3), 191–216.

Hardt, M., & Negri, A. (2003). Imperiet. Göteborg: Vertigo Förlag.Hensing, G. (2008). Bruk av narkotika – är det maskulint? Könsskillnader och konstruktion

av genus i narkotikabruk. In S. Andréasson (Ed.), Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete: En kunskapsöversikt. R-rapport 2008:23 (pp. 118–139). Öster-sund: Statens folkhälsoinstitut.

Hintikka, J., Kontula, O., Saarinen, P., Tanskanen, A., Koskela, K., & Viinamäki, H. (1998). Debt and suicidal behaviour in the Finnish general population. Acta Psychiatrica Scan-dinavia (98), 493–496.

HM Revenue & Customs Trade Statistics unit. Betting, gaming and lottery duties: Reciepes from betting and gaming. (2009). Retrieved 2009-08-26 from www.uktradeinfo.com/index.cfm?task=bullbett


Hogstedt, C. (2003). Inledning. In C. Hogstedt (Ed.), Välfärd, jämlikhet och folkhälsa: Vetenskapligt underlag för begrepp, mått och indikatorer. (pp. 19-25). Stockholm: Stat-ens folkhälsoinstitut.

Holder, H. (1998). Alcohol and the community. A systems approach to prevention. Cam-bridge: Cambridge University Press.

Hooper, C. (2000). Masculinities in transition. In M. Marchand & S. Runyan (Eds.), Gender and global restructurering: The case of globalization. London: Routledge.

Horch, J. D., & Hodgins, D. C. (2008). Public stigma of disordered gambling: Social dis-tance, dangerousness, and famililiarity. Journal of Social and Clinical Psychology, 27(5), 505–528.

Hornick. (2002). Public health communication: Evidence for behavior change. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Hsu, C. (2000). Resident’s support for legalized gaming and percieved impacts of riverboat casinos: Changes in five years. Journal of Travel Research, 38(4), 390–395.

Ihrfors, R. (2007). Spelfrossa: Spelets makt och maktens spel. Stockholms Universitet, Stock-holm.

Jacques, C., & Ladouceur, R. (2006). A prospective study of the impact of opening a casino on gambling behaviours: 2- and 4-year follow-ups. Canadian Journal of Psychiatry, 51(12), 764–773.

Janlert, U. (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur & Kultur.Jarlbro, G. (1999). Hälsokommunikation: en introduktion. Lund: Studentlitteratur.Jessor, R. (1987). Problem-behavior theory, psychosocial development, and adolescent prob-

lem drinking. British Journal of Addiction, 82(4), 331–342.Jessor, R. (1998). New perspectives on adolescent risk behavior. In R. Jessor (Ed.), New

perspectives on adolescent risk behavior. Cambridge: Cambridge University Press.Johansson, A., Grant, J. E., Suck, W. K., Odlaug, B., & Götestam, K. G. (2009). Risc factors

for problematic gambling: A critical literature review. Journal of Gambling Studies, 25, 67-92.

Johansson, S.-E., & Qvist, J. (2002). Levnadsvanor som påverkar hälsan. In J. Sundquist (Ed.), Födelselandets betydelse, om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige. R-rap-port 2002:29 (pp. 91-102). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Jonsson, J. (2006). An overview of prevalence surveys of problem and pathological gambling in the Nordic countries. Journal of Gambling Issues(18), 31–38.

Jonsson, J., Andrén, A., Nilsson, T., Svensson, O., Munck, I., Kindstedt, A., et al. (2003). Spelberoende i Sverige: Vad kännetecknar personer med spelproblem? R-rapport 2003:22. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Kallick, M., Suits, D., Dielman, T., & Hybels, J. (1979). A survey of American gambling attitudes and behavior. Ann Arbour, Michigan: Institute of Social Research

Karlsson, K. (1990). Samhällsinriktat hälsoarbete: Att arbeta med hela samhällets hälsa. Lund: Malmöhus läns landsting, Miljö- och samhällsmedicinska sektionen.

Keleher, H., & Murphy, B. (2004). Understanding health. A determinants approach. South Melbourne: Oxford University Press.

Korn, D. (2001). Examining gambling issues: A public health perspective. e-gambling. The Electronic Journal of Gambling Issues(4), 18. Retrieved 2009-02-19 from www.camh.net/egambling

Korn, D. A., & Shaffer, H. (2004). Practical guidelines for treating gambling-related prob-lems: An evidence-based treatment guide for clinicians. Boston: Massachuesetts Council on Compulsive Gambling.


Kotler, P., Robert, N., & Lee, N. (2002). Social marketing: Improving the quality of life. 2nd ed. Thousend Oaks: Sage Publications.

Kreitman, N. (1986). Alcohol consumption and the preventive paradox. British Journal of Addiction, 81, 353–363.

Ladouceur, R., Jaques, C., Ferland, F., & Girouz, I. (1999). Prevalence of problem gambling: A replication study 7 years later. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 802–804.

Lager, A., & Bremberg, S. (2005). Hälsoeffekter av tv- och datorspel: En systematisk genom-gång av vetenskapliga studier. R-rapport 2005:18. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Lalander, P., & Svensson, B. (2002). Ungdomar, normer och kultur. In S. Andréasson (Ed.), Den svenska supen i det nya Europa: Nya villkor för alkoholprevention: En kunskaps-översikt. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

LaPlante, D. A., & Shaffer, H. (2007). Understanding the influence of gambling opportuni-ties: expanding exposure models to include adaption. American Journal of Ortopsychia-try, 77(44), 616–623.

Last, M. (1999). Understanding health. In T. Skelton & T. Allen (Eds.), Culture and Global Change (pp. 70-85). New York: Routledge.

Lee, C., & Back, K. J. (2006). Examing structural relationships among perceived impact, benfit, and support for casino development based on 4 year longitudinal data. Tourism management, 26(7), 466–480.

Lilja, J., Giota, J., & Larsson, S. (2002). Olika synsätt på utvärderingar av preventionspro-gram för skolor. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, 21, 297–307.

Lindström, B. (1998). Antonovsky och salutogenesen i den postmoderna folkhälsoveten-skapen. In Forskningsrådsnämnden (Ed.), Känsla av sammanhang i teori, empiri och praktik. Uppsala: Ord och Vetande

Lotteriinspektionen (2007). Spelmarknadens utveckling i Sverige och internationellt 2006. Dnr 3172007). Strängnäs: Lotteriinspektionen

Lotteriinspektionen. (2008). Spelmarknadens utveckling i Sverige och internationellt 2008. Dnr 08LI2820. Strängnäs: Lotteriinspektionen.

Lotteriinspektionen. (2009a). Preliminär sammanställning av spelmarknaden år 2008. Lotteriinspektionen. (2009b). Spelmarknadens utveckling i Sverige och internationellt 2008.

Dnr 08LI2820. Strängnäs, LotteriinspektionenLund, I. (2008). The population mean and the proportion of frequent gamblers. Is the theory

of total consumption valid for gambling? Journal of Gambling Studies, 24(2), 247–256.Magoon, M., & Ingersoll, G. (2006). Parental modelling, attachment and supervision as

moderators of adolescent gambling. Journal of Gambling Studies, 22(1), 1-22.Marklund, U. (1983). Droger och påverkan: Elevanalys som utgångspunkt för drogunder-

visning. Studies in Educational Science, Göteborgs Universitet, Göteborg.Marshall, D. (2005). The gambling environment and gambling behaviour: Evidence from

Rochmond-Tweed, Australia. International Gambling Studies, 5(1), 63–83.Marshall, D. (2009). Gambling as a public health issue: The critical role of the local environ-

ment. Journal of Gambling Issues(23), 66–80.McMillen, J., Marshall, D., Ahmed, E., & Wentzel, M. (2004). Victorian longitudinal com-

munity attitudes survey. GRP report no. 6. Melbourne: Victorian Gambling Research Panel.

Sonnerstein, A. (2006) Allmänläkaren spelar viktig roll i avslöjande av spelberoende. Intervju med Annika Sonnerstein. Medicinskt Forum nr 2 (2006). Retrieved 2009-07-16, from http://www.medicinsktforum.com/Tidningsarkiv/Medsicinskt-Forum-nr-2-06/Allman-lakaren-spelar-viktig-roll-i-avslojande-av-spelberoende


Meyer, G., Hayer, T., & Griffiths, M. (2009). Problem gambling in Europe: Challenges, pre-vention, and interventions. New York: Springer.

Ministry of Health. (2008). Raising the Odds: Gambling behaviour and neighbourhood access to gambling venues in New Zealand. Wellington: Ministry of Health, New Zea-land.

Monaghan, S. M., & Derevensky, J. (2008). An appraisal of the impact of the depiction of gambling in society on youth. International Journal of Mental Health and Addiction, 6(4), 537–550.

Moodie, C., & Hastings, G. (2009). Social marketing and problem gambling: A critical per-spective. Commentaries on Adams et al 2009. Addiction, 104(5), 692–693.

Muntaner, C., Lynch, J., & Smith, G. D. (2008). Social capital and the third way in public health. In J. Green & R. Labonté (Eds.), Critical perspectives in public health. New York: Routledge.

Murphy, B. (2004). In search of the fourth dimension of health promotion: Guiding princi-ples for action. In H. Keleher & B. Murphy (Eds.), Understanding health: A determi-nants approach (pp. 152–186). Oxford: Oxford University Press.

Månsdotter, A., & Lindholm, L. (2006). Health, wealth and fairness based on gender: The support for ethical principles. Social Science and Medicine, 62(9), 2327–2335.

Naidoo, J., & Wills, J. (2000). Health promotion: Foundations for practice 2nd edition. London: Bailliere Tindall.

National Research Council. (1999). Pathological gambling: A critical review. Washington DC: National Academy Press.

Nichols, M. W., Giacopassi, D., & Stitt, B. G. (2002). Casino gambling as a catalyst of economic development: Perceptions of residents in new casino jurisdictions. Tourism economics, 8(1), 59–75.

Nower, L. (2003). Pathological gamblers in the workplace: A primer for employers. Journal of Workplace Behavioral Health, 18(4), 55–72.

Nutbeam, D., & Harris, E. (1999). Theory in a nutshell: A guide to health promotion theory. Roseville: McGraw Hill Australia.

Oakley-Browne, M., Adams, P., & Mobberley, P. (2001). Interventions for pathological gam-bling. Cochrane Library 2001, 4, 1-12. Oxford.

Olsson, U. (1999). Drömmen om den hälsosamma medborgaren: Folkuppfostran och hälso-upplysning i folkhemmet. Stockholm: Ulf Olsson och Carlsson Förlag.

Ontario Problem Gambling Research Centre (2009). Problem gambling framework: Prob-lem gambling continuum. Retrieved 2009-07-02, from http://www.gamblingresearch.org/contentdetail.sz?cid=2007&pageid=284

Orford, J. (2005). Disabling the public interest: Gambling strategies and policies for Britain. Addiction, 100(9), 1219–1225.

Orford, J., Wardle, H., Griffiths, M., Sproston, K., & Erens, B. (2009). The role of social factors in gambling: Evidence from the 2007 British Gambling Prevalence Survey. Bir-mingham: Gambling Commission.

Ortiz, L. (2006). Till spelfriheten! Kognitiv beteendeterapi vid spelberoende. Stockholm: Natur och kultur.

Palm, L. (1994). Övertalningsstrategier: Att välja budskap efter utgångsläge. Media- och kommunikationsstudier, Lunds Universitet. Lund: Studentlitteratur.

Paton, D. RE (personlig kommunikation, 2009-08-27).


Paton, D., Siegel, D., & Williams, L. V. (2003). Working papers in economics: Taxation and the demand for gambling: New evidence from the United Kingdom. New York: Depart-ment of Economics, Rensselaer Polytechnic Institute.

Pearce, J., Mason, K., Hiscock, R., & Day, P. (2008). A national study of neighbourhood access to gambling opportunities and individual gambling behaviour. Journal of Epide-miology and Community Health (62), 862–868.

Pellmer, K., & Wramner, B. (2001). Grundläggande folkhälsovetenskap. Stockholm: Liber AB.

Perese, L., Bellringer, M., & Abbott, M. (2005). Literature review to inform social marketing objectives and approaches, and behaviour change indicators, to prevent and minimise gambling harm: Final report. Auckland: Auckland University of Technology; Gambling Research Centre.

Perez-Prieto, H. (1992). Skola och erfarenhet: Elevernas perspektiv. Uppsala Universitet. Stockholm: Almquist & Wicksell International.

Petry, N. M. (2005). Pathological gambling: Etiology, comorbidity, and treatment. Washing-ton DC.

Petry, N. M., Armentano, C., Kuoch, T., Norinth, T., & Smith, L. (2003). Gambling partici-pation and problems among South East Asian refugees to the United States. Psychiatric Services, 54(8), 1142–1148.

Phillips, D., Welty, W., & Smith, M. (1997). Elevated suicide levels associated with legalized gambling. Suicide Life Threat Behavior, (27), 373–378.

Poulin. (2006). Gambling. Canadian Medical Association Journal, 175(10), 1–2.Powell, J., & Tapp, A. (2009). The use of social marketing to influence the development of

problem gambling in the UK: Implications for public health. International Journal of Mental Health Addiction, (7), 3-11.

Productivity Commission. (1999). Australia’s Gambling Industries. Inquiry report. Vol 1. Retrieved 2009-02-09 from http://www.pc.gov.au/projects/inquiry/gambling/docs/final-report

Raylu, N., & Oei, T. (2004). Role of culture in gambling and problem gambling. Clinical Psychology Review (23), 1087–1114.

Regeringen. (2008) Pressmeddelande 4 april, Finansdepartementet. Retrieved 2009-07-07 from http://www.regeringen.se/sb/d/7246/a/102240

Regeringen. (1999). Regleringsbrev: Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Stockholm, Regeringen.

Regeringen. (2002). Proposition 2002/03:35. Mål för folkhälsan: Slutbetänkande av den Nationella folkhälsokommittén. Stockholm, Regeringen

Regeringen. (2005). Proposition 2005/06:30. Nationella planer för att förebygga alkohol- och narkotikaskador. Stockholm, Regeringen

Regeringen (2007). Regleringsbrev för budgetåret 2008 avseende Statens folkhälsoinstitut. Regeringsbeslut 2007-12-19. Stockholm, Regeringen

Regeringen. (2008). Proposition 2007/08:110. En förnyad folkhälsopolitik. Stockholm: Regeringen

Regeringskansliet. (2006). FN:s konventioner om mänskliga rättigheter. Retrieved 2009-07-01, from http://www.regeringen.se/content/1/c6/06/57/07/15d0d9c8.pdf

Region Skåne. (2008) En känsla av sammanhang. Retrieved 2009-08-05 from http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=129757

Reidpath, D. (2004). Social determinants of health. In H. Keleher & B. Murphy (Eds.), Understanding health: A determinants approach. Oxford: Oxford University Press.


Revheim, T., & Buvik, K. (2008). Presentation på konferensen Pengespill og arbeidsliv 2008-04-24. Paper presented at the conference Pengespill og arbeidsliv.

Revheim, T., & Buvik, K. (2009). Opportunity structure for gambling and problem gambling among employees in the transport industry. International Journal of Mental Health and Addiction, 7(1), 217–228.

Rimal, R., & Lapinski, M. (2009). Why health communication is important in public health. Bulletin of the World Health Organization(87), 247–247.

Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations. New York: Free Press.Ronnberg, S. (2005). Steps toward responsibility. Addiction, 100(9), 1232–1233.Room, R. (2005). The wheel of fortune: Cycles and reactions in gambling policies. Addiction,

100(9), 1226–1227.Rootman, I., Goodstadt, M., Potvin, L., & Springett, J. (1997). Towards a framework for

health promotion evaluation. Köpenhamn: World Health Organization, Europa.Rose, G. (1993). The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press.Rose, G. (2001). Sick individuals and sick populations. International Journal of Epidemiol-

ogy, 30, 427–432.Rose, G., & Day, S. (1990). The population mean predicts the number of deviant individuals.

British Medical Journal, 301, 1227–1230.Rosenqvist, P., Blomkvist, J., Koski-Jännes, A., & Öjesjö, L. (2004). Introduction In P. Rosen-

qvist, J. Blomkvist, A. Koski-Jännes & L. Öjesjö (Eds.), Addiction and life course. NAD publication 44. Helsinki: Nordic Council for Alchol and Drug Research.

Rothman, J. (2008). The hazards of the flush times: Gambling, mob violence, and the anxie-ties of America’s market revolution. The Journal of American History, 95(3), 651–677.

Rush, B., Veldhuizen, S., & Adlaf, E. (2007). Mapping the prevalence of problem gambling and its association with treatment accessibility and proximity to gambling venues. Jour-nal of Gambling Issues(20), 193–214.

Rytterbro, L.-L., & Andersson, L. (2006). Narkotikaförebyggande arbete från socialarbe-tarens perspektiv: En intervjuundersökning. Rapport 12. Retrieved 2009-07-14, from http://www.fhi.se/PageFiles/4919/MOB2006-12-narkotikaforebyggande-arbete-fran-socialarbetares-perspektivrapport12.pdf

Rönnberg, S., Volberg, R., Abbott, M., Moore, L., Andrén, A., Munck, I., et al. (2000). Spel och spelberoende i Sverige: Rapport nr 3 i Folkhälsoinstitutets serie om spel och spelbe-roende, november 1999. R-rapport 200:21. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Saffer, H., & Dave, D. (2003). Alcohol, advertising and alcohol consumption by adoles-cents. NBER Working paper No W9676. Retrieved 2009-06-18 from http://ssrn.com/abstract=406048.

Sahlin, I. (2000). Brottsprevention som begrepp och samhällsfenomen. Lund: Arkiv förlag/A-Z förlag.

Sandberg, I.-M., Göransson, B., & Svensson, S. O. (2008). Spelberoendeprojekt i krimi-nalvården: Rapport till Statens folkhälsoinstitut: Kriminalvården.

Servaes, J., Jacobson, T., & White, S. (1996). Participatory communcation for social change. London: SAGE Publications.

Sevigny, S., Ladouceur, R., Jacques, C., & Cantinotti, M. (2008). Links between casino prox-imity and gambling participation, expenditure, and pathology. Psychology of Addictive Behaviours, 22(2), 295–301.

SFS 2001:453 Socialtjänstlagen. Stockholm: Riksdagen


Shaffer, H., LaBrie, R., LaPlante, D., Nelson, S., & Stanton, M. (2004). The road less trav-elled: Moving from distribution to determinants in the study of gambling epidemiology. Canadian Journal of Psychiatry, 49(8), 504–516.

Shaffer, H. J., & Korn, D. A. (2002). Gambling and related mental disorders. A public health analysis. Annual Review of Public Health, 23, 171–212.

Shaffer, H. J., Nelson, S. E., LaPlante, D. A., LaBrie, R. A., Albanese, M., & Caro, G. (2007). The epidemiology of psychiatric disorders among repeat DUI offenders accepting a treat-ment-sentencing option. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(5), 795–804.

Shaffer, H. J., Vander Bilt, J., & Hall, M. N. (1999). Gambling, drinking, smoking and other health risk activities among casino employees. American Journal of Industrial Medicine, 36(3), 365–378.

Singhal, A. , & Rogers, E. M. (1999). Entertainment-education: a communication strategy for social change. Lawrence Erlbaum Associates Publishers, Mahwah, New Jersey, USA.

Skagerö, A., & Westfeldt, J. (2006). En litteraturstudie om spel och kriminalitet: Forskning-srapport 33. Stockholm: SoRAD Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogfors-kning, Stockholms Universitet.

Skeggs, B. (1997). Att bli respektabel: Konstruktioner av klass och kön. Göteborg: Daidalos.Skog, O. J. (1985). The collective drinking cultures: A theory of the distribution of alcohol

consumption. British Journal of Addiction, 81, 1033–1041.Skolverket (1994) Läroplan för det obligatoriska skolväsendet, förskoleklassen och fritid-

shemmet. Lpo 94 (1994). Stockholm, Fritzes.Skolverket. (1999). Nationella kvalitetsgranskningar 1999: Rapport nr 180. Stockholm:

Liber.Slutske, W., Jacksson, K., & Sher, K. (2003). The natural history of problem gambling from

age 18-29. Journal of Abnormal Psychology (112), 263–274.Smittskyddsinstitutet. (2008). Ordlista. Retrieved 2009-07-07, from http://www.smittsky-

ddsinstitutet.se/temaar-2008-zoonoser-och-klimatforandringar/ordlista/Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001. Stockholm: Socialstyrelsen.Socialstyrelsen. (2000). Behandling av alkohol: En kunskapsöversikt. Stockholm: Institutet

för utveckling av metoder inom socialt arbete.Socialstyrelsen. (2007). Nationella riktlinjer för socialtjänstens och hälso-och sjukvårdens

verksamhet för personer med missbruk- och beroendeproblem. Lindesberg.SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan. Nationella folkhälsokom-

mitténs betänkande. (2000). Stockholm: Socialdepartementet.SOU 2005:25 Gränslös utmaning: alkoholpolitik i ny tid. Alkoholinförselutredningens slut-

betänkande. Stockholm: Fritzes.SOU 2006:64 Internationella kasinon i Sverige: En utvärdering. (2006). Stockholm: Fritzes.SOU 2008:124 En framtida spelreglering. Stockholm: Fritzes.SOU 2009:22 En ny alkohollag. Stockholm: Fritzes.Spierenburg, P. (1998). The Body and the State: Early modern Europe. In N. Morris & D.

Rothman (Eds.), The Oxford history of the prison. The practice of punishment in West-ern societies (pp. 44-70). Oxford: Oxford University Press.

Statens folkhälsoinstitut. (2003a). Förslag till handlingsprogram för att motverka spelbe-roende. 2003-01-07. Dnr 20-01-0649. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2003b). Förslag till handlingsprogram för att motverka spelbe-roende. Dnr 20-01-0649. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2005). Folkhälsopolitisk rapport 2005. R-rapport 2005:5. Stock-holm: Statens folkhälsoinstitut.


Statens folkhälsoinstitut. (2006). Uppföljning av den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador 2001–2005. Slutredovisning av uppdrag. R-rapport 2006:24. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2007). Health at stake – utdrag från forskningsplan HFÅ 2007/37. Opublicerad. Statens folkhälsoinstitut

Statens folkhälsoinstitut. (2008a). Barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem. R-rapport 2008:28. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2008b). Det drogförebyggande arbetet i Sverige 2007: Rapport om det förebyggande arbetet mot alkohol-, narkotika- och tobaksproblem i Sverige under 2007. Rapport 2008:36. Östersund.

Statens folkhälsoinstitut. (2008c). Nationella stödlinjen 2002–2006. R-rapport 2008:26. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2008d). Slutrapport avseende regeringsuppdrag 2005–2007 om spridning av kunskap och metoder som stärker det alkohol- och drogförebyggande arbe-tet i skolan. Retrieved 2009-09-15 from http://www.fhi.se/Documents/Om-oss/redovi-sade-uppdrag/2008/Slutrapp-Skolan-forebygger-2008.pdf

Statens folkhälsoinstitut. (2008e). Resultat från nationella folkhälsoenkäten 2008. Retrieved 2009-07-07, from http://www.fhi.se/Documents/Statistik-uppfoljning/Folk halsoenkaten /Resultat-2008/Levnadsvanor-total-090402.pdf

Statens folkhälsoinstitut. (2009a). Nationella folkhälsoenkäten. Hälsa på lika villkor. Retrieved 2009-07-16, from http://www.fhi.se/sv/Statistik-uppfoljning/Nationella-folk halsoenkaten/

Statens folkhälsoinstitut. (2009b). PM 090623. Resultat från SWELOGS - befolkningsstu-dien om spel och hälsa. Retrieved 2009-07-16, from http://www.fhi.se/Documents/Vart-uppdrag/spel/PM-Resultat-SWELOGS-090623.pdf

Statens folkhälsoinstitut. (2009c). PM Psykisk ohälsa bland personer med riskabla spelva-nor. Resultat från nationella folkhälsoenkäten 2004–2008. Retrieved 2009-07-07, from http://www.fhi.se/Documents/Statistik-uppfoljning/Folkhalsoenkaten/Resultat-2008/PM-Psykisk-ohalsa-och-spel.pdf

Statens folkhälsoinstitut. (2009d). Spelberoendeprojektet. Retrieved 2009-07-13, from http://www.fhi.se/sv/Vart-uppdrag/Spelberoende/Spelberoendeprojektet/

Statens folkhälsoinstitut. (2009e). Årsrapport Stödlinjen 2008. A-rapport 2009:03. Öster-sund: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2009f). Uppslagsverk barn och unga: Den preventiva paradoxen. Retrieved 2009-07-09, from http://www.fhi.se/sv/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/Den-preventiva-paradoxen/

Statens folkhälsoinstitut. (2009g). Planeringsmodeller. Retrieved 2009-07-14, from http://www.fhi.se/sv/Metoder/Overgripande-folkhalsoarbete/Kommunal-niva/Planeringsmod-eller/

Statens folkhälsoinstitut. (2009h) Stödlinjen. Retrieved 2009-08-27, from http://www.fhi.se/sv/Vart-uppdrag/Spelberoende/Insatser-mot-spelproblem/Stodlinjen/

Stockholms läns landsting. (1998). Att folkhälsoarbeta. Om metoder och organisation. Retrieved 2009-07-13, from http://www.folkhalsoguiden.se/upload/folkh%C3%A4l soarbete/Att%20folkh%C3%A4lsoarbeta.pdf

Sundell, K. (2007). Risk- och skyddsfaktorer samspelar. Data från Stockholm drogvaneu-ndersökning 2002. Stockholms Stad, FoU-enheten. Presentation av Skolan förebygger 2007-10-22. Stockholm.

http://www.fhi.se/sv/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/Den-preventiva-paradoxen/

http://www.fhi.se/sv/Handbocker/Uppslagsverk-barn-och-unga/Den-preventiva-paradoxen/


Sundin, J., Hogstedt, C., Jakob, L., & Moberg, H. (2005). Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. R-rapport 2005:8. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Svanström, L. (2003). Sjukdomslära. Lund: Studentlitteraur.Svenska Spel. (2009). Spela Lagom. Retrieved 2009-07-16, from http://www.spelalagom.se/Svensson, J., & Månsdotter, A. (2008). Fina flickor och alkohol. Folkhälsa – bevarande av

kvinnors underordning? Socialmedicinsk tidskrift (3), 204–210.Systembolaget. (2009). Delårsrapport januari-mars 2009. Retrieved 2009-07-07, from

http://www.systembolaget.se/NR/rdonlyres/D0909892-89F7-4512-9D26-DDB-9D2755CD0/0/delarsrapport_2009_1.pdf

Thorsen, T., & Andersson, T. (2000). Upplysning och undervisning, begränsar det alkohol- och narkotikaproblemen? Rapport nr 60. Stockholm: Centralförbundet för Alkohol- och narkotikaupplysning.

Toce-Gerstein, M., Gerstein, D., & Volberg, R. (2003). A hierarchy of gambling disorders in the community. Addiction (98), 1661–1672.

Tones, K., & Tilford, S. (2001). Health promotion: Effectiveness, efficiency and equity. Third edition. Cheltenham: Nelson Thornes.

Tufte, T. (2001). Entertainment-education and participation: Assessing the communiction strategy for Soul City. Journal of International Communication, 7(2), 25-51.

Turner, N., Ialomiteanu, A., & Room, R. (1999). Checkered expections: Predictors of approval of opening a casino in the Niagara community. Journal of Gambling Studies, 15(1), 45-70.

Turrell, G., Oldenburg, B., McGuffog, I., & Dent, R. (1999). Socioeconomic determinants of health: Towards a national research program and a policy and intervention agenda. Canberra: School of Public Health, Queensland University of Technology Ausinfo.

Utredningstjänsten. (2008). PM Vegas-automater. Dnr 2008:2017. Stockholm: Sveriges Riksdag.

Wadman, C., & ten Berg, H. (2009). Livsstilsrapport 2008. R-rapport 2009:07. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Walker, D. (2008). The diluted economics of casino and crime: A rejoinder to Grinols and Mustard’s reply. Economic Journal Watch, 5(2), 148–155.

Walker, G. J., Courneya, K. S., & Deng, J. (2006). Ethnicity, gender, and the theory of planned behavior: The case of playing the lottery. Journal of Leisure Research, 38(2), 224–248.

Walters, G. D. (2005). The effect of a gambling lifestyle group intervention on subsequent disciplinary adjustment in male prisoners. Addictive Disorders & Their Treatment, 4(1), 21–28.

Wamala, S. (2003). Socialt kapital och hälsa: Begrepp och definitioner. In C. Hogstedt (Ed.), Välfärd, jämlikhet och folkhälsa: Vetenskapligt underlag för begrepp, mått och indika-torer. R-rapport 2003:12 (pp. 219–253). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Vander Bilt, J., Dodge, H., Pandav, R., Shaffer, H., & Ganguli, M. (2004). Gambling partici-pation and social support among older adults: A longitudinal community study. Journal of Gambling Studies, 20(4), 373–389.

Wardle, H., Sproston, K., Orford, J., Erens, B., Griffiths, M., Constantine, R., et al. (2007). British Gambling Prevalence Survey 2007. London: National Center for Social Research.

Welte, J. W., Barnes, G. M., & Hoffman, J. H. (2004). Gambling, substance use, and other problem behaviors among youth: A test of general deviance models. Journal of Criminal Justice, 32(4), 297–306.

Welte, J. W., Barnes, G. M., Wieczorek, W. F., Tidwell, M.-C., & Parker, J. C. (2004). Risk-factors for pathological gambling. Addictive behaviors, 29(2), 325–335.


Welte, J. W., Wieczorek, W. F., Barnes, G. M., Tidwell, M.-C., & Hoffman, J. H. (2004). The relationship of ecological and geographic factors to gambling behavior and pathology. Journal of Gambling Studies, 20(4), 405–423.

Westfeldt, J. (2006). Två studier om spel och spelproblem: En tvärsnittstudie och en longi-tudinell analys om risken för spelproblem. SoRADs forskningsrapport 34. Stockholm: SoRAD, Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms Uni-versitet.

Westfeldt, L. (2006). Statliga kasinon i Sundsvall och Malmö: Förväntningar, erfarenheter, attityder, spelande och spelproblem före etableringen samt ett år och tre år efter. Fors-kningsrapport nr 32. Stockholm: SoRAD, centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms Universitet.

Wheeler, B. W., Rigby, J. E., & Huriwai, T. (2006). Pokies and poverty: Problem gambling risk factor geography in New Zeeland. Health and Place, 12, 86-96.

Wheeler, S. A., Round, D. K., Sarre, R., & O´Neil, M. (2008). The influence of gaming expenditure on crime rates in South Australia: A local area empirical investigation. Jour-nal of Gambling Studies, 24(1), 1-12.

WHO. (1946). Constitution of the World Health Organization. Retrieved 2009-07-01, from http://www.searo.who.int/LinkFiles/About_SEARO_const.pdf

WHO. (1984) Health promotion: A discussion document on the concept and principles. Retrieved 2009-03-13, Retrieved 2009-07-16 from http://www.euro.who.int/document/e90607.pdf

WHO. (1986). The first International conference on Health Promotion, Ottawa, 21 nov 1986. Retrieved 2009-07-01, from http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html

WHO. (1988). Second International Conference on Health Promotion, Adelaide, South Aus-tralia, 5-9 April 1988. Retrieved 2009-07-01, from http://www.who.int/healthpromo-tion/conferences/previous/adelaide/en/index.html

WHO. (1991). Third International Conference on Health Promotion, Sundsvall, Sweden, 9-15 June 1991 Retrieved 2009-07-01, from http://www.who.int/healthpromotion/con-ferences/previous/sundsvall/en/index.html

WHO. (1995). The European charter of alcohol. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe.

WHO. (1997). Fourth International Conference on Health Promotion. New players for a new era – leading health promotion into the 21st century. Retrieved 2009-07-16, from http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/jakarta/en/index.html

WHO. (1999). Health 21: Health for all targets for Europe. Copenhagen: World Health Organisation, Regional Office for Europe.

WHO. (2000). Fifth Global Conference on Health Promotion. Health Promotion: Bridging the Equity Gap, Mexico City, June 5th, 2000. Retrieved 2009-07-01, from http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/mexico/en/index.html

WHO. (2002). World health report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Retrieved 2009-07-16 from http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf

WHO. (2005). The 6th Global Conference on Health Promotion. Bangkok Charter for health promotion. Retrieved 09-07-01, from http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/en/index.html

WHO. (2007). International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision version for 2007. Retrieved 2009-07-02, from http://apps.who.int/clas-sifications/apps/icd/icd10online/


WHO. (2009a). Human rights. Retrieved 2009-07-16, from http://www.who.int/topics/human_rights/en/

WHO. (2009b). Sexual and reproductive health: Gender and rights. from http://www.who.int/reproductivehealth/publications/gender_rights/en/index.html

WHO (2009c). Health promotion. Retrieved 2009-07-07, from http://www.who.int/health-promotion/en/

Willner, S. (2005). Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män. In J. Sundin, C. Hogstedt, J. Lindberg & H. Moberg (Eds.), Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. R-rapport 2005:8. (pp. 177–219). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Winters, K. C., Stinchfield, R., Botzet, A., & Slutske, W. (2005). Pathways of youth gambling problem severity. Psychology of Addictive Behaviours, 112(2), 263–274.

Vitaro, F., Brendgren, M., Ladouceur, R., & Tremblay, R. (2001). Gambling, delinquency, and drug use during adolescence: Mutual influences and common risk factors. Journal of gambling studies, 17(3), 171–190.

Volberg, R. (2002). Gambling and problem gambling in Nevada. Northampton: Gemini Research Limited.

Vong, F. (2009). Changes in residents’ gambling attitudes and perceived impacts at the fifth anniversary of Macao’s gaming deregulation. Journal of Travel Research, 47(3), 388–397.

Wulfert, E., Franco, C., Williams, K., Roland, B., & Hartley Maxson, J. (2008). The role of money in the excitement of gambling. Psychology of Addictive Behaviours, 22(3), 380–390.

Young, R., & Todd, J. (2008). Online gambling. Focusing on integrity and a code of conduct for gambling. IP/A/IMCO/FWC/2006-186/C1/SC2 Report to the European Parliament’s committee on Internal Market and Consumer Protection. Bruxelles: Policy Department Economic and Scientific Policy.

Zola, I. K. (1963). Observations on gambling in a lower-class setting. Social problems, 10(4), 353–361.

Zola, I. K. (1967). Observations on gambling in a lower-class setting. In R. D. Herman (Ed.), Gambling (pp. 19-32). New York: Harper & Row.

2EN SYSTEMATISk

LITTERATURÖVERSIkT


Inledning

att förebygga spelrelateraDe problem är sedan 1999 ett av den svenska folkhälso politikens målområden. Målområdet är aktuellt inte minst på grund av att tillgången till spel om pengar ökar och spelen tar sig nya former. Dessutom står i dag välfärdssystemet och vi som finns inom det inför nya utmaningar. Denna del av rapporten är en systematisk litteraturöversikt över förekomsten av olika evi-densbaserade förebyggande metoder när det gäller spelberoende och spelproblem. Rapporten består därför av en genomgång av resultaten från publicerade artiklar i vetenskapliga databaser.

SyfteDet övergripande syftet med del 2 är att kartlägga förekomsten av olika program och interventioner som ska förebygga spelproblem samt att sammanställa det vetenskapliga stödet (evidensen) för deras effektivitet. Studierna ska ha publicerats i internationella vetenskapliga tidskrifter bedömda av andra forskare (reviews). Med interventioner menas alla typer av insatser och program inom området spelpreven-tion, med undantag av behandlingsinsatser.

EvidensÄven om studierna ska vara vetenskapligt grundade kan den vetenskapliga kvalite-ten variera. Det vetenskapliga stödet syftar dock inte bara på kvalitet på den enskilda studien utan gäller även hur resultaten överensstämmer med andra studier. Det finns några gemensamma principer som kan användas för att avgöra den vetenskapliga säkerheten inom de vetenskapliga discipliner som har betydelse för folkhälso- området: epidemiologi, medicin, psykologi, sociologi och ekonomisk vetenskap.


Följande kriterier används vid Statens folkhälsoinstitut:

• Flera studier visar samma resultat.• Studierna behandlar den fråga som uttalandet gäller.• Studierna har granskats av andra forskare inom området.• Det finns tydliga frågeställningar och tydliga slutsatser i studierna.• Studierna är utformade på sätt som andra forskare inom området anser vara

pålitliga.• Studierna använder metoder som andra forskare inom området anser vara pålitliga.

Nedanstående punkter visar hur vi graderar evidens, det vill säga det vetenskapliga stödet:

• God säkerhet innebär att minst två studier uppfyller de sex angivna kraven.• Visst stöd innebär att en studie uppfyller de flesta av de angivna kraven.• Oklart stöd innebär att stödet kommer från studier som inte lever upp till dessa

kriterier.


Metod

Identifiering av relevanta studierMetoden för att söka i databaser och granska översiktsartiklar kommer från en handbok producerad av Statens folkhälsoinstitut angående sammanställning av kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet (Hedin & Källestål, 2002; Källestål & Hedin, 2004).

Sökning och tillvägagångssättUnder januari och februari 2009 gjordes ett antal provsökningar i vetenskapliga databaser för att identifiera relevanta sökord och söksyntaxer samt lämpliga data-baser. Efter provsökningarna finjusterades sökprocessen för att förhindra alltför många irrelevanta träffar. Databassökningen kompletterades med en handgransk-ning av tre utvalda tidskrifter (se Handsökning nästa sida).

Huvudsökningar – databaser, sökord och söksyntaxer Sökstrategierna fastställdes gemensamt av Berth Andersson vid Växjö universitet och författaren, sedan finjusterades de i provsökningar i samarbete med Agneta Brolund, bibliotekarie vid Statens folkhälsoinstitut. Sökorden och syntaxerna kunde knytas till två övergripande ämnesområden: 1) spelande och spelproblem, samt 2) prevention. Datasökningarna genomfördes under februari 2009.

Provsökningar gjordes i Google Scholar, CSA, Springerlink och Pubmed. För att söka efter andra systematiska översikter gjordes en sökning via Cochrane. Sedan gjordes de systematiska sökningarna i följande databaser för originalstudier i CSA: ASSISA, ERIC, PsycINFO, Social Services Abstracts och PubMed.

Sökorden var gambl*, pathological gambl*, compulsive gambl*, gambling addiction, problem gamb*, prevent*, health promotion, intervent*, evaluat*1. De exakta söksträngarna finns i bilaga 2.

1. Trunkeringarna användes naturligtvis bara i de databaser som tillämpar detta. Till exempel går det inte att göra avancerade sökningar i PubMed med trunkeringar.


För att en studie skulle bli aktuell för granskning skulle den uppfylla följande kri-terier:

1. population – inte uteslutande riktad till personer med ett redan uttalat spelbero-ende i klinisk miljö

2. insats – inga interventioner som rör kliniska behandlingsstudier och återfalls-prevention

3. utfall – innehålla empiriska data om förändring i spelande, spelproblem, kun-skap, coping och/eller attityder till spel.

Övriga kriterier var att studierna skulle behandla spel om pengar, ha publicerats under de senaste 10 åren, det vill säga mellan 1998 och 2009, och vara publicerade i en engelskspråkig vetenskaplig tidskrift där sakkunniga forskare granskat arbetet före publicering.

HandsökningFöljande tidskrifter blev genomlästa för hand:

• The Journal of Gambling Studies 1998–2009• International Gambling Studies 2001–2009• The Journal of Gambling Issues 1998–2009.

Handgranskningen resulterade i 13 studier (se bilaga 2).

Andra sökvägar Sökandet efter litteratur och kompletteringar till bakgrunden genomfördes på olika sätt. Förutom läsning av de ovan nämnda översikterna kontaktades olika forskare via mejl, och de tillfrågades efter relevanta studier. Forskarna hittades dels genom att läsa igenom konferenspresentationer och dels genom att undersöka större hem-sidor för spelforskning. Hemsidorna genomsöktes efter artiklar och rapporter.


SökresultatEfter genomgångna abstracts och borttagning av dubbletter hade totalt 72 relevanta artiklar identifierats. Med hjälp av inklusionskriterierna bestämdes om artiklarna skulle inkluderas i den systematiska litteraturöversikten eller inte (se bilaga 3 om inkluderade och exkluderade studier). Efter exkluderingarna kvarstod 24 artiklar +13 handgranskade artiklar. Genom kontakter med andra forskare upptäcktes två andra artiklar som var under publicering (Hansen & Rossow, 2009; Lund, 2009). Således ingår 39 artiklar i den systematiska litteraturöversikten.

Interventioner kan ha olika ansatser: universella, selektiva eller indikerade. Detta diskuteras mer i del 1. Här används begreppen upstreams och midstreams. Downstreams används inte då behandlingsområdet ligger utanför rapportens undersökningsområde. Att arbeta uppströms (upstreams) med spelberoende inne-bär att man arbetar med de faktorer som orsakar spelberoende; att arbeta med risk- och skyddsfaktorer på en makronivå, medan att arbeta nedströms (downstreams) innebär att hantera konsekvenser av redan manifesta spelproblem; det vill säga behandling. Att arbeta medströms (midstreams) innebär att mest arbeta med bete-endeförändringar inom området levnadsvanor och livsstil. De 39 studierna delades in och redovisas i tre olika ämnesområden som är relaterade till dessa ansatser men indelningen bygger även på den epidemiologiska triangeln värd, agent och miljö. Den epidemiologiska triangeln beskrivs närmare i del 1.

AGENT/SPELET MILJÖ

VÄRD/SPELAREN

Utbildning, inform

ation, psykologi, medicin, livserfarenheter

Lagar, policy, tillsyn, social förändring, socialt näterk mm

Tekn

olog

i, sp

elm

iljö

VektorEx pengar

Den epidemiologiska triangeln tillämpad på spelproblem.


1. Policy- och lagstiftningsinterventioner (upstreams) – interventioner på policynivå kan röra frågor om tillgänglighet och andra lagstiftningsfrågor (5 artiklar).

2. Spel och spelmiljö (midstreams) – interventioner som rör själva spelet eller den direkta spelmiljön, agent om man använder det epidemiologiska begreppet. Ämnesområdet inkluderar det som kan kallas ”spelansvarsåtgärder” samt kon-sumentskydd och säkra produkter (22 artiklar).

3. Utbildningsinsatser (midstreams) – påverkar värdens (det vill säga spelaren eller människan) eller omgivningens attityder till spel samt kunskaper och medveten-het om spel och spelproblem (12 artiklar). Begreppet ”värden” kommer från epidemiologin.

I dessa tre grupper klassificerades artiklarna enligt följande: författare, ursprungs-land, studiedesign, typ av intervention(er), typ av utfall, resultat alternativt slut-sats samt evidensgrad med eventuella kommentarer (tabell 1–5). Antalet studier är begränsat inom området spelprevention, och flera av studierna som litteraturen ofta refererar till har tveksamma studiedesigner och ibland otydligt redovisade analys-metoder och resultat. Flera studier uteslöts på grund av tveksam studiedesign och metodbrister, men några av de inkluderade studierna håller ändå mindre god kvali-tet. Förhoppningsvis presenteras studiernas svagheter och styrkor (evidensgraden) på ett sådant sätt att läsaren själv kan bedöma relevansen av resultaten. I evidensbe-dömningen studerades problemformuleringen, hur urvalet och bortfallet har redo-visats och analyserats, analysmetodernas relevans och redovisning, förekomsten av systematiska fel och om man har tagit hänsyn till dessa i sina slutsatser, samt hur relevanta slutsatserna är för en svensk population. För mer information se bilaga 4.

Andra vetenskapliga översikter om spelprevention Författaren har haft förmånen att kunna jämföra resultaten med sex andra veten-skapliga översikter om spelprevention: 1. ”Systematic review and meta-analysis of studies on early intervention and pre-

vention for problem gambling” från 2007 har utgetts av Gambling Research Australia. Rapporten fokuserar dock på den del av preventionen som rör det som kallas utbildningsinsatser i denna översikt.

2. ”Prevention of Problem Gambling: A Comprehensive Review of the Evidence” togs fram av Ontario Problem Gambling Research Centre (Williams, West, & Simpson, 2007).

3. En systematisk översikt om social marknadsföring (”social marketing”) och spel (Perese, Bellringer, & Abbott, 2005).

4. Blaszczynskis rapport om skadereduktion (”harm minimization”), som nu dock har några år på nacken (Blaszczynski, 2002).

5. Marottas och Hynes rapport ”Problem gambling prevention resources guide for prevention professionals” som har getts ut av Oregon Department of Human


Services (Marotta & Hynes, 2003). Deras översikt beskriver dock endast ett antal existerande program och har inte ambitionen att utvärdera dem. Rapporten lyfter även fram det vetenskapliga stödet för risk- och skyddsfaktorer för både alkohol- och spelproblem.

6. När det gäller ny teknologi och insatser kring själva spelet har Peller et al. gett ut en översikt (Peller, LaPlante, & Shaffer, 2008).

Avhandlingar Sökningen i databaserna samt i databasen Digital Dissertation Abstract resulterade i fyra avhandlingar som var relevanta för området. Avhandlingar utesluts dock av inklusionskriterierna eftersom de inte är publicerade i vetenskapliga tidskrifter, och det är problematiskt att ta med dem i en systematisk litteraturöversikt om den ska vara genomskinlig och enkel att reproducera. Två av avhandlingarna innehöll empi-riska data om resultaten av en intervention, medan de andra främst handlade om hur man kan bygga upp ett interventionsprogram. Studierna nämns under rubri-kerna ”övrig litteratur”.

MetoddiskussionSpelforskningen är inte lika utvecklad som till exempel forskningen om alkohol, vil-ket har beskrivits närmare i del 1. Detta blir mycket tydligt när det gäller hur långt vi har kommit när det gäller förebyggande åtgärder och det folkhälsovetenskapliga perspektivet. I provsökningarna märktes det att söksträngarna inom området pre-vention sällan används. Många studier använder nyckelord som är mycket smala till sin natur och de finns inte heller under de MESH-termer alternativt deskriptorer som används för området. Breda etablerade termer som till exempel ”prevention” och ”intervention” används mycket sällan. För att få en optimal sökning behöver sökningarna specificeras mer i detalj, exempelvis utifrån de interventioner som är möjliga (till exempel ”self-limit” och ”policy”) eller teoretiska perspektiv (till exem-pel ”harm reduction”) som ingår i översiktens problemformulering. Detta skulle antagligen ha lett till fler träffar, men det bedömdes att detta skulle göra sökningarna alltför komplicerade samt ge för många träffar. Det är intressant i sig att litteraturen inte använder den terminologi som är etablerad inom övrig prevention. Ett exempel på hur en artikel missades är artikeln ”Manaakitia Te Rawa Kore – Supporting the disempowered” som har publicerats i International Journal of Mental Health and Addiction. Artikeln fanns i PsycInfo, men med nyckelorden ”problem gambling” och ”non-casino gambling machines”. Deskriptorerna var ”governmental policy making”, ”health care services” och ”pathological gambling”. Artikeln är en fall-studie över hur en lokal aktivistgrupp arbetar för att begränsa tillgången till spelma-skiner i sin kommun. Artikeln finns nu med bland ”övriga artiklar”.

Eftersom fältet är så litet hade författaren möjlighet att manuellt granska de stu-dier som påträffades inom PubMed och PsycInfo med gambling som MESH-term


eller deskriptor. I båda databaserna rörde det sig om cirka 1 600 artiklar. Slutsatsen blev att det var ungefär samma studier som kom upp och att de valda söksträngarna fyllde sitt syfte om vi kompletterade med en handgranskning av tidskrifterna Journal of Gambling Studies, International Gambling Studies och Journal of Gambling Issues, vilket var planerat och genomfördes. De artiklar som var av intresse och som hade upptäckts med bättre söksträngar återfinns under ”övriga artiklar”.

Som redan nämnts under ”Sökresultat” beslöts det att även inkludera en del studier med en svagare eller till viss del otydlig studiedesign, även det eftersom fältet spelprevention är så litet. Syftet var framför allt att låta läsaren själv bedöma relevansen av studierna. Därför har de flesta av dessa studier inkluderats, men som hjälp till läsaren kommenteras bristerna i dem.


Resultat

Insatser som rör lagstiftning och policy – upstreams interventions Lagstiftning och andra strukturella insatser är en av de mest centrala frågorna i folk-hälsoperspektivet. I del 1 beskrivs liknande interventioner som ”upstreams inter-vention”. Det finns dock mycket få undersökningar på temat, vilket delvis beror på att det är svårt att mäta komplexa företeelser som lagstiftning. De flesta samhällen tjänar mycket pengar på spel samtidigt som man har en stor kostnad för de negativa konsekvenser som spelande kan föra med sig (skulder, sociala problem, spelpro-blem, kriminalitet etc.), och därför är det angeläget att ha en vetenskaplig grund att stå på när man diskuterar politiska lösningar.

Sökningen gav fem studier inom ramen för sökkriterierna. Två handlar om hur rökförbud på spelställen har påverkat spelandet och tre om den betydelse tillgänglig-hetsbegränsande insatser har haft för framför allt spelandet, men även för spelpro-blemen. På nästa sida presenteras en matris över hur studierna fördelar sig utifrån olika ämnesområden, eventuell uppföljning (minst tre månader efter interventio-nen), det undersökta utfallet samt eventuell effekt. En kolumn visar bedömningen av den sammanvägda evidensen av denna artikelgrupp. Mer utförliga matriser över studierna återfinns i bilaga 4.


varärstudiernagjorda?2

När det gäller artiklar om lagstiftning och policy dominerar Australien med tre studier av fem, en studie om rökförbud på spelställen kommer från USA och den sista rörde effekten av borttagandet av spelmaskiner i Norge. Vår sökning resulte-rade endast i tre artiklar som gäller hur spelande och spelproblem påverkas av en begränsning av spelmöjligheterna. Den norska studien bygger på upprepade pre-valensmätningar och tar upp hur förbudet av spelmaskiner påverkade det totala spelandet och spelproblem. De andra två studierna om tillgänglighetsbegränsning kommer från Australien och mäter spelande genom registerutdrag om spelmaskins-intäkter. Alla tre studierna rör spelande på spelmaskiner.

2. Den tredje studien är McMillen & Doran (2006) som inkluderade rökförbudet med i sin studie som egentligen rörde borttagande av maskiner (McMillen & Doran, 2006). I studien fann de en nedgång på spelandet då rökförbudet inträdde, men de menar att effekten var övergående. Rökning är inte huvudsyftet i studien, men eftersom ämnet ingår i en inkluderad studie får den vara med i den systematiska översiktens inkluderade artiklar över effekter av rökförbud på spelställen.

lagstiftnings-insatserAntal studier: 5

uppföljning(efterminst3månader)

uppföljning(efterminst2år)

mättspel-ande/effektpåspelande

mättspel-problem/effektpåspelproblem

evidens

tillgänglig-hetsbegräns-ning (Delfabbro, 2008, Lund 2009 & McMillen & Doran, 2006)

N=3

3/3 1/3 2/3 1/1 God säkerhet/visst stöd för att reducerad tillgång till spelma-skiner ger minskat spelande. Visst stöd för att det ger mindre spelproblem. En förut-sättning tycks vara att tillgångsminskningen är substantiell.

rökförbudpåspel-ställen(Lal & Siah-push, 2008; Mandel, et. al, 2005) (McMillen & Doran, 2006)

N= 2 (32)

2/2 (3/3)

2/2 (3/3)

2/2(3/3)

0/3 Det finns ett visst/oklart stöd för att rökförbud på spel- ställen kan minska spelandet. Dock finns det tecken på att effekten är övergå-ende. Okänd relation till spelproblem.


tillgänglighetsbegränsningavspelI Norge kom 2006 en drastisk förändring av tillgängligheten till spelmaskiner när maskinerna stängdes av klockan 24–06 och man tog bort möjligheten att spela för sedlar på spelmaskiner. År 2007 togs alla maskiner bort (n = 24 000) med undantag för de 1 800 maskiner som fanns placerade i bingohallar. Den norska studien jäm-förde spelandet och spelproblemen i maj 2007 (två månader innan spelmaskinerna togs bort) och i november 2007 (fyra månader senare). Trots att automaterna redan hade förändrats genom sedelförbudet såg man ändå en drastisk nedgång av spelan-det (dessutom en synergieffekt med minskat spelande på andra spelformer, förutom lotterier och Internetspel) från 97 till 78 procent. Spelproblemen minskade också signifikant, framför allt hos män och riskspelare. Artikeln menar att det inte fanns någon indikation på en ökad illegal marknad. Resultaten stämmer med bilden från den norska stödlinjen som rapporterade att antalet inkommande samtal halverades under samma tid (Lund, 2009).

Två australienska studier har undersökt effekten av en lag om att begränsa anta-let spelmaskiner i staterna South Australia (Delfabbro, 2008) respektive Victoria (McMillen & Doran, 2006). I South Australia togs 14,5 procent av maskinerna bort år 2005 (Delfabbro, 2008), och i tre olika delar av Victoria (Maribyrnong, Melbourne och Greater Geelong) försvann totalt 178 av 3 080 spelmaskiner, det vill säga cirka 6 procent av utbudet (McMillen & Doran, 2006). Minskningen skedde här successivt under flera år (2001–2005). Båda studierna använde registerdata om omsättningen på spelmaskiner och i båda fallen rör det sig om en relativt liten minskning. Delfabbro undersökte nettointäkterna per spelställe (n = 518) och per maskin ett halvår före och ett halvår efter att maskinerna togs bort. Intäkterna kontrollerades även för säsong och typ av spelställe3. Vissa spelställen ökade sin omsättning, nämligen:

• hotell med 40 maskiner som förlorade 8 maskiner• hotell med färre maskiner än 20 som fick behålla alla• maskiner på föreningar och klubbar (”välgörenhetsmaskiner”4).

De ställen som inte ökade sin omsättning var kommersiella spelställen med 21–25 maskiner som tappade 1–5 maskiner, och kommersiella spelställen med 26–29 maskiner som förlorade 6–8 maskiner. Mer än 44 procent (n = 218) av spelställena hade över 40 maskiner innan begränsningen. Knappt 30 procent av spelställena hade 1–10 maskiner både före och efter begränsningen, vilket kan jämföras med att det i Sverige får finnas högst 5 automater på ett spelställe eftersom automatspelet inte får vara den dominerande verksamheten på spelplatsen (Lotteriinspektionen, 2008a).

3. Studien skiljer mellan spelställen där vinsten från maskinerna går till ren vinst ”kommersiella spelställen” och spelställen där vinsten går till välgörande ändamål, till exempel föreningar och klubbar. Över 80 procent av spelställena var kommersiella.

4. Pengarna går till klubben eller ideella ändamål.


Spelandet per maskin ökade på alla typer av spelställen efter interventionen, och som redan nämnts var den totala omsättningsminskningen relativt liten. Författarna problematiserar fynden med att spelställena själva valde vilka spel som skulle avlägsnas, och att de tog bort maskiner som var gamla och som hade låg omsätt-ning. Deras slutsats blir att om insatsen ska vara effektiv behöva en mer drastisk förändring i tillgängligheten, och automaterna ska inte ersättas med mer slagkraf-tiga maskiner (Delfabbro, 2008).

McMillen och Doran använde också registerdata över intäkterna från spelma-skiner. I deras studie var andelen borttagna maskiner ännu lägre, cirka 6 procent. Förutom att se på rena intäkter användes GIS (Geographic Information Systems) för att se om koncentrationen av spelmaskiner sjönk och om detta hade någon bäring på de mest socialt utsatta områdena. Studien fann att spelandet minskade signifi-kant i alla de tre studerade områdena och att koncentrationen av maskiner i ”hot spots” sjönk överallt. Det fanns dock inga enkla samband mellan förändringarna i socialt utsatta områden, automattätheten och intäkterna. Författarnas slutsats blev att det finns ett samband mellan minskningen av automater och de minskade intäk-terna, men att sambanden varken är enkla eller linjära utan att mer analyser behövs av lokala områden, social kontext och spelande, både i denna studie och mer gene-rellt (McMillen & Doran, 2006).

rökförbudpåspelställenTvå artiklar från Australien respektive en från USA diskuterar betydelsen av att införa rökförbud i spelmiljöer (Lal & Siahpush, 2008; Mandel, Alamar, & Glantz, 2005 ; McMillen & Doran, 2006). I delstaten Victoria i Australien infördes rökför-bud på alla spelställen i september 2002, och artikelns resultat bygger på uppgif-ter åren 1998–2005 från Victorian Commission for Gambling Regulation och The Office of Liquor and Gambling Commissioner in South Australia som för regis-ter på spelintäkterna från spelmaskiner. Resultaten visar 13,8 procents nedgång av intäkterna under perioden, och den tycks hålla i sig. Den amerikanska artikeln publicerades i Tobacco Control och ville adressera den oro som tobaksbolagen spred till bland annat spelombud om att deras omsättning skulle minska efter för-budet. Därför gjorde författarna en uppföljningsstudie på data från register hos US Bureau of Economic Analysis och Delaware Video Lottery, där författarna såg på hur rökförbudet påverkade intäkterna från tre racinos, en sorts kombination av kasino och travbana, i Delaware. Studien fann inga skillnader i intäkter före och efter rökförbudet när man kontrollerade för en mängd omgivande variabler.

sammanfattningavlagstiftningochpolicyLagstiftningsinsatser och mer strukturella insatser som beskattning och minskad tillgänglighet har bedömts ha störst preventiv effekt inom både alkohol-, narkotika- och tobaksområdet (Statens folkhälsoinstitut, 2005, 2008). Även den kanadensiska översikten kring spelprevention pekar ut lagstiftnings- och policyåtgärder som begränsar tillgången till spel som den mest effektiva metoden för att förebygga spel-


problem, förutsatt att det är en substantiell minskning av tillgången till de spel som är förknippade med spelproblem (Williams, et al., 2007). Den nämnda översikten utgår dock inte bara från interventionsstudier och publicerade artiklar, utan den tar även in artiklar som pekar på ett samband mellan spelproblem och en ökning av tillgången till spel.

Resultaten i denna översikt visar, liksom Williams, god säkerhet för att minsk-ningar i tillgången till spelmaskiner också minskar spelandet och spelproblemen, förutsatt att det handlar om substantiella minskningar. Sambanden är dock inte helt enkla, linjära eller entydiga och man måste ta hänsyn till de lokala förutsättning-arna i samhället.

När det gäller rökförbud på spelställen är det oklart vilken effekten är. En studie pekar på en kortsiktig effekt på spelandet, en på att det kan ge effekt under en längre period och en studie fann ingen signifikant skillnad alls. Ingen av studierna under-sökte relationen till spelproblem.

π Minskad tillgänglighet (till maskiner) kan minska både spelande och spelpro-blem, förutsatt att det handlar om större minskningar.

π Det finns skäl att se på lokala förutsättningar och mer komplexa samband när det gäller tillgänglighetens betydelse.

π Rökförbud på spelställen kan ge en kortsiktig effekt på spelandet, men det är oklart vilken effekten egentligen är på längre sikt eller vad det skulle betyda för spelproblem.

övriglitteraturomlagstiftningochpolicyTillgänglighetsbegränsande åtgärder. Det finns en studie som eventuellt kunde ha ingått i den systematiska översikten men som sedan uteslöts på grund av dålig stu-diedesign och otydlighet: En studie från 2008 om preventiva åtgärder i och med en kasinoetablering i Schweiz (Bondolfi, Jermann, Ferrero, Zullino, & Osiek, 2008). Författarna menade att preventiva åtgärder som utbildning av kasinopersonal och obligatorisk identitetskontroll på kasinon motverkade en ökning av spelproblemen efter öppnandet av 19 kasinon i Schweiz år 2002. Studien baserades på prevalens-mätningar 1998 och 2005, och svarsfrekvensen var 47 procent.

Ett stort problem med studien, förutom den låga svarsfrekvensen, är att Schweiz tog bort alla de 12 000 spelmaskiner som fanns i offentlig miljö samtidigt som man introducerande sina nya kasinon. Det är därför omöjligt att avgöra vad studien egentligen mäter. Det finns inga uppgifter i artikeln om spelande på olika spelfor-mer, och författarna har heller inte kontrollerat för vilken speltyp som problemspe-larna använder. Studien används dock som ett argument för exponeringsteorin (se del 1), men det är tveksamt om det håller.


Det är ganska karaktäristiskt för spelområdet att tveksamma studier kan få opro-portionerligt stort inflytande på debatten. Därför är det viktigt med en vetenskaplig och kritisk hållning.

Rökförbud på spelställen. Artikeln av Mandel et al. om att rökförbud inte påver-kade spelintäkterna i Delaware har kritiserats i en artikel av Pakko från 2006 i Tobacco Control, vilket är samma tidskrift som publicerade Mandel et al. (Pakko, 2006). Pakko använde samma data som Mandel et al., men gjorde andra analyser och menade att rökförbudet visst hade sänkt intäkterna. Denna studie kom dock inte upp i sökningen utan upptäcktes genom en relaterad länk.

Vidare har Woolard och Gregory skrivit en konfidentiell marknadsundersök-ningsrapport till det australienska spelbolaget Tattersalls, och där diskuteras rök-förbudet och motåtgärder för att vinsten från spelautomaterna inte skulle minska (Woollard & Gregory, 2002). Författarna menar att Tattersalls upplevde en sig-nifikant nedgång i intäkterna från september till oktober 2002 (rökförbudet kom 1 september). De hävdar även att 36 procent av spelarna var rökare, men att dessa bidrog till 50 procent av företagets vinster. Deras förslag för att motverka effekten av rökförbud var att göra spelarna mer nöjda genom följande åtgärder:

• Träna personalen att först och främst se till att besökarna spelar kontinuerligt, och hindra spelare som är på väg ut genom att erbjuda dem dryck, mat eller frispel.

• Gratulera spelarna efter varje vinst.• Höja spelarnas incitament och motivation genom att ge dem gratis mat, frispel,

transport till spelstället och souvenirer.• Se över speldesignen genom att ha popup-meddelanden med texten ”Du är bra

för mig” och ” Du är bäst”.• Korta intervallen mellan vinsterna.• Ha fler multipla funktioner.• Ha fler ”nära vinst”-moment.• Förstärka skicklighetsillusioner.• Ha mer röda ljus än blå, eftersom blått lugnar spelarna.• Ha mer ljuseffekter som gör att lokalen ser levande ut även om stället är ganska

tomt.• Ordna mörka, mysiga rum.• Anpassa ljuset (dimljus) så att folk undviker ögonkontakt och social kontakt

eftersom det minskar spelandet.• Ha underhållning i baren.• Erbjuda barnvaktsmöjlighet.• Erbjuda möjlighet att låna pengar, kontantuttagsmaskiner på spelställena och

rökrum som är fint utrustade.• Ge spelarna möjlighet att ”reservera” en maskin medan de röker.

Denna lista skulle närapå kunna fungera som en ”tvärtomlista” för spelansvar. Vetenskapligheten i rapporten är inte övertygande, men den bör göra oss medvetna


om att spelindustrin är mån om att veta vad som påverkar människors spelmönster. Hur denna information sedan används skiljer ut de mer ansvarstagande spelbola-gen från de mer profitinriktade. Evidensen för rökförbudets effekt var oklar redan innan, och denna rapport komplicerade bilden ytterligare även om den enbart gäller ett bolags vinst under en kortare period (två månader).

I Sverige genomfördes rökförbud på restauranger och andra spelställen som till exempel bingohallar i juni 2005. Enligt Svenska Spel märktes en mindre ned-gång i intäkterna från till exempel Vegas (spelautomater), men denna nedgång var tillfällig under 2005 och 2006 och kan inte enbart tillskrivas rökförbudet. Under 2007 ökade omsättningen igen (Svenska Spel, 2007; Lotteriinspektionen, 2008a). Intäkterna från restaurangkasinon minskade också under perioden för att sedan plana ut. Bingospelandet i bingohallar har sjunkit successivt under de sista tio åren och nedgången kan inte bara kopplas till rökförbudet. På Casino Cosmopol har omsättningen däremot ständigt stigit sedan kasinona etablerades 2001 (Lotteriinspektionen, 2008b).

Det finns inga vetenskapliga beräkningar där man har analyserat effekterna av rökförbud i Sverige. Det är möjligt att omsättningen skulle ha stigit ännu mer på till exempel kasinon om inte rökförbudet kommit, men det kan vi inte uttala oss om. Generellt kan nog inte rökförbud betraktas som en direkt spelansvarsåtgärd, även om det självklart är hälsofrämjande ur andra perspektiv och eventuellt kan ge kortsiktiga effekter på spelandet. Eventuellt kan förbudet även innebära att de spelare som röker får göra fler pauser i sitt spelande och därmed får en större chans att bryta ett destruktivt beteende. Kopplingen mellan rökförbud och spelproblem är inte undersökt.

Insatser som rör spel och spelmiljö – agent/midstreams interventionsI denna översikt används beteckningen ”midstream interventions” som ett sam-lingsnamn på interventioner som rör själva spelet eller spelmiljön, det som i den epidemiologiska triangeln kallas agent. Inom spelbolagen benämns insatser inom spelmiljön ofta som spelansvarsåtgärder, ”responsible gambling”. Det finns relativt många studier som ser på hur spelproblem påverkas av utformningen av spelmiljöer och spel, framför allt spelmiljön på kasinon och designen av spelmaskiner. I en över-sikt av Peller et al. upptäcktes 47 artiklar som föll in under inklusionskriterierna5 (Peller, et al., 2008). Flera av dem var dock inte utfallsstudier, trots att det var ett inklusionkrav.

5. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara vetenskapligt granskade artiklar med empi-riska data om utfall på engelska inom databaserna PUBMED och Psychinfo, med sökorden ”internet gambling”, ”electronic gaming machine” och ”video lottery terminal” kombinerat med gambling och technology.


Med hjälp av söksträngarna i denna systematiska översikt upptäcktes tjugotvå studier, varav tre berörde kasinomiljöer, två studier behandlade utbildningsprogram för personal på spelställen och fjorton studier behandlade olika design på spelma-skiner (varav tre behandlade varningsmeddelanden alternativt datoriserade roulett-hjul). Två studier har undersökt effekterna av självexkluderingsprogram på kasinon och en studie har undersökt effekten av att spelare kan sätta upp en spelgräns för sig på en Internetsida för sportspel.

Nedan presenteras några matriser utifrån de undersökta områdena. Matriserna liknar varandra, men de kan skilja sig åt när det gäller vilka faktorer som har bedömts som väsentliga. Siffrorna inom parentesen anger antalet studier som sett på effekt på spelande respektive effekt av spelproblem. Den sista kolumnen i varje matris visar författarens bedömning av den sammanvägda evidensen av gruppen artiklar.

varärstudiernagjorda?I denna kategori kommer de flesta studierna från Kanada (tio studier) och USA (nio studier). Tillsammans står länderna för nitton studier av tjugotvå inom forsk-ningen om insatser som gäller spelet och spelmiljön. Tre av de amerikanska studi-erna behandlade varningsmeddelanden på spelmaskiner, och de utfördes av samma forskningslag och hade samma studiedesign (Floyd, et al., 2006; May, et al., 2005; Steenbergh, et al., 2004). En studie från Australien behandlade vilken typ av var-ningsmeddelanden som märks mest (Monaghan & Blaszcynski, 2007).

Två studier är europeiska, varav en är Hansens och Rossows studie av betydelsen av att Norge år 2006 tog bort möjligheten att spela för sedlar i norska spelmaskiner (Hansen & Rossow, 2009). Den andra europeiska studien kommer från Storbritannien och undersöker i ett experiment betydelsen av musik (Dixon, et al., 2007).

När det gäller de kanadensiska studierna är spelforskaren Ladouceur inblandad i sju (Côte, et al., 2003; Giroux, et al., 2008; Ladouceur, et al., 2004; Ladouceur & Sevigny, 2005; Ladouceur & Sevigny, 2006; Ladouceur, et al., 2007; Tremblay, et al., 2008), bland annat båda studierna som rör självexkludering från kasinon (Ladouceur, et al., 2007; Tremblay, et al., 2008).


antaldeltagare(över100personer)

Kontrollva-riabler

mättspe-lande*/effektpåspelande

mättspel-problem/effektpåspel-problem

mättpositiveffektavpro-grammetrörandesocialaochhälso-mässigavariabler(t.ex.självmords-tankar)/effektavovan

evidens

självexklude-ringfrånkasinon(R. Ladouceur, Sylvain, & Gosselin, 2007; Tremblay, Boutin, & Ladouceur, 2008)Antal artiklar: 2

1/2 Inga uppgifter

2/2 (2/2)

2/2 (2/2)

2/2 (2/2)

Med god säkerhet kan självavstäng-ning hjälpa spelare. Hur självavstäng-ningsprogram görs mest effektiva är mindre klart, men effekten förbättras av andra stödåt-gärder vid sidan av avstängningen, t.ex. stödsamtal.

frivilligaspelgränserpåinternet(Nelson, et al., 2008)

1/1 Spelform 1/1 (1/1)

0/1 0/1 Visst stöd för att fri-villig gränssättning på Internetsidor minskar spelande. Vi vet dock inte hur spelandet såg ut utanför webbsidan.

* I en bred definition av spelande menas här även relaterade fenomen som spelsug, kontroll och att bryta mot sin avstängning.

uppföljning(efterminstenmånad)

mättkunskap/effektpåkunskap

mättbeteende/ompersona-lentagitmerkontaktmedspelare

mättspelproblem/effektpåspel-problem

evidens

utbildnings-programtillåterförsäljare(Giroux, Boutin, Ladouceur, Lachance, & Dufour, 2008; R. Ladouceur, et al., 2004)N = 2

2/2 2/2 (2/2) 2/2 (2/2) 0/2 Med god säkerhet kan utbildningsprogram för återförsäljare och kasi-nopersonal ha effekt på kunskaper och beteen-de. Osäkert hur länge effekten varar och om hur detta påverkar kundernas spelande eller spelproblem.


upp

följn

ing

(eft

erm

inst

en

mån

ad)

mät

tfel

tank

are

l.m

edve

tenh

et

/eff

ekta

vov

an

mät

tspe

land

e/

effe

ktp

åsp

elan

dem

ätts

pelp

ro-

blem

/eff

ektp

åsp

elpr

oble

m

evid

ens

varn

ings

med

dela

nden

(Flo

yd, W

hela

n, &

Mey

ers,

20

06;

M

onag

han

& B

lasz

cyns

ki, 2

00

7;

Stee

nber

gh, W

hela

n, M

eyer

s, M

ay,

& F

loyd

, 20

04)

N =

3

0/3

3/3

(3/3

)2/

2 (1

/2)

0/3

Evid

ens

för

att v

arni

ngsm

edde

land

e ka

n på

-ve

rka

kuns

kap,

men

okl

art h

ur d

et r

elat

eras

till

spel

ande

och

än

min

dre

till s

pelp

robl

em.

insa

tsbe

grän

snin

gpå

spe

lmas

kine

r(H

anse

n &

Ros

sow

, 20

09;

Sha

rpe,

W

alke

r, C

ough

lan,

& E

ners

en, 2

00

5)N

= 2

2/2

2/2

(eff

ekt 2

/2)

1/2

Med

god

säk

erhe

t påv

erka

s sp

elan

det a

v at

t int

e til

låta

anv

ändn

ing

av s

edla

r (s

törr

e su

mm

a) i

spel

mas

kine

r. V

isst

stö

d fö

r at

t det

ta

påve

rkar

spe

lpro

blem

, int

e m

inst

då

det v

ar

fram

för

allt

prob

lem

spel

are

som

anv

ände

sed

-la

r i s

tudi

en s

om h

ade

spel

prob

lem

som

utf

all.

illus

ion

avk

ontr

oll

a) k

napp

som

sta

nnar

rou

lett

hjul

el

ler

spel

mas

kin

(R. L

adou

ceur

&

Sevi

gny,

20

05;

Lob

a, S

tew

art,

Kle

in,

& B

lack

burn

, 20

01)

N=2

b) m

edde

land

e so

m ö

kar/

min

skar

kä

nsla

n av

kon

trol

l (M

ay, W

hela

n,

Mey

ers,

& S

teen

berg

h, 2

00

5)N

= 1

a) 0

/2

b) 0

/1

a) 1

/2

(1/1

)

b) 1

/1

(1/1

)

a) 2

/21

(2/2

)

b) 1

/1(0

/1)

a) 0

/2

b) 0

/1

Vis

st s

töd

för

att d

esig

n so

m m

insk

ar k

änsl

an

av k

ontr

oll a

v sl

umps

pel m

insk

ar fe

ltank

ar.

Vis

st s

töd

för

att f

ysis

k de

sign

som

öka

r ill

u-si

onen

av

kont

roll,

t.ex

. kna

ppar

för

att s

topp

a hj

ul, p

åver

kar

spel

bete

ende

t. In

get s

töd

för

att

med

dela

nden

elle

r in

form

atio

n gö

r de

t. In

te u

nder

sökt

rel

atio

nen

till s

pelp

robl

em.

* En

av

stud

iern

a m

ätte

spe

land

et g

enom

att

fråg

a vi

lken

mas

kin

spel

arna

före

drog

(Lo

ba, e

t al.

2001

). D

et ä

r do

ck e

tt s

vagt

måt

t på

bete

ende

.


vin

stsu

mm

orm

.m.b

etyd

else

av

a) s

tor

vins

t kon

tra

små

vins

ter

el

inge

n vi

nst (

Kas

sino

ve &

Sha

re,

200

1; W

eath

erly

, Sau

ter,

& K

ing,

20

04;

You

ng, W

ohl,

Mat

heso

n,

Bau

man

n, &

Ani

sman

, 20

08)

b) n

ära

vins

t (C

ôte,

Car

on, A

uber

t, D

esro

cher

s, &

Lad

ouce

ur, 2

00

3;

Kas

sino

ve &

Sha

re, 2

00

1)

c) ti

dig

vins

t (W

eath

erly,

et a

l., 2

004)

N =

4, v

arav

en

stud

ie s

ett t

ill tv

å om

råde

n, d

ärfö

r 5

i mat

rise

n.

0/5

0/5

a) 2

/3**

(1/

2 fö

r pr

oble

msp

elar

e,

0/3

för

andr

a)

2/2

(2/2

)

1/1

(1/1

), d

är e

n tid

ig v

inst

min

skad

e sp

elan

det j

mf m

ed

att f

å vi

nste

n fy

ra

omgå

ngar

sen

are)

0/5

a) V

inst

stor

leke

n ty

cks

inte

spe

la n

ågon

roll

för

spel

are

utan

pro

blem

, med

an d

et fi

nns

okla

rt s

töd

att e

n hö

gvin

st p

åver

kar p

robl

emsp

elar

e m

er.

b) G

od s

äker

het a

tt ”

nära

vin

st”

ökar

spe

lan-

det.

c) V

isst

stö

d at

t en

tidig

stö

rre

vins

t får

spe

lare

at

t avs

luta

ses

sion

en ti

diga

re.

Inge

n av

stu

dier

na s

tude

rade

pro

blem

spel

som

ut

fall.

mus

ik(D

ixon

, Tri

gg, &

Gri

ffith

s, 2

00

7;

Mar

mur

ek, F

inla

y, K

anet

kar,

&

Lon

derv

ille,

20

07)

N =

2

0/2

0/2

2/2

(2/2

)0/

2G

od e

vide

ns fö

r at

t mus

ik p

åver

kar

spel

an-

det,

men

hur

ber

or p

å m

iljö

och

hast

ighe

t på

mus

iken

.

Has

tighe

t(R

Lad

ouce

ur &

Sev

igny

, 20

06;

Lob

a, e

t al.,

20

01;

Sha

rpe,

et

al.,

20

05)

N =

3

0/3

1/3

(1/1

)3/

3 (2

/3)

0/3

Vis

st s

töd

för a

tt s

nabb

a sp

el ö

kar s

pela

ndet

. I s

å fa

ll ty

cks

fram

för a

llt p

robl

emsp

elar

e få

r svå

rare

at

t slu

ta. V

isst

stö

d fö

r att

sna

bba

spel

kan

få

spel

arna

att

ham

na i

diss

ocia

tiva

tills

tånd

.

insa

tsm

ätar

e (L

oba,

et a

l., 2

00

1)N

= 1

0/1

0/1

1/1

(1/1

)0/

1V

isst

stö

d at

t ins

atsm

ätar

e ka

n hj

älpa

folk

att

ko

ntro

llera

sitt

spe

land

e, s

peci

ellt

prob

lem

-sp

elar

e.

spel

am

edk

onta

nter

kon

tra

kred

itel

ler

”vir

tuel

la”

peng

ar(

Wea

ther

ly,

200

6)N

= 1

0/1

0/1

1/1

(1/1

)0/

1V

isst

stö

d at

t spe

lare

gör

av

med

mer

pen

gar

om d

e in

te ”

hålle

r pe

ngar

na i

hand

en”

utan

att

pe

ngar

na ä

r kr

edite

r el

ler

en ”

virt

uell

siff

ra”.

spel

milj

ö(K

ushn

er, e

t al.,

20

08)

N =

10/

10/

11/

1 (1

/1)

Vis

st s

töd

att s

jälv

a ka

sino

t/sp

elm

iljön

får

spel

a-re

att

spe

la m

er, s

ärsk

ilt o

m d

e se

r an

dra

vinn

a.

** S

tudi

erna

mät

te s

pelb

etee

nde

geno

m a

tt d

elta

garn

a fic

k gr

ader

a si

tt u

pple

vda

”spe

lsug

”.


självexkluderingfrånkasinonPå många kasinon kan spelarna välja att stänga av sig själva så att de inte släpps in i lokalen, och två av de inkluderade studierna rör just självexkludering från kasi-non. Det är lika aktuellt och viktigt att utvärdera effekterna av att kunna stänga av sig själv från Internetspel, men i denna systematiska översikt upptäcktes endast en sådan studie.

De två studierna om frivillig avstängning från kasinon kommer båda från Kanada och visar samstämmiga resultat (Ladouceur, et al., 2007; Tremblay, et al., 2008). Deltagarna är nöjda med avstängningsprogrammet, trots att nära hälften någon gång under avstängningsperioden (6, 12 eller 24 månader) bröt mot avstängningen och återvände till kasinot. Spelarna som hade avstängt sig mådde ofta dåligt och hade stora spelproblem vid avstängningen. Gruppen visade förbättringar efter avstängningen när det gällde spelbeteende, välmående, ekonomisk och social situa-tion samt spelproblem. Många deltagare hade för avsikt att fortsätta spela när deras avstängningsperiod var över, och det framgår inte av utvärderingarna ifall de gjorde det eller inte.

I tider med ett ökande spel över Internet är det viktigt att veta mer om effekterna av att stänga av sig från olika spelsidor och av att sätta gränser när det gäller hur mycket tid och pengar man kan lägga på spelsidor. Endast en studie upptäcktes som undersö-ker detta (Nelson, et al., 2008). Författarna till artikeln om studien följde under två år totalt 47 134 spelare, varav 593 personer satte upp en frivillig spelgräns på webbsidan Bwin som främst har sportspel. De fann att gränssättandet ledde till signifikant färre dagar med spel på sidan, mindre spel per dag, lägre genomsnittliga insatser än tidigare och lägre totala insatser än tidigare. Tio procent slutade spela helt. Vad studien inte kan säga är om dessa spelare i stället valde att spela på andra hemsidor. Författarna kan inte heller säga något om eventuella spelproblem, men resultaten är ändå lovande.

utbildningavåterförsäljareavspelVi kan med relativt god säkerhet konstatera att det finns evidens för positiva effek-ter av att utbilda återförsäljare av spel på kasinon och spelombud. Enligt studierna bestod effekten av att personalen fick bättre attityd, motivation och förmåga när det gäller att identifiera riskspelare.

De två kanadensiska studier som rör detta område fann att personalen (all kasino-personal på tre kasinon i Quebec, n = 2 432, respektive alla återförsäljare av spelau-tomater i Quebec, n = 707) som genomgick en halvdags workshop även förändrade sitt beteende och oftare tog kontakt med spelare som de misstänkte hade problem efter utbildningen (Giroux, et al., 2008; Ladouceur, et al., 2004). Resultaten kom-mer dock endast från två studier med samma forskarlag och med bara sex månaders uppföljning. Det är därför oklart hur länge effekten består och i vilken grad perso-nalens ansträngningar verkligen leder till att färre utvecklar spelproblem.


utformningavspelochliknandeinsatserSpelautomater betecknas ofta som ett av de mer problematiska spelen ur spelbe-roendesynpunkt. Därför är det viktigt att få kunskap om vilka risk- och skydds-faktorer som finns i själva spelet, och hur de interagerar med miljön och spelarnas egenskaper. Flera av studierna rör roulett i en simulerad miljö, men spelet liknar automater som också är slumpspel och därför får studierna ingå i samma kategori här. Det är även möjligt att en del resultat kan överföras på vissa Internetspel.

Varningsmeddelanden I de tre amerikanska studierna har ett forskarlag studerat eventuella effekter av var-ningsmeddelanden om visas för deltagarna i en experimentmiljö innan de får spela på en datoriserad roulett (Floyd, et al., 2006; May, et al., 2005; Steenbergh, et al., 2004). Studierna visar att varningsmeddelanden kan öka kunskapen och medveten-heten om risker samt minska feltankar, men att de inte påverkar spelarnas beteende. Detta stämmer med erfarenheterna från alkohol- och tobaksforskning.

Utifrån de tre studier som bekräftar detta kan man med god säkerhet säga att det finns evidens för att varningsmeddelanden kan påverka spelarnas kunskap, medve-tenhet och feltankar. Det påverkade dock inte beteendet i någon av studierna. En studie fann en signifikant skillnad mellan testgruppen och kontrollgruppen när det gällde hur mycket pengar de hade kvar efter sessionen (Floyd, et al., 2006), men det fanns ingen signifikant skillnad mellan gruppernas spelande. Ett annat fynd var att testgruppen inte skiljde sig från kontrollgruppen i hur underhållande de tyckte att sessionen hade varit, vilket tyder på att ett varningsmeddelande inte ”förstör nöjet” med spelet. Några begränsningar av studierna är att alla grupperna bestod av stu-denter som var medvetna om att de deltog i ett experiment. Det är därför svårt att säga hur utfallet skulle bli i en verklig miljö, och saken bör undersökas vidare.

Ett par forskare (Monaghan & Blaszczynski, 2007) undersökte i ett experiment om det var effektivast att ha ett statiskt meddelande i kanten av en spelmaskin eller att ha ett meddelande som dök upp på skärmen under spelets gång. Effektiviteten mättes enbart utifrån om spelarna kom ihåg meddelandet efteråt, och enligt resulta-tet är det effektivare att ha ett mer dynamiskt meddelande.

Insatser på spelmaskiner Två studier har studerat betydelsen av hur mycket man kan satsa per spel (Hansen & Rossow, 2009; Sharpe, et al., 2005). Sharpe et al. utförde sin studie i naturliga spelmiljöer och kom fram till att maskiner som bara accepterade insatser på högst en dollar i stället för tio dollar användes oftare av spelare som spelade mindre och för mindre summor. Spelet på dessa hade även ett samband med mindre alkohol-konsumtion och rökning. Det var en signifikant skillnad mellan problemspelare och spelare utan problem, där problemspelare i högre grad använde maskiner med möjlighet till högre insatser och som accepterade sedlar (Sharpe, et al., 2005).

Den norska studien som undersökte 20 000 ungdomars spelande och spelproblem visade att spelandet på spelmaskiner sjönk med 26 procent bland ung-


domar 13–19 år när Norge tog bort möjligheten att använda sedlar i spelmaski-ner. Åldersgruppens spelproblem sjönk också med 20 procent efter att författarna hade kontrollerat för eventuella confounders, i det här fallet kön, ålder och trend (Hansen & Rossow, 2009).

Därmed finns det med god säkerhet evidens för att möjligheten till höga insat-ser och acceptans av sedlar hos spelmaskiner kan bidra till att öka spelandet och spelproblem. Båda studierna är utförda i ”naturliga miljöer” och är alltså inte rent experimentella. Dessutom är en av studierna från ett annat nordiskt land, vilket eventuellt kan göra resultatet mer överförbart till svenska förhållanden.

Illusion av kontroll på spelmaskinerLadouceur och Sévigny undersökte 48 spelare utan spelproblem för att se vilken betydelse en stoppknapp har, det vill säga möjligheten för spelarna att trycka på en knapp när de vill att spelmaskinens snurrande hjul ska stanna. Det visade sig att möjligheten att stanna hjulet (vilket inte påverkar utgången av spelet) påverkade både beteendet och feltankarna på så sätt att personerna spelade mer och fick en större tro på att de kunde påverka resultatet och uppvisa ”skicklighet” (Ladouceur & Sevigny, 2005). Testgruppen spelade cirka dubbelt så många omgångar som kon-trollgruppen utan stoppknapp.

En kanadensisk forskargrupp undersökte bland annat utfallet av att ha en stopp-knapp på en spelautomat, och fann att spelare hellre ville spela på den automat där de själva kunde trycka på stoppknappen. Om detta ökade deras spelande undersök-tes dock inte (Loba, et al., 2001).

Vinstsummor, nära vinst och nära förlust

Stora vinster kontra mindre eller ingen vinst. Tre artiklar berör vinststorlekens betydelse för spelare. En kanadensisk studie undersökte konsekvenserna av stora respektive små vinster för 39 högriskspelare, 33 lågriskspelare och 36 spelare utan problem enligt spelproblemsmåttet Problem Gambling Severity Index, PGSI, i en laboratoriemiljö (Young, et al., 2008). Högriskspelare rapporterade en högre öns-kan att sluta spela efter en stor vinst än efter en serie små vinster, men författarna fann ingen skillnad för personer med låg risk eller utan spelproblem. Ett ameri-kanskt experiment med 180 psykologistuderande undersökte bland annat relatio-nen mellan spelande, stora vinster, mindre vinster och inga vinster. De fann inga signifikanta skillnader (Kassinove & Share, 2001).

Wheatherly et al. studerade egentligen betydelsen av en stor vinst tidigt i spelet, men undersökte även betydelsen av en stor vinst kontra ingen vinst alls i ett experi-ment med 33 psykologistuderande (Weatherly, et al., 2004). Författarna upptäckte liksom ovan nämnda studie inga skillnader i spelandet mellan de som fick en stor vinst och de som inte vann.

Med god säkerhet kan vi säga att vinststorleken inte tycks ha någon betydelse för hur spelandet i en spelsession fortlöper. Huruvida vinststorleken betyder något för


att motivera människor till att börja spela eller komma tillbaka till spelet vet vi inget om utifrån dessa studier.

Nära vinst. En ”nära vinst”-upplevelse; det vill säga att till exempel få två likadana figurer eller siffror när det krävs tre lika, uppfattas ofta som ett trick av spelin-dustrin för att få människor att tro att de var nära att vinna och att detta kan få personer att spela mer. Resultatet av en experimentstudie på 98 personer visade att testgruppen som upplevde ”nära vinster” spelade fler omgångar på spelmaskinen än kontrollgruppen. Speciellt när ”nästanvinsten” kom cirka var tredje gång (30 procent av omgångarna) uppstod en stark effekt, men ingen effekt när det inträffade varannan gång (Kassinove & Share, 2001).

Côte et al. hade en ”nära vinst”-frekvens på 27 procent av omgångarna för expe-rimentgruppen, och i det försöket spelade experimentgruppen (n = 29) i genomsnitt 33 procent fler omgångar med 1,9 gånger så många spelomgångar jämfört med kontrollgruppen (n = 30) (Côte, et al., 2003).

Det finns således med god säkerhet evidens för att människor spelar mer om ”nära vinst”-nivåerna ligger på runt 30 procent av spelomgångarna.

Tidig vinstÅr 2004 undersökte en amerikansk studie betydelsen av att vinna en större summa tidigt i spelandet (Weatherly, et al., 2004). Syftet var att testa teorin att en tidig vinst i spelkarriären kan vara en riskfaktor för att utveckla spelproblem, vilket har före-slagits i litteraturen och fått en ganska stor genomslagskraft (Custer & Milt, 1984, 1985). I detta experiment (n = 33) fick inga problemspelare vara med för att öka chansen att deltagarna inte hade stor spelerfarenhet, och man la den stora vinsten i första spelomgången. Författarna fann en signifikant skillnad mellan grupperna, där de som fick en tidig vinst slutade att spela tidigare än de deltagare som fick en vinst i femte omgången.

Musik i spelmiljöTvå studier har undersökt vilken betydelse musik tycks ha för spelandet (Dixon, et al., 2007; Marmurek, et al., 2007). Dixon et al. lät 60 personer spela roulett i en laboratoriemiljö utan musik, med långsam musik och med snabb musik. De fann att deltagarna spelade i ett högre tempo med snabb musik än med långsam eller ingen musik. De fann även att deltagarna spelade i ett långsammare tempo med långsam-mare musik än utan musik (Dixon, et al., 2007).

På University of Guelph i Kanada utförs många experiment i simulerade spel-miljöer, och i en undersökning fann forskarna att musik påverkade spelandet på olika sätt i olika miljöer: i en mer fridfull och trivsam miljö med högt i tak och lugn omgivning ökade musiken spelandet medan det minskade med musik i en mer stres-sad och uttalad spelmiljö (Marmurek, et al., 2007). Sammantaget tycks det finnas god evidens för att musik påverkar spelandet, men hur är mindre säkert och beror


på omständigheterna runt omkring. Det är viktigt att inte isolera en variabel, till exempel musik, i spelmiljön eller speldesignen, utan se på helheten.

Hastighet på speletDen systematiska sökningen fann två studier som undersökte hastighetens betydelse för spelandet. I en experimentstudie med 43 deltagare fann forskarna att hög hastig-het tycktes leda till att deltagarna spelade fler spelomgångar och att de underskat-tade antalet spelade omgångar. Det fanns dock inga skillnader i personernas motiva-tion att fortsätta spela eller deras kontrollförlust, det vill säga att de spelade mer än vad de satt upp som mål (Ladouceur & Sevigny, 2006). Denna studie inkluderade dock bara personer utan spelproblem.

I ett annat experiment (i samma studie) med 26 personer ledde snabbare spel (5 sek/spel jämfört med 15 sek/spel) till att spelarna vid det snabba spelet spelade 2,5 gånger så många spelomgångar som de andra, och de misstog sig på antalet spel de spelat 5 gånger så ofta.

Sharpe et al. har gjort en studie i naturliga spelmiljöer (n = 779) där man pla-cerade ut sju experimentmaskiner och sju kontrollmaskiner i New South Wales i Australien. Resultaten visade ingen skillnad mellan problemspelare och andra spe-lare när det gällde hastigheten på spelet och det fanns heller ingen relation mellan spelande och hastighet (Sharpe, et al., 2005).

Det finns dock ett visst stöd för att snabba spel kan öka dissociationen, transtill-ståndet, hos spelare, och därmed är det oklart hur hastigheten på spelet egentligen påverkar spelarna. Loba et al. undersökte också hastighetens betydelse och fann att det var svårare att sluta spela vid högre hastigheter för problemspelare. Studien utfördes i laboratoriemiljö (Loba, et al., 2001), vilket kan påverka resultatet. I labo-ratoriet är det färre variabler som ”stör” och då kan en variabel, som här hastighe-ten, få en större påverkan än vad den får i verkligheten.

Insatsmätare Loba et al. undersökte spelmaskiners design genom att låta 60 spelare med och utan spelproblem använda spelmaskiner med olika kontrollvillkor: en display med sum-man spelade pengar, ljud på maskinen samt olika hastigheter på spelet (Loba, et al., 2001). De fann att problemspelare hade svårare att sluta spela när det fanns ljud på maskinen samt när hastigheten var högre. Problemspelarna upplevde även att det var mindre angenämt att spela utan ljud. Dessutom hade problemspelarna lättare att sluta spela när de kunde se summan de hade spelat för. Det finns därmed ett visst stöd för att insatsmätare kan hjälpa spelare att kontrollera spelandet.

Spela med kontanter kontra med krediter eller virtuella pengarI debatten om Internetspel hörs ibland åsikten att spelare blir mer benägna att spela när det gäller kreditspel eller virtuella pengar eller när valutan står i dollar i stället för kronor, för att pengarna inte känns ”verkliga” (SOU 2008:36). Författarna till artikeln ”A bird in the hand: Discouraging gambling on a slot machine stimulation”


fann att studenter som fick en tiodollarsedel i handen var mindre benägna att spela upp den än de deltagare som endast fick krediter (Weatherly, McDougall, & Gillis, 2006). Detta indikerar att spelare blir mer benägna att spela upp pengar som tycks vara virtuella, vilket har konsekvenser för spel på Internet där pengarna bara är symboler. Det finns därför ett visst stöd för denna teori.

SpelmiljöSpelmiljön består av en mängd olika saker, som ljud, ljus, lokalförutsättningar m.m. En studie har undersökt hur spelsuget hos 21 högskolestuderande (86 procent män) påverkades av att vistas i miljön ett tag innan de fick en spelsession på Black Jack (i simulerad miljö), och som tilläggsvillkor fick de även se andra spela (Kushner, et al., 2008). De som exponerades för spelmiljön innan fick ett signifikant större spel-sug, och det gällde i än högre grad om de sett någon annan vinna. Det finns därmed ett visst stöd för att spelandet ökar om man exponeras för spelmiljöer.

sammanfattningominsatsersomrörspeletochspelmiljönUtbildningar till spelombud och kasinopersonal är en viktig del i det förebyggande arbetet, speciellt i selektiv prevention. Det är också viktigt med spelansvarsåtgär-der som möjlighet till avstängning och självbegränsande verktyg som gäller tid och pengar. Det behövs dock mer oberoende forskning om effekterna och hur verktygen kan utvecklas, inte minst när det gäller Internetspel. Utbildningsprogram för åter-försäljare och kasinopersonal kan med god säkerhet öka både deras kunskaper och beteende. Det är dock osäkert hur länge effekten håller i sig och hur detta i sin tur påverkar spelarna.

Studier av designen på spel är ofta begränsade genom sin studiedesign. Eftersom det handlar om kontrollerade experiment med simulerade miljöer och speciella urval (oftast unga studenter som är införstådda med att det är ett experiment och inte spelar för egna pengar) måste man vara försiktiga med att övertolka resultaten. Det behövs fler utvärderingar och mer forskning på spel i den verkliga miljön, med vetenskapliga analyser för att undersöka hur olika åtgärder påverkas av omgiv-ningen och hur effekten blir i olika grupper av människor.

Självavstängning från kasinon kan med god säkerhet hjälpa spelare. Hur man optimerar självavstängningsprogrammen är mindre klart, men effekten förbättras av andra stödåtgärder vid sidan av avstängningen, till exempel stödsamtal. Det finns ett visst stöd för att frivillig gränssättning på Internetsidor minskar spelandet, men resultatet bygger endast på en studie. Det framgår inte hur spelandet såg ut utanför den aktuella webbsidan eller om det fanns någon koppling till spelproblem.

Det finns också med god säkerhet evidens för att varningsmeddelanden kan öka kunskapen hos spelare, men oklart hur det påverkar spelandet och särskilt spelpro-blem. Det finns ett visst stöd för att ”dynamiska” meddelanden är mer effektiva än statiska.

Vidare finns ett visst stöd för att design som minskar känslan av kontroll av slumpspel minskar feltankar, och ett visst stöd för att spelbeteendet påverkas av


fysisk design som ökar illusionen av kontroll, till exempel knappar för att stoppa hjul. Det finns dock inget stöd för att meddelanden eller information påverkar spel-beteendet. Relationen till spelproblem är inte heller här undersökt, vilket är genom-gående för de flesta studierna inom detta område.

När det gäller sedel- och myntintag på spelautomater finns det med god säkerhet evidens för att spelandet minskar om det inte går att använda större sedlar i spel-maskiner. Det finns också ett visst stöd för att detta minskar spelproblemen, särskilt som det framför allt var problemspelare som använde sedlar i den studie som hade spelproblem som utfall.

Evidensen för om snabba spel ökar spelandet är oklar. Artiklarna i översikten har undersökt snabba spel i form av hastigheten på en spelomgång, och framför allt problemspelare tycks få svårare att sluta om spelet går fort. Det finns ett visst stöd för att snabba spel kan få spelarna att hamna i transliknande tillstånd.

En del spelmaskiner har insatsmätare som visar hur mycket pengar man har spe-lat för, och det finns ett visst stöd för att sådana mätare kan hjälpa människor att kontrollera sitt spelande, speciellt problemspelare. Spelandet påverkas också av om vi spelar för kontanter eller för krediter, det vill säga virtuella pengar. Det finns ett visst stöd för att spelare gör av med större belopp om de inte håller pengarna i han-den, för då verkar de upplevas som mindre verkliga. Detta kan ha betydelse för till exempel spel på Internet.

När det gäller vinstsummornas storlek visar de inkluderade studierna med god säkerhet att en ”nära vinst”-design på runt 30 procent av spelomgångarna ökar spelandet. Om en ”nära vinst” uppstår mer än hälften av gångerna verkar dock effekten avta. Vinststorleken tycks inte spela någon roll för om en spelare utan spel-problem vill fortsätta en session, medan det finns ett oklart stöd för att en högvinst kan påverka problemspelare så att de spelar mer. Dessa studier är experimentstudier och det har därmed inte gått att undersöka om vinstsummorna har någon effekt på spelproblem.

Spelmiljön är viktig, bland annat ljuset, ljudet och utformningen. Det finns god evidens för att musik påverkar spelandet, men hur den påverkar beror på miljön och hastigheten på musiken. Dessutom finns ett visst stöd för att människor spelar mer om de redan har exponerats för kasinospelmiljön, särskilt om de har sett andra vinna. Detta är något som spelberoendebehandlare arbetar med i exponeringssessioner och är ingen nyhet för de flesta.

De flesta studier befinner sig inom de teoretiska ramarna för skadereduktion (”harm reduction”), även om bara några av författarna uttryckligen skriver det.


π Självavstängningar från kasinon är en effektiv metod för personer med spel-problem, oklart om långsiktiga effekter samt hur programmen kan göras mest effektiva. Det finns få studier om effekten av gränssättningsfunktioner och avstäng-ningar på internetsidor för spel om pengar.

π Utbildningsprogram för spelombud och kasinopersonal kan påverka personalens kunskap och beteende. Det finns ingen kunskap om hur detta i sin tur hjälper spe-larna att minska spelande eller minska spelproblemen.

π Det finns ett visst stöd för att en ökad hastighet på spel och speldesign som upp-muntrar till en illusion om kontroll, kan öka spelandet – speciellt för personer med spelproblem. Likaså för att krediter eller virtuella pengar kan få folk att spela mer än när de spelar för kontanter.

π Att kunna betala med sedlar i spelmaskiner och upplevelsen av nära vinst cirka en tredjedel av spelomgångarna, ökar risken för ökat spelande och spelproblem. Det första främst för personer med spelproblem.

π Det finns visst stöd för att spelåtgärder som insatsmätare kan hjälpa spelare att kontrollera sitt spelande, främst personer med spelproblem.

π Spelmiljön, som ljus, ljud och utformning av lokaler, påverkar spelandet, men hur det påverkar är komplext och det finns ingen enhetlig bild. Det finns även stöd för att man spelar mer om man blivit exponerad för spelmiljön innan man börjar spela.

övriglitteraturominsatserkringspeletochspelmiljönVerktyg för att frivilligt begränsa sitt spelande eller stänga av sig från spelställen. I Sverige finns fyra internationella kasinon. De drivs av Casino Cosmopol som ägs av staten via bolaget Svenska Spel. År 2009 stängde 2 098 personer i Sverige av sig själva från kasinon i minst 6 månader. Spelare kan även begränsa antalet gånger de får besöka kasinot (Casino Cosmopol, 2010). Det går inte att komma in på svenska kasinon utan att legitimera sig, och därför kan man räkna med att de spelare som stänger av sig inte heller besöker kasinot. Däremot vet man inget om deras spelande på andra ställen, som restaurangkasinon eller Internet. Det finns heller inga svenska studier av personer som har stängt av sig. Från och med 2010 kan man teckna avstängningsavtal på distans, innan var man tvungen att besöka kasinot för att teckna avtal.

På Svenska Spels Internetpoker kan spelarna stänga av sig i en, tre, sex eller tolv månader. I Nätpokerutredningen (SOU 2008:38) beskrivs att 5,4 procent av respondenterna i en undersökning bland spelarna på Svenska Spels nätpokersida hade spärrat sina konton vid något tillfälle. Det är obligatoriskt att sätta en gräns för sitt spelande, och 11 procent av de faktiskt aktiva spelarna hade nått sitt budget-tak under de senaste 10 veckorna.


För att hjälpa sina kunder att se över sina spelvanor har Svenska Spel utveck-lat ”Spelkoll”, en frivillig funktion som är knuten till spelkortet. Spelaren tillåter bolaget att registrera sitt spelmönster och skicka information om ens spelbeteende förändras i negativ riktning (Svenska Spel, 2009a). Spelkoll är inte utvärderat. Systemet påminner om de smart cards (GamCards) som bland annat Nova Scotia har lanserat, men de är inte heller utvärderade.

Utbildning av återförsäljare hos de reglerade spelbolagen. De reglerade bolagen i Sverige har olika utbildningsinsatser för sina spelombud och återförsäljare. År 2008 hade 66 procent av Svenska Spels ombud gått en intern utbildning som ordnas i det privata företaget Spelinstitutets regi (Svenska Spel, 2009). Under 2008 ordnade ATG utbildningar om riskerna med spel, spelvanor och spelberoende för alla kassö-rer på Sveriges travbanor, ca 1 300 personer, och alla anställda på ATG samt Kanal 75. Svenska Travsportens Centralförbunds och Svensk Galopps anställda (cirka 300) har också genomgått utbildningen. Sammanlagt har 1 600 anställda inom hästsporten genomgått denna utbildning och diplomerats i spelansvar, och under 2009 erbjöd ATG utbildning för all personal på banorna så att de kunde bli spelan-svarscertifierade (ATG, 2009). Effekterna av dessa utbildningar är inte utvärderade.

Design av maskiner, insatser. Översikten fann att det med god säkerhet finns evidens för att maskiner som tillåter höga insatser och sedlar kan bidra till att öka spelandet och spelproblemen. Resultaten stämmer med en rapport som gäller förändringen av sedelintag på spelmaskiner i Queensland i Australien, både när det gäller minskat spelande och lägre insatser samt att förändringen framför allt gäller för problem- och riskspelare (Brodie, Honeyfield, & Whitehead, 2003). I en tidigare australiensk rapport från University of Sydney Gambling Research Unit undersökte Blaszczynski et al. på uppdrag av regeringen i New South Wales effekten av åtta spelmaskiner med modifierad hastighet, maximal insats och sedelintag. Undersökningen genom-fördes i olika naturliga miljöer och med 81–188 deltagare (Blaszczynski, Sharpe, & Walker, 2001). De fann att om sedelintaget minskade från 100 dollar till 20 dollar sjönk förlusterna för spelarna med 42 procent. Studien visade att det var främst problemspelarna som använde 100-dollarsedlar. Författarnas slutsats var ändå att det finns en svag grund för att tro att ett minskat sedelintag kan minska problemen eller förändra människors spelbeteende. Däremot uppfattade författarna ett stöd för att minskade maximala insatser från 10 dollar till 1 dollar minskade spelandet och spelproblemen, främst bland problemspelarna.

Design av spel, vinstsummor, nära vinst och nära förlust. Enligt denna översikt finns det ingen evidens för att en tidig vinst skulle öka spelandet, utan det verkar snarare som om tidiga storvinster kan få människor att sluta spela tidigare. Det är dock bara en studie som undersökt detta. Studien är bara en experimentstudie med få delta-gare och med mätt utfall direkt efter interventionen, i likhet med de flesta inklude-rade studierna om spelens design. Det är heller ingen ekologisk studie, det vill säga tar inte hänsyn till olika bakgrundsvariabler, har ingen uppföljning och brister i


helhetssyn. Litteraturen talar visserligen om att en tidig vinst i spelkarriären kan bidra till att människor senare utvecklar spelproblem, men det innebär inte att pro-blemet skulle uppstå inom samma spelsession. Den förra spelvaneundersökningen i Sverige undersökte 1999–2001 betydelsen av en nära vinst tidigt i spelkarriären för 302 personer med spelproblem, och inte heller här fann forskarna någon påverkan av en tidig vinst (Jonsson, et al., 2003).

Wynne och Stinchfield utvärderade genom en fall- och kontrolldesign effekten av nya ”ansvarsfulla”6 maskiner som installerades på 47 ”verkliga” ställen i Alberta i Kanada. Detta jämfördes med 50 andra ställen som hade kvar de gamla maskinerna (n = 302 deltagare). Den nya utformningen bestod i insatsmätare, popup-medde-lande och klocka på maskinerna (Wynne & Stinchfield, 2004). De fann att det bara var insatsmätaren som användes, även om testgruppen menade att det var bra med en klocka. Popup-meddelandena uppskattades inte. Både fall- och kontrollgruppen minskade sitt spelande drastiskt, vilket gör att det inte fanns någon skillnad i utfallet mellan grupperna.

I ett annat experiment med 30 psykologistuderande fann man att spelarna kände sig mer tursamma om de med liten marginal hade undvikit att förlora en stor summa jämfört med om de hade upplevt en nära vinst. Spelarna var även mer benägen att satsa mer och snabbare om de varit nära en förlust. Det kan enligt författarna tyda på att spelarna snabbt vill glömma händelsen, medan de som varit nära att vinna vill pausa i känslan (Wohl & Enzle, 2003). Artiklarna som ingår i denna översikt har dock bara undersökte betydelsen av ”näravinster”, och såg ett tydligt samband med ett ökat spelande så länge ”näravinsten” inte upprepades alltför ofta (Côte, et al., 2003). Det behövs dock mer kunskap om hur olika möjligheter fungerar i naturliga miljöer och för olika grupper av spelare.

Hastighet på spelet och musik. När det gäller hastighetens betydelse för spelandet och spelproblemen tycks det finnas ett oklart stöd för att höga hastigheter kan göra att spelarna tappar uppfattningen om antalet spel. Dock verkar det inte finnas något stöd för att hastigheten påverkar summan man spelar för eller spelbeteenden eller spelproblem i övrigt. Rapporten från University of Sydney undersökte också has-tigheten och fann inget stöd för att hastigheten på spelet (här rörde det sig om 3,5 sekunder respektive 5 sekunder) spelade någon roll.

Sommaren 2009 publicerades en artikel som undersökte kombinationen av ljus och musik, och författarna fann i likhet med Dixon 2007 att snabb musik ökade spelarnas spelhastighet. Några samband mellan ljus (rött och vitt) i kombination med musik upptäcktes inte (Spendwyn, Barrett, & Griffiths, 2009).

Som redan nämnts finns för lite kunskap om hur relationen mellan olika faktorer ser ut och varierar beroende på spelmiljöns övriga utformning, människorna som spelar och kontexten. Bland annat har man i experiment funnit att män och kvin-nor beter sig olika i olika typer av spelmiljöer och att de även upplever miljöerna

6. Huruvida en spelmaskin kan kallas ansvarsfull är diskuterbart, därav citattecknen.


på olika sätt (Finlay, Marmurelk, Londerville, & Kanetkar, 2009). Dessa resultat understryker vikten av att lämna laboratoriemiljöerna och se hur olika modifie-ringar påverkar olika spelmiljöer och spelare i den komplexa verkligheten.

Utbildningsinsatser – insatser som rör spelaren (värden): midstreams interventionsGruppen med studier om utbildningsinsatser inkluderar 12 identifierade studier. Begreppet ”utbildningsinsatser” inrymmer de studier om interventioner som ska stärka ”värden”, det vill säga spelaren, så att han eller hon blir mer motståndskraf-tig mot spelproblem. Uttrycket ”utbildningsinsatser” är en dålig översättning av det engelska ”health education”, och det täcker inte bara skolbaserad prevention utan även insatser som social marknadsföring (”social marketing”) och informations-kampanjer. Det finns dock endast en studie som rör den typen av insatser (Najavits, Grymala, & George, 2003).

På nästa sida presenteras en matris över hur studierna fördelar sig på olika fakto-rer som eventuell uppföljning (minst en månad efter insatsen för att räknas som en uppföljning), vilket utfall som undersöks samt eventuell effekt.

varärstudiernagjorda?Liksom när det gäller studier som rör utformningen av spel och spelmiljöer domine-rar Kanada som ursprungsland för studier om utbildningsinsatsers betydelse: Nio av tolv studier kommer från Kanada. De övriga kommer från USA, vilket betyder att alla studier kommer från Nordamerika.


utbildningsinsatserAntal studier: 12

uppföljning(efterminstenmånad)

mättkun-skap/effektpåkunskap

mättspelande/effektpåspelande

mättspel-problem/effektpåspelproblem

evidens

skola (8)(Ferland, Ladouceur & Vitaro, 2002; La-douceur, Ferland & Vitaro, 2004; Ladou-ceur, Ferland, Vitaro & Pelletier, 2005; Lavoie & Ladouceur, 2004; Najavits,Grymala, & Ge-orge, 2003; Taylor & Hillyard, 2009; Turner, Macdonald & Somerset, 2008; Williams & Connolly, 2006)

2/8 8/8 (8/8) 2/8 (0/2) 1/8 (0/1) Med god säkerhet kan elevers kunskap påverkas kortsiktigt. Med god säkerhet kan vi utläsa att detta i sig inte leder till ett minskat spelande eller minskade spelpro-blem.

fängelser (2)(Nixon, Leigh & Nowatszki, 2006; Walters, 2005)

1/2 1/2 (1/1) 2/2 (0/2) Dock för-ändring i beteende överlag

1/2 (0/1) En studie kunde bara mäta spelande i re-gistrerade spelöverträ-delser i fängelse. Den andra menade att det fanns få möjligheter att spela i fängelset. Oklart/visst stöd att liknande program kan ge effekt på kunskaper och beteende även om det är osäkert om det även gäller spelbete-ende.

vuxnariskspelare (1)(Doiron & Nicki, 2007)

1/1 1/1 (1/1) 1/1 (1/1) 1/1 (1/1) Frivillighetsurval, få deltagare, speciellt inriktad på spelmaski-ner och i gränslandet mot brief intervention/behandling. Dock ett visst stöd för effekt för både kunskaper, spelande och spelpro-blem.

informations-kampanjer (1) (Najavits, et. al, 2007)

1/1 1/1 (0/1) 1/1 (0/1) 0/1 (-) Dålig studiedesign. Visst stöd för att informationskampan-jer inte ger effekt på varken kunskaper eller spelande.


skolinterventionerÅtta av artiklarna rörde interventioner om spel för skolungdomar, vilket inte är förvånande eftersom skolan ofta är en central arena för preventionsprogram. Majoriteten av skolinterventionerna i denna översikt syftade till öka kunskapen om spel, till exempel när det gäller feltankar och sannolikhet. Interventionerna har använt sig av utbildningsprogram där de arbetat med sannolikheter, odds, feltankar och kännetecken på spelproblem.

Inte mindre än fyra av de kanadensiska studierna är utförda av samma fors-kare (Ferland, Ladouceur & Vitaro, 2002; Ladouceur, Ferland & Vitaro, 2004; Ladouceur, Ferland, Vitaro & Pelletier, 2005; Lavoie & Ladouceur, 2004). De är också mycket lika varandra i studiedesign och genomfördes på skolor runt om i Quebec. I alla fyra studier användes en experimentdesign där en grupp elever fick se en undervisningsfilm samt i vissa fall diskutera filmen efter visningen.

Generellt tycks det finnas stark evidens för en kortsiktig förbättring av ungdo-marnas kunskaper och attityder. De positiva effekterna nåddes med föreläsningar, videovisning och kombinationer av olika sätt att undervisa, och det verkar som om effekten blev större för dem som både såg en videofilm och hade diskussioner, än för dem som enbart såg en film utan att diskutera den. Dessa resultat känns antagligen ganska självklara för de flesta. Det är oklart om de går att överföra till svenska förhållanden. Den positiva effekten av studierna har dock minst tre stora problem:

1. Det är svårt att uttala sig om effekterna på längre sikt eftersom studierna sällan följdes upp.

2. Det finns evidens för att förbättrade attityder till spel eller ökade kunskaper om spel och odds inte per automatik leder till mindre spelande eller spelproblem.

3. Ingen av studierna redogör för eller problematiserar urvalet av skolor och dess socioekonomiska och geografiska betydelse.

Ingen av studierna har kunnat visa någon skillnad i spelbeteende eller spelproblem. Majoriteten av studierna, bland annat alla de kanadensiska som genomfördes av Ladouceur, har heller inte undersökt detta, vilket gör det omöjligt att uttala sig om eventuella effekter. I de studier där man även har frågat efter spelbeteende och spel-problem har inga signifikanta skillnader kunnat visas upp.

I två studier gick det över en månad mellan interventionen och uppföljningen (Turner med 2 månader och Williams med 3 månader), men i dem fann man ingen skillnad i spelbeteende trots att attityder, medvetenhet och kunskap hade blivit signifikant bättre (Turner, Macdonald, & Somerset, 2008; Williams & Connolly, 2006). Williams frågade även om spelproblem och fann inte någon skillnad mellan grupperna. Det var dessutom bara dessa två studier som hade program som var längre än någon enstaka lektionstimme (7 lektionstimmar à 70 minuter hos Turner respektive 39 ”vanliga” lektioner à 50 minuter och 13 labb-lektioner à 50 minuter i Williams studie).


De flesta skolbaserade studierna hade ett urval på 100–500 personer. Studien med flest deltagare (Taylor, n = 8 455) undersökte dock inte spelproblem även om den hade en mer ekologisk design än övriga i denna grupp eftersom interventionen inte enbart riktade sig till ungdomarna (8–18 år) utan även till deras familjer och till skolpersonalen (Taylor & Hillyard, 2009). Enligt studien planerade författarna att mäta förändringar i spelbeteende och spelproblem i en andra mätning, men än finns det ingen artikel eller rapport om eventuella resultat av detta.

Resultaten från Turners studie visade dock att det var de unga med störst behov av stöd och information som tog till sig utbildningen, vilket kan ses som lovande (Turner, Macdonald, & Somerset, 2008). Det är annars ofta så att informations-kampanjer och information som inte är riktade till en viss målgrupp ofta uppfattas bäst av dem som redan har det relativt bra och har flera skyddsfaktorer. Författarna analyserade inte förändringar i spelbeteende eller spelproblem, men de efterfrågade ändå mer än bara kunskaper och attityder. De såg även medvetenhet och själviaktta-gelse gjorde ungdomarna mer benägna att undvika riskspelande, särskilt ungdomar som låg i riskzonen för problemspel.

utbildningsprogramförvuxnariskspelareEn studie utvärderade ett program som riktade sig till vuxna personer som låg i risk-zonen för att utveckla spelproblem (Doiron & Nicki, 2007). Insatsen är alltså var-ken en behandling eller en primär prevention, utan räknas som sekundärprevention. Studien inriktade sig på att förebygga problem just när det gäller spelmaskiner och hade en väntelistdesign. Det var endast 40 deltagare (både kontroll- och testgrupp inkluderade) och en månads uppföljning, men studien pekar ändå på att författarna genom endast ett sessionstillfälle lyckades förändra spelbeteendet hos deltagarna eftersom både spelandet på maskiner och spelproblemen minskade signifikant.

insatserriktadetillinternerinomkriminalvårdenFängelser är en arena med speciella förutsättningar och implikationer för det före-byggande arbetet. Målgruppen interner är prioriterad eftersom personer i en krimi-nell miljö eller med en kriminell bakgrund är en riskgrupp för att utveckla allvar-liga spelproblem, och gruppen är dessutom socialt utsatt (Anderson, 1999; Meyer & Stadler, 1999). Detta gäller inte minst kvinnor på fängelseanstalter (Abbott & McKenna, 2005). Med förebyggande verksamhet inom denna population går det att motverka de allvarligaste sociala konsekvenserna av spelproblem samt att minska ojämlikheten i hälsa. Miljön har dock speciella förutsättningar, och inom fängelser förekommer en hel del förflyttningar och annat som man som forskare inte kan kontrollera. Vidare är det svårt att mäta till exempel spelproblem eftersom möjligheterna till spel ser annorlunda ut på anstalten än i världen utanför.

Av de artiklar som inte rörde skolbaserade interventioner handlade två om insatser för interner i kriminalvården (Nixon, Leigh, & Nowatzki, 2006; Walters, 2005). Walters utvärderade effekten av ett 20 veckor långt utbildningsprogram för 203 interner (123 kontroller) i USA. Programmet var ”Advanced Gambling


Lifestyle” som kunde ingå i kriminalvårdens program ”Lifestyle Change Program”. Författaren mätte effekterna i antalet anmälda överträdelser som gällde ordning respektive spel på fängelset. Detta säger dock inte mycket eftersom det var väldigt få anmälda fall till att börja med, och det är oklart hur anmälningarna förhöll sig till internernas spelande, attityder till spel och spelproblem. En självrapporterings-studie hade varit att föredra, även enligt författaren, men det var inte möjligt. Det fanns en signifikant skillnad i en allmän anpassning till fängelseregler i fallgruppen, där de som gått programmet hade mindre anmärkningar. Uppföljningen gjordes två år efter interventionen, vilket ger en möjlighet att se till effekter över tid.

Den kanadensiska studien (n = 71) hade inte möjlighet till någon mer uppföljning än ett test direkt efter interventionen, som dock pågick under några veckors tid. Interventionen byggde mycket på deltagarnas egna erfarenheter och internerna arbe-tade även med att göra livsstilsplaner under de sex mötestillfällena. Interventionen syftade till att förändra deltagarnas attityder till spel, sannolikheter och odds samt deras kognitiva förmågor och beteende. Resultatet visade signifikanta skillnader mellan grupperna när det gällde attityder till spel, och deltagarna i fallgruppen uppgav att de hade blivit medvetna om sitt spelande och tänkte agera enligt detta. Eftersom ingen uppföljning var möjlig kan man dock inte säga om programmet påverkade det faktiska beteende (Nixon, et al., 2006).

Den sammanlagda bedömningen är att det finns ett visst stöd för att liknande program inom kriminalvården kan ha effekt på internernas attityder till och med-vetenhet om spel. Det finns även ett visst stöd för att programmen kan förändra beteende, även om stödet för att det även gäller spelrelaterat beteende är ovisst.

informationskampanjerI den systematiska översikten hittades bara en studie om informationskampanjer (Najavits, et al., 2003). Denna amerikanska studie utvärderade kampanjen Indiana Problem Gambling Awareness Campaign med sloganen ”Play smart. Don’t bet more than you can loose”, vilket var en regelrätt informationskampanj i staten Indiana som ville sprida generell kunskap om riskerna med spel. Kampanjen kostade cirka 200 000 dollar och inkluderade annonser i radio, i tidningar och på reklamskyltar samt kampanjmaterial som t-shirts, pennor och broschyrer. Utvärderingen byggde på intervjuer som genomfördes per telefon med ett slumpmässigt urval på 400 per-soner före kampanjen, och ett annat slumpat urval på 400 personer efter kampan-jen. Forskarna fann ingen skillnad före och efter interventionen. Av dem som blev intervjuade efter kampanjen uppgav åtta procent att de hade sett kampanjen, och framför allt var det reklamskyltar och tidningsannonser som hade uppmärksam-mats. Författarna rekommenderar därför att sådana kampanjer ska ha ett tydligare målgruppstänkande och att budskapet ska vara bättre anpassat. Denna enda studie om kampanjer som informationsmedel för spelprevention bygger på ett litet antal deltagare, och kunde alltså inte uppvisa någon effekt avseende medvetenhet eller beteende. Därför finns det i dag ingen evidens för att denna typ av kampanjer är effektiva inom området spelprevention.


sammanfattningomutbildningsinsatserDe flesta studier har lågt evidensvärde på grund av problem med studiedesignen, där det oftast inte har ingått någon uppföljning. Flera har dessutom enbart under-sökt människors kunskap om spel och feltankar, och det verkar inte som om bättre kunskaper automatiskt leder till förändrade spelbeteenden. När det gäller skolinter-ventionerna är det ofta inte klart hur urvalet har gått till eller om forskarna tror att urvalet har påverkat studien och i så fall på vilket sätt.

Det finns med god säkerhet evidens för att elevers kunskaper om spel ökar genom information i skolorna. Men detta leder i sig, med god säkerhet, inte till någon för-ändring av deras spelande eller till mindre spelproblem.

Korta interventioner till vuxna finns ett visst stöd för. Interventionen i denna översikt7 kan nästan räknas som en behandling, men studien av Doiron och Nicki 2006 möter inklusionskriterierna eftersom den gäller riskspelare och inte problem-spelare. De två studier som rörde vuxna interner på fängelser ger ett visst stöd för att liknande program kan förändra deltagarnas kunskap och beteende. Det är däremot osäkert om beteendet även gäller spel och om effekten kvarstår när internerna läm-nar den speciella fängelsemiljön. Därför behövs mer forskning inom detta område, liksom inom många andra områden när det gäller spelprevention.

Det finns ett visst stöd för att allmänna informationskampanjer inte har någon effekt på människors beteende eller kunskap. Studiedesignen med ett litet antal del-tagare (400 före och 400 efter kampanjen) gör dock att resultatet ska tolkas med försiktighet.

De flesta studier inom området utbildningsinsatser rör sig inom teorifältet som förklarar förändringar i hälsorelaterat beteende genom att fokusera på individens beteende. Framför allt kan man koppla de skolbaserade interventionerna i översik-ten till teorierna om Health believe model (Ferland, Ladouceur, & Vitaro, 2002; Ladouceur, Ferland, & Vitaro, 2004; Ladouceur, Ferland, Vitaro, & Pelletier, 2005; Lavoie & Ladouceur, 2004), Theory of reasoned action (Taylor & Hillyard, 2009; N. Turner, et al., 2008; N. E. Turner, et al., 2008), Theory of planned behaviour (N. E. Turner, et al., 2008) eller Social learning theory (Doiron & Nicki, 2007).

Studien av spelprevention för interner i Australien kan räknas som behandling även om det är en sekundärpreventiv insats, och den närmaste teorianknytningen är Brief counselling theory och Stages of change theory (Nixon, et al., 2006). Det är dock svårt att knyta interventionerna till vetenskapliga teorier när de flesta förfat-tarna inte gör någon sådan teorianknytning i sina artiklar. Det är bara Turner et al som i sina två studier uttalat knyter interventionen till en teori, theory of reasoned action (N. Turner, et al., 2008; N. E. Turner, et al., 2008).

I övrigt är teorikopplingen inte självklar. I studien av Najavits et al. bygger infor-mationskampanjen på en mycket traditionell kommunikationsmodell som even-tuellt kan knytas till Health Believe Model (Najavits, et al., 2003). Williams och

7. Det finns många fler studier som rör korta behandlingsinterventioner men som inte finns med i denna översikt.


Connelly utgår inte från någon teori, utan från hypotesen att matematikkunskaper påverkar människors spelvanor och spelproblem (Williams & Connolly, 2006). Ingen av studierna har låtit deltagarna själva sätta agendan eller vara med och utverka programmen, även om det finns en ansats i några interventioner att öka interaktiviteten (Nixon, et al., 2006; N. Turner, et al., 2007).

π Det finns få skolstudier som har en längre uppföljning eller mätt spelbeteende.

π Man kan påverka elevers kunskaper om spel genom information till skolor, men information i sig påverkar inte beteenden.

π Få av de publicerade studierna använder ett deltagandeperspektiv eller utformar insatserna tillsammans med de som insatserna berör.

π Allmänna informationskampanjer leder inte heller per automatik till beteende-förändringar eller till ökad kunskap. Men det finns allt för få studier inom spel-områden för att kunna säga något om effekter.

π Program i fängelser tycks kunna påverka både kunskap, attityd och beteende, men de studier som är gjorda i denna speciella miljö har studiedesignproblem. Dessa insatser rör sig dock mer mot behandling, som är ett område denna översikt inte har möjlighet att täcka.

övriglitteraturomutbildningsinsatserInformationskampanjer. I den systematiska översikten hittades enbart en studie som rörde detta trots att det är relativt vanligt med informationskampanjer kring spel. Victorian Government Department of Human Services i Australien har publicerat rapporten ”Longitudinal evaluation of the effectiviness of problem gambling coun-selling services, Community education strategies and information products” där en forskargrupp utvärderar en informationskampanj som bestod av en statstäck-ande kampanj, en lokal kampanj och utbildningsinsatser för spelställen i Victoria i Australien (Jackson, Thomas, Thomason, & Holt, 2002).

Kampanjen bestod av en fem veckor lång period av radioannonser på olika språk, tidningsannonser och reklamskyltar år 1995, en 14 veckor lång tv-annonskampanj under 1996 och en 30 veckors radio- och tv-annonsering 1997–1998. 502 slumpvis utvalda deltagare telefonintervjuades, och före kampanjerna visste 43 procent vart de kunde vända sig om de hade spelproblem. Ett halvår efter kampanjens slut var siffran 71 procent, och 76 procent av deltagarna kom ihåg kampanjen. Direkt i anslutning till kampanjen steg antalet hjälpsökande hos stödverksamheten ”Break even” och stödlinjen för spelare.

I Norge genomförde Lotteritilsynet på uppdrag av regeringen en ”anti-gambling”-kampanj på temat ”Alle taper på gambling” och ”Gamblingfri sone”. Uppdraget gavs 2005, startade 2006 och pågick till 2008. Till kampanjen kopplas även webb-sidan www.spillansvarlig.no. Det finns ingen officiell utvärdering av kampanjen,


men Lotteritilsynet gjorde i februari 2009 en intern utvärdering. I denna står det framför allt vad som hade gjorts och deras upplevelser av vad som fungerat bra och mindra bra.

Enligt utvärderingen var den effektivaste insatsen så kallade riggar, det vill säga färdiga artiklar som skickas till enskilda journalister som väljer att använda dem eller inte. 130 riggar resulterade i 750 uppslag i medierna. I rapporten diskuteras om målgruppernas spelbeteende eller spelproblem hade förändrats, men resultaten har inte undersökts. Lotteritilsynet konstaterar även att det samtidigt skedde en stor förändring på den norska spelmarknaden i och med att spelmaskinerna drogs in, vilket gör det svårt att bedöma kampanjens effekt.

Messerlian et al. har undersökt hur en effektiv kampanj kan se ut genom att använda fokusgrupper med 175 ungdomar 12–18 år i Kanada (Messerlian & Derevensky, 2007). Deras slutsatser blev att ungdomar kommer ihåg kampanjer om alkohol och tobak samt att det är effektivt med ”real life”-historier eftersom ungdomarna hade svårt att se att det fanns spelproblem i deras umgängeskrets eller bland andra unga. Ungdomarna ansåg även att det var viktigt att visa de nega-tiva effekterna av spelandet. Ungdomarna menade att kampanjer bör satsa på att avnormalisera spelande för unga som inte har börjat spela (det vill säga förespråka avhållsamhet), medan ansvarsfullt spelande ses som en bra strategi när man vänder sig till unga som redan har börjat spela (skadereduktion). De flesta föredrog tv som medium framför radio och tidningar. Fokusgrupperna rekommenderade inte att använda Internet för sådana kampanjer eftersom de menade att unga inte går in på sidor med hälsofrämjande eller förebyggande budskap, och att de blir irriterade på popup-meddelanden. Andra sätt att använda Internet tycks inte ha diskuterats.

Ungdomarna menade även att kampanjer måste ha ett tydligt ungdomsperspek-tiv om man riktar sig till unga så att tonen inte är förmyndaraktig. Författarna såg en viktig skillnad mellan könen som man bör ta hänsyn till när det gäller att utforma kampanjer för social marknadsföring. Flickorna uppfattade överlag budskapen som mer effektiva, vilket tyder på att de är mer mottagliga för budskapet. Vidare tycktes flickorna föredra mer känslosamma annonser och förväntade sig att kam-panjer har mer ”djup”, medan pojkarna föredrog statistik och ville ha mer humor i annonserna. Detta ger en ganska stereotyp bild av pojkar och flickor, och även om det är effektivt att använda könsstereotypa uppfattningar om målgrupperna är det etiskt tveksamt om det är rimligt att spä på dessa uppfattningar.

COSTI Immigrant Services i Kanada, ett samhällsbaserat mångkulturellt servi-cecenter för immigranter, har använt informationskampanjer om spel för att nå nyanlända immigranter. För att göra interventionen så lyckad som möjligt använde de fokusgrupper för att planera och utforma kampanjen (COSTI, 2008).

När det gäller social marknadsföring har Gambling Research Center i Nya Zeeland genom författarna Perese, Bellringer och Abbott publicerat den intressanta systematiska översikten ”Literature review to inform social marketing objectives and approaches, and behaviour change indicators, to prevent and minimise gam-bling harm” (Perese, et al., 2005). Författarna beskriver mer ingående vad social


marknadsföring är och hur det kan användas inom missbruksprevention och spel-problemsprevention. Översikten nämns också i del 1 i ett avsnitt om social mark-nadsföring.

Andra rapporter och studier om skolbaserad spelprevention. Många projekt som rör unga och spelande har Internet och multimedia som arena eller verktyg, men lik-som när det gäller annan prevention finns det få publicerade studier om effekterna av olika interventioner.

Korn et al. lät 34 ungdomar i olika faser kvalitativt utvärdera webbsidan www.youthbet.net som har som mål att vara en interaktiv sida med ett folkhälsoperspek-tiv på spelprevention (Korn, Murray, Morrison, Reynolds, & Skinner, 2006). Sidan utformades med hjälp av ungdomar enligt en aktionsforskningsmodell.

Ungdomarna tyckte att sidan var underhållande med spel och pyssel, och de uppfattade att de lärde sig någonting om spelande och vart de skulle vända sig om de fick problem med sitt spelande. Ungdomarna fick frågan om de hade förändrat sitt spelbeteende på grund av webbsidan, och resultatet visar att sidan hade fått dem att fundera över sina spelvanor och i viss mån inse att de spelade för mycket. Det framgår dock inte om de faktiskt minskade sitt spelande. I artikeln skriver artikel-författarna att de även kommer att utvärdera sidan genom att genomföra en större RCT-studie8, men hittills finns ingen sådan publicerad.

Shepard har i sin avhandling ”Prevention of problem gambling. Development of an interactive multimedia program” beskrivit framväxten av ett multimedia-program som framför allt består av en cd-skiva. Shepard menar att en cd-skiva är ett bra utbildningsverktyg eftersom det gör insatsen tillgänglig så att deltagarna kan arbeta med den både i grupp och på egen hand. Avhandlingen innehåller inga empiriska data utan är mer en genomgång av multimediaanvändandet inom andra missbruksområden och en diskussion om varför man bör vända sig till ungdomar (Shepard, 2004).

Det finns även en annan avhandling om spelprevention som fokuserar på skol-baserad prevention, i den är programmet ”peer led”, det vill säga lett av ungdo-mar (MacDonald, 2000). Programmet ”Why take the chance?” utvecklades genom en fokusgrupp med ungdomar och granskades sedan av en expert. Syftet var att ge ungdomar information och förmåga att göra bra val när det gäller spelande. Avhandlingen presenterar programmets tre sessioner, manualen för en gruppdiskus-sion med de ungdomar som ska leda programmet, en utvärdering och förslag på hur programmet kan användas och införas i skolmiljöer. Men det finns ingen studie av eller publicerad artikel om eventuella effekter.

En annan rapport som inte inkluderades i översikten var programutvärderingen av ”It’s your lucky day”, ett interaktivt multimediaprogram som har tagits fram med hjälp av fokusgrupper och utvärderats av The Addictions Foundation of Manitoba i Kanada (Lemaire, Lima, & Patton, 2004). Det finns även en webbsida om program-

8. Random Control Trial


met (www.luckyday.ca). Hela programmet tar cirka 45–60 minuter och genomför-des för elever i årskurs 7 och 8 i Kanada. 456 elever (inklusive kontrollgrupp) deltog och följdes upp en månad senare. Författarna undersökte elevernas medvetenhet och feltankar kring spel och fann en signifikant skillnad för allt utom hur man känner igen spelproblem. Huruvida programmet även påverkade spelbeteende eller spelproblem undersöktes dock inte.

Det finns en avhandling som utvärderar ett skolbaserat spelpreventivt program med RCT-design8 som gavs till 750 ungdomar med uppföljning efter tre månader (Davis, 2002). Fallgruppen fick genomgå ett program som bestod av fem sessioner à 80–100 minuter. Varje session hade olika teman. Programmet syftade till att öka medvetenheten om spel, korrigera feltankar om spel, arbeta med normativa före-ställningar, förbättra förmågan att stå emot grupptryck och utveckla förmågor så att ungdomarna kunde styra sitt spelande. Forskargruppen justerade för bortfall och socioekonomisk bakgrund, och undersökte de ovan nämnda utfallen samt före-komsten av spelproblem. Resultatet visar signifikanta positiva skillnader mellan fall- och kontrollgrupperna i alla avseenden utom spelbeteende och spelproblem. Davis pekar på att både fall- och kontrollgruppen minskade sitt spelande och sina spelproblem, men kan inte svara på varför båda grupperna visade en minskning utan diskuterar om det var en effekt av själva administrationen av formulären. Resultaten stämmer dock med resultaten i de studier som ingår i den systematiska översikten, i synnerhet översikten av Williams (Williams & Connolly, 2006).

Hopper har skrivit en avhandling som beskriver ett experiment där man för-sökte förändra normen kring spelande hos unga för att förebygga spelproblem hos universitetsstuderande i Oklahoma i USA (Hopper, 2008). 68 ungdomar som hade problematiska spelvanor fick svara på en enkät om sina egna och andras spelvanor. De unga fick sedan en personlig återkoppling där de fick reda på hur deras spel-vanor låg i förhållande till andra unga. Syftet var att förändra ungdomarnas syn på spelnormer och att de skulle ifrågasätta sina egna vanor och anpassa dem efter kamraternas. Uppföljningen gjordes en månad senare.

Resultatet visade ingen skillnad mellan experimentgruppen och kontrollgruppen när det gäller frekvens eller omfattningen av spelandet, vilket indikerar att interven-tionen inte var effektiv. Det fanns däremot en signifikant skillnad i hur experiment-gruppen uppfattade normer kring spelande, där de tyckte att kamraternas spelande var mer ”normalt” och önskvärt. Det är dock oklart om detta kan vara något att arbeta vidare med i preventivt syfte eller om det eventuellt mest framkallar en stig-matisering av de som spelar mycket.

I Kanada utvecklade The Responsible Gambling Council teaterpjäsen ”House of Cards”, som kombinerades med en interaktiv session för att höja skolungdomars medvetenhet om spel och spelproblem (Responsible Gambling Council, 2008). Pjäsen har visats för 170 000 elever (Bell, 2009). En opublicerad utvärdering har gjorts med 9 380 elever (varav endast 1 560 elever lämnade in enkäten) i åldern 15–17 år på 32 skolor som har sett pjäsen. Enligt resultaten tyckte de flesta att föreställningen hade gett dem mer kunskap om spelproblem, att de fått redskap för att undvika spelpro-


blem och att föreställningen var ett bra sätt att förmedla information. Uppföljningen efter tre månader visade att de flesta elever kom ihåg föreställningen och budskapet (70 procent). Av dessa tyckte majoriteten att de visste mer om spelproblem och hur man undviker dem efter att ha sett pjäsen (cirka 90 procent). Utvärderingens veten-skapliga värde är dock relativt lågt på grund av urval och design.

Studier med mer uttalade deltagarperspektiv. Att ha utländsk bakgrund eller att vara immigrant är förenat med en förhöjd risk för spelproblem, men trots det är det få studier som behandlar förebyggande arbete i dessa grupper. I Kanada har spelproblem integrerats i ett samhällsbaserat mångkulturellt servicecenter för immi-granter (COSTI). Inom COSTI finns ett stort antal projekt och nätverk, och när det gäller spel erbjuder man stöd och en behandlingsenhet, men organisationen arbetar även med information till nyanlända immigranter. Deras kunskaper om hur olika kulturer kan se på spel och spelproblem har bland annat utvecklats ur sex olika studier av polska, portugisiska, indiska, spansktalande, tamilska och vietnamesiska grupper, men de mer preventiva åtgärderna har hittills inte utvärderats (Sadeghi, personlig kommunikation). På COSTI:s webbsida finns mer om de sex olika studi-erna samt information om och filmklipp från interventionerna.

I Nya Zeeland har Hindmarsh beskrivit och kvalitativt utvärderat ett flerår-igt (2003–2005) engagemang från Ngâti Porou Hauora (en maoriledd stödenhet för mental hälsa, där problemspel har ingått sedan 2002) (Hindmarsh, Aston, & Henare, 2007). Artikeln beskriver hur gruppen tillsammans med det lokala samhäl-let har arbetat politiskt för att få myndigheter att begränsa tillgängligheten på spel-maskiner i Gisborne, som är ett socialt utsatt område. Gisborne lyckades år 2005 bli det första distriktet med en policy om att inga nya maskiner tillåts och att de gamla maskinerna som försvinner inte får ersättas. Hur policyn har påverkat nivån av spelande eller spelproblemen bland de boende är inte utvärderat.

I Australien har en grupp utfört en mer aktionsforskningsinriktad studie av hur kvinnor från södra Afrika, bosatta i Australien, kan inkorporeras i det spelpreven-tiva arbetet (Brown, Johnson, & Wyn, 2001). I artikeln ”Minimising the health impacts of gambling: Horn of Africa community” beskrivs den tvååriga processen med att involvera 50 kvinnor i det förebyggande arbetet på så sätt att de ordnade fokusgrupper för att definiera problemen, använde kamratpåverkan (”peer edu-cation”) och tog fram material. Studien är kvalitativ och kan inte visa ett utfall i faktiskt spelande eller spelproblem i gruppen. Deltagarna tyckte dock de hade lärt sig mycket, utvecklat nya förmågor och förbättrat sina sociala relationer. En viktig aspekt för deltagarna var att forskningsteamet ordnade barnvakt och betalade kvin-norna för deras arbete.

När det gäller insatser riktade till personer, interner eller fd interner i Sverige har ett samarbete mellan Kriminalvården Region Väst, Västerås kamratförening och Statens folkhälsoinstitut lett till olika insatser inom Kriminalvården under 2006–2010. Syftet har varit att sprida kunskap om spelberoende mellan intagna på anstalter och bland personal. Syftet har även varit att fånga upp personer med spel-


problem och motivera dessa att förändra sina spelvanor. Projektet har fungerat som en länk till behandling och kamratföreningar. Genomförda enkäter om förekomsten av spelproblem bland interner pekar på att spelproblem ligger på en hög nivå hos både hos män och kvinnor på fånganstalter. Programmet har under tidsperioden nått cirka 370 i personalen och 854 interner, varav 556 av internerna gått på träffar mer än tre gånger (Kriminalvården). Förutom Kriminalvårdsprojektet har organisa-tionerna Kriminellas Revansch i Samhället och X-Cons engagerat sig för att arbeta med spelproblem inom kriminalvården, liksom flera av de lokala kamratförening-arna för spelberoende och deras anhöriga.

DiskussionÖversikten visar att det saknas vetenskapliga undersökningar på en rad områden inom spelprevention. Det rör främst följande områden:

• Tillgänglighet och lagstiftning. Undersökningarna försvåras av att man i olika länder använder olika utfallsmått (instrument för att mäta spelproblem) och att spelmarknaderna ser olika ut, inte bara när det gäller lagstiftningen utan också vilka spelprodukter som finns och vilka tekniska moment de innehåller. Även tillsynen ser olika ut.

• Spelmiljö och utformning av spel. Flera spelbolag har introducerat spelansvars-verktyg och olika tekniska inslag som ska minska risken för att människor utvecklar spelproblem. Få av dessa är utvärderade av oberoende forskare.

De studier som finns har också en del brister:

• Studier som rör utbildning och information saknar ofta uppföljningar efter längre tid och flera mäter endast om det finns en skillnad i attityder och kun-skaper. Sambandet mellan kunskap och attityd å ena sidan och spelbeteende och spelproblem å andra sidan är inte tillräckligt utforskat eller ifrågasatt.

• Många av studierna som rör utbildning och information baseras på små grupper; med 100–300 deltagare, och analysmetoderna är otydligt beskrivna.

• Få studier adresserar marginaliserade grupper eller kulturella skillnader mellan olika grupper, med undantag för enstaka studier om interventioner bland krimi-nella.

• Inga studier om utbildning, produktsäkerhet eller information kommer från de nordiska länderna eller ens Europa. Några få av studierna som rör tillgänglighet kommer från Norge, men det finns inga från Sverige. Spelforskningen domineras av studier från Australien, USA, Nya Zeeland och framför allt Kanada, och det är osäkert i vilken mån resultaten kan överföras på svenska förhållanden.

• Få eller inga av studierna rör sig på samhällsnivå eller använder sig av empowerment eller andra metoder som förutsätter ett aktivt deltagande och social förändring.

Svagheterna i den nuvarande vetenskapliga evidensen när det gäller spelprevention gör att vi har stor nytta av de utvärderingar och erfarenheter som görs inom alko-


hol- och drogprevention i svensk kontext. De kan också kombineras med resultatet från denna översikt, som även visar vikten av att engagera och knyta forskare till olika förebyggande projekt och av att sprida goda exempel, inte minst genom inter-nationella vetenskapliga tidskrifter.

Det vore olyckligt att dra slutsatsen att det inte finns några effektiva och funge-rande program. Problemet är att det finns få studier som prövar sådana program eller som vetenskapligt utvärderar de existerande lovande programmen. Vetenskapliga utvärderingar publiceras också alltför sällan i internationella tidskrifter, de ligger som rapporter på forskningsinstitut eller på regeringars hemsidor. Detta hindrar en vetenskaplig reproducerbarhet och genomskinlighet.

Arbetet med denna systematiska översikt har även visar att prevention inte är ett bra sökord för att finna interventioner som rör upstream-interventioner som till exempel rör tillgänglighet och produktsäkerhet. I databaserna är dessa studier sällan kodade som ”prevention”, ”intervention” eller ”health promotion”, vilket försvårar sökarbetet.

Trots brist på evidensbaserade metoder arbetar enskilda eldsjälar, kamratfören-ingar, andra organisationer, myndigheter, politiker och även vissa spelbolag med att försöka förebygga spelproblem på olika preventionsnivåer och detta arbete utvecklar kunskap och metoder. Det gäller att ta tillvara på den kunskap och de erfarenheter som inte finns i den akademiska internationella litteraturen, utan som finns runt omkring oss. Detta gäller inte minst den kunskap och ofta smärtsamma erfarenhet som finns hos människor som har eller har haft spelproblem samt deras anhöriga. Bland annat denna översikt visar att det finns ett akut behov av mer forsk-ning om både risk- och skyddsfaktorer och interventioner när det gäller spel. Denna forskning kan leda till metoder och verktyg som hjälper oss att få ett samhälle med mindre spelproblem, vilket skulle ge stora vinster för både enskilda individer och samhället i stort och bidra till en bättre och mer jämlik folkhälsa.


Referenser

Abbott, M., & McKenna, B. (2005). Gambling and problem gambling among recently sen-tenced women in New Zealand prisons. The Journal of Gambling Studies, 21(4), 559–581.

Anderson, D. (1999). Problem gambling among incarcerated male felons. Journal of Offender Rehabiliation, 29(3-4), 113–127.

ATG. (2009). Årsredovisning 2008. Stockholm: ATG.Bell, L. (2009). Personlig kommunikation 2009-02-23.Blaszczynski, A. (2002). Harm minimization strategies in gambling: An overview of interna-

tional initiatives & interventions. A report prepared for the Australian Gaming Council. Retrieved 2009-01-16 from http://responsiblegamblingontario.org/articles/harm_mini-mization_strategies_in_gambling.pdf

Blaszczynski, A., Sharpe, L., & Walker, M. (2001). The assessment of the impact of the recon-figuration on electronic gaming machines as harm minimisation strategies for problem gambling. Sydney: University Printing Service.

Bondolfi, G., Jermann, F., Ferrero, F., Zullino, D., & Osiek, C. (2008). Prevalence of patho-logical gambling in Switzerland after the opening of casinos and the introduction of new preventive legislation. Acta Psychiatric Scandinivia, 117(3), 236–239.

Brodie, M., Honeyfield, N., & Whitehead, G. (2003). Change in bank note acceptors on electronic gaming machines in Queenland: Outcome evaluation. Retrieved 2009-02-20 from http://www.olgr.qld.gov.au/resources/responsibleGamblingDocuments/changeIn-BankNoteAcceptorsOnElectronicGamingMachinesInQld.pdf.

Brown, S., Johnson, K., & Wyn, K. (2001). Minimising the health impacts of gambling: Horn of Africa community. Australian Journal of Primary Health, 7(1), 124–127.

COSTI. (2008). Retrieved 2009-07-13, from http://www.costi.org/community/pgs.phpCôte, D., Caron, A., Aubert, J., Desrochers, V., & Ladouceur, R. (2003). Near miss prolong

gambling on a video lottery terminal. Journal of Gambling Studies, 19(4), 433–438.Custer, R. L., & Milt, H. (1984). Profile of a pathological gambler. Journal of Clinical Psy-

chology, 45, 35-38.Custer, R. L., & Milt, H. (1985). When luck runs out. New York: Facts on File.Davis, M. (2002). Prevention of problem gambling: A school-based intervention. Calgary:

University of Calgary.Delfabbro, P. (2008). Evaluating the effectiveness of a limited reduction in electronic gam-

ing machine availability on perceived gambling and objective expenditure. International Gambling Studies, 8(2), 151–165.

Dixon, L., Trigg, R., & Griffiths, M. (2007). An empirical investigation of music and gam-bling behaviour. International Gambling Studies, 7(3), 315–326.

Doiron, J., & Nicki, R. (2007). Prevention of pathological gambling: A randomized control trial. Cognitive Behaviour Therapy, 36(2), 74–84.

Ferland, F., Ladouceur, R., & Vitaro, F. (2002). Prevention of problem gambling: Modifying misconceptions and increasing knowledge. Journal of Gambling Studies, 18(1), 19–29.


Finlay, K., Marmurelk, H., Londerville, J., & Kanetkar, V. (2009). Gender differences in atmospheric effects on casino gambling. Paper presented at the 14th International Con-ference on Gambling & Risk Taking.

Floyd, K., Whelan, J. P., & Meyers, A. W. (2006). Use of warning messages to modify gam-bling beliefs and behavior in a laboratory investigation. Psychology of Addictive Behav-iors 20(1), 69–74.

Giroux, I., Boutin, C., Ladouceur, R., Lachance, S., & Dufour, M. (2008). Awareness training program on responsible gambling for casino employees. International Journal of Mental Health and Addiction, 6(4), 594–601.

Hansen, M., & Rossow, I. (2009). Limited cash flow on slot machines: effects of prohibition of note acceptors on adolescent gambling behaviour. Journal of Gambling Studies. 8(1), 70–81.

Hedin, A., & Källestål, C. (2002). Kunskapsbaserat folkhälsoarbete: Handbok för fram-ställning av kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet. Del 1. R-rapport 2002:22. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Hindmarsh, J., Aston, B., & Henare, C. (2007). Manaakitia Te rawa Kore. Supporting the disempowered. International Journal of Mental Health and Addiction (5), 331–345.

Hopper, R. (2008). A brief electronic personalized normative feedback intrevention for the prevention of problematic gambling among colllege students. Oklahoma: Oklahoma State University.

Jackson, A. C., Thomas, S. A., Thomason, N., & Holt, T. (2002). Longitudinal evaluation of the effectiveness of problem gambling counselling services, community education strate-gies and information products. Volume 3: Community education strategies and informa-tion products. Melbourne: Victorian Department of Human Services.

Jonsson, J., Andrén, A., Nilsson, T., Svensson, O., Munck, I., Kindstedt, A., et al. (2003). Spelberoende i Sverige: Vad kännetecknar personer med spelproblem? R-rapport 2003:22. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Kassinove, J., & Share, M. (2001). Effects of the “Near miss” and the Big win” on persistence at slot machines. Psychology of Addictive Behaviors, 15(2), 155–158.

Korn, D., Murray, M., Morrison, M., Reynolds, J., & Skinner, H. A. (2006). Engaging youth about gambling using the internet: The YouthBet.net website. Canadian Journal of Pub-lic Health, 97(6), 448–453.

Kushner, M., Thurus, P., Sletten, S., Frye, B., Abrams, K., Adson, D., et al. (2008). Urge to gamble in a simulated gambling environment. Journal of Gambling Studies, (24), 219–227.

Källestål, C., & Hedin, A. (2004). Kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Handbok för fram-ställning av kunskapsöversikter om interventioner inom folkhälsoområdet. Del 2. R-rapport 2004:9. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Ladouceur, R., Boutin, C., Doucet, C., Dumont, M., Provencher, M., Giroux, I., et al. (2004). Awareness promotion about excessive gambling among video lottery retailers. Journal of Gambling Studies, 20(2), 181–185.

Ladouceur, R., Ferland, F., & Vitaro, F. (2004). Prevention of problem gambling: Modifying misconceptions and increasing knowledge among Canadian youth. Journal of Primary Prevention, 25(3), 329–335.

Ladouceur, R., Ferland, F., Vitaro, F., & Pelletier, O. (2005). Modifying youths’ perception toward pathological gamblers. Addictive Behaviours, 30(2), 351–354.


Ladouceur, R., & Sevigny, S. (2005). Structural characteristics of video lotteries: Effects of a stopping device on illusion of control and gambling persistence. Journal of Gambling Studies, 21(2), 117–131.

Ladouceur, R., & Sevigny, S. (2006). The impact of video lottery game speed on gamblers. Journal of Gambling Issues (17). Retrieved 2009-02-20 from http://www.camh.net/egambling/issue17/ladouceur.html.

Ladouceur, R., Sylvain, C., & Gosselin, P. (2007). Self-exclusion program: A longitudinal evaluation study. Journal of Gambling Studies, 23(1), 85–94.

Lavoie, & Ladouceur. (2004). Prevention of problem gambling among youth: Increasing knowledge and modifying attitudes towards gambling. The Electronic Journal of Gam-bling Issues. Retrieved 2009-02-15 from http://www.camh.net/egambling/archive/pdf/ejgi-issue10/ejgi-issue10-lavoie-ladouceur.pdf.

Lemaire, J., Lima, S., & Patton, D. (2004). It’s your lucky day: Program evaluation. Win-nipeg: Addictions Foundation of Manitoba.

Loba, P., Stewart, S., Klein, R., & Blackburn, J. (2001). Manipulations of the features of standard videoa lottery terminal (VLT) games: Effects in pathological and non-patholog-ical gamblers. Journal of Gambling Studies, 17(4), 297–319.

Lotteriinspektionen. (2008a). Anordnande av automatspel. Dnr 550/2007. Retrieved 2009-08-30, from http://www.lotteriinspektionen.se/PageFiles/6606/Anordnande%20av%20v%C3%A4rdeautomatspel.pdf

Lotteriinspektionen. (2008b). Spelmarknadens utveckling i Sverige och internationellt 2008. Dnr 08LI2820. Strängnäs: Lotteriinspektionen.

Lund, I. (2009). Gambling behaviour and the prevalence of gambling problems in adult EGM gamblers when EGMs are banned: A natural experiment. Journal of Gambling Studies, 25(2), 215–225.

MacDonald, C. A. (2000). Why take the chance? A peer-led gambling prevention program. Memorial University of Newfoundland.

Marmurek, H., Finlay, K., Kanetkar, V., & Londerville, J. (2007). The influence of music on estimates of at-risk gambling intentions: An analysis by casino design. International Gambling Studies, 7(1), 113–122.

Marotta, J., & Hynes, J. (2003). Problem gambling prevention resources guide for preven-tion professionals. Salem, OR: Oregon Department of Human Services, Office of Mental

Health & Addiction Services.May, R., Whelan, J., Meyers, A., & Steenbergh, T. (2005). Gambling-related irrational beliefs

in the maintenance and modification of gambling behaviour. International Gambling Studies, 5(2), 155–167.

McMillen, J., & Doran, B. (2006). Problem gambling and gaming machine density: Socio-spatial analysis of three Victorian localities. International Gambling Studies, 6(1), 5–29.

Messerlian, C., & Derevensky, J. (2007). Evaluating the role of social marketing campaigns to prevent youth gambling problems: A qualitative study. Canadian Journal of Public Health, 98(2), 101–104.

Meyer, G., & Stadler, M. (1999). Criminal behavior associated with pathological gambling. Journal of Gambling Studies, (15), 29-44.

Monaghan, S., & Blaszczynski, A. (2007). Recall of electronic gaming machine signs: A static versus a dynamic mode of presentation. Journal of Gambling Issues, (20), 253–268.

Najavits, L., Grymala, L., & George, B. (2003). Can advertisment increase awereness of problem gambling? Psychology of Addictive Behaviours, 17(4), 324–327.


Nelson, S., LaPlante, D., Peller, A., A, S., LaBrie, R., & Schaffer, H. (2008). Real limits in the virtual world: Self limiting behavior of Internet gamblers. Journal of Gambling Studies, 24, 463–477.

Nixon, G., Leigh, G., & Nowatzki, N. (2006). Impacting attitudes towards gambling: A prison gambling awareness and prevention program. Journal of Gambling Issues. No, 17, 1-15.

Pakko, M. R. (2006). Smoke-free law did affect revenue from gaming in Delaware. Tobacco Control, (15), 68–69.

Peller, A. J., LaPlante, D. A., & Shaffer, H. J. (2008). Parameters for safer gambling behavior: examining the empirical research. Journal of Gambling Studies, 24(4), 519–534.

Perese, L., Bellringer, M., & Abbott, M. (2005). Literature review to inform social marketing objectives and approaches, and behaviour change indicators, to prevent and minimise gambling harm. Final report. Auckland: Auckland University of Technology; Gambling Research Centre.

Responsible Gambling Council. (2008). House of Cards: Feed back results. Ontario: Respon-sible Gambling Council.

Sadeghi, N. Personlig kommunikation 2009-01-15. Sharpe, L., Walker, M., Coughlan, M.-J., & Enersen, K. (2005). Structural changes to elec-

tronic gaming machines as effective harm minimazation strategies for non-problem gam-blers. Journal of Gambling Studies, 21(4), 503–520.

Shepard, M. S. (2004). Prevention of problem gambling among adolescents: Development of an interactive multimedia program. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering, 64(11-B), 5802.

SOU 2008:36. Svenska Spels nätpoker: En utvärdering. Stockholm: Fritzes.Spendwyn, J., Barrett, D., & Griffiths, M. (2010). The role of light and music in gambling

behaviour: An empirical pilot study. International Journal of Mental Health and Addic-tion. 8(1), 107–118

Statens folkhälsoinstitut. (2005). Slutredovisning. Uppdrag om kunskapsbaserad metodut-veckling för tobakspreventivt arbete: Tobaksuppdraget. R-rapport 2005:7. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut.

Statens folkhälsoinstitut. (2008). Det drogförebyggande arbetet i Sverige 2007. Rapport om det förebyggande arbetet mot alkohol-, narkotika- och tobaksproblem i Sverige under 2007. R-rapport 2008:36. Östersund: Statens folkhälsoinstitut.

Steenbergh, T. A., Whelan, J. P., Meyers, A. W., May, R. K., & Floyd, K. (2004). Impact of warning and brief intervention messages on knowledge of gambling risk, irrational beliefs and behaviour. International Gambling Studies, 4(1), 3-16.

Svenska Spel. (2009a). Spela Lagom. Retrieved 2009-07-16, from http://www.spelalagom.se/Svenska Spel. (2007). Årsredovisning 2007.Svenska Spel. (2009b). Årsredovisning 2008.Taylor, L., & Hillyard, P. (2009). Gambling awareness for youth: An analysis of the “Don’t

gamble away our future” program. International Journal of Mental Health Addiction, 7, 250–261.

Tremblay, N., Boutin, C., & Ladouceur, R. (2008). Improved self-exclusion program: Pre-liminary results. Journal of Gambling Studies, 24(4), 505–518.

Turner, N., Macdonald, J., & Bartoshuk. (2008). The evaluation of a 1-h prevention program for problem gamblers. International Journal of Mental Health Addiction, 6, 238–243.


Turner, N. E., Macdonald, J., & Somerset, M. (2008). Life skills, mathematical reasoning and critical thinking: A curriculum for the prevention of problem gambling. Journal of Gambling Studies, 24(3), 367–380.

Walters, G. D. (2005). The effect of a gambling lifestyle group intervention on subsequent disciplinary adjustment in male prisoners. Addictive Disorders & Their Treatment, 4(1), 21–28.

Weatherly, J., McDougall, C., & Gillis, A. (2006). A bird in hand: Discouraging gambling on a slot machine simulation. Journal of Psychology, 140(4), 347–361.

Weatherly, J., Sauter, J., & King, B. (2004). The “Big win” and resistance to extinction when gambling. The Journal of Psychology, 138(6), 495–504.

Williams, R. J., & Connolly, D. (2006). Does learning about the mathematics of gambling change gambling behavior? Psychology of Addictive Behaviors, 20(1), 62–68.

Williams, R. J., West, B., & Simpson, R. (2007). Prevention of problem gambling: A com-prehensive review of the evidence. Report prepared for the Ontario Problem Gambling Research Centre. Ontario: Guelph.

Wohl, M., & Enzle, M. (2003). The effects of near wins and near losses on self-percieved per-sonal luck and subsequent gambling behavior. Journal of Experimental Social Psychol-ogy, 39, 184–191. Retrieved 2009-02-15 from http://www.aglc.gov.ab.ca/pdf/gaming/news_releases/VLT_responsible_features_phase1report.pdf

Woollard, S., & Gregory, D. (2002). Marketing research briefing. Prepared for Jessica Mar-nich, market research coordinator, Tattersalls. Tillgänglig genom Problem Gambling Foundation, PGF, Library, Auckland, New Zealand. Barrington Centre Pty Ltd.

Wynne, H., & Stinchfield, R. (2004). Evaluating VLT responsible gambling features and interventions in Alberta. Final report. Prepared for: Alberta Gaming and Liquor Commis-sion. Retrieved 2009-02-15 from http://www.aglc.gov.ab.ca/pdf/gaming/new_releases/VLT_responsible_features_phase1report.pdf

Young, M. M., Wohl, M. J., Matheson, K., Baumann, S., & Anisman, H. (2008). The desire to gamble: The influence of outcomes on the priming effects of a gambling episode. Jour-nal of Gambling Studies, 24(3), 275–293.


Bilaga 1

Skolverkets kvalitetsgranskning

Skol- och arbetsplaner Skolan har en arbetsplan, framtagen i bred process och accepterad av alla parter

Det finns en röd tråd genom alla skolår

Resurser Den personal som svarar för ANT-undervisningen har goda kunskaper på området

Skolan avsätter tillräckliga resurser

Skolan använder moderna läromedel

Förhållningssätt Personalen har ett genomtänkt och reflekterande förhållningssätt till ANT-undervisningen

Undervisningen har hög status på skolan

Organisation Skolan har en personell organisation som säkerställer långsiktighet i undervisningen

Kompetensutveckling Skolan har en långsiktig och planerad kompetensutveckling på området

Regler och handlingsprogram

Skolan har tydliga och välkända regler, kopplade till ett handlingsprogram med tydlig ansvarsfördelning och tydliga sanktioner

Samverkan På skolan finns, inom ANT-undervisningen, en utvecklad samverkan mellan ämnen, arbetsenheter och personalkategorier

Skolan samverkar med föräldrar och myndigheter/organisationer i närsamhället

Undervisningen Fakta-, värderings- och beteendenivåerna förekommer. Undervisningen ingår i ett bredare hälsokoncept och är mer främjandefixerad än risk-fixerad. Personalen är medveten om hela skolmiljöns betydelse för elevernas hälsa

Frågor om barn i familjer med missbruksproblem ingår

Elevmedverkan Skolans ANT-undervisning utgår från elevernas situation, förutsättningar och erfarenheter

Elevaktiverande metoder tillämpas

Uppföljning Skolan dokumenterar, följer upp och utvärderar sina insatser i förhållan-de till uppsatta mål och valda strategier. Utvärderingen ligger till grund för revidering av arbetsplanen

Skolan försöker systematiskt uppskatta undervisningens inverkan på eleverna


Bilaga 2

Sökning och tillvägagångssättProvsökningar gjordes i Google Scholar, CSA, Springerlink och Pubmed. För att söka efter andra systematiska översikter gjordes en sökning via Cochrane. De systematiska sökningarna gjordes i följande databaser för originalstudier i CSA: ASSIA, ERIC, PsycINFO och Social Services Abstracts. Dessutom gjordes sökningar i PubMed (Medline).

Sökorden var variationer på gambling, pathological gambling, compulsive gam-bling, gambling addiction, problem gambling, prevention, health promotion, inter-vention och evaluation. De exakta söksträngarna finns nedan.

Förkortningar och begreppFörkortningen KW står för söktermen keyword. Tesaurus är en hierarkiskt upp-byggd lista med ämnesord att använda för ämnesordsindexering av en databas. Hänvisningar görs där från ämnesorden till smalare och bredare termer och even-tuella närbesläktade termer. DE är en förkortning av deskriptor. Deskriptorn utgörs ofta av kontrollerade ämnesord från en tesaurus och placeras i deskriptorfältet (DE) i en post i en bibliografisk databas. En MESH-term (Medical Subject Headings) är ett begrepp som används i medicinska databaser och fungerar på samma sätt som en deskriptor.


Databaser/söksträngarsökningeriC(Csa)Sökte med KW för gambling m.m., men med deskriptorer för evaluation, prevention, intervention och health promotion.

#1 DE=(evaluation or prevention or intervention) or DE=(health promo-tion)

1999<EngelskaJournal articles only

23 438

#2 (KW=(gambl* or (compulsive gambl*) or (problem gambl*)) or KW=(pathlogical gambl*)) or (KW=gambl* and KW=addict*)


156

#3 #1+#2 ((KW=(gambl* or (compulsive gambl*) or (pro-blem gambl*)) or KW=(pathlogical gam-bl*)) or (KW=gambl* and KW=addict*)) and (DE=(prevention or evaluation or interven-tion) or DE=(health promotion))

25

DeskriptorsökningpsyCiNfo(Csa)Sökte först på deskriptorer, men övergick till KW för att få fler träffar.

sökord begränsning träffar

#1 DE = (prevention or evaluation or interven-tion) or DE = (health promotion)


44 151

#2 (DE "Pathological Gambling") or (DE "Gambling")


1 588

S3 # 1 AND #2 107


KeywordsökningpsyCiNfo(Csa)


#1 KW intervent* or KW evaluat* or KW pre-vent* or KW health promotion


172 645

#2 KW gambl* or KW pathological gambl* or KW compulsive gambl* or KW pro-blem gambl* or KW gambl* addict*


2 394

#3 #1 AND #2 577

mesH-sökningpubmeD(medline)

begränsning träffar

#1 ((early intervention[MeSH Terms]) OR (interven-tion studies[MeSH Terms])) OR (health promotion[MeSH Terms])

1999<EnglishJournals only

19 265

#2 (Primary prevention[MeSH Terms]) OR (secon-dary prevention[MeSH Terms])


26 083

#3 #1 OR #2 131 031

#4 (Gambling[MeSH Terms])


1 385

#5 #4 AND #3 13


fritextsökningpubmeD(medline)Då MESH-sökningen endast resulterade i 13 träffar utökades sökningen till att ha med sökorden i titel/abstract, vilket gav 201 träffar.


#1 ((prevention[Title/Abstract]) OR (intervention"[Title/Abstract])) OR (health promotion"[Title/Abstract])

1999<EngelskaJournals only

251 234

#2 (evaluation[Title/Abstract]) 1999<EngelskaJournals only

266 929

#3 #1 AND #2 498 582

#4 gambling [Title/Abstract]) OR gam-bler [Title/Abstract] OR gamblers [Title/Abstract] OR gaming [Title/Abstract]


1 624

#5 #3 OR #4 201

När det gäller ASSIA och Social Service Abstrakt (nedan) var ingen artikel aktuell eller så rörde det sig om dubbletter.

ASSIA (CSA)

Deskriptorsökningassia

#1 DE= gambling 1999< EngelskaJournals only

453

#2 (DE=(intervention or prevention or evalua-tion) or DE=(health promotion))


13 443

#3 #1 AND #2 22


Social Services AbstractsHäranvändes”healtheducation”eftersomdetärendeskriptoriställetför”healthpromotion”.Sökningen gav 16 träffar oavsett om man använde DE eller KW, men ingen var relevant eller så var det dubbletter. De 129 träffarna på KW och gambling undersöktes också, men gav inget mer.

#1 DE=((health educa-tion) or prevention or intervention) or DE=evaluation

1999< 6 162

#2 DE=gambling 1999< 64

#3 #1 AND #2 16

#4 KW=(gambl* or (pat-hological gambl*) or (compulsive gambl*)) or KW=((problem gambl*) OR KW=gambl* and addict*

1999< 129

#6 #1 AND #5 16

Från handgranskning: I handgranskningen genomgicks tre tidskrifter. 13 artiklar påträffades. • International Gambling Studies: (1-3)• Journal of Gambling Studies: (4-10)• Gambling issues: (11-13)

1. May R, Whelan J, Meyers A, Steenbergh T. Gambling-related irrational beliefs in the maintenance and modification of gambling behaviour. International Gambling Studies 2005;5(2):155-67.

2. Marmurek H, Finlay K, Kanetkar V, Londerville J. The influence of music on estimates of at-risk gambling intentions: an analysis by casino design. International Gambling Studies 2007;7(1):113-22.

3. Dixon L, Trigg R, Griffiths M. An empirical investigation of music and gambling behav-iour. International Gambling Studies 2007;7(3):315-26.

4. Loba P, Stewart S, Klein R, Blackburn J. Manipulations of the features of standard vid-eoa lottery terminal (VLT) games: effects in pathological and non-pathological gamblers. Journal of Gambling Studies 2001;17(4):297–319.

5. Côte D, caron A, Aubert J, Desrochers V, Ladouceur R. Near miss prolong gambling on a video lottery terminal. Journal of Gambling Studies 2003;19(4):433-8.

6. Sharpe L, Walker M, Coughlan M-J, Enersen K. Structural changes to electronic gaming machines as effective harm minimazation strategies for non-problem gamblers. Journal of Gambling Studies 2005;21(4):503-20.


7. McMillen J, Doran B. Problem gambling and gaming machine density: Socio-spatial analysis of three Victorian localities. International Gambling Studies 2006;6(1):5-29.

8. Delfabbro P. Evaluating the effectiveness of a limited reduction in electronic gaming machine availability on perceived gambling and objective expenditure. International Gambling Studies 2008;8(2):151-65.

9. Kushner M, Thurus P, Sletten S, Frye B, Abrams K, Adson D, et al. Urge to gamble in a simulated gambling environment. Journal of Gambling Studies 2008;(24):219-27.

10. Nelson S, LaPlante D, Peller A, A S, LaBrie R, Schaffer H. Real limits in the virtual world. Self limiting behavior of Internet gamblers. Journal of Gambling Studies 2008;24:463-77.

11. Monaghan S, Blaszcynski A. Recall of electronic gaming machine signs: a static versus a dynamic mode of presentation. Journal of Gambling Issues 2007;(20):253-68.

12. Ladouceur R, Sevigny S. The impact of video lottery game speed on gamblers. Journal of Gambling Issues 2006;(17).

13. Lavoie, Ladouceur. Prevention of problem gambling among youth: increasing knowl-edge and modifying attitudes towards gambling. The electronic Journal of Gambling Issues 2004.


Bilaga 3

Översikt av genomgångna artiklar

1 Ariyabuddhiphongs, Vanchai; Phengphol, Varich. Near miss, gambler's fallacy and entrapment: Their influence on lottery gamblers in Thailand. Journal of Gambling Studies. Vol 24(3), Sep 2008: 295–305

Exkluderad. Ingen interventions-studie.

2 Balodis IM, MacDonald TK, Olmstead MC. Instruc-tional Cues Modify Performance on the Iowa Gam-bling Task. Brain and Cognition 2006;60(2):109–17

Exkluderad. Rör inte spel om peng-ar utan inlärning.

3 Blaszczynski A, Ladouceur R, Shaffer HJ. A science-based framework for responsible gambling: The Reno model. J Gambl Stud 2004;20(3):301–17


4 Blaszczynski A, Ladouceur R, Nower L. Self-exclusion: A proposed gateway to treatment model. 2007


5 Bondolfi G, Jermann F, Ferrero F, Zullino D, Osiek C. Prevalence of pathological gambling in Switzerland after the opening of casinos and the introduction of new preventive legislation. Acta Psychiatr Scand 2008;117(3):236–9

Exkluderad. Dålig studiedesign.

6 Boucher C, Boutin C, Doucet C, Dumont M, Giroux I, Ladouceur R, et al. Awareness promotion about excessive gambling among video lottery retailers. Journal of Gambling Studies 2004;20(2):181–5

Exkluderad, visade sig vara samma artikel som Ladouceur 2004;20(2):181–5

7 Bowman CH, Evans CEY, Turnbull OH. Artificial time constraints on the Iowa gambling task: The effects on behavioural performance and subjective experience. Brain and Cognition 2005;57(1):21–5

Exkluderad. Handlar inte om spel om pengar utan om spel som inlärning.

8 Bowman CH, Turnbull OH. Emotion-based learning on a simplified card game: The Iowa and Bangor gambling tasks. Brain and Cognition 2004;55(2): 277–82

Exkluderad. Handlar inte om spel om pengar utan om spel som inlärning.

9 Brandt AE, Pietras CJ. Gambling on a simulated slot machine under conditions of repeated play. Psycho-logical Record 2008;58(3):405–26

Exkluderad. Dålig studiedesign. För få deltagare.


10 Byrne AM, Dickson L, Derevensky JL, Gupta R, Luss-ier I. The application of youth substance use media campaigns to problem gambling: A critical evalua-tion. J Health Commun 2005;10(8):681–700

Exkluderad. Ingen interventionsstu-die. Rör inte bara spel. Översikt.

11 Cantinotti M, Ladouceur R. Harm Reduction and electronic gambling machines: Does this pair make a happy couple or is divorce foreseen? J Gambl Stud 2008;24(1):39–54


12 Côte D, A, Aubert J, Desrochers V, Ladouceur R. Near miss prolong gambling on a video lottery terminal. Journal of Gambling Studies 2003;19(4):433–8

Inkluderad (handgranskad).

13 Delfabbro P. Evaluating the effectiveness of a limited reduction in electronic gaming machine availability on perceived gambling and objective expenditure. International Gambling Studies 2008;8(2):151–65

Inkluderad (handgranskad).

14 Derevensky J, Gupta R, Messerlian C. Youth gambling problems: A public health perspective. Health Promo-tion International 2005;20(1):69–79


15 Derevensky JL, Felsher JR, Gupta R. Parental influenc-es and social modelling of youth lottery participation. Journal of Community & Applied Social Psychology 2003;13(5):361–77


16 Derevensky JL, Gupta R, Baboushkin HR. Underly-ing cognitions in children's gambling behavior: Can they be modified? International Gambling Studies 2007;7(3):281–98


17 Dickson L, Derevensky JL, Gupta R. Youth gambling problems: A harm reduction prevention model. Ad-diction Research & Theory. Special Issue: Clinical harm reduction 2004;12(4):305–16


18 Dickson LM, Derevensky JL, Gupta R. The prevention of gambling problems in youth: A conceptual frame-work. J Gambl Stud 2002;18(2):97–159


19 Dickson LM, Derevensky JL, Gupta R. Harm Reduc-tion for the prevention of youth gambling problems: Lessons learned from adolescent high-risk behavior prevention programs. Journal of Adolescent Research 2004;19(2):233–63


20 Dickson-Gillespie L, Rugle L, Rosenthal R, Fong T. Preventing the incidence and harm of gambling prob-lems. J Prim Prev 2008;29(1):37–55


21 DiClemente CC, Story M, Murray K. On a roll: The process of initiation and cessation of problem gam-bling among adolescents. J Gambl Stud 2000;16(2-3):289–313



22 Dixon MR, Schreiber JE. Near-miss effects on re-sponse latencies and win estimations of slot machine players. Psychological Record 2004;54(3):335

Exkluderad. För få personer.

23 Dixon L, Trigg R, Griffiths M. An empirical investiga-tion of music and gambling behaviour. International Gambling Studies 2007;7(3):315–26

Inkluderad, handgranskad.

24 Doiron JP, Nicki RM. Prevention of pathological gambling: A randomized controlled trial. Cogn Behav Ther 2007;36(2):74–84

Inkluderad. Innehåller inte bara personer med spelproblem.

25 Evans RI. Some theoretical models and constructs generic to substance abuse prevention programs for adolescents: Possible relevance and limitations for problem gambling. J Gambl Stud 2003;19(3):287–302


26 Ferland F, Ladouceur R, Vitaro F. Prevention of prob-lem gambling: Modifying misconceptions and in-creasing knowledge. J Gambl Stud 2002;18(1):19–29

Inkluderad.

27 Ferland F, Ladouceur R, Vitaro F. [Efficiency of a gam-bling prevention program for youths: Results from the pilot study]. Encephale 2005;31(4 Pt 1):427–36

Exkluderad. På franska.

28 Floyd K, Whelan JP, Meyers AW. Use of warning mes-sages to modify gambling beliefs and behavior in a laboratory investigation. 2006

Inkluderad.

29 Gaboury A, Ladouceur R. Evaluation of a prevention program for pathological gambling among adoles-cents. Journal of Primary Prevention 1993;14(1):21–8

Exkluderad. Inte inom tidsintervallet.

30 Giroux I, Boutin C, Ladouceur R, Lachance S, Dufour M. Awareness training program on responsible gam-bling for casino employees. International Journal of Mental Health and Addiction 2008;6(4):594–601

Inkluderad.

31 Glicksohn J, Naor-Ziv R, Leshem R. Impulsive deci-sion-making: Learning to gamble wisely? Cognition 2007;105(1):195–205

Exkluderad. Ingen interventionsstu-die. Behandlingsstudie

32 Hodgins DC. Workbooks for individuals with gam-bling problems: Promoting the natural recovery proc-ess through brief intervention. L'Abate, Luciano 2004

Exkluderad. Behandlingsstudie.

33 Hodgins DC. Implications of a brief intervention trial for problem gambling for future outcome research. J Gambl Stud 2005;21(1):13–9


34 Hodgins DC, Currie S, el-Guebaly N, Peden N. Brief motivational treatment for problem gam-bling: A 24-month follow-up. Psychol Addict Behav 2004;18(3):293–6


35 Hodgins DC, Currie SR, el-Guebaly N. Motivational enhancement and self-help treatments for problem gambling. J Consult Clin Psychol 2001;69(1):50–7



36 Hodgins DC, Toneatto T, Makarchuk K, Skinner W, Vincent S. Minimal treatment approaches for concerned significant others of problem gam-blers: a randomized controlled trial. J Gambl Stud 2007;23(2):215–30


37 Huber O, Wicki D. Risk defusing in decision making: Prevention or intervention? Risk, Decision & Policy 2004;9(4):359–70


38 Kassinove J, Share M. Effects of the "Near miss" and the "Big win" on persistence at slot machines. Psy-chology of Addictive Behaviors 2001;15(2):155–8

Inkluderad.

39 Korn D, Murray M, Morrison M, Reynolds J, Skinner HA. Engaging youth about gambling using the inter-net: The YouthBet.net website. Can J Public Health 2006;97(6):448–53


40 Kushner M, Thurus P, Sletten S, Frye B, Abrams K, Adson D, et al. Urge to gamble in a simulated gambling environment. Journal of gambling issues 2008;(24):219–27


41 Ladouceur R, Boutin C, Doucet Cl, Dumont M, Pro-vencher M, Giroux I, et al. Awareness promotion about excessive gambling among video lottery retail-ers. Journal of Gambling Studies 2004;20(2):181–5

Inkluderad.

42 Ladouceur R, Ferland F, Vitaro F. Prevention of Prob-lem Gambling: Modifying misconceptions and in-creasing knowledge among Canadian youths. Journal of Primary Prevention 2004;25(3):329–35

Inkluderad.

43 Ladouceur R, Ferland F, Vitaro F, Pelletier O. Modify-ing youths' perception toward pathological gamblers. Addict Behav 2005;30(2):351–4

Inkluderad.

44 Ladouceur R, Sylvain C, Gosselin P. Self-exclusion program: a longitudinal evaluation study. J Gambl Stud 2007;23(1):85–94

Inkluderad.

45 Ladouceur R, Sevigny S. Structural characteristics of video lotteries: effects of a stopping device on illusion of control and gambling persistence. J Gambl Stud 2005;21(2):117–31

Inkluderad.

46 Ladouceur R, Sevigny S. The impact of video lottery game speed on gamblers. Journal of Gambling Issues 2006;(17):


47 Ladouceur R, Vézina L, Jacques C, Ferland F. Does a brochure about pathological gambling provide new information? Journal of Gambling Studies 2000;16(1):103–7

Exkluderad. För dålig design.


48 Lal A, Siahpush M. The effect of smoke-free poli-cies on electronic gaming machine expenditure in Victoria, Australia. J Epidemiol Community Health 2008;62(1):11–5

Inkluderad.

49 LaPlante DA, Shaffer HJ. Understanding the influ-ence of gambling opportunities: Expanding exposure models to include adaptation. Am J Orthopsychiatry 2007;77(4):616–23


50 Lavoie, Ladouceur. Prevention of problem gambling among youth: Increasing knowledge and modifying attitudes towards gambling. The electronic journal of gambling issues 2004


51 Loba P, Stewart S, Klein R, Blackburn J. Manipula-tions of the features of standard video lottery termi-nal (VLT) games: Effects in pathological and non-pathological gamblers. Journal of gambling studies 2001;17(4):297–319


52 Magoon ME, Ingersoll GM. Parental modeling, at-tachment, and supervision as moderators of adoles-cent gambling. J Gambl Stud 2006;22(1):1–22


53 Makarchuk K, Hodgins DC, Peden N. Development of a brief intervention for concerned significant oth-ers of problem gamblers. Addictive Disorders & Their Treatment 2002;1(4):126–34


54 Marmurek H, Finlay K, Kanetkar V, Londerville J. The influence of music on estimates of at-risk gambling intentions: An analysis by casino design. Internatio-nal Gambling Studies 2007;7(1):113–22.


55 Mandel LL, Alamar BC, Glantz SA. Smoke-free law did not affect revenue from gaming in Delaware. Tob Control 2005;14(1):10–2

Inkluderad.

56 May R, Whelan J, Meyers A, Steenbergh T. Gambling-related irrational beliefs in the maintenance and modification of gambling behaviour. International Gambling Studies 2005;5(2):155–67


57 McMillen J, Doran B. Problem gambling and gam-ing machine density: Socio-spatial analysis of three Victorian localities. International Gambling Studies 2006;6(1):5–29


58 Messerlian C, Derevensky J. Evaluating the role of so-cial marketing campaigns to prevent youth gambling problems: A qualitative study. Can J Public Health 2007;98(2):101–4

Exkluderad. Ingen intreventions-studie.


59 Monaghan, Sally Responsible gambling strategies for internet gambling: The theoretical and empirical base of using pop-up messages to encourage self-awareness Computers in Human Behavior. Vol 25(1) 2009: 202–207

Exkluderad, ingen interventions-studie.

60 Monaghan, S Blaszczynski, A; Nower, L Consequen-ces of winning: The role of gambling outcomes in the development of irrational belief. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. Vol 37(1) 2009:49–59

Exkluderad, fyller ej kriterierna för utfall.

61 Monaghan S, Blaszcynski A. Recall of electronic gaming machine signs: A static versus a dynamic mode of presentation. Journal of gambling issues 2007;(20):253–68


62 Najavits L, Grymala L, George B. Can advertisment increase awereness of problem gambling? Psychology of Addictive Behaviours 2003;17(4):324–7

Inkluderad.

63 Nelson S, LaPlante D, Peller A, A S, LaBrie R, Schaffer H. Real limits in the virtual world. Self limiting behav-ior of Internet gamblers. Journal of Gambling Studies 2008;24:463–77


64 Nixon G, Leigh G, Nowatzki N. Impacting attitudes towards gambling: A prison gambling awareness and prevention program. Journal of Gambling Issues. No 2006;17

Inkluderad.

65 Nower L, Blaszczynski A. The Pathways model as harm minimization for youth gamblers in educational settings. Child & Adolescent Social Work Journal 2004;21(1):25–45


66 Petry NM, Weinstock J, Ledgerwood DM, Morasco B. A randomized trial of brief interventions for problem and pathological gamblers. J Consult Clin Psychol 2008;76(2):318–28


67 Petry NM. Prevention: Focus on gambling in youth and young adults. 2005

Exkluderad. Ingen interventions-studie, bok.

68 Peller AJ, LaPlante DA, Shaffer HJ. Parameters for safer gambling behavior: Examining the empirical research. J Gambl Stud 2008;24(4):519–34

Exkluderad. Ingen interventions-studie, översikt.

69 Potenza MN. A perspective on future directions in the prevention, treatment, and research of pathologi-cal gambling. Psychiatric Annals 2002;32(3):203–7


70 Robson E, Edwards J, Smith G, Colman I. Gambling decisions: An early intervention program for problem gamblers. J Gambl Stud 2002;18(3):235–55

Exkluderad. Behandlingstudie.


71 Rychtarik RG, McGillicuddy NB. Preliminary evalua-tion of a coping skills training program for those with a pathological-gambling partner. J Gambl Stud 2006


72 Sharpe L, Walker M, Coughlan M-J, Enersen K. Structural changes to electronic gaming machines as effective harm minimazation strategies for non-problem gamblers. Journal of Gambling Studies 2005;21(4):503–20


73 Steenbergh TA, Whelan JP, Meyers AW, May RK, Floyd K. Impact of warning and brief intervention messages on knowledge of gambling risk, irrational beliefs and behaviour. International Gambling Stud-ies 2004;4(1):3–16

Inkluderad.

74 Tabor Griswold M, Nichols MW. Social capital and casino gambling in U.S. communities. Social Indica-tors Research 2006;77(3):369–94


75 Taylor, L, Hillyard, P Gambling awareness for youth: An analysis of the “Don’t Gamble Away our Future™” program International Journal of Mental Health Ad-diction 2009;7:250–61

Inkluderad.

76 Tolchard B, Thomas L, Battersby M. GPs and prob-lem gambling: Can they help with identification and early intervention? J Gambl Stud 2007;23(4):499–506


77 Tremblay N, Boutin C, Ladouceur R. Improved self-exclusion program: Preliminary results. J Gambl Stud 2008;24(4):505–18

Inkluderad.

78 Turchi RM, Derevensky JL. Youth gambling: Not a safe bet. Curr Opin Pediatr 2006;18(4):454–8


79 Turner NE, Macdonald J, Somerset M. Life skills, mathematical reasoning and critical thinking: A cur-riculum for the prevention of problem gambling. J Gambl Stud 2008;24(3):367–80

Inkluderad.

80 Turner N, Macdonald J, Bartoshuk. The evaluation of a 1-h prevention program for problem gamblers. International Journal of Mental Health Addiction 2008;6:238–43

Inkluderad.

81 Walters GD. The effect of a gambling lifestyle group intervention on subsequent disciplinary adjustment in male prisoners. Addictive Disorders & Their Treat-ment 2005;4(1):21–8

Inkluderad.

82 Weatherly JN, McDougall CL, Gillis AA. A bird in hand: Discouraging gambling on a slot machine simulation. J Psychol 2006;140(4):347–61

Inkluderad.

83 Weatherly J, Sauter J, King B. The "Big win" and re-sistence to extinction when gambling. The Journal of Psychology 2004;138(6):495–504

Inkluderad.


84 Williams RJ, Connolly D. Does learning about the mathematics of gambling change gambling behavior? Psychol Addict Behav 2006;20(1):62–8

Inkluderad.

85 Young MM, Wohl MJ, Matheson K, Baumann S, Anis-man H. The desire to gamble: The influence of out-comes on the priming effects of a gambling episode. J Gambl Stud 2008;24(3):275–93

Inkluderad.


Bilaga 4

Matris över inkluderade studier


stud

iens

nam

nm

etod

/des

ign

urv

al/a

rena

/ko

ntro

llin

terv

entio

n/ve

rkty

gu

nder

sökt

va

riab

el/

risk

fakt

or

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

1.M

ande

l, A

lam

ar,

Gla

ntz

(20

05)

USA

Reg

iste

r-st

udie

19

96–2

00

4 (2

år

eft

er r

ök-

förb

ud)

Reg

iste

r fr

ån

US

Bur

eau

of E

cono

mic

A

naly

sis

och

Del

awar

e V

ideo

Lot

tery

Tre

raci

no i

D

elaw

are

Kon

trol

lera

de fö

r sä

song

och

un-

derl

igga

nde

eko-

nom

iska

var

iabl

er

som

inko

mst

Del

awar

e C

lean

In

door

Act

, rök

-fö

rbud

et 2

7 no

-ve

mbe

r 20

02

Rök

förb

ud p

å al

la

offe

ntlig

a pl

atse

r oc

h ar

bets

plat

ser

i Del

awar

e, in

klu-

sive

spe

lstä

llen

Spel

ande

på

raci

no (

spel

-st

älle

n m

ed

mas

kine

r)

Tota

la in

täkt

er

av s

pel h

os d

e tr

e ra

cino

som

på

verk

ades

av

rökf

örbu

det

Gen

omsn

ittlig

in

kom

st p

er

mas

kin

i de

tre

spel

stäl

lena

Inga

sig

nifik

anta

sk

illna

der

för

och

efte

r rö

kför

bude

t

Stud

ien

publ

icer

a-de

s i T

obac

co C

on-

trol

. Sam

ma

data

an

vänd

es a

v Pa

kko

i ar

tikel

nSm

oke-

free

law

did

af

fect

rev

enue

from

ga

min

g in

Del

awar

e so

m p

ublic

erad

es I

sam

ma

tidsk

rift

, där

Pa

kko

men

ade

att

rökf

örbu

det h

ade

en

effe

kt p

å sp

elan

det.

2. L

al, S

iahp

ush

(20

08)

Aus

tral

ien

Reg

iste

rstu

-di

e ju

li 19

98–

dece

mbe

r 20

05

(tre

år

efte

r rö

kför

-bu

det 2

00

2)

Reg

iste

r fr

ån

Vic

tori

an

Com

mis

sion

fo

r G

ambl

ing

Reg

ulat

ion

och

Offi

ce o

f th

e Li

quor

an

d G

am-

blin

g C

om-

mis

sion

er in

So

uth

Aus

-tr

alia

Spel

mas

kine

r i

Vic

tori

a i A

ustr

a-lie

n

Kon

trol

lera

de fö

r sä

song

och

un-

derl

igga

nde

eko-

nom

iska

var

iabl

er

som

inko

mst

och

an

dra

spel

an-

svar

sver

ktyg

Rök

förb

ud s

om

infö

rdes

på

alla

sp

elst

älle

n i

Vic

tori

a fr

ån 1

se

ptem

ber

200

2

Spel

ande

på

mas

kine

rM

ånad

svis

a in

täkt

er fr

ån

spel

mas

kine

r

Sign

ifika

nt a

b-ru

pt m

insk

ande

av

intä

kter

när

rö

kför

bude

t in-

förd

es s

om ty

cks

perm

anen

t

13,8

% n

edgå

ng

av in

täkt

erna

Förf

atta

rna

påpe

kar

att V

icto

ria

geno

m-

förd

e fle

ra a

ndra

in

terv

entio

ner,

som

sp

elan

svar

sver

ktyg

(j

anua

ri 2

00

3), v

il-ke

t de

kont

rolle

rade

fö

r. Sa

mtid

igt ö

kade

de

n vu

xna

befo

lk-

ning

en, v

ilket

bor

de

ha ö

kat i

ntäk

tern

a.


stud

iens

nam

nm

etod

/des

ign

urv

al/a

rena

/ko

ntro

llin

terv

entio

n/ve

rkty

gu

nder

sökt

va

riab

el/

risk

fakt

or

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

3 Lund

(20

09)

Nor

ge

Pros

pekt

iv

pane

lstu

die

Förs

ta m

ät-

ning

en i

maj

20

07,

2,5

m

ånad

inna

n in

terv

entio

-ne

nD

en a

ndra

m

ätni

ngen

i n

ovem

ber

200

7, m

er ä

n 4

mån

ader

ef

ter

N (

våg

1) =

1 7

02

(i

ana

lyse

n 1

293)

de

ltaga

reN

(vå

g 2)

= 1

293

, sv

arsf

rekv

ens

på

76 %

Inkl

usio

nskr

ite-

rier

: Min

st 1

8 år

oc

h ha

spe

lat p

å m

aski

ner

de s

ista

12

mån

ader

na

Alla

spe

lmas

kine

r (1

4 0

00

) to

gs

bort

i N

orge

(f

örut

om i

bing

o-ha

llar

vilk

et v

ar

1 80

0 m

aski

ner

med

lågt

anv

än-

dand

e). R

edan

fr

ån ja

nuar

i 20

07

förä

ndra

des

mas

kine

rna

(möj

lighe

ten

att

spel

a fö

r se

dlar

fö

rsva

nn)

och

var

stän

gda

kl. 2

4–0

6 vi

lket

red

an

redu

cera

t spe

-la

nde

kraf

tigt t

ill

juli

200

7 en

ligt

nors

ka lo

tter

iin-

spek

tione

n

Spel

ande

Spel

prob

lem

Ana

lyse

rade

s ut

ifrån

att

var

a ri

sksp

elar

e (1

poä

ng p

å Li

e-B

et1 )

och

at

t var

a pr

o-bl

emsp

elar

e (2

poä

ng p

å Li

e-B

et)

Hög

och

lå

gfre

kven

ta

spel

are

(spe

lat

EGM

fler

a gg

r i m

ånad

en

resp

ektiv

e m

indr

e)

Sem

ikon

tinu-

erlig

a va

riab

ler

spel

tillfä

llen

sist

a tr

e m

å-na

dern

a

Lie-

bet +

cha

-si

ng (

att j

aga

förl

uste

r)

Sign

ifika

nta

skill

-na

der e

fter b

ort-

taga

ndet

i bå

de

tota

la u

rval

et (

från

97

% ti

ll 78

,2 %

) oc

h i o

lika

grup

-pe

r av

spel

are

och

för a

lla ty

per a

v sp

el u

tom

bin

go-

auto

mat

er

Sign

ifika

nt

nedg

ång

för

prob

lem

spel

ande

nä

r de

t gäl

ler

spel

prob

lem

s-fr

ågor

na o

m a

tt

ljuga

om

sitt

sp

elan

de o

ch

jaga

förl

uste

r (l

ie

och

chas

e)Fr

amfö

r al

lt m

insk

ade

spel

-pr

oble

men

hos

m

än. A

nvän

dan-

det a

v m

aski

ner

min

skad

e m

est

hos

högi

nten

-si

vspe

larn

a oc

h ri

sksp

elar

na.

Jäm

för

ocks

å m

ed

kont

akte

r til

l stö

d-lin

jen

(frå

n 70

5 fö

rsta

hal

van

av

200

7 til

l 316

förs

ta

halv

an a

v 20

08)

oc

h m

änni

skor

som

sö

ker

beha

ndlin

g (G

ylle

nstr

öm,

200

8) P

enga

spill

. U

tvik

ling

ette

r re

-gu

leri

nger

? Pa

paer

pr

esen

ted

at th

e se

min

ar P

enga

spill

og

avh

engi

ghet

– e

r de

nye

aut

oma-

tena

sni

lle n

ok?

Vil

peng

espi

ll på

net

t ov

erta

arr

ange

rad

av S

IRIU

S O

slo

sept

3

200

8

1.

Lie

/Bet

är

ett

myc

ket

kort

scr

eeni

ngin

stru

men

t. D

et b

estå

r av

två

frå

gor

– om

man

ljug

er o

m s

itt

spel

ande

och

om

man

spe

lar

för

mer

och

mer

pen

gar,

det v

ill s

äga

om m

an ta

ppat

kon

trol

len

över

spe

land

et.


stud

iens

nam

nm

etod

/des

ign

urv

al/a

rena

/ko

ntro

llin

terv

entio

n/ve

rkty

gu

nder

sökt

va

riab

el/

risk

fakt

or

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

Inge

n in

dika

tion

på ö

kad

illeg

al

mar

knad

, des

sut-

om e

n sy

nerg

ief-

fekt

av

att a

ndra

sp

elfo

rmer

ock

så

min

skad

e. D

ock

inte

för

lott

erie

r oc

h In

tern

etsp

el

som

öka

de li

te

men

sig

nifik

ant.


stud

iens

nam

nm

etod

/des

ign

urv

al/a

rena

/ko

ntro

llin

terv

entio

n/ve

rkty

gu

nder

sökt

va

riab

el/

risk

fakt

or

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

4. D

elfa

bbro

et a

l (2

00

8)

Aus

tral

ien

Stud

ie 1

) R

egis

ters

tu-

die

unde

r va

rje

mån

ad

unde

r 20

05,

se

x m

ånad

er

före

inte

rven

-tio

nen

till s

ex

mån

ader

eft

er

Stud

ie 2

) in

-te

rvju

er m

ed

400

spe

lare

so

m lä

mna

de

23 o

lika

spel

-st

älle

n

Stud

ie 1

) A

lla

spel

stäl

len

och

spel

mas

kine

r i

Sout

h A

ustr

alia

: 59

4 EG

M s

pel-

stäl

len

och

spel

-m

aski

nern

a på

de

ssa,

de

flest

a av

sp

elst

älle

na h

ade

max

anta

let 4

0

styc

ken

mas

kine

r.

Stud

ie 2

) 40

0

spel

are,

193

män

, 20

7 kv

inno

r

Inkl

usio

nskr

ite-

rier

: ha

spel

at

min

st 2

gån

ger

i m

ånad

en

Kon

trol

l av

sä-

song

och

typ

av

spel

stäl

le

Bor

ttag

ande

av

2 16

8 sp

elm

a-sk

iner

, 14,

5 %

av

utbu

det,

i jul

i år

200

5

Tota

la

nett

oint

äkte

r fr

ån s

pelm

a-sk

iner

na p

er

spel

stäl

le

sam

t net

to-

intä

kter

från

en

skild

a m

a-sk

iner

före

och

ef

ter

Stud

ie 2

)Ti

llgän

glig

het

Spel

ande

Stud

ie 1

Avs

tånd

till

spel

stäl

le,

med

vete

nhet

om

och

upp

le-

vels

e av

inte

r-ve

ntio

nen

Inge

n sk

illna

d i

intä

kter

na, i

vis

sa

grup

per

av s

pel-

stäl

len

en s

mär

re

ökni

ng a

v in

täk-

ter.

Spel

stäl

len

med

mer

mas

ki-

ner

som

förl

orat

m

er (

t.ex.

stä

lle

med

40

mas

kine

r so

m s

edan

had

e 30

).

Ett l

itet s

igni

-fik

ant p

ositi

vt

sam

band

mel

lan

stäl

len

som

för-

lora

t mes

t mas

ki-

ner

och

pers

oner

so

m u

pple

vde

att

tillg

ängl

ighe

ten

förs

våra

ts, v

ilket

do

ck in

te h

ade

sam

band

med

an

dra

utfa

llsva

-ri

able

r


stud

iens

nam

nm

etod

/des

ign

urv

al/a

rena

/ko

ntro

llin

terv

entio

n/ve

rkty

gu

nder

sökt

va

riab

el/

risk

fakt

or

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

5. M

cMill

en &

D

oran

20

06

Aus

tral

ien

GIS

-stu

die

utifr

ån r

egis

-te

rupp

gift

er

på g

eoko

dade

ut

gift

er p

å sp

elm

aski

ner

200

1–20

05

GIS

utf

örde

s i t

re

olik

a om

råde

n i V

icto

ria,

Aus

-tr

alie

n, d

är m

an

begr

änsa

t mas

ki-

ner:

Mar

ibyr

nong

, C

entr

ala

Mel

bour

-ne

och

Gre

ater

G

eelo

ng.

Kon

trol

l för

sä-

song

, typ

av

spel

-st

älle

, SEI

FA-d

ata

om s

ocia

l uts

att-

het i

om

råde

na

Ej k

ontr

oll f

ör

infla

tion

som

var

lå

g un

der

peri

o-de

n

I Mar

ibyr

nong

sj

önk

anta

let

mas

kine

r fr

ån

784

till 6

80.

I Mel

bour

ne

sjön

k an

tale

t frå

n 90

4 til

l 864

.I G

reat

er G

eelo

ng

sjön

k an

tale

t frå

n 1

392

till 1

358

m

ella

n 20

01

och

200

5.

Kon

cent

ratio

-ne

r av

mas

ki-

ner

resp

ektiv

e ho

tspo

ts a

v sp

elan

de

(mät

t i in

täk-

ter

från

spe

l-m

aski

ner)

Jäm

föra

ndet

av

hot

spot

s m

ed s

ocia

lt ut

satt

a om

rå-

den

(SEI

FA)

Likh

eter

och

sk

illna

der

mel

-la

n om

råde

na

röra

nde

soci

al

kont

ext o

ch

säso

ngM

önst

er i

intä

kter

na o

ch

type

r av

spe

l-st

älle

n

Kon

cent

ratio

nen

av ”

hots

pots

” sj

önk

i alla

tre

områ

den.

Inge

n di

rekt

elle

r en

hetli

g bi

ld a

v re

latio

nern

a m

el-

lan

intä

kter

na p

å m

aski

ner,

SEIF

A

och

dens

itet p

å sp

elm

aski

ner


Uppföljning studier om lagstiftning och policy

1 2 3 4 5

I samband med test ?

1 vecka

1 månad

6 veckor

3 månader

4 månader X

6 månader X

9 månader

12 månader

24 månader (2 år) X

36 månader (3 år) X

48 månader (4 år)


Inkl

uder

ade

stud

ier o

m s

pele

ts u

tform

ning

och

spe

lmilj

ön

stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

1. F

loyd

, W

hela

n M

eyer

s (2

00

6)

USA

Expe

rim

ent

Bek

väm

lighe

tsur

-va

l, dä

r de

ltaga

rna

slum

pade

s til

l två

ol

ika

grup

per

som

fick

sp

ela

på e

tt d

ator

ise-

rat r

oule

ttsp

el.

N =

120

stu

dent

er

(70

kvi

nnor

) fr

ån

psyk

olog

ikla

sser

B

ortf

all:

2 In

klus

ionk

rav:

D

elta

garn

a sk

ulle

ha

spe

lat n

ågon

gå

ng o

ch v

ara

enge

lskt

alan

deK

ontr

oll a

v kö

n,

ålde

r, sp

elhi

stor

ia

Dat

oris

erat

ro

ulet

tspe

l.

Vid

eo o

m fe

ltan-

kar

visa

des

och

varn

ings

med

de-

land

e so

m m

an

var

tvun

gen

att

klic

ka b

ort d

ök

upp

sex

gång

er.

Alla

del

taga

re i

båda

gru

pper

na

fick

sam

ma

utfa

ll av

vin

st o

ch

förl

ust p

å ro

ulet

-te

n.

Felta

nkar

kr

ing

spel

Spel

bete

ende

GB

Q, R

oule

tte

Bel

ief Q

uesi

onna

ire

(utv

eckl

at fö

r de

nna

stud

ie)

Gam

blin

g Ex

pe-

rien

ce Q

uesi

onna

ire

(utv

eckl

at fö

r de

nna

stud

ie)

Sign

ifika

nt p

ositi

v sk

ill-

nad

mel

lan

test

grup

-pe

n oc

h ko

ntro

llgru

p-pe

n rö

rand

e fe

ltank

arSi

gnifi

kant

pos

itiv

skill

-na

d m

ella

n hu

r m

ycke

t pe

ngar

man

had

e kv

ar

efte

r sp

else

ssio

nen.

Inga

sig

nifik

anta

ski

ll-na

der

mel

lan

anta

len

spin

s el

ler

den

gene

-re

lla n

ivån

av

risk


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

2. S

teen

-be

rgh,

W

hela

n,

Mey

ers,

M

ay, F

loyd

(2

00

4)U

SA

Expe

rim

ent

Del

taga

re s

lum

pade

s ut

ifrån

mat

chni

ng a

v ni

vå a

v fe

ltank

ar o

ch

self-

effic

acy

till t

re

olik

a gr

uppe

r:Te

stgr

upp

a (n

= 3

5)

Test

grup

p b

(n =

33)

Kon

trol

lgru

pp (

n =

33)

Enkä

t för

e oc

h di

rekt

ef

ter

inte

rven

tione

n

N =

10

1 st

uden

ter

(ing

et b

ortf

all)

fr

ån in

trod

uk-

tions

klas

ser

i ps

ykol

ogi

65 k

vinn

or (

64,4

%

)K

ontr

oll a

v ål

der,

kön,

sko

lgån

g,

etni

cite

t, sp

elhi

s-to

ria.

Inkl

usio

nkra

v:

Del

taga

rna

skul

le

ha s

pela

t någ

on

gång

och

var

a en

gels

ktal

ande

Dat

oris

erat

ro

ulet

tspe

lK

ontr

ollg

rupp

en

såg

enda

st e

n ne

utra

l vid

eo o

m

spel

hist

oria

.Te

stgr

upp

a fic

k et

t var

ning

smed

-de

land

e in

nan

de

såg

vide

on o

m

spel

hist

oria

.Te

stgr

upp

b fic

k va

rnin

gsm

ed-

dela

ndet

sam

t en

elv

a m

inut

ers

intr

oduk

tion

till

hur

man

sät

-te

r gr

änse

r oc

h hå

ller

koll

på

insa

tser

.

Kun

skap

en

om o

dds

och

risk

Spel

bete

ende

Gam

blin

g B

elie

fs

Que

stio

nnai

reG

ambl

ing

Self-

effi-

cacy

Que

stio

nnai

re

(GSE

Q)

Rec

ordi

ng fo

rm fo

r ro

ulet

t (tr

änad

e as

sist

ente

r an

teck

-na

de in

sats

er, l

ängd

på

spe

lses

sion

m

.m.)

Gam

blin

g K

now

led-

ge a

nd L

imit

Sett

ing

Que

stio

nnai

re

Inga

sig

nifik

anta

ski

ll-na

der

mel

lan

grup

p a

och

b gä

lland

e ku

nska

per,

men

båd

a de

ss g

rupp

er s

kild

e si

g m

ycke

t sig

nifik

ant m

ot

kont

rollg

rupp

en.

Inga

ski

llnad

er m

ella

n te

stgr

upp

a oc

h ko

n-tr

ollg

rupp

en. G

rupp

b

blev

anm

odad

e at

t sä

tta

grän

s vi

lket

gör

at

t de

ej ä

r m

ed i

ana-

lyse

n.G

rupp

b h

ade

sign

ifi-

kant

bät

tre

resu

ltat p

å G

BQ

än

grup

p a

och

kont

rolle

n.N

är d

et g

älle

r sp

el-

bete

ende

fann

s de

t, öv

erra

skan

de, i

nga

skill

nade

r m

ella

n de

tr

e gr

uppe

rna.

Påve

rkar

kun

skap

m

en in

te b

etee

nde.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

3. M

ay, R

.K.,

Whe

lan,

J.P

., M

ey-

ers,

A.W

., St

eenb

ergh

, T.

A. (

200

5)

USA

Expe

rim

ent

Bek

väm

lighe

tsur

val,

där

delta

garn

a sl

um-

pade

s til

l tre

olik

a fö

ruts

ättn

inga

r.

Test

grup

p a

(n =

39)

Test

grup

p b

(n =

38)

K

ontr

ollg

rupp

(n

= 37

)

Före

test

en fy

llde

delta

garn

a i e

nkät

en

där

dera

s sp

elhi

stor

ia

mät

tes

med

Gam

blin

g H

isto

ry Q

uest

ionn

aire

oc

h G

ambl

ing

belie

fs

ques

tionn

aire

.

N =

114

Uni

vers

itets

stu-

dera

nde

från

sto

rt

univ

ersi

tet i

okä

nd

stad

,56

% k

vinn

or.

Inkl

usio

nskr

ite-

rier

: del

taga

rna

skul

le v

ara

eng-

elsk

tala

nde

Kon

trol

lera

de

för

kön,

åld

er,

utbi

ldni

ngsn

ivå,

in

kom

st, e

tnic

itet,

spel

hist

oria

Dat

oris

erat

ro

ulet

tspe

l.

Test

grup

p a

fick

ett m

edde

land

e so

m s

kulle

öka

de

ras

uppl

evda

ko

ntro

ll.

Test

grup

p b

fick

ett m

edde

land

e so

m s

kulle

min

s-ka

der

as u

pp-

levd

a ko

ntro

ll.K

ontr

ollg

rup-

pen

fick

gavs

ett

ne

utra

lt m

edde

-la

nde.

Felta

nkar

Spel

bete

ende

=

sats

ade

peng

ar, k

oef-

ficie

nt a

v ri

sk,

anta

let r

undo

r (”

spin

s”)

”Thi

nk a

loud

”-te

k-ni

k dä

r de

ltaga

rna

uppm

anas

att

hel

a tid

en k

omm

ente

ra

vad

de tä

nker

uta

n at

t tän

ka e

fter

.

Rou

lett

dato

rpro

-gr

amm

et r

egis

tre-

rade

alla

insa

tser

, ru

ndor

(”s

pins

”)

och

anna

t bet

eend

e.

En li

ten

men

sig

ni-

fikan

t rel

atio

n fa

nns

mel

lan

felta

nkar

och

et

t int

ensi

vt s

pelb

ete-

ende

.

Inge

n sk

illna

d m

ella

n de

tre

grup

pern

a oc

h sp

elbe

teen

de


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

4. M

o-na

ghan

&

Bla

szcy

nski

(2

00

7)A

ustr

alie

n

Expe

rim

ent

Del

taga

rna

slum

pa-

des

till t

estg

rupp

(n

= 47

) re

spek

tive

kon-

trol

lgru

pp (

n =

45).

N =

92

psyk

o-lo

gstu

dera

nde

vid

Uni

vers

ity o

f Sy

dney

Bor

tfal

l: 8

75 %

kvi

nnor

K

ontr

olle

rade

för

kön

och

tidig

are

spel

erfa

renh

et

Spel

mas

kine

r m

ed tv

å ol

ika

villk

or:

Kon

trol

lgru

ppen

ha

de s

tatis

kt

buds

kap

i ram

en

på m

aski

nen

om

odds

en a

tt v

inna

.Te

stgr

uppe

n ha

de s

amm

a bu

dska

p so

m

kom

upp

med

jä

mna

mel

lan-

rum

och

som

m

åste

tas

bort

.

Igen

känn

ande

av

med

de-

land

e

Fråg

efor

mul

är o

m

de s

ett m

edde

lan-

dena

och

vad

som

st

od p

å de

mD

elta

garn

a fic

k äv

en in

dike

ra p

å en

sk

ala

0–1

00

om

hur

sä

kra

de v

ar p

å at

t de

kom

ihåg

bud

-sk

apet

.

Stat

istis

kt s

igni

fikan

t sk

illna

d fö

r hu

r ex

peri

-m

entg

rupp

en e

rinr

ade

sig

varn

ings

text

erna

, bå

de u

tan

stöd

och

m

ed s

töd.

Even

tuel

l rel

atio

n til

l spe

lbet

eend

e ok

lart


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

5. L

adou

-ce

ur, B

ou-

tin, D

ouce

t, D

umon

t, Pr

oven

cher

, G

irou

x,

Bou

cher

(2

00

4)K

anad

a

Upp

följn

ings

stud

ieI t

este

t i a

nslu

tnin

g til

l int

erve

ntio

nen

ager

ade

alla

del

-ta

garn

a so

m s

ina

egna

kon

trol

ler.

För

uppf

öljn

inge

n sk

edde

et

t slu

mpm

ässi

gt

urva

l (n

= 49

6) a

v al

la

åter

förs

älja

re a

v V

ideo

Lo

tter

y Te

rmin

als

i Q

uebe

c (s

pelm

aski

-ne

r) s

om v

ar tv

ungn

a at

t del

ta i

prog

ram

-m

et. D

essa

kon

trol

-le

rade

s av

50

4 ny

a fö

rsäl

jare

som

inte

hu

nnit

gå p

rogr

am-

met

.U

ppfö

ljnin

g di

rekt

ef

ter

inte

rven

tione

n sa

mt e

fter

6 m

ånad

er

I tes

tet e

fter

inte

r-ve

ntio

nen

n =

707

Åld

er 2

5–65

(i

nget

gen

omsn

itt

angi

vet)

, 28,

5 %

kv

inno

r. 54

,8 %

va

r äg

are

till s

täl-

let d

är V

LT fa

nns,

21

,4 %

par

tner

oc

h 23

,8 %

an-

stäl

lda.

På u

ppfö

ljnin

gen

n =

1 0

00

åte

rför

-sä

ljare

(ev

. bor

tfal

l in

te a

ngiv

et)

I gen

omsn

itt a

r-be

tade

del

taga

rna

48,5

tim

i ve

ckan

, m

ed 4

2,9

% ”

på

golv

et”

med

kun

-de

r. In

ga u

ppgi

fter

om

kon

trol

lvar

i-ab

ler.

”As

luck

wou

ld

have

it”

– et

t två

tim

mar

s m

ed-

veta

ndeh

öjan

de

prog

ram

som

di

skut

erar

slu

mp

och

chan

s, fe

l-ta

nkar

, hur

upp

-tä

cker

man

spe

l-pr

oble

m o

ch v

ad

gör

man

som

åt

erfö

rsäl

jare

om

m

an u

pptä

cker

ku

nder

med

sp

elpr

oble

m?

Att

ityde

r til

l sp

elpr

oble

m

Hur

man

up

ptäc

ker

pers

oner

med

sp

elpr

oble

m

Hur

man

ha

nter

ar s

pel-

prob

lem

som

åt

erfö

rsäl

jare

Sign

ifika

nt s

killn

ad

i att

ityde

r sa

mt p

å fr

ågan

om

hur

oft

a de

före

slag

it en

ku

nd a

tt p

röva

en

anna

n m

aski

n oc

h hu

r of

ta d

e di

sku-

tera

t att

hjä

lpa

en

prob

lem

spel

are

I vilk

en u

tstr

äck-

ning

de

tagi

t kon

-ta

kt m

ed k

unde

r de

upp

fatt

at s

om

prob

lem

spel

are

Dir

ekt e

fter

test

et

var

det e

n po

sitiv

si

gnifi

kant

ski

llnad

på

att

man

tyck

te d

et

var

vikt

igt a

tt få

och

ge

info

rmat

ion

om

spel

prob

lem

sam

t hu

r m

an u

pptä

cker

pe

rson

er m

ed s

pelp

ro-

blem

. Det

ta v

ar ä

ven

en s

igni

fikan

t ski

llnad

nä

r m

an jm

f med

ko

ntro

llgru

ppen

vid

up

pföl

jnin

g.V

id u

ppfö

ljnin

gen

var

det e

n si

gnifi

kant

sk

illna

d på

hur

oft

a de

tagi

t kon

takt

med

ku

nder

som

de

trod

de

hade

spe

lpro

blem

, på

hur

ofta

de

fråg

at k

un-

den

om d

e in

te v

ille

byta

mas

kin

sam

t på

hur

ofta

de

disk

uter

at

prob

lem

spel

.

Utb

ildni

ngar

ri

ktad

e til

l an-

stäl

lda

inom

spe

l-br

ansc

hen

tyck

s ku

nna

förb

ättr

a de

ras

attit

yder

och

be

teen

de n

är d

et

gälle

r at

t upp

mär

k-sa

mm

a, id

entifi

era

och

stöd

ja s

pela

re

med

pro

blem

.

Inga

fråg

or s

tälld

es

om d

eras

ege

t sp

elbe

teen

de v

ilket

är

syn

d då

den

na

grup

p är

en

risk

-gr

upp.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

6. G

irou

x,

Bou

tin,

Lado

uceu

r, La

ncha

nce,

D

ufou

r (2

00

8)

Kan

ada

Upp

repa

d m

ätni

ng

Del

taga

rna

fylld

e i f

rå-

gefo

rmul

är fö

re o

ch

efte

r in

terv

entio

nen.

6 m

ånad

ers

uppf

ölj-

ning

N =

2 4

32 (

alla

) an

stäl

lda

på tr

e ka

sino

n i

Que

bec

Alla

erb

jöds

var

a m

ed i

6-m

ånad

ers

uppf

öljn

inge

n. A

v de

1 6

15 s

om a

c-ce

pter

ade

svar

ade

789

på e

nkät

en,

svar

sfre

kven

s på

32

%.

I gen

omsn

itt h

ade

man

arb

etat

på

kasi

not i

fem

år,

88 %

had

e di

-re

ktko

ntak

t med

sp

elar

eIn

gen

kont

roll-

grup

p

Tre

tim lå

ng

wor

ksho

p ”P

e-op

le M

akin

g a

Diff

eren

ce”

med

sy

ftet

att

info

r-m

era

de a

nstä

ll-da

på

kasi

not o

m

en n

y re

surs

som

he

tte

”The

Hel

p C

hain

”.

Felta

nkar

och

sl

ump

Vik

ten

av a

tt

arbe

ta m

ot

spel

prob

lem

Kän

nete

cken

på

spe

lpro

-bl

em o

ch v

ad

de k

an g

öra

åt d

et

Kon

takt

med

fö

rmod

ade

prob

lem

spel

a-re

och

i vi

lken

ut

strä

ckni

ng

man

anv

ände

si

g av

The

H

elp

Cha

in

Peop

le M

akin

g D

iffer

ence

que

s-tio

nnai

reA

naly

smet

od in

te

angi

ven

(+ fr

ågor

som

mät

te

hur

nöjd

man

var

m

ed w

orks

hope

n)

Efte

r w

orks

hope

n ha

de

delta

garn

a si

gnifi

kant

fö

rbät

trat

sin

a ku

n-sk

aper

om

spe

l, om

hu

r m

an u

pptä

cker

pr

oble

msp

el, o

m v

ik-

ten

av a

tt a

rbet

a m

ot

spel

prob

lem

, hur

Hel

p C

hain

fung

erad

e oc

h va

d ha

n/ho

n sk

ulle

gö

ra o

m d

e tr

odde

att

en

kun

d ha

de s

pelp

ro-

blem

Vid

upp

följn

inge

n va

r ku

nska

pen

om s

pel

och

om v

ikte

n at

t ar-

beta

mot

spe

lpro

blem

kv

ar, m

en d

e an

stäl

lda

var

sign

ifika

nt m

indr

e sä

kra

på h

ur m

an

uppt

äcke

r en

pro

blem

-sp

elar

e oc

h va

d de

då

skul

le g

öra.

56 %

had

e in

te v

arit

i ko

ntak

t med

någ

on d

e up

pfat

tade

som

pro

-bl

emsp

elar

e de

sen

aste

se

x m

ånad

erna

. Av

dem

som

had

e ta

git

kont

akt h

ade

23 %

an

vänt

The

Hel

p C

hain

va

rje g

ång.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

7. L

a-do

uceu

r, Sy

lvai

n oc

h G

osse

lin

(20

06)

Kan

ada

Upp

följn

ings

stud

ieTe

lefo

nint

ervj

uer

Hal

vårs

visa

upp

följ-

ning

ar i

två

år

Indi

vide

rna

följd

es

utifr

ån v

ilken

avs

täng

-ni

ngsp

erio

d de

val

t:6

mån

ader

(33

,3 %

),

ett å

r (4

5,9

%)

och

24 m

ånad

er e

ller

mer

(2

0,8

%)

N =

161

spe

lare

60

% m

änG

enom

snitt

såld

er

43 å

r K

ontr

ollv

aria

bler

up

pges

inte

som

avs

täng

t sig

fr

ån e

tt k

asin

o i

Que

bec

(avs

täng

-ni

ngsp

erio

der

6 m

ånad

er ti

ll 2

år)

Bor

tfal

l: V

id 6

m

ånad

er k

var-

stod

117

pers

oner

. Ef

ter

12, 1

8 oc

h 24

m

ånad

er k

vars

tod

83

, 60

res

pekt

ive

53 d

elta

gare

.

Avs

täng

ning

från

ka

sino

Spel

sug

Spel

bete

ende

Nöj

dhet

med

av

stän

g-ni

ngen

som

m

etod

Spel

prob

lem

Tillt

ro ti

ll pr

ogra

m-

met

och

följs

amhe

-te

n av

pro

gram

met

m

ed s

vars

form

at

tiogr

adig

Lik

erth

-sk

ala

Fråg

or o

m s

pels

ug,

kons

ekve

nser

av

spel

ande

SOG

S oc

h D

SMIV

Vid

förs

ta in

terv

jun

känd

e de

fles

ta lä

ttna

d (4

4 %

) . C

irka

20

%

trod

de d

et s

kulle

på-

verk

a de

ras

spel

äve

n ut

anfö

r ka

sino

t.D

e ne

gativ

a ko

nse-

kven

sern

a av

spe

lan-

det a

vtog

sig

nifik

ant

förs

ta h

alvå

rspe

riod

en

för

påve

rkan

av

dag-

liga

livet

, soc

ialt

liv

och

arbe

te li

ksom

för

välm

åend

et.

Spel

suge

t avt

og s

ig-

nifik

ant m

ed ti

den

för

förs

ta m

ätni

ngar

naSp

elpr

oble

men

avt

og

ocks

å si

gnifi

kant

förs

ta

halv

året

.I u

ppfö

ljnin

garn

a ef

ter

12, 1

8 oc

h 24

mån

ader

kv

arst

od fö

ränd

ring

-ar

na, s

igni

fikan

t bät

tre

för

dem

som

var

kva

r i

avst

ängn

ings

prog

ram

-m

et.

22–4

2 %

av

de s

om

stän

gt a

v si

g br

öt

mot

avs

täng

ning

en

någo

n gå

ng u

nder

pe

riod

en, m

en v

ar

ändå

nöj

da m

ed

prog

ram

met

.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

8. L

oba,

St

ewar

t, K

lein

, B

lack

burn

(2

00

1)

Kan

ada

RC

TPr

oble

msp

elar

e re

s-pe

ktiv

e sp

elar

e ut

an

uppl

evda

pro

blem

sl

umpa

des

till t

vå

grup

per

med

tre

test

-gr

uppe

ring

ar in

om

varj

e gr

upp.

De

olik

a vi

llkor

en s

om te

stad

es

i 20

min

uter

s se

ssio

-ne

r va

r lå

g ha

stig

het/

inge

t lju

d, p

enga

mä-

tare

på,

inge

n m

öjlig

-he

t att

sjä

lv s

tann

a m

aski

nen.

A

lla d

elta

gare

test

ade

allts

å al

la v

illko

r.

60 V

LT-s

pela

re

som

spe

lade

re-

gelb

unde

t (m

inst

2

ggr/

mån

) 22

kvi

nnor

, 38

män

Kon

trol

lera

de fö

r ål

der,

inko

mst

, ut

bild

ning

, kön

, ci

vils

tånd

, rök

-ni

ng, s

pelh

isto

ria

Vid

eopo

ker-

mas

kine

r oc

h ”s

pinn

ing

reel

s”-

mas

kine

r dä

r m

an m

anip

u-le

rat f

ram

olik

a eg

ensk

aper

hos

m

aski

ner

Spel

hast

ighe

t oc

h lju

dM

ätar

e so

m

visa

r sp

elad

su

mm

aA

tt k

unna

st

anna

spe

let

själ

v (u

pple

vd

fals

k ko

ntro

ll)

Fråg

efor

mul

är e

fter

sp

else

ssio

nen,

Sur

-ve

y of

rea

ctio

ns to

V

LT m

anip

ulat

ions

Sjug

radi

g Li

kert

h-sk

ala

om u

pple

vel-

sen

av u

nder

håll-

ning

, str

essl

ättn

ad,

svår

ighe

t att

slu

ta

spel

a

Sign

ifika

nta

skill

nade

r i

min

skad

upp

leve

lse

av

nöje

, upp

hets

ning

och

up

plev

else

av

stre

ss-

lätt

nad

hos

pato

logi

s-ka

spe

lare

vid

min

skad

st

imul

erin

g av

fart

och

lju

d. P

atol

ogis

ka s

pe-

lare

tyck

te ä

ven

att d

et

var

svår

are

att s

luta

sp

ela

vid

hög

fart

och

lju

dstim

ulan

s. D

et v

ar

även

de

pato

logi

ska

spel

arna

som

had

e hj

älp

av d

ispl

ayen

som

vi

sade

spe

lad

sum

ma

när

de s

kulle

slu

ta

spel

a.In

gen

skill

nad

mel

lan

grup

pern

a rö

rand

e m

öjlig

hete

n at

t sta

nna

spel

et s

jälv

Spel

ansv

arså

tgär

-de

r so

m d

ispl

ay

av s

pela

d su

mm

a,

min

skad

e lju

d oc

h fa

rtef

fekt

er, p

åver

-ka

r fr

ämst

per

sone

r m

ed s

pelp

robl

em.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

9. H

anse

n,

Ros

sow

(2

00

9)

Nor

ge

Upp

repa

d tv

ärsn

itts-

stud

ieD

ata

från

nor

ska

skol

unde

rsök

ning

ar/

enkä

ter

åk

8–13

i 16

ko

mm

uner

i N

orge

Mät

ning

ar 2

00

4, 2

00

5 oc

h 20

06

nt1

= 20

70

3 (p

re-in

terv

entio

n,

svar

sfre

kven

s 82

,7

%)

nt2

= 21

295

(p

re-in

terv

entio

n,

svar

sfre

kven

s 86

,7

%)

nt3

= 20

695

(p

ostin

terv

entio

n,

svar

sfre

kven

s 85

,7 %

)13

–19

årM

an k

ontr

ol-

lera

de fö

r kö

n,

ålde

r oc

h tr

end

(20

04–

200

5)

Möj

lighe

ten

att

spel

a fö

r se

dlar

i sp

elm

aski

nern

a i

Nor

ge to

gs b

ort

den

1 ju

li 20

06

och

högs

ta in

-sa

ts s

änkt

es fr

ån

25 e

uro

till 2

,5

euro

.

Spel

ande

Spel

prob

lem

I T3

lade

s til

l nå

gra

fråg

or

om d

e no

tera

t fö

ränd

ring

en

på m

aski

-ne

rna,

om

de

spel

at m

er

elle

r m

indr

e se

dan

dess

oc

h i s

å fa

ll om

det

ber

od-

de p

å se

del-

förb

udet

.

Frek

vens

i se

x ol

ika

spel

de

sist

a 12

m

ånad

erna

och

su

mm

an p

å sp

el-

mas

kine

r de

n se

-na

ste

veck

an

Lie

Bet

SO

GS-

RA

Sign

ifika

nta

skill

nade

r fö

re o

ch e

fter i

nter

ven-

tione

n. S

pelfr

ekve

ns

på s

pelm

aski

ner s

jönk

m

ed to

lv g

gr p

er å

r, 26

%

färr

e sp

elan

de e

n gå

ng i

veck

an e

ller m

er

(OR

0,7

4), 5

0 %

färr

e ha

de s

pela

t på

mas

ki-

ner d

en s

enas

te v

ecka

n (O

R: 1

,50)

. Si

gnifi

kant

a sk

illna

der

efte

r int

erve

ntio

n nä

r de

t gäl

lde

båda

måt

ten

på p

robl

emsp

el, p

reva

-le

nsen

sjö

nk m

ed 2

0 %

. Pr

eval

ense

n fö

r ris

kspe

l (S

OG

S-R

A+2

-3)

och

för

prob

lem

spel

(SO

GS-

RA

4+)

sjö

nk m

ed 2

9 re

spek

tive

29 %

(O

R

0,71

resp

. 0,8

0).

Inge

n sk

illna

d m

ella

n po

jkar

och

flic

kor i

m

insk

ning

en1/

3 av

ung

dom

arna

so

m s

pela

t sis

ta å

ret

hade

not

erat

ski

llnad

en,

men

bar

a en

lite

n de

l av

dess

a m

enad

e at

t der

as

förä

ndra

de b

etee

nde

bero

dde

på d

etta

.

Vin

sten

sjö

nk m

ed

40 %

eft

er in

ter-

vent

ione

n oc

h hö

ll si

g et

t år

sena

re

(Nor

ska

lott

eriin

-sp

ektio

nen

200

6,

200

7)


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

10. L

adou

-ce

ur o

ch

Sevi

gny

(20

06)

K

anad

a

Expe

rim

ent

43 d

elta

gare

slu

m-

pade

s til

l två

olik

a te

stvi

llkor

.H

ög h

astig

het:

n =

21Lå

g ha

stig

et: n

= 2

2

N =

43

pers

oner

öv

er 1

8 år

, 22

kvin

nor

Urv

al e

fter

ann

ons

i tid

ning

Kon

trol

lera

de fö

r kö

n, å

lder

, tid

igar

e sp

eler

fare

nhet

er

och

spel

prob

lem

Del

taga

rna

fick

spel

a på

man

i-pu

lera

de s

pelm

a-sk

iner

i la

bora

to-

riem

iljö

Hög

has

tighe

t (e

tt s

pel f

em

seku

nder

)Lå

g ha

stig

het

(fem

ton

seku

n-de

r)

Ant

al s

pela

de

spel

Ned

lagd

tid

Upp

skat

tade

an

tal s

pel

Mot

ivat

ione

n at

t spe

laK

once

ntra

tio-

nen

Kon

trol

lförl

ust

Upp

fatt

ning

en

om h

astig

-he

ten

2,5

ggr

så m

ånga

sp

el v

id h

ög h

as-

tighe

t In

gen

skill

nad

i tid

en5

ggr

fler

mis

stog

si

g på

ant

al s

pel

Inge

n sk

illna

d i

mot

ivat

ion

elle

r ko

ncen

trat

ione

n

2,5

ggr

så m

ånga

spe

l In

gen

skill

nad

i tid

en5

ggr

fler

mis

stog

sig

på

ant

al s

pel

Inge

n sk

illna

d i m

oti-

vatio

n el

ler

konc

entr

a-tio

nen


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

11.M

arm

ur-

ek, F

inla

y,

Kan

etka

r, Lo

nder

ville

(2

00

7)K

anad

a

Expe

rim

ent

98 d

elta

gare

slu

m-

pade

s til

l fyr

a ol

ika

föru

tsät

tnin

gar.

N =

98,

56

män

Urv

al e

fter

ann

ons

i tid

ning

19–6

5 år

Kon

trol

lera

des

för

grad

av

spel

pro-

blem

(C

PGI)

Tre

min

uter

lå

nga

vide

os

med

två

olik

a sp

elm

iljöe

r, de

n en

a m

ed r

ym-

liga

ljusa

loka

ler

resp

ektiv

e tr

ånga

lo

kale

r m

ed lå

gt

i tak

, sam

tidig

t so

m d

e ly

ssna

de

på m

usik

res

-pe

ktiv

e en

dast

re

alis

tiska

”sp

el-

ljud”

Sann

olik

hete

n at

t spe

la fö

r m

er ä

n m

an

tänk

t sig

2x2x

4 (D

esig

n x

Soun

dtra

ck x

C

PGI-

grup

p)

At-

risk

gam

blin

g in

tent

ion:

fem

på

ståe

nden

med

en

sjug

radi

g sk

ala

Mus

ik fö

rhöj

de r

iske

n fö

r at

-ris

k ga

mbl

ing

inte

ntio

n i d

en ”

finar

e”

milj

ön m

ed 3

0 %

men

m

insk

ade

den

med

19

proc

ent f

ör d

en ”

trän

g-re

” sp

elm

iljön

.D

essa

ski

llnad

er v

ar

lika

inom

alla

de

fyra

sp

elpr

oble

msg

rup-

pern

a; r

esul

tate

n pe

kar

mot

att

man

ipul

erin

g-ar

av

milj

ön k

omm

er

att s

lå li

kada

nt i

de fy

ra

grup

pern

a.

12. D

ixon

et

al (

200

7)

Stor

brita

n-ni

en

Expe

rim

ent

60 d

elta

gare

slu

m-

pade

s til

l tre

vill

kor:

in

gen

mus

ik, l

ångs

am

mus

ik o

ch s

nabb

m

usik

N =

60

stu

dent

er,

19 m

än o

ch 4

1 kv

inno

r19

–23

årIn

ga p

robl

emsp

e-la

reK

ontr

olle

rade

s fö

r kö

n

Del

taga

rna

fick

spel

a 10

om

-gå

ngar

vir

tuel

l ro

ulet

t.D

en s

om h

ade

mes

t pen

gar

kvar

på

slu

tet v

ann

en

chok

ladk

aka.

Mus

ik

Typ

av in

sats

: hög

m

ella

n oc

h lå

gSp

elad

tota

lsum

ma

Insa

ts p

å va

rje

vad

Tide

n fö

r se

ssio

nen

Inge

n sk

illna

d i r

isk,

in

sats

per

rad

elle

r to

tals

umm

a m

ella

n te

stgr

uppe

rna

Sign

ifika

nt s

killn

ad i

tid d

är s

nabb

mus

ik

sign

ifika

nt p

åsky

ndad

e se

ssio

nen

jmf m

ed

inge

n m

usik

. Lån

gsam

m

usik

mus

iken

för-

läng

da ti

den

för

ses-

sion

en jm

f med

sna

bb

mus

ik o

ch in

gen

mus

ik.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

13. Y

oung

et

al (

200

8)

Kan

ada

Expe

rim

ent

I båd

e st

udie

1 o

ch 2

sl

umpa

des

delta

garn

a til

l två

gru

pper

.St

udie

1: G

rupp

a (

n =

38),

gru

pp b

(n

= 36

)St

udie

2: G

rupp

a (

n =

52),

gru

pp b

(n

= 51

)

Expe

rim

ent 1

:N

= 7

4 st

uden

ter

(43

män

, 37

kvin

-no

r) d

elad

es u

pp i

38 h

ögri

sksp

elar

e oc

h 36

icke

-pro

-bl

emsp

elar

e en

ligt

PGSI

.Å

lder

17–

47 å

rK

ontr

olle

rade

för

kön

och

spel

pro-

blem

Expe

rim

ent 2

:N

= 1

03

(49

män

, 54

kvi

nnor

). 3

9 hö

g-ri

sksp

elar

e,

33 lå

g-ri

sksp

elar

e oc

h 31

icke

-pro

-bl

emsp

elar

e en

ligt

PGSI

.K

ontr

olle

rat f

ör

kön,

åld

er o

ch

spel

prob

lem

Del

taga

rna

na-

vige

rade

inom

en

art

ifici

ell

spel

milj

ö på

en

tv-s

kärm

. D

elta

garn

a i

båda

gru

pper

na

gavs

20

kre

dite

r at

t spe

la fö

r, va

rs e

v. v

inst

de

skul

le få

beh

ålla

. G

rupp

a (

n =

38)

vann

ett

för-

prog

ram

mer

at

anta

l gån

ger

och

grup

p b

(n =

36)

fic

k in

ga v

inst

er.

Stud

ie 2

: Sam

ma

uppl

ägg

som

st

udie

1, m

en

grup

p a

(n =

52)

fic

k ”h

ögvi

nst”

-vi

llkor

med

an

grup

p b

(n =

51)

va

nn s

amm

a su

mm

a, m

en

uppd

elat

i fle

ra

små

vins

ter.

Del

taga

rna

fick

slut

a sp

ela

när

de v

ille.

Spel

sug

(des

i-re

to g

ambl

e)

Hur

upp

skat

tar

du

din

önsk

an o

m a

tt

få fo

rtsä

tta

spel

a på

en

ska

la 0

–10

0?

Expe

rim

ent 1

: Sp

elar

e ut

an p

robl

em

uppl

evde

inga

ski

llna-

der

i spe

lsug

oav

sett

ut

fall

av s

pele

t. Fö

r hö

gris

kspe

lare

öka

de

spel

suge

t dra

stis

kt

med

en

vins

t (O

R

1,84

).Ex

peri

men

t 2:

Hög

risk

spel

are

upp-

levd

e si

gnifi

kant

öka

t sp

elsu

g i h

ögvi

nst-

grup

pen

(OR

1,3

7).


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

14. C

ote,

C

aron

et a

l (2

00

3)

Kan

ada

Expe

rim

ent

Kon

trol

lgru

pp 3

0

delta

gare

: 19

kvin

nor

och

11 m

änEx

peri

men

tgru

pp 2

9 de

ltaga

re: 1

3 kv

inno

r oc

h 16

män

N =

72

B

ortf

all:

13 (

spe-

lade

inte

kla

rt)

Åld

er 1

8–56

år

Kon

trol

lera

des

för

tidig

are

spel

bete

-en

deIn

klus

ions

krite

ri-

er: I

nga

prob

lem

-sp

elar

e

Del

taga

rna

fick

spel

a sa

mm

a an

tal k

redi

ter

(240

) vä

rda

5 ce

nt s

tyck

på

en a

uten

tisk

spel

mas

kin

med

fö

rpro

gram

me-

rade

utf

all d

är

expe

rim

entg

rup-

pen

blev

exp

o-ne

rade

för

27 %

”n

ära

vins

t”.

Del

taga

rna

fick

slut

a sp

ela

när

de v

ille.

Spel

bete

ende

Ant

al s

pela

de o

m-

gång

ar p

å sp

elm

a-sk

inen

Sign

ifika

nt s

killn

ad

mel

lan

anta

let s

pelo

m-

gång

ar. E

xper

imen

t-gr

uppe

n 72

jäm

fört

m

ed k

ontr

ollg

rupp

ens

54 s

pelo

mgå

ngar

= 3

3 %

fler

spe

lom

gång

ar.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

15. S

harp

e et

al (

200

5)

Aus

tral

ien

Nat

urlig

t exp

erim

ent

Spel

are

på s

pelm

aski

-ne

r st

uder

ades

i de

n va

nlig

a sp

elm

iljön

Sj

u ko

ntro

llmas

kine

rSj

u ex

peri

men

tma-

skin

er

N =

779

Bor

tfal

l 145

, slu

t-lig

t urv

al 2

10 (

an-

tal p

erso

ner

som

sp

elat

på

min

st

två

olik

a ex

peri

-m

entm

aski

ner)

Urv

alet

av

spel

-st

älle

n: S

ju h

otel

l oc

h fy

ra k

lubb

ar i

New

Sou

th W

ales

va

ldes

ut b

eroe

n-de

av

att s

tudi

en

tillä

ts p

å st

älle

na.

Kon

trol

l av

spel

-pr

oble

m e

nlig

t SO

GS

Life

Tim

e

Dat

ains

amlin

gen

pågi

ck i

fem

tim

/da

g i s

ju v

ecko

rSj

u ex

peri

men

t-m

aski

ner

med

sj

u ol

ika

utfa

ll m

ed k

ombi

na-

tione

r av

tillå

ten

insa

tssu

mm

a (1

do

llar

resp

. 10

do

llar)

x h

astig

-he

t på

spel

et (

3,5

sek

resp

. 5 s

ek)

x 20

dol

lar.

Sede

l-ac

cept

ans.

Del

taga

rna

spe-

lade

med

egn

a pe

ngar

.

Spel

bete

ende

Rök

ning

Alk

ohol

Obs

erva

töre

r an

teck

nade

hur

de

ltaga

rna

spel

ade

och

efte

r sp

else

s-si

onen

ifyl

ldes

ett

fr

ågef

orm

ulär

där

sp

elpr

oble

m m

ätte

s m

ed S

OG

S LT

.Su

mm

a in

sats

Ant

al in

sats

erA

ntal

rad

er o

ch

sum

ma

per

insa

tsSp

eltid

Anv

ända

ndet

av

sedl

arA

lkoh

olin

tag

Inge

n sk

illna

d m

ella

n ut

falls

vari

able

rna

för

mas

kine

r m

ed s

nab-

bare

spe

ltid

elle

r se

del-

acce

ptan

sFö

r m

öjlig

hete

n at

t sa

tsa

en d

olla

r re

sp.

10 d

olla

r fa

nns

en

sign

ifika

nt s

killn

ad

där

mas

kine

rna

som

ha

de 1

0 d

olla

r ga

v m

er

spel

ande

i tid

, mer

in

sats

er, m

er s

pel,

stör

re fö

rlus

ter,

mer

al

koho

lkon

sum

tion,

m

er r

ökni

ng.

Prob

lem

spel

are

an-

vänd

e i s

igni

fikan

t hö

gre

grad

mas

kine

r m

ed 1

0-d

olla

rsac

cep-

tans

och

obe

grän

sad

sede

lacc

epta

ns.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

16. L

adou

-ce

ur, S

evig

-ny

(20

05)

K

anad

a

Expe

rim

ent

I stu

die

1 jä

mfö

rdes

de

ltaga

rna

med

sig

sj

älva

.I s

tudi

e 2

anvä

ndes

en

test

grup

p n

= 19

pe

rson

er, 1

1 kv

inno

r oc

h 8

män

). K

ontr

oll-

grup

p n

= 18

per

so-

ner,

10 k

vinn

or o

ch 9

m

än.

Stud

ie 1

: n =

48

delta

gare

eft

er

att a

nnon

sera

t på

cam

pus,

27

kvin

nor

och

21

män

öve

r 18

år,

de

flest

a st

uden

ter.

Efte

r bo

rtfa

ll 46

18–3

0 å

rIn

ga tr

olig

a pa

-to

logi

ska

spel

are

enlig

t SO

GS

Stud

ie 2

: Sam

ma

som

i st

udie

1,

men

nu

enda

st 3

8 (2

1 kv

inno

r oc

h 17

m

än)

Inge

n up

pgift

om

ko

ntro

ll av

bak

-gr

unds

vari

able

r

Del

taga

rna

fick

spel

a på

man

i-pu

lera

de s

pelm

a-sk

iner

i la

bora

to-

riem

iljö.

Eft

er 3

0

omgå

ngar

ifyl

l-de

s en

enk

ät.

I stu

die

2 de

-la

des

de in

i te

st- o

ch k

on-

trol

lgru

pp. A

lla

fick

5 do

llar

att

spel

a fö

r oc

h fic

k be

hålla

ev.

vin

st.

Test

grup

pen

fick

veta

att

de

kund

e an

vänd

a en

sto

ppkn

app

som

sta

nnad

e hj

ulet

. Ef

ter

40

omgå

ngar

till

gjor

des

enkä

ten

om.

Felta

nkar

Spel

bete

ende

Tro

på a

tt m

an k

an

påve

rka

slum

pen

och

att s

kick

lighe

t ka

n på

verk

a ut

-gå

ngen

.A

ntal

et s

pelo

m-

gång

ar in

om s

es-

sion

en

Inna

n an

dra

omgå

ng-

en h

ade

inge

n av

del

ta-

garn

a up

pfat

tnin

gen

att m

an k

unde

påv

erka

ut

gång

en. E

fter

and

ra

omgå

ngen

trod

de 5

7 %

det

ta.

41 %

trod

de a

tt s

kick

-lig

het k

unde

påv

erka

ut

gång

en.

Expe

rim

entg

rupp

en

spel

ade

sign

ifika

nt fl

er

omgå

ngar

(41

,4 jm

f m

ed m

= 2

1,5)

.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

17. K

asss

i-no

ve, S

cha-

re 2

00

1U

SA

Expe

rim

ent

Del

taga

rna

slum

pa-

des

till 2

x3 (

stor

vin

st-

nära

vins

t) u

tifrå

n sp

elpr

oble

m o

ch k

ön

villk

or G

rupp

N =

180

psy

kolo

-gi

stud

eran

de

17–3

2 år

Kon

trol

lera

des

för

spel

prob

lem

Del

taga

rna

fick

spel

a på

man

i-pu

lera

de s

pelm

a-sk

iner

i la

bora

to-

riem

iljö

i min

st

50 o

mgå

ngar

.B

etyd

else

n av

en

stor

vin

st2x

3 (s

tor

vins

t-nä

ravi

nst)

Fort

satt

spe

l ef

ter

50 o

m-

gång

ar

Inte

rvju

fråg

a om

de

vill

fort

sätt

a sp

ela

Inge

n sk

illna

d fö

r st

or

vins

tSi

gnifi

kant

ski

llnad

för

nära

vin

st v

illko

ret.

Mer

ski

llnad

än

för

15

resp

. 50

% n

ära

vins

t (f

ör 5

0 %

inge

n ef

fekt

).

Spec

iellt

för

vill-

kore

t där

”nä

ra

vins

t” s

kedd

e va

r tr

edje

gån

g va

r de

t sk

illna

d. F

örkl

aras

m

ed a

tt d

et fi

nns

en o

ptim

al g

räns

fö

r hu

r of

ta e

n nä

ravi

nst s

ka d

yka

upp.

Allt

för

sälla

n ge

r in

gen

effe

kt

och

inte

hel

ler

om

det k

omm

er a

lltfö

r of

ta.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

18. W

ea-

ther

ly e

t al

200

4

USA

Expe

rim

ent

33 d

elta

gare

slu

m-

pade

s til

l fyr

a ol

ika

villk

or:

Tre

grup

per

med

2

män

och

5 k

vinn

or, e

n gr

upp

med

2 m

än o

ch

6 kv

inno

r

N =

33

psyk

olog

i-st

uder

ande

öve

r 21

år.

12 m

än, 2

1 kv

inno

r.In

klus

ition

skri

teri

-er

: Ing

a pr

oble

m-

spel

are

(0 p

oäng

på

SO

GS)

Bet

ydel

se a

v tid

ig v

inst

Del

taga

rna

fick

spel

a på

man

i-pu

lera

de s

pelm

a-sk

iner

i la

bora

to-

riem

iljö.

Vill

kor

1: S

tor

vins

t på

förs

ta

spel

etV

illko

r 2:

Sto

r vi

nst p

å fe

mte

sp

elet

Vill

kor

3: T

vå

min

dre

vins

ter

Vill

kor

4: K

on-

trol

l, in

ga v

inst

er

alls

Del

taga

rna

fick

spel

a så

läng

e de

vill

e el

ler

tills

kr

edite

rna

tog

slut

.

Spel

bete

ende

un

der

en s

pel-

sess

ion

Ant

al s

pelo

m-

gång

arG

rupp

en s

om fi

ck e

n tid

ig s

tor

vins

t spe

-la

de s

igni

fikan

t fär

re

omgå

ngar

än

grup

pen

som

fick

en

stor

vin

st

sena

re.

Inga

and

ra s

igni

fikan

ta

skill

nade

r


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

19. T

rem

-bl

ay,

Bou

tin,

Lado

uceu

r (2

00

8)K

anad

a

Upp

följn

ings

stud

ieA

lla s

om d

elto

g i d

et

förs

ta m

ötet

ingi

ck i

förs

ta d

eskr

iptiv

a de

-le

n av

utv

ärde

ring

en,

med

an e

ndas

t de

som

gi

ck p

å bå

de d

e ob

li-ga

tori

ska

och

friv

illig

a m

öten

a in

gick

i de

n m

er u

tför

liga,

jäm

fö-

rand

e de

len

av u

tvär

-de

ring

en.

N =

39

spel

are

som

stä

ngt a

v si

g fr

ån k

asin

ot i

Mon

trea

l, K

anad

a.

116

av 8

57 s

om

delto

g i d

et fö

r-bä

ttra

de p

rogr

am-

met

del

tog

på

det o

blig

ator

iska

m

ötet

och

fylld

e i e

nkät

en m

edan

39

(23

män

och

16

kvin

nor)

kom

på

det f

rivi

lliga

.In

ga u

ppgi

fter

om

ko

ntro

llvar

iabl

er

Spel

are

som

av

stän

gt s

ig fr

ån

kasi

non

hade

m

öjlig

het a

tt få

tr

äffa

en

kura

tor

unde

r nå

gra

möt

en, v

arav

ett

ob

ligat

oris

kt.

Dep

ress

ion

Ång

ests

ymp-

tom

Neg

ativ

a ko

nsek

vens

er

för

soci

ala

livet

, fina

nsie

ll si

tuat

ion,

ar

bete

Ris

kkon

sum

-tio

n al

koho

lSp

elpr

oble

mSj

älvm

ords

-ta

nkar

Spel

bete

ende

Klin

isk

inte

rvju

med

fr

ågef

orm

ulär

DSM

IV

Öve

rträ

dels

er a

v av

stän

gnin

g, s

pel-

frek

vens

, tid

/pen

gar

per

mån

ad s

om

lagt

s på

spe

l

Sign

ifika

nt fö

rbät

trin

g av

alla

utf

alls

vari

able

r fö

ruto

m s

jälv

mor

ds-

tank

ar

82 %

tyck

te p

ro-

gram

met

var

it ef

fekt

ivt f

ör d

em,

trot

s at

t 46

% b

rutit

m

ot a

vstä

ngni

ngen

oc

h gå

tt ti

ll ka

sino

t nå

gon

gång

und

er

peri

oden

.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

20. W

heat

her-

ly, J

McD

ouga

ll,

CG

illis

, A20

06

USA

Expe

rim

ent (

RC

T)D

elta

garn

a sl

umpa

-de

s til

l tre

bet

inge

lser

:A

. Fic

k ba

ra v

eta

att

de h

ade

10 d

olla

r at

t sp

ela

för

och

att d

e fic

k sl

uta

spel

a nä

r so

m h

elst

(9

kvin

nor

3 m

än).

B. S

amm

a so

m 1

) m

en fi

ck s

e en

10

-dol

-la

rsse

del (

7 kv

inno

r, 5

män

).C

. Sam

ma

som

2)

men

del

taga

rna

fick

en 1

0-d

olla

rsse

del i

ha

nden

(6

kvin

nor,

6 m

än)-

N =

36

psyk

o-lo

gist

uder

ande

vi

d U

nive

rsity

of

Nor

th D

akot

a,

USA

(14

män

, 22

kvin

nor)

Med

elål

der

24 å

rK

ontr

oll f

ör k

önIn

klus

ions

krite

ri-

er: ö

ver

21 å

r, in

ga

prob

lem

spel

are,

ku

nna

sköt

a en

da

torm

us

Del

taga

rna

fick

spel

a på

man

i-pu

lera

de s

pelm

a-sk

iner

i la

bora

to-

riem

iljö.

D

elta

garn

a sl

umpa

des

till t

re

betin

gels

er, s

e M

etod

/des

ign.

Spel

bete

ende

Ant

al s

pelo

mgå

ngar

Sats

ad s

umm

a pe

r sp

elom

gång

Sign

ifika

nt fä

rre

spel

omgå

ngar

i gr

upp

C ä

n i A

och

BSi

gnifi

kant

färr

e in

sat-

ser

per

omgå

ng i

grup

p C

än

i A o

ch B


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

21. K

ushn

er

et a

l20

08

USA

Expe

rim

ent

Bek

väm

lighe

tsur

val,

anno

nser

ing

på c

am-

pus

Del

taga

rna

gick

ige-

nom

tre

olik

a cy

kler

m

ed s

ju v

illko

r

N =

21

högs

ko-

lest

uder

ande

vid

U

nive

rsity

of M

in-

neso

ta86

% m

änÅ

lder

18–

23 å

rK

ontr

oll f

ör s

pel

utan

för

stud

ien

Spel

på

blac

kjac

k i e

n si

mul

erad

sp

elm

iljö

med

lju

d oc

h lju

s.

Del

taga

rna

del-

tog

i tre

olik

a vi

llkor

:Sp

el u

tan

att

spel

at d

irek

t in

nan

Spel

eft

er a

tt ju

st

ha s

pela

tSp

el e

fter

att

ha

iakt

tagi

t and

ra

som

spe

lar

Spel

sug

efte

r ol

ika

elem

ent

av s

timul

i i

spel

milj

ön

Spel

sug

på e

n fe

m-

grad

ig s

kala

Spel

suge

t öka

de s

igni

-fik

ant e

fter

att

ha

bliv

it ex

pone

rad

för

stim

uli

från

spe

lmilj

ön, o

avse

tt

om d

et v

ar g

enom

att

sp

ela

elle

r at

t ha

iakt

-ta

git a

ndra

spe

lare

.A

tt h

a se

tt a

ndra

vin

na

ökad

e do

ck s

pels

uget

m

er, ä

ven

om b

åda

utfa

llen

(för

lora

de

händ

er, v

unna

hän

der)

ag

erad

e st

imul

i till

sp

el.


stud

iens

na

mn

met

od/d

esig

nu

rval

//ar

ena/

kont

roll

inte

rven

tion/

verk

tyg

und

ersö

kt

vari

abel

/ris

k-fa

ktor

ana

lys

utf

all/

resu

ltat

Kom

men

tar

22. N

elss

on e

t al

20

08

USA

Koh

orts

tudi

eU

ppfö

ljnin

g 2

årN

= 4

225

kas

ino-

spel

are

på b

win

(f

räm

st s

port

spel

) fr

ån 2

0 lä

nder

, fr

ämst

från

Tys

k-la

nd (

61 %

), m

en

även

Tur

kiet

, Po

len,

Fra

nkri

ke,

Gre

klan

d.59

3 pe

rson

er (

1,2

%)

satt

e en

grä

ns

för

sitt

spe

land

e m

ella

n no

v 20

05

och

mar

s 20

06.

Inge

n sk

illna

d i

tota

la s

umm

an in

-sa

tser

från

des

sa

och

övri

ga, m

en

de m

ed g

räns

er

spel

ade

ofta

re

Friv

illig

grä

ns-

sätt

ning

Spel

bete

ende

Spel

frek

vens

Proc

ent a

v da

garn

a so

m p

erso

nen

spel

at

Ant

al s

pel p

er d

agG

enom

snitt

liga

insa

tser

Tota

la in

sats

erIn

sats

er m

inus

vin

-st

er n

etto

förl

uste

n /

tota

linsa

tsen

Sign

ifika

nt fä

rre

daga

r m

ed s

pel

10 %

slu

tade

spe

la

helt

efte

r at

t de

satt

en

grän

s.Sp

elad

e m

indr

e sp

el

per

dag

Lägr

e än

tidi

gare

Lägr

e än

tidi

gare

Inge

n sk

illna

d


Inkl

uder

ade

stud

ier o

m u

tbild

ning

sins

atse

r – s

tudi

er s

om rö

r spe

lare

n (v

ärd)

stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

1. L

avoi

e an

d La

-do

uceu

r (2

00

4)

Kan

ada

RC

T- s

tudi

e

Tre

slum

pmäs

-si

gt u

tval

da

föru

tsät

tnin

gar:

a) T

estg

rupp

vi

deo

+ di

skus

-si

on n

= 1

05

b) T

estg

rupp

en

bart

vid

eo n

=

73c)

Kon

trol

l-gr

upp

n =

95

Enkä

t gen

om-

förd

es i

alla

tr

e gr

uppe

rna

dire

kt fö

re o

ch

dire

kt e

fter

test

Inge

n up

pföl

j-ni

ng

273

elev

er (

137

pojk

ar o

ch 1

36

flick

or)

i åk

5 oc

h 6

från

två

skol

or i

Que

bec,

Kan

ada

10–1

3 år

Mat

chni

ng u

tifrå

n

kön,

ski

llnad

er i

at

tityd

och

kun

-sk

ap

Kon

trol

lera

de fö

r ål

der

20 m

in

(Luc

ky th

e cl

own)

om

sp

el

a) Ö

kad

med

vete

nhet

om

spe

l

b)

Kor

rige

rade

felta

nkar

om

spe

l

Gam

blin

g qu

es-

tionn

aire

Sj

u fr

ågor

om

at

tityd

till

spel

Nio

fråg

or a

n-gå

ende

kun

skap

om

spe

l (an

vänt

av

Fer

land

20

02)

Att

ityde

r: s

igni

fikan

t sk

illna

d fö

r bå

da te

st-

grup

pern

a, b

åde

gälla

n-de

min

skad

e av

ris

kabl

a at

tityd

er o

ch fe

ltank

ar

krin

g sp

el jä

mfö

rt m

ed

kont

rollg

rupp

en

Doc

k in

ga s

igni

fikan

ta

skill

nade

r m

ella

n te

st-

grup

pern

a

Osä

kert

hur

felta

n-ka

r/at

tityd

er p

åver

-ka

r sp

elpr

oble

m


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

2. F

erla

nd,

Lado

uceu

r, V

itaro

(2

00

2)

Kan

ada

RC

T- s

tudi

eFy

ra s

lum

p-m

ässi

gt v

alda

fö

ruts

ättn

inga

r:a)

Tes

tgru

pp

vide

o +

disk

us-

sion

n =

10

6b)

Tes

tgru

pp

disk

ussi

on +

vi

deo

n =

105

c) T

estg

rupp

en

bart

vid

eo n

=

118

d) K

ontr

oll-

grup

p n

= 95

Enkä

t gen

om-

förd

es e

n ve

cka

före

och

dir

ekt

efte

r te

st

Inge

n up

pföl

j-ni

ng

424

elev

er, 2

26

pojk

ar o

ch 1

98

flick

or i

åk 7

och

8

från

två

skol

or I

Que

bec,

Kan

ada

11–1

5 år

Mat

chad

es u

tifrå

n kö

n oc

h ål

der

20 m

in u

n-de

rvis

ning

s-vi

deo

(Luc

ky

the

clow

n)

om s

pel

a) Ö

kad

med

vete

nhet

om

spe

l

b)

Kor

rige

rade

felta

nkar

om

spe

l

Gam

blin

g qu

es-

tionn

aire

Sj

u fr

ågor

om

at

tityd

till

spel

Nio

fråg

or a

n-gå

ende

kun

skap

om

spe

l (an

vänt

av

Fer

land

20

02)

Att

ityde

r oc

h fe

ltank

ar:

sign

ifika

nt s

killn

ad fö

r bå

da te

stgr

uppe

rna.

Sign

ifika

nt s

killn

ad

mel

lan

grup

pen

som

bå

de d

isku

tera

de o

ch

såg

vide

o jä

mfö

rt m

ed

grup

pen

som

end

ast s

åg

vide

o gä

lland

e fe

ltank

ar

Svag

evi

dens

pga

. av

sakn

ad a

v up

p-fö

ljnin

g

Osä

kert

hur

felta

n-ka

r/at

tityd

er p

åver

-ka

r sp

elpr

oble

m


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

3. L

a-do

uceu

r, Fe

rlan

d &

Vita

ro

(20

04)

Kan

ada

RC

T-st

udie

Två

slum

pmäs

-si

gt v

alda

föru

tsät

tnin

gar:

a) T

estg

rupp

en

Vid

eo n

= 2

04

b) K

ontr

oll-

grup

p n

= 16

7

Enkä

t gen

om-

förd

es in

nan

test

grup

pen

såg

vide

on

(kon

trol

lgru

p-pe

n ha

de v

an-

lig le

ktio

n). E

n ve

cka

sena

re

gjor

des

test

et

om.

Inge

n up

pföl

j-ni

ng

506

elev

er i

åk

7 oc

h 8

från

två

skol

or i

Que

bec

och

två

skol

or i

New

Bru

nsw

ick,

K

anad

a

12–1

5 år

Bor

tfal

l: 37

1

Mat

chad

es u

tifrå

n kö

n oc

h ål

der

20 m

in u

n-de

rvis

ning

s-vi

deo

(Luc

ky

the

clow

n)

om s

pel

a) Ö

kad

med

vete

nhet

om

spe

l

b)

Kor

rige

rade

felta

nkar

om

spe

l

Gam

blin

g qu

es-

tionn

aire

Sju

fråg

or o

m

attit

yd ti

ll sp

el

Nio

fråg

or a

n-gå

ende

kun

skap

om

spe

l (an

vänt

av

Fer

land

20

02)

Att

ityde

r oc

h fe

ltank

ar:

sign

ifika

nt s

killn

ad fö

r te

stgr

uppe

n m

ed b

åde

min

skad

e ri

skab

la a

t-tit

yder

och

mer

kun

skap

oc

h fe

ltank

ar

Svag

evi

dens

pga

. br

iste

n på

upp

följ-

ning

.

Osä

kert

hur

felta

n-ka

r/at

tityd

er p

åver

-ka

r sp

elpr

oble

m


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

4. L

a-do

uceu

r, Fe

rlan

d,

Vita

ro,

Pelle

tier

(20

05)

Kan

ada

RC

T-st

udie

Slum

pvis

a kl

us-

ter

slum

pade

s til

l någ

on a

v fö

ljand

e fö

rut-

sätt

ning

ar:

a) T

estg

rupp

vi

deo

n =

361

b) K

ontr

oll-

grup

p n

= 20

7

Enkä

t gen

om-

förd

es in

nan

test

grup

pen

såg

vide

on

(kon

trol

lgru

p-pe

n ha

de v

an-

lig le

ktio

n). E

n m

ånad

sen

are

gjor

des

test

et

om.

Inge

n se

nare

up

pföl

jnin

g

568

elev

er, 3

01

flick

or o

ch 2

67

pojk

ar, i

åk

11 o

ch

12 fr

ån tr

e hi

gh

scho

ol i

Que

bec,

K

anad

a

Kon

trol

lera

des

för

kön,

åld

er o

ch

årsk

urs

20 m

in

unde

rvis

-ni

ngsv

ideo

(G

ambl

ing

stor

ies)

om

sp

el b

land

un

ga

a) Ö

kad

med

vete

nhet

om

spe

l

b)

Öka

d m

edve

tenh

et

om s

pelb

eroe

nde

c) M

insk

ade

ster

eoty

pa

uppf

attn

inga

r om

män

-ni

skor

med

spe

lpro

blem

Kun

skap

om

spe

l (1

0 if

rågo

r)

Kun

skap

om

öv

erdr

ivet

spe

-la

nde

(10

item

s)

Ster

eoty

per:

12

item

s

Sign

ifika

nt p

ositi

v sk

ill-

nad

mel

lan

test

grup

p oc

h ko

ntro

llgru

pp i

alla

tr

e av

seen

den


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

5. T

urne

r, M

acdo

nald

&

Som

er-

set (

200

7)

Kan

ada

RC

T-st

udie

Slum

pvis

t ut

vald

a sk

olor

sl

umpa

des

antin

gen

in i

test

- elle

r ko

n-tr

ollg

rupp

Test

grup

p n

= 10

0K

ontr

ollg

rupp

n

= 10

1

Enkä

ter

före

in

terv

entio

nen

i tes

tgru

p-pe

n oc

h fy

ra

veck

or e

fter

att

in

terv

entio

nen

avsl

utat

s

N =

20

1 el

ever

(6

6 po

jkar

och

13

5 fli

ckor

) i å

k 10

–12

från

sko

lor

i Sim

scoe

Cou

ntry

D

istr

ict,

Kan

ada

Bor

tfal

l = 0

(!)

15–1

8 år

Kon

trol

lera

des

för

kön

och

ålde

r M

atch

ning

för

årsk

urs

Sju

lekt

ione

r à

cirk

a 70

m

inut

er,

vara

v en

va

r en

sam

-m

anfa

ttan

de

lekt

ion.

Prog

ram

met

ad

ress

erad

e: 1

) ku

nska

p om

cha

ns

och

sann

o-lik

het

2) c

opin

g oc

h liv

skun

-sk

aper

3)

att

und

-vi

ka p

ro-

blem

atis

kt

bete

ende

oc

h un

dvik

a ri

sk g

enom

sj

älvm

edve

-te

nhet

och

sj

älvi

aktt

a-ge

lse

Kun

skap

om

cha

ns o

ch

sann

olik

het

Cop

ing

och

livsk

unsk

aper

Und

vika

pro

blem

atis

kt

bete

ende

och

und

vika

ri

sk g

enom

sjä

lvm

ed-

vete

nhet

och

sjä

lvia

kt-

tage

lse

Prob

lem

spel

22 fr

ågor

ut-

veck

lade

från

pr

ogra

mm

ets

inne

håll

Prev

entiv

e R

e-so

urce

Inve

ntor

y (P

RI)

B

ehål

la p

er-

spek

tiv s

ocia

la

resu

rser

hu

mor

or

gani

satio

n

14 it

ems

SOG

S R

A

Sign

ifika

nt s

killn

ad

mel

lan

test

grup

pen

och

kont

rollg

rupp

en e

fter

in-

terv

entio

nen

på a

lla s

ka-

lor,

både

på

indi

vidn

ivå

och

mix

ed m

odel

s-ni

vå

där

man

tagi

t hän

syn

till

klus

tret

.

Stör

st e

ffek

t för

de

som

va

r i m

est b

ehov

av

stöd

(S

OG

S =>

1)

i alla

avd

el-

ning

ar u

tom

när

det

gäl

-le

r co

ping

där

eff

ekte

n va

r st

örst

för

grup

pen

utan

spe

lpro

blem

Spel

prob

lem

red

o-vi

sas

inte

i ar

tikel

n,

men

i en

vid

are

rapp

ort s

om p

ubli-

cera

ts p

å C

AM

H

redo

visa

s at

t det

in

te fa

nns

någo

n si

gnifi

kant

ski

llnad

m

ella

n ex

peri

men

t-gr

uppe

n oc

h ko

n-tr

ollg

rupp

en ä

ven

om e

xper

imen

t-gr

uppe

n m

insk

ade

spel

prob

lem

en o

ch

ökad

e ko

ntro

llen

lite.


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

6. N

ixon

, Le

igh,

N

owat

zki

(20

06)

Kan

ada

Själ

vsel

ekte

ran-

de u

rval

med

dö

mda

inte

rner

på

Let

hbri

dge

Cor

rect

ion

Cen

ter

i söd

ra

Alb

erta

Inga

inkl

usi-

onsk

rite

rier

Pre-

test

före

in

terv

entio

nen

och

dire

kt e

fter

Inge

n up

pföl

j-ni

ng

N =

49

pers

oner

(3

0 m

än o

ch 1

9 kv

inno

r)B

ortf

all 2

2 pe

rso-

ner

(pga

. tra

ns-

fere

ring

till

andr

a an

stal

ter,

sjuk

dom

oc

h at

t ses

sion

er-

na v

ar u

ppde

lade

oc

h fr

ivill

iga)

Inte

pro

blem

spe-

lare

: CPG

I 10

,2 %

SO

GS

py 4

4,9

%,

SOG

S lt:

40

,5Lå

gris

kspe

lare

: C

PGI:

16,3

%M

ella

nris

kspe

lare

: C

PGI:

40,8

%Pr

oble

msp

e-la

re: C

PGI 3

2,7

%,

SOG

S py

8,2

%Tr

olig

a pa

tolo

gisk

a sp

elar

e: S

OG

S py

46

,9 %

SOG

S lt

10,6

pr

oble

msp

elar

e oc

h 48

,9 %

tro-

liga

pato

logi

ska

spel

are

Ett i

nter

ak-

tivt p

rogr

am

med

sex

ol

ika

dela

r ut

ifrån

ar-

bets

bok.

Att

ityde

r til

l spe

lSa

nnol

ikhe

ter

och

odds

Kog

nitiv

a fö

rmåg

orB

etee

nde

Tre

fråg

orEn

fråg

aSe

x fr

ågor

CPG

I, SO

GS

livst

id o

ch s

e-na

ste

året

end

ast

i pre

-tes

t)

Sign

ifika

nta

skill

nade

r nä

r de

t gäl

ler

felta

nkar

/ko

gniti

va fö

rmåg

or o

ch

attit

yder

till

spel

. Det

ta

inne

bar

blan

d an

nat

att fl

era

av d

elta

garn

a bl

ev m

edve

tna

om s

itt

eget

pro

blem

spel

och

si

gnal

erad

e at

t de

tänk

te

ager

a på

det

ta.

Ung

a m

er p

ositi

va ti

ll sp

el.

Inge

n sk

illna

d nä

r de

t gä

ller

mat

emat

ikku

nska

-pe

r om

odd

s oc

h sa

n-no

likhe

ter,

vilk

et e

ndas

t ha

de e

n fr

åga.

Inge

n sk

illna

d i s

pelb

ete-

ende

elle

r pr

oble

m, m

en

det v

ar in

te h

elle

r vä

ntat

då

inte

rner

na h

ade

små

möj

lighe

ter

att s

pela

på

anst

alte

n (i

Wal

ters

20

05

mät

te m

an in

te p

ro-

blem

spel

pga

. att

man

be

döm

de a

tt m

an in

te få

sv

ar p

å de

tta)

.

Inge

n up

pföl

jnin

g va

r m

öjlig

att

gör

a,

vilk

et v

ar e

n sv

ag-

het i

stu

dien

som

fö

rfat

tarn

a pe

kar

på.

Fors

karn

a ha

de

inte

möj

lighe

t att

se

jour

nale

r öv

er

vad

delta

garn

a va

rit d

ömda

för,

men

friv

illig

a sv

ar

som

stä

lldes

eft

er

prog

ram

met

tydd

e på

att

det

i st

ort

rört

sig

om

ege

n-do

msb

rott

som

be

dräg

eri,

bank

rån,

in

brot

t.


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

7. W

alte

rs

(20

05)

USA

Fallk

ontr

oll-

stud

ie

Själ

vsel

ektiv

t ur

val

Test

grup

pen

best

od a

v in

tern

er s

om

anm

ält i

ntre

sse

och

påbö

rjat

pr

ogra

mm

et (

n =

207)

N =

327

män

Bor

tfal

l 74

pers

o-ne

r (p

ga. t

rans

-fe

reri

ngar

elle

r av

hopp

, 74

pers

o-ne

r) in

tern

er fr

ån

Fede

ral C

orre

ctio

n In

stitu

tion,

Pen

n-sy

lvan

ia, U

SA

Inkl

usio

nskr

iteri

er:

Del

taga

rna

mås

te

ha fu

llgjo

rt d

el

1 i p

rogr

amm

et

Life

Sty

le C

hang

e Pr

ogra

m (

LCP)

där

pr

ogra

mm

et A

d-va

nced

Gam

blin

g Li

fest

yle

kan

ingå

.

Red

ogör

else

för

delta

garn

as u

r-sp

rung

(w

hite

s/no

n-w

hite

s)

20 v

ecko

r lå

ngt u

tbild

-ni

ngsp

ro-

gram

Förä

ndra

de n

orm

-br

ytan

de

Förä

ndra

t spe

lbet

eend

e

Anm

älda

öve

rträ

-de

lser

för

ord-

ning

på

fäng

else

t

Anm

älda

öve

r-tr

ädel

ser

när

det

gälle

r sp

el p

å fä

ngel

set

Fallg

rupp

en h

ade

en

sign

ifika

nt s

killn

ad m

ot

kont

rollg

rupp

en n

är

det g

älld

e ra

ppor

ter

om

allm

änna

rap

port

er o

m

över

träd

else

r fr

ån fä

ng-

else

regl

er.

Inge

n si

gnifi

kant

ski

llnad

nä

r de

t gäl

lde

spel

rela

te-

rade

öve

rträ

dels

er, d

ock

var

anta

let ö

vert

räde

lser

så

sm

å (i

fäng

else

t i

stor

t end

ast 1

%, i

kon

-tr

ollg

rupp

en h

ade

inge

n en

såd

an ö

vert

räde

lse

i and

ra m

ätni

ngen

, i

test

grup

pen

var

ge-

nom

snitt

et 0

,03

före

in

terv

entio

n oc

h 0

,02

efte

r in

terv

entio

n, S

D

021

res

p. 0

,16)

att

det

är

svå

rt a

tt jä

mfö

ra o

ch

utta

la s

ig o

m d

et.

Utf

alls

måt

tet s

äger

fö

ga o

m i

vilk

en

grad

man

förb

ättr

at

sina

att

ityde

r til

l sp

el e

ller

spel

be-

teen

de. D

ärem

ot

visa

r pr

ogra

mm

et

på e

n fö

rbät

trad

an

pass

ning

till

fäng

else

ts r

egle

r. H

ade

vari

t int

res-

sant

are

(äve

n en

ligt

förf

atta

ren)

att

an

vänd

a sj

älvr

ap-

port

erin

g


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

Kon

trol

lgru

p-pe

n (n

= 1

24)

best

od a

v in

tern

er s

om

anm

ält i

ntre

sse

för

prog

ram

-m

et, m

en b

livit

tran

sfer

erad

e til

l ann

an a

n-st

alt i

nnan

de

påbö

rjat

pro

-gr

amm

et.

Mät

ning

ar

geno

mfö

rdes

fö

r ko

ntro

ll-gr

uppe

n nä

r de

ha

de s

kriv

its in

fö

r pr

ogra

m-

met

och

när

de

skul

le h

a bö

rjat

de

t

För

fallg

rupp

en

gjor

des

mät

-ni

ngen

när

de

påbö

rjad

e pr

o-gr

amm

et o

ch

uppf

öljn

inge

n 20

mån

ader

ef

ter

avsl

utat

pr

ogra

m


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

8. T

urne

r, M

ac-

dona

ld,

Bar

tosh

uk,

Zan

gene

h (2

00

8)

Kan

ada

RC

T-st

udie

Test

grup

pen

(n

= 21

2)

Kon

trol

lgru

p-pe

n (n

= 1

62)

Enkä

ter

en

veck

a fö

re

förs

ta in

ter-

vent

ione

n oc

h di

rekt

eft

er

dess

upp

följ-

ning

eft

er 2

m

ånad

er

374

elev

er i

åk 5

–12

från

18

skol

or i

Ont

ario

, Kan

ada

Inga

upp

gift

er o

m

köns

förd

elni

ng,

soci

odem

ogra

fiska

up

pgift

er e

ller

ålde

rsfö

rdel

ning

i u

rval

et e

ller

i de

olik

a gr

uppe

rna.

Inga

upp

gift

er o

m

bort

fall

En ti

mm

es

utbi

ldni

ngs-

prog

ram

Efte

r tv

å m

ånad

er

gjor

de lä

ra-

ren

en s

am-

man

fatt

ning

oc

h åt

er-

give

lse

av

förr

a gå

ngen

in

nehå

ll oc

h sv

arad

e på

fr

ågor

.

Kun

skap

om

san

nolik

het

Bät

tre

på c

opin

g oc

h pr

oble

mlö

snin

g/so

cial

t st

öd

Spel

prob

lem

Test

om

san

no-

likhe

ter,

REK

T

Alte

rnat

iva

akti-

vite

ter/

intr

esse

n,

öppn

a fr

ågor

om

hu

r de

han

tera

r ol

ika

stre

ssig

a si

tuat

ione

r (fl

ykt,

dist

rakt

ion,

pr

oble

mlö

snin

g,

soci

alt s

töd)

SOG

S-R

A

Lite

n si

gnifi

kant

pos

itiv

skill

nad

mel

lan

test

grup

-pe

n oc

h ko

ntro

llgru

ppen

rö

rand

e ku

nska

p om

sa

nnol

ikhe

ter

Inge

n sk

illna

d m

ella

n be

teen

de, c

opin

g, s

pel-

prob

lem

förm

ågor

elle

r at

tityd

er ti

ll sp

el

Man

rap

port

erar

att

öv

er 9

0 %

upp

skat

tade

pr

ogra

mm

et, a

tt 8

2 %

tr

odde

det

kun

de fö

re-

bygg

a sp

elpr

oble

m o

ch

att b

ara

21 r

esp,

22

%

tyck

te a

tt p

rogr

amm

et

bord

e gö

ras

om h

elt o

ch

att i

ngen

kun

de lä

ra s

ig

någo

t av

det.

Evid

ensg

rade

n be

grän

sad


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

9. T

aylo

r &

Hill

yard

(2

00

9)

USA

Upp

repa

d m

ät-

ning

För

test

och

ef

tert

est i

dir

ekt

ansl

utni

ng ti

ll in

terv

entio

nen

N =

8 4

55 e

leve

r fr

ån p

rim

ary

(n =

90

5), j

unio

r hi

gh

(2 5

85)

och

high

sc

hool

(4

782

= 56

,7 %

) oc

h un

g-do

msa

nsta

lt (n

=

163)

,52

% fl

icko

r

10 %

trol

iga

pa-

tolo

gisk

a sp

elar

e fö

re in

terv

entio

nen

8–18

år

Kon

trol

l för

kön

, ål

der,

spel

prob

lem

oc

h lo

kalis

erin

g

45 m

inut

er

lång

t pre

-ve

ntio

nspr

o-gr

am m

ed

före

läsn

ing,

cd

-ski

va m

ed

övni

ngar

, di

skus

sion

oc

h ak

tivite

-te

r. In

form

a-tio

nspa

ket

gick

ut t

ill

lära

re, f

öräl

d-ra

r oc

h sk

o-la

dmin

istr

a-tö

rer

inna

n pr

ogra

mm

et

geno

mfö

r-de

s. F

ör-

äldr

ar o

ch

allm

änhe

t in

bjöd

s äv

en

till ö

ppna

ko

stna

dsfr

ia

före

läsn

ing-

ar. R

adio

an-

nons

erIn

tera

ktiv

e he

msi

da

Öka

kun

skap

en o

m s

pel

Kor

rige

ra fe

ltank

ar o

ch

mis

supp

fatt

ning

ar o

m

spel

Red

ucer

a sp

elpr

oble

men

på

sik

t (lo

ngitu

dine

ll st

udie

)

Utv

eckl

at a

v Ill

inio

s In

stitu

te

for

Add

ictio

n R

ecov

ery,

Peo

ria,

IL

, USA

(II

AR

)

Utv

eckl

at a

v (I

IAR

)

Min

or S

OG

S Te

ens

MSO

GST

Sign

ifika

nt p

ositi

vt fö

r al

la g

rupp

er, d

ock

mes

t fö

r pr

imar

y sc

hool

och

po

jkar

Kor

t tid

mel

lan

pre-

test

och

upp

-fö

ljnin

g

Kan

inte

säg

a om

sp

elpr

oble

men

m

insk

ade

i det

ta

sked

e


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

10. D

oi-

ron,

Nic

ki

(20

06)

Kan

ada

RC

T-st

udie

Friv

illig

hets

-ur

val e

fter

an

nons

i tid

-ni

ngar

Vänt

elis

tdes

ign

test

grup

p n

= 20

, ko

ntro

llgru

pp

= 20

I mån

ads

upp-

följn

ing

N =

40

per

sone

r, 25

män

och

15

kvin

nor

Med

elål

der:

41

årB

ortf

all:

25

Gen

omfö

rd i

regi

onen

Pri

nce

Edw

ards

Isla

nd,

Kan

ada

Mat

chad

es u

tifrå

n kö

n oc

h ål

der

Red

ogör

else

för

utbi

ldni

ng, s

ysse

l-sä

ttni

ng o

ch c

ivil-

stån

d

Inkl

usio

nskr

iteri

er:

spel

at V

LT s

enas

te

mån

aden

och

re

sulta

t som

”at

-ri

sk-s

pela

re”

enlig

t C

PGI (

3–7

poän

g)

Prog

ram

-m

et S

top

and

thin

k! 2

tr

äffa

r

Felta

nkar

om

spe

l

Prob

lem

lösn

ing/

copi

ng-

förm

åga

Spel

ande

Spel

prob

lem

Info

rmat

iona

l B

iase

s Sc

ale

(IB

S)

Gam

blin

g B

elie

fs

Que

stio

nnai

re

(GB

Q),

Soci

al P

robl

em

Solv

ing

Inve

n-to

ry –

revi

sed

(SPS

I-R

)

Vid

eo L

otte

ry

Term

inal

Scr

een

(VLT

S) g

jord

för

denn

a st

udie

Gam

blin

g A

c-tiv

ities

Scr

een

(GA

S)

CPG

I

Sign

ifika

nta

posi

tiva

skill

nade

r m

ella

n te

st-

och

kont

rollg

rupp

en n

är

det g

älle

r fe

ltank

ar, v

ilka

även

ver

kade

sig

nifik

ant

på a

ndra

spe

lform

er ä

n V

LTS

(gen

om G

BQ

).

Inga

sig

nifik

anta

ski

llna-

der

röra

nde

prob

lem

lö-

sand

et

Sign

ifika

nt m

indr

e sp

elan

de p

å V

LTS

i alla

av

seen

den

Sign

ifika

nt m

indr

e sp

el-

prob

lem

i te

stgr

uppe

n

Få d

elta

gare

och

ur-

vale

t sjä

lvse

lekt

ivt


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

11. W

il-lia

ms

&

Con

nelly

(2

00

6)

Kan

ada

RC

T-st

udie

Del

taga

rna

slum

pade

s til

l tr

e sl

umpm

äs-

siga

föru

tsät

t-ni

ngar

:Te

stgr

upp

n =

198

Kon

trol

lgru

pp

med

mat

ema-

tik n

= 1

34K

ontr

ollg

rupp

ut

an n

ågon

in

terv

entio

n n

= 13

8

Upp

följn

ing

gjor

des

med

sa

mm

a fo

r-m

ulär

eft

er 6

m

ånad

er

N =

470

stu

dent

er

vid

Uni

vers

ity o

f Le

thbr

idge

som

sk

ulle

gå

kurs

en

”Int

rodu

ctio

n of

Pr

obab

ility

and

St

atis

tics”

sam

t ko

ntro

llkla

sser

, in

trod

uktio

nskl

as-

sern

a i h

isto

ria

och

soci

olog

i vid

sa

mm

a un

iver

-si

tet.

Bor

tfal

l 92,

ge

nom

snitt

såld

er

21 å

r, 55

% k

vinn

or

Kon

trol

lera

de fö

r kö

n, b

ortf

all,

stu-

diet

id, h

ärko

mst

, sp

elan

de v

id b

ase-

line

och

ursp

rung

-lig

a sp

elpr

oble

m

Test

grup

pen

ägna

de5–

10 le

ktio

-ne

r åt

san

-no

likhe

ter

i spe

l och

fe

ltank

ar.

Fyra

labb

-le

ktio

ner

ägna

des

åt

slum

pspe

l so

m r

oule

tt,

lott

er o

ch

blac

kjac

k.

Kun

skap

om

spe

l och

fe

ltank

ar

Att

ityde

r til

l spe

l

Spel

vano

r

Spel

prob

lem

Gam

blin

g M

ath

Que

stio

nnai

reG

ambl

ing

Falla

-ci

es S

cale

Gam

blin

g A

ttitu

-de

s Sc

ale

Vilk

a sp

el m

an

har

spel

at s

ista

6

mån

ader

na,

för

hur

myc

ket

peng

ar o

ch h

ur

läng

e

CPG

I

Inte

rven

tione

n fö

r-bä

ttra

de te

stgr

uppe

ns

förm

åga

att f

örst

å od

ds,

dera

s ku

nska

p om

spe

l oc

h fe

ltank

ar. I

ntre

ssan

t är

att

kon

trol

lgru

ppen

in

te fö

rbät

trad

e de

tta,

de

t ver

kar

därf

ör s

om a

tt

gene

rella

mat

emat

ikku

n-sk

aper

inte

aut

omat

iskt

fö

rbät

trar

kun

skap

en

om s

anno

likhe

ter

m.m

. in

om s

pel.

Där

emot

förb

ättr

ades

in

te s

pelv

anor

na e

ller

attit

yder

na ti

ll sp

el i

test

grup

pen.

Inte

hel

ler

ande

len

prob

lem

spel

are

förä

ndra

des

i någ

on a

v gr

uppe

rna.

Förb

ättr

ade

kuns

ka-

per

om m

atem

atik

, sp

el, s

anno

likhe

ter

etc.

ver

kar

inte

på-

verk

a sp

elva

nor

el-

ler

spel

prob

lem

en.

Åtm

inst

one

inte

på

egen

han

d.


stud

iens

na

mn,

land

Des

ign

popu

latio

n/ko

ntro

llin

terv

entio

nu

nder

sökt

var

iabe

l/ri

skfa

ktor

ana

lys

utf

all

Kom

men

tar

12. N

aja-

vits

, G

rym

ala,

G

eorg

e (2

00

3)

USA

Upp

repa

d tv

ärsn

ittss

nitt

-st

udie

Tele

foni

nter

-vj

uer

före

och

ef

ter

kam

panj

Före

kam

pan-

jen

n =

40

0.

En m

ånad

eft

er

kam

panj

en n

=

400

)

N =

40

0 in

terv

juer

fö

re k

ampa

njen

N =

40

0 in

terv

juer

se

x ve

ckor

eft

er

kam

panj

en

Inge

t bor

tfal

l

Inkl

usio

nskr

ite-

rier

: att

del

taga

rna

bodd

e i I

ndia

na

och

var

18–5

4 år

Inga

kon

trol

lvar

i-ab

ler

Indi

ans

Publ

ic A

wa-

rene

ss C

am-

paig

n

Kun

skap

om

kam

panj

en

Effe

kter

av

kam

panj

en:

Kun

skap

om

spe

lpro

-bl

em o

ch s

töd

Spel

bete

ende

Har

man

set

t/hö

rt k

ampa

njen

? M

edve

ten

om

slog

anen

?

Vet m

an h

ur

känn

etec

ken

om

spel

prob

lem

se

r ut

, vet

man

va

rt m

an k

an

få h

jälp

? Ty

cker

m

an s

pelp

ro-

blem

är

allv

ar-

ligt?

Spel

at s

ista

tolv

m

ånad

erna

Inte

rvju

erna

va

r sj

u m

inut

er

lång

a oc

h in

ne-

höll

27 fr

ågor

.

Inga

sig

nifik

anta

ski

llna-

der

mel

lan

grup

pern

a

Båd

a gr

uppe

rna

var

dock

fam

iljär

a m

ed

slog

anen

, vilk

et k

an ty

da

på a

tt e

tt s

ådan

t med

de-

land

e är

öve

rlag

spr

itt.

I te

stgr

uppe

n ha

de

8,2

sett

kam

panj

en, a

v de

ssa

sa 7

2 %

att

den

hö

jt de

ras

kuns

kap

om

spel

prob

lem

. Det

var

en

pers

on s

om a

gera

t på

kam

panj

en (

ring

t stö

d-hj

älpe

n).

Lite

t urv

al, m

en d

et

verk

ar s

om k

am-

panj

er s

om d

enna

in

te n

år s

å m

ånga

oc

h i d

e fa

ll de

n nå

r ut

mes

t påv

erka

r ku

nska

per.


Uppföljning studier om utbildningsinsatser

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I samband med test

X X X X ?

1 vecka X X

1 månad X X X

2 månader

3 månader

6 månader X

9 månader

12 månader

24 månader X


Tack

Tack till Marianne Hansen (SIRIUS, Statens institutt for rusmiddelforskning, Norge) och till Bengt Wramner (Mälardalens högskola) som har granskat rapporten.

Tack till Tevje Revheim och Kristin Buvik (AKAN, Arbeidlivets kompetensesenter for rus- og avhengighetsproblematikk) som gav tillstånd att använda deras inter-vjumaterial, till Jan Blomquist (SoRAD, Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning), Inge-Borg Lund (SIRIUS) och Marianne Hansen (SIRIUS) som lät mig ta del av opublicerade artiklar.

Tack till Per Carlson (Mittuniversitetet) som har läst stycket om socialt kapital och Per Binde, (CEFOS, Centrum för forskning om offentlig sektor) för synpunkter på avsnittet om spelreklam och till Bert Andersson (Växjö Universitet) för hjälp med stycket om ANT i skolan.

Tack till alla kamratföreningar för spelberoende och anhöriga i Sverige för det arbete ni gör och för att ni delar med er av er kunskap och erfarenhet.

Jessika Svensson, utredare Spelprevention vid Statens folkhälsoinstitut

Statens folkhälsoinstitutDistributionstjänst120 88 Stockholm

[email protected] www.fhi.se

R 2010:07ISSN 1651-8624ISBN 978-91-7257-787-9 (print)ISBN 978-91-7257-788-6 (pdf)

R 20

10:0

7

Alltfler aktörer på olika nivåer i samhället ser idag vikten av att utveckla förebyggande insatser mot spelproblem. I detta arbete behövs både allmän kunskap om grunderna i förebyggande arbete och i förhållande till området spel och spelberoende. För ett framgångsrikt förebyggande arbete behöver vi även veta vilket vetenskapligt stöd det finns för olika typer av insatser.

För att ge en bra grund för spelprevention i Sverige har Statens folkhälso-institut gjort denna rapport. Rapporten består av två fristående delar: första delen diskuterar preventionsteori och spel och spelproblem i ett samhälleligt och folkhälsovetenskapligt sammanhang medan den andra delen består av en systematisk litteraturöversikt över förekomsten av förebyggande insatser mot spelproblem och vilket vetenskapligt stöd insatserna har.

Rapporten vänder sig främst till drogsamordnare och folkhälsoplanerare, beslutsfattare på olika nivåer och föreningar som arbetar eller vill arbeta med spelproblem. Men den kan även vara till nytta för intresserade inom skolvärlden, skuld- och budgetrådgivare, spelbolag och allmänhet.

Statens folkhälsoinstitut utvecklar och förmedlar kunskap för bättre hälsa.

Att förebygga spelproblem

Att förebygga spelproblemEn kunskapsöversikt och en systematisk litteraturöversikt