1

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

2014 - 2015

Omslagsfoto: Maria Bergman, Fotoavdelningen, Universitetssjukhuset Örebro.

2 3

Innehåll Förord 5

A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar 6 A02 Medel vid syrarelaterade symtom 9 A03 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom 12 A04 Antiemetika 12 A06 Laxantia 14 A07 Antidiarroika 16 A08 Antiobesitasmedel 16 A09 Digestionsmedel 18 A10 Diabetesmedel 18 A11 Vitaminer 31 A12 Mineralämnen 33

B Blod och blodbildande organ B01 Antikoagulantia 34 B03 Medel vid anemier 43 B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor mm 45

C Hjärta och kretslopp C01 Medel vid hjärtsjukdomar 49 C02, 03, 07, 08, 09 Antihypertensiva medel m fl 55 C05 Medel vid hemorrojder 59 C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna 60

D Hud D01 Antimykotika 63 D02 Uppmjukande medel 64 D03 Medel vid sårvård 65 D05 Medel vid psoriasis 65 D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner 66 D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk 66 D08 Antiseptika och sårmedel 68 D10 Medel mot akne och seborré samt rosacea 70 D11 Övriga dermatologiska medel 72

G Urin- och könsorgan G01 Medel vid genitala infektioner 73 G02 Obstetriska medel 75 G03 Könshormoner 76 G04 Urologiska medel 83

2 3

H Hormoner, exkl könshormoner H01 Hypofyshormoner 88 H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk 89 H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser 91

J Infektionssjukdomar J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 95 J05 Virushämmande medel 109 J06 Immunglobuliner resp J07 Vacciner 111

M Rörelseapparaten M01 Antiinflammatoriska och antireumatiska medel 121 M03 Muskelavslappande medel 122 M04 Giktmedel 122 M05 Medel för behandling av skelettsjukdomar 123

N Nervsystemet N02 Analgetika 128 N03 Antiepileptika 144 N04 Medel vid parkinsonism 147 N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS) 150 N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel 152 N06 Antidepressiva medel 157 N06 Medel vid demenssjukdomar 168 N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd 170

P Parasitsjukdomar 177

R Andningsorganen R01 Medel vid nässjukdomar 178 R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg 180 R03 Medel vid obstruktiva lungsjukdomar 181 R05 Hostmedel 194 R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 195

S Ögon och öron S01 Medel vid ögonsjukdomar 197 S02 Medel vid öronsjukdomar 203

Läkemedel till barn 205

Läkemedel till äldre 214

Palliativ vård och vård i livets slut 220

4 5

Fysisk aktivitet är ett värdefullt komplement till läkemedel 223

Anafylaxi 227

Evidensbaserad medicin (EBM) för läkemedelsförskrivare 229

Läkemedels påverkan på miljön 231

Läkemedelskommitté och expertgrupper 232

Läkemedelskommitténs reglemente 238

Register 242

Bilagor 253

4 5

Förord

Läkemedelskommittén och dess arbete har en lång tradition här i landstinget. Re-dan 1970 bildades den första kommittén och två år senare kom de första skriftliga rekommendationerna ut.

Uppställning av rekommendationerna u De preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade plattor och i texten med färgad stil.

u Preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahands- val omnämns i texten med kursiv stil. u Övriga preparat som omnämns – i vanlig stil – är inte rekommenderade av kommittén.

u Läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har fått en ”varningssymbol” bredvid preparatnamnet.

Rekommendationerna är insatta i ett textsammanhang, då vi tror att motiven för preparatvalen är väsentliga för att man rätt ska kunna använda rekommendatio-nerna. Boken ”Rekommenderade läkemedel uppdateras vartannat år. Kontinuerligt sker dock förändringar på läkemedelsmarknaden som ibland får oss att snabbt gå ut med ändrade rekommendationer. Den aktuella versionen av våra rekommendationer finns därför på vår hemsida, www.orebroll.se/lakemedel.Vi hoppas att du ska finna det naturligt att titta där när du vill ha aktuella råd.

Arbetet med revideringen sker huvudsakligen i de expertgrupper som sorterar under Läkemedelskommittén. Medlemmarna där och i kommittén finns angivna i slutet av boken.

Vi är tacksamma för synpunkter på rekommendationerna och för tips och idéer som kan bidra till en rationellare läkemedelsanvändning.

Örebro i februari 2014

Maria Palmetun Ekbäck

6 7

A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

A01 Medel vid mun- och tandsjukdomar

För tandvårdspersonal finns detaljerade råd och rekommendationer för läkeme-delsanvändning inom tandvården i boken ”Tandvårdens läkemedel 2014”, som distribueras till samtliga tandläkare och tandhygienister i Örebro län.

KariesprofylaxNatriumfluorid Dentan, Dentan mint munsköljvätska 0,2 % Vuxna och (0,9 mg F/ml) barn över 12 år munsköljvätska 0,05 % Barn 6-12 år (0,2 mg F/ml)

Dentirol sugtabl 0,25 mg F (flera smaker)

Fluorette tuggummi 0,25 mg F (flera smaker)

Kariesprofylax + SalivstimulerandeNatriumfluorid Xerodent+ buffrad äppelsyra sugtabl 0,25 mg F

Proxident Munspray pepparmint pumpspray 50 ml 1 sprayning (0,2 ml) = 0,008 mg F (handelsvara)

Saliversättningsmedelmed fluor + xylitol Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02 % NaF pumpflaska 100 ml 1 sprayning = 0,05 mg F

6

6 76

med solrosolja Proxident Munspray med solrosolja pumpspray 50 ml (handelsvara)

MungelMunfuktning Zendium Saliva gel tub 75 ml 1 cm gel = 1 dos = 0,01 mg F (handelsvara)

Bioténe Oral Balance fuktgel 50 g (handelsvara)

AntiseptikaKlorhexidin Hexident munsköljvätska 1 mg/ml (pepparmintsmak)

Corsodyl munhålegel 1 % (mentolsmak)

Nedsatt salivsekretion är den största enskilda anledningen till dålig munhälsa. Enskilda läkemedel kan ge muntorrhet och kombinationer av flera läkemedel ger ännu större risk för muntorrhet. Hos äldre är det snarare antalet läkemedel som intas, än vilka, som är av störst betydelse. Sjukdomar som Sjögrens syndrom, Parkinsons sjukdom, reumatiska sjukdomar kan ge upphov till kraftigt minskad salivsekretion. Strålning mot huvud och hals ger ofta irreversibla sänkningar av salivsekretionen.

Patienter som använder läkemedel med antikolinerga biverkningar samt äldre/sköra patienter med polyfarmaci informeras om att ta kontakt med tandvården för tätare kontroller av tänder och munhåla, på grund av mun-torrhet och risk för dålig munhälsa.

För att minska kariesrisken bör muntorra patienter undvika sockerhaltigt små- ätande samt söta och sura drycker mellan målen. God munhygien är väsentlig och en fluorhaltig tandkräm bör användas två gånger dagligen. Fluorlösning för munsköljning (Dentan, Dentan mint 0,2 % F) bör rekommenderas i första hand till vuxna patienter på grund av bäst dokumenterad effekt. Alternativt kan fluorsugtabletter (Dentirol) eller fluortuggummi (Fluorette) användas i dos 0,25 mg x 6 till vuxna. Vid grav njurinsufficiens bör man tänka på att inte rekom-mendera fluorberedningar som nedsväljes.

8 98

Lokalt stimulerande fluorinnehållande sugtabletter (Dentirol, Xerodent) ger salivstimulering och samtidigt kariesskydd (1 tabl 6 ggr dagligen). Salivin ger endast tuggstimulering av salivsekretionen och inget extra kariesskydd. Proxident Munspray pepparmint innehåller buffrad äppelsyra, som är salivstimulerande, samt fluor (maxdos 20 sprayningar/dag).

Saliversättningsmedel med natriumfluorid 0,02 % APL kan användas för att ersätta saliven vid uttalad muntorrhet, t ex vid Sjögrens syndrom, eller efter strål-behandling mot huvud och hals. Proxident Munspray med solrosolja har också en smörjande komponent.

Till natten har muntorra patienter ofta god effekt av munfuktningsgel Zendium Saliva (ej till mjölkallergiker) eller Bioténe Oral Balance, som smörjes på tunga och munslemhinnor.

Vid lindriga–måttliga slemhinnesmärtor under kortare tid (t ex afte) rekom-menderas Andolex munsköljvätska, Xylocain viskös eller Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 %, se avsnitt R02.

Under begränsade perioder då patienten inte kan sköta sin munhygien, t ex efter tandkirurgiska ingrepp eller vid omfattande afte, kan sköljning med antiseptisk munvårdsvätska innehållande klorhexidin (Hexident) rekommenderas. Om pa-tienten är oförmögen att skölja och/eller spotta ut kan Corsodyl munhålegel 1 % användas i liten mängd på tandborste och ge samma antiseptiska effekt. Kontinu-erlig användning av klorhexidinsköljning rekommenderas inte, då den normala munhålefloran förändras.

Orala svampinfektionerKroniska svampinfektioner uppträder ofta i munhålan vid muntorrhet. Predispo-nerande faktorer är rökning, antibiotika- eller kortisonbehandling ofta i kombina-tion med att patienten har tandproteser. Lokalbehandling kan ges med nystatin (Mycostatin oral suspension) vid symtom. Flukonazol (Fluconazol kapslar, Dif-lucan oral suspension) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe, se avsnitt R02. Svamp i munvinklarna kan behandlas med mikonazol + hydrokortison (Cortimyk kräm).

Orala virusinfektionerFör lokalbehandling av herpes labialis se avsnitt J05. Vid mycket täta recidiv och svåra besvär samt vid herpes zoster, som ibland primärt kan visa sig i munhålan, kan man tillgripa systemisk behandling med virushämmande medel, se avsnitt J05.

9

8 98

Dentogena bakteriella infektionerSå väl aeroba som anaeroba bakterier vilka ger infektioner i anslutning till tänderna är i allmänhet känsliga för vanligt penicillin. Förstahandspreparat vid behandling av dentogena bakteriella infektioner är penicillin V (Kåvepenin) som vid terapisvikt kompletteras med metronidazol (Flagyl). Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Dalacin), se avsnitt J01.

Antibiotikaprofylax vid dentogena ingreppDe flesta individer behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård. Profylax rekommenderas endast för särskilda riskpatienter och vid ett fåtal ingrepp. Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid inopererad klaffprotes eller tidigare genomgången endokardit. Se vidare Läkemedelsverkets och SMI:s ”Indi-kationer för antibiotikaprofylax i tandvården”.

Profylax vid dentogena ingrepp utgörs av amoxicillin 2 g till vuxna (50 mg/kg kroppsvikt till barn) som engångsdos 60 minuter före ingreppet. Alternativ vid dokumenterad penicillinallergi är klindamycin 600 mg till vuxna (15 mg/kg kroppsvikt till barn) som engångsdos en timme före ingreppet.

A02 Medel vid syrarelaterade symtom

AntacidaAntacida används vid symtomatisk behandling av smärtor som kan tänkas orsakas av saltsyra. Antacida (Novaluzid) kan också användas som symtomatisk behand-ling i väntan på en diagnostisk gastroskopi.

Histamin-2-receptorantagonister

Ranitidin Ranitidin tabl 150; 300 mg brustabl 150 mg

H2-receptorantagonister (Ranitidin) hämmar magsäckens syrasekretion. Utsönd-ringen sker huvudsakligen via njurarna, vilket bör beaktas vid nedsatt njurfunktion.

Ett flertal H2-receptorantagonister finns receptfritt i mindre förpackningar. Vid tillfälliga besvär bör patienten hänvisas till egenvård.

9

10 1110

Det kan förekomma reboundfenomen vid utsättning men de är som regel kortvariga.

Protonpumpshämmare (PPI)

Omeprazol Omeprazol enterokaps 10; 20 mg

Protonpumpshämmarna är ur effektsynpunkt väsentligen likvärdiga. Omepra-zol rekommenderas som förstahandspreparat. Om man befarar interaktion med andra läkemedel kan Pantoprazol vara att föredra.

Utsättning eller byte av protonpumpshämmare (PPI)En betydande överförskrivning av PPI föreligger enligt SBU. Det är viktigt att PPI an-vänds på rätt indikation. En del av de patienter som kontinuerligt behandlas med PPI utan klarlagd indikation har symtomgivande gastroesofagal reflux. Detta bör verifieras, annars ska behandlingen trappas ned och avslutas. Vid beslut om fortsatt behandling bör byte ske till rekommenderade preparat och dosen hållas så låg som möjligt.

Vid utsättning efter långvarig PPI-behandling bör man vara beredd på att man i många fall måste trappa ut denna mycket långsamt (månader) för att undvika reboundfeno-men.

Det finns ett ökande antal rapporter om biverkningar efter långtidsanvändning av PPI (frakturer hos kvinnor, ekologiska störningar i mikrofloran).

Behandling av ulcussjukdom orsakad av Helicobacter pyloriVid så gott som alla duodenalsår och majoriteten av ventrikelsår föreligger infektion med Helicobacter pylori (H p). Om duodenalsår någon gång har påvisats med endo-skopi, kan man vid förnyade symtom ge eradikeringsbehandling om sådan inte tidigare har givits. Vid tidigare eradikeringsbehandling ska förnyad gastroskopi med provtag-ning för odling och resistensbestämning göras.

Ventrikelsår ska undersökas med H p-provtagning. Vid positivt fynd ska eradike-ringsbehandling ges. Sådan behandling bör även alltid ges vid blödande ventrikelsår. Ventrikelsår, till skillnad från duodenalsår, följs endoskopiskt till läkning.

Vid funktionell dyspepsi (icke-ulcusdyspepsi, NUD) är H p-infektionens roll oklar. Vid gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) är betydelsen av H p oklar, rutinmässig eradikering ska ej ges.

10 1110

Indikation för H p-eradikering föreligger således vid duodenalsår, blödande ventrikelsår samt H p-positiva ventrikelsår. Eradikering av H p före NSAID-behandling minskar risken för NSAID-gastropati.

Trippelbehandling vid eradikering av Helicobacter pylori

Nexium HP Innehåll: T. Nexium 20 mg, 1x2 T. Amimox 500 mg, 2x2 T. Klacid 500 mg, 1x2 För en veckas behandling.

För duodenalulcus räcker denna behandling, men vid sår i ventrikeln ges behand-ling med omeprazol 20 mg vanligtvis i ytterligare fyra veckor eller till endosko-pisk läkning. Nexium HP rekommenderas på grund av att preparaten är sam-packade. Vid Pc-allergi kan t ex kombinationsbehandling med T. Omeprazol 20 mg 1x2, T. Klacid 250 mg 1x2 samt T. Flagyl 400 mg 1x2 användas i en vecka.

Profylax vid NSAID-behandlingNSAID orsakar ofta slemhinneskador i ventrikel och duodenum. Hos äldre/sköra patienter och hos patienter med tidigare ulcussjukdom bör profylaktisk behand-ling övervägas. PPI har indikationen ulcusprofylax vid behandling med NSAID i doserna omeprazol 20 mg, lansoprazol 15 mg samt pantoprazol 20 mg.

Coxiber (Arcoxia, Celebra), se avsnitt N02, bör inte användas som alternativ till konventionella NSAID hos högriskpatienter. Risken för ulcuskomplikationer minskar endast marginellt och den totala biverkningsprofilen är inte mer fördel-aktig. Dessutom är kostnaden betydligt högre.

Medel vid gastroesofagal reflux (GERD)

Alginsyra Gaviscon+ antacida oral suspension tuggtabl

Gastroesofagal reflux (GERD) ger bröstbränna och sura uppstötningar och kan orsaka peptisk skada på esofagusslemhinnan.Vid intermittenta, lindriga besvär bör patienten i första hand hänvisas till receptfria medel såsom Gaviscon, H2-receptorantagonister (Ranitidin) eller PPI. Gaviscon innehåller antacida samt natriumalginat, vilket tillsammans med magens saltsyra bildar en kolloidal gel som skiktas överst i ventrikeln. Gaviscon bör tas efter måltid samt till natten.

12 1312

Vid svårare fall och vid verifierad esofagit ges PPI (Omeprazol). Utläkning sker vanligtvis inom 4–8 veckor. Några patienter kräver fortsatt behandling för symtomkontroll. I dessa fall är ofta en lägre PPI-dos tillräcklig, ibland räcker ”vid behovs” medicinering. Vid GERD handlar det ofta om längre tids behandling varvid prisskillnaderna mellan olika PPI är intressant. Styrkan Omeprazol 20 mg brukar räcka för symtomlindring. Initialt kan dubbel dos krävas för esofagitläk-ning.

Medel mot väderspänningInget preparat rekommenderas eftersom inget läkemedel finns med dokumente-rad effekt. Vid önskemål om förskrivning bör patienten hänvisas till egenvård.

A03 Medel vid funktionella mag-tarmsymtom

Dokumentationen för antikolinergika och substanser av papaverintyp är ringa. Papaverin givet per os absorberas mycket osäkert. På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida www.svenskgastroenterologi.se finns information om diagnostik och behandling av IBS (irritable bowel syndrome).

Linaklotid (Constella) är ett nytt läkemedel avsett för symtomatisk behandling av vuxna med måttlig till svår colon irritabile med förstoppning. Dess plats i terapin är fortfarande oklar. Constella ingår i läkemedelsförmånen för patienter med svår colon irritabile med förstoppning som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling.

A04 Antiemetika

Antihistamin Meklozin Postafen tabl 25 mg

Övriga antiemetikaMetoklopramid Primperan amp 5 mg/ml tabl 10 mg

Skopolamin Scopoderm depotplåster 1 mg/72 tim

13

12 1312

Nausea/emesis förekommer som symtom vid en lång rad tillstånd av högst skif-tande karaktär. I princip ska man alltid eftersträva att behandla orsaken. Vid valet av antiemetika är det av betydelse att känna till genom vilken mekanism illamå-endet utlöses i det enskilda fallet.

Som antiemetika används huvudsakligen antihistaminer och metoklopramid. Metoklopramid (Primperan) har dels en indirekt effekt på kräkcentrum (ungefär som neuroleptika), men har också en lokal effekt på ventrikeln och duodenum genom att relaxera pylorus och stimulera motiliteten.

Biverkningarna är de förväntade för respektive preparatgrupp. Särskilt bör man observera risken för extrapyramidala symtom vid behandling med Primperan. Detta gäller särskilt vid behandling av barn och yngre vuxna. Akatisi, dvs oför-måga att vara stilla förenat med ångest och rastlöshet, kan förekomma.

Antiemetika vid opioidbehandling, se sid 135.

GraviditetsillamåendeI första hand används meklozin (Postafen) som tillhör kategori A. Vid otillräck-lig effekt kan prometazin/efedrin/koffein (Lergigan comp) användas.

RörelsesjukaHos vuxna och barn över 10 år ger skopolaminplåster (Scopoderm), som appli-ceras bakom örat, en effektiv profylax. Plåstret måste appliceras 4–5 timmar före resan och effekten varar i minst 72 timmar. Meklozin (Postafen) har effekt i 12 timmar och intas 1 timme före avresa.

Antiemetika vid cytostatikabehandling

Ondansetron Ondansetron amp 2 mg/ml tabl 4; 8 mg

Betametason Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg

Aprepitant Emend kaps 80 + 125 mg

13

14 1514

Illamående och kräkningar är fortfarande en påtaglig och ibland svårbehandlad biverkan av cytostatikabehandling. Dessa besvär kan felaktigt behandlade kraftigt försämra patienternas livskvalitet och i vissa fall även förhindra genomförandet av en kurativt syftande behandling. Cytostatikaillamående delas in i akut (inom 24 timmar, oftast relaterat till serotonin), fördröjt (från 24 timmar till flera dygn, delvis relaterat till substans P) och sk förväntansillamående.

Det akuta illamåendet kan som regel effektivt behandlas med en kombination av serotonin (5HT3)-receptorantagonister (Ondansetron) och steroider, betameta-son (Betapred). Samtliga preparat inom gruppen 5HT3-receptorantagonister får anses vara jämbördiga gällande effekt och kan som regel ges peroralt, undantaget är palonosetron (Aloxi) som endast finns för intravenöst bruk. Ondansetron finns som generika och rekommenderas ur kostnadssynpunkt. Aloxi har längst effekt-duration och ges alltid som en dos, men är betydligt dyrare än övriga 5HT3-receptorantagonister.

Vid högemetogen cytostatikabehandling (ofta innehållande cisplatin) rekommen-deras även tillägg med aprepitant (Emend) för behandling av det akuta illamåen-det. Aprepitant (Emend) är en selektiv antagonist med hög affinitet till humana substans P-neurokinin-1 (NK1)-receptorer. Aprepitant finns endast i tablettform. För patienter som har svårt att ta tabletter kan man ersätta aprepitant med fosa-prepitant (Ivemend) som ges intravenöst.

Det fördröjda illamåendet är ofta mer svårbehandlat. Den bästa dokumentatio-nen för behandling av fördröjt illamående har en kombination av aprepitant och steroider, betametason (Betapred). 5HT3-receptorantagonister har dålig doku-mentation vid fördröjt illamående och medför ofta en besvärande förstoppning.

A06 Laxantia

Utskrivning av laxermedel bör göras restriktivt med tanke på att kostfibrer och motion har god effekt. Allt från en avföring var tredje dag till tre avföringar dagligen är normalt!

Utredning av obstipationsbesvär bör inkludera anamnes på kost och livsföring. Kostregim med vetekli, fullkornsbröd och rotfrukter samt rikligt med dryck (vat-ten) kan ersätta bulkmedel och ska prövas i första hand. Om detta är otillräckligt kan osmotiskt aktiva läkemedel prövas. Tarmirriterande medel bör ges endast på särskild indikation och under begränsad tid.

15

14 1514 15

Osmotiskt aktiva medelLaktulos Laktulos oral lösning 670 mg/ml (även apelsinsmak)

Polyetylenglykol Forlax pulver till oral lösning, dospåse

BulkmedelSterkuliagummi Inolaxol oralt pulver oralt pulver, dospåse

Tarmirriterande medelNatriumpikosulfat Cilaxoral orala droppar 7,5 mg/ml

Klysma Microlax rektallösning

Koldioxidutvecklande medel Relaxit supp

Laktulos bryts ner i tjocktarmen under bakteriell påverkan till svaga organiska syror, främst mjölksyra. De sura metaboliterna ger en bulkeffekt genom att os-motiskt binda vatten. Sönderdelningen till slutprodukter sker med utveckling av koldioxid, vilket kan ge uppkördhet och spänningskänsla i buken.

Forlax eller Laktulos eventuellt i kombination med Cilaxoral används till patien-ter som smärtbehandlas med opioider (t ex morfin), se avsnitt N02. Bulkmedel är hos dessa patienter olämpliga, då de kan ge en klistrig avföring.

Laktulos i pulverform är ett smakfritt alternativ för patienter som har svårt att inta flytande laktulos pga dess smak och konsistens, men det är dyrare.

Microlax och Relaxit rekommenderas vid tillfällig förstoppning.

Polyetylenglykol (Forlax) är ett osmotiskt aktivt medel som kan vara ett alterna-tiv vid behandling av tillfällig svårare förstoppning och hos patienter med nedsatt tarmfunktion sekundärt till sjukdom och obstiperande läkemedel såsom opioider och antikolinergika. Forlax rekommenderas i första hand pga dess bättre smak-

16 1716

egenskaper än Movicol. Inom åldringsvården kan Forlax vara särskilt lämpad som alternativ till Laktulos om besvärande biverkningar med gaser och bukobehag uppträder. Erfarenhetsmässigt kan ofta underhållsbehandling ske varannan dag eller glesare.

Prukaloprid (Resolor) är ett nytt läkemedel mot förstoppning hos kvinnor som inte svarar på konventionell behandling. Då långtidsstudier saknas i dagsläget och priset är högt bör Resolor än så länge betecknas som ett specialistpreparat.

A07 Antidiarroika

Propulsionsdämpande medelLoperamid Loperamid kaps 2 mg

Loperamid kan användas för symtomkontroll vid diarré-dominerad IBS, mikro-skopisk kolit samt vid måttlig turistdiarré (utan hög feber eller blodiga och slem-miga diarréer). Preparatet ska ej användas vid aktiv ulcerös kolit, Crohns sjukdom eller allvarlig infektiös kolit. Kombinationspreparat med loperamid och dimeti-kon (Imodium Plus) rekommenderas inte på grund av tveksam klinisk nytta.

A08 Antiobesitasmedel

Fysisk aktivitet vid obesitas

Basen för all viktreducerande behandling är livsstilsförändringar. För vikt-nedgång krävs minskat energiintag. Ökad fysisk aktivitet är ett tillägg, som vid samtidiga kostförändringar har visats ge ytterligare ca 1 kg viktnedgång på 1 år, i kontrollerade studier. Vid ökad fysisk aktivitet fås också effekt på samtliga andra riskfaktorer för diabetes och hjärt- och kärlsjukdom, även om den fysiska aktiviteten inte leder till viktnedgång. Fysisk aktivitet är viktig också för att hålla vikten stabil över lång tid. Ökad fysisk aktivitet vid fetma kan alltså ha många gynnsamma effekter och i första hand öka möjligheterna till viktstabilitet. Däremot finns idag inte evidens för att fysisk aktivitet som enda åtgärd, har någon viktreducerande effekt.

17

16 1716 17

Förskrivning av antiobesitasmedel ska alltid kombineras med livsstilsåtgärder.

Orlistat (Xenical), som är en pankreaslipashämmare är det enda godkända läke-medlet för behandling av patienter med obesitas.

Xenical ger vid minst ett års behandling en viktnedgång på i genomsnitt knappt 3 kg mer än enbart livsstilsbehandling. Hos patienter med typ 2 diabetes och över-vikt/fetma ses en modest viktnedgång i samma storleksordning som ovan. Xenical har visat sig minska diabetesincidensen hos personer med ”prediabetes” (impaired fasting glucose) och förbättra nivåerna av totalkolesterol och HDL. Det sänker även blodtrycket och minskar HbA1c med knappt 4,2 mmol/l (0,4 procentenhe-ter) men har en del GI-biverkningar.

Xenical är indicerat för behandling av patienter med BMI ≥ 30 kg/m2, samt till patienter med BMI ≥ 28 kg/m2 med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad diet. Preparatet kan förskrivas med läkemedelsförmån till patienter som har typ 2 diabetes och ett BMI ≥ 28 kg/m2 eller övriga patienter med BMI ≥ 35 kg/m2 om man samtidigt vid förskrivning ger patienter kostråd och råd att förändra sin livs-stil genom ett individuellt vårdprogram. Xenicalbehandling bör avbrytas efter 12 veckor om inte patienten gått ner minst 5 % av kroppsvikten som uppmättes innan behandlingen påbörjades.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inledde i augusti 2011 en gransk-ning av läkemedel innehållande orlistat med anledning av rapporter om allvarliga leverbiverkningar. Totalt inträffade 30 fall av leversvikt under 1997–2011. Hittills beräknas över 20 miljoner personer i EU ha använt orlistat. Vid analys av patient-data har man funnit att det i de flesta fall fanns andra faktorer som trolig orsak till leverskadan. Slutsatsen EMA drar är att nyttan med orlistat fortsatt överväger riskerna vid behandling av patienter med ett BMI på ≥ 28 kg/m2.

Behandling med antiobesitasmedel, om den ska initieras, måste sannolikt pågå en längre tid. Utifrån data i studierna kan man säga att effekten omedelbart upphör när patienterna slutar med läkemedlet.

18 1918

A09 Digestionsmedel

DigestionsenzymerKombinationer Creon 25000 enterokaps

Creon 40000 enterokaps

Substitution med pankreasenzymer är indicerad vid pankreasinsufficiens med maldigestion och malabsorption. Enzymerna intas i början av måltid.

A10 Diabetesmedel

Fysisk aktivitet vid prediabetes och diabetes

För individer med prediabetes, dvs förhöjt fasteglukos eller nedsatt glukosto-lerans, har interventioner med kostförändring och fysisk aktivitet med målet viktreduktion visats minska risken för insjuknande i manifest diabetes, med mer än 50 %.I en studie kvarstod effekten flera år efter interventionens slut. Ökad fysisk aktivitet och kostförändringar kan alltså vara en mycket viktig preventiv åtgärd för personer med hög risk att utveckla diabetes.

För patienter med typ 2 diabetes har fysisk aktivitet visats minska HbA1c med ungefär 7 mmol/mol, det viscerala fettet och triglyceriderna minskade men någon effekt på kroppsvikt, plasmakolesterol och blodtryck sågs ej. Man har inte kunnat visa någon säker effekt på mortalitet, stroke eller hjärtinfarkt av intensiva livsstilsförändringar. Fysisk aktivitet ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre metabol kontroll. Ökad fysisk aktivitet kan minska läkemedelsbehovet och skjuta upp tillägg av insulin till tablettbehandlade patienter.

DIAREG är ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i de sju landstingen i Uppsala-Örebro regionen. Nätverket har tagit fram gemen-samma rekommendationer inom diabetesområdet. Kunskaps- och beslutsunderlag

19

18 1918 19

för rekommendationerna finns på läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument/DIAREG

Insuliner

Snabbverkande Apidrainsulinanalog amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar)

Humalog amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (KwikPen)

NovoRapid amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (FlexPen)

Medellångverkande Insuman BasalNPH-insulin amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (Solostar)

Humulin NPH amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna) amp 100 E/ml (KwikPen)

Insulatard amp 100 E/ml (Penfill) amp 100 E/ml (FlexPen)

Medellångverkande, NovoMix 30snabbt insättande amp 100 E/ml (Penfill)2-fas insulin amp 100 E/ml (FlexPen)

Humalog Mix 25 amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna)

Humalog Mix 50 amp 100 E/ml (Cylinderampull till flergångspenna)

20 2120

Insuliner vid typ 1 diabetesPatienter med typ 1 diabetes behandlas med flerdosregim, sk basalbolus, eller pump med syfte att efterlikna kroppens endogena insulininsöndring. Snabbver-kande insulin injiceras före dagens måltider. Vid nyinsättning av snabbverkande insulin rekommenderas i första hand en insulinanalog. Ur effektsynpunkt är de tre insulinerna att betrakta som likvärdiga. Insulin glulisin (Apidra) och insulin lispro (Humalog) är i dagsläget de billigaste alternativen och rekommenderas därför vid nyinsättning. Vid förnyelse av recept med insulin aspart (NovoRapid) bör man be-akta förutsättningar för byte inom gruppen snabbverkande insulinanaloger. Oftast är det patientens preferens för en penna som avgör valet av insulinsort.

Till patienter med typ 1 diabetes rekommenderas insulin glargin (Lantus) eller insulin detemir (Levemir) som långverkande insulin i kombination med det snabbverkande insulinet. Insulin degludek (Tresiba) är det senaste tillskottet inom gruppen långverkande insulinanaloger. I jämförelse med Lantus ses bara marginella skillnader på effektparametrar men till ett betydligt högre pris.

Insuliner vid typ 2 diabetesVid insulinbehandling av typ 2 diabetes är det ofta lämpligt att starta med ett me- dellångverkande insulin som ges som en sen kvällsdos för att uppnå uppsatt mål-värde för fasteglukos. Det är viktigt att ha en rutin för titrering av insulindosen mot målvärdet. Till patienter med typ 2 diabetes ska man i första hand välja ett NPH-insulin (Insuman Basal, Humulin NPH eller Insulatard). Insulinerna är likvärdiga och av kostnadsskäl väljs det billigaste alternativet vid nyinsättning. Vid förnyelse av recept bör man beakta förutsättningar för ett byte inom NPH-gruppen där hänsyn tas till säkerhet och risk för fel. Insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Le-vemir) är långverkande insulinanaloger som endast kan förskrivas med rabattering efter att NPH-insulin prövats. Av praktiska skäl används i en del fall insulinregimer med fasta kombinationer av snabb- och medellångverkande insuliner (NovoMix 30, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50). Vanligen kombineras insulinbehandlingen med metformin eller andra glukossänkande läkemedel. När diabetessjukdomen fortskrider kan insulinbehandlingen behöva intensifieras som vid typ 1 diabetes.

Dygnsdos Skriv på receptet (samt 4 uttag)av resp insulin x 5 x 3 ml

01 – 12 E 1 13 – 28 E 2 29 – 42 E 3 43 – 56 E 4 57 – 63 E 5

21

20 2120 21

Glukagon

Glukagon Glucagon endosspruta, komb förp 1 mg amp, komb förp 1 mg

Glukagon ges vid hypoglykemi hos patienter med insulinbehandlad diabetes, när glukostillförsel ej är möjlig.

Tekniska hjälpmedelFör att tillföra insulin finns både förfyllda insulinpennor och insulinampuller att sätta i en flergångspenna. Kanyler med olika längder finns till pennorna. Fler-gångspennor kan av ekonomiska och miljöskäl vara fördelaktiga.

För egenmätning av blodglukos/blodketoner finns olika mätare med teststickor, och för uringlukos/urinketoner finns en teststicka. Information om aktuella upp-handlade diabeteshjälpmedel finns på www.orebroll.se/lakemedel under Läkemedels-hantering/Upphandlade diabeteshjälpmedel

Förskrivarens ansvar är att förskriva rätt mängd teststickor utifrån patientens behov, där hänsyn tas till behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov av riktade mätningar. Behovet av testning är inte konstant utan ändras ofta över tiden. Utprovning och val av lämpliga hjälp-medel sker i samråd med diabetessjuksköterska, som bör följa upp och utvärdera användandet.

Enligt Nationella riktlinjer bör hälso- och sjukvården erbjuda:Systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter (prioritet 1).

Variationer av blodglukos över dygnet ska mätas:

• för att minska risken för allvarlig hypoglykemi,

• vid behov av snabb justering av insulinbehandlingen,• för att åstadkomma en långsiktigt stabil och acceptabel glukosnivå.

22 2322

Riktad egenmätning av blodglukos vid speciella situationer till icke insulin-behandlade patienter (prioritet 3).

Tillfällig, riktad egenmätning kan vara aktuell:

• vid förändringar i behandling,• vid akut svängande blodglukos, t ex vid infektioner eller kortisonbehand- ling,• vid symtomgivande hypoglykemi, särskilt hos de patienter som behand- las med sulfonureider och meglitinider,

• i pedagogiskt syfte.

Vid insulinbehandling utförs både systematisk och riktad egenmätning efter individens behov. Situationer som kräver tätare tester är t ex graviditet, fysisk aktivitet, akut sjukdom eller inför bilkörning.

Hos vissa äldre patienter med svaga och ospecifika symtom på hypoglykemi, samt begränsade möjligheter att uttrycka detta, kan riktad egenmätning vara värdefull.

Riktlinjerna för egenmätning av blodsocker framgår även av bilaga 1, sid 254.

MålvärdenI de nationella riktlinjerna för diabetesvården från januari 2010 anger man ett målvärde för HbA1c för både typ 1 och typ 2 diabetes till < 52 mmol/mol (< 6 %). Man betonar också att målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedöm-ning av nytta/risk. Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, annan sjukdom och begränsad återstående livslängd kan vara motiv för högre nivå. Nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupp-täckt hjärt-kärlsjukdom kan vara motiv för att eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalområdet.

Läkemedelskommitténs expertgrupp har enats om att ett rimligt mål för HbA1c hos personer där symtomfrihet är viktigast gentemot att förebygga komplika-tioner kan vara uppemot 73 mmol/mol (8 %). Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 73 mmol/mol (8 %) motsvarar ett medelplasma-glukos på cirka 13–14 mmol/l.

23

22 2322 23

Läkemedel vid typ 2 diabetesVid diagnos av typ 2 diabetes ska i normalfallet aktiva behandlingsåtgärder sättas in direkt med regelbundna uppföljningar inom 3 (-6) månader. Vid diagnos ska dessutom kardiovaskulär riskskattning göras och utifrån denna vidtas lämpliga behandlingsåtgärder parallellt med diabetesbehandlingen. Vid insättning av diabetesläkemedel görs individuella bedömningar och nedanstående förslag ska bara i grova drag uppfattas som ett stöd vid beslut. Det viktigaste är att patienten uppnår de mål som sätts upp och därmed minskar risken för att komplikationer ska uppstå.

Läkemedelsval vid typ 2 diabetes utöver livsstils- förändringar och rökstopp

Insuliner vid behandling av typ 2 diabetes, se sid 20.

Steg 1

Steg 2

Steg 3

Metformin

Personer med typ 2 diabetes bör ha metformin i kombina-tion med livsstilsförändringar som basbehandling och om detta inte ger god metabol kontroll bör metformin kom-bineras med annat preparat t ex SU-preparat

Metformin + NPH-insulin

Metformin + basinsulin + måltidsinsulin

Alternativ till steg 1

• Patienten tål ej metfor- min p g a GI-biverkningar SU-preparat

• Metformin ej aktuellt p g a nedsatt njurfunktion DPP-4-hämmare

Alternativ till steg 2

• För äldre och vid nedsatt njurfunktion och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika DPP-4-hämmare

• För överviktiga (BMI > 35) med insulinresistens och/ eller där hypoglykemier är viktiga att undvika GLP-1-analoger

Alternativ till steg 3

• Vid kortisoninducerad diabetes eller om svårigheter att admini- strera insulin föreligger mixinsulin

24 2524

Biguanider Metformin Metformin tabl 500; 850; 1000 mg

SulfonureiderGlimepirid Glimepirid tabl 1; 2; 3; 4 mg

Glipizid Mindiab tabl 2,5; 5 mg

BiguaniderMetformin är förstahandsval till patienter med typ 2 diabetes. Börja behandlingen med 500 mg x 1 och öka sedan dosen successivt under några veckor. Gastro-intestinala obehag är i många fall dosrelaterade och det är lämpligt att påbörja behandlingen med låg dos och tillföra preparatet i direkt anslutning till måltid. Den glukossänkande effekten av metformin uppvisar ett linjärt dos-respons-förhållande varför doser upp till 2000 mg per dygn bör eftersträvas. Högre doser ger obetydlig metabol förbättring och större risk för bieffekter.

Metformin verkar genom en minskad glukosfrisättning från levern och ökad perifer insulinkänslighet, men utan inverkan på insulinsekretionen. Vid otillräcklig effekt på metabol kontroll i monoterapi kan preparatet kombineras med insulin och/eller läkemedel ur någon annan av grupperna av perorala diabetesmedel.

Hypoxi, lever- och njurinsufficiens, alkoholmissbruk samt biologiskt hög ålder är kontraindikationer för användning av metformin, då det föreligger stor risk för ut-veckling av livshotande laktatacidos. Denna risk ökar vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion. Patienten ska vid insättning av metformin informeras både skriftligt och muntligt om att göra uppehåll med metforminbehandling i situationer då det finns risk för intorkning t ex i samband med kräkningar, diarré, feber, stark värme eller bristande vätskeintag av någon orsak (se bilaga 2, sid 255). Patientinformatio-nen finns för utskrift på Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument/ Patientinformation. Försiktighet bör också iakttas vid samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID.

Innan behandlingsstart bör estimerad glomerulär filtration (eGFR) bestämmas och därefter följas regelbundet, minst en gång per år. Metformin är kontraindicerad vid GFR < 60 ml/min, men nya studier har visat att det kan användas under denna

25

24 2524

nivå på stabila patienter. Vid eGFR 45–60 ml/min kan behandling med Metformin fortsätta efter att dosreducering gjorts och vid eGFR < 45 ml/min sätts Metformin ut.

En särskild riskgrupp utgörs av patienter med diabetes i eget boende med hem-sjukvård eller i särskilda äldreboenden, där snabb anpassning till förändringar i samsjuklighet och monitorering av njurfunktion bör ske fortlöpande.

Metformin interfererar med absorptionen av vitamin B12, något som dock mycket sällan leder till anemi och verkar ha liten klinisk betydelse. Serumkobalamin bör dock kontrolleras vid behandlingsstart och regelbundet därefter för att förebygga utveckling av myelo- eller neuropati.

Obs! Särskilda föreskrifter gäller om en metforminbehandlad patient ska genomgå röntgenundersökning med intravenös kontrast. Oavsett njurfunktion sätts Metfor-min ut i samband med undersökningen. Metformin återinsätts tidigast 48 timmar efter undersökningen och först sedan P-kreatinin kontrollerats. Se vidare USÖs röntgenkliniks hemsida på intranätet under rubriken ”Förberedelser”.

Sulfonureider (SU)Sulfonureider, Glimepirid och glipizid (Mindiab), verkar genom att stimulera sekre-tionen av insulin och de uppvisar en flack dos-respons-kurva. Den maximala glu-kossänkande effekten inträder vid relativt låga doser. SU kan med fördel doseras en gång per dag. Den maximalt effektiva dosen uppnås vanligtvis redan vid drygt halva maxdosen, vilken för glimepirid är 4 mg och glipizid 10 mg. SU-preparaten utgör ett av förstahandsmedlen vid kontraindikation eller intolerans mot metformin. Som tillägg till metforminbehandling väljs i första hand SU eller insulin. SU-preparatens viktigaste biverkan är hypoglykemier, som kan vara särskilt allvarliga hos äldre. Av de tre SU-preparaten som är tillgängliga i Sverige har glibenklamid aktiva metabo-liter som utsöndras via njurarna vilket kan bidra till att detta läkemedel har högre hypoglykemirisk jämfört med glimepirid och glipizid. Glibenklamid bör därför ej användas.

Under graviditet, vid sviktande lever- och njurfunktion och vid malnutrition används ej SU-preparat, utan behandlingen sker med insulin. Vid terapisvikt kan kombinationen SU-preparat och insulin provas.

InkretinhormonerInkretiner är endogent producerade gastrointestinala hormoner som frisätts i sam-band med måltid. Om glukos ges oralt får man en ökning av inkretin i plasma men effekten uteblir om glukos ges intravenöst. Denna effekt kallas ”inkretineffekten”.

25

26 27

• Både GLP-1-analogerna och DPP-4-hämmarna utgör ett tredjehandsalterna- tiv vid behandling av patienter med typ 2 diabetes. GLP-1-analoger kan prövas till patienter med otillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med metformin i kombination med ett eller flera andra preparat, i synnerhet vid uttalad fetma (BMI > 35). DPP-4-hämmare kan också prövas till patienter med otillräcklig blodglukoskontroll vid behandling med metformin i kombi- nation med ett eller flera andra preparat, där injektionsbehandling ej är genomför- bar.

• Vid insättning av denna behandling bör tidig (8–10 veckor) uppföljning ske då varje enskild förskrivare har begränsad erfarenhet av denna relativt nya läkemedelsgrupp. Man bör vidare efter 3–6 månader utvärdera om be- handlingen haft avsedd effekt, i annat fall sätta ut läkemedlet. Rimligt är att HbA1c minskat minst 10,5 mmol/mol (1 %) med GLP-1-analogerna och 6,3 mmol/mol (0,6 %) med DPP-4-hämmarna senast 6 månader efter be- handlingsstart. För GLP-1-analogerna bör också vikten under motsvarande tid ha minskat med minst 3 % av vikten vid behandlingsstart.

• GLP-1-analogerna och DPP-4-hämmarna har ännu inte några publicerade långtidsdata (5 år) på hur preparaten påverkar utvecklingen av diabeteskom- plikationer (”hard end-points”).

GLP-1-analogerExenatid (Byetta, Bydureon), liraglutid (Victoza), lixisenatid (Lyxumia).

Dessa läkemedel liknar kroppseget GLP-1 (glukagonlik peptid 1) ett tarmhor-mon som insöndras i blodbanan från tunntarmens L-celler efter intag av mat och stimulerar insulinfrisättning enbart vid hyperglykemi. Det hämmar produktion av glukagon, förlångsammar tömningen av magsäcken och har en aptitnedsät-tande effekt. Studier har visat att patienter med typ 2 diabetes har en störd frisätt-ning av GLP-1 i samband med måltid.

Läkemedlen ges som subkutana injektioner, Byetta två gånger dagligen och Vic-toza en gång dagligen. Exenatid finns även i en depåberedning (Bydureon), som injiceras subkutant en gång per vecka.

GLP-1-analogerna kan ges som tillägg till metformin, SU och tiazolidindioner. Byetta har vid otillräcklig metabol kontroll även indikation som tilläggsbehand-ling till basinsulin hos patienter med eller utan metformin och/eller tiazolidin-dionbehandling.

27

26 2727

Exenatid (Byetta) har i studier upp till ett år visat en HbA1c-sänkning med knappt 1 % och en viktnedgång på cirka 2 kg. Illamående var den vanligaste biverkan som avtog under behandlingens gång.

I studier har exenatid (Bydureon) visat en något mer uttalad HbA1c-sänkning än exenatid i 2-dos (Byetta). En något lägre frekvens illamående sågs med Bydureon. Å andra sidan var lokala hudreaktioner vid insticksstället vanligare liksom antikroppsbildning mot substansen. I jämförande studier med sitagliptin, pioglitazon och insulin glargin har Bydureon visat en bättre HbA1c-sänkning. I den jämförande studien mot insulin glargin minskade patienter behandlade med Bydureon i genomsnitt 2,6 kg i vikt medan de insulinbehandlade patienterna ökade i genomsnitt 1,4 kg. Bydureon bör användas med försiktighet till äldre och till patienter med måttlig till svår nedsatt njurfunktion på grund av risk för kvarstående effekt i tio veckor efter utsättande.

Liraglutid (Victoza) har i en direkt jämförande studie mot exenatid under 26 veckor sänkt HbA1c med 1,12 procentenheter jämfört med 0,79 procentenheter i exenatidgruppen, en signifikant skillnad. Vikten gick ned med cirka 3 kg i båda grupperna.

Lixisenatid (Lyxumia) är en ny GLP-1-analog (godkänd i februari 2013) som administreras subkutant en gång dagligen. Lixisenatid saknar liksom övriga GLP-1-analoger långtidsdata, vad beträffar effekt, säkerhet och påverkan på diabetes-komplikationer.

SäkerhetsdataEMA:s vetenskapliga kommitté avslutade i juli 2013 en utredning av GLP-1-analoger. Granskningen initierades efter att en studie pekat på en ökad risk för pankreatit och allvarliga cellförändringar i pankreas hos patienter med typ 2 diabetes som behandlats med GLP-1-analoger. Resultatet baseras på ett litet antal prover av pankreasvävnad från organdonatorer, med eller utan diabetes mellitus, som dog av andra orsaker än diabetes. Studien hade ett antal metodologiska begränsningar, framför allt skillnader mellan de studerade grupperna vad gäller ål-der, kön, sjukdomsduration och behandling. Efter granskning av alla tillgängliga kliniska och prekliniska data konstaterar kommittén att den tidigare kända risken för biverkningar från pankreas är oförändrad.

DPP-4 (dipeptidyl-peptidas-4)-hämmaresitagliptin (Januvia), vildagliptin (Galvus), saxagliptin (Onglyza).

28 2928

Dessa läkemedel hämmar enzymet DPP-4:s (dipeptidyl-peptidas-4) nedbrytande effekt av GLP-1, vilket medför att plasmakoncentrationen av kroppseget GLP-1 ökar.

Läkemedlen ges i tablettform och doseras en (sitagliptin, saxagliptin) respektive två (vildagliptin) gånger dagligen. DPP-4-hämmarna är godkända som monoterapi när metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. De kan även ges som tillägg till met-formin, SU eller tiazolidindioner. Preparaten är dessutom godkända i kombina-tion med insulin hos patienter med eller utan metforminbehandling.

En systematisk översikt och metaanalys visade att DPP-4-hämmare sänker HbA1c med cirka 0,7 procentenheter. Vikten kan gå upp 0,5 kg. Risken för hypoglykemi är låg och förekommer nästan uteslutande i kombination med SU. Sällsynta fall av leverdysfunktion (inklusive hepatit) har rapporterats vid behand-ling med vildagliptin, i allmänhet var dessa asymtomatiska och ej progressiva.

SäkerhetsdataUnder 2013 avslutades en placebokontrollerad (non-inferiority) studie på patien-ter med typ 2 diabetes och hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Målet var att få svar på om saxagliptin jämfört med placebo som tillägg till standardbehandling är kardiovaskulärt säkert. Resultatet efter en medianuppföljning på 2,1 år visade att saxagliptin varken ökade eller minskade risken för en kardiovaskulär händelse. Fler patienter med saxagliptinbehandling jämfört med placebo fick dock sjukhus-vård för hjärtsvikt, 3,5 % mot 2,8 %.

MeglitiniderRepaglinid stimulerar insulinfrisättningen, har kort verkningstid och intas till måltid. Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med SU-preparatens. Repaglinid har i Socialstyrelsens nationella riktlinjer samma prioritet (4) som SU. Nackdelen med preparatet är att det ska doseras flera gånger dagligen. Repaglinid kan ges nästan oberoende av njurfunktion.

Alfa-glukosidashämmareAkarbos (Glucobay) är en alfa-glukosidashämmare som förlångsammar ned-brytningen av kolhydrater i tarmen och därmed leder till lägre glukosnivåer efter måltid. Tabletten ska alltid tas tillsammans med måltid. Preparatet ger ingen påverkan på fasteblodsocker och det föreligger ingen risk för hypogly-

29

28 2928 29

kemi. Användningen begränsas av subjektiva biverkningar i första hand i form av flatulens. Bieffekterna kan dock minskas genom försiktig initial dostitrering. Den glukossänkande effekten av akarbos är lägre än för övriga antidiabetika. I monoterapi sänker akarbos HbA1c med 7–10 mmol/mol (0,5–0,8 %). Akarbos utgör ett tredjehandsalternativ om metformin, SU och insulin inte är lämpligt eller tillräckligt.

TiazolidindionerPioglitazon (Actos) är en PPARγ-agonist (peroxisome proliferator activated recep-tor gamma) som utövar sin effekt genom att minska insulinresistensen framför allt i fettväven.

Pioglitazon är godkänd i monoterapi, speciellt till överviktiga patienter, för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans. Det är också godkänt som tillägg till metformin och SU. Pioglitazon kan även ges i kombination med insulin.

Den blodsockersänkande effekten är jämförbar med andra perorala antidiabetika och inträder gradvis under fyra till åtta veckor. Pioglitazon i monoterapi ger inte hypoglykemi. Bieffekter utgörs av viktökning med 1–5 kg som till stor del beror på vätskereten-tion samt risk för hjärtsvikt framför allt hos patienter med nedsatt njurfunktion och hos äldre. En dosberoende ökad risk för hjärtsvikt har också rapporterats när preparatet kombineras med SU men framför allt med insulin. Signifikant fler frakturer (bl a armar, handleder och händer) har rapporterats hos kvinnor be-handlade med pioglitazon. Den ökade risken uppträdde efter ca 1 års behandling. Klinisk uppföljning tyder på att den ökade frakturrisken även kan finnas hos män efter längre tids behandling. Enstaka fall av reversibla makulaödem har också rap-porterats. Det finns en liten riskökning för urinblåsecancer. Före insättning bör kända riskfaktorer för urinblåsecancer, såsom hög ålder, rökning, exponering för vissa kemikalier, joniserande strålning och vissa cytostatika kartläggas. Patienter som behandlas under längre tid med pioglitazon bör följas regelbundet med avse-ende på detta. Försiktighet ska iakttas vid initiering av behandling hos äldre. Pioglitazon utgör ett tredjehandsalternativ om tillfredsställande glukoskontroll inte kan etableras eller om andra läkemedel inte tolereras. För patienter med be-handlingssvikt på metformin och/eller SU där man överväger att gå över till insu-lin kan pioglitazon vara ett alternativ. Nedsatt leverfunktion (ALAT > 2,5 gånger övre gränsen för normalt) är en kontraindikation. Leverenzymer ska kontrolleras hos alla patienter innan behandling inleds och med periodisk uppföljning baserad

30

på klinisk bedömning. Kontraindikationer är även hjärtsvikt eller tidigare kända episoder av hjärtsvikt (NYHA klass I–IV), akut koronart syndrom, ketoacidos och diabetesprekoma.

Efter behandlingsstart med pioglitazon ska HbA1c kontrolleras efter 3 till 6 må-nader för att utvärdera att effekten av behandlingen är tillfredsställande – HbA1c-sänkning med minst 6,3–10,5 mmol/mol (0,6–1 %). Hos patienter som inte svarar tillfredsställande ska behandlingen avslutas.

Natrium-glukos-kotransportör 2-hämmareDapagliflozin (Forxiga) är en natrium-glukos-kotransportör 2 (SGLT2)-hämma-re. Plasmaglukos förbättras genom att dapagliflozin minskar återabsorptionen av glukos i njurarna, vilket leder till utsöndring av glukos via urinen. Preparatet är det första godkända läkemedlet med denna verkningsmekanism.

Dapagliflozin är godkänt som monoterapi och i kombination med andra anti-diabetika, inklusive insulin. Preparatet är ej studerat i kombination med GLP-1-analoger. Kombination med pioglitazon rekommenderas inte. Forxiga kan dock bara förskrivas med läkemedelsförmån som tillägg till metformin. I monoterapi eller som tillägg till andra glukossänkande läkemedel minskar dapa-gliflozin HbA1c med 5,2–7,3 mmol/mol (0,5–0,7 %) och kroppsvikt med 1–2 kg jämfört med placebo samt ger en viss sänkning av blodtrycket. Hypoglykemier har rapporterats framför allt i kombination med SU eller insulin, varför en lägre dos av dessa läkemedel kan övervägas.

Eftersom dapagliflozin ger glukosuri finns en ökad risk för urinvägs- och geni-tala infektioner. Preparatet ger ökad diures vilket ökar risken för biverkningar associerade med volymförlust. Dapagliflozin rekommenderas därför inte till individer som behandlas med loopdiuretika eller som är dehydrerade (t ex akut gastroenterit). Försiktighet bör iakttas för individer som kan vara extra känsliga för volymförlust, t ex vid känd kardiovaskulär sjukdom, till patienter med läke-medelsbehandlad hypertoni och som tidigare drabbats av hypotoni samt till äldre > 75 år. Effekten av dapagliflozin är beroende av njurfunktionen och preparatet rekommenderas inte vid eGFR < 60 ml/min.

Dapagliflozin saknar långtidsdata vad beträffar effekt, säkerhet och påverkan på diabeteskomplikationer. Biverkningarna inskränker patientgruppen som läke-medlet kan ges till. Forxiga utgör ett ytterligare val för patienter som inte vill eller kan ta insulin eller GLP-1-analoger. Behandling med Forxiga medför en lägre risk

31

30

för hypoglykemi. Vid förskrivning av dapagliflozin bör uppföljning ske inom 3–6 månader och har inte avsedd HbA1c-sänkning på minst 5,2 mmol/mol (0,5 %) uppnåtts bör behandlingen avslutas.

A11 Vitaminer

Användande av vitaminpreparat intar många gånger en omotiverat stor plats. Dock är behandling med vitaminer endast indicerad vid manifesta bristtillstånd. Terapin bör bedömas individuellt beroende på kostintag, nutritionsstatus och eventuell sjukdom. I enstaka fall har vitaminer i höga doser en farmakologisk effekt, t ex vitamin B1 och vitamin D. I andra fall har en sådan förutsatts, men ej bevisats, t ex vitamin C och vitamin E. Någon allmänt välgörande eller stärkande effekt av supernormala doser av vitaminer har aldrig påvisats.

B kombin forte N har avregistrerats och ersätts av Beviplex comp.

Vitamin B1 (tiamin) ges parenteralt i högdos till patienter med alkoholabstinens efter längre tids missbruk för att förhindra neurologiska komplikationer, fram-för allt Wernicke-Korsakoffs syndrom. Tillförsel av tiamin ska alltid ske innan kolhydrater ges.

Inj Betabion (vitamin B1) har avregistrerats och ersätts av inj Neurobion (vitamin B1, B6 och B12) som endast ges intramuskulärt. Neurobion kan vara olämpligt när högre doser av tiamin krävs på grund av att pyridoxin (vitamin B6) kan vara toxiskt i höga doser. I urakuta situationer ska tiamin ges intravenöst (Vitamin B1 Ratiopharm, licenspreparat).

Vitamin B12 och folsyra se avsnitt B03. Dagsbehov av olika vitaminer, se Läke-medelsboken.

KombinationspreparatB-komplex Beviplex comp tabl

Vitamin B1 + B6 + NeurobionB12 injektionsvätska

31

32 33

EnkelpreparatVitamin B6 Pyridoxin tabl 40 mg

Vitamin D3 Divisun (kolekalciferol) tabl 800 IE Detremin orala droppar 20 000 IE /ml 1 droppe = 500 IE 10 ml (högre koncentration jämfört med övriga vitamin D3-preparat)

Vitamin K Konakion Novum amp 10 mg/ml

Vid behandling av D-vitaminbrist och samtidigt hypokalcemi/lågt kalciumintag föreslås behandling med Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE 1 tabl x 1–2. Behand-lingen kan även kombineras med t ex Divisun.

Divisun innehåller 800 IE vitamin D3 per tablett. Vid uttalad D-vitaminbrist behövs i regel högre doser initialt 1000–3000 IE D-vitamin dagligen. De flesta brukar dock svara på 1600–2000 IE/dag. D-vitamindosen kan ofta sänkas i senare skede av behandlingen och vid prevention av D-vitaminbrist.

Detremin orala droppar 20 000 IE/ml innehåller högre koncentration av vitamin D3 jämfört med övriga vitamin D3-preparat. Dosering ca 1–6 droppar dagligen beroende på indikation. Läkemedlet bör intas i anslutning till huvudmåltiden.

Samtliga vitamin D3-preparat bör användas med försiktighet vid nedsatt njur-funktion. Kontroll av P-kalcium korrigerat och P-kreatinin rekommenderas några veckor efter påbörjad behandling och kontroll av 25-OH vitamin D rekommen-deras cirka tre månader efter påbörjad behandling.

Konakion Novum injektionsvätska kan användas för peroral administrering till vuxna. För ytterligare information se preparatets produktresumé.

32 33

Vitamin D-analoger

Alfakalcidol Etalpha amp 2 mikrog/ml kaps 0,25; 0,5 mikrog orala droppar 2 mikrog/ml

Vid brist på parathormon ges vanligen D-vitamin, alfakalcidol (Etalpha). Patien-terna måste instrueras om riskerna med överdosering av dessa preparat (hyperkal-cemi, njurskada). P-kalcium och P-kreatinin måste kontrolleras flera gånger per år, helst också dU-kalcium en gång per år.

A12 Mineralämnen

Kalciumkarbonat Kalcipos-D+ vitamin D3 tabl 500 mg/400 IE tuggtabl 500 mg/400 IE

Kalcipos-D forte tabl 500 mg/800 IE tuggtabl 500 mg/800 IE

Kalciumkarbonat Kalcidon tuggtabl 250; 500 mg

För kommentar om behov av kalcium och D-vitamin vid osteoporos se avsnitt M05.

34 35

B Blod och blodbildande organ

B01 Antikoagulantia

Behandling av venös tromboembolism (VTE)

DikumarolgruppenWarfarin Waran tabl 2,5 mg

HeparingruppenOfraktionerat heparinHeparin Heparin inj fl 5.000 IE/ml

Lågmolekylärt heparin (LMH)Dalteparin Fragmin inj fl 2.500; 10.000 IE/ml endossprutor 2.500; 5.000; 7.500; 10.000; 12.500; 15.000; 18.000 IE/dos

För behandlingsprinciper hänvisas i första hand till Vårdanvisning för handlägg-ning av djup ventrombos och lungemboli, som kan hittas på Medicinska och Kardiologiska klinikernas (USÖ) hemsidor på ÖLL:s intranät. Ordnat införande av nya orala antikoagulantia (NOAK) kommer att påverka behandlingen av venös tromboembolism (VTE) de närmaste åren, och uppdatering av vårdanvisningen kommer att ske. Warfarin (Waran) rekommenderas som förstahandsbehandling vid VTE, utom vid samtidig aktiv malignitet då lågmolekylärt heparin (LMH) subkutant oftast kan rekommenderas som enda behandling. LMH subkutant i endos är standard-behandling under Waran-inställningen. Förtrogenhet med styrkeangivelser och dosering spelar av patientsäkerhetsskäl stor roll vid valet av läkemedel, varför dalteparin (Fragmin) även i fortsättningen rekommenderas inom länet. Det finns även erfarenhet av tinzaparin (Innohep) på några kliniker, och de två läkemedlen

34

34 3534

kan anses väsentligen likvärdiga beträffande effekt och säkerhet. Dosanpassning kan för samtliga LMH behövas vid uttalat nedsatt njurfunktion, särskilt vid längre tids behandling. Effektmonitorering via bestämning av P-Anti-faktor Xa kan vara av värde i sådana fall.

Flera NOAK har i kliniska studier på senare tid jämförts med Waran vid VTE. Effektiviteten (förebyggande av nya tromboembolier) och säkerheten (främst blödningar) har visats vara väsentligen likvärdiga med Waran. Behandling med NOAK kräver till skillnad från warfarin ingen monitorering av PK-INR.

Bland NOAK är faktor Xa-hämmaren rivaroxaban (Xarelto) sedan 2012 godkänd för behandling och sekundärprofylax av VTE. Erfarenheten är hittills begränsad, men för vissa patienter kan behandling med rivaroxaban (Xarelto) vara ett säkert och kostnadseffektivt alternativ till warfarin (Waran). Beslut om behandling med rivaroxaban bör tas i samråd med specialist i internmedicin eller kardiologi, i första hand på trombosmottagningen. Leverstatus, kreatinin och eGFR måste beaktas liksom interaktioner och kontraindikationer.

Patienter med VTE som kan komma ifråga för behandling med rivaroxaban:

• Nya patienter med okomplicerad trombos eller lungemboli och planerad behandlingstid i högst 6 månader. • Nya patienter som behandlas med läkemedel som interagerar med warfarin.• Nya patienter som av olika skäl har svårt att genomföra täta kontroller.• Patienter med känd överkänslighet mot warfarin. • Patienter som trots god compliance inte blir välinställda på warfarin.

Patienter med VTE som inte bör behandlas med rivaroxaban:

• Patienter som idag är välinställda på warfarin.• Patienter med påtagligt nedsatt njurfunktion (eGFR < 30 ml/min).• Patienter med dålig compliance på grund av missbruk eller annan orsak.• Patienter som tar läkemedel som interagerar med rivaroxaban.• Kvinnor i fertil ålder utan graviditetsprevention.

Patienter med VTE som inte ska behandlas med rivaroxaban:

• Patienter med pågående blödning eller ökad risk för större blödning.• Barn och ungdomar under 18 år.• Gravida och ammande.• Patienter med överkänslighet mot rivaroxaban.

36 3736

Doseringen av Xarelto följer ett fast schema, i normalfallet 15 mg x 2 under 3 veckor och därefter 20 mg x 1. Dosreduktion vid GFR 30–49 ml/min: 15 mg x 2 under 3 veckor, därefter 15 mg x 1. Preparatet bör oftast inte användas vid GFR < 30 ml/min och således endast med försiktighet vid måttligt nedsatt njurfunk-tion. Behandlingen kan inledas direkt med Xarelto utan föregående LMH, men om LMH har använts initialt ges första dosen Xarelto 0–2 timmar före nästa planerade Fragmindos. Vid byte från Waran ska PK-INR vara under 2,0 innan Xarelto ges. Xarelto måste intas tillsammans med måltid.

Patienter som behandlas med Waran eller Xarelto för VTE måste informeras noga muntligt och skriftligt, utrustas med och rekommenderas bära ”AK-bricka” och följas upp på ett strukturerat sätt via behandlande läkare på sjukhuset eller i primärvården, samt även via Auricula-registret på respektive AK-mottagning. Använd Remiss för antikoagulantiabehandling om patienten inte haft kon-takt med trombosmottagningen. För patienter som får Xarelto ska kreatinin och eGFR kontrolleras regelbundet och registreras i Auricula så länge behandlingen pågår. Eventuella allvarligare blödningar eller tromboemboliska recidiv ska rap-porteras till AK-mottagningen av patientansvarig läkare.

Även om Xarelto inte har någon etablerad antidot talar nyligen genomförda undersökningar för att det finns möjlighet att avbryta effekten med protrombin-komplexkoncentrat. För praktiskt handhavande i akut och planerad sjukvård, se nationella rekommendationer som nås via www.ssth.se.

Postoperativ profylax

Lågmolekylärt heparin (LMH)Dalteparin Fragmin endossprutor 2.500; 5.000 IE/dos

Faktor Xa-hämmareApixaban Eliquis tabl 2,5 mg

Efter olika typer av kirurgiska ingrepp finns ökad risk för utveckling av djup ven- trombos (DVT) och lungemboli. Störst är risken vid ortopediska ingrepp i nedre extremiteten. Man bör därför ge antitrombotiskt skydd i samband med större operationer. Lågmolekylära hepariner (LMH) är väldokumenterat effektiva som profylax mot tromboemboliska komplikationer efter kirurgi. Antidot vid överdo-sering är protamin.

37

36 3736

Nya perorala antikoagulantia (NOAK) i form av faktor Xa-hämmarna riva-roxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) har godkänts för indikationen trombosprofylax efter höft- eller knäleds-plastik. De har vid denna indikation visats vara likvärdiga eller något bättre än lågmolekylära hepariner. En övergång till peroral trombosprofylax efter höft- och knäledsplastiker har genomförts inom vårt landsting. Rekommenderat preparat är apixaban (Eliquis) 2,5 mg x 2 med första doseringstillfälle 12–24 timmar efter operationen. Behandlingstidens längd är i normalfallet 10–14 dagar efter knäledsplastik och 32–38 dagar efter höftledsplastik. Fördelar med preparatet i jämförelser med andra NOAK är minst känslighet för njurfunktionen och låg frekvens blödningar. Viss dokumentation finns för möjlighet att avbryta effekter med protrombinkomplexkoncentrat.

För övrig ortopedisk kirurgi rekommenderas inom länet dalteparin (Fragmin) 5000 E x 1 subkutant i 10 dagar. Vid annan kirurgi ges 2500 E–5000 E x 1 subkutant i 7–10 dagar. Har patienten utöver operationstraumat ökad risk för trombos (malignitet, tidigare DVT mm) bör profylaxen pågå i 30 dagar.

Profylaktisk behandling vid hjärt-kärlsjukdom och cerebrovaskulär sjukdomAktivering av trombocyterna anses spela en central roll vid uppkomsten av hjärt- och hjärninfarkt. Den profylaktiska behandlingen med acetylsalicylsyra (ASA) riktar sig mot bildningen av tromboxan A2 i trombocyterna, då tromboxan A2 verkar kraftigt trombocytaktiverande och kärlsammandragande. Den lägsta dosen har varit svår att fastställa, då relativt lite är känt om arakidonsyraomsättningen under patologiska förhållanden.

Med aktuell dokumentation är dosen av acetylsalicylsyra75 mg x 1 vid: • Stabil och instabil angina pectoris • Hjärtinfarkt • PCI / by-pass-operation • TIA / cerebral infarkt

Ischemisk hjärtsjukdom

Acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75 mg

Profylaktisk behandling med ASA (Trombyl 75 mg x 1) bör ges till alla patien-ter med ischemisk hjärtsjukdom om inte kontraindikation föreligger. Livslång

37

38 3938

behandling rekommenderas. Undantaget är patienter med stabil ischemisk hjärtsjukdom och samtidig behandling med orala antikoagulantia (Waran eller NOAK, se nedan). Vid ASA-intolerans rekommenderas klopidogrel (Clopidogrel) som alternativ.

I samband med akut koronart syndrom eller efter perkutan koronar intervention (PCI) krävs en mer intensifierad trombocythämning, där ASA kombineras med ticagrelor (Brilique) eller klopidogrel (Clopidogrel).

Ticagrelor (Brilique) är en ADP-antagonist som inte är beroende av metaboli-sering i levern och därmed ger en mer förutsägbar trombocythämmande effekt jämfört med klopidogrel. Ticagrelor ordineras i kombination med ASA vid akuta koronara syndrom som behandlas invasivt. Behandling med ticagrelor påbörjas med en laddningsdos på 180 mg och ges därefter i dosen 90 mg x 2. Behand-lingstiden är vanligen 12 månader. Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist. Möjliga biverkningar av ticagrelor är i första hand blöd-ningsrelaterade men även dyspné förekommer (vanligen övergående).

Klopidogrel (Clopidogrel) ordineras i kombination med ASA efter PCI på indika-tion stabil angina och efter akut koronart syndrom som inte behandlas invasivt. Behandling med klopidogrel påbörjas med laddningsdos på 600 mg efterföljt av 75 mg dagligen. Behandlingstiden är vanligen12 månader. Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist.

Patienter med ischemisk hjärtsjukdom som samtidigt behandlas med orala anti-koagulantia (warfarin eller NOAK) bör i första skedet (vanligen 3–12 månader) efter akut koronart syndrom eller PCI också behandlas med dubbel eller enkel trombocythämmande behandling (klopidogrel och/eller ASA). Behandlingen bör initieras och tidsbestämmas av sjukhusspecialist. Efter detta första skede sätts den trombocythämmande behandlingen ut. För patienter med stabil ischemisk hjärtsjukdom är underhållsbehandling endast orala antikoagulantia.

Antitrombotisk sekundärprofylax efter cerebral infarkt och TIA

Acetylsalicylsyra Trombyl tabl 75 mg

Som sekundärprofylaktisk behandling vid cerebrovaskulär sjukdom, enligt aktuella nationella riktlinjer, är acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) förstahandsalternativ.

38 3938

Några studier antyder att den profylaktiska effekten av klopidogrel (Clopido-grel) efter TIA/stroke är marginellt bättre än av ASA. Man kan därför överväga klopidogrel som alternativ om man av någon anledning önskar en förstärkt trom-bocythämning. Klopidogrel rekommenderas vid ASA-överkänslighet eller andra allvarliga biverkningar som förhindrar behandling med ASA. Klopidogrel är dock inget alternativ till ASA hos patienter med magblödning, där istället omeprazol läggs till ASA. Kombinationen ASA-klopidogrel är inte indicerad som sekundär-profylax efter stroke.

Strokeåterfall under pågående antitrombocytbehandling bör inte betraktas som ”terapisvikt” utan är snarare ett uttryck för att tillgängliga sekundärprofylaktiska åtgärder har ganska svag effekt – riskreduktionen som kan uppnås är endast ca 20–25 %. Viktigare i denna situation är att ta ställning till ny eller utvidgad utredning beträffande etiologi. Är blodtryck och blodfetter adekvat behandlade? Föreligger t ex kardiell embolikälla?

Tromboembolisk profylax vid förmaksflimmer Förmaksflimmer är en folksjukdom. Enligt SBU behandlas mindre än hälften av alla patienter med förmaksflimmer och riskfaktor(er) för stroke med antikoagu-lantia, vanligen warfarin (Waran). Det innebär en betydande underanvändning av vetenskapligt dokumenterad behandling. Samtidigt finns en överanvändning av ASA trots bristande evidens.

Det är viktigt att de förskrivare som möter patienter med förmaksflimmer initierar antikoagulationsbehandling, även inom primärvården. Vid behov och i komplicerade fall kan koagulationskonsult, kardiolog, internmedicinare eller neurolog konsulteras.

För värdering av embolirisken bör CHA2DS2VASc score beräknas och dokumen-teras.

Riskfaktor Poäng

C = Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion 1H = Hypertoni 1 A2 = Ålder ≥ 75 år 2D = Diabetes 1S2 = Tidigare stroke/TIA/perifer emboli 2V = Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom) 1A = Ålder 65–74 år 1Sc = Kvinnligt kön 1

40 4140

Summan av poängen korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Vid 1 poäng eller mer rekommenderas behandling med warfarin eller NOAK. Vid 0 poäng rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk endast består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås.

Även blödningsrisken bör värderas, exempelvis enligt HAS-BLED, och vägas in i behandlingsval och dosering. Dock är det sällan som man ska avstå från antikoa-gulantiabehandling.

Alla patienter som behandlas antingen med warfarin eller NOAK måste in-formeras noga muntligt och skriftligt, utrustas med och rekommenderas bära ”AK-bricka” och följas upp på ett strukturerat sätt via behandlande läkare och Auricula-registret på AK-mottagningarna. Remiss för antikoagulantiabehand-ling ska därför alltid skickas till AK-mottagningen vid nyinsättning av warfarin eller NOAK. Se även www.ssth.se för aktuell information, bland annat utförliga råd om behandling vid blödning och inför akut kirurgi.

Waran eller NOAK – vilket ska man välja vid förmaksflimmer? Det är för närvarande en dynamisk utveckling, när det gäller behandling av för-maksflimmer med perorala antikoagulantia. Rekommendationer om warfarin och nya perorala antikoagulantia (NOAK) apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto) är under ständig diskussion. Socialstyrelsen har under december 2013 publicerat preliminära nationella riktlinjer för behandling med antikoagulantia vid förmaksflimmer, se www.socialstyrelsen.se, markera nationella riktlinjer/pågående riktlinjer hjärtsjukvård. Läkemedelskommitténs rekommenda-tioner har tagit hänsyn till dessa riktlinjer och framgår nedan. Rekommendatio-nerna gäller tills vidare men ändringar kan bli aktuella beroende på utvecklingen inom området.

DikumarolgruppenWarfarin Waran tabl 2,5 mg

Faktor Xa-hämmareApixaban Eliquis tabl 2,5; 5 mg

Rivaroxaban Xarelto tabl 15; 20 mg

41

40 4140

Direkt trombinhämmareDabigatran Pradaxa tabl 110; 150 mg

Patienter som är välinställda på warfarin (Waran) ska inte byta till NOAK då erfarenheten är begränsad.

Byte kan övervägas från warfarin till NOAK vid:

• Svängande INR trots god compliance.• Praktiska svårigheter med INR-kontrollerna. • Överkänslighet eller interaktionsproblem med warfarin. Vid nyinsättning likställs warfarin (Waran) och NOAK.

Patienter med förmaksflimmer som bör prioriteras för behandling med NOAK:

• Patienter som behandlas med läkemedel som interagerar med warfarin.• Patienter med svårigheter att genomföra täta INR-kontroller.

Patienter med förmaksflimmer där behandling med NOAK bör undvikas: • Patienter med instabil kranskärlssjukdom.• Patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR < 30 ml/min).• Patienter med dålig compliance pga missbruk eller annan orsak.

Patienter med förmaksflimmer som inte ska behandlas med NOAK:

• Patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos.• Kvinnor i fertil ålder utan graviditetsprevention.• Gravida och ammande.• Barn och ungdomar under 18 år.

Apixaban (Eliquis 5 mg x 2 eller 2,5 mg x 2, se FASS) ter sig som det mest fördelaktiga valet bland NOAK för patienter med förmaksflimmer och hög ålder och/eller hög blödningsrisk. För patienter med förmaksflimmer och låg blöd-ningsrisk har av NOAK hittills dabigatran (Pradaxa 150 mg x 2) den största dokumentationen i klinisk användning. Om endosbehandling är angeläget för

41

42 4342

compliance kan rivaroxaban (Xarelto 20 mg x 1 eller 15 mg x 1, se FASS) vara att föredra. Det verkar finnas en skillnad i blödningstyp mellan NOAK och warfarin där samtliga NOAK uppvisar lägre risk för intrakraniella blödningar. I gengäld finns ibland en ökad risk för gastrointestinala blödningar för dabigatran och rivaroxaban.

Alla tre NOAK kan behöva dosreduceras vid nedsatt njurfunktion (eGFR lägre än 50 ml/min, se FASS). NOAK bör oftast inte förskrivas till patienter med eGFR < 30 ml/min, även om apixaban och rivaroxaban har indikation ner till eGFR 15–30 ml/min efter dosreduktion. Dabigatran är det alternativ vars elimi-nering är mest (80 %) och apixaban det som är minst (ca 25 %) njurfunktionsbe-roende. För patienter som är äldre och/eller har nedsatt njurfunktion, dyspeptiska besvär eller ischemisk hjärtsjukdom är dabigatran mindre lämpligt än faktor Xa-hämmarna. För patienter med leversjukdom eller leverpåverkan finns färre res-triktioner med dabigatran än med faktor Xa-hämmarna vilka i stor utsträckning elimineras hepatiskt/biliärt.

När det gäller nyinsättning inför elkonvertering har dabigatran (Pradaxa 150 mg x 2) och apixaban (Eliquis 5 mg x 2) viss dokumentation om god säkerhet när compliance kan säkerställas, men warfarin är mest beprövat.

Claudicatio intermittensClaudicatio intermittens (CI) är en arteriell ocklusiv sjukdom i nedre extremite-terna. Symtomen är smärtor vid ansträngning som går tillbaka i vila. Tillståndet skiljer sig från kritisk extremitetsischemi vid vilken patienten även har vilovärk och/eller sårbildning. Prevalensen för symtomgivande CI ökar med åldern och är ca 10 % hos individer över 70 års ålder. Tillståndet är förenat med hög förekomst av aterosklerotisk sjukdom även i andra organ och därmed hög kardiovaskulär risk.

Basal behandling av claudicatio intermittens:

• Råd om rökstopp, eventuellt kompletterat med farmakologisk rökavvänjning.• Gångträning, minst 30–60 minuter 3 ggr/vecka. Träning bör utformas så att patienten når smärtgränsen. Fysisk aktivitet på recept kan rekommenderas.• Trombocytaggregationshämning, i första hand acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1).• Lipidsänkning till rekommenderad nivå.• Blodtrycksbehandling med mål < 130/80 mmHg.• Optimal behandling av eventuell diabetes.

Bedömning av kärlkirurg angående eventuell invasiv behandling är ofta indicerad om patienten har besvärande nedsättning av gångsträckan. Avgörande för indika-

43

42 4342 43

tionen när det gäller invasiv behandling är kvarvarande symtom i över 6 månader och åtgärdbara kärlförändringar konstaterade vid non-invasiv utredning (oftast med artärduplex eller datortomografi).

Cilostazol (Pletal) är det enda godkända preparatet för att förlänga maximal och smärtfri gångsträcka för patienter med claudicatio intermittens, vilka inte har någon vilosmärta och saknar tecken på perifer vävnadsnekros. Studier har visat, att behandling med cilostazol kan ge en måttlig ökning av gångsträckan jämfört med placebo. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) rekommenderar att användningen av läkemedlet begränsas pga allvarliga biverkningar, framför allt hjärtbiverkningar och allvarliga blödningar. Behandling med Pletal bör endast påbörjas av läkare med erfarenhet av claudicatio intermittens och då till en liten grupp patienter, som bedöms ha nytta av behandlingen med beaktande av de många kontraindikationerna. Behandlingen bör utvärderas efter tre månader och avbrytas om den inte visat effekt.

Fysisk aktivitet vid perifer arteriell insufficiens Den grundläggande åtgärden är rökstopp.Fysiska handledda träningsprogram utförda minst två gånger i veckan har vi-sats öka gångförmågan.

B03 Medel vid anemier

Medel vid järnbristanemier

Ferrosulfat Duroferon depottabl 100 mg Fe2+ (Duretter)

Preparat innehållande tvåvärt järn (Duroferon) är att föredra, då tvåvärt järn absorberas bättre än trevärt.

Niferex enterokapslar innehåller tvåvärt järn men är väsentligt dyrare än jämförbara pre-parat. Inga studier finns som visar högre effektivitet eller färre biverkningar än andra pe-rorala järnpreparat. Preparatet kan därför inte rekommenderas allmänt men kan provas till enskild patient vid intolerans mot Duroferon innan parenteral behandling övervägs. För patienter med sväljningssvårigheter och för barn finns Niferex orala droppar.

44 4544

Det finns fem intravenösa järnpreparat godkända (Cosmofer, Ferinject, Monofer, Rienso, Venofer). I öppenvård kan doser över 200 mg ges vid ett vårdbesök med Ferinject, Monofer och Rienso. Maximal dos är för Cosmofer 200 mg, Venofer 200 mg och Rienso 510 mg, vilket medför att det krävs flera vårdbesök vid högre doser. Det som avgör val av intravenöst järnpreparat är förutom själva läkeme-delskostnaden administrationskostnader och tidskostnader för patienten. Med beaktande av dessa faktorer rekommenderas Venofer till hemodialyspatienter, då mindre doser kan tillföras regelbundet vid dialysbehandlingarna. Ferinject/Mono-fer rekommenderas till patienter i öppenvård pga att höga doser kan administreras vid ett vårdbesök. Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) har utfärdat rekommendationer för att hantera risken för allergiska reaktioner av intravenösa järnpreparat (se Läkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se).

Medel vid megaloblastanemier

Vitamin B12Cyanokobalamin Behepan tabl 1 mg

Hydroxokobalamin Behepan amp 1 mg/mlFolsyraFolsyra Folacin tabl 1; 5 mg

För de allra flesta patienter med B12-brist räcker det med tablettbehandling (Behepan). Ibland kan samtidig behandling med B12 vara att rekommendera till patienter som får folsyrasubstitution, eftersom folsyra kan maskera eventuella hematologiska tecken på B12-brist. Folsyra (Folacin) 1 mg är oftast tillräcklig som daglig dos vid underhållsbehandling. För remissionsbehandling och profylax, se dosering i FASS.

45

44 4544 45

B05 Blodsubstitut och infusionsvätskor mm

Effekten av dextran (Macrodex, Rheomacrodex m fl) och gelatinpreparat (Gelofusine m fl) är dåligt dokumenterad och preparaten rekommenderas inte. Lösningar som innehåller hydroxietylstärkelse (Voluven m fl) ska inte användas för att behandla patienter med sepsis, brännskador eller kritiskt sjuka patienter på grund av en ökad risk för njurskada och död.

Vid behov av akut volymsubstitution rekommenderas Ringer-Acetat, se nedan.

KolhydraterGlukos Glucos infusionsvätska 50; 100 mg/ml

Den basala kolhydrattillförseln bör vara ca 150 g glukos per dag. Denna mängd tillförs lämpligen i form av 2,5–10 % glukoslösningar med elektrolyttillsatser bero-ende på eventuell samtidig volymsubstitution. Mer koncentrerade glukoslösningar ska endast tillföras vid total parenteral nutrition med speciella krav och då i CVK.

Elektrolyter

Natriumklorid Ringer-Acetat+ natriumacetat infusionsvätska

Natriumklorid Natriumklorid infusionsvätska 9 mg/ml

Trometamol Tribonat+ bikarbonat infusionsvätska+ acetat

Ringer-Acetat är en fysiologisk, balanserad elektrolytlösning för ersättning av vätskeförlust. Acetatkomponenten förebygger uppkomst av metabol acidos ge-nom metabolism till bikarbonat.

Natriumklorid 9 mg/ml kan användas vid metabol alkalos och undantagsvis vid dehydrering.

46 4746

Tribonat är en kombinationsbuffert bestående av trometamol (THAM), bikarbo-nat och acetat. Buffertkapaciteten är 50 mmol/100 ml. Tribonat kan ges i perifer nål. Vid acidos i samband med grav njursvikt bör Tribonat ersättas med Natri-umbikarbonat. Bakomliggande acidosorsak måste alltid behandlas i första hand. Acidoskorrigering blir aktuellt först när acidosen i sig är ett hot, vid pH under ca 7,20.

Kolhydrater + elektrolyter

Glukos 25 mg/ml buffradinfusionsvätska

Glucos 100 mg/ml med Na 40 + K 20infusionsvätska

Standardlösning vid tillförsel av basalbehovet av kolhydrater är Glucos 100 mg/ml med natrium + kalium (40/20). Vid problem med kärlaccess kan Glucos 50 mg/ml med Na 40 + K 20 användas. Glukos 25 mg/ml buffrad används vid initial rehydrering och operationsunderhåll.

Infusionskoncentrat

Kaliumklorid Kaliumklorid infusionskoncentrat 2 mmol/ml

Natriumklorid Natriumklorid infusionskoncentrat 4 mmol/ml

Magnesiumsulfat Addex-Magnesium infusionskoncentrat 1 mmol/ml

47

46 4746 47

Parenteral nutrition

Aminosyror, fett, SmofKabiven kolhydrater och infusionsvätska elektrolyter

Enteral nutrition har många fördelar framför parenteral och bör därför väljas i första hand. När parenteral nutrition blir aktuell, underlättar färdigberedda lösningar såsom SmofKabiven och NuTRIflex Lipid. SmofKabiven och NuTRI-flexLipid innehåller en blandning av långkedjade och medellångkedjade trigly-cerider. Produkterna skiljer sig främst i vilka fetter som ingår. Det är idag inte klarlagt om någon av fettlösningarna är bättre än de andra. SmofKabiven bör användas i första hand.

Många inneliggande patienter är malnutrierade. För identifiering av dessa patien-ter bör man använda en speciell nutritionsjournal. Med hjälp av den får man en god uppfattning om födointag och nutritionstillstånd. Journalen finns på Nutri-tionsrådets hemsida på intranätet – USÖ – nutritionsrådet – blanketter.

I klinisk praxis kan man för inneliggande patienter använda 25–30 kcal/kg som en tumregel för kaloribehov. Är patienten normalnutrierad bör man vänta upp till en vecka innan parenteral nutrition startas. Är patienten malnutrierad bör nutrition sättas in tidigare. Om patienten har intakt gastrointestinal funktion blir första åtgärd kosttillägg och om detta inte är tillräckligt ges enteral nutrition (EN). EN ges ofta via en nasogastrisk sond eller via en gastrostomi (PEG).

Då magtarmkanalen inte fungerar ges nutritionen intravenöst, total parenteral nutrition (TPN). Oftast ges TPN via storpåsar som innehåller glukos, fett, pro-tein och elektrolyter. Man bör sträva efter att ge TPN i perifer nål och endast om detta inte fungerar ge nutritionen via en central venkateter, se FASS. Fett- och vattenlösliga vitaminer samt spårämnen ska alltid tillsättas (Soluvit, Vitalipid och Tracel).

Spårämnen

Spårämnen Tracel infusionskoncentrat

Peditrace infusionskoncentrat (till nyfödda och barn)

48 4948

Tracel täcker dygnsbehovet och ett lätt förhöjt behov av de flesta spårämnen, dock ej kalcium eller magnesium. Dessa senare bör tillföras separat om så krävs.

Vitaminer

Vattenlösliga Soluvit torramp

Fettlösliga Vitalipid adult infusionskoncentrat

Vitalipid infant infusionskoncentrat (till barn)

Det basala vitaminbehovet bör tillgodoses vid all parenteral nutrition. Vattenlös-liga vitaminer i intravenös infusion är ljuskänsliga och ska skyddas med färgad plastpåse (beställes från apoteket).

Spolvätskor

Natriumkloridspolvätska

Klorhexidinspolvätska 0,2 mg/ml

Sterilt vattenspolvätska

49

48 4948

C01 Medel vid hjärtsjukdomar

Fysisk aktivitet och träning vid kardiovaskulär sjukdom

Ischemisk hjärtsjukdomDen grundläggande primärpreventiva behandlingen av all typ av kardiovas-kulär sjukdom är livsstilsförändring där fysisk aktivitet med 150 aktivitets-minuter/vecka har visats minska insjuknande med cirka 30 %. Fysisk individanpassad träning efter hjärtinfarkt har visats minska uppkomst av ny infarkt samt mortalitet med 20–30 %.

StrokeKonditionsträning efter stroke förbättrar gångförmågan samt påverkar eventu-ella riskfaktorer som kan ligga bakom strokeinsjuknandet.

HjärtsviktKlinisk differentialdiagnostik vid hjärtsvikt är ofta svår, särskilt vid lindrig sådan. Inget enskilt symtom eller kliniskt fynd är specifikt för hjärtsvikt, varför diagno-sen måste baseras på noggrann anamnes och analys av kliniska fynd. Hjärtsvikt är en symtomdiagnos. Etiologi bör alltid sökas. Vanligast förekommande är hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Signifikant klaffel får ej förbises. En basal utredning innefattande klinisk undersökning, EKG samt laboratorieprover inklu-derande BNP skall utföras. Ett förhöjt BNP är ej säkert liktydigt med hjärtsvikt. För att säkerställa diagnosen hjärtsvikt krävs ett hjärteko.

Fysisk aktivitet och träning vid hjärtsvikt

Fysisk aktivitet vid mild till moderat hjärtsvikt har visats öka fysisk arbetsförmåga, livs-kvalitet och eventuellt ge en minskad risk för sjukhusvård och mortalitet vid uppföljning under 3 års tid. Individanpassad fysisk träning hos sjukgymnast bör erbjudas personer med hjärtsvikt.

C Hjärta och kretslopp

50 5150

ACE-hämmareEnalapril Enalapril tabl 2,5; 5; 10; 20 mg

Ramipril Ramipril tabl 1,25; 2,5; 5; 10 mg

Beta-receptorblockerareBisoprolol Bisoprolol tabl 1,25; 2,5; 5; 10 mg

Karvedilol Carvedilol tabl 3,125; 6,25; 12,5; 25 mg

Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

Angiotensin II-receptorblockerare (ARB)Losartan Losartan tabl 12,5; 50; 100 mg

Loop-diuretikaFurosemid Furix amp 10 mg/ml tabl 20; 40 mg

Lasix Retard depotkaps 30; 60 mg

Mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) = Aldosteronrecep-torantagonistSpironolakton Spironolakton tabl 25; 50 mg

Eplerenon Inspra tabl 25; 50 mg

Vid hjärtsvikt består underhållsbehandlingen av beta-receptorblockerare och ACE-hämmare. Beta-receptorblockerarna Bisoprolol, Carvedilol och Metoprolol är väldokumenterade vad gäller morbiditet och mortalitet. I första hand används Bisoprolol eller Metoprolol. Karvedilol som är bäst dokumenterad vid NYHA IV,

51

50 5150

övervägs vid svår hjärtsvikt och kan dessutom vara ett alternativ vid besvärande perifera bieffekter av konventionell betablockad.

Vid val av ACE-hämmare rekommenderas Enalapril eller Ramipril. Vid över-känslighet mot ACE-hämmare rekommenderas istället angiotensin II-receptor-blockerare, ARB. Losartan, Candesartan och Valsartan är godkända vid hjärtsvikt. Losartan rekommenderas i första hand.

Vid tecken till vätskeretention lägger man till loop-diuretika furosemid (Furix, Lasix Retard).

Om denna behandling ej leder till symtomfrihet ska tillägg med mineralkor-tikoidreceptorantagonist, MRA (tidigare kallad aldosteronreceptorantagonist) Spironolakton eller eplerenon (Inspra) övervägas. Några direkta jämförelser mellan spironolakton och eplerenon är inte gjorda. Spironolakton har dokumen-terad effekt vid måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III–IV), medan eplerenon har dokumenterad effekt vid lättare symtom (NYHA II). Data talar för att eplerenon har mindre könshormonella bieffekter än spironolakton. Eplerenon kan i sådana fall vara ett alternativ. Vid överkänslighet mot MRA, kan tillägg med ARB i stäl-let bli aktuellt. Föreligger fortfarande symtom samt sinusrytm med frekvens ≥ 75/min och EF ≤ 35 % ska tillägg med sinusknutehämmaren ivrabradin (Procoralan) övervägas.

Digoxin, långverkande nitropreparat samt eventuellt tiaziddiuretikum kan bli aktuella som tillägg för ytterligare symtomlindring.

Andra behandlingsmetoderFullmedicinerad patient med kvarstående symtom och dokumenterad nedsatt vänsterkammarfunktion (EF < 35 %) och breddökade komplex på EKG (QRS > 120 ms) kan vara aktuell för resynkroniseringsbehandling med sk biventrikulär pacemaker. Remiss för kardiologbedömning.

AntiarytmikaAntiarytmika indelas efter sina elektrofysiologiska verkningsmekanismer i klas-serna I–IV. Samtliga preparat, framför allt i klass I och III, kan ha en proarytmisk effekt, dvs de kan starta eller eventuellt förvärra framför allt ventrikulära arytmier. Observera att vid förmaksflimmer/fladder skall alltid antikoagulantiabehandling dessutom övervägas, se sid 39.

51

52 5352

Klass I: Membranstabiliserande medelMed hänsyn till den proarytmiska effekten bör arytmibehandling med dessa medel endast undantagsvis inledas polikliniskt.

Klass I A:Till klass I A hör disopyramid. Disopyramid (Durbis, Durbis Retard) har doku-menterad effekt efter regularisering av förmaksflimmer och kan också användas vid ventrikulära och supraventrikulära takyarytmier. Disopyramid kan pga sin antikolinerga effekt ge muntorrhet, dimsyn och miktionsbesvär.

Klass I C:Till klass I C hör flekainid (Tambocor) och propafenon (Rytmonorm). Tambocor används inte sällan numera vid terapiresistenta recidiverande förmaksflimmer om patienten har normal vänsterkammarfunktion och är fri från ischemisk hjärt-sjukdom. Samtliga preparat inom klass I C kan ha en proarytmisk effekt och bör användas endast av läkare med stor erfarenhet av arytmibehandling.

Klass II: Beta-receptorblockerande medel

Beta-receptorblockerareBisoprolol Bisoprolol tabl 5; 10 mg

Metoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

Beta-receptorblockerande medel (Metoprolol) används vid supraventrikulära arytmier, de har en mer tveksam effekt generellt vid ventrikulära arytmier, men vid samtidig ischemi kan de vara förstahandsmedel.

Beta-receptorblockerande medel kan frekvensreglera förmaksflimmer och för-maksfladder. Metoprolol eller Bisoprolol är förstahandsmedel som recidivprofy-lax efter elkonvertering av förmaksflimmer. Beta-receptorblockerare försvårar AV-överledningen och skall därför ej ges till patienter med AV-block II–III och med viss försiktighet vid AV-block I.

Klass III: Aktionspotentialförlängande medelAntiarytmika tillhörande denna grupp har god antiarytmisk effekt på såväl för-

52 5352

maks- som kammararytmier. Amiodaron (Cordarone) har emellertid ett allvarligt biverkningsmönster och bör handhas endast av hjärtspecialister. Detta gäller även dronedaron (Multaq) som endast får förskrivas till patienter med ickepermanent förmaksflimmer och avsaknad av hjärtsvikt med syftet att bibehålla sinusrytm. Sotalol har liksom ovanstående en beta-receptorblockerande effekt. Sotalol kan användas sekundärprofylaktiskt efter elkonvertering av förmaksflimmer, men är då ett andrahandsmedel, och ges i doser högre än 80 mg x 2. På grund av sotalols proarytmiska effekter skall det hanteras av eller i samråd med hjärtspecialist. Får patienten kroniskt flimmer skall byte ske till annan beta-receptorblockerare för enbart frekvensreglering.

Klass IV: Kalciumantagonister

KalciumantagonisterVerapamil Isoptin tabl 40; 80; 120 mg

Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg

Elektrofysiologiskt påverkar flertalet kalciumantagonister såväl impulsbildningen i sinusknutan som AV-överledningen. Normalisering av kammarfrekvensen vid förmaksflimmer och omslag till sinusrytm vid supraventrikulära takyarytmier kan uppnås. Dokumentationen som profylax vid förmaksflimmer är däremot svag.

Verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) och diltiazem (Cardizem) har liknande elektrofysiologiska effekter, medan dihydropyridiner (t ex Adalat, Amlodipin, Felodipin) ej har några elektrofysiologiska egenskaper i rekommenderade doser. Diltiazem är dock ej inregistrerat som antiarytmikum i Sverige. Verapamil har kraftigt hämmande effekt på AV-noden och ska användas med försiktighet vid överledningsstörningar. Kombination med beta-receptorblockerare bör undvikas men kan initieras med rytmövervakning.

Preparaten har varierande negativ inotrop effekt och stor försiktighet vid nedsatt vänsterkammarfunktion bör iakttagas. Detta gäller i synnerhet för verapamil men i viss mån även för diltiazem.

Medel vid angina pectorisVid angina pectoris bör patienten ha trombocythämmande medicin, i de flesta fall Trombyl 75 mg, se ischemisk hjärtsjukdom sid 37. Man bör även se över

54 5554

patientens riskprofil för hjärt-kärlsjukdom, avseende blodtryck, rökning, motion etc. Lipidsänkande behandling är vanligen indicerat.

Beta-receptorblockerareMetoprolol Metoprolol depottabl 25; 50; 100; 200 mg

KalciumantagonisterAmlodipin Amlodipin tabl 5; 10 mg

Diltiazem Cardizem tabl 60 mg

Cardizem Retard depottabl 90; 120; 180 mg

Cardizem Unotard depottabl 180; 240; 300 mg

NitraterGlycerylnitrat Nitroglycerin resoribletter 0,25; 0,5 mg

Glytrin sublingualspray 0,4 mg/dos

Suscard buckaltabl 2,5; 5 mg

Isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat depottabl 60 mg

Vid behandling av angina pectoris bör basterapin vara beta-receptorblockerare, Metoprolol, Atenolol eller kalciumantagonister, diltiazem (Cardizem, Cardizem Retard, Cardizem Unotard), Amlodipin alternativt verapamil (Isoptin, Isoptin Retard) tillsammans med kortverkande nitroglycerinpreparat (resoribletter eller spray). Eventuellt kan det senare (Nitroglycerin, Glytrin, Suscard) tas i förebyg-gande syfte. Sprayformen har längre hållbarhet, vilket kan vara en fördel.

Vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt är Metoprolol att föredra pga bäst dokumentation med både mortalitets- och morbiditetsvinster.

55

54 5554

Vid bristande terapisvar kan beta-receptorblockerare eller kalciumantagonister kombineras med varandra och/eller med långverkande nitrater. Isosorbidmono-nitrat i depåberedning (Isosorbidmononitrat 60 mg) med dosering 1 gång/dygn föredras, för att minska risken för toleransutveckling. För att undvika huvudvärk är lämplig startdos ½ tablett vid nyinsättning.

Som kalciumantagonist i kombination med beta-receptorblockerare föredras Amlodipin eftersom det är en kalciumantagonist som inte påverkar hjärtfrekven-sen. Diltiazem liksom verapamil är olämpligt vid samtidig hjärtsvikt.

Vid monoterapi och samtidig supraventrikulär takyarytmi är beta-receptorblockera-re förstahandsmedel. Diltiazem alternativt verapamil kan vara andrahandsmedel.

C02, C03,C07, C08,C09 Antihypertensiva medel m fl

1. Hypertoni förekommer ofta tillsammans med störningar inom lipid- och kolhydratmetabolismen, det sk metabola syndromet. Övervikt, särskilt bukfetma, är ett karaktäristikum. Störning i urinsyraomsättningen och ogynnsam effekt på koagulationssystemet kan ingå. Syndromet bör identifie- ras vid utredning av hypertonipatienter, så att behandlingen kan anpassas. Stor vikt bör läggas vid icke-farmakologisk behandling.

2. Diagnosen högt blodtryck ska sättas först efter det att blodtrycket mätts vid 3–6 tillfällen, beroende på blodtrycksnivå, med minst en veckas mellanrum mellan varje blodtrycksmätning. Här kan man också ha stor nytta av 24-timmars blodtrycksmätning eller hemblodtryck.

3. Enligt WHO 1999 definieras (mmHg) optimalt blodtryck <120/<80 normalt blodtryck 120–129/80–84 högt normalt blodtryck 130–139/85–89 mild hypertoni (grad 1) 140–159/90–99 moderat hypertoni (grad 2) 160–179/100–109 svår hypertoni (grad 3) ≥180/≥110 isolerad systolisk hypertoni ≥140/<90

4. Behandlingsmålet för de flesta patienter är att komma under 140/90 mmHg. För patienter med diabetes bör det diastoliska trycket ligga under 85 mmHg.

55

56 5756

För patienter med njursjukdom och manifest proteinuri är målet att komma under 130 mmHg i systoliskt tryck.

5. Behandlingsindikationen skall baseras på en samlad riskfaktorbedömning (riskvärdering enligt modifierat European Society of Cardiology (ESC)/Euro- pean Society of Hypertension (ESH) – bilaga 3, sid 256). Tecken till organ- skada eller etablerad kärlsjukdom utgör stark indikation för behandling. Vid fastställd svår hypertoni, dvs blodtryck ≥180/≥110 mmHg påbörjas farmakologisk behandling direkt.

6. Överväg sekundär hypertoni, vars orsak kan behandlas. Det kan misstänkas vid terapiresistens, hastig debut, avsaknad av hereditet, vid hypokalemi samt vid känd annan arterosklerotisk manifestation. Särskild observans krävs hos yngre patienter.

Icke farmakologisk behandling

1. Rökstopp 2. Kostförbättring syftande till viktreduktion, reduktion av mättat fett samt ett ökat fiberintag3. Fysisk aktivitet av måttlig grad och duration sänker blodtrycket i stor- leksordningen 4/3 mmHg. Huruvida fysisk aktivitet kan påverka eventuell kardiovaskulär morbiditet och mortalitet vid hypertoni är inte undersökt. Fysisk aktivitet torde dock även vara gynnsamt för de övriga kardiovaskulära riskfaktorer som ofta är associerade med hypertoni. 4. Stresshantering5. Minskad alkoholöverkonsumtion

Farmakologisk behandlingAntihypertensiva läkemedel vid behandling av okomplicerad hypertoni är ACE-hämmare, tiaziddiuretika eller kalciumantagonister, för vilka förebyggande effekt mot stroke och hjärtinfarkt visats. Beta-receptorblockerare skall ses som ett andra-handsmedel. Hänsyn bör tagas till de övriga effekter som kan förväntas och hur dessa kan påverka andra sjukdomstillstånd hos patienten. De flesta hypertoniker kan behöva kombinationsbehandling för att nå målblodtrycket. Såväl ACE-häm-mare som angiotensin II-receptorblockerare har dokumenterad effekt hos diabe-tiker. Förstahandsval för diabetiker och patienter med glomerulär njurskada bör vara ACE-hämmare. Angiotensin II-receptorblockerare används vid besvärande biverkningar av ACE-hämmare. Kombination av ACE-hämmare och angio- tensin II-receptorblockerare rekommenderas inte längre. En mera svårbehandlad hypertoni innebär utvidgade krav på utredning och terapi. Terapiresistenta fall

57

56 5756 57

bör därför handläggas i samråd med medicinkliniken vid respektive sjukhus. Vårdriktlinjer för hypertoni finns på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis

ACE-hämmare

Enalapril Enalapril tabl 5; 10; 20 mg

Ramipril Ramipril tabl 2,5; 5; 10 mg

ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme-inhibitor) har en antihypertensiv effekt som påtagligt kan förbättras av diuretika. ACE-hämmare, Enalapril eller Ramipril, är standardbehandling vid hypertoni med samtidig hjärtsvikt, diabetes eller glomerulär njursjukdom.

Angiotensin II-receptorblockerare (ARB)

Losartan Losartan tabl 50; 100 mg

ARB har likartat verkningssätt som ACE-hämmare. ARB rekommenderas då ACE-hämmare anses olämpliga. De kan då användas när blockering av RAS (renin-angiotensin-systemet) bedömts viktig, t ex vid samtidig hjärtsvikt, njur-sjukdom eller diabetes. I sådana fall rekommenderas Losartan.

Diuretika

TiaziderBendroflumetiazid Salures tabl 2,5 mg

Hydroklortiazid Hydroklortiazid tabl 12,5; 25 mg

Kaliumsparande diuretikaSpironolakton Spironolakton tabl 25; 50; 100 mg

58 5958

Tiazider + kaliumsparande diuretikaHydroklortiazid (25 mg) Normorix mite+ amilorid (2,5 mg) tabl

En tiazid med medellång duration, bendroflumetiazid (Salures) eller Hydroklor-tiazid, rekommenderas. Den senare har mer modern dokumentation. Spirono-lakton eller hydoklortiazid 25 mg + amilorid 2,5 mg (Normorix mite) kan också vara ett alternativ. Loop-diuretikum (Lasix Retard, Furix) bör undvikas som hypertonimedel annat än vid njursvikt eller hjärtsvikt på grund av sämre effekt och dokumentation.

Kalciumantagonister

DihydropyridinderivatAmlodipin Amlodipin tabl 5; 10 mg

Kalciumantagonister kan användas ensamt eller som tilläggsbehandling för att nå målblodtrycket. Kalciumantagonister av dihydropyridintyp kan med fördel användas i kombination med beta-receptorblockerare och/eller ACE-hämmare.

Amlodipin rekommenderas som förstahandsmedel på grund av bättre farmakoki-netiska egenskaper, med en bättre 24-timmars täckning, samt med något mindre risk för biverkningar och interaktioner.

Felodipin tablett 2,5 mg (Felodipin depottabl) rekommenderas då man önskar en lågdoserad kalciumblockad, t ex till särskilt känsliga och till äldre personer.

Lerkanidipin kan vara ett alternativ om patienten får exempelvis ankelödem av amlodipin.

Beta-receptorblockerare Metabola bieffekter av beta-receptorblockerare (sänkt glukostolerans) är små vid låg dos. De negativa metabola effekterna accentueras vid samtidig behandling med tiazider. Subventioneras för nyinsatt behandling vid okomplicerad hypertoni bara om patienten först provat andra läkemedelsklasser (enligt TLV).

Vid nyinsättning väljs Metoprolol i första hand. Vid sekundärprevention efter hjärtinfarkt är Metoprolol att föredra pga bäst dokumentation med både mortali-tets- och morbiditetsvinster.

59

58 5958 59

Alfa 1-receptorblockerareAlfa 1-receptorblockerare (t ex Alfadil) sänker blodtrycket genom en dilaterande verkan på arterioli och även på kapacitanskärlen. Preparaten kan ha sin plats vid behandlingsrefraktära fall och bör endast användas i kombinationsbehandling.

KombinationspreparatFlera fasta kombinationer av ACE-hämmare/angiotensin II-receptorblockerare och tiazid har godkänts de senaste åren, liksom en fast kombination av kärlselek-tiv kalciumantagonist och selektiv beta-receptorblockerare samt kalciumantago-nist och ARB. ACE-hämmare (angiotensin converting enzyme-inhibitor) har en antihypertensiv effekt som påtagligt kan förbättras av tiaziddiuretika.

C05 Medel vid hemorrojder

LokalanestetikaLidokain Xylocain salva 5 %

Lokalanestetika + glukokortikoiderLidokain Xyloproct+ hydrokortison rektalsalva supp

Medel för behandling av smärtande kronisk analfissurGlyceryltrinitrat Rectogesic rektalsalva 4 mg/g

Doloproct är ett alternativ vid mer uttalade besvär. Preparatet innehåller en star-kare kortisonberedning vilket begränsar användningstiden till högst två veckor.

60 6160

C10 Medel som påverkar serumlipidnivåerna

Lipider som riskfaktorer

Med lipidrubbningar avses förhöjda halter av totalkolesterol, LDL-kolesterol och/eller triglycerider samt sänkt halt av det skyddande lipoproteinet HDL. Ett direkt samband mellan kolesterolnivå, LDL-nivå och risk för att utveckla aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom har tydligt fastlagts i såväl epidemiologiska studier som interven-tionsstudier. Låga HDL-nivåer (< 1,0 mmol/l för män och < 1,3 mmol/l för kvin-nor) ökar risken för kardiovaskulära händelser oavsett LDL-nivå. Höga triglycerider (> 1,7 mmol/l) kan vara kopplat till ökad risk för hjärt-kärlsjukdom men där är sambandet något osäkert.

Risken med lipidrubbningar är särskilt tydligt hos redan kärlsjuka patienter, framför allt hos dem som redan haft hjärtinfarkt. Andra riskfaktorer som diabetes mellitus, rökning, högt blodtryck och familjär anhopning av tidig aterosklerotisk hjärt-kärl-sjukdom förstärker kolesterolets riskökande effekt. Även faktorer som bukfetma, låg fysisk aktivitet och vissa psykosociala förhållanden verkar riskökande.

Lipidrubbningar är vanliga i populationer med västerländsk livsstil. Hyperkole- sterolemi definieras som S-kolesterolnivå > 5 mmol/l, vilket föreligger hos ca 70 % av svenska män och kvinnor i åldrarna 30–50 år. Det är viktigt att värdera om indivi-dens lipidrubbning ska behandlas med mediciner eller ej.

Triglycerider är ett fasteprov. Totalkolesterol, HDL och LDL behöver ej tas fas-tande.

BehandlingsstrategierFarmakologisk behandling av lipidrubbning ska alltid kombineras med icke-farmakologisk behandling avseende kost och motion.

Fysisk aktivitet och träning vid lipidrubbning

Vid lipidrubbningar är livsstilsförändringar basen i behandlingen. Hög grad av fysisk aktivitet har visats öka HDL-kolesterol med uppemot 10 %. Fysisk aktivitet har visats minska triglycerider i storleksordningen 10 % samt ha liten eller ingen effekt på LDL- eller totalkolesterol.

61

60 6160 61

Farmakologisk behandling kan vara aktuell att initiera upp till biologisk ålder motsvarande 80 år, samt till enstaka individer i högre åldrar, i synnerhet vid vård för akuta kärlhändelser.

Riskgrupper och behandlingsmål1. Patienter med hög risk är de med: • etablerad kärlsjukdom • diabetes mellitus • hereditet för tidig kärlsjukdom (män < 55 år, kvinnor < 65 år) • medelsvår och svår kronisk njursjukdom • påtagligt höga enskilda riskfaktorer (familjär hyperkolesterolemi, svår hyper- toni, rökning) • RISKSCORE > 5 %

Behandlingsmål i dessa fall är LDL ≤ 2,5 mmol/l

2. Patienter med måttlig risk är de med: • RISKSCORE 1–5 %

Behandlingsmål för dessa patienter är LDL < 3,0 mmol/l

RiskvärderingsinstrumentRISKSCORE kalkylerar risken för död pga kardiovaskulär sjukdom under 10 år, se bilaga 4, sid 258.

Riskkalkyler får ses som ett gott hjälpmedel i screening men får aldrig ersätta den individuella kliniska bedömningen.

62 6362

Medel som påverkar lipidnivåerna

StatinerSimvastatin Simvastatin tabl 20; 40 mg

Atorvastatin Atorvastatin tabl 10; 20; 40; 80 mg

Simvastatin och Atorvastatin är förstahandsval vid farmakologisk behandling av hyperkolesterolemi. Det är såväl väldokumenterat som kostnadseffektivt.

Vid akuta koronara syndrom ges vanligen Atorvastatin 80 mg. Hos äldre (> 75–80 år) kan låg ingångsdos vara aktuell. Vid terapisvikt eller intolerans kan rosuvastatin (Crestor) övervägas.

Ezetimib (Ezetrol) kan övervägas som tillägg om behandlingsmålet ej kan nås med enbart någon av statinerna i hög dos.

Kombinationsbehandling statin–fibrat ska förskrivas endast av läkare med god erfarenhet av preparaten pga risken för rabdomyolys.

Vid kombinerad hyperlipidemi är statin förstahandsmedel.

I enstaka fall av svår hypertriglyceridemi kan fibrat Gemfibrozil prövas, men rekommenderas i övrigt ej.

63

63

D Hud

D01 Antimykotika

Medel vid hudmykoser

Ekonazol Pevaryl kräm 1 %

Mikonazol + Cortimykhydrokortison kräm 20 mg/g + 10 mg/g(mild steroid)

Ekonazol + Pevisone triamcinolon kräm 1 mg/g + 10 mg/g(medelstark steroid)

Terbinafin Terbinafin kräm 10 mg/g tabl 250 mg

Som inledning till lokalbehandling av kliande svampinfektion kan gärna ett kombinationspreparat (Cortimyk eller Pevisone) användas i en veckas tid. Den rent antimykotiska behandlingen, som därefter följer, bör fortgå i 2 veckor efter det att klinisk utläkning erhållits (krävs dock ej för terbinafin som har fungicid effekt).

Terbinafin och Itrakonazol kan används peroralt vid besvärande nagelsvamp och utbredd tinea corporis. Obs! Före insättande av peroral behandling krävs alltid mikroskopisk eller odlingsverifierad tineainfektion. Terbinafin peroralt är enbart verksamt vid dermatofytinfektioner och inte vid pityriasis versicolor.

6464

D02 Uppmjukande medel

Fetthalt

Karbamid Canoderm kräm 5 % 22 % kutan emulsion 5 % 20 % Glycerol Miniderm kräm 20 % 24 % kutan emulsion 20 % 19 %

Karbamid + Karbasalnatriumklorid kräm 4 % + 4 % 18,5 %

Propylenglykol Propyderm kräm 20 % 24 %

Propyless kutan emulsion 20 % 9 %

Vid mjukgörande behandling är det viktigt med regelbundenhet (compliance). Ofta är det produktens kosmetiska egenskaper som styr användandet. Prova olika beredningar. Vid eksembehandling gör regelbunden och frekvent användning av mjukgörare att behovet av steroider minskar (steroidsparande effekt).

Ett förstahandsval är karbamid i krämbas (Canoderm). Till barn kan propylen-glykol i lotion (Propyless) alternativt glycerol i krämbas (Miniderm) användas om karbamidinnehållande beredningar svider. Miniderm är lämpligt för små barn. För patienter som önskar propylenglykol i krämbas finns (Propyderm). Karbamid- och mjölksyrainnehållande beredningar kan svida och bör därför inte ges till mindre barn.

Till patienter med rosacea där mjukgörande behandling i ansiktet behövs rekom-menderas en lotion med låg fetthalt. Kombinationen propylenglykol och mjölksyra i krämbas (Locobase LPL) används som avfjällande och mjukgörande behandling vid iktyos och andra lokaliserade hyperkeratotiska tillstånd samt vid mycket torr hud.

6565

D03 Medel vid sårvård

Vid bensår är det viktigt att ställa diagnos och behandla orsaken till såret. Man bör anpassa behandlingen efter aktuellt status. Förbandsutbudet har blivit alltmer komplext. Mer detaljerad och uppdaterad information finns i Sårvårdsboken utgiven av Sårvårdsgruppen (http://svbok.orebroll.se) samt på aktuellt Sårvårdskort som uppdateras efter varje ny upphandling.

D05 Medel vid psoriasis

Salicylsyra Salsyvase 2 % salva

Salicylsyra 2 % respektive 5 % i Decubal kräm (APL-produkt) kräm

Salicylsyreolja 5 % (APL-produkt) kutan lösning Kalcipotriol + Daivobetbetametason salva 50 mikrog/g + 0,5 mg/g gel 50 mikrog/g + 0,5 mg/g

Psoriasis behandlas i ambulant praxis med avfjällande medel vid behov, mjuk-görande kräm och periodvis grupp II–III steroid i en nedtrappande regim eller kombinationen kalcipotriol + betametason (Daivobet salva). I hudveck och ansikte används dock endast grupp I-steroid.

Förstahandsval vid avgränsade, fläckvisa psoriasisförändringar på bål och extre-miteter är mjukgörare samt en grupp II–III steroid eller Daivobet. Den höga kostnaden för Daivobet relativt topikal steroid kan i vissa fall kompenseras och motiveras av bättre effekt och följsamhet till behandlingen. Lindrig hårbotten-psoriasis behandlas i första hand med lösning av grupp II–III steroid periodvis och i en avtrappande regim. Till måttliga och svåra fall av psoriasis i hårbotten är kalcipotriol + betametason (Daivobet gel) en välfungerande behandling (läs behandlingsinstruktionen).

6666

Gelberedningen av Daivobet omfattas bara av läkemedelsförmånen på indikation hårbottenpsoriasis, men kan utan förmån även användas för behandling på andra delar av kroppen (ej hudveck).

Kraftigt fjällande förändringar bör alltid avfjällas innan mer terapeutisk behand-ling appliceras. Avfjällning vid förändringar på kroppen: Dusch, regelbunden smörjning med mjukgörande kräm (t ex Canoderm, Locobase, Decubal med salicylsyra, Salsyvase). Avfjällning för hårbotten: Massera in t ex Salicylsyra 2 % eller 5 % i Decubal kräm eller Salicylsyreolja 5 % i hårbotten. Låt verka över natt (duschmössa eller frottéhanduk), tvätta ur.

Lokala kortikosteroider se avsnitt D07.

D06 Medel vid bakteriella och virala infektioner

Retapamulin Altargo salva 1 %

På grund av resistensproblematik bör fusidinsyra (Fucidin) användas mycket res-triktivt. Vid utbredda infektioner bör systemiska antibiotika användas. Mupiro-cin (Bactroban) ska reserveras för behandling/eradikering av meticillin-resistenta Staph aureus (MRSA). Vid lokaliserad impetigo kan retapamulin (Altargo) provas när tvål och vatten inte räckt till.

För behandling av labial herpes se avsnitt J05.

D07 Glukokortikoider för utvärtes bruk

Milt verkande (Grupp I) Hydrokortison Hydrokortison kräm 1 % salva 1 %

Mildison Lipid kräm 1 %

67

Medelstarkt verkande (Grupp II)Klobetason Emovat kräm 0,05 % salva 0,05 %

Hydrokortisonbutyrat Locoid kräm 0,1 % kutan lösning 0,1 % salva 0,1 %

Locoid Lipid kräm 0,1 %

Locoid Crelo kutan emulsion 0,1 %

Starkt verkande (Grupp III)Betametason Betnovat kräm 0,1 % kutan emulsion 1 mg/ml kutan lösning 1 mg/ml salva 0,1 %

Betametason Diprosalic+ salicylsyra kutan lösning 0,5 mg/ml + 20 mg/ml salva 0,5 mg/g + 30 mg/g

Mometason Ovixan kräm 1 mg/g kutan lösning 1 mg/g

Mometason salva 1 mg/g

Lokala glukokortikoider kan indelas efter aktivitet i fyra grupper:

Grupp I = Milda, t ex hydrokortisonGrupp II = Medelstarka, t ex klobetasonGrupp III = Starka, t ex betametasonGrupp IV = Extra starka, bör ordineras av hudspecialist

6868

Vid inledning av steroidbehandling ska allt efter diagnos steroid av rätt styrka väljas liksom rätt vehikel. Akuta eksem och intertriginösa dermatiter behandlas med krämer, medan kroniska infiltrerade eksem kan behandlas med salvor.

Daglig långtidsbehandling med potenta steroider kan orsaka lokala komplikatio-ner (atrofi, striae, follikuliter etc). Vid längre tids terapi bör man därför succes-sivt minska applikationsfrekvensen alternativt gå över till svagast möjliga steroid. Särskild försiktighet ska iakttas vid behandling av ansiktet och intertriginösa förändringar samt vid behandling av barn.

Vid behandling av eksem (atopiskt eksem) har man visat att intermittent under-hållsbehandling med steroid (1–2 ggr i veckan) kan förlänga tiden till recidiv. Vidare har man visat att vid eksembehandling med betametason räcker det med 1 applikation dagligen. Samtidig behandling med mjukgörare är grundläggande och minskar behovet av lokal steroid.

Till hårbotten kan kutana emulsioner användas om patienten tycker att lösningar svider. För behandling av inflammatoriska tillstånd i hårbotten finns Clobex schampo, en grupp IV steroid.

D08 Antiseptika och sårmedel

HanddesinfektionRutinmässigt Etanol 70 % resp 75 % (Finns med olika

Etanol gel 75 % resp 85 % produktnamn

Isopropanol 60 % upphandlade av varu-

försörjningen)

Preoperativt Hibiscrub(handtvätt och (4 % klorhexidin)desinfektion)

Preoperativt Sterillium(kombineras med (isopropanol, n-propanol med glycerol)flytande tvål, utom DAX Preop80vid handskbyte) (huvudkomponent etanol med glycerol)

6969

Huddesinfektion Descutan impregnerad svamp (4 % klorhexidin) hemtvättpack (4 % klorhexidin)

Preoperativt och vid Klorhexidinspritspinalanestesi, cen- kutan lösning 5 mg/ml (70 % sprit, ofärgad)tral/perifer venkateter, (vid risk för klorhexidinallergi rekommenderas venprovtagning M-sprit)

SlemhinnedesinfektionDesinfektion i sam- Klorhexidinband med förlossning, kutan lösning 2 mg/mloperativt ingrepp (alt till klorhexidintvål)

SårmedelAlsol + sprit Alsolsprit lösning 10 mg/ml 250 ml (etanol 100 mg/ml) OBS. Alsolsprit är inget desinfektionsmedel pga dess låga sprithalt (10 % etanol)!

Klorhexidin Klorhexidin kutan lösning 2 mg/ml 250 ml

Ättiksyra Ättiksyra APL kutan lösning 5 mg/ml 250 ml (såromslag 20 minuter, kan spädas med lika delar vatten om uttalad sveda)

Kaliumpermanganat Kaliumpermanganat APL kutan lösning 0,1 % 50, 500 ml (till baddning och såromslag)

badtillsats 3 % 50, 500 ml (1 ml späds med 1 l vatten, till bad i 20 min)

För information kring rekommenderade sårvårdsprodukter se aktuellt Sårvårds-kort.

7070

D10 Medel mot akne och seborré samt rosacea

Medel mot akne

Adapalen Differin gel 1 mg/g kräm 1 mg/g

Bensoylperoxid Basiron AC gel 5; 10 %

Adapalen + Epiduobensoylperoxid gel 1 mg/g + 25 mg/g

Bensoylperoxid + Duacklindamycin gel 50 mg/g + 10 mg/g

Akne uppstår genom samverkan av talgkörtelproliferation, hyperkeratinisering av talgkörtelns utförsgång (uppkomst av komedoner), förekomst av Propionibacteri-um acnes samt inflammation. Akne är vanligast i tonåren och var tredje tonåring har behandlingskrävande besvär.

Kombinationsbehandling som motverkar flera faktorer i patogenesen är mer ef-fektiv än monoterapi. Isotretinoin som endast kan förskrivas av hudläkare är den enda behandling med effekt mot samtliga faktorer.

Basbehandling är preparat innehållande bensoylperoxid (Basiron AC) och/eller adapalen (Differin) med komedolytisk och antiinflammatorisk effekt. Vid ut-talade lokala biverkningar eller vid otillräcklig effekt kan azelainsyra prövas som alternativ eller tillägg (kräm Skinoren eller gel Finacea).

Om effekten ej är tillräcklig med utvärtes monoterapi kan något av kombina-tionspreparaten med bensoylperoxid och klindamycin (Duac) eller bensoylper-oxid och adapalen (Epiduo) prövas. Kombinationspreparaten är inte rabattberät-tigade men förefaller effektiva enligt studier och klinisk erfarenhet. Sannolikt underlättas även följsamhet till behandlingen.

Monoterapi med lokalt antibiotikum ska undvikas. Risken för resistensutveck-

7171

ling minskar med kombinationsbehandling. Antibiotika lokalt och systemiskt bör inte kombineras.

Vid svårare akne kan långtidsbehandling med tetracykliner (Tetralysal) i full-dos krävas. Behandlingen bör, om möjligt, seponeras efter 3 månader och kan upprepas vid eventuellt recidiv. Om ingen effekt noterats efter 3 månader avslutas behandlingen. Peroral antibiotikabehandling ska alltid kombineras med lokal-behandling, i första hand bensoylperoxid (Basiron AC) eller eventuellt adapalen (Differin) för att motverka resistens hos P acnes.

Vid ärrbildande (nodulocystisk) eller terapiresistent akne bör patienten remitteras till hudläkare.

Medel mot seborré

Ketokonazol Ketokonazol schampo 20 mg/ml

Vid seborré i hårbotten används i första hand svampdödande medel med Keto-konazol. Detta eliminerar Pityrosporum, en svamp som anses vara en bidragande orsak till seborré. Alternativ är svavelhaltigt schampo (Sevorex). Kombineras i svårare fall med lokal steroid för hårbottenbehandling.

Seborroiskt eksem i ansiktet behandlas med grupp I-steroider, ofta i kombination med antimykotikum, t ex Cortimyk kräm (se avsnitt D01). Observera grupp III–IV-steroider är kontraindicerade till ansiktet, då de kan provocera en rosacea.

Medel mot rosacea

Azelainsyra Finacea gel 15 %

Metronidazol Rozex gel 0,75 % kräm 0,75 %

Vid lindrig till måttlig rosacea kan man inleda med lokalbehandling (Finacea al-ternativt Rozex). Vid svårare rosacea eller om lokalbehandling inte givit tillräck-lig effekt krävs ofta peroral behandling med lymecyklin (Tetralysal).

7272

Med indikationen papulopustulös rosacea finns även peroralt doxycyklin med modifierad frisättning (kapsel Oracea 40 mg). Läkemedlet är inte rabattberättigat.

D11 Övriga dermatologiska medel

Medel mot aktiniska keratoserImikvimod (Aldara) används mot aktiniska keratoser. Effekt finns dokumen-terad. Dermatologsällskapets tumörgrupp (SDKO) föreslår följande riktlinjer: ”Läkare inom primärvården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, antingen med hjälp av tillräcklig klinisk erfarenhet eller också biopsi för PAD, kan behandla dessa med imikvimod. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling”.

Imikvimod i lägre koncentration och med annan dosering (Zyclara) har introdu-cerats. Den kliniska erfarenheten är ännu begränsad.

Med samma indikation finns nu även ingenolmebutat (Picato gel 150 respek-tive 500 mikrog/g). Effekten förefaller god och jämförbar med imikvimod. Den kliniska erfarenheten är ännu begränsad.

Topikala immunmodulatorer (TIM)Takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är läkemedel som bör handhas av läkare med särskild kompetens att behandla eksem. TIM används som alterna-tiv vid behandling av atopiskt eksem när lokala steroider inte bedöms tillräckliga eller lämpliga.

73

G Urin- och könsorgan

G01 Medel vid genitala infektioner

Symtom som vaginal flytning, klåda och sveda kan vara tecken på nedre genital infektion. Denna kan orsakas av flera olika agens som kan förekomma samtidigt. Frikostighet med provtagning för klamydia, samt vid riktad misstanke även gono-kockodling, rekommenderas. Vid terapisvikt rekommenderas allmän odling. Icke infektionsrelaterade differentialdiagnoser, t ex cervixdysplasier, bör beaktas.

Metronidazol Zidoval vaginalgel 7,5 mg/g

Ekonazol Pevaryl kräm 1 % vag 150 mg vag 150 mg + kräm 1 %

Pevaryl Depot vag 150 mg vag 150 mg + kräm 1 %

Flukonazol Fluconazol kaps 150 mg

Bakteriell vaginosBehandling ges vid symtomgivande bakteriell vaginos. I första hand rekommen-deras metronidazol vaginalgel (Zidoval), 1 dos dagligen i 5 dagar. Vid intolerans mot metronidazol används klindamycin i vagitorium (Dalacin), 100 mg till kväl-len i 3 dagar. I andra hand rekommenderas metronidazol peroralt (Flagyl) i dosen 400 mg x 2 i 7 dagar.

Tillståndet har hög recidivbenägenhet. Vid upprepade recidiv bör diagnosen ve-rifieras med odling. Det finns inga studier som kan ge vägledning vid terapisvikt. Klinisk erfarenhet talar för att en behandlingskur med metronidazol kan ges en

7474

gång per månad i form av vaginal behandling (Zidoval) eller peroral behandling (Flagyl). Partnerbehandling rekommenderas ej men kan övervägas vid täta recidiv.

Graviditet: Gravida kvinnor bör erbjudas behandling vid fynd av bakteriell vaginos.

CandidakolpitVulvovaginal candidos är ett vanligt tillstånd och särskilt den recidiverande formen. Diagnosen bör vid förstagångsinfektion säkerställas genom läkarunder-sökning. Behandlingseffekt bör upplevas inom 3–4 dagar. Vid ny infektion kan egenvårdsbehandling ges, dock högst vid två tillfällen. Vid besvär som återkom-mer oftare än två gånger per halvår bör diagnosen verifieras.

Vid behandling av akut candidainfektion ges lokalbehandling med imidazolde-rivat vaginalt (Pevaryl, Pevaryl Depot). Vid vulvaengagemang ges även kräm/salva. Vid recidiv ges upprepad behandling.

Vid kronisk candidainfektion (mer än fyra verifierade skov per år) rekommende-ras flukonazol kapslar 150 mg (Fluconazol), 1 kapsel per månad eller var fjor-tonde dag i tre till sex månader. Partnerbehandling rekommenderas ej generellt, men behandling ges om partnern uppvisar lokala symtom.

Graviditet: Vid behandling av candidakolpit under graviditet ges vaginal behandling.Klotrimazol (Canesten) är förstahandspreparat, då det är det enda preparatet med kategori A vid graviditet.

Atrofisk vaginitAtrofisk vaginit orsakas av östrogenbrist och behandlas med lågpotenta östrogener (se nedan). Pålagrad, sekundär infektion kan förekomma och behandlas då med riktad terapi mot sannolikt agens.

Cervicit/endometrit/salpingitEtiologin är ofta sexuellt överförd klamydia (sällan gonokocker), ß-hemolytiska streptokocker, stafylokocker, gramnegativa tarmbakterier och anaeroba bakte-rier. Det föreligger en ökad risk för infektion efter spiralinsättning och abort. Symtomen är ömhet i nedre del av buken vid palpation, ruckömhet över uterus, palpationsömhet av adnexa. Ofta förekommer även temperatur över 38 grader, purulent cervixflytning samt förhöjt CRP. Förstahandsval är en kombinations-behandling med tabl Doxyferm och tabl Flagyl. Vid terapisvikt ges behandling

75

utifrån det allmänna odlingssvaret. Om ingen förbättring ses efter cirka 3 dagar skrivs remiss till kvinnoklinik.

Graviditet: Behandling av klamydia- respektive mykoplasmainfektion under graviditeten se avsnitt J01.

G02 Obstetriska medel

HypofysbaklobshormonOxytocin Syntocinon nässpray 6,7 mikrog/dos

ProlaktinhämmareBromokriptin Pravidel tabl 2,5 mg

Vid svårigheter att tömma brösten vid amning kan oxytocin sprayvätska (Synto-cinon) användas.

Bromokriptin (Pravidel) är en dopaminagonist, som kan användas för avbrytan-de av laktation av medicinska skäl. Den europeiska läkemedelsmyndigheten har gjort en förnyad nytta-riskbedömning av bromokriptin. Pravidel tabl i styrkan 2,5 mg kan användas vid denna strikta indikation, men förskrivarna uppmanas att noggrant följa anvisningarna i FASS angående preparatets kontraindikationer.

Karbegolin (Dostinex) kan ges som engångsdos för avbrytande av laktation inom 24 timmar postpartum.

GraviditetsillamåendeBehandling av graviditetsillamående se avsnitt A04.

75

7676

G03 Könshormoner

Antikonceptionella medelAntikonceptionell rådgivning bygger på noggrann allmän och gynekologisk anamnes och undersökning. Rådgivningen måste individualiseras och hänsyn tagas till den aktuella livssituationen. Vid hormonell antikonception måste flera enskilda faktorer vägas in i valet av preparat för att ge en god behandlingsföljsamhet. Nedanstående kommentarer skall därför ses som vägledning.

Vid fetma (BMI > 30) rekommenderas i första hand spiral, hög- eller mellandoserade gestagener eller barriärmetoder. På grund av den påtagligt ökade risken för venös trombo-embolism (VTE) vid fetma och vid uttalad fetma bör kombinerade hormonella metoder endast förskrivas då andra metoder visat sig vara olämpliga, dvs efter en noggrann indivi-duell risk/nytta värdering.

Efter genomgången djup ventrombos, liksom vid hereditet för VTE eller tillstånd med ökad risk för VTE, avrådes från användning av kombinerade hormonella metoder. Barriärmetoder, gestagenmetoder och koppar- eller hormonspiral kan användas. Det är inte befogat med generell återhållsamhet med hormonell antikonception till kvin-nor som har förstagradssläkting som insjuknat i bröstcancer efter 45 år. Kunskapsläget avseende bröstcancerrisken, utöver den genetiska risken, med hormonell antikonception till kvinnor med stark ärftlighet är oklart. Inget talar entydigt för påtagligt ökad risk men inte heller finns någon säkert påvisad skyddseffekt. Icke hormonell preventivmetod rekom-menderas i första hand men om en välinformerad kvinna med stark ärftlighet för bröstcan-cer önskar använda hormonell antikonception går det bra (obs! specialistbedömning).

Hos kvinnor med akne bör kombinationspreparat med andra gestagener än levonorgest-rel, noretisteron och dienogest väljas.

Vid dålig compliance är någon av LARC- (long-acting reversible contraception) metoder-na att föredra. Dessa är kopparspiral, hormonspiral, p-stav, p-ring, p-plåster och p-spruta.

Kombinerad hormonell antikonception

Levonorgestrel Prionelle + etinylöstradiol tabl

Prionelle 28 tabl

77

Kombinerade p-piller innehåller en kombination av östrogent och gestagent hormon, i monofasisk eller faskombination. Kombinerade p-piller är säkra och effektiva preventivmedel. Behandling med kombinerade p-piller innebär dock en liten ökad risk för venös tromboembolisk komplikation. Risken är störst hos förstagångsanvändare under det första året. Riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom måste beaktas vid förskrivning av alla typer av p-piller. Risken har dock visats vara något större för preparat med andra gestagener än levonorgestrel.

Läkemedelskommittén rekommenderar därför vid nyförskrivning levonorgestrel-innehållande p-piller av monofasisk typ (Prionelle), om inte särskilda tilläggs-indikationer föreligger. Det finns dock ej skäl att byta från annat preparat om förskrivningen pågått en längre tid och fungerat väl.

Hos kvinnor över 40 år bör nyttan av kombinerade hormonella metoder vägas mot den åldersrelaterade ökade risken för kardiovaskulära komplikationer och bröstcancer. För rökande kvinnor bör annan metod rekommenderas efter ca 35 års ålder.

Hormonring etinylöstradiol/etonogestrel (NuvaRing) samt hormonplåster eti-nylöstradiol/norelgestromin (Evra) är dyra men ger möjlighet till bättre säkerhet hos kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. Av miljöskäl får inte använda ringar/plåster spolas ned i toaletten.

Gestagena metoder

Desogestrel Gestrina tabl 75 mikrog

Lynestrenol Exlutena tabl 0,5 mg

Noretisteron Mini-Pe tabl 0,35 mg

Levonorgestrel Mirena intrauterint inlägg 20 mikrog/24 tim

Hormonell antikonception innehållande enbart gestagent hormon är ett alterna-tiv för kvinnor över 35 år, för kvinnor som inte kan eller vill använda östrogenin-nehållande p-piller samt för ammande kvinnor. Blödningsrubbningar, såväl tätare blödningar som oligo-amenorré är vanligt förekommande.

7878

Ett preparat innehållande desogestrel 75 mikrog (Gestrina) ger ovulationshäm-ning i 97 % och därmed högre säkerhet, sannolikt jämförbart med kombinerade p-piller. Andra minipiller såsom lynestrenol (Exlutena) och noretisteron (Min-Pe) har något lägre antikonceptionell säkerhet. Hormonspiral innehållande levonorgestrel (Mirena), betraktas som en lågdosregim. En konstant mängd av le-vonorgestrel frisätts intrauterint, och ger huvudsakligen lokala gestagena effekter. Den kontraceptiva säkerheten är mycket hög.

Subdermalt implantat innebär en kontinuerlig administrering av gestagent hor-mon. Den kontraceptiva säkerheten är hög. Nexplanon, innehållande etonogest-rel lämpar sig för kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. Oregelbundna blödningar är dock vanliga.

Intramuskulär injektion av medroxiprogesteron (Depo-Provera) administreras var 12:e vecka. Säkerheten är mycket god. Preparatet betraktas som en högdosregim och kan ge negativa effekter på benmassan. Fortsatt förskrivning av preparatet efter två års användning kan ske i samråd med kvinnan och efter bedömning av risk/nyttabalans avseende den negativa effekten på benmassan. Bara när alla andra metoder är olämpliga kan Depo-Provera förskrivas till unga (< 22 år) kvinnor. Ef-ter utsättning kan det ta lång tid (upp till ett år) innan ovulationer återkommer.

Postkoital antikonception (PCA)

Gestagen Levonorgestrel NorLevo tabl 1,5 mg

Behandlingen med levonorgestrel (NorLevo) består av 1 tablett 1,5 mg som engångsdos. Tabletten tas så snart som möjligt, men inte mer än 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag. Ju tidigare man tar tabletten desto bättre effekt.

Ulipristalacetat (Ellaone) tablett 30 mg som engångsdos kan ge skyddande effekt upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag. Om en kvinna söker hjälp först efter 72 timmar kan detta preparat väljas.

Enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, kan akutpreventivmedlen levonorgestrel (NorLevo) och ulipristalacetat (Ellaone) användas för att förhindra graviditet hos kvinnor, oberoende av kroppsvikt. Enligt EMA finns det inte något säkert vetenskapligt stöd för att kroppsvikten påverkar effekten och för levonor-gestrel är studieresultaten inte kongruenta.

79

Alternativt kan insättning av kopparspiral inom 5 dygn efter oskyddat samlag övervägas, om detta bedöms vara en i övrigt lämplig preventivmetod.

MenstruationsförskjutningVid p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll eller hormonfria tabletter. Vid trefas p-piller fortsättes med de piller som har den högsta gestagen-halten. I övriga fall användes gestagen, noretisteronacetat (Primolut-Nor) eller medroxiprogesteronacetat (Provera) 10 mg dagligen i 10–14 dagar.

Medel vid blödningsrubbning

GestagenerMedroxiprogesteron Provera tabl 5; 10 mg

Noretisteron Primolut-Nor tabl 5 mg

Oregelbundna blödningar kan behandlas med gestagener cykliskt, antingen medroxiprogesteronacetat (Provera) eller noretisteronacetat (Primolut-Nor) båda i dosen 5–10 mg i 10–12 dagar per cykel.

I den perimenopausala perioden är det inte ovanligt med blödningsrubbningar som ofta är av anovulatorisk typ. Vid samtidiga klimakteriella besvär kan man överväga kombinationsbehandling med sekventiella medelpotenta östrogen/gestagen preparat (se nedan).

Medel vid menorragi

Tranexamsyra Cyklokapron brustabl 1 g tabl 500 mg

Levonorgestrel Mirena intrauterint inlägg 20 mikrog/24 tim

79

8080

Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som tranexam-syra (Cyklokapron) ge en reduktion av blödningsmängden. Det finns för receptfritt bruk i mindre förpackning under namnet Cyklo-F.

Hormonspiral (Mirena) är en mycket effektiv behandling vid menorragi som kan användas vid väsentligen normalstor uterus och är dessutom ett effektivt antikoncep-tionsmedel.

P-pillret (Qlaira) innehåller östradiol och dienogest och är godkänt på indikationen behandling av rikliga menstruationsblödningar hos kvinnor som önskar oral anti-konception. Preparatet kan prövas som ett andrahandsalternativ till unga kvinnor där hormonspiral inte är lämplig och om tidigare behandling med annan sort av p-piller inte gett tillräckligt bra resultat. Viss blödningsminskning kan även ses av NSAID-preparat.

Medel vid dysmenorré Vid primär dysmenorré erhålles oftast god smärtstillande effekt av NSAID-preparat. För receptfritt bruk finns ibuprofen-, diklofenak- och naproxenpreparat i mindre för-packning. Vid svårare dysmenorré ger behandling med kombinerade p-piller vanligen god effekt.

Premenstruella symtom

Citalopram Citalopram tabl 10; 20 mg

Uttalade humörsymtom vid PMS/PMDD (Premenstrual syndrom/Premenstrual Dysphoric Disorder) behandlas med lägsta doser av SSRI-preparat. Om inte full effekt nås vid intermittent (1–2 veckor innan mens) prövas kontinuerlig behandling. SSRI-preparat har i placebokontrollerade studier visat god effekt vid svåra besvär och alla SSRI-preparat förefaller likvärdiga avseende behandlingseffekt. Citalopram 10–20 mg/dag är en rekommendation baserad på lång klinisk erfarenhet. Premalex (escitalopram) har indikationen premenstruellt dysforiskt syndrom. Det finns inga direkt jämförande studier mellan citalopram och escitalopram.

Drospirenon/etinylöstradiol (Yaz) är ett kombinerat p-piller som har dokumenterad effekt vid PMS.

Svullnadsproblematik kan behandlas med spironolakton.

8181

Hormonsubstitution i klimakterietKvinnor med klimakteriella besvär kan erbjudas hormonell behandling, om inte kontraindikation föreligger.Vid vasomotorsymtom, såsom värmevallningar och svettningar, används behand-ling med medelpotenta östrogener. Behandlingen är symtomatisk. Behovet av östrogen är individuellt och lägsta effektiva dos bör eftersträvas.

Som startdos rekommenderas:

• vid peroral behandling 0,5–1 mg östradiol dagligen

• vid transdermal behandling med plåster 25–50 mikrogram/24 tim två gånger i veckan

• vid transdermal gelbehandling 0,5 mg dagligen.

Kvinnor som genomgått hysterektomi behandlas med enbart östrogen.

Medelpotenta östrogener Östradiol Femanest tabl 1 mg

Medelpotenta östrogen/gestagen preparat

Preparat med 0,5 mg östradiolÖstradiol 0,5 mg Eviana (kontinuerlig behandling)+ noretisteron 0,1 mg tabl

Preparat med 1 mg östradiolÖstradiol 1 mg Novofem (sekvensbehandling)+ noretisteron 1 mg tabl

Östradiol 1 mg Activelle+ 0,5 mg noretisteron tabl (kontinuerlig behandling)

Östradiol 1 mg Indivina+ 2,5 mg medroxi- tabl (kontinuerlig behandling)progesteron

Östradiol 1 mg Indivina+ 5 mg medroxi- tabl (kontinuerlig behandling)progesteron

8282

Vid behandling av kvinnor som har livmodern kvar bör östrogen ges i kombina-tion med gestagen för att motverka endometriehyperplasi och cancer samt för att ge ett bra blödningsmönster.

I premenopausal och tidig menopausal ålder ges östrogen/gestagen cykliskt eller sekventiellt, i fast eller individuell kombination (gestagentillägg ges i sådana fall minst 12 dagar per cykel). Postmenopausalt (cirka ett år efter menopaus) kan östrogen/gestagen ges kontinuerligt, om kvinnan ej önskar ha menstruationer. Blödningstrassel i 3–4 månader efter insättning av behandling samt efter byte av preparat är vanligt. Behandlingseffekten kan utvärderas och dosen vid behov justeras efter två till tre månader.

Vid första förskrivning kan något av preparaten (Eviana, Novofem, Activelle, Indivina, Femanest 1 mg) användas. Vid otillräcklig effekt kan man öka östro-gendosen till 2 mg östradiol (Femanest 2 mg, Femanor, Femasekvens).

Indikationen bör omprövas i samband med receptförnyelse. Utsättningsförsök rekommenderas senast efter 3–5 års behandling.

Vid särskilda omständigheter (gastrointestinala absorptionsrubbningar, tidigare leversjukdom eller migränbenägenhet liksom hos storrökande kvinnor) eller vid icke optimalt fungerande behandling kan i det enskilda fallet finnas skäl att välja såväl andra perorala preparat som transdermal behandling (plåster, gel). Transder-mal behandling bör undvikas vid eksem och andra utbredda hudsjukdomar.

Hormonspiral (Mirena) är godkänd som skydd mot endometriehyperplasi under pågående substitutionsbehandling med östrogen.

Lågpotenta östrogener(lokalatrofiska besvär)Östriol Ovesterin vag 0,5 mg vagkräm 1 mg/g

Östradiol Vagifem vagtabl 10 mikrog

Atrofiska slemhinnor kan leda till ökad infektionsbenägenhet eller irritation i blåsa och uretra och därmed utlösa trängningsbesvär som svarar bra på lokalt administrerade lågpotenta östrogener. Vaginal behandling rekommenderas i första

8383

hand på grund av att en liten ökad risk för endometriecancer visats för peroral behandling. Vid vaginal behandling rekommenderas av kostnadsskäl i första hand östriolpreparat (Ovesterin vag, Ovesterin vaginalkräm), dessa är också recept-fria. Blissel vaginalgel innehåller 50 mikrog/g östriol och doseras med en under-hållsdos på 50 mikrog östriol två gånger per vecka. Absorptionen är låg så risken för systemeffekter anses vara negligerbar. Den kliniska erfarenheten av preparatet är mycket begränsad.

Vid otillräcklig effekt eller icke välfungerande behandling kan vaginala östradi-olpreparat användas (Vagifem, Oestring). Oestring vaginalinlägg 7,5 mikrog/24 timmar kan med fördel användas tillsammans med prolapsring.

Är vaginal behandling inte praktiskt möjligt, t ex för äldre kvinnor med påtagliga funktionshinder, får det anses vara rimligt att ge peroral behandling (Oestriol tabletter). Dosjustering kan däremot behöva göras för äldre kvinnor, 1 mg torde många gånger vara tillfyllest. Gestagentillägg skall ej ges, då det saknas kunskap om effekterna av detta vid lågpotent östrogenbehandling.

G04 Urologiska medel

Patienter med täta trängningar eller trängningsinkontinens kan behandlas farma-kologiskt efter att blåsträning och bäckenbottenträning provats. Vid utebliven effekt kan elstimulering övervägas. Före behandling bör eventuell bakomlig-gande infektion, urinblåsetumör, konkrement i urinvägarna eller – hos kvinnor – gynekologisk tumör ha uteslutits. Postmenopausala kvinnor har ofta atrofiska slemhinnor, vilket kan leda till ökad infektionsbenägenhet eller irritation i blåsa och uretra och därmed utlösa trängningsbesvär. Dessa kvinnor bör behandlas med lågpotenta östrogener, i första hand lokalt administrerade, se avsnitt G03.

Urologiska spasmolytikaAntikolinergika har effekt vid trängningsinkontinens och vid överaktiv blåsa med täta trängningar och täta miktioner, men effekten är relativt måttlig och farmakologisk behandling bör kombineras med andra åtgärder, t ex blåsträning. Effekten bör också objektivt utvärderas, t ex med miktionslista före och en tid efter insatt behandling (4 veckor). Risken för antikolinerga biverkningar måste beaktas och dosen individualiseras. Vid nyinsättning är det därför lämpligt att skriva ut en startförpackning.

8484

Tolterodin* Tolterodin depotkaps 2; 4 mg

Antikolinergika (muskarinreceptorblockerare) är förstahandsval vid urinträngningar. Dessa medel minskar symtomen genom att relaxera detrusormuskeln. De kan använ-das som korttids- eller underhållsbehandling. Dessa medel har kort anslagstid beroende på god absorption från mag-tarmkanalen. Biverkningsprofilen är densamma vid all antimuskarin terapi, nämligen muntorrhet, ackomodationsstörningar och urinreten-tion. Hos patienter med känd prostatahyperplasi bör risken för urinretention med dessa medel beaktas (enklast genom resurinmätning).

Biverkningsprofilen förefaller vara bättre för Tolterodin* och solifenacin (Vesicare)* än för oxybutynin, ett av de tidigaste preparaten i denna grupp. Tolterodin* rekommen-deras på grund av priset som förstahandspreparat.

Solifenacin (Vesicare)* och fesoterodin (Toviaz)* är också preparat av ”slow release”-typ med likvärdig behandlingseffekt med det ovan nämnda preparatet och rekommende-ras som andrahandsval. Darifenacin (Emselex)* rekommenderas ej då det inte ingår i läkemedelsförmånen.

Överväg preparatbyte om behandlingen ger effekt men med oacceptabla biverkningar.

Långverkande oxybutyninplåster (Kentera)* kan ibland vara ett alternativ, särskilt om perorala alternativ inte kan fördras.

Ett nytt preparat mirabegron (Betmiga) har introducerats. Mirabegron är en beta-3-re-ceptoragonist som liksom noradrenalin stimulerar beta-receptorer i detrusormuskeln och åstadkommer en avslappning. Mirabegron har visat sig förlänga miktionsinterval-let med ungefär samma effekt som ovanstående antikolinerga läkemedel, men med mindre risk för muntorrhet.

Biverkningar av mirabegron är bl a hypertoni (rekommenderas ej till patienter med systoliskt blodtryck ≥ 180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mmHg), huvudvärk och faryngit. Mirabegron är endast subventionerat till patienter som provat men ej tolererar antikolinerga läkemedel. Mirabegron rekommenderas därmed som ett tredje-/fjärdehandsalternativ.

Duloxetin (Yentreve) har en begränsad effekt vid ansträngningsinkontinens och många patienter avbryter behandlingen på grund av biverkningar, framför allt illamå-ende och sömnstörningar. Observera att behandlingen ska kombineras med bäcken-bottenträning för att uppnå bästa möjliga effekt.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

8585

Medel mot prostatahyperplasi

Alfa 1-receptorblockerareAlfuzosin Alfuzosin depottabl 10 mg

Testosteron 5 alfa-reduktashämmareFinasterid Finasterid tabl 5 mg

Farmakologisk behandling av benign prostatahyperplasi (BPH) innebär behand-ling med selektiva alfa 1-receptorblockerare och/eller 5 alfa-reduktashämmare. Den genomsnittliga effekten av läkemedel är blygsam, men enskilda patienter kan ha god nytta av dem. Långtidsstudier har visat att endast patienter med större grad av prostataförstoring (> 40 g) lämpar sig för behandling med 5 alfa-reduk-tashämmare. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Vid mycket uttalade besvär kan tilläggsbehandling med alfa 1-receptorblocke- rare under en kortare period övervägas, då de senare har en snabbt insättande behandlingseffekt. Alfa 1-receptorblockerare bör användas för symtomlindring av patienter med mindre grad av prostatahyperplasi.

Selektiva alfa 1-receptorblockerare förbättrar tömningssymtomen hos ca 75 % av patienterna och urinflödet hos 30–50 %. I regel påverkas inte blodtrycket hos normotensiva patienter, medan en sänkning av systoliskt blodtryck med 10–15 mmHg kan förväntas hos patienter med hypertoni. Upp till 20 % av patienterna som sätts på denna typ av behandling upphör med den pga besvärande biverk-ningar, främst ortostatisk yrsel och trötthet. Rekommenderat preparat är Alfuzo-sin depottablett som kan ges i endosförfarande utan dostitrering.

5 alfa-reduktashämmaren finasterid hämmar omvandlingen (reduktion) av testo- steron till den betydligt mer aktiva metaboliten dihydrotestosteron (DHT). Denna process sker intracellulärt i målvävnaderna, t ex prostata, sädesblåsor, bitestiklar och i huden. Den kliniska behandlingseffekten av 5 alfa-reduktashämmare är väl-dokumenterad vad gäller den krympande effekten på prostatavolymen (25–30 %), förbättring av urinflöde, symtomscore och man har också kunnat se en minskad risk för akut urinretention och behov av BPH relaterad kirurgi. I två stora studier finns nu också belagt en minskad incidens prostatacancer i behandlingsgruppen jämfört med placebo. Biverkningarna är relativt få och i första hand relaterade till sexuell dysfunktion: minskad libido (5 %), ejakulationsstörning (1 %) och impotens (7–10 %) samt gynekomasti (1 %). Noteras bör att behandlingen med

8686

5 alfa-reduktashämmare leder till en halvering av PSA-värdet. Finasterid är rekommenderat preparat.

Medel mot impotens

Fosfodiesteras typ 5 hämmare (PDE-5-hämmare)Tadalafil Cialis tabl 5; 10; 20 mg

Vardenafil Levitra tabl 5; 10; 20 mg

Sildenafil Viagra/Sildenafil tabl 25; 50; 100 mg

Tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och sildenafil (Viagra/Sildenafil) är tre se-lektiva hämmare av fosfodiesteras typ 5 (PDE-5-hämmare). Hämningen leder till högre nivåer av cykliskt GMP i penis glatta muskulatur. Preparaten i sig framkal-lar inte erektion, men vid sexuell stimulering anger ca 80 % förbättrad erektion. Tadalafil har en betydligt längre halveringstid än de båda övriga preparaten vilket medför att effekten kvarstår mer än 24 timmar och detta upplevs av somliga pa-tienter som en stor fördel. Inga av dessa medel är rabattberättigade och man kan låta patienten pröva olika preparat för att se vilket som passar honom bäst.

Tadalafil (Cialis) 5 mg har fått godkännande för behandling av vattenkastnings-besvär hos patienter som också har erektil dysfunktion. Dock måste patienten upplysas om att tadalafil fortfarande inte är rabattberättigat.

OBS! En absolut kontraindikation för PDE-5-hämmare är behandling med nitra-ter. Man bör även vara försiktig vid grav hjärtsjukdom.

Om tablettbehandling är olämplig eller inte fungerar, kan behandling med prostaglandin E1 intrakavernöst (Caverject) eller intrauretralt (Bondil) prövas. Båda dessa preparat är rabattberättigade.

Prematur ejakulationDapoxetin (Priligy) är ett läkemedel vid behandling av för tidig utlösning. Dapoxetin är en selektiv serotoninåterupptagshämmare och är tänkt att förlänga

8787

tiden till ejakulation. Erfarenheten av detta preparat i allmän användning är be-gränsad. Synkope troligen orsakad av en vasovagal reaktion har rapporterats och därför är dapoxetin kontraindicerat vid grav hjärtsjukdom. Man skall observera risken för interaktioner med andra läkemedel med serotonerga effekter, bl a antidepressiva medel, litium, tramadol och triptaner. Tills mer klinisk erfarenhet finns bör preparatet förskrivas i samråd med urolog.

Kateterinsättning

Klorhexidin Klorhexidin 2 mg/ml kutan lösning (alternativ till klorhexidintvål)

Lidokain Xylocain gel 2 %, tub gel 2 %, steril spruta (utan konserveringsmedel)

Medel mot prostatacancer (skrivs vanligen ut på Kirurg-/Urologklinik) Antiandrogener Bicalutamid 50 mg (i kombination med ablatio eller GnRH- analog) Bicalutamid 150 mg som monoterapi

GnRH-analog Här finns flera alternativ t ex Suprefact, Zoladex, Procren, Enanton och Pamorelin. Under 2013 kommer Örebro läns landsting successivt att gå över till det upphandlade preparatet Leuprorelin Sandoz 5 mg som ges av distriktssköterska. Det finns en rutin med ett speciellt remissförfarande. Preparatet beställs på rekvisition och levereras till vårdcentral/distrikts- sköterskemottagning.

88 89

H Hormoner exklusive könshormoner

H01 Hypofyshormoner

Hypofysframlobens hormoner

Kortikotropin (ACTH)Kortverkande syntetiskt tetrakosaktid (Synacthen) har användning vid diagnostik av primär binjurebarkinsufficiens och syntesdefekter i binjurebarken.

Somatotropin (GH)Tillväxthormon förskrivs endast av endokrinolog.

Hypofysbaklobens hormoner

Vasopressin (Antidiuretiskt hormon)

Desmopressin Minirin amp 4 mikrog/ml näsdr m rinyler 0,1 mg/ml nässpray 0,025; 0,1 mg/ml frystorkad tabl 60; 120; 240 mikrog

Vasopressin används som substitution vid central diabetes insipidus, symtoma-tiskt vid sängvätning och vid nattlig polyuri hos vuxna. För substitutionsbehand-ling används i första hand den syntetiska analogen desmopressin (Minirin). De perorala beredningsformerna av desmopressin ska användas vid symtomatisk behandling av sängvätning. Bakgrunden är risk för allvarliga biverkningar (hy-ponatremi, vattenintoxikation, kramper) på grund av större biotillgänglighet vid nasal jämfört med peroral tillförsel. Minsta dos ska användas som ger patienten lugn nattsömn och frihet från täta, stora miktioner dagtid. Överdosering medför farlig hypoosmolaritet. Behandlande läkare bör ha stor erfarenhet av preparaten.

88

88 8988

H02 Kortikosteroider för systemiskt bruk

Mineralkortikoider

Fludrokortison Florinef tabl 0,1 mg

Syntetiskt fludrokortison (Florinef) används vid binjurebarkinsufficiens där substitution med enbart kortison är otillräcklig för normalisering av saltbalansen. Dosen ska inte överstiga 0,2 mg/dygn.

Överdosering medför natrium- och vätskeretention, ödem, blodtrycksförhöjning, hypokalemi, alkalos och störning av nerv-muskel-funktionen.

Glukokortikoider

Hydrokortison Hydrokortison(kortisol) tabl 20 mg

Hydrokortison Solu-Cortef(kortisol), amp 100 mg (komb förp)vattenlösligt

Prednisolon Prednisolon tabl 2,5; 5; 10 mg

Metylprednisolon Depo-Medrol endossprutor 40 mg/ml inj fl 40 mg/ml

Betametason Betapred amp 4 mg/ml tabl 0,5 mg

SubstitutionsbehandlingOftast används Hydrokortison, den naturliga glukokortikoiden kortisol. Under-hållsdosen ska motsvara normal endogen insöndring: 20–30 mg/dygn för vuxna,

90 9190

fördelat på två–tre doser dagligen. Morgondosen intages tidigt för att motsvara normal dygnsvariation och kan gärna vara större än de andra doserna. Vid stresstillstånd (t ex infektion och skador) ska dosen ökas. Vid måttlig infektion kan dubblering av dosen rekommenderas. Dosen kan behöva ökas betydligt mer. På kort sikt (dagar–veckor) finns ingen risk med överdosering. Vid diarré/kräkning bör patienten uppsöka akut-mottagning för injektion av kortisol. Informera patienten om ovanstående risker.

Akut binjurebarkinsufficiensVid akut binjurebarkinsufficiens rekommenderas 100 mg Solu-Cortef i intravenös injektion följt av 100 mg i 1 liter fysiologisk koksaltlösning under de följande 3–4 tim-marna. Parallellt ges 1 liter 5 %-ig glukoslösning snabbt intravenöst. Akut binjurebark- insufficiens är ett livshotande tillstånd och patienter ska transporteras med ambulans till närmaste akutsjukhus.

Symtomatisk behandlingNär kortikosteroider används för symtomatisk behandling (exempelvis astma, inflam-matoriska sjukdomar och allergiska reaktioner) bör ett syntetiskt derivat med låg mineralkortikoid effekt användas (Prednisolon, Betapred). Lägsta möjliga dos med bibehållen effekt eftersträvas.

Kortisonbiverkningarna är relaterade till dosstorlek och behandlingstidens längd. Osteoporotiska skelettskador är irreversibla, medan de flesta andra biverkningar går tillbaka efter utsättande. Som osteoporosprofylax övervägs tillförsel av kalcium + D-vitamin och eventuellt ges även tillägg med bisfosfonat, se avsnitt M05.

Utsättande av behandling ska ske långsamt (utom efter behandling mindre än 2–3 veckor). En del patienter löper risk för latent binjurebarkinsufficiens under upp till 1 års tid. Vid utsättande ska särskild försiktighet iakttas hos äldre.

(ur LB 2014) Antiinflamm Mineralkort Ekvivalent effekt effekt glukokortikoiddos

Hydrokortison 1 Ja * 20 mg Kortisonacetat 0,8 Ja * 25 mg Prednisolon 3 Ja * 5 mg Betametason 25 Nej 0,6 mg Dexametason 25 Nej 0,75 mg Metylprednisolon 5 Ja * 4 mg

*Mineralkortikoid effekt är dosrelaterad.

91

90 9190

H03 Tyreoideahormoner och antityreoida substanser

Tyreoideahormoner

Levotyroxin Levaxin tabl 25; 50; 75; 100; 125; 150; 175; 200 mikrog

Hypotyreos, oberoende av orsak, behandlas med tyroxin som i kroppen de-joderas till det mer metabolt aktiva hormonet trijodtyronin. Vid substitution ska doseringsanvisningarna i FASS följas. Dosen anpassas så, att ett TSH-värde inom normalområdet uppnås.

Euthyrox är ett alternativ och finns i styrkorna 25, 50, 75, 100, 125 och 150 mikrogram.

Tyreostatika

Tiamazol Thacapzol tabl 5 mg

Tyreostatika hämmar bildningen av hormon i tyreoidea och har även immuno- suppressiv effekt. Propyltiouracil (Tiotil) minskar dessutom den perifera konver-teringen av tyroxin till trijodtyronin. Det används främst då allergi mot tiamazol föreligger.

Vid autoimmun tyreotoxikos kan tyreostatika användas som enda behandling, men kompletteras oftast med tyroxin då patienten är eutyroid. Tyreostatika ges även preoperativt och ibland före radiojodbehandling av tyreotoxikos.

Dosberoende biverkningar från hud och mag-tarmkanal kan förekomma. Dosreduktion eller byte till annat tyreostatikum görs då. En allvarlig biverkan är agranulocytos. Patienter, som ställts på tyreostatika, ska upplysas om att vid hög feber eller andra infektionssymtom omedelbart söka läkarvård.

Beta-receptorblockerande medel minskar de tyreotoxiska symtomen.

91

92

J Infektionssjukdomar

Vårdprogram för antibiotikabehandlingI Örebro läns landsting finns Strama-riktlinjer om antibiotikarekommendationer i öppen vård ”Riktlinjer om antibiotika”. I det kliniska arbetet i öppenvården är dessa riktlinjer mycket användbara. Skriften är uppdelad i kapitel efter infektio-nens lokalisation såsom luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner och hud- och mjukdelsinfektioner. Det finns tydliga rekommendationer kring antibiotikaval till barn och vid graviditet. Ett särskilt kapitel finns om penicillinallergi. Här i ”Rekommenderade läkemedel” är läkemedlen i stället sorterade efter ATC-kod och inte diagnos.

Riktlinjer för handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni finns som bilaga i denna bok, se bilaga 5, sid 260.

Dessa vårdprogram kan beställas från Läkemedelskommittén och finns även tillgängliga på kommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel

Våra vanligaste bakteriologiska odlingsfyndKunskap om bakteriologisk diagnos (laboratorieverifierad diagnos eller etiologisk sannolikhetsdiagnos) samt om infektionshärdens lokalisation är de viktigaste förutsättningarna för ett rationellt val av antibiotikum, dosering och administra-tionsväg.

Nedanstående tabell visar de bakterier som är någorlunda vanliga fynd i odlings-prover insända till Mikrobiologiska avdelningen, USÖ. Notera att odlingsfynd ensamma sällan kan ligga till grund för ställningstagande till antibiotikaterapi. I det enskilda fallet måste underliggande sjukdomar, symtom, statusfynd, övriga la-boratoriedata mm också beaktas. Tabellens behandlingsrekommendationer utgör därför bara grova riktlinjer.

Notera också att laboratoriets enda information om patienten är det som står på remissen. Ett resistensbesked på odlingssvaret innebär därför inget ställningsta-gande till antibiotikabehandling.

Tabellen riktar sig till öppenvården i första hand. Det innebär att vi bara tar

92

93

upp perorala antibiotika samt sjukdomar och odlingsfynd som kan handläggas polikliniskt. Odlingsfynd från blod och ”djupa” infektioner ingår därför ej och behandlingsriktlinjerna gäller ej för dylika fynd.

N fl = ingår i normalflora

I den tredje kolumnen anges bakteriernas vanligaste fyndlokaler. Siffrorna innebär:

1 = Bör alltid behandlas med antibiotika. 2 = Bör ofta behandlas med antibiotika. 3 = Bör ibland behandlas med antibiotika. 4 = Behöver vanligen ej behandlas med antibiotika.

I den fjärde kolumnen anges antibiotika som brukar vara lämpliga för de olikainfektionerna. I det enskilda fallet kan dock resistens föreligga, så glöm ej atttitta på resistensbeskedet (Res) om dylikt föreligger. Antibiotikaförkortningar(parentes anger andrahandspreparat):

Am = Amoxicillin/Amimox He = Flukloxacillin/Heracillin Ce = Cefadroxil My = Mycostatin Ci = Ciprofloxacin/Ciproxin Pc = Kåvepenin Da = Dalacin Pe = Pevaryl Dif = Diflucan/Fluconazol Se = Selexid Do = Doxycyklin Sp = Spektramox Er = Ery-Max Tr = Trimetoprim Fl = Flagyl TS = Eusaprim Fu = Furadantin Va = Vancocin

Acinetobakter Omgivningsbakterie Urin 3. Sår 4. Se Res

Alfa-hemolytiska N fl slemhinnor Sår 4.streptokocker

Anaeroba bakterier N fl munhåla, luftvägar, Sår 3. Da, Fl mag-tarm, gyn, hud

Bacillus species Omgivningsbakterie Sår 4.

Bacillus cereus Omgivningsbakterie Sår 3. Ci

Bacteroides N fl munhåla, mag-tarm, Sår 3. Da, Fl gyn. Anaerob

Bordetella pertussis Kikhosta. Behandling i Nasofarynx 3. Er tidig fas eller mot smittsamhet

Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum

9494

Campylobakter Tarminfektioner Faeces 4.

Candida Svamp. N fl slemhinnor. Slemhinnor 3. Dif, My, Kan ge slemhinneinfektion Pe, mm vid antibiotikaterapi och/eller vid immunsuppression

Citrobacter Se coliforma bakterier

Clostridium difficile Antibiotikautlöst diarré Faeces 2. Fl (Va)(toxinpositiva)

Clostridium species N fl tarm Sår 4.

Coliforma bakterier N fl tarm Urin 2. Sår 4. Fu, Se, Tr (endast UVI) Luftvägar 4. (Ci ) (kontrollera med Res)Difteroida stavar N fl hud, slemhinnor Sår 4.

E. coli Se coliforma bakterier

Enterobacter Se coliforma bakterier

Enterokocker N fl tarm Urin 3. Sår 4. Am, Tr (endast UVI)

Gonokocker Gonorré Remiss STD

Haemophilus Luftvägsinfektioner. Luftvägar Am (Do, Sp,influenzae Barn ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. TS, Ci)

Hemolytiska Svalg- och hudinfek- Svalg 3. Sår 2 Pc (Da, Ce)streptokocker gr A tioner (impetigo 3).

Hemolytiska Svalg- och hudinfek- Svalg 3. Sår 2 Pc (Da, Ce)streptokocker tionergr C och G

Hemolytiska strepto- Kan kolonisera gyn- Urin 3. Sår 3. Pc (Da)kocker gr B tractus. Kan drabba nyfödda

Klebsiella Se coliforma bakterier

Moraxella catarrhalis Luftvägsinfektioner. Luftvägar Er (Sp); Oftast Barn ofta koloniserade vuxna 2, barn 3. betalaktamas- producerande.

Pasteurella multocida Efter hund- och kattbett Sår 2. Pc (Am, Do, Ci); Om även stafylokock- täckning önskas: Sp

Pneumokocker Luftvägsinfektioner. Luftvägar Pc (Er) Barn ofta koloniserade vuxna 2, barn 3.

Proteus Se coliforma bakterier

Pseudomonas Omgivningsbakterie Urin 3. Sår 3. Ciaeruginosa

Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum

95

Pseudomonas species Vanligen mindre Sår 4. virulenta än aeruginosa

Salmonella Tarminfektioner Faeces 4.

Shigella Tarminfektioner Faeces 3. Ci, TS

Staphylococcus aureus N fl hud Sår 2. He (Da)

Koagulasnegativa N fl hud och slemhinnor. Sår 4.stafylokocker Vanligen harmlös men kan ha betydelse i anslutning till främmande material

Staphylococcus UVI hos unga kvinnor Urin 2. Fu, Pc, Trsaprophyticus

Yersinia enterocolitica Tarminfektioner Faeces 4.

J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk

Tetracykliner

Doxycyklin Doxycyklin tabl 100 mg

Doxycyklin är förstahandspreparat vid Mykoplasma pneumoniae- och klamydia-infektioner. Det är ett alternativ vid behandling av luftvägsinfektioner orsakade av betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae. Doxycyklin är första-handspreparat för behandling av neuroborrelios. Vid prostatit är det ett andra-handsalternativ. I övrigt andra-tredjehandspreparat t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer.

Observera att tetracykliner interagerar med vissa metalljoner som kalcium, alumi-nium, magnesium (antacida) och järn. Fototoxiska biverkningar kan förekomma. Tetracykliner bör undvikas till barn under 8 år och till gravida under andra och tredje trimestern.

Tigecyklin (Tygacil) är ett antibiotikum för intravenöst bruk med brett spektrum. Det är ett specialistpreparat som kan övervägas vid komplicerade infektioner med resistenta bakterier.

95

Odlingsfynd Sjukdom/ursprung Fyndlokal Antibiotikum

9696

Antibakteriella betalaktamer

Penicilliner med utvidgat spektrumAmoxicillin Amoxicillin tabl 500; 750 mg

Amimox granulat till oral suspension 50; 100 mg/ml granulat till oral suspension, dospåse 125 mg tabl 375 mg

Pivmecillinam Selexid tabl 200 mg

Amoxicillin (Amimox/Amoxicillin) är förstahandsmedel vid luftvägsinfektioner där Haemophilus influenzae misstänks. Det rekommenderas även vid urinvägs-infektioner orsakade av enterokocker. Tandläkare rekommenderas att använda Amoxicillin i endos som profylax till vissa riskpatienter, observera dock att endo-karditprofylax är avskaffad.

Ampicillin (Doktacillin) är ett intravenöst antibiotikum som används vid septik- emi och endokardit orsakade av enterokocker och vid meningitbehandling för att täcka Listeria monocytogenes.

Selexid är ett förstahandsmedel vid nedre och okomplicerade urinvägsinfek-tioner. Preparatet har låg biverkningsfrekvens, men har sämre effekt på Staph. saprophyticus.

Betalaktamaskänsliga penicilliner

Fenoximetylpenicillin Kåvepenin(penicillin V) granulat till orala droppar 250 mg/ml granulat till oral suspension 100 mg/ml granulat till oral suspension, dospåse 250 mg tabl 125; 250; 500; 800 mg; 1 g

Kåvepenin Frukt granulat till oral suspension 50 mg/ml

97

Bensylpenicillin Bensylpenicillin(penicillin G) torramp 1; 3 g

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) har god effekt på pneumokocker och strep-tokocker och är förstahandsmedel vid peroral behandling av de flesta bakteriella luftvägsinfektioner. Likaså är det förstahandspreparat vid erysipelas och vid ery-tema migrans. Preparatet har god effekt mot Pasteurella multocida och Capnocy-tophaga canimorsus och rekommenderas därför vid katt- och hundbett vid tidigt insjuknande (inom 1 dygn) eller då profylaktisk behandling är indicerad.Penicilliner har kort halveringstid och bör i allmänhet doseras minst tre gånger per dygn.

Bensylpenicillin ges på samma indikationer som Kåvepenin, då intravenös be-handling är indicerad. Även vid lunginflammation där man misstänker hemofilus kan Bensylpenicillin ges, men då i högre dos. Bensylpenicillin används vid allvar-liga infektioner orsakade av känsliga bakterier, såsom alfastreptokockendokardit och meningokockmeningit. Preparatet kan administreras intramuskulärt upp till 1 g, men koncentrationer över 0,12 g/ml smärtar.

Betalaktamasresistenta penicilliner

Flukloxacillin Flukloxacillin tabl 500; 750 mg

Heracillin tabl 125 mg; 1 g pulver till oral suspension 50 mg/ml

Kloxacillin Cloxacillin torramp 1; 2 g

Preparaten används framför allt vid infektion orsakade av gula stafylokocker men täcker vanligtvis även streptokocker, och är därmed förstahandsval vid hud- och mjukdelsinfektioner. För att uppnå tillräckliga koncentrationer bör Flukloxacil-lin/Heracillin inte doseras i lägre dos än 1 g x 3. Cloxacillin är förstahandspre-parat vid parenteral behandling. Vid septikemi med stafylokocker, liksom vid misstanke på djupare infektion såsom septisk artrit, spondylit eller endokardit, ska alltid intravenös behandling ges.

9898

Penicilliner i kombination med betalaktamashämmare

Piperacillin + Piperacillin/Tazobactamtazobaktam torramp 2 g/0,25 g; 4 g/0,5 g

Piperacillin/Tazobactam är ett parenteralt preparat med mycket brett spektrum omfattande grampositiva och gramnegativa aeroba och anaeroba bakterier (även pseudomonas). Det kan användas som ett alternativ till imipenem/cilastatin och meropenem till svårt sjuka patienter med misstänkta blandinfektioner, t ex bukinfektioner.

Amoxicillin + klavulansyra (Spektramox) kan användas som andrahandspreparat vid luftvägsinfektioner orsakade av betalaktamasbildande hemofilus- och morax-ellabakterier. Preparatet används vid mediaotit hos barn med rör i trumhinnan.

Cefalosporiner

Cefotaxim Cefotaxim torramp 0,5; 1; 2 g

Okritisk eller ensidig användning av cefalosporiner ger ökad risk för resistens-utveckling genom induktion av beta-laktamaser t ex ESBL (extended spectrum betalactamases).

Cefotaxim har bättre effekt på enterobakterier än cefuroxim och är därför att föredra om man vill behandla buk- eller urinvägsinfektioner med cefalosporin parenteralt.

Cefuroxim (Zinacef ) kan användas vid allergi mot bensylpenicillin eller stafylo-kockpenicillin.

Ceftazidim (Fortum) har, liksom cefotaxim, god effekt på enterobakterier och dessutom på Pseudomonas aeruginosa, men sämre effekt på stafylokocker. Det bör reserveras för de särskilda tillfällen, då resistensbesked eller misstanke om pseudomonasinfektion ger anledning att använda detta preparat.

Av övriga parenterala cefalosporiner kan Ceftriaxon vara av värde i vissa situa-tioner. Det har samma antibakteriella spektrum som cefotaxim, men så lång

99

halveringstid att det räcker med en dos/dygn. Preparatet har därför en plats, då parenteral terapi är nödvändig men patienten ej behöver sjukhusvård i övrigt, t ex vid neuroborrelios hos barn.

Ceftarolinfosamil (Zinforo) är en ny parenteral cefalosporin som till skillnad mot övriga betalaktamantibiotika även har effekt på MRSA. Det är ett specialistprepa-rat.

Det finns också ett stort antal orala cefalosporiner. De har en jämförelsevis hög risk för resistensselektion. Cefadroxil kan användas som andrahandspreparat vid luftvägsinfektioner, exempelvis vid recidiverande streptokocktonsilliter.

Vid övre urinvägsinfektioner hos barn och gravida kvinnor är ceftibuten (Cedax) förstahandsval.

Karbapenemer

Imipenem Imipenem/Cilastatin+ cilastatin torramp 500 mg/500 mg

Meropenem Meropenem torramp 500 mg; 1 g

Imipenem/Cilastatin och Meropenem är parenterala antibiotika med mycket bred effekt på både aeroba och anaeroba bakterier. De ska endast användas på svårt sjuka patienter vid exempelvis nosokomiala infektioner, feber hos neutro-pena, intraabdominella infektioner och vid infektion med ESBL-producerande bakterier. Vid behandling av CNS-infektioner ska Meropenem väljas då Imipe-nem/Cilastatin sänker kramptröskeln.

Ertapenem (Invanz) är en karbapenem med smalare spektrum som ges en gång per dygn.

Trimetoprim

Trimetoprim Trimetoprim oral suspension 10 mg/ml tabl 100; 160; 300 mg

99

100100

Trimetoprim har fått stor användning vid behandling av nedre UVI. Det svarar för en stor del av trimetoprim-sulfabiverkningarna. De farliga biverkningarna (agranulocytos, epidermal nekrolys) beror dock framför allt på sulfadelen. An-delen resistenta bakterier ligger förhållandevis högt jämfört med Furadantin och Selexid, men preparatet rekommenderas fortfarande som ett förstahandspreparat vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. Preparatet rekommenderas också vid pyelonefrit vid kända resistensförhållanden.

Trimetoprim + sulfa

Trimetoprim Eusaprim+ sulfametoxazol amp 16 mg/ml + 80 mg/ml oral suspension 8 mg/ml + 40 mg/ml

Eusaprim forte tabl 160 mg/800 mg

Trimetoprim + sulfametoxazol (Eusaprim, Eusaprim forte) har effekt på både Grampositiva och Gramnegativa bakterier. Biverkningsproblematiken är mindre hos barn och kan användas som andrahandsalternativ vid bakteriella luftvägsin-fektioner hos barn. Preparatet kan vara användbart vid behandling av ”pnuvi”. Det kan även användas som andrahandspreparat vid buk- och tarminfektioner. Trimetoprim/sulfa + metronidazol är ett förstahandsval som antibiotikaprofylax vid nedre tarmkirurgi. Kan då ges per os. Trimetoprim/sulfa används som profy-lax och behandling av Pneumocystis jiroveci-infektion.

Makrolider

Erytromycin Ery-Max enterokaps 250 mg granulat till oral suspension 100 mg/ml granulat till oral suspension, dospåse 200 mg

Erytromycin (Ery-Max) är förstahandspreparat vid infektioner orsakade av Mycoplasma pneumoniae (hos barn < 8 år). Det är även förstahandspreparat vid pertussis och campylobakterenterit, om man överhuvudtaget ska behandla. I övrigt är det andra-tredjehandspreparat. Lämpligt t ex vid allergi (anafylaxi) mot betalaktamer.

101101

Parenteralt erytromycin, Abboticin, kan ges tillsammans med betalaktamantibio-tika vid svår pneumoni för att täcka atypiska agens, framför allt legionella.

Observera att erytromycin (och sannolikt även övriga makrolider) bör undvikas under första trimestern av graviditeten.

Azithromycin och klaritromycin (Klacid) är andra makrolider med sannolikt något lägre biverkningsfrekvens. Klacid ingår i behandlingsarsenalen vid eradikering av Helicobacter pylori. Azitromycin har lång halveringstid och används i vissa fall vid STD orsakat av klamydia och Mycoplasma genitalium.

Fidaxomicin (Dificlir) är ett nytt lokalt verkande smalspektrumantibiotikum av makrolidtyp med effekt mot Clostridium difficile. På grund av dess höga pris är det ett specialistpreparat som används vid Clostridium difficile-recidiv hos riskpatienter.

Linkosamider

Klindamycin Dalacin amp 150 mg/ml granulat till oral suspension 15 mg/ml kaps 150; 300 mg

Klindamycin (Dalacin) är ett bra andrahandspreparat (pc-allergi) vid strepto-kockinfektioner (inklusive pneumokocker) och stafylokockinfektioner. Det har även effekt på anaeroba bakterier. Risk för Clostridium difficile-diarré föreligger vid användning.

Aminoglykosider

Gentamicin Gensumycin amp 40 mg/ml

Aminoglykosider är parenterala antibiotika som har ett brett spektrum med effekt på Gramnegativer inklusive Pseudomonas, men även stafylokocker. De har en snabb dosberoende baktericid effekt och verkar synergistiskt med betalak-tamantibiotika. De ges som kombinationsbehandling med annat antibiotikum. Aminoglykosider doseras i regel en gång/dygn, och doseringen görs med hänsyn till vikt och njurfunktion. Enstaka ”stötdoser” med aminoglykosider kan ges även

102102

vid sänkt njurfunktion. Vid fortlöpande behandling krävs serumkoncentrations-bestämningar.

Kombination stötdos Gensumycin (5–7 mg/kg) och betalaktamantibiotika ges vid svår sepsis och septisk chock. Även vid behandling av mindre svårt sjuka pa-tienter är ofta en kombination med stötdos Gensumycin (ca 4 mg/kg) värdefull, framför allt för att täcka urinvägspatogener. Exempel på sådana kombinationer är tillsammans med Bensylpenicillin vid ”pnuvi” och med peroralt Ciprofloxacin vid övre urinvägsinfektion.

Andra användningsområden är i kombination med betalaktamantibiotika vid endokardit, pseudomonasinfektioner och infektioner med multiresistenta gram-negativa bakterier. Tobramycin (Nebcina) är den aminoglykosid som är mest effektiv mot pseudomonas. Amikacin (Biklin) används ibland vid behandling av tuberkulos.

Vid upprepade doser med aminoglykosid ska terapin styras med serumkoncen-trationsbestämningar. Vid dosering en gång/dygn tas prov 8 timmar efter dos och koncentrationen ska då vara 1,5–4 mg/L (gäller tobramycin och gentamicin).

Kinoloner

Ciprofloxacin Ciprofloxacin tabl 250; 500; 750 mg infusionsvätska 2 mg/ml

Ciproxin granulat till oral suspension 50; 100 mg/ml

Ciprofloxacin (Ciprofloxacin/Ciproxin) har bred effekt framför allt på aeroba, gramnegativa stavbakterier. Ciprofloxacin har effekt mot pseudomonas, men vid behandling brukar resistens snabbt utvecklas. Ciprofloxacin är förstahandsprepa-rat vid övre urinvägsinfektioner och prostatit. Det kan användas som andrahands-preparat mot hemofilus i luftvägarna.

Levofloxacin (Tavanic) har antytt bättre effekt än Ciprofloxacin på grampositiva bakterier. Moxifloxacin (Avelox) har ytterligare bättre grampositiv effekt på be-kostnad av den gramnegativa. Medlen används huvudsakligen vid svårare atypiska pneumonier inklusive Legionella.

103103

Kinoloner bör tills vidare ej ges under graviditet och vanligen ej till barn under 12 års ålder.

Observera att kinoloner interagerar med exempelvis antacida, järn, kalcium, zink och warfarin.

GlykopeptiderParenteralt Vancomycin används främst vid infektioner orsakade av koagulasnega-tiva stafylokocker (ofta främmandekropp-infektioner) och infektioner orsakade av MRSA. Behandlingen ska styras med serumkoncentrationsbestämningar och dalvärde (prov taget strax före dos) ska vara 15–20 mg/L.

Vancocin kapslar absorberas ej och ska endast användas för behandling av Clostri-dium difficile-enterit. Flagyl är förstahandsmedel och Vancocin rekommenderas först vid andra recidivet samt vid svåra infektioner. Parenteralt vankomycin ger låga antibiotikakoncentrationer i tarmen och kan ej användas för behandling av Clostridium difficile-enterit.

Imidazolderivat

Metronidazol Flagyl oral suspension 40 mg/ml tabl 200; 400 mg

Metronidazol infusionsvätska 5 mg/ml

Metronidazol (Flagyl) har antibakteriell effekt endast mot strikt anaeroba bakte-rier (t ex Bacteroides fragilis och Clostridium difficile). Flagyl tabletter absorberas fullständigt och ger serumkoncentrationer, som ligger nära dem som erhålls vid parenteral administrering av motsvarande dos. Patienter med god tarmfunktion kan därför med fördel behandlas peroralt (avsevärd kostnadsbesparing).

Metronidazol (Flagyl) är förstahandspreparat vid behandling av måttligt svår Clostridium difficile-enterit. Det används även vid vissa parasitinfektioner. Met-ronidazol vid gynekologisk indikation se avsnitt G01.

104104

Nitrofuranderivat

Nitrofurantoin Furadantin tabl 5; 50 mg

Furadantin är ett förstahandsmedel vid nedre och okomplicerade urinvägsin-fektioner. Preparatet ger gott terapeutiskt svar. Furadantin är kontraindicerat vid amning av barn yngre än en månad enligt riktlinjer från Läkemedelsverket. Förskrivning till kvinnor som ammar barn äldre än 1 månad ska ske endast efter särskilt övervägande, liksom behandling omedelbart innan förlossning. Furadan-tin är ett billigt preparat med låg resistensutveckling och god fördragbarhet. Det kan därför rekommenderas vid okomplicerad nedre urinvägsinfektion. Notera dock att god njurfunktion (clearance > 40 ml/min) krävs för att terapeutiska urinkoncentrationer ska uppnås. Detta gör preparatet mindre lämpligt för de rik-tigt gamla patienterna. Av biverkningsskäl bör det ej ges som långtidsprofylax till patienter över ca 45 års ålder. Ge följande information till patienten vid förskriv-ning av Furadantin: vid feber avsluta behandlingen och kontakta läkare.

Antibakteriella steroiderFusidinsyra (Fucidin) har god effekt framför allt på stafylokocker, men det före-ligger stor risk för resistensutveckling.

Profylax vid recidiverande urinvägsinfektion

Metenamin Hiprex tabl 1 g

Vid täta recidiv av urinvägsinfektioner överväger man ibland långtidsprofylax med antibiotika. Härvid kan det vara värt att först försöka med metenamin (Hiprex) för att slippa resistensproblemen som antibiotika kan medföra. Hiprex är dock inte meningsfyllt till KAD-bärare. Äldre kvinnor med recidiverande urin-vägsinfektioner kan vara betjänta av lokal behandling med östrogener, se avsnitt G03.

105105

Övriga antibiotikaNedanstående preparat bör användas endast av eller i samarbete med infek-tionsspecialist.

Rifampicin (Rimactan) är i första hand ett medel mot tuberkulos men har även en god grampositiv effekt, och används vid främmandekroppsinfektioner orsa-kade av bland annat stafylokocker. Då resistens utvecklas snabbt bör preparatet alltid kombineras med annat antibiotikum.

Colistin (Tadim) används vid behandling av svåra infektioner med multiresistenta gramnegativa bakterier.

Linezolid (Zyvoxid) och daptomycin (Cubicin) är nyare preparat vars huvud-sakliga indikationer är multiresistenta grampositiva bakterier (t ex MRSA och vankomycinresistenta enterokocker, VRE).

Medel vid sexuellt överförbara sjukdomar (STD)

Klamydiainfektion

Doxycyklin Doxycyklin tabl 100 mg

Fast partner till klamydiainfekterad person ska alltid provtagas och behandlas (även om klamydiaprovet är negativt). Tidigare fast partner och tillfälliga partners bör undersökas och provtagas samt behandlas vid eventuell infektion. Preparat inom tetracyklingruppen är förstahandsval, t ex Doxycyklin 200 mg första dagen och 100 mg följande 8 dagar. Sommartid är lymecyklin (Tetralysal) kapslar 300 mg, 1 x 2 i 10 dagar att föredra då fotosensibilisering inte förekom-mer lika ofta som vid doxycyklinbehandling, där det är en uppenbar risk.

Azitromycin 1 g som engångsdos kan ej rekommenderas som förstahandsbehand-ling vid klamydia. Orsaken till detta är att det finns en stor risk för resistens-utveckling hos den också mycket vanliga och ibland samtidigt förekommande bakterien Mycoplasma genitalium då man ger azitromycin i engångsdos. Pre-paratet kan bli aktuellt vid klamydiabehandling om man misstänker bristande compliance med Doxycyklin.

106106

Levofloxacin (Tavanic) är ett preparat med god effekt på klamydia som kan an-vändas vid intolerans mot Doxycyklin och Azithromycin.

Samlag bör undvikas tills såväl patient som partner fullföljt sin kur. Klamydia ska anmälas enligt smittskyddslagen. Det är lämpligt att patienter som behandlats för klamydia kontrolleras på ett återbesök efter 4–5 veckor.

Hos gravida kan behandling med Azithromycin ges under andra och tredje trimes-tern som 1 g i engångsdos. Vid tidig graviditet, dvs under den första trimestern är erytromycin kontraindicerat pga risk för hjärtmissbildning hos fostret, och man undviker därför även den närbesläktade substansen azitromycin. Alternativen är då antingen tetracyklinbehandling (som är kontraindicerad efter första trimes-tern) eller eventuellt amoxicillin 500 mg tre gånger dagligen i en vecka. Behand-lingskontroll är extra viktig vid klamydia hos gravida kvinnor.

Mycoplasma genitalium

Azitromycin Azithromycin tabl 250; 500 mg

Mycoplasma genitalium är sexuellt överförd och den kan orsaka uretrit hos män. Man har även visat att den kan orsaka uretrit/cervicit samt uppåtstigande infektion hos kvinnor. Vid diagnostiserad Mycoplasma genitalium infektion är Azithromycin, 500 mg första dagen och 250 mg följande fyra dagar, förstahands-val. Partner bör undersökas och behandlas. Samlag bör undvikas tills båda parter är behandlade.

Gravida kan behandlas med azitromycin i andra och tredje trimestern. I första trimestern finns inget bra behandlingsalternativ, varför man förslagsvis ska ta ett nytt prov i andra trimestern och vid kvarstående positivt test mot Mycoplasma genitalium kan man då ge azitromycin.

Mycoplasma genitalium är inte införlivad i smittskyddslagen.

Antibiotikaresistens är mycket vanlig vid tetracyklinbehandling. Resistens mot azitromycin är ett växande problem. År 2009 var bara ett fåtal procent av My-coplasma genitalium resistenta mot azitromycin och år 2012 är det upp mot 20 %. Vid misstanke på azitromycinresistent Mycoplasma genitalium, tag kontakt med STD-läkare.

107107

GonorréGonorréinfektioner har ökat de senaste åren i Sverige. Speciell kunskap om resistensförhållanden krävs. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottagning för handläggning.

SyfilisSyfilis har under flera årtionden varit ganska ovanlig i Sverige men sedan 1999 har man sett en ökning av antalet syfilisfall, särskilt i gruppen män som har sex med män. Alla misstänkta och verifierade fall bör remitteras till STD-mottag-ningen för handläggning.

Genital herpes

Valaciklovir Valaciclovir tabl 500 mg

Aciklovir Aciclovir tabl 200; 400 mg

Lidokain Xylocain salva 5 %

Det första skovet är oftast långvarigt (upp till tre veckor) oavsett om HSV1 eller HSV2 är orsaken. Det bör behandlas om patienten söker inom en vecka efter symtomdebut och även senare om färska vesikler alternativt öppna sår finns.

Vid recidiverande herpes kan skovbehandling med Valaciclovir 500 mg x 2, al-ternativt Aciclovir 200 mg x 5, i 3–5 dagar ges, om patienten har tydliga prodro-malsymtom. Vid tätt upprepade eller svåra skov av herpes kan patienten erbjudas suppressionsbehandling med Valaciclovir 500 mg x 1, alternativt Aciclovir 400 mg x 2. Suppressionsbehandling ges ½–1 år och kan förlängas om behov kvarstår. Diagnosen bör vara säkerställd. Priserna på Valaciclovir och Aciclovir ändras ofta så man kan kontrollera aktuellt pris när man väljer mellan dessa preparat. Man bör då också ta med i beräkningen att vissa patienter har svårt att ta läkemedel fem gånger per dygn.

Lokalbehandling med antivirala medel har inte någon påvisad effekt. Lokalbe-handling med Xylocain salva kan dock lindra de subjektiva besvären.

108108

Kondylom

Podofyllotoxin Condyline kutan lösning 5 mg/ml

Wartec kräm 0,15 %

Väl synliga, yttre, acuminata kondylom kan behandlas av patienten med podofyl-lotoxinlösning (Condyline). Om kondylom kvarstår, trots tre behandlingsom-gångar à tre dagar, bör patienten remitteras till t ex STD-mottagning för annan behandling. Podofyllotoxin får inte användas under graviditet. Podofyllotoxin finns också som kräm (Wartec kräm) och kan vara lämpligare än lösning vid t ex perianala kondylom, men är något mindre effektiv. Man ska ej använda podofyl-lotoxin i urinrörsmynningen och vara försiktig med podofyllotoxin i slidmyn-ningen (introitus).

Imikvimod (Aldara) kräm är ett preparat som på grund av det höga priset och den hittills begränsade erfarenheten bör förskrivas enbart av läkare med stor erfa-renhet av kondylombehandling och då som ett alternativ när annan behandling inte fungerat.

J02 Antimykotika

Svampinfektioner inom dermatologi, gynekologi och otologi kommenteras under resp avsnitt D01, G01, R02 och S02.

Flukonazol Fluconazol kaps 50; 150; 200 mg infusionsvätska 2 mg/ml

Diflucan oral suspension 10; 40 mg/ml

Svåra sjukdomstillstånd kan kompliceras av systemiska svampinfektioner. Can-dida är den vanligaste orsaken. Förstahandsmedel vid dessa infektioner är oftast Fluconazol. Peroralt Fluconazol används även som profylax mot invasiv candida vid långvarig neutropeni efter cytostatikabehandling vid hematologiska maligni-teter.

109109

Flukonazolresistenta jästsvampsinfektioner (bl a Candida glabrata) visar ökande tendens. Echinocandiner har bredare antifungalt spektrum och fungicid effekt, men är betydligt dyrare. Vid svår sjukdom och misstanke om candida, rekom-menderas insättande av en echinocandin i första hand. Effektmässigt är echi-nocandinerna micafungin (Mycamine), caspofungin (Cancidas), anidulafungin (Ecalta) likvärdiga, men Mycamine rekommenderas av kostnadsskäl som första-handspreparat i gruppen. När patienten har stabiliserats eller då man har svar på odling och resistensbestämning, byts behandlingen till Fluconazol. Dessa beslut bör tas i samråd med läkare med specialkunskap i ämnet.

Vorikonazol (Vfend) används vid misstanke om invasiv aspergillusinfektion. Detta preparat, liksom ytterligare svamppreparat för andra indikationer och svamparter, bör skötas av specialist.

J04 Tuberkulosmedel

Dessa medel bör insättas i samråd med infektionsklinik/barnklinik, och behand-lingen skötas av läkare med specialkunskap. Tuberkulosbehandling är kostnadsfri enligt Smittskyddslagen.

J05 Virushämmande medel

Valaciklovir Valaciclovir tabl 250; 500 mg

Aciklovir Aciclovir infusionskonc 25 mg/ml, tabl 200; 400; 800 mg

Oral herpes simplexSymtomen vid oral herpes simplex är ofta lindriga och kräver vanligen ingen behandling. Behandling med Valaciclovir/Aciclovir kan förkorta läkningstiden med 1–2 dygn vid akut skov av herpes. För att läkemedlet ska ha effekt är det viktigt att behandlingen påbörjas så tidigt i förloppet som möjligt, helst i prodro-malstadiet.

110110

Lokalbehandling med kräm aciklovir (Anti, Zovirax), eller penciklovir (Vectavir) förkortar läkningstiden med ca ett halvt dygn. De patienter som upplever en god effekt av dessa krämer hänvisas i första hand till egenvård. En kräm som innehål-ler både aciklovir och hydrokortison (Xerclear) finns numera. Studier har visat att den förkortar läkningstiden marginellt jämfört med aciklovir i monoterapi.

Valaciclovir doseras glesare än aciklovir och torde därmed vara lättare att an-vända. Priserna på Valaciclovir och Aciclovir ändras ofta så vid val av preparat bör man kontrollera aktuellt pris. Man bör också väga in att många personer har svårt att komma ihåg att ta ett läkemedel fem gånger per dygn vilket är doseringen av Aciclovir vid skovbehandling av herpes. Valaciclovir ges två gånger per dygn vid denna indikation.

Varicella zostervirusTidigt insättande (inom 3 dygn från blåsdebuten) av Valaciclovir alternativt Aciclovir kan minska risken något för långdragen smärta vid bältros hos patienter över 50 år. Vid herpes zoster oftalmicus och oticus bör antiviral behandling alltid sättas in, om patienten söker inom 3 dygn. Vid engagemang av själva ögat och/el-ler nästippen tag kontakt med ögonkliniken. Antiviral peroral terapi efter 3 dygns duration sker efter klinisk bedömning av sjukdomsaktivitet och grad.

Även vid vattenkoppor hos vuxen person bör antiviral terapi övervägas om den kan initieras inom ett dygn från blåsdebut. Preparatval och dosering är samma som vid bältros.

Parenteral behandlingVid behov av parenteral terapi rekommenderas Aciclovir. Parenteral behandling ges vid misstänkt herpesencefalit, herpesmeningit och svåra former av varicella zosterinfektioner (hos immunsupprimerade patienter).

Influensa A och BZanamivir (Relenza inhalationspulver, Diskhaler) respektive oseltamivir (Tamiflu kapslar) ersätter ej influensavaccination. Dessa medel förkortar sjukdomsförlop-pet något vid influensa A och B. Preparaten ska endast tillhandahållas nedsatta patienter, vilka bedöms löpa mycket hög risk vid influensasjukdom. De måste ges snabbt efter insjuknandet, i alla händelser inom 48 timmar. Tamiflu, som tas peroralt, kan vara lättare att administrera. Både Relenza och Tamiflu har också använts som profylax, t ex till exponerad riskperson som ej vaccinerats. En Cochranegenomgång 2013 kunde dock inte påvisa skyddande effekt i denna si-

111

tuation, samtidigt som man ifrågasatte om biverkningarna kan vara mer uttalade än vad som redovisats.

Läkemedel mot HIV samt hepatit B och C sköts enbart av infektionsläkare och barnläkare.

J06 Immunglobuliner respJ07 Vacciner

VaccinerVaccin mot difteri Difterivaccine SSI (30 IE för grundimmunisering inj fl – röd förp)

Vaccin mot stelkramp Tetanusvaccine SSI (för grundimmunisering) inj fl

Vaccin mot polio Imovax Polio (för grundimmunisering) förfylld spruta

Vaccin mot difteri, Boostrix (för boostring)stelkramp och förfylld sprutakikhosta

Vaccin mot difteri, Boostrix-Polio (för booster till vuxna)stelkramp, kikhosta förfylld sprutaoch polio

Vaccin mot difteri, Infanrix-Poliostelkramp, kikhosta förfylld sprutaoch polio

Vaccin mot difteri, Infanrix-Polio + Hibstelkramp, kikhosta, förfylld sprutapolio och Hib

Vaccin mot difteri, Infanrix hexastelkramp, kikhosta, förfylld sprutapolio, Hib ochhepatit B

111

112

Vaccin mot M-M-RvaxPromässling, påssjuka förfylld sprutaoch röda hund

Vaccin mot tuberkulos BCG-vaccin SSI torramp

Vaccin mot Epaxal hepatit A förfylld spruta

Vaccin mot Engerix-Bhepatit B förfylld spruta

Vaccin mot Twinrix Vuxenhepatit A + B förfylld spruta

Twinrix Paediatric (1–15 år) förfylld spruta

Vaccin mot Synflorix (konjugerat vaccin förpneumokocker förfylld spruta barn 6 veckor–5 år,

ingår i barnvaccina- tionsprogrammet)

Pneumovax (polysackaridvaccin) inj fl

Prevenar 13 (konjugerat vaccin) förfylld spruta

Vaccin mot influensa Aktuellt preparat beroende på central upphandling och tillgång

Vaccin mot EncepurTBE FSME-IMMUN förfylld spruta

Vaccin mot GardasilHPV Cervarix förfylld spruta

113113

Vaccination av barnVaccinationsprogram – allmän del

Barn födda 2002 och senare, utom HPV som gäller flickor födda 1999 och senare

Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5-6 år 6-8 år 10-12 år 14-16 år

Årskurs 1-2 5-6 8-9

Difteri

Stelkramp

Kikhosta

Polio

Hib

Pneumo-kocker a)

Mässling

Påssjuka

Röda hund

HPV b)

Fr. 2007:SOSFS 2006:22. a)Fr. 2009:2008:7. b)Fr 2010:2008:31. c)Fr 2013:2012:19.

Dos I–III för vaccination mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib och pneu-mokocker får ges två veckor före den i programmet rekommenderade åldern, dock med minst sex veckors intervall mellan dos I och II och sex månaders inter-vall mellan dos II och III. Dos I för vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund får ges från tolv månaders ålder. Om intervallen mellan doserna i en vac-cinserie råkar bli något längre än den rekommenderade, leder detta som regel inte till ett försämrat anslag. Man behöver således vanligen inte börja om serien från början. Däremot bör inte intervallen mellan de olika vaccindoserna bli kortare än de rekommenderade på grund av risk för sämre anslag.

IV V

I II

I+II+III

I II III

BARNHÄLSOVÅRD ELEVHÄLSAc)

114114

Övriga vaccinationer och vaccination av vuxnaEfter barnvaccinationsprogrammet sker i vuxen ålder återstimulering (booster) av tidigare givna grundvaccinationer. Inför utlandsresor görs dessutom specifik immunisering beroende på resmål och tidigare skydd, se LB 2014. Råd kan även erhållas från Infektionsklinikens- och Läkargruppens vaccinationsmottagning vid Hamnplan, Örebro.

PolioFör livslångt grundskydd krävs fyra sprutor. En 5:e booster kan övervägas vid resa till högendemiskt område i Asien och Afrika.

Patienter med genomgången klinisk polio har skydd endast mot en av de tre typerna och ska vaccineras ändå. Flyktingar och invandrare som fått minst tre pe-rorala doser får en förnyelsedos med avdödat vaccin (IPV). Har de fått en eller två perorala doser bör man börja om med grundvaccinering med IPV. Om osäkerhet – börja om med IPV och med vanliga intervall. Några allvarliga biverkningar till följd av för många poliovaccinationer har inte rapporterats.

Difteri, stelkramp och kikhostaDen som är grundvaccinerad med tre sprutor som spädbarn har skydd mot stelkramp/difteri till och med boosterdos i barnvaccinationsprogrammet. Efter boosterdos/boosterdoser (en boosterdos vid 10 år om född 2001 eller tidigare, eller två boosterdoser vid 5–6 år respektive 14–16 år om född 2002 eller senare) har man säkert skydd mot stelkramp/difteri i ytterligare 20 år.

Vaccin mot tetanus och difteri i separata beredningar, Tetanusvaccine SSI (T) 1,0 ml och Difterivaccine SSI 30 IE (D), röd förpackning 0,5 ml, används för grundvaccinering av ovaccinerade vuxna. Boostrix (DTP) 0,5 ml används vid boostring. Kikhosta sprids fortfarande trots barnvaccination i vårt land och naturlig sjukdom liksom vaccination har visat sig ge en förhållandevis kort im-munitet (ca 7 respektive ca 15 år). Med en ökad användning av Boostrix, framför tidigare rekommenderade DiTebooster, förväntas immuniteten mot kikhosta i befolkningen öka och spridningen förhoppningsvis minska.

De tre ovan rekommenderade vaccinerna ska ges intramuskulärt utom vid blödningsrisk. Strävan bör vara att fortsätta boostra med kombinationen DTP ungefär vart 20:e år. Boostrix-Polio kan användas som alternativ vid påfyllnad om man samtidigt önskar förbättra skyddet mot polio. Detta är speciellt lämpligt vid utlandsresor där de flesta grundvacciner ligger långt tillbaka i tiden.

115115

Akuta åtgärder mot stelkramp vid sårskada:

1. Ovaccinerad 1 ml Tetanus SSI im (I) och Immunoglobulin mot tetanus 250 IE im (Tetagam) i olika extremiteter.

2. Den skadade tidigare fått en eller två doser 1 ml Tetanus SSI im (II–III). Vid starkt förorenat sår som ej kan exideras ges även Immunoglobulin (Tetagam).

3. Den skadade tidigare fått tre doser (dvs är fullgott grundvaccinerad) 0,5 ml Boostrix im (IV) om mer än 10 år sedan dos tre.

4. Den skadade tidigare fått fyra eller fler doser 0,5 ml Boostrix im om mer än 20 år sedan sista dos.

Observera att vid grundvaccination (punkt 1–2) på USÖ skickas kopia av journal-blad till Vaccinationsmottagningen, Läkargruppen för uppföljning av vaccinering.

Influensa Vaccination mot influensa rekommenderas till:

1. personer med svåra kroniska sjukdomar såsom hjärt- och lungsjukdomar oavsett ålder

2. personer fr o m 65 års ålder oberoende av hälsotillstånd

3. gravida kvinnor i 2:a och 3:e trimestern då dessa löper ökad risk för allvarlig sjukdom

4. all sjukvårdspersonal med vårdkontakt med dessa riskgrupper

Influensavaccination är kostnadsfri för riskgrupperna 1–3. Influensavaccination sker varje år eftersom skyddet endast varar 6–8 månader och virusstammarna förändrar sig varje år.

PneumokockerVaccination mot pneumokocker (Pneumovax) rekommenderas till:

• personer med svåra kroniska sjukdomar framför allt hjärt- och lungsjukdomar• personer över 65 år oberoende av hälsotillstånd• personer som tidigare har haft pneumokockpneumoni

Vaccination kan med fördel erbjudas och ges i samband med influensavaccination.

116

Följande patientgrupper löper särskilt stor risk för svår pneumokocksjukdom och/eller kan förväntas svara otillräckligt på vaccination med polysackaridvac-cin (Pneumovax) och rekommenderas därför vaccination med konjugatvaccin (Prevenar 13):

• tidigare genomgången pneumokocksepsis eller -meningit• anatomisk eller funktionell avsaknad av mjälte. Vid planerad splenektomi rekommenderas vaccination senast 2 veckor före ingreppet. Om detta inte är möjligt ska vaccination ges tidigast 2 veckor efter splenektomin.• nedsatt immunförsvar pga immunosuppressiv behandling, en genetisk defekt, sickle-cell anemi, HIV-infektion, maligniteter, nefrotiskt syndrom, mm.

Vaccinering av personer i högriskgrupper ska övervägas på individuell basis och kan med fördel diskuteras med infektionsläkare. PM finns på Infektionsklinikens hemsida.

Påfyllnad (boostring) med Pneumovax kan ske efter 5–7 år. Evidens för vidare vaccination saknas då så kallad hyporespons är typisk efter upprepad vaccination med polysackaridvaccin. Behov av boostring med Prevenar 13 är inte klarlagt.

Vaccination med konjugerat vaccin (Synflorix) erbjuds utan kostnad på BVC vid 3, 5 och 12 månaders ålder. Denna vaccination ersätter inte användning av det 23-valenta polysackaridvaccinet hos barn över 2 års ålder och vuxna.

Hepatit AVid resor till länder där Hepatit A förekommer endemiskt finns risk för att bli smittad genom intag av förorenad mat och vatten. Under 2012–2013 pågick ett mindre Hepatit A-utbrott i flera nordiska länder och där smittkällan befanns vara importerade frysta jordgubbar. Även om barn sällan får en allvarlig sjukdom förekommer smittspridning på bl a dagis, varför vaccination bör erbjudas barn > 1 år som reser till endemiskt land. Individer uppvuxna i Afrika och Central/Sydamerika har troligen immunitet efter genomgången sjukdom, men långt ifrån alla uppvuxna i Sydostasien och Mellanöstern har immunitet. Vid osäkerhet bör serologi kontrolleras.

Primärvaccination (Epaxal) ger ett gott skydd under minst ett år. Efter boosterdo-sen som ges efter 6–12 månader kvarstår skyddet i minst 25 år. Vid missad booster behöver man inte börja om med primärvaccination trots att flera år förflutit. Det går bra att ge boosterdos med Epaxal även om primärvaccinationen skett med Avaxim eller Havrix. Vid äggallergi bör Havrix eller Avaxim istället väljas.

117

Hepatit BVaccination erbjuds sedan 2012 gratis till alla barn. Vaccination sker vid 3, 5 och 12 månaders ålder (Infanrix hexa). Nyfödda med HBsAg-positiva mödrar vacci-neras direkt efter födseln med Engerix-B och beroende på hur smittsam modern bedöms vara ges eventuellt hepatit B-immunglobulin.

Grundvaccinering av vuxna med riskexposition såsom sjukvårdsarbete med blod-hantering samt för längre utlandsvistelse i högendemiska länder kan rekommen-deras men får i regel bekostas av personen själv. Rekommenderat doseringsschema för Engerix-B är vid 0, 1 och 6–12 månader. Om längre tid förflutit mellan doserna behöver man inte börja om. Eventuellt boostringsbehov efter grundvac-cination med tre doser ska vid behov avgöras med blodprov för titerbestämning (s-anti-HBs) 3 månader efter tredje dosen. Detta för att avgöra om man svarat på vaccinationen och i och med detta kan anses ha livslång immunitet.

Personer som hamnat i en situation med risk att smittas med hepatit B kan få vaccination (Engerix-B) gratis. Det gäller:

• sexualpartner till patient med smittsam hepatit B

• familjemedlemmar till kroniskt smittsamma personer

Om ovaccinerad person utsatts för säkerställd eller starkt misstänkt hepatit B ska postexpositionsprofylax ges så snart som möjligt i form av Hepatit B-immunoglo-bulin. Den ska ges inom 48 timmar (kontakta Infektionskliniken, USÖ). Påbörja samtidigt hepatit B-vaccination (ges ej i samma arm som immunoglobulinet). Samtidigt ska den eventuella smittkällan identifieras och prov tas för smittsam-hetsbedömning. Handläggningen bör ske vid, eller i samråd med, infektionskli-niken.

Landstingsanställd personal som exponerats för smitta i tjänsten erhåller gratis postexpositionsprofylax. Förskrivning av immunglobulin och vaccin mot hepatit B på landstingets bekostnad får dock endast ske av:

• landstingets företagshälsovård• infektionsläkare vid USÖ• smittskyddsenheten eller sjukhushygieniker

För icke landstingsanställd personal, som smittats i tjänsten, bör vederbörande ar-betsgivare stå för kostnaden. Privatpersoner som utsatts för smitta kan få post-ex-positionsprofylax gratis efter ordination av infektionsspecialist eller smittskydds- enheten.

118

Twinrix är ett kombinerat vaccin mot hepatit A och hepatit B. Det är ett bra alternativ om även hepatit A-skydd önskas inför kommande utlandsresor. Dos 1 och 2 ska ges med minst 4 veckors intervall. Härefter har man ett gott skydd under 1 år. Efter 3:e dosen som ges efter 6–12 månader förväntas man ha mot-svarande skydd som efter full vaccination med de enskilda vaccinerna.

TuberkulosBCG-vaccin SSI ges sc 0,05 ml till barn under 1 år och 0,1 ml till övriga.

Revaccination av tidigare BCG-vaccinerad person är mycket sällan indicerad och PPD-negativ reaktion är inte ett säkert uttryck för avsaknad av immunitet. Där- emot krävs negativ PPD-reaktion före BCG-vaccination, var god se nedan.

1. a) Nyfödda – endast sådana som ingår i riskgrupp rekommenderas vaccina- tion. Om familjemedlem kommer från ett land med särskilt hög tbc-före- komst (≥ 300 fall per 100 000 invånare och år) erbjuds vaccination på BB. Övriga erbjuds vaccination vid 6 månaders ålder på BVC.

b) Äldre barn – endast sådana som ingår i riskgrupp rekommenderas vaccina- tion.

2. Utländska adoptivbarn bör tuberkulinprövas. Vaccination kan övervägas.

3. Gravida bör helst ej vaccineras. Vid hög risk för smitta bör dock vaccination övervägas.

4. Nyanställda inom sjukvården: a) Personal på laboratorium för bakteriologisk tuberkulosdiagnostik och på klinisk patologisk avdelning ska vaccineras, om tuberkulintest är negativt.

b) Övriga nyanställda inom sjukvården bör tuberkulinprövas och vid negativ reaktion erbjudas BCG-vaccination.

5. Personer med tuberkulos i nära omgivning rekommenderas vaccination. Detsamma gäller invandrare från länder med högre tuberkulosfrekvens än i Sverige.

6. Personer som emigrerar eller längre tid bosätter sig i land med stor risk för tuberkulossmitta rekommenderas vaccination.

119

TuberkulinprövningBCG-vaccination ska föregås av tuberkulinprövning. Denna utförs med en dos 2 TU av Tuberculin PPD RT 23 SSI på underarmens dorsalsida. Den rutinmäs-siga riskgruppsvaccinationen av barn vid sex månaders ålder kan göras utan före-gående tuberkulintest, under förutsättning att barnet inte varit utsatt för smitta i familjen, hushållet eller i samband med en utlandsvistelse. (SoS, Rekommenda-tioner för preventiva insatser mot tuberkulos, artikelnr 2012-3-16). Observera att upprepade tuberkulinprövningar bör undvikas, då de kan ge upphov till booster-effekt med falskt positiv reaktion.

TBEDen fästingöverförda hjärnhinneinflammationen förekommer i Österrike, Tjeck-ien, Slovakien, Sydtyskland, Vitryssland, Baltikum, södra Finland inklusive Åland samt i Sverige framför allt i östra och centrala Mälardalen och längs Östersjökus-ten från Roslagen och söder ut inklusive Gotland och Öland. På senare år har en fläckvis spridning även noterats i kust- och sjönära områden kring Vänern, Vättern, i Skåne, Blekinge och Bohuslän.

TBE vaccination rekommenderas till vuxna och barn > 1 år:

• fast boende och sommarboende samt personer som vistas mycket i skog och mark i områden med hög smittrisk. För närvarande betraktas inte Närke som riskområde.• resenärer som vistas mycket i skog och mark på Åland, i Baltikum och i sär- skilda riskområden i Central- och Östeuropa.

Encepur och FSME-IMMUN betraktas som likvärdiga och båda finns numera även i barndos. Grundvaccination sker med tre doser (dag 1, 4 veckor och 1 år). De första två doserna bör vara med samma vaccin, men senare doser kan ges med endera vaccinet. Om längre tid har förflutit mellan doserna behöver grundvac-cinationen ej startas om. Skydd finns först efter dos två. Vid grundvaccination av person över 60 år rekommenderas i stället fyra doser (dag 1, 4 veckor, 8 veckor och 1 år).

Om fortsatt risk föreligger ges boosterdos efter 3 år och därefter var 5:e år, dock vart 3:e år om personen är över 60 år.

RotavirusDet finns två nya levande försvagade vacciner mot rotavirusdiarré hos småbarn (Rotarix, 2 doser) respektive (RotaTeq, 3 doser). Båda vaccinerna ges oralt till

120

barn från sex veckors ålder. Vaccinationen måste vara avslutad före 24 veckors ålder (Rotarix) respektive före 26 veckors ålder (RotaTeq) för att undvika en ålder när incidensen av tarminvagination är hög. Tillgängliga data tyder på att skyd-det varar åtminstone två år. De två vaccinerna kan anses vara likvärdiga avseende skyddseffekt, immunogenicitet och säkerhet. Det finns ännu ingen nationell rekommendation för användandet av rotavirusvacciner i Sverige.

Humant papillomvirus (HPV)Gardasil och Cervarix är vaccin mot humant papillomvirus (HPV) för preven-tion av höggradig cervixdysplasi och cervixcancer orsakade av HPV typ 16 och 18 (Gardasil och Cervarix) samt genitala vårtor (condyloma acuminata) orsakade av HPV 6 och 11 (Gardasil). Flickor och unga kvinnor före sexualdebut utgör den primära målpopulationen för vaccination. Vaccination sker med tre doser.

Från 2010 ingår vaccination med HPV-vaccin (Gardasil) i det allmänna pro-grammet (SOSFS 2008:31) för flickor 10–12 år födda 1999 och senare. Under 2012 och 2013 har tilläggsvaccination erbjudits i Örebro län utan kostnad för flickor födda 1993 till 1998.

Vaccination av kvinnor födda 1992 och äldre utförs på Läkargruppens vaccina-tionsmottagning eller på länets vårdcentraler och kvinnokliniker. Vårdtagaren får själv stå för kostnaden.

BältrosZostavax är ett vaccin mot bältros. Sedan maj 2011 ingår Zostavax i läkemedels-förmånen för personer som är 50 år eller äldre. Tandvårds- och Läkemedelsför-månsverket, TLV, har dock konstaterat att långtidsskyddet av vaccinering kan ha övervärderats och har därför startat en omprövning. Med hänsyn till kostnaden och osäkerheten när det gäller effekten rekommenderar Läkemedelskommittén inte Zostavax.

121

M Rörelseapparaten

M01 Antiinflammatoriska och anti- reumatiska medel

Icke-steroida antiinflammatoriska medel och acetylsalicylsyra (se avsnitt N02) är symtomatiska medel vid akut och kronisk smärta i rörelseorganen, särskilt artrit och artros.

Specifika antireumatiska medelTill specifika antireumatiska medel hör kinolinderivat (antimalariamedel Kloro-kinfosfat och Plaquenil), sulfasalazin, guld, metotrexat och andra cytostatika, ciklosporin A, leflunomid samt perorala steroider. Insättandet av dessa medel bör huvudsakligen ske av specialist i reumatologi.

De biologiska läkemedlen för behandling av reumatoid artrit och andra reumatiska inflammatoriska sjukdomar bör endast sättas in av reumatologspecialist.Etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), certoli-zumabpegol (Cimzia), golimumab (Simponi), anakinra (Kineret), tocilizumab (RoActemra), abatacept (Orencia), rituximab (Mabthera) och ustekinumab (Stelara).

Biologiska läkemedel är starkt immunosupprimerande. De allvarligaste fastlagda biverkningarna är generellt ökad infektionsrisk både bakterie- och virusorsakade, samt reaktivering av tuberkulos. Patienter under pågående behandling har minskad förmåga att svara med adekvat CRP-stegring och feber vid infektion. Patienter som drabbas av infektion bör övervakas och temporärt utsättande av behandling bör övervägas.

Intraartikulärt natriumhyalurat och peroralt glukosamin har använts vid artros. Dessa ämnen har inte påvisat bättre effekt på smärta och funktion än träning och smärtstillande läkemedel.

121

122 123123

M03 Muskelavslappande medel

Centralt verkandeGruppen omfattar olika substanser, ensamma eller i kombination med analgetika. De förskrivs huvudsakligen vid tillstånd med smärtsam kontraktion av skelett-muskulaturen, såsom torticollis och lumbago. Effekten av centralt verkande muskelrelaxantia är bristfälligt dokumenterad. Den symtomlindrande effekten är troligen att hänföra till medlens sederande och ångestreducerande egenskaper. Små doser diazepam (Stesolid)* har visats ha jämförbar effekt på muskeltonus. Med diazepam finns risk för utveckling av beroende.

Läkemedelskommittén rekommenderar vid ovan nämnda tillstånd i första hand analgetika i fulldos – helst kombinerat med fysikalisk behandling som värme, mjukdelsmobilisering, avslappningsträning och liknande. Små doser diazepam kan också användas.

Till gruppen centralt verkande medel hör även Baklofen på indikationen neurolo-giskt betingad spasticitet.

M04 Giktmedel

Allopurinol Allopurinol tabl 100; 300 mg

Akut attack av gikt (uratsynovit) och pseudogikt (pyrofosfatsynovit) behandlas med antiflogistikum (NSAID) med snabbt insättande verkan, se avsnitt N02. Vid samtidig kardiovaskulär sjuklighet tillrådes försiktighet med NSAID. Alternativ behandling är Kolkicin kapslar 0,25 mg APL eller prednisolon. Patienter med frekventa giktattacker eller kronisk gikt bör ha förebyggande behandling med Allopurinol. Normaliserade P-uratkoncentrationer eftersträvas. För giktbehand-ling se LB 2014.

Varning! Allopurinol motverkar inaktiveringen av azatioprin och merkaptopurin (Puri-nethol). Dosen av dessa preparat måste reduceras för att inte irreversibel benmärgshämning ska uppstå.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

122 123123

M05 Medel för behandling av skelett- sjukdomar

Målet med utredning och behandling av osteoporos är att minska antalet frak-turer och förstärka benmassan. För att insättande av läkemedelsbehandling vid osteoporos eller i vissa fall nedsatt bentäthet ska vara indicerad bör minst en stark eller två svaga riskfaktorer för lågenergiutlösta frakturer föreligga. Se vårdriktlinjer för osteoporos, riskfaktorer, www.orebroll.se/vardpraxis. Insättande av behandling vid osteoporos bör föregås av utredning för att bland annat utesluta sekundära orsaker till osteoporos såsom malabsorption, hyperparatyreoidism med mera. Vid sekundär osteoporos bör grundsjukdomen behandlas optimalt och riskfaktorer minimeras. Vid t ex celiaki kan detta vara tillräckligt för att bentätheten ska kunna normaliseras.

Beräkning av frakturrisk - FRAXFRAX (Fracture Risk Assessment Tool, www.sheffield.ac.uk/FRAX) är ett internet-baserat verktyg för att räkna ut 10-års risken för att drabbas av en osteoporosre-laterad lågenergiutlöst fraktur i under-, överarm, höft eller kota alternativt 10-års risken för att enbart drabbas av en höftfraktur. Syftet med FRAX är att förbättra beslutsunderlaget för läkemedelsbehandling, undvika onödig bentäthetsmätning och läkemedelsbehandling vid låg frakturrisk. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för osteoporos utgör den beräknade 10-årsrisken för fraktur när indika-tion för behandling föreligger cirka 20 % och stark indikation för behandling > 30 %. Remiss för bentäthetsmätning är indicerad vid FRAX > 15 %.

Allmänna råd vid osteoporos

• Allsidig kost med adekvat kaloriintag• Adekvat kalcium- och D-vitaminintag • Utevistelse för stimulering av D-vitaminsyntes under sommarhalvåret• Rökstopp• Viktbärande fysisk aktivitet till exempel promenader • Fallprofylax, balans-, koordinationsträning, undvikande av lösa mattor med mera• Beakta fallrisk vid användande av sedativa, hypnotika och blodtrycks- sänkande preparat

• Höftskydd vid hög fallrisk

124 125125

Bisfosfonater

Alendronat Alendronat Veckotablett tabl 70 mg

Bisfosfonater hämmar osteoklasternas benresorption, lagras i skelettet under flera år och utgör förstahandspreparat vid behandling av osteoporos.

Absorptionen efter peroralt intag av bisfosfonat är mycket låg och minskar på-tagligt vid samtidigt intag av dryck (förutom vatten), mat och andra läkemedel. Tabletten måste därför intas på fastande mage tillsammans med enbart ett glas vatten, minst en halvtimme, för äldre en timme före frukost, i upprätt position. Det sistnämnda är viktigt för undvikande av biverkningar såsom esofaguserosio-ner med mera. Det är därför viktigt att patienten informeras noggrant om hur läkemedlet bör tas och följer den medföljande läkemedelsinstruktionen. I annat fall blir behandlingen verkningslös.

Av bisfosfonaterna rekommenderas i första hand Alendronat veckotablett 70 mg vilken har en god frakturpreventiv effekt när det gäller kotfrakturer och pe-rifera frakturer vid postmenopausal osteoporos. Effekten är inte lika tydligt visad när det gäller höftfrakturer. Risedronat veckotablett 35 mg rekommenderas i andra hand. Av perorala bisfosfonater har dessa bäst dokumenterad effekt avseende frakturprofylax.

Konsensus saknas när det gäller behandlingstidens längd för bisfosfonater. Fraktur-förebyggande data saknas för längre tids behandling än fem år varför övervägande om utsättande av behandlingen i regel bör ske efter cirka 3–5 år. Detta under för-utsättning att BMD (bentätheten) varit stabil och att fler frakturer ej har uppstått under pågående behandling. Hos äldre kvinnor med hög frakturrisk kan behand-lingen behöva förlängas och vid systemisk behandling med steroider bör bisfos-fonatbehandlingen i regel fortgå så länge steroidbehandlingen pågår, förutsatt att benmassan fortfarande är nedsatt (T-score < -1,0). Vid utsättande av bisfosfonat har man påvisat frakturförebyggande effekt i rörben under minst fem år.

Zoledronat (Aclasta) ges som infusion 5 mg en gång per år, i regel under 3- ibland 4-års tid. Zoledronat har god frakturpreventiv effekt för kot-, höft- och perifera frakturer. Preparatet utgör ett alternativ till perorala bisfosfonater och bör över-vägas vid esofagit, sväljningssvårigheter eller vid svårigheter att hantera perorala bisfosfonater.

124

124 125125

Obs. Aclasta bör ej ges vid kreatininclearance < 35 ml/min! GFR-uträkning enligt MDRD-formeln (www.mdrd.com). Det är angeläget att patienterna är väl hydrerade vid infusionsbehandlingen varför de bör dricka 1–2 glas vatten i samband med densamma. Biverkningar i form av övergående influensaliknande symtom; led-, muskel- och huvudvärk, kan uppstå efter första infusionen. Tillför-sel av paracetamol rekommenderas ifall biverkningar uppstår. Vid efterföljande infusioner är biverkningarna mindre vanligt förekommande. Kombinationspreparatet Fosavance veckotablett, innehåller 70 mg alendronat och 2 800 IE kolekalciferol (vitamin D3). Preparatet rekommenderas ej, då det med fördel ersätts av veckotablett Alendronat som är billigare och dessutom inne-håller Fosavance endast hälften av den rekommenderade dygnsdosen av vitamin D3. Vid de tillfällen när substitution med kalcium ej tolereras eller ej bör ges kan vitamin D3 ges separat.

Kalcium och D-vitaminAll benspecifik behandling vid osteoporos/nedsatt bentäthet bör kombineras med kalcium och D-vitamin förutsatt att några kontraindikationer ej föreligger. Detta inte minst för att kompensera en negativ kalciumbalans vid åldrandet och motverka sekundär hyperparatyreoidism resulterande i ökad benresorption. Vid insättande av peroral steroidbehandling bör kalcium och D-vitamin insättas i tidigt skede ifall steroidbehandlingen planeras fortgå under flera veckor. Kalci-umdosen bör anpassas efter kostintag bestående av helst ≥ 700 mg/dag. Ett glas mjölk/fil innehåller ca 200 mg kalcium och en ostskiva ca 60 mg. Behandling med kalcium 500–1000 mg och D-vitamin ≥ 800 IE/dag (motsvarande 20 mik-rog) rekommenderas i normalfallet och bör föregås av kontroll av kalcium och kreatinin. För att underlätta compliance kan behandling med Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE x 1 övervägas. Preparatet är prisvärt jämfört med övriga kalcium-D-vitaminpreparat i två doser. För komplett förteckning över rekommenderade preparat se avsnitt A12.

Denosumab – monoklonala antikropparDenosumab (Prolia) har en annan verkningsmekanism jämfört med tidigare godkända läkemedel för behandling av osteoporos. Preparatet är en human monoklonal IgG2-antikropp vilken binds till RANK-ligand (RANKL) varvid utmognad, aktivering och överlevnad av osteoklaster hämmas. Genom blockering av RANKL med denosumab minskar resorptionen av ben, benmassan ökar och risken för fraktur minskar.

124

126 127127

Denosumab godkändes 2010 för behandling av postmenopausal osteoporos. I en stor placebokontrollerad studie vid behandling av postmenopausal osteoporos med denosumab under tre år noterades följande: 68 % relativ minskning för ny kotfraktur, 40 % relativ minskning för höftfraktur och 20 % relativ minsk-ning för icke vertebral fraktur. Omfattningen av den relativa riskreduktionen av vertebrala frakturer med denosumab motsvarar den som finns rapporterad vid infusionsbehandling med zoledronat. När det gäller icke vertebrala frakturer har liknande relativ riskreduktion rapporterats vid behandling med alendronat, risedronat, zoledronat som för denosumab.

Denosumab är det första läkemedlet som godkänts för behandling av benför-lust på grund av antihormonell behandling vid prostatacancer hos män som löper ökad risk för frakturer. Denosumab injiceras subkutant en gång var 6:e månad under tre år i normalfallet. Behandlingen bör kombineras med kalk och D-vitamin. Någon dosjustering krävs ej vid nedsatt njurfunktion. Efter avslu-tad behandling med denosumab klingar bentätheten av snabbare jämfört med bisfosfonatbehandling.

Med tanke på att denosumab kan tänkas interferera med immunsystemet och att erfarenheterna från långtidsbehandling fortfarande är relativt begränsade torde preparatet vara mest aktuellt för de som ej tål eller har svårt att klara övrig behandling vid osteoporos.

Anabol behandlingAnabol behandling stärker skelettet genom att stimulera de benbildande os-teoblasterna till ökad syntes och hämmar inte benresorptionen vid behandling av osteoporos till skillnad från bisfosfonater. Till de anabola läkemedlen hör paratyreoideahormon, PTH 1-84 (Preotact) och teriparatid, PTH 1-34 (Forsteo). Preparaten resulterar i en påtaglig ökad benbildning framför allt i trabekulärt ben och har en tydlig frakturreducerande effekt främst när det gäller kotkompressio-ner. Endast teriparatid har dokumenterad effekt på perifera frakturer. Läkemed-len ges som dagliga subkutana injektioner under 18 månader och bör följas av antiresorptiv behandling för att bevara benmassan.

PTH-behandling är dyr och behandlingen bör förbehållas specialister med stor vana att behandla osteoporos samt bör endast ges vid uttalad osteoporos. Biverk-ning i form av lindrig hyperkalcemi har rapporterats.

Teriparatid (Forsteo) ingår i högkostnadsskyddet med ny begränsning fr o m juni 2010 enligt TLV – Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. Preparatet ingår i

126 127127

läkemedelsförmånen för högst 18 månaders behandling och enbart vid behand-ling av begränsade grupper av patienter.

Förstahandsbehandling endast för:

• Patienter med T-score < -3,0 och som har haft minst två kliniska kotfrakturer + mycket hög risk för ny kotfraktur.• Patienter med T-score < -2,5 som har haft minst en klinisk kotfraktur + kom- mer att behandlas med glukokortikoider i minst 6 månader med en dos mot- svarande minst 5 mg Prednisolon per dygn.

Med klinisk kotfraktur menas symtomgivande fraktur som verifierats radiolo-giskt.

128

N Nervsystemet

N02 Analgetika

All smärtbehandling bör relateras till smärtans patofysiologiska uppkomstmeka-nismer och inte som hittills varit vanligt till diagnos (t ex cancer-, icke-cancerrela-terad) och tidsförhållanden (akut, långvarig).

Principerna för smärtbehandling kan beskrivas under tre rubriker:

• eliminera eller minska det som utlöser den perifera retningen av nociceptorn• förändra den centrala perceptionen av smärtan• förändra eller blockera transmissionen av smärtimpulsen från periferin till det centrala nervsystemet

Smärtan kan uppstå perifert genom retning av de sk nociceptorerna, nociceptiv smärta. Nociceptorerna utgör fritt liggande nervändslut. Smärtimpulsen leds där-efter genom olika nervtrådar via bakhornet till centrala nervsystemet. Först när impulsen nått cortex uppstår den medvetna förnimmelsen av smärta. Impulsen påverkas även från emotionella centra i hjärnan. Smärta kan även uppstå primärt i ett skadat nervsystem på olika nivåer, sk neuropatisk smärta. IASP (Interna-tional Association for the Study of Pain) har fastställt en definition av smärta: Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.

I analysen bör ingå en smärtteckning, noggrann anamnes samt klinisk under-sökning innefattande en bedömning av eventuell sensorisk påverkan inom det smärtande området. De vanligaste tecknen på neuropatisk smärta är allodyni och/eller hyperalgesi.

För att smärtbehandlingen ska ge önskat resultat måste man följa en bestämd strategi. I denna strategi ingår analys av smärtans patofysiologi, uppskattning av förväntad behandlingslängd, val av behandling samt utvärdering av given behandling. Det är även viktigt att klargöra patientens förväntningar på behand-lingen.

128

129

All opioidbehandling medför ett bestående uppföljningsbehov. Om uppfölj-ning ej är möjlig bör opioidbehandling uteslutas.

Opioider är analgetika med centralt verkande effekt. Starka opioider är morfin, ketobemidon, oxikodon, fentanyl, hydromorfon, metadon, buprenorfin och tapentadol. Svaga opioider är kodein och tramadol. Opioider verkar genom att interagera med receptorer huvudsakligen i centrala nervsystemet. Dessa finns även perifert, framför allt vid en inflammatorisk reaktion. Perifert verkande anal-getika är bland annat acetylsalicylsyra, NSAID (non steroidal antiinflammatory drugs) och paracetamol. NSAID och acetylsalicylsyra har effekt genom hämning av prostaglandinsyntesen. Opioider används vid akuta svårare smärttillstånd samt vid cancerrelaterad smärta och långvarig smärta som inte svarar på annan terapi.

Nociceptiv smärtaMed nociceptiv smärta (vävnadsskadande) avses smärta som uppkommer genom kemisk, mekanisk eller termisk retning av nociceptorer. Vid den inflammatoriska reaktionen frisätts prostaglandin E2 och syntetiseras leukotriener.

Den nociceptiva smärtan behandlas i första hand med perifert verkande medel som paracetamol (Alvedon) eller NSAID. Om dessa preparat inte längre ger smärtlindring, kan man lägga till någon av de sk svaga opioiderna, tramadol eller kodein. Ofta kan man inom palliativ vård hoppa över detta steg och gå direkt till starka opioider. Det är viktigt att behålla tidigare preparat som fungerat bra mot smärtan. Prostaglandinhämmare har ofta mycket god effekt på smärta från skelettmetastaser.

Lätta analgetika och antipyretika

Paracetamol Alvedon brustabl 500 mg munsönderfallande tabl 250; 500 mg oral lösning 24 mg/ml supp 60; 125; 250; 500 mg; 1g tabl 500 mg tabl med modifierad frisättning 665 mg

Paracetamol (Alvedon) är förstahandsmedel, då ASA även i buffrad form (Bamyl brustabletter) och vid korttidsanvändning har lokalirriterande verkan på magslem-hinnan. ASA förlänger blödningstiden och interagerar med perorala antikoagulan-tia. Salicylatöverkänslighet är vanlig, speciellt hos astmatiker (10–15 %). Paraceta-

130130

mol har obetydlig antiinflammatorisk effekt. Paracetamol kan vara hepatotoxisk redan vid en lätt överdosering, men kan i normaldos ges även till patienter med t ex utbredd levermetastasering. Patienter bör informeras att inte överskrida 4 g/dygn. Paracetamol i underhållsdos på minst 1,5 g/dag i 5 dagar kan ge förstärkt warfarin-effekt.

Alvedon tablett med modifierad frisättning 665 mg som doseras 1–2 tabletter 3 gånger dagligen ger en jämnare serumkoncentration än vanliga tabletter med paracetamol. Alvedon 665 mg rekommenderas där behov av kontinuerlig parace-tamolbehandling föreligger, således ej lämplig som vid behovs medicinering.

Vid smärtgenombrott eller otillräcklig effekt vid smärta orsakad av lokal, icke-bakteriell inflammation kan tillägg av ett antiinflammatoriskt medel med snabbt insättande verkan och kort duration användas, t ex ibuprofen (Brufen)*.

Icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID)

Naproxen* Naproxen tabl 250; 500 mg

Ibuprofen* Brufen oral suspension 20 mg/ml tabl 200; 400; 600 mg

Brufen Retard depottabl 800 mg

Diklofenak Voltaren amp 25 mg/ml

De olika NSAID-preparaten får i klinisk praxis anses ha ungefär likvärdig effekt mot inflammatorisk smärta och stelhet men har visat sig ha olika kardiovaskulär risk. Betydande interindividuella skillnader föreligger dock i effekt och duration, varför man kan få pröva sig fram till det för den enskilde patienten mest lämpade medlet.

Alla NSAID hämmar prostaglandinsyntesen och har därför i princip samma potentiella biverkningsprofil. Denna innefattar gastrointestinala sår och blödningar, centralnervös påverkan (huvudvärk, yrsel, psykiska symtom), sänkt njurfiltration, vätskeretention och blodtrycksförhöjning. Viktiga riskfaktorer är tidigare magsårs-

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

131

sjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt och annan kardiovaskulär sjuklighet.

Generellt bör kombinationen NSAID och warfarin undvikas pga att NSAID påverkar trombocytfunktionen och därmed ökar blödningsrisken.

Analgetikabehandling i form av kombinationer med ASA och NSAIDs bör und-vikas på grund av ökad biverkningsrisk. Undantag är vid kombination av peroral dos på dagen och stolpiller till natten.

Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är alla substanser av NSAID-typ kontraindicerade.

NSAID inklusive COX-2-selektiva ger en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar och är därför kontraindicerade för patienter med ischemisk hjärtsjukdom (hjärt-infarkt, kärlkramp), cerebrovaskulär sjukdom (stroke, TIA), kronisk hjärtsvikt (NYHA klass II–IV) och perifer arteriell kärlsjukdom (claudicatio intermittens). Risken för försämring av hypertoni, hjärtsvikt och arytmier är lika stor för COX-2-selektiva NSAID som för konventionella NSAID.

Flera studier har analyserat den kardiovaskulära risken för bl a diklofenak, ibuprofen och naproxen. Diklofenak har i dessa studier kopplats till en ökad risk för allvarliga hjärt-kärlbiverkningar i synnerhet vid höga doser (≥ 100 mg/dygn). Naproxen (≤ 500 mg/dygn) och ibuprofen (≤ 1200 mg/dygn) synes ha en lägre risk, varför Naproxen* rekommenderas som förstahandsmedel och ibuprofen (Brufen)* i andra hand. COX-2-selektiva NSAID har minst lika hög risk.

Nabumeton (Relifex)* är en långverkande NSAID, som levern omvandlar till en aktiv metabolit. Effektmässigt skiljer sig nabumeton inte från övriga läkemedel i samma grupp. På grund av den långa halveringstiden doseras nabumeton en gång per dygn och kan vara ett alternativ till patienter med reumatoid artrit eller artros.

Suppositorier kan vara ett alternativ till tabletter mot morgonstelhet, naproxen (Pronaxen suppositorier)*. Vid otillräcklig effekt eller GI-biverkningar såsom dys-pepsi, magsmärtor och illamående kan man prova ett annat NSAID-preparat.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

131

132132

Vid svåra stensmärtor används diklofenak i intramuskulär injektion (Voltaren). Diklofenak suppositorier kan där prövas trots bristande dokumentation.

NSAID finns även i gelberedning för perkutan administrering, t ex ketoprofen (Orudis, Siduro) och diklofenak (Voltaren). Gelen får inte användas under ocklu-sion. Direkt solljus eller solarium ska undvikas under behandlingen och minst två veckor därefter.

Ge NSAID endast till patienter som inte svarar på paracetamol i fulldos. Undvik långtidsbehandling med NSAID.

Om möjligt undvik NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet.

Om någon NSAID behöver användas så välj naproxen i lägsta möjliga dos.

Om patienten står på ASA så ska NSAID tas 2 timmar efter ASA-intag. Gäller framför allt ibuprofen.

Var restriktiv med förskrivning av NSAID vid hög ålder, 75 år och äldre, då det är en betydande riskfaktor.

Magslemhinneskydd och NSAIDRiskgrupper för allvarlig GI-biverkan av NSAID respektive ökad risk för allvar-liga komplikationer vid blödning är:

• patienter äldre än 75 år

• patienter med samtidigt bruk av SSRI, kortison och/eller ASA/Trombyl

• patienter med ulcus eller gastrointestinal blödning i anamnesen

Om NSAID-behandling ändå bedöms vara viktig ges alltid profylax med proton-pumpshämmare t ex omeprazol i dosen 20 mg.

Vid NSAID-behandling i kombination med perorala steroider ges alltid profylax med protonpumpshämmare.

OpioiderLäkaren bör utvärdera att smärtan är opioidkänslig innan långvarig behandling inleds.

133

Opioidberoende är ett välkänt fenomen som ökar. Behandling av icke-malign smärta även med svaga opioider (kodein, tramadol) kräver samma försiktighet som vid behandling med starka opioider och bensodiazepiner.

Det är av stor vikt att inför förskrivning identifiera tidigare substansbero-ende eller skadligt bruk av läkemedel. Det kan vara till hjälp att kontrollera patientens uthämtade läkemedel från Läkemedelsförteckningen via Mina vårdkontakter. Vid kortare behandlingstid bör man i rimlig mån även ta del av tidigare sjukhistoria.

Vid nyinsättning av ett potentiellt beroendeframkallande läkemedel bör patienten informeras om risken. Som förskrivare är det viktigt att planera förväntad behandlingstid samt regelbunden uppföljning innan förskrivning påbörjas.

Risken för beroendeutveckling minskar vid kort behandlingstid eller inter-mittent behandling. Behandlingstid, indikation samt planerad uppföljning ska vara tydligt dokumenterad.

Svaga opioider

Paracetamol Citodon+ kodein* brustabl 500 mg/30 mg supp forte 1 g/60 mg tabl 500 mg/30 mg

Paracetamol kan vid behov kombineras med kodein. Citodon* tablett innehåller 500 mg paracetamol och 30 mg kodein och lämpar sig enbart för korttidsbe-handling.

Omkring 1 % av befolkningen är sk ”ultrasnabba metaboliserare” av kodein. Dessa individer får förhöjda koncentrationer av morfin och löper därför ökad risk för morfinrelaterade biverkningar. Å andra sidan är ca 7 % av befolkningen ”lång-samma metaboliserare” och kan i stället få sämre effekt pga utebliven bildning av den aktiva metaboliten morfin. Kodein rekommenderas inte till barn.

Tramadol* Tramadol Retard depottabl 100; 150; 200 mg

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

134134

Tramadol (Tramadol, Tramadol Retard)* är ett centralt verkande analgetikum av morfinliknande typ. Förutom att det verkar som en agonist på my-receptorn (opioidreceptor), är det en hämmare av noradrenalin- och serotoninåterupptag. Tramadol metaboliseras huvudsakligen i levern.

Om opioidbehandling övervägs kan tramadol provas. Indikationen är måttlig till svår smärta. Vanligaste biverkan är illamående och yrsel. Risk för ackumulering av de aktiva metaboliterna. Slow-releaseformen medför en mindre risk för biverk-ningar än vanliga tabletter. Försiktighet rekommenderas vid grav nedsättning av lever- eller njurfunktion. Problem med utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns. Äldre är känsligare för biverkningarna och det är inte ovanligt att tramadol utlöser konfusion, därför bör tramadol aldrig användas till äldre. Trama-dol bör sättas in i låg dos med successiv upptitrering.

Centralt verkande analgetika kan ge svår andningsdepression. Risken ökar om de kombineras med alkohol.

Starka opioider

Morfin Morfin amp 10 mg/ml oral lösning 2; 5 mg/ml tabl 10; 20 mg supp 5; 10 mg 10 st (ex tempore)

Dolcontin depotgranulat till oral suspension 20; 30; 60 mg (dospåsar) depottabl 5; 10; 30; 60; 100 mg

Peroralt Morfin elimineras till stor del i levern genom den sk första-passageeffekten. Morfin har låg biologisk tillgänglighet (20–40 %). Vid peroral behandling måste därför morfin ges i högre dos än vid parenteral. En peroral dos av 5–10 mg morfin kan prövas initialt på patienter utan tidigare behandling med morfinanalgetika.

När man väljer att ge en stark opioid är Morfin förstahandspreparat och bör om möjligt användas peroralt. Inom palliativ vård titreras lämplig dos med kort-verkande morfin. Det är ofta lämpligt att börja med Morfin 10 mg x 4–6. Hos

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

135

äldre eller nedsatta personer kan det vara klokt att halvera dosen i början. När man titrerat fram lämplig dygnsdos (inklusive eventuella extradoser) byter man till samma dygnsdos långverkande morfin (Dolcontin) i två doseringar per dygn. Om smärtgenombrott uppkommer innan nästa dos kan dosering tre gånger per dygn med samma dygnsdos provas innan dygnsdosen höjs. Vi rekommenderar att man ger den första Dolcontin-tabletten ca 2 timmar efter den sista kortverkande tabletten. Smärtinställning kan även göras direkt med långverkande morfin, ofta lämpligt att börja med Dolcontin 5–10 mg x 2. Dosen kan vid behov trappas upp i 5 mg-steg efter ett par dagar.

Vid t ex postoperativ smärtbehandling eller benign svår smärta (t ex kotkompres-sioner) kan man välja att börja direkt med långverkande morfin i lägre dos, t ex Dolcontin 5–10 mg x 2.

Samtidigt med att morfin sätts in kontinuerligt ska alltid obstipationsprofylax ges. Detta ges med Forlax eventuellt i kombination med motorikstimulerande medel, t ex Cilaxoral. Även Laktulos kan prövas som ett alternativ till Forlax, se avsnitt A06. Fi-berbaserade bulklaxativ i fast form bedöms som kontraindicerade i den här situationen. Det beror framför allt på att morfin ger en motilitetsminskning i mag-tarmkanalen.

Metylnaltrexon (Relistor inj) är en opioidantagonist, med indikationen opioidframkal-lad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom (palliativ behandling), då ef-fekten av vanliga laxermedel är otillräcklig. Relistor har inte studerats i kliniska studier längre än 4 månader och då endast på ett fåtal patienter. Oxikodon/naloxon (Targiniq) är ett kombinationspreparat, där opioidantagonisten naloxon avses motverka opioidin-ducerad förstoppning hos patienter som redan behandlas med opioid och trots pågåen-de laxativbehandling har besvärande förstoppning. Dokumentationen visar att behovet av laxermedel kvarstår hos många patienter. Hos patienter som står på långtidsbehand-ling med höga doser opioider kan bytet till Targiniq utlösa abstinenssymtom i början av behandlingen. Sådana patienter kan kräva särskild uppmärksamhet.

Ibland ger morfin initialt illamående. Meklozin (Postafen) 25 mg x 2, metoklopra-mid (Primperan) tablett eller injektion alternativt Ondansetron tablett eller injektion rekommenderas då i första hand. Vanligen utvecklas en tolerans mot denna biverkan och man kan pröva att sätta ut medlet efter ca 2 veckor. Andra alternativ är haloperidol (Haldol) och betametason (Betapred). Vid behov kan dessa behöva kombineras.

Någon enstaka gång ger morfin konfusionstillstånd eller hallucinationer av plågsam typ, även om man inte överdoserat. Detta kan behandlas med neuroleptika i lämplig dos, t ex Risperidon 0,5 mg–1 mg x 1–2.

135

136136

Vid smärtgenombrott ska patienten ta kortverkande morfin. Det är viktigt att öka vid-behovs-dosen, när dygnsdosen ökas. Vid smärtgenombrott bör en dos ges som är ca 1/6 av dygnsdosen. Om patienten ofta (> 3–4 gånger/dygn) behöver extradoser, bör dygnsdosen långverkande morfin ökas till det verkliga behovet.

Det finns inte något tak för dosen morfin, man kan ge så mycket som behövs. Däremot måste man komma ihåg att inte all smärta är opioidkänslig. Det är ovanligt att en patient, som använt morfin en tid, får andningsdepression ens vid höga doser. Vid övergång från peroral till parenteral tillförsel måste mängden morfin minskas med ca 50 %, eftersom den biologiska tillgängligheten för pero-ralt tillfört morfin endast är 20–40 %.

Vid höga doser morfin i injektionsform subkutant kan det av volymskäl vara en fördel att byta till hydromorfon (Palladon). 1,5 mg hydromorfon är ekvipotent med 10 mg morfin. Palladon finns även i peroral form, bl a som depotkapslar.

Övriga starka opioiderAlla starka opioider har olika verkningsprofiler. Det kan därför vara värt att prova en annan stark opioid om man inte får tillfredsställande effekt med morfin i adekvat dos.

Eftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid njurinsufficiens i första hand dosen morfin minskas till lägsta effektiva dos. Oxi-kodon kapsel och depottablett kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverkningar kvarstår trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Oxikodon har inga direkta fördelar jämfört med morfin.

Observera förväxlingsrisk då oxikodon finns som kortverkande och långver-kande beredningsform med samma namn. Klargör därför i doseringsanvis-ningen på patientens recept hur läkemedlet ska användas.

Buprenorfin (Norspan) är en opioidagonist. Norspan är inte lämpligt för behand-ling av akuta smärttillstånd. Preparatet finns som veckoplåster, där full effekt uppnås efter 3 dagar. Samma aktiva substans ingår i Temgesic. Studier är gjorda på icke-cancerrelaterade smärttillstånd, t ex rygg- och artrossmärtor, där effekten visar sig vara i nivå med tramadol eller kombinationen paracetamol/kodein. Vid all perkutan administrering förekommer allergiska reaktioner vars risk ökar över tid, dessutom kan effekten variera vid olika hudtyper.

137137

Vid t ex palliativ vård är sväljsvårigheter ofta ett problem. Fentanyl i form av depotplås-ter kan då vara ett alternativ. Det används framför allt som ersättning för kontinuerlig, subkutan tillförsel av opioider och ger något mindre illamående och förstoppning än morfin. Indikation är konstant smärta. Till opioidnaiva patienter bör startdosen 12 µg/tim användas (jämförbart med 30 mg peroralt morfin). Fentanylkoncentrationen i serum stiger gradvis under de första 24 timmarna efter applicering. Därför bör man vid övergång från peroralt morfin fortsätta denna behandling med oförändrad dos under de första 12 timmarna efter bytet. Under de följande 12 timmarna ges morfin vid behov. Serumkoncentrationen når steady-state först vid den andra plåsterapplice-ringen, dvs efter 72 timmar. Den kliniska erfarenheten visar att förmågan att absorbera läkemedel transdermalt varierar stort, varför initialt svar noggrant måste följas. En försämrad cirkulation (t ex storrökare/nikotinanvändning) eller en låg grad underhuds-fett kan försämra absorbtionen.

Vid genombrottssmärta måste en kortverkande opioid ges, t ex morfin (Morfin tabl/inj, Oramorph) eller Oxikodon tabl/inj. Andra alternativ som endast bör insättas inom slutenvården är sublingualt fentanyl (Abstral) eller nasalt fentanyl (Instanyl). Observera att Abstral och Instanyl måste titreras individuellt även vid genombrottssmärta.

Vid dålig effekt av hittills nämnda opioider eller vid långvarig opioidbehandling kan metadon prövas, sk opioidrotation, denna behandling sköts av specialist inom smärtområdet. Ketobemidon har liknande effekt men är starkt beroendeframkallande på grund av det snabba tillslaget, den korta halveringstiden och den starkt stämnings-höjande effekten.

Tapentadol (Palexia depot) är ett nytillkommet alternativ som har µ-agonistopioida och därtill noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Klinisk erfarenhet av Palexia depot är begränsad varför behandlingen bör initieras av specialister inom smärt-behandling. Observera att abstinenssymtom kan uppstå när byte till tapentadol görs hos en sedan tidigare opioidbehandlad patient. Orsaken är att tapentadol har en ytterst svag bindning till µ-receptorn.

Tumörsmärta utlöst av t ex skelettmetastaser är ofta en blandning av nociceptiv och neuropatisk smärta varför behandling med starka opioider i kombination med läke-medel mot neuropatisk smärta är bästa alternativet. Smärta utlöst av skelettmetastaser kan även behandlas med radioterapi eller med radioaktivt strontium. Kontakt bör tas med onkologmottagningen för diskussion. Bisfosfonaterna har också visat sig ha en smärtdämpande effekt på skelettmetastaser, förutom sin kalciumsänkande effekt.

Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8, sid 266.

138138

Neuropatisk smärtaNeuropatisk smärta orsakas av en skada eller sjukdom i nervsystemet som påver-kar det somatosensoriska systemet. Smärtan kan vara spontan och/eller stimulus-utlöst och är oftast ständigt närvarande, men den kan ha stimulusutlösta toppar framkallade av allodyni (smärta vid normalt ej smärtsam retning).

Amitriptylin* Saroten tabl 10; 25 mg

Gabapentin Gabapentin kaps 100; 300; 400; 600; 800 mg

Den neuropatiska smärtan är betydligt svårare att behandla, eftersom den som regel svarar dåligt på sedvanlig analgetikabehandling. Samtliga medel vid neu-ropatisk smärta erfordrar en försiktig dosupptrappning, som kräver insatser vad beträffar följsamhet och utvärdering samt kontinuitet i vårdkontakterna.

Vid ihållande neuropatisk smärta kan tricykliska antidepressiva och antiepileptika användas.

Bäst lämpar sig antidepressiva medel med effekt på både serotonin- och norad-renalinomsättningen i CNS, t ex amitriptylin (Saroten)*. Doseringen är initialt 10 mg/dygn och kan trappas upp med 10 mg per vecka till 30–75 mg/dygn. Hela dosen ges till kvällen före kl 21 för att undvika morgontrötthet. Alternativt används Klomipramin*, doseras som amitriptylin.

Bland antiepileptika är Gabapentin förstahandsalternativet. Godkända indi-kationer är diabetesneuropati och postherpetisk smärta. Gabapentin har en modulerande effekt på GABA-systemet. Doseringen är initialt 100 mg till natten med upptrappning i steg av 100 mg/dygn till en maximal dygnsdos på 2400 mg eller tills biverkningar uppträder. Har ingen effekt visat sig efter tre veckor ska preparatet trappas ut. Pregabalin (Lyrica) kan då prövas, börja med låg dos 25 mg till natten med upptrappning i steg av 25 mg/dygn till en maximal dygnsdos på 600 mg. Utsättningsreaktioner och/eller risk för beroende finns rapporterade för pregabalin.

Både gabapentin och pregabalin ger en betydande frekvens biverkningar, bl a yrsel och somnolens. Dygnsdosen måste ändras vid försämrad njurfunktion.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

139139

Dosering tre gånger per dygn krävs ofta för att erhålla effekt under hela dygnet. Jämfö-rande studier med amitriptylin eller gabapentin saknas.

I tredje hand rekommenderas SNRI (serotonin-noradrenalin-upptagshämmare), dvs duloxetin (Ariclaim) eller Venlafaxin. Duloxetin har mer omfattande dokumentation vid neuropatisk smärta.

Det finns även preparat för lokalbehandling såsom lidokain plåster (Versatis) och capsaicin (Qutenza). Versatis kan i primärvården provas på postherpetisk neuralgi. Det är viktigt att hela smärtområdet täcks, därför kan man behöva klippa plåstret för att anpassa storleken. Högst fyra plåster får användas samtidigt. Qutenza är tillsvidare ett specialistpreparat.

Karbamazepin (Tegretol) är förstahandsmedel vid trigeminus- och glossopharyngeus-neuralgi.

Opioider, t ex tramadol och morfin kan provas vid neuropatiska smärttillstånd. Dose-ras enligt vanliga rekommendationer, se avsnitt Opioider.

Metadon och ketobemidon (Ketogan Novum) kan ha en viss blockerande effekt på NMDA-receptorn, som är aktiverad vid neuropatiska smärttillstånd. Metadonbehand-ling ska initieras av smärtspecialist.

TilläggsbehandlingGlukokortikoider, se avsnitt H02, kan vara mycket värdefulla som komplement till övrig smärtbehandling främst inom palliativ vård. Genom sin antiinflammatoriska effekt minskas ödem, t ex vid nerver, och dessutom påverkas frisättningen av smärtsti-mulerande faktorer.

Förutom den antiinflammatoriska effekten ger kortikosteroider en signifikant ökning av aptiten och en förhöjd sinnesstämning hos patienten. Överväg alltid de långsiktiga negativa effekterna av glukokortikoider.

Bensodiazepiner, se avsnitt N05, kan ge god ångestlindring. Ofta finns också ett inslag av muskelspasm, t ex vid skelettmetastaser, som lindras av bensodiazepiner. Behandling bör dock undvikas vid långvarig icke malign smärta för att minska risken för utsätt-ningssymtom.

Neuroleptika, se avsnitt N05, gavs tidigare för att ”potentiera” analgetika. Det finns inga hållpunkter för en sådan mekanism. Någon gång kan man behöva neuroleptika, för att behandla terminal agitation.

140140

Klonidin i form av tablett, injektion och plåster kan potentiera den analgetiska effekten och har också en bra effekt på abstinensbesvär. Catapresan tablett och Catapres-TTS plåster är licenspreparat.

Långvarig smärtaLångvarig smärta uppkommer då den primära orsaken ej avklingat på förväntat vis. Gränsen sätts vid 3 eller 6 månader. 7 % av Sveriges vuxna befolkning bedöms vara drabbad och det är den vanligaste orsaken till sjukersättning. Denna patientgrupp har fem gånger högre vårdkonsumtion än normalbefolkningen.

Vid farmakologisk behandling av långvarig smärta bör alltid långtidseffekterna av medicinering bedömas innan behandlingen initieras. Framför allt då behandlingen sällan botar tillståndet och kvarstår under lång tid, ”Do no harm”.

Paracetamol (Alvedon) är förstahandsval. Det är viktigt med patientinformation och compliance/uppföljning då paracetamolintoxikation ofta är letal på sikt. Vi ledsjukdo-mar (artros och spondylos) är smärtan övervägande nociceptiv och paracetamol kan ge viss lindring. Angående sjukdomsmodifierande behandling vid reumatiska sjukdomar, se kapitel M01. Vid långvarig kontinuerlig behandling med NSAID bör alltid riskerna för allvarliga biverkningar, såsom kardiella och/eller blödningsorsakade pga förändrad blödningstid, övervägas.

Om långvarig opioidbehandling bedöms nödvändig bör man före insättande ha i åtanke att det alltid sker en dos-toleransutveckling och att opiatberoende tillkommer efterhand.

Då farmakologisk behandling i princip aldrig ”botar” en långvarig smärta bör alltid beteendepåverkande behandlingsstrategier övervägas. För att detta ska vara möjligt krävs en noggrann utredning/bedömning av smärttillståndet så att diagnos/behand-lingsmöjligheter är förankrat både hos patient samt övriga vårdgivare för att minimera både patientens lidande och en kostnadsdrivande ”rundgång” i systemet.

Behandlingen av långvarig smärta sker huvudsakligen i primärvården. Sk multimodal smärtrehabilitering (MMR) har en evidensbaserad effekt framför allt vad gäller funk-tionsnivå hos dessa patienter. Fokus och målet är ej primärt att minska smärta utan att höja funktionsnivån trots den föreliggande smärtan. Långtidsuppföljning är nödvändig annars kan uppnådda beteendeförändringar sällan bibehållas. Detta kan ske i primär-vården (MMR1) eller när ett komplett team och rehabiliteringsmedicinsk kompe-tens bedöms nödvändig på specialistenheter t ex Rehabiliteringsmedicinska kliniker (MMR2). För definition av MMR 1 och 2 se, www.socialstyrelsen.se – under nationella riktlinjer – nationella indikationer – multimodal rehabilitering vid långvarig smärta

141141

Fysisk aktivitet och träning vid artros

Fysisk aktivitet i form av handledd muskelstyrketräning eller konditionsträ-ning har visats medföra en moderat minskning av smärtor och en moderat funktionsökning hos patienter med artros i knälederna.

På de flesta vårdcentraler i Örebro läns landsting finns Artrosskola som leds av sjukgymnaster. Patienter ska genomgå artrosskola som förstahandsåtgärd vid artros i knä och höft.

Medel vid migrän

AnalgetikaParacetamol Alvedon (se avsnitt N02)

Acetylsalicylsyra Bamyl brustabl 500 mg

NSAIDNaproxen Naproxen tabl 250; 500 mg

Diklofenak Diklofenak T tabl 25; 50 mg

5-HT1-receptoragonist Sumatriptan Sumatriptan tabl 50; 100 mg

Behandling vid migrän

AnfallsbehandlingVid migrän föreslås som anfallskuperande medel i första hand paracetamol (Alve-don) eller till vuxna acetylsalicylsyra (Bamyl brustablett), eventuellt kombinerat med koffein. Det finns dock ingen anledning att addera koffein till behandlingen

142142

hos barn. Alternativt kan också NSAID-preparat användas – både Naproxen och Diklofenak T har indikationen migrän. Metoklopramid (Primperan) kan användas i kombination med analgetika för att påskynda ventrikeltömningen och därmed analgetikaresorbtionen samt för att motverka illamående och kräkning.

Om förstahandsmedlen ej har tillfredsställande effekt rekommenderas ett triptan-preparat. Flera alternativ finns, t ex Sumatriptan, rizatriptan (Maxalt) och Zol-mitriptan. Inga stora skillnader föreligger mellan preparaten vad beträffar effekt och bieffekter, men på individnivå kan skillnader ses både vad beträffar effekt och tolerabilitet. Sumatriptan, som är ett generiskt preparat, är det klart billigaste alternativet och rekommenderas som förstahandspreparat.

Maxalt och Zolmitriptan finns även i munlöslig beredning. Zomig Nasal är ända-målsenligt för patienter med kräkningar. Båda nässprayerna Imigran Nasal och Zomig är godkända för behandling av barn över 12 år, övriga triptaner är ännu så länge bara godkända för patienter över 18 år. Preparaten reserveras därför för barnläkare eller barnneurolog, när det gäller barn.

OBS!• Risken för svårbehandlad tabletthuvudvärk vid hög ergotaminkonsum- tion (Anervan Novum) är betydande. Likartade problem ses även vid hög konsumtion av analgetika eller triptaner.

• Triptaner får aldrig användas tillsammans med ergotaminhaltiga preparat.

• Icke-farmakologisk behandling, såsom eliminering av triggerfaktorer samt regelbundna levnadsvanor och vila, är viktig och kan reducera besvären med ca 50 %.

Profylaktisk behandling

Beta-receptorblockerarePropranolol Inderal tabl 10; 40 mg

För patienter med frekventa (> 2 anfall/månad) och/eller svåra anfall rekommen- deras profylaktisk behandling med i första hand beta-receptorblockerare, t ex propranolol (Inderal). Om man av biverkningsskäl behöver en selektiv beta-recep-torblockerare kan Metoprolol depottablett användas. Epilepsiläkemedlet Topiramat har godkänts som profylax mot migrän och kan användas som alternativ om ovan-

143143

stående behandling ej fungerat. Behandlingskostnaden är dock högre och effekten ej säkert bättre än befintliga väl beprövade behandlingsalternativ. Biverkningspro-filen och risken för teratogena effekter bör beaktas. Profylax till barn reserveras för barnläkare eller barnneurolog.

Behandling vid Hortons huvudvärk

Anfallsbehandling

5-HT1-receptoragonist Sumatriptan Sumatriptan injektionsvätska 12 mg/ml

Vid Hortons huvudvärk är attackerna oftast så kortvariga och frekventa att flerta-let farmaka ej hinner verka. Som anfallsbehandling rekommenderas i första hand ett snabbverkande triptanpreparat. Sumatriptan i subkutan injektionsform är det mest effektiva alternativet. Nässpray zolmitriptan (Zomig Nasal) kan också an-vändas vid anfall av Hortons huvudvärk. Som alternativ kan, under en begränsad period på högst 2–3 veckor, ergotamin (Anervan Novum) 1–2 mg till natten eller 1 mg 3 gånger dagligen användas. Observera dock att kombinationen ergotamin och sumatriptan är strikt kontraindicerad. En alternativ behandling vid Horton-anfall är syrgas på mask. Vid svåra Horton-perioder kan lindring erhållas med en 2–3 veckor lång steroidkur.

Profylaktisk behandling

KalciumantagonistVerapamil Isoptin tabl 40; 80;120 mg

Isoptin Retard depottabl 120; 180; 240 mg

Som profylax mot Hortons huvudvärk rekommenderas verapamil (Isoptin, Isop-tin Retard). Det är lämpligt att handlägga patienter med Hortons huvudvärk i samråd med neurolog.

144144

Behandling vid trigeminusneuralgiVid det neurogena smärttillståndet trigeminusneuralgi är karbamazepin (Tegre-tol) förstahandsval. Preparatet bör för att undvika besvärande CNS-biverkningar insättas i låg initialdos och dosen höjs sedan successivt tills tillfredsställande effekt eller intolerabla bieffekter uppstår. Vid otillfredsställande behandlingseffekt bör neurolog konsulteras.

N03 Antiepileptika

Medel vid epilepsi hos vuxna

Karbamazepin Tegretol oral suspension 20 mg/ml supp 125; 250 mg tabl 100; 200; 400 mg

Tegretol Retard depottabl 200; 400 mg

Oxkarbazepin Trileptal oral suspension 60 mg/ml tabl 150; 300; 600 mg

Natriumvalproat Absenor enterotabl 100; 300; 500 mg orala droppar 200 mg/ml oral lösning 60 mg/ml

Ergenyl Retard depottabl 300; 500 mg

Lamotrigin Lamotrigin tabl 25; 50; 100; 200 mg Levetiracetam Levetiracetam tabl 250; 500; 750; 1000 mg oral lösning 100 mg/ml

Diazepam Stesolid novum amp 5 mg/ml

145144 145

Diazepam Stesolid rektallösning 5; 10 mg

Stesolid Rektal Prefill rektallösning 5 mg/ml

Midazolam Buccolam munhålelösning 2,5; 5; 7,5; 10 mg

Vid läkemedelsbehandling av epilepsi bör som regel monoterapi eftersträvas. Läkemedelsbehandlingen inleds gärna av eller i samråd med neurolog, särskilt då det gäller epilepsi utan känd genes. Förstahandsmedel vid den vanligaste typen av epilepsi hos vuxna, partiell epilepsi med eller utan sekundär generalisering, är karbamazepin (Tegretol, Tegretol Retard), oxkarbazepin (Trileptal), valproat (Absenor, Ergenyl Retard), Lamotrigin och Levetiracetam. Oxkarbazepin är ett alternativ till karbamazepin, något dyrare men med dokumenterat mer gynnsam biverkningsprofil. Vid valproatbehandling av yngre kvinnor bör man ha skärpt uppmärksamhet på hormonella bieffekter, särskilt menstruationsrubb-ningar och kraftig viktuppgång. Lamotrigin kan vara ett mer lättolererat första-handsalternativ för äldre och kognitivt påverkade patienter, t ex vid postapoplek-tisk epilepsi och epilepsi vid demenssjukdom. Preparatet bör smygas in långsamt för att minimera risken för allvarliga hudbiverkningar. Levetiracetam kan även användas i monoterapi. Man bör också beakta risken för teratogena effekter vid all antiepileptisk medicinering av fertila kvinnor.

Fenytoin (Fenantoin) används fortfarande men bör numera betraktas som andra-handsmedel pga dess biverkningsprofil samt dess problematiska s k dosberoende kinetik.

Vid otillräcklig effekt av förstahandsmedlen kan kombinationsbehandling bli ak-tuell, men sådan bör som regel skötas av neurolog. Utöver ovan nämnda preparat finns ytterligare ett antal moderna antiepileptika som har dokumenterad effekt vid tilläggsbehandling Topiramat, zonisamid (Zonegran) och lakosamid (Vimpat).

Vid primärt generaliserad epilepsi – t ex primärgeneraliserad tonisk-klonisk epilepsi, absensepilepsi/petit mal och juvenil myoklon epilepsi – är valproat (Absenor, Ergenyl Retard) förstahandsmedel. I andra hand kan Lamotrigin eller Levetiracetam ges och vid absensepilepsi är även etosuximid (Suxinutin) ett alternativ.

Vid status epilepticus är det av största vikt att både allmänt understödjande åtgär-

146146

der och läkemedelsbehandling påbörjas utan dröjsmål. I första hand ges diazepam (Stesolid) intravenöst eller, om detta ej är praktiskt möjligt, rektalt. Om ej anfal-let hävs, fortsätter man läkemedelsbehandlingen med fosfenytoin (Pro-Epanutin) intravenöst. Fosfenytoin kan i nödfall även tillföras intramuskulärt. Patienter med status epilepticus ska behandlas i intensivvårdsmiljö.

Medel vid epilepsi hos barnBehandlingsprincipen är i stort sett densamma vid behandling av epilepsi hos barn som hos vuxna. Tablettbehandling bör eftersträvas framför behandling med mixtur för optimal effekt. Till barn som behandlas med valproat kan (Orfiril long) användas då depotkapseln går att öppna. Vid absensepilepsi används gärna etosuximid (Suxinutin).

Man måste vid behandling av barn vara extra uppmärksam på biverkningar av kognitiv art och hormonell påverkan. Lamotrigin kan vara ett förstahandsalter-nativ vid primär generaliserad epilepsi hos flickor nära pubertet med tanke på valproats hormonella biverkningar. Vissa antiepileptika såsom fenytoin används allt mer sparsamt i barn- och ungdomsåren.

På grund av stor variation av anfallstyper, där flera kan förekomma samtidigt, ska utredning och behandling av barn med epilepsi ske i nära samarbete med erfaren barnläkare och/eller barnneurolog.

Som akutbehandling vid cerebrala krampanfall (feberkramper, epilepsi) kan med fördel diazepam klysma (Stesolid) ges rektalt (0,5–1,0 mg/kg) i hemmet. Mida-zolam munhålelösning (Buccolam) som ges buckalt är ett alternativ till barn från 2 års ålder vid diagnostiserad epilepsi. På sjukhus bör intravenös behandling ges, vilken både är snabbare och har säkrare effekt.

Se också Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid epilepsi, www.lakemedelsverket.se, markera behandlingsrekommendationer/epilepsi.

147

N04 Medel vid parkinsonism

LevodopaLevodopa Madopark Quick mite+ benserazid tabl (50 mg levodopa)

Madopark Quick tabl (100 mg levodopa)

Madopark tabl (100 mg levodopa)

Madopark Depot depotkaps (100 mg levodopa)

DopaminagonistPramipexol Pramipexol tabl 0,18; 0,35; 0,7 mg Sifrol Depot depottabl 0,26; 0,52; 1,05; 2,1 mg

Ropinirol Requip/Ropinirol tabl 0,25; 0,5; 1; 2; 5 mg

Ropinirole/Requip Depot depottabl 2; 4; 8 mg

MAO-B-hämmareSelegilin Eldepryl tabl 5; 10 mg

COMT-hämmareEntakapon Comtess tabl 200 mg

KombinationspreparatLevodopa Stalevo+ karbidopa tabl 50 mg/12,5 mg/200 mg+ entakapon tabl 75 mg/18,75 mg/200 mg tabl 100 mg/25 mg/200 mg tabl 125 mg/31,25 mg/200 mg tabl 150 mg/37,5 mg/200 mg tabl 200 mg/50 mg/200 mg

147

148

All läkemedelsbehandling vid idiopatisk Parkinsons sjukdom är symtomatisk. Läkemedelsbehandling blir därför aktuell först då sjukdomsgraden medför besvä-rande symtom eller relevant funktionshinder för patienten.

Fysisk träning vid Parkinsons sjukdom

Individualiserad sjukgymnastisk träning har visat förbättrad gånghastighet, uthållighet vid gång samt förbättrad balans- och funktionsförmåga och torde vara ett gott komplement till farmakologisk behandling.

Förstahandsmedlet är l-dopa (Madopark) kombinerat med dekarboxylashämma-re. Behandling med l-dopa ger i de flesta fall snabbare och bättre symtomlindring än något annat behandlingsalternativ. Behandlingen bör insättas successivt och ges i lägsta effektiva dos.

Det finns i Sverige två l-dopapreparat (Madopark) och (Sinemet). De innehåller olika dekarboxylashämmare, men preparaten är helt likvärdiga vad beträffar ef-fekter och bieffekter. Båda finns tillgängliga i s k controlled release-form (Ma-dopark Depot, Sinemet Depot). Denna beredningsform kan vara ändamålsenlig, då en något längre effektduration eftersträvas, t ex vid nattliga parkinsonsymtom. Madopark Quick, Madopark Quick mite tabletter kan lätt upplösas i vatten och absorberas då snabbare från gastrointestinalkanalen, vilket kan vara fördelaktigt för patienter med motoriska fluktuationer, särskilt vid s k off-perioder.

Alternativa behandlingsstrategier är att starta behandlingen med en dopamin- agonist (Requip/Ropinirol, Requip Depot/Ropinirole depottabl, Pramipexol eller Sifrol Depot) eller en MAO-B-hämmare selegilin (Eldepryl) eller rasagilin (Azilect), och först då symtomkontrollen blir otillräcklig, komplettera med l-dopa. Observera att neuroleptikaframkallad parkinsonism ej ska behandlas med l-dopa utan med antikolinerga medel. Antikolinergika kan även användas i lindriga fall av Parkinsons sjukdom, men effekten är ofta svag och biverkningsprofilen ogynnsam, varför användningen av dessa medel numera är och bör vara mycket begränsad.

Vid behandling med dopaminagonist bör i första hand ropinirol (Requip/Ropi-nirol, Requip Depot/Ropinirole depottabl) eller pramipexol (Pramipexol, Sifrol Depot) väljas. De är till skillnad från bromokriptin (Pravidel) icke-ergolinderivat, och detta innebär fördelar ur biverkningssynpunkt.

Vid otillräcklig behandlingseffekt av enbart l-dopa eller vid begynnande kompli-kationsfas av sjukdomen (då hyperkinesier och dosglapp börjar uppträda) bör till-

149149

läggsbehandling med dopaminagonist, MAO-B-hämmare eller COMT-hämmare övervägas. För patienter där tablettbehandling inte är lämplig, kan dopamin- agonisten rotigotin (Neupro depotplåster) vara ett bra alternativ med jämn effekt under ett helt dygn. Patienter i detta sjukdomsstadium bör skötas av neurolog eller annan läkare med speciellt intresse för Parkinsons sjukdom.

COMT-hämmaren entakapon (Comtess) är ett värdefullt tillskott i behand-lingsarsenalen, särskilt för patienter med begynnande motoriska fluktuationer. Preparatet användes endast tillsammans med l-dopa. Entakapon ingår också i Stalevo, ett kombinationspreparat som även innehåller l-dopa och dekarboxy-lashämmaren karbidopa. Detta kan vara ett praktiskt alternativ för patienter med en stabil medicinering och är billigare än behandling med ingående komponenter var för sig.

N04 Medel vid tremor

Tremor är ett mycket vanligt neurologiskt symtom med många olika bakgrunds-orsaker. Hos oss alla förekommer sk fysiologisk tremor vilken ibland kan förstär-kas och ge besvär, t ex av ångest och anspänning, adrenerga läkemedel, koffein och nikotin.

Den vanligaste patologiska tremorformen är essentiell tremor (ET). Den förekommer hos ca 0,5 % av befolkningen och är ofta ärftligt betingad (familjär tremor). ET karakteriseras vanligen av en huvudsakligen symmetrisk, postural tremor som uppträder under motorisk aktivitet men ej i vila, sk aktionstremor. Ibland förekommer dessutom huvudtremor och rösttremor vid ET. Besvärsgraden kan ofta medföra behov av symtomatisk behandling och förstahandsmedel är pro-pranolol 40–240 mg/dygn. Metoprolol är ett alternativ som erfarenhetsmässigt också kan fungera, även om detta preparat inte har ET som indikation. Alternativ behandling är primidon (Liskantin, licenspreparat) i låg dos. Vid invalidiserande besvär kan stereotaktisk neurokirurgi med stimuleringselektroder i thalamuskär-nan sk DBS (Deep Brain Stimulation)-behandling övervägas.

Det är också viktigt att komma ihåg att tremor är en relativt vanlig biverkan av ett flertal olika läkemedel, t ex astmaläkemedel innehållande beta-receptorstimu-lerare, det antiepileptiska preparatet valproat som också används på psykiatrisk indikation, litium, neuroleptika, antidepressiva medel av både TCA-, SSRI- och SNRI-typ och det immunsuppressiva medlet cyklosporin.

150150

N04 Medel vid restless legs syndrome (RLS)

RLS delas in i en primär och en sekundär form, se nedan. I de primära fallen hittar man ingen specifik bakomliggande orsak. De flesta i denna grupp har en genetisk variant med autosomal dominant ärftlighetsgång och utgör totalt ca 50 % av alla med RLS.

Icke farmakologisk behandlingLindriga symtom kan behandlas med icke farmakologisk terapi som isometrisk stretching av muskulaturen, massage, akupressur, TNS och andra liknande meto-der som bl a optimerar cirkulationen i musklerna. Intensiv fysisk träning kvällstid förvärrar symtomen. Att duscha benen iskallt före sänggåendet upplevs positivt av de flesta.

Farmakologisk behandling vid primär RLS

DopaminagonisterPramipexol Sifrol tabl 0,18; 0,35 mg

Den första artikeln om L-dopa vid behandling av RLS publicerades 1982. Sedan dess har L-dopa varit den förhärskande behandlingen vid RLS. Dessvärre har merparten av patienterna utvecklat s k augmentation, dvs en förstärkning av symtomen efter en tids behandling.

L-dopa (Madopark) har fortfarande en plats i behandlingsarsenalen, främst hos de patienter som endast behöver en sporadisk medicinering. Doseringen är 50–200 mg till natten. Läkemedlet saknar dock indikationen RLS.

På senare år har man mer och mer gått över till behandling med dopaminagonis-ter och hittills har dessa ej visat sig orsaka augmentation i samma höga omfatt-ning. Såväl pramipexol som ropinirol fick under 2006 indikationen medelsvår till svår RLS.

Den kliniska erfarenheten är att Sifrol har ett bredare terapeutiskt fönster, är lät- tare att dosera då patienten ofta klarar sig med 0,18 mg, utan ytterligare upptitre-ring. Preparatet lämpar sig därför även vid sporadisk medicinering. Vid behov av högre dos sker detta genom upptitrering under ett par veckor till rekommenderad

151151

maximal dos på 0,54 mg. Tabletterna tas 2–3 timmar före sänggåendet eller vid uppträdande av svåra kvällssymtom.

Sifrol depottablett har ej indikationen RLS och rekommenderas ej på grund av sin långa och något osäkra tillslagstid, ca 6 timmar till maximal plasmakoncentra-tion. Studier med Sifrol depottablett saknas.

Sifrol

Startdos 0,09–0,18 mg x 1Vid behov ökas dosen under 0,54 mg x 1 2–3 veckor till maxdos

Behandling med (Requip /Ropinirol) kräver oftast en successiv upptrappning under 2–4 veckor för undvikande av gastrointestinala biverkningar och yrsel. Rekom-menderad dosering är 0,25–4 mg med intag vid besvärande symtom kvällstid, upp till 3 timmar före sänggåendet. Samtidigt födointag rekommenderas för minskning av biverkningar.

Rotigotin (Neupro), dopaminagonist i plåsterform, fick 2008 indikationen RLS med rekommenderad dosering 1–3 mg. Dessvärre kan företaget ännu ej tillhan-dahålla plåstret på 1 mg vilket i praktiken betyder att man ej kan initiera denna behandling, som kräver en successiv upptitrering. Vid byte från annan dopamin- agonist eller från levodopa, t ex på grund av augmentation, kan rotigotin vara ett alternativ efter kontakt med neurolog, framför allt hos patienter med uttalade symtom stor del av dygnet. Plåstret appliceras en gång per dygn och har bibehål-len effekt i något mer än 24 timmar. Läkemedlet saknar subvention för diagnosen RLS.

Episoder med plötsligt insomnande kan förekomma hos parkinsonpatienter som behandlats med dopaminagonister. Detta har ej noterats hos RLS-patienter men man bör uppmärksamma patienterna på denna risk.

Kabergolin (Cabaser) kan användas vid svåra besvär och efter kontakt med neuro-log. Kabergolin är inte godkänd på indikationen RLS.

Om dopaminerg medicinering bör undvikas eller inte fungerar rekommenderas kontakt med neurolog.

Vid RLS med framträdande smärtkomponenter kan gabapentin eller pregaba-lin användas, ensamt eller i kombination med dopaminagonist. Opioid såsom

152

kodein eller oxikodon är även ett alternativ här. I dessa fall bör man först rådgöra med neurolog kring eventuell differentialdiagnostisk utredning.

Kinin, som ju ofta använts mot vadkramper, har ingen effekt mot RLS.

Sekundär RLSJärnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är framför allt ferritinni-våerna i CNS som är av betydelse. Dessa RLS-patienter har sänkta halter av ferri-tin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktor vid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar symtomen vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, S-järn samt S-ferritin och ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanliga gränsvärdena för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mikrog/l för att säkerställa nivåerna i CNS. Uremi medför, även utan anemi, av oklar anled-ning, hög risk för RLS.

Brist av vitamin B12 och folsyra har också relaterats till RLS men sambandet är oklart.

Ett flertal läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som försäm-ring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för somliga av dessa är att de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihistaminer såsom Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricykli-ka), litium liksom statiner. Om patienten behöver behandlas med statin rekom-menderas att denna intas på morgonen.

N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel

Neuroleptika Antipsykotiska preparat är en heterogen grupp vars huvudsakliga verkningsme-kanism är blockad av dopamin D2-receptorn i hjärnan. De ska användas primärt vid schizofreni och liknande psykoser samt kan användas vid affektiva sjukdomar.

De vanligaste manifestationerna vid schizofreni är positiva symtom såsom hallu-cinationer och vanföreställningar samt negativa symtom såsom apati och viljestör-ning. Personer med schizofreni har en hög överdödlighet och har bland annat en

153

ökad förekomst av annan samtidig sjuklighet som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes mm.

NeuroleptikaRisperidon Risperidon oral lösning 1 mg/ml tabl 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4 mg

Alla antipsykosmedel är på gruppnivå effektiva när det gäller lindring av symtom och återfallsskydd. Förutom blockad av dopaminreceptorer påverkar flera av de nya anti-psykotiska läkemedlen också andra signalsubstanser, vilket gör att biverkningsprofilen skiljer sig åt mellan olika antipsykotika.

Insättning av antipsykosmedel sker oftast inom specialistvården och därifrån bör ock-så riktlinjer för uppföljning ges om patienten överförs till primärvården. Den grund-läggande behandlingsprincipen är monoterapi och kontinuerligt ställningstagande till dossänkning. Det är även viktigt att individualisera val av läkemedel och dos.

Andra generationens antipsykotiska läkemedel ger mindre extrapyramidala biverk-ningar jämfört med första generationens antipsykotika och patienterna upplever sig ofta mindre psykiskt och kognitivt påverkade. Risperidon bör ses som ett första-handsmedel. Medlet ger en ökad risk för hyperprolaktinemi och amenorré. Trots lägre risk för extrapyramidala biverkningar jämfört med många av första generationens antipsykotiska läkemedel finns en risk för sådana vid högre doser. Risken för metabol biverkan är måttlig.

Behandling av psykos inleds med t ex Risperidon 0,5–2 mg. Dosen titreras upp försiktigt och en vanlig underhållsdos är 2–4 mg. Hos patienter som är 75 år och däröver rekommenderas inte doser över 1,5 mg. Det är viktigt med sömnbefrämjande och lugnande medel för att bl a hjälpa patienten att sova, vilket vid akuta psykoser kan vara avgörande.

Olanzapin kan vara ett alternativ vid terapisvikt och biverkningsproblem. Olanzapin ger hos en del patienter en kraftig metabol påverkan och viktuppgång. Risken för extrapyramidala biverkningar är låg.

Haloperidol (Haldol) är ett äldre och beprövat preparat. Det är dock i högre doser behäftat med en rad biverkningar som kan vara besvärande och försvåra rehabilite-ringen. Det är mer tröttande, samt har mer psykiska (emotionell och kognitiv seghet) och neurologiska biverkningar (parkinsonism, akatisi och tardiv dyskinesi) än nyare medel, varför preparatet inte rekommenderas.

154

Förebyggande av metabola biverkningar vid antipsykotisk medicinering

Observera risken för metabolt syndrom vid behandling med neuroleptika.Vid behandling med neuroleptika bör blodsocker och vikt kontrolleras regel-bundet. Ökar vikten mer än 1 kg per vecka under de 6 första veckorna ska preparatbyte övervägas om det går. Tidig viktuppgång vid neuroleptikamedi-cinering är ofta det första tecknet på metabol biverkan.

För att minska utveckling av hjärt-kärlsjukdom och diabetes bör program implementeras för att förändra riskbeteenden som rökning, beroende av alkohol och droger samt låg fysisk aktivitet och ensidig kost hos personer med schizofreni.

Insättning av neuroleptika utan uppföljning eller råd kring livsstilsfaktorer bör ej ske, framför allt ej hos unga individer.

Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på www.svenskpsykiatri.se

Det är viktigt att hålla neuroleptikadosen så låg som möjligt med tanke på biverk-ningarna. Riskfaktorer för neurologiska biverkningar är hög ålder, manifest hjärn-skada, utvecklingsstörning, affektiva symtom och alkoholberoende. Riskfaktorer för metabolt syndrom är övervikt och känd hereditet.

Vid neurologiska biverkningar kan man överväga minskning av neuroleptika-dosen, vilket i regel löser problemet. Om detta inte är möjligt rekommenderas byte av preparat och i sista hand kan antikolinergika tillfälligt ges. Dystoni är en obehaglig akut biverkan där muskler i tungan och på halsen spänns. Akineton bör ges intramuskulärt och behandlingen optimeras enligt ovanstående.

Vid underhållsbehandling eftersträvas minsta effektiva dos (se ekvipotenstabell). Dosreduktion bör ske försiktigt och stegvis för att undvika utsättningsfenomen (sömnrubbning och oro som kan misstolkas som försämringssymtom). Minsk-ningen bör inte vara snabbare än med 20 procent av dosen vid varje tillfälle var 3:e till var 6:e månad.

155

Ekvipotenstabell för antipsykotiska medel

Ekvipotent dos

haloperidol (Haldol) 1 mg risperidon (Risperidon) 1 mg olanzapin (Olanzapin) 3 mg

Läkemedelsbehandling med risperidon minskar även allvarliga beteendestör-ningar som aggressivitet och självdestruktivt beteende hos personer med autism-spektrumtillstånd.

Kombinationsbehandling med SSRI-preparat, framför allt fluoxetin och pa-roxetin, kan ge klart förhöjda halter av antipsykosmedel. Andra kombinationer av antidepressiva medel och antipsykosmedel kan ge förhöjda halter av endera medlet.

Sömnmedel Cirka en fjärdedel av den vuxna befolkningen i Sverige uppger sig ha sömnbesvär (definierat som ”svårt att somna mer än tre gånger i veckan” eller ”vaknar under natten mer än tre gånger i veckan”).

Vid långvarig sömnstörning bör man i första hand pröva förbättrad sömnregim och avslappningsövningar, eventuellt i kombination med farmaka. Analysera sömnmönstret. Varva ner före läggdags. Mjölk och smörgås, lugnande musik, kvällspromenad eller varmt bad kan underlätta insomnandet. För allmänheten har Läkemedelskommittén tagit fram broschyren ”Sov gott”. Den innehåller fakta om sömn samt självinstruktioner för att underlätta för en bättre sömn. I broschy-ren visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Broschyren kan beställas från Läkeme-delskommittén.

Psykologiska behandlingsmetoder i form av kognitiv beteendeterapi (KBT) och annan beteendeterapi leder till att patienten somnar snabbare och inte är vaken lika länge under natten. Även sömnkvaliteten blir bättre. Definition och utredning av sömnsvårigheter avhandlas i kapitlet Sömnstör-ningar i Läkemedelsboken. Tänk på att sömnsvårigheter kan vara delsymtom i en depression.

156

InsomningsmedelZolpidem Zolpidem tabl 5; 10 mg

Zopiklon Zopiklon tabl 5; 7,5 mg

Övriga sömnmedelPropiomazin* Propavan tabl 25 mg

Zolpidem och Zopiklon fungerar (liksom bensodiazepiner) via GABA-recepto-rerna. Till äldre rekommenderas Zopiklon, se kapitel Läkemedel till äldre. Zolpi-dem och zopiklon är snabbt verkande insomningsmedel som samtidigt minskar risken för spontant uppvaknande och förlänger sömntiden, utan påverkan på REM-sömnen. Båda medlen har kort halveringstid, zolpidem 0,8–3,2 tim och zopiklon 4–6 tim. De har liten ångestdämpande och mindre muskelrelaxerande effekt än bensodiazepiner. Amnesi har rapporterats. Tillsammans med alkohol ökar sederingen. Läkemedlen bör intagas i direkt anslutning till sänggåendet. Risken för missbruk och beroende ska beaktas, varför de bör förskrivas med samma försiktighet som bensodiazepiner. Dessa medel är narkotikaklassade och intermittent behandling rekommenderas. Längsta behandlingstid är 4 veckor. Patienter som har utvecklat ett bensodiazepinberoende har en högre toleransnivå för dessa preparat och är därför inte lämpade för dem. Propiomazin (Propavan)* är ett lämpligt alternativ. Det föreligger ingen risk för beroendeutveckling. Ett observandum är att det föreligger viss antikolinerg effekt samt risk för restless legs varför preparatet inte rekommenderas till äldre.

Melatonin är ett kroppseget ämne som hjälper till att upprätthålla dygnsrytmen. Den godkända indikationen för melatonin (Circadin) är monoterapi för be-handling upp till 13 veckor till patienter 55 år och äldre med primär insomni. Effekten på insomni hos patienter med andra bakomliggande orsaker har ej studerats. Någon beroendeutveckling har ännu ej noterats. Det är för tidigt att uttala sig om Circadins plats i behandlingen av sömnproblem. Preparatet ingår inte i läkemedelsförmånen.

Klometiazol (Heminevrin) har god hypnotisk effekt och kan användas vid svåra sömnstörningar i seniet, dock huvudsakligen i sluten vård och i särskilda boende-former. Preparatet är starkt tillvänjande och den terapeutiska bredden är smal.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

157

Användningen av bensodiazepiner som sömnmedel bör kraftigt begränsas, särskilt hos äldre.

Flunitrazepam* har pga sin snabba effekt, kick-effekt, blivit mycket begärlig i missbrukskretsar och klassas därför som så kallat tungt narkotikum. Dessutom finns indikationer på att flunitrazepam ensamt ger en fientlig/aggressiv inställning och minnesförlust. Detta gör det begärligt för personer som sysslar med kriminell verksamhet. Flunitrazepam potentierar den sedativa effekten av alkohol, men kan också i kombination ge ett okontrollerbart beteende. Rekommendationen är att inte använda flunitrazepam.

N06 Antidepressiva medel

Indikationer för antidepressiva är egentlig depression med eller utan melankoli, profylax mot depressiva recidiv samt ångestsyndrom.

DepressionDe flesta patienter med depression behandlas i primärvården. Även depressioner utlösta av yttre händelser kan behöva farmakoterapi som tillägg till psykolo-giskt stöd. Många patienter söker för kroppsliga besvär som smärtor, trötthet eller oklara magbesvär, och det krävs kunskap och lyhördhet för att upptäcka patientens underliggande depression. Patienter med depression löper större risk att drabbas av olika kroppsliga sjukdomar. Det föreligger också en ökad risk att insjukna i depression vid många kroppsliga tillstånd. Depression är här en risk-faktor för försämring i sjukdomsförlopp och ökad dödlighetsrisk. Sjukdomar som visat samband med depression är bl a diabetes, hjärt-kärlsjukdom, stroke samt neurologiska tillstånd såsom Parkinsons sjukdom.

Intervjuformulär kan vara ett stöd för att ställa diagnos vid förstämningssyndrom och för att detektera samsjuklighet t ex MINI (Mini International Neuropsychia-tric Interview). En symtomskattningsskala kan vara en hjälp för att följa sjuk-domsförloppet och ge viss vägledning gällande sjukdomens svårighetsgrad, t ex MADRS som även finns i en variant för självskattning, MADRS-S. Vid mindre än 20 poäng på MADRS-S brukar värdet av att initiera läkemedelsbehandling vara litet. Vid mer än 30–35 poäng kan svår depression föreligga.

Tidigare manier/hypomanier kan ofta vara svåra att värdera. Checklistan MDQ (Mood Disorders Questionnaire) kan vara en hjälp. Finns misstanke om att mani tidigare förekommit bör patienten remitteras akut till psykiatrin.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262

158

Innan antidepressiva skrivs ut, bör en bedömning av suicidrisken göras. Tidi-gare suicidförsök och aktuella suicidplaner utgör riskfaktorer för suicid som bör efterfrågas. Patienter med suicidrisk ska behandlas inom den psykiatriska vården. Skriv aldrig ut stora mängder till okända patienter eller då suicidrisk misstänks.

Läkemedelsbehandling kan med fördel kombineras med KBT eller Internet-KBT med behandlarstöd. KBT ensamt kan vara ett fullgott alternativ till läkemedelsbe-handling vid lindrig eller medelsvår depression. Aktivering inklusive ökad fysisk aktivitet kan vara en del av KBT vid depression. Fysisk aktivitet kan också minska riskerna för kroppsliga sjukdomar.

Fysisk aktivitet och träning vid depression

Fysisk aktivitet kan rekommenderas som egenvård vid lindrig depression eller depressiva symtom utan att diagnoskriterier uppfylls för depression. Fysisk aktivitet kan då förebygga försämring, höja stämningsläget och minska symtom.

Fysisk aktivitet kan också ges som tillägg till annan behandling.

Antidepressiva medelCitalopram Citalopram tabl 10; 20; 30; 40 mg

Sertralin Sertralin tabl 50; 100 mg

Antidepressiva läkemedel har i stora drag likvärdig effekt vid lindriga och måttliga depressioner. På individnivå förekommer emellertid att patienter kan svara olika på olika preparat. En individualisering av läkemedelsval bör ske utifrån depres-sionens karaktär och vilka biverkningar patienten kan förväntas vara mer eller mindre känslig för.

I första hand rekommenderas läkemedel av typ selektiva serotoninåterupptags-hämmare, SSRI, Citalopram eller Sertralin vid antidepressiv behandling av lindrig till måttlig depression.

Dosen måste individualiseras och ökas stegvis. Vid depression kan man i regel inleda med 20 mg citalopram eller 50 mg sertralin. Hos äldre och vid ångest-syndrom ska en lägre startdos övervägas. Tempot på dosökningen avgörs bl a av

159

de initiala biverkningarna. Då säker klinisk förbättring inte kan förväntas förrän efter 2–4 veckor, bör eventuell ökning av dosen ske med 2–4 veckors intervall. Hos vissa patienter, t ex äldre, kan en säker klinisk förbättring noteras först efter 4–8 veckor. Det är viktigt att man försöker optimera den antidepressiva behand-lingen, dvs att dosen för den individuella patienten titreras upp till en adekvat nivå, innan man överväger preparatbyte. Om man ej erhåller förväntad effekt och efter kontroll av compliance ska första åtgärden vara en dosökning. Flera antidep- ressiva läkemedel bl a Citalopram kan i synnerhet vid höga doser ge QT-förläng-ning som kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Rekommenderad maxdos av citalopram är därför 40 mg per dygn och 20 mg per dygn för äldre och patienter med nedsatt leverfunktion. Dosen kan för Sertralin ökas upp till 200 mg. Dessa maxdoser kan inte alltid uppnås då hänsyn måste tas till den enskilda patientens tolerans.

SSRI-preparaten kan ge relativt hög frekvens av illamående, huvudvärk och sömnstörningar, framför allt initialt. Biverkningar som kan kvarstå vid behand-ling med SSRI och SNRI är bl a sexuella störningar. I regel avtar dessa om man minskar dosen.

För såväl SSRI som SNRI (serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare) förekom-mer hyponatremi som kan ge diffusa symtom som trötthet, speciellt hos äldre, somatiskt sjuka och vid samtidig behandling med diuretika. För både SSRI och SNRI har ökad blödningsbenägenhet rapporterats vilket särskilt bör beaktas vid samtidig behandling med andra läkemedel som ger ökad risk för blödningar, t ex antikoagulantia och NSAID, samt hos patienter med känd blödningsbenägenhet.

Vid svår depression som behandlas i öppen vård eller vid bristande effekt av SSRI rekommenderas Venlafaxin depotkapsel eller Mirtazapin. Klinisk erfarenhet visar att även escitalopram (Cipralex) kan vara ett alternativ.

Vid svårare depressioner och depressioner som behandlas på sjukhus har de tricyk- liska preparaten klomipramin och amitriptylin något större effekt än SSRI-prepa-raten. SSRI-preparaten är mindre toxiska vid överdos och har mindre besvärande biverkningar jämfört med tricyklika, vilket leder till bättre compliance. SSRI är också enklare att dosera. Klomipramin* är att föredra framför det mer toxiska amitriptylin (Saroten)*. Samtliga tricyklika har antikolinerga och kardiovaskulära effekter och sänker kramptröskeln. Patienter i långtidsbehandling ska uppmanas till noggrann munhygien, då hyposalivation medför ökad risk för karies.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

160

Venlafaxin depotkapsel liknar tricyklika såtillvida att det hämmar återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin. I låga doser (75 mg/dygn) dominerar seroto-ninåterupptagshämningen. Vid ökande doser tilltar den noradrenerga effekten med säkerställd noradrenerg effekt först vid > 150 mg/dygn. Venlafaxin tolereras emellertid bättre än tricyklika och har en biverkningsprofil som liknar SSRI, men kan även ha hjärt-kärlbiverkningar, såsom hypertoni, postural hypotoni och takykardi. Svettningar förekommer också. Akut hjärtinfarkt, akut cerebrovaskulär sjukdom och okontrollerad hypertoni är kontraindikationer. En dosrelaterad, reversibel blodtrycksstegring föranleder kontroll framför allt vid högre dosering. En vanlig startdos är 75 mg/dag och doseringen kan ökas med 75 mg var eller varannan vecka. Måldos brukar vara 150–300 mg.

Mirtazapin anses utöva sin effekt genom att öka framför allt noradrenalin – men även serotoninfrisättningen. Vanliga biverkningar är ökad aptit och vikt. Det har även sederande egenskaper framför allt under de första veckorna. Mirtazapin har till skillnad från mer serotonergt aktiva medel inga sexuella biverkningar. En vanlig startdos är 30 mg som vid behov kan ökas till 45 mg.

Escitalopram (Cipralex) är den renframställda aktiva formen S-citalopram, vilket även är den aktiva komponenten i Citalopram. Preparatet har marginellt större effekt än citalopram men är betydligt dyrare. Den har samma biverkningsmön- ster som övriga SSRI-preparat. Startdos är i regel 10 mg, och man kan öka dosen till 20 mg efter ett par veckor. Escitalopram ger en dosberoende QT-förlängning som kan leda till allvarlig hjärtrytmrubbning. Äldre patienter uppnår en högre systemexponering än yngre, därför är rekommenderad maxdos av escitalopram 10 mg per dygn för äldre patienter.

Behandlingstiden med antidepressiva bör vara 6–12 månader vid positivt be-handlingssvar för att minimera risken för återfall. Långtidsprofylax bör övervägas om två eller fler depressionsperioder förelegat. I första hand väljs samma doser vid profylax som vid akutbehandling. Behandlingen är i vissa fall livslång.

Antidepressiva läkemedel är inte beroendeframkallande.

Utsättningsbesvär kan utvecklas om den antidepressiva behandlingen avbryts tvärt eller dosen sänks kraftigt. Problemen kan ses redan efter någon dags glömd medicinering. Symtomen kan likna de symtom som ursprungligen motiverade behandlingen, men är ofta annorlunda med yrsel, huvudvärk, krypningar i krop-pen och allmän sjukdomskänsla. Risken för utsättningssymtom motiverar att man trappar ut ett antidepressivt medel långsamt. Uttrappningen bör pågå under flera veckor och måste anpassas till hur patienten reagerar.

161

Ångestförstärkning i början av behandling kan förekomma hos en mindre andel av patienterna. Atarax* kan då användas och behov av bensodiazepiner är ovan-ligt.

Sömnmedel kan kombineras med SSRI, vilket kan vara värdefullt i början av behandlingen. Zopiklon, Zolpidem eller Propavan* kan användas.

Citalopram är ett av de säkraste antidepressiva medlen ur interaktionssynpunkt. Kombinationer av antidepressiva och tramadol eller MAO-hämmare medför risk för serotonergt syndrom och bör undvikas.

Byte av behandling är vanligt om depressiva symtom kvarstår trots 8 veckors behandling med maxdos. Man kan byta mellan SSRI/SNRI direkt med undantag för fluoxetin som bör trappas ut på grund av lång halveringstid. Andra alterna-tiv vid behandlingssvikt kan vara att kombinera SSRI/SNRI med mirtazapin, litium eller bupropion. Om man väljer att byta från SSRI/SNRI till mirtazapin i monoterapi bör SSRI/SNRI-preparatet trappas ut. Antidepressiv kombinations-behandling med SSRI/SNRI och mirtazapin är möjligt. Den bäst dokumenterade kombinationen är antidepressiva och litium, vilket är ett specialistpreparat. SSRI i kombination med Voxra har också studerats.

Ytterligare antidepressiva som marknadsförs är Cymbalta, Voxra och Valdoxan.

Duloxetin (Cymbalta) är ett läkemedel med en verkningsmekanism och biverk-ningsprofil som liknar venlafaxins. Duloxetin har emellertid i lägre doser en mer noradrenerg effekt jämfört med venlafaxin. Medlet ska användas med försiktig-het hos patienter vilkas tillstånd kan äventyras av ökad hjärtfrekvens eller förhöjt blodtryck. Risk kan finnas för urinretention.

Bupropion (Voxra) är en återupptagshämmare av noradrenalin och dopamin. Risk för krampanfall föreligger särskilt hos predisponerade personer eller vid samtidig annan kramptröskelsänkande behandling. Hypertoni förekommer också som biverkan.

Agomelatin (Valdoxan) är en melatoninreceptoragonist och antagonist på en av serotoninreceptorerna. Leverskada förekommer som biverkan och leverenzymer behöver därför monitoreras. I övrigt är biverkningarna milda eller måttliga, men erfarenheten av medlet är begränsad.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

162

Läkemedel vid bipolär sjukdom

Litium Lithionit depottabl 42 mg (6 mmol Li+)

Litium (Lithionit) är ett specialistpreparat. Det har förebyggande effekt vid åter-kommande depressioner, manodepressiv sjukdom och cykloid psykos. Medlet har en smal terapeutisk bredd. Detta ska föranleda koncentrationsbestämning t ex vid kirurgiska ingrepp och i situationer, där risk för toxiska värden föreligger (främst uttorkning, interaktion vid nyinsättning av andra läkemedel). Litium bör ej kombineras med NSAID, då kombinationen kan innebära risk för stigande litiumkoncentrationer.

Litium är det bäst dokumenterade läkemedlet vid bipolär sjukdom. Valproat (Absenor, Orfiril), Lamotrigin och andra generationens neuroleptika har också effekt vid bipolära syndrom. Litium förebygger manier bättre än depressioner. Lamotrigin och litium har en likartad förebyggande effekt mot depression, men lamotrigin förefaller inte ha någon större förebyggande effekt mot mani. Valproat har effekt mot akut mani men svagare vetenskaplig dokumentation som profylak-tikum. Alla neuroleptika har akut och förebyggande effekt mot mani och några har också gynnsamma effekter vid bipolär depression.

Ångestsyndrom Ångest har i grunden en överlevnadsfunktion. Normalt är den mild, kortvarig och lätt att uppfatta som ändamålsenlig. När en patient söker hjälp finns det ofta svår ängslan och oro, fruktan och panik. Ibland tillkommer kroppsliga symtom av autonom överaktivitet och muskulär anspänning. Ångest kan vara ett delsym-tom vid psykos, depression eller missbruk och kan även förekomma vid soma-tisk sjukdom såsom hjärtsvikt. Då bör givetvis grundsjukdomen i första hand behandlas.

Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med viss varaktighet. Till ångestsyndromen räknas panik-syndrom (med eller utan agorafobi), social fobi, generaliserat ångestsyndrom och specifik fobi. Vid tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom är ångest också ett framträdande symtom. Patienter med ångestsyndrom har en hög sam-sjuklighet med andra psykiatriska tillstånd t ex missbruk och depression, men även med somatiska tillstånd såsom astma och hjärtbesvär. Tillståndet kan även medföra ökad risk för självmord och insjuknande i allvarlig kroppslig sjukdom.

163

Risken är särskilt hög vid panikattacker, samtidig depression eller missbruk. Som stöd vid diagnossättning kan MINI (Mini International Neuropsychiatric Inter-view) användas.

Effekten av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling är måttlig med undantag för specifika fobier där kognitiv beteendeterapi har god effekt. De bäst dokumenterade psykologiska interventionerna vid ångestsyndrom är beteende-terapeutiska och kognitiva metoder, ofta i kombination. Vid specifika fobier har inga läkemedel dokumenterad effekt.

Antidepressiva medel vid ångestsyndromCitalopram Citalopram tabl 10; 20; 30; 40 mg

Sertralin Sertralin tabl 50; 100 mg

Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SSRI. Alla SSRI-pre-parat är inte dokumenterade och registrerade på samtliga ångestsyndrom, men terapigruppen rekommenderar i första hand Citalopram och Sertralin. Om man inte får någon effekt av ett SSRI-preparat, bör man pröva ytterligare ett SSRI alternativt ett preparat som även har noradrenerg effekt (SNRI) såsom Venlafaxin depotkapsel eller Klomipramin*. Doseringen bör vara låg initialt och höjas lång-samt för att minska biverkningarna och för att utvärdera effekten av given dos.

Effekten av given dos utvärderas efter 4–5 veckor. Om ingen tendens till för-bättring ses bör dosen ökas. Det kan dröja upp till 12 veckor för att erhålla full effekt av behandlingen. Den minsta effektiva underhållsdosen utprovas. Ångest-syndromen har ett fluktuerande förlopp. Förbättring, men inte bot är därför ett realistiskt behandlingsmål. Behandlingstiderna blir ofta långa. Om tillståndet stabiliserats kan det vara indicerat att reducera dosen försiktigt, men om symto-men återkommer bör dosen höjas igen.

Substans Dosintervall (mg/dygn)

Citalopram 10–40 Sertralin 25–200 Venlafaxin 37,5–225

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

164

Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi är ofta en låg dosering av SSRI till-räcklig. Om samtidig depression föreligger krävs en högre dos. Initialt kan patien-ten ha en paradoxal ångestförstärkning och som lindring härför kan hydroxizin (Atarax)* prövas.

Patienter med tvångssyndrom besväras av påträngande tankar och känslor som är svåra att få bort. För att minska (neutralisera) dessa utförs tvångshandlingar. Vid tvångssyndrom krävs ofta en högre dosering av SSRI än vid paniksyndrom. Klomipramin* kan vara ett alternativ, men har svårare biverkningar och är mer toxiskt.

Vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) har patienten ofta en ängslig läggning och en tendens att ta ut oro i förskott. Målet med behandlingen är att lindra symtomen och SSRI-preparat (Citalopram, Sertralin) är också här förstahands-val när det gäller läkemedel. Venlafaxin depotkapsel är ett altenativ till SSRI vid terapisvikt, men ger ofta mer biverkningar.

Pregabalin (Lyrica) har indikationen GAD. Den påverkar funktionen i flera av hjärnans transmittorsystem inklusive GABA-systemet. Enligt Tandvårds- och Lä-kemedelsförmånsverket (TLV) är behandlingskostnaden med pregabalin (Lyrica) högre än med SSRI och SNRI (serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare), men det är inte visat att preparatet har en bättre effekt. Subventionen av Lyrica bör begränsas till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. De vanligaste biverkningarna är yrsel och somnolens. Preparatet bör användas med försiktighet med tanke på rapporter om svårigheter vid utsättning/nedtrappning samt risk för missbruk framför allt hos patienter med anamnes på missbruks- eller beroende-problematik. Preparatet bör vid GAD förskrivas av eller i samråd med psykiater.

Dokumentationen av Buspiron vid generaliserat ångestsyndrom är svag varför läkemedlet inte rekommenderas.

Vid social fobi finns en rädsla för att dra till sig uppmärksamhet i olika situatio-ner. Symtomen domineras framför allt av tremor och rodnad som är situations-betingad. SSRI-preparat (Citalopram, Sertralin) är även här förstahandsmedel. Venlafaxin depotkapsel kan prövas om man ej får effekt av ett SSRI-preparat.

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) uppstår efter svåra psykiska eller fysiska traumata t ex tortyr, våldtäkt eller svåra olyckor. Syndromet kan även uppstå med fördröjning, i extrema fall efter flera decennier. Symtom som ingår är påträng-

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

165

ande återupplevelser, undvikanden samt patofysiologiska symtom såsom sömn-problem och irritabilitet. SSRI-preparat (Citalopram, Sertralin) är förstahands-alternativ.

Tillfällig ångestbehandlingVid behov av en tillfällig behandling med lugnande medel rekommenderas ali-memazin (Theralen, Alimemazin APL)* eller hydroxizin (Atarax)*. Preparaten har ingen risk för beroende.

Bensodiazepiner såsom oxazepam (Sobril) är inte indicerade för långtidsbehand-ling vid ångestsyndrom. De kan dock vara av värde vid kortvarig försämring. Medlen är effektiva men medför risk för beroende. Missbruk av alkohol, farmaka eller narkotika utgör en kontraindikation för bensodiazepiner. Vid livskriser kan bensodiazepiner hindra nödvändig bearbetning och bör undvikas.

Man ska planera för utsättning redan när man sätter in bensodiazepiner. Endast små förpackningar bör förskrivas. Som regel är det bäst om iterering ej görs, men om detta är nödvändigt bör intervall anges.

Abstinenssymtom vid utsättning kan vara besvärliga. Efter längre tids bruk av bensodiazepiner bör därför utsättningen ske långsamt med successiv dosminsk-ning. Bensodiazepiner med snabb elimination ger i regel kraftigare abstinens-besvär. Bensodiazepiner med snabbt insättande effekt kan ge kick-effekt som missbrukare kan eftersträva.

Användning av psykofarmaka hos barn och ungdomar under 18 år Psykofarmakologisk behandling av barn och ungdomar är huvudsakligen en angelägenhet för specialister och bör utföras inom verksamhet som har kunskap både om psykofarmakologisk behandling och psykosocial intervention hos barn och ungdomar med psykiska/psykiatriska störningar. Behandlingsriktlinjer grun-dade på empiriska evidens eller strikta kliniska konsensus ska följas. Föräldrarna har en viktig roll att hjälpa till med medicineringen genom att förbättra barnets följsamhet och observera biverkningar.

Läkemedel vid depressionVid medelsvår–svår depression hos barn över 8 år och ungdomar erbjuder man inledningsvis psykologisk behandling. Efter några veckor utan förbättring bör

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

166

man erbjuda läkemedelsbehandling samtidigt med psykosociala interventioner. Om psykologisk behandling ej ger effekt inom 6–8 veckor bör läkemedelsbe-handling övervägas. Inom SSRI-gruppen finns de bäst dokumenterade läkemed-len. Det finns gott stöd för att fluoxetin men även sertralin och citalopram har effekt vid depression. Biverkningarna är oftast lindriga och övergående t exillamående, magont, trötthet och huvudvärk. SSRI-preparat kan hämma längd-tillväxten, skelettuppbyggnad och sexuell utveckling. Man bör vara observant på att självmordsrisken kan öka framför allt i början av behandlingen, även om det är i låg frekvens. Självmordsrisk vid depression kan kvarstå tills betydande remis-sion uppnås. Det är viktigt med noggrann uppföljning samt att behandlande läkare är lättillgänglig. Behandlingen bör drivas till fullständig remission inom tre månader. Om effekt uteblir ompröva diagnosen. Vårdprogram vid depression finns publicerat på intranätet under: Psykiatri/Psykiatri för barn och unga vuxna/Rutiner och riktlinjer/Vårdprogram vid depression.

Läkemedel vid ångestsyndromDet finns starkt stöd för effekt av läkemedel och psykologiska metoder vid be-handling av barn och ungdomar med ångestsyndrom. Det finns gott stöd för att SSRI-preparat är effektiva vid olika ångesttillstånd. För behandling av tvångssyn-drom är sertralin godkänd från 6 år och fluvoxamin från 8 år. Vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi bör man erbjuda barn och ung-domar KBT, i vissa fall kombinationsbehandling med KBT och antidepressiva läkemedel (SSRI). Vid medelsvårt tvångssyndrom bör man i första hand erbjuda KBT, i vissa fall antidepressiva (SSRI, TCA).

Läkemedel vid sömnstörningarDet finns inte något idealt sömnmedel till barn. Utifrån kliniska erfarenheter används olika läkemedel. Sömnmedel ska användas ytterst restriktivt till barn och ungdomar, helst i kombination med sömnhygieniska råd och insatser inriktade på sömnvanor och sömnbeteendet.

Sömnstörningar är vanligt förekommande hos barn med neuropsykiatrisk proble-matik. Melatonin i en dosering upp till 5 mg till natten kan många gånger ha en bra effekt. För kortvarig behandling av insomningsbesvär kan Theralen tablett 5 mg 1–2 tabletter till natten användas, liksom Atarax tablett 10 mg 1–2 tabletter.

Läkemedel vid ADHDNär endast psykosociala och pedagogiska stödinsatser visar sig vara otillräckliga, kan det vara rimligt att överväga farmakologisk behandling som delinsats för barn

167

och ungdomar med ADHD. Både det centralstimulerande medlet metylfenidat (Concerta, Ritalin, Medikinet, Equasym) och den noradrenerga återupptagshäm-maren atomoxetin (Strattera) visar bra effekt. Vid behandling av okomplicerad ADHD är centralstimulantia förstahandsmedel. Vanligt förekommande biverk-ningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och aptitförlust. Det är kontrover-siellt om centralstimulantia hämmar längdtillväxten på sikt. Atomoxetin kan vara indicerat även för barn med ADHD som har komorbiditet med svåra tics, ångest eller depression och vid missbruk/risk för missbruk hos patienten eller i familjen/närmiljön. Atomoxetins vanligaste biverkningar är minskad aptit och buksmärtor. För partiella responders eller nonresponders på centralstimulantia kan alfa 2-receptoragonister såsom licenspreparat (Catapresan tabl) eller guan-facin (Intuniv) prövas. Nära samarbete mellan ansvarig läkare, patient, föräldrar och skolverksamhet är angeläget. Vårdprogram vid ADHD finns publicerat på intranätet under: Psykiatri/Psykiatri för barn och unga vuxna/Rutiner och riktlinjer/Vårdprogram vid ADHD.

NeuroleptikaTraditionella antipsykotiska läkemedel ges numera sällan till barn och ungdo-mar på grund av biverkningsprofilen. I första hand används andra generationens antipsykotiska läkemedel (t ex risperidon, quetiapin, olanzapin, aripiprazol, ziprasidon). Indikationer för neuroleptikabehandling är psykos, mani, svåra tics, SSRI-refraktära tvångssymtom samt allvarliga utagerande beteendestörningar hos barn och ungdomar med mental retardation eller autism. Utöver biverkningar som t ex trötthet, illamående, blodtryckssänkning förekommer ofta även viktök-ning, metabola störningar (lipider, glukos) och prolaktinstegring. Dosberoende motoriska biverkningar kan också uppträda. Vårdprogram vid psykos finns publicerat på intranätet under: Psykiatri/Psykiatri för barn och unga vuxna/Rutiner och riktlinjer/Vårdprogram vid psykos.

Läkemedel vid bipolär sjukdomLitium, antikonvulsiva medel (framför allt valproat och lamotrigin) samt andra generationens antipsykotiska läkemedel används som monoterapi eller i kombi-nation såväl i akut skede som vid underhållsbehandling av bipolär sjukdom hos barn och ungdomar.

Utöver litiums välkända biverkningar är det viktigt att tänka på att akne och psoriasis kan förvärras.

Vanliga biverkningar av valproat är trötthet, illamående, diarré, viktuppgång och håravfall. När man planerar behandling av bipolär sjukdom hos flickor ska

168

man tänka på att valproat kan ge biverkningar i form av mensrubbning samt att polycystiska ovarier kan förekomma.

N06 Medel vid demenssjukdomar

Patienter med kognitiv störning ska utredas. Att få diagnos och information om sjukdomen ger både patienten och anhöriga stöd till en konstruktiv anpassning till situationen. Kommunen ska erbjuda särskilt anhörigstöd, behovsanpassad dagverksamhet för demenssjuka och korttidsboende för att underlätta kvarboende i hemmet. Vid lätt/måttlig demens är det viktigt att uppmuntra de aktiviteter som ger ett positivt utbyte och kan bidra till en god nattsömn.

Nedanstående rekommendationer gäller endast för Alzheimers sjukdom (AD) av lätt till måttlig svårighetsgrad (Mini Mental Test, MMT > 14). Blandformer mellan AD och vaskulär demens är vanligt och där Alzheimerkomponenten är behandlingsbar. Behandlingssyftet är livskvalitetshöjning då kurativ behandling inte finns. Innan behandling initieras ska patient och anhöriga informeras om effekter och bieffekter. För närvarande finns inte underlag som stödjer livslång behandling. Behandlingen kan initieras och skötas av distriktsläkare.

Behandling

Acetylkolinesterashämmare (AchEI)Donepezil Donepezil tabl 5; 10 mg munsönderfallande tabl 5; 10 mg

Det finns tre acetylkolinesterashämmare (AchEI) registrerade för behandling av mild till medelsvår Alzheimers sjukdom (AD). Om läkemedelsbehandling är aktuell rekommenderas Donepezil i första hand. Det finns längst klinisk erfaren-het med detta preparat. Vid behov av en annan beredningsform kan rivastigmin (Rivastigmine /Exelon plåster) prövas.

BiverkningarBiverkningar av främst kolinerg natur förekommer, t ex matleda, illamående, kräkningar och diarré samt sömnstörningar. Byte inom gruppen kan vara värt

169

att pröva vid biverkningar. EKG ska alltid föregå behandlingen. Försiktighet bör iakttas vid överledningsrubbningar. Försiktighet bör också iakttas vid bradykardi och betablockad. Interaktion med muskelrelaxerande medel av succinylkolintyp kan kräva dosanpassningar. Blödande ulcus i anamnesen liksom astma är ett observandum men ingen absolut kontraindikation.

Utvärdering och utsättningEn individuell utvärdering av behandlingseffekten måste göras. Efter tre måna-ders behandling bör en kontroll av dos och biverkningar göras och efter 6–12 månader en effektutvärdering. Vid effektutvärderingen görs en ny kognitiv bedömning med MMT, patientens och anhörigas uppfattning och en egen global bedömning. Förväntade effekter på kognitiva funktioner är små/måttliga, men ofta kan förbättring av uppmärksamhet, initiativförmåga, stämningsläge och social interaktion göra att en förbättrad livskvalitet uppnås. Behandlingen bör omprövas fortlöpande en gång årligen. Pågående behandling bör inte sättas ut i omedelbar anslutning till stora förändringar, t ex flytt till gruppboende.

Utsättning av behandling rekommenderas vid utebliven effekt eller vid biverk-ningar. Som effekt räknas förbättring men också utebliven förväntad försämring. Därför bör den som insätter preparaten följa patienten. Om behandlingen haft effekt leder utsättning som regel till markant försämring av patientens kognitiva funktion. Därför bör utsättning följas upp inom två–tre veckor och eventuellt omprövas.

NMDA-receptorblockerareMemantin (Memantine) är registrerat för behandling av måttligt svår till svår AD. Verkningsmekanismen är helt annorlunda än vad beträffar AchEI. Vid AD finns ett ständigt påslag av glutamat. Denna excitation anses bland annat kunna leda till neurondöd. Memantin blockerar glutamats aktivering av NMDA-recep-torn.

Enligt SBU-rapporten ”Demenssjukdomar” har dokumentationen för me-mantins effekt på kognitiva funktioner låg evidens vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Vanliga biverkningar är huvudvärk, somnolens, förstoppning och yrsel. Den kliniska effekten ska utvärderas redan 1–2 månader efter uppnådd fulldos.

170

N07 Medel vid behandling av beroendetillstånd

Medel vid nikotinberoende

Det finns sannolikt inget annat område där förebyggande åtgärder får så stora hälsoeffekter som när det gäller rökning. Varannan rökare dör i förtid på grund av sitt tobaksbruk. Rökstopp förlänger livet, även hos ålderspensionärer. Det finns goda skäl att öka sjukvårdens insatser för tobaksprevention. Rökning bör betrak-tas som en kronisk sjukdom av minst samma dignitet som hypertoni eller höga blodfetter. Man bör regelmässigt fråga patienten om rökvanor och om önskan att sluta röka. En erfarenhet är att frågan – Har du någonsin använt tobak? fungerar bra som screening om tobaksvanor. Man får t ex fram om patienten är ex-rökare och kan uppmuntra till fortsatt rökstopp. Frågan känns mer motiverad att ställa i det fall man nästan är säker på att personen inte är rökare (och ibland blir man överraskad!). Den fungerar bra även på den som röker för närvarande.

Medel vid nikotinberoendeNikotin Nicorette medicinskt tuggummi 2; 4 mg (äv Fruktmint, Mentol- mint, Pepparmint) nässpray 0,5 mg/dos (receptbelagd)

Nicorette Novum depotplåster 10; 15; 25 mg/16 tim Nicorette Microtab resoribletter 2 mg

Nicorette Inhalator inhalationsånga/vätska 10 mg

Vareniklin Champix tabl 0,5; 1 mg

Bupropion Zyban depottabl 150 mg

171

Rådgivning och stöd, nikotinläkemedel samt vareniklin (Champix) eller bupro-pion (Zyban) är alla dokumenterat effektiva i tobaksprevention. Rådgivning och stöd bör alltid ges. Nikotinläkemedel är ofta bra att skriva ut på recept, eftersom det blir en starkare signal till rökaren och läkemedlen blir dessutom momsbe-friade.

Nikotinläkemedel minskar nikotinabstinensen. Idag finns många olika admini- strationsformer: tuggummi, plåster, nässpray, sublingual tablett, sugtablett och inhalator. Munhålespray och munhålepulver i portionspåse har tillkommit. Alla administrationsformer utom nässpray är receptfria. Nicorette rekommenderas som förstahandsmedel på grund av brett sortiment och terapitradition. Nicotinell och NiQuitin är alternativa preparat. Effekten är likartad – i regel upp emot en fördubbling av utsikten att lyckas och ju mer samtidigt stöd, desto bättre effekt. Biverkningarna är få och kan hanteras med byte av administrationsform. Dosen nikotin är betydligt lägre än från cigaretterna. Dosen bör individualiseras och pre-paraten kan kombineras för effektivare substitution. I så fall är det lämpligt att ett långsamt verkande nikotinpreparat (plåster) kombineras med ett snabbverkande läkemedel, t ex tuggummi eller spray. Vid graviditet är grundregeln att kvinnor helt avstår från nikotinanvändning. I de fall där det visar sig vara omöjligt för kvinnan att sluta röka kan dock behandling med nikotinersättning bli aktuell. Detta ska i så fall alltid göras i samråd med läkare eller barnmorska. Kortare behandlingstid eftersträvas och övrigt stöd måste självfallet vara optimalt. Zyban och Champix ska ej ges vid graviditet.

Vareniklin (Champix) är en nikotinreceptorantagonist, men den har också en viss agonisteffekt. Den minskar den lust och tillfredsställelse som nikotin vanligen ger rökaren och den minskar också abstinensen. Vanligaste biverkan är illamående, som brukar minska efter ca 10 dagar. Vareniklin insätts i upptrappande dos och rökstopp kan förslagsvis planeras till dag 8 då man vanligen går upp i full dos. Vareniklin är omkring 2–3 gånger effektivare än placebo. Vareniklin är något mer effektivt än bupropion.

Rapporter finns om påverkan av det psykiska tillståndet och i enstaka fall försäm-ring eller utveckling av psykisk sjukdom vid Champixbehandling. Orsakssamban-den är oklara eftersom rökavvänjning i sig (nikotinabstinens) kan åstadkomma humörpåverkan/försämring av underliggande psykisk sjukdom. Dessutom finns rapporter om psykiska biverkningar som självmordstankar och självmordsförsök. Patienter som upplever påtaglig nedstämdhet under pågående behandling med Champix bör avbryta sin behandling och kontakta sin läkare. Tidigare respektive pågående psykisk sjukdom är vanligare hos rökare än i normalpopulationen. Det behöver inte vara en kontraindikation för behandling men skärper kravet på att ha en god uppföljning med stödinsatser. Vissa patienter kan bli mer sömniga,

172

okoncentrerade i samband med rökstopp och Champixbehandling. Detta är san-nolikt i första hand betingat av nikotinabstinens.

Bupropions (Zyban) verkningsmekanism är ofullständigt känd men substansen verkar på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem. Bupropion är ett antidepressivum, vilket kan vara fördelaktigt för patienter som får depressionssymtom vid nikotinabstinens, men den tobakspreventiva effekten är lika god hos alla. Effekten av bupropion tycks vara minst lika god som för niko-tinläkemedel, med vilket det för övrigt kan kombineras (dock sällan nödvändigt). Inledningsvis ges Zyban i dosen 150 mg/dag i 6 dagar och därefter 150 mg x 2. Äldre och småväxta kan mycket väl klara sig med 150 mg/dag.

Rökaren kan fortsätta att röka under 7–10 dagar till dess rätt blodkoncentration nås och kan därefter sluta tvärt. Till biverkningarna hör exantem, muntorrhet och insomnia. Insomnia förhindras genom att kvällsdosen tas tidigare (dock minst 8 tim efter morgondosen). Bupropion sänker kramptröskeln. Den sällsynta biverkningen krampanfall (< 1/1000) kan förhindras genom att ej skriva ut till individer med anamnes på kramper, större skalltrauma, bulimi–anorexi. Till patienter som står på annat kramptröskelsänkande läkemedel iakttas försiktighet och om det förskrivs rekommenderas lägre dos dvs 150 mg/dag. Behandlingen kan avslutas tvärt, utan nedtrappning.

Vid bipolär sjukdom är bupropion kontraindicerat. Bupropion kan inte heller kombineras med MAO-hämmare. Vid lindrigare depressioner kan bupropion användas men det är då lämpligt att halvera dosen av tidigare antidepressiv behandling.

Hjälp patienten att utforma en personlig ”sluta röka-plan”Hälso- och sjukvården bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till patienter som röker, t ex enligt metoden motiverande samtal (MI). Socialstyrelsens ”Na-tionella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder” ger rekommendationer om hur hälso- och sjukvården genom särskilda metoder bör stödja patienter att förändra en ohälsosam levnadsvana.

Planera ett stoppdatum. Diskutera förväntade problem med rökstoppet, särskilt abstinenssymtom (fokusera på vinsterna med rökfriheten). Poängtera vikten av total abstinens. Försök tillsammans förutse problem som kan uppkomma. Ge rådet att avstå eller begränsa alkoholintag eftersom det orsakar många återfall. Erbjud skriftlig information. Sådant material kan beställas från Primärvårdens eller TPEs (Tobakspreventiva enheten) hemsidor (se nästa sida).

173

Fortsatt stöd! Återbesök eller telefonkontakt ca en vecka efter stoppdatum är en första viktig insats. Uppmuntra patienten att skaffa ytterligare stöd, informera om TPE (se nedan) samt ”sluta röka-linjen” 020–84 00 00. Fortsatt stöd vid mot-gång, gratulera framgång!

Samtliga vårdcentraler har fått utbildning och har en särskild resursperson för tobaksprevention.

Tobakspreventiva enheten i Örebro läns landsting (TPE)Erbjuder (liksom primärvården) hjälp till alla länsbor som vill sluta med tobak. Även beroende av nikotinpreparat kan behandlas. (Alternativ 1 och 2 kan gärna kombineras).

1. Patienten kan själv kontakta enheten. Blankett finns eller bör finnas på länets läkar- och tandvårdsmottagningar. Telefonanmälan även möjlig.2. Remiss via vårdgivaren (t ex läkare, tandläkare, sjuksköterska).

Behandlingen individualiseras och ges vid Lungkliniken, USÖ.

Material kan hämtas på Primärvårdens alternativt TPEs hemsida på intranätet http://intra.orebroll.se/tpe eller beställas enligt nedan:

Marie WaseTobakspreventiva enheten, LungklinikenUniversitetssjukhuset, 701 85 ÖrebroTfn: 019–602 55 80E-post: marie.wase@orebroll.se

AlkoholberoendeMånga patienter söker läkare för symtom eller sjukdomar som kan vara utlösta av en hög alkoholkonsumtion. Några vanliga hälsoproblem som kan vara alkoholre-laterade är hypertoni, dyspepsi, hjärtarytmi, ångest, sömnstörningar och uppre-pade kroppskador. Hög alkoholkonsumtion är en riskfaktor och är därför viktig att utreda.

Basen i diagnostiken är en god anamnes, där ett hjälpmedel vid bedömningen kan vara något av de självrapporteringsinstrument som finns, exempelvis WHO:s

AUDIT, finns på vårdpraxis www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/administration/blanketter. Målet för en behandling är minskade alkoholrelaterade problem, som kan uppnås genom alkoholfrihet men även via minskad totalkonsumtion och/eller färre högkonsumtionstillfällen. I det enskilda fallet bör målet sättas i samråd med patienten.

Alkoholabstinensbehandling i öppen vårdI ett kort perspektiv syftar behandlingen till att bryta pågående alkoholanvänd-ning under det att man förebygger och/eller behandlar abstinenskomplikationer. Lindrig abstinens utan risk för delirium behandlas numera alltid i öppenvård. En tät stödjande kontakt är där viktig för att förmedla trygghet och ett milt anxio- lytikum hydroxizin (Atarax)* kan användas initialt. Alimemazin (Theralen) bör ej ges då det sänker kramptröskeln och orala droppar innehållande alimemazin kan dessutom ge en viss ruseffekt. Bensodiazepiner ska inte förskrivas till personer med missbruksproblematik. Vid behov av bensodiazepinbehandling rekommen-deras slutenvård.

5 dagars schema för alkoholabstinensbehandling i öppen vårdTabl. Atarax 25 mg Dag 1–5: 1 x 3Tabl. Oralovite Dag 1–5: 1 x 2Tabl. Propavan 25 mg Dag 1–5: 1–2 tabl till nattenBrustabl. Antabus 400 mg Dag 1–3: 2 x 1 Dag 4–5: 1 x 1Tabl. Tegretol 200 mg Dag 1: 1 x 3 Dag 2–5: 1 x 2(om krampförebyggandebehandling är indicerad)

Riktlinjer för behandling av alkoholabstinens i sluten vård finns publicerade på intranätet under: Psykiatri/Beroendecentrum/Rutiner och riktlinjer/Alkoholabstinens-behandling.

Återfallsförebyggande medel

Disulfiram Antabus brustabl 200; 400 mg

Akamprosat Campral enterotabl 333 mg

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

174

175174

Naltrexon Naltrexon tabl 50 mg

Det föreligger evidens för att psykosocialt arbete men även farmakologiska insatser kan förebygga återfall, öka andelen helnyktra och minska missbruket. Disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) och Naltrexon bedöms alla ha en plats i terapin. Flera aktuella studier har visat att man erhåller samma effekt av läkemedelsbehandling om det kompletteras med läkarkontakt och medicinska råd och stöd, som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behand-lingsprogram, vilket kan underlätta ett omhändertagande inom primärvården.

Kunskapen är fortfarande begränsad om vilket läkemedel som är att föredra för den enskilde patienten. Valet bör vara individuellt baserat på patientens önskemål och behandlande läkares bedömning.

Kombinationsbehandling med naltrexon och akamprosat har i studier visat sig vara säker. Däremot visar studierna på varierande resultat vad beträffar effektför-stärkning.

Läkemedlen är effektiva och det föreligger en betydande underanvändning av akamprosat (Campral) och Naltrexon i klinisk praxis.

En uppföljning ska göras regelbundet. Vid uteblivit behandlingsresultat efter 2–3 månader bör en omprövning göras och eventuellt byte till annat preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå minst 6–12 månader. Evidens för längre behandlingstid saknas.

DisulfiramDisulfiram (Antabus) är ett beprövat läkemedel vid behandling av patienter som är välmotiverade att helt avhålla sig från alkoholintag, men som behöver stöd. Disulfiram bör administreras på ett kontrollerat sätt, t ex under tillsyn av sjukvårdspersonal och patienten ska ges utförlig information om behandlingen. Disulfiram hindrar drickandet genom att ge en kraftig reaktion vid alkoholintag. Det blockerar enzymet acetaldehyddehydrogenas, vilket leder till en ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. Den ökade mängden leder till symtom såsom ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, huvudvärk och illamå-ende. Reaktionen kan uppträda redan inom 5–10 minuter och kan även uppträda upp till 14 dagar efter seponering av disulfiram.

De vanligaste biverkningarna är dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom. Allvarliga biverkningar (leverskada, polyneuropati, opticusneurit) är

176

sällsynta. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. Bestämning av koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser bör göras innan behandlingen påbörjas. Risken för leverpåverkan är störst under de första en till tre månaderna av behandlingen, varför kontroll av leverstatus rekom-menderas varannan vecka under de första tre månaderna och därefter minst var 3:e till 6:e månad. Antabusbehandling ska ej ges om transaminaserna överstiger 3 gånger övre referensvärdet.

AkamprosatAkamprosat (Campral) minskar suget efter alkohol och har en begränsad men väldokumenterad effekt. Akamprosat återställer balansen mellan den hämmande transmittorn GABA och den exciterande transmittorn glutamat. Preparatet har visat sig förlänga tiden till återfall, minska antalet dagar med alkoholkonsum-tion samt öka antalet helnyktra. Det minskar även de negativa symtomen i vad som betecknas som utdragen abstinens. Behandlingen bör inledas så snart som möjligt efter upphörd alkoholkonsumtion och bör fortsätta även om patienten får återfall.

Diarré är en av de vanligaste biverkningarna. Preparatet utsöndras till största delen oförändrat via njurarna, varför akamprosat ej ska ges till patienter med nedsatt njurfunktion.

NaltrexonNaltrexon har visat sig minska risken för återfall i framför allt intensivkonsum-tion. Effekten på andelen helnyktra är mer modest. Preparatet anses verka genom att det minskar både alkoholsuget hos den nyktre samt att merbegäret dämpas vid den första alkoholdosen liksom den alkoholinducerade euforin. Det finns ett visst stöd för att patienter med hereditet för alkoholberoende och starkt begär (craving) har bäst effekt av naltrexon. Naltrexon är en specifik opioidantagonist och ska inte ges till opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk pga risken för akuta abstinenssymtom. Preparatet ska ej heller användas tillsam-mans med opioidinnehållande läkemedel.

Exempel på vanliga biverkningar är huvudvärk, trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar och nervositet. Inled behandlingen med 25 mg x 1 under 1–2 veckor för att minimera initiala gastrointestinala biverkningar. Preparatet ska inte ges till patienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunk-tion. Leverfunktionstest bör göras före och under behandling. Försiktighet krävs vid levervärden som överstiger 3 gånger normalnivån.

177

P Parasitsjukdomar

Medel mot springmaskPyrvin Vanquin tabl 50 mg (receptfritt)

Medel mot spol- och springmaskMebendazol Vermox oral suspension 20 mg/ml tabl 100 mg

Medel mot flatlössDisulfiram + bensylbensoat Tenutex kutan emulsion

Medel mot huvudlöss Medicintekniska produkter dimetikon (silikonolja) luskam

Medel mot skabbDisulfiram + bensylbensoat Tenutex kutan emulsion

Tillgången på effektiva lusmedel är mycket begränsad. Förstahandsmedel vid behandling av huvudlöss är medicintekniska produker innehållande dimetikon som är en silikonolja som appliceras i hårbotten. Idag finns t ex produkterna Hed- rin och Nyda som innehåller silikonolja. Vid behandlingsmisslyckande rekom-menderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Det är viktigt att noggrant följa den information som finns på förpackning/bipacksedel. Kamma håret varje dag med luskam under behandlingstiden samt 2 veckor efter avslutad behandling med lusmedlet. Endast den eller de lusdrabbade behandlas vid löss och helst samtidigt.

Vid flatlöss är disulfiram + bensylbensoat (Tenutex) förstahandsmedel och i andra hand rekommenderas malation (Prioderm schampo).

Vid skabb rekommenderas disulfiram + bensylbensoat (Tenutex). Diagnosen bör verifieras genom påvisande av skabbdjur innan behandling ges. Vid skabb behandlas även partner och övrig familj.

177

178

R Andningsorganen

R01 Medel vid nässjukdomar

AntibiotikaRetapamulin Altargo salva 1 %

Avsvällande medel – adrenergikaOximetazolin Nezeril endospipetter 0,25; 0,5 mg/ml nässpray 0,25; 0,5 mg/ml

AntiallergikaNatriumkromoglikat Lomudal Nasal nässpray 5,2 mg/dos

Levokabastin Livostin nässpray 50 mikrog/dos GlukokortikoiderBudesonid Desonix nässpray 32; 64 mikrog/dos

Mometason Nasonex nässpray 50 mikrog/dos

Glukokortikoid + AntihistaminAzelastin + Dymistaflutikason nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/dos AntikolinergikaIpratropium Atrovent Nasal nässpray 21 mikrog/dos

Infektioner i näsöppningar och vestibulum nasi är ofta stafylokockbetingade. Retapamulin (Altargo salva) kan då användas. Fusidinsyra (Fucidin salva) bör

178

179

på grund av resistensproblematik användas mycket restriktivt. Vid mer utbredda infektioner hänvisas till kapitlet om hudinfektioner, se avsnitt D06. Vid nasal vestibulit med framför allt klåda kan (Terracortril med Polymyxin B salva) prövas. Kan kompletteras med mjukgöraren fenazon (Fenazon APL 5 % nässalva).

Akut rinit kan vid uttalad nästäppa kräva symtomatisk behandling. I dessa fall utgör avsvällande näsdroppar eller nässpray förstahandsalternativ. Oximetazolin (Nezeril) har flest beredningsformer. En överanvändning av dessa preparat före-kommer. Man bör därför vara noggrann med att ej överskrida rekommenderad behandlingstid. Nästäppa utan pågående akut rinit ska utredas och ej behandlas med avsvällande medel – adrenergika.

Vid akut sinuit kan en avsvällande effekt på nässlemhinnan förväntas ha en drä-neringsbefrämjande effekt på bihålorna. I första hand rekommenderas avsvällande medel – adrenergika. Behandlingstiden bör begränsas till maximalt 10 dagar. Vid akuta och recidiverande sinuiter hos vuxna med hyperreaktiva slemhinnor kan den lokala steroiden mometason (Nasonex) prövas.

Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan man pröva perorala, icke-sederande antihistaminer, se avsnitt R06. Alternativ vid dominans av näsbesvär är lokalbehandling med levokabastin nässpray (Livostin) eller natriumkromoglikat nässpray (Lomudal Nasal).

Om besvären är mer uttalade och/eller långvariga (mer än 2 månader), rekom-menderas lokala nasala steroider som också har en god effekt på nästäppan. Budesonid (Desonix) har väldokumenterad effekt och få biverkningar. Budeso-nid (Rhinocort Turbuhaler) är ett pulveralternativ utan konserveringsmedel. Bland lokala steroider finns en individuell känslighet, varför man vid dålig effekt kan pröva att byta preparat. Mometason (Nasonex) och flutikason (Flutide Nasal) kan här vara ett alternativ. Ett nytillskott vid allergisk rinit är ett kombinations-preparat med antihistamin (azelastin) + glukokortikoid (flutikason) (Dymista). Dymista har visat bättre effekt jämfört med monoterapibehandling. Lokala steroider kan vid behov kombineras med perorala antihistaminer, se avsnitt R06. Vid kvarvarande ögonbesvär lägger man lämpligen till ögondroppar se avsnitt S01, antiallergika.

Vasomotorisk rinit lokalbehandlas med steroider. Vid uttalad vattnig snuva, särskilt där lokal steroid ej haft effekt, kan man pröva ipratropium nässpray (Atrovent Nasal), som är ett rent antikolinergikum. Försiktighet vid samtidig förekomst av glaukom eller prostataförstoring

Näspolyper behandlas i första hand med lokala nasala steroidsprayer enligt ovan.

180180

Vid mer uttalad nästäppa kan nasala steroider i form av droppar (Flutide Nasal, endospipetter) prövas i väntan på bedömning hos specialist.

Återkommande nästäppa och näsblödningar kan orsakas av torra slemhinnor med krustabildning. Dessa kan förebyggas och behandlas lokalt med koksaltsköljning-ar och olja, t ex sesamolja (Nozoil, handelsvara – ingen läkemedelsrabatt).

Vid akut mediaotit och otosalpingit finns inga bevis för att perorala adrenergika har någon klinisk effekt. Nässpray med avsvällande medel – adrenergika bör endast användas vid samtidig ”förkylningsnästäppa” och då under maximalt 10 dagar.

R02 Medel vid sjukdomar i strupe och svalg

Lidokain Xylocain viskös oral lösning 20 mg/ml

Benzydamin Andolex munsköljvätska 1,5 mg/ml

Triamcinolon Triamcinolon APL munhålepasta 0,1 % 20 g

Nystatin Mycostatin oral suspension 100.000 IU/ml (sockerfri)

Flukonazol Fluconazol kaps 50; 100; 150; 200 mg

Diflucan pulver till oral suspension 10; 40 mg/ml (0,5 g socker per ml)

Smärta från slemhinnor i munhåla – svalg kan lindras med lokalanestetika, som tillförs i form av lösning för munsköljning benzydamin (Andolex) eller vid svårare smärtor lidokain (Xylocain viskös). Triamcinolon (Triamcinolon APL) munhålepasta kan prövas vid recidiverande aftös stomatit.

181

Svampinfektion i munhålan, vanligen Candida albicans, behandlas med nystatin mixtur (Mycostatin). Flukonazol (Fluconazol, Diflucan) är ett alternativ för systemisk behandling av mer utbredda fall av svampinfektion i munhåla, svalg och matstrupe.

Medel vid larynxsjukdomarDen akuta laryngiten är ofta virusbetingad och har som främsta symtom heshet. Antibiotika bör ej ges, men däremot kan hosthämmande medel provas se avsnitt R05. Falsk krupp behandlas enligt rekommendation i ”Vårdriktlinjer för öron-, näs- och halssjukvård”. Epiglottit är alltid sjukhusfall.

R03 Medel vid obstruktiva lungsjukdomar

AstmaMålsättningen med astmabehandling är symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, normal lungfunktion och inga störande läkemedelsbiverk-ningar av medicinen. Astmaterapin baseras på inhalationsbehandling, varför undervisning och kontroll av inhalationsteknik är väsentlig för framgångsrik behandling. Ett flertal inhalationsapparater finns på marknaden. Var och en har fördelar och nackdelar vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sammanhang är patientpreferens. En annan faktor att ta hänsyn till är prisskillnaden mellan olika preparat där det i vissa lägen finns betydande besparingspotential för både patient och samhälle. På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användarinstruktioner för inhalatorer samlade.

Rekommenderad strategi och vårdnivåer för underhållsbehandling av vuxna astmapatienter med olika svårighetsgrad framgår av nedanstående figur. Astma är dock en komplex sjukdom varför det ibland inte är möjligt att följa schemat utan behandlingen måste anpassas individuellt.

181

182182

ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-receptorstimu-lerare, LTRA = leukotrienreceptorantagonist, CS = kortikosteroider

1. Vid sporadiska besvär ges luftrörsvidgande medicin i form av beta-2-re- ceptorstimulerare i inhalation att tas vid behov, som anfallskuperare och eventuellt som profylax innan ansträngning.

2. Om beta-2-receptorstimulerare vid behov inte räcker till för symtomkon- troll ges tillägg av inhalationssteroid i lågdos (< 400 mikrogram/dygn).

3. Nästa behandlingssteg blir tillägg av långverkande beta-2-receptorstimulera- re i inhalationsform till låg eller medelhög dos (400–800 mikrogram/dygn) inhalationssteroid. Fasta kombinationer med inhalationssteroid och långver- kande beta-2-receptorstimulerare kan med fördel användas på denna nivå. Som andrahandsalternativ kan tillägg av leukotrienreceptorantagonist till inhalationssteroid prövas istället för tillägg av långverkande beta-2-receptor- stimulerare exempelvis vid samtidig allergisk rinit och ansträngningsutlösta besvär.

4. Om symtomkontroll ej uppnås kan som nästa steg långverkande beta-2-re- ceptorstimulerare kombineras med inhalationssteroider i högdos (> 800 mikrogram/dygn) framför allt om det föreligger hög exacerbations-

Primärvård Special- Specialist-mottagning klinik

Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5

Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination

Vid Vid behovsbehandlingbehovs-behandling Lågdos ICS Låg - medelhög Medelhög- Orala CS o/lmed dos ICS + LABA1 hög dos ICS omalizumabsnabb- samt LABA2

verkandebronkdila-terare

1andrahands- 2Eventuelltalternativ ytterligareICS + LTRA tillägg med

LTRA o/lteofyllin

183

frekvens. Det finns även möjlighet att på denna nivå lägga till leukotrien- receptorantagonist och eventuellt i enstaka fall komplettera med teofyllin i peroral depåberedning.

5. De flesta patienter uppnår symtomkontroll med ovanstående medicinering. Enstaka svåra fall av kronisk astma kan dessutom behöva perorala steroider i underhållsdos och/eller omalizumab. Dessa patienter är fall för specialistkli- nik.

1-5. På alla nivåer kan extra steroider behöva ges i samband med exacerbationer. Vid svårare besvär ges peroralt kortison, till exempel Prednisolon tablett 30–40 mg/dag uppdelat på en eller två doser eller Betapred tabl 3–4 mg/dag i engångsdos under 7–10 dagar. Dosnedtrappning är normalt inte nödvän- digt vid så kort behandlingstid.

Vid akut astma utgör beta-2-receptorstimulerare i högdos via nebulisator kombi-nerat med ipratropiumbromid basen i behandlingen.

Fasta kombinationer och olika behandlingskonceptDet finns från steg 3 möjlighet att ge kombinationspreparat och det finns då två behandlingskoncept: fast respektive variabel dosering.

Med fast dosering menas att optimal dos (avser inhalationssteroidkomponenten) för astmakontroll uttitreras och att denna dos sedan behålls. Snabbverkande beta-2-receptorstimulerare ges vid behov. Såväl kombinationen flutikason-salmeterol (Seretide), budesonid-formoterol (DuoResp, Symbicort) och beklometason-for-moterol (Innovair) kan användas för denna typ av behandling. Om högre dos av inhalationssteroiden behövs vid till exempel exacerbation lägger man till separat inhalationssteroid om Seretide används, medan dosen kan ökas om DuoResp, Symbicort används.

Med variabel dosering menas att underhållsdosen titreras ut så att astmakontroll uppnås, men att dosen sedan inom givna ramar regleras av patienten beroende på graden av symtom. DuoResp, Symbicort och Innovair kan användas för denna modell men ej Seretide. Anledningen är att DuoResp, Symbicort och Innovair innehåller formoterol som har en både snabbverkande och långverkande effekt. Seretide innehåller salmeterol som enbart är långverkande.

Båda modellerna fungerar bra i jämförande studier. Det viktigaste är troligen att i samråd med den enskilde patienten välja den behandlingsmodell som passar bäst.

DuoResp, Symbicort och Innovair är även godkända att kunna användas för såväl

184184

underhållsbehandling som ”vid behovsmedicinering”. Detta innebär att den fasta kombinationen ges som regelbunden underhållsbehandling men även som tillägg, vid behov, i stället för snabbverkande beta-2-receptorstimulerare. Denna behand-lingsprincip kan vara av värde vid behandling av exacerbationsbenägna patienter.

Astma och graviditetAstmaläkemedel kan användas som hos icke-gravida. Risken för påverkan på bar-net av en inadekvat behandling överväger eventuella mindre risker med läkemed-len. Akuta exacerbationer ska behandlas kraftfullt med samma läkemedel som till icke-gravida.

Adrenergika

KortverkandeSalbutamol Ventoline lösning för nebulisator 1; 2 mg/ml (endosbehållare) lösning för nebulisator 5 mg/ml (flaska)

Ventoline Diskus inhalationspulver 0,2 mg/dos

Ventilastin Novolizer inhalationspulver 100 mikrog/dos

Terbutalin Bricanyl amp 0,5 mg/ml

Bricanyl Turbuhaler inhalationspulver 0,25; 0,5 mg/dos

LångverkandeFormoterol Oxis Turbuhaler inhalationspulver 4,5; 9 mikrog/dos Formatris Novolizer inhalationspulver 6; 12 mikrog/dos

Salmeterol Serevent Diskus inhalationspulver 50 mikrog/dos

185

Beta-2-receptorstimulerare utgör basmedicinering och ska användas som vid behovsmedicinering vid bronkialastma. En hög konsumtion av beta-2-receptor-stimulerare talar för dålig symtomkontroll och bör leda till terapijustering. Pulverinhalatorer salbutamol (Ventoline Diskus, Ventilastin Novolizer) alterna-tivt terbutalin (Bricanyl Turbuhaler) bör användas i första hand. Inhalationsae-rosol salbutamol (Ventoline Evohaler) bör endast ges till patienter, som ej på ett tillfredsställande sätt kan behandlas med andra beredningsformer för inhalation. Till patienter som har problem att hantera pulverinhalatorer eller inhalations-aerosoler kan ibland behandling behöva ges via nebulisering. Nebuliseringsappa-raten provas då ut av sjukgymnast enligt lokalt vårdprogram. Ett annat alternativ är att använda olika spacers. Vortex och Optichamber är två spacers som passar marknadens alla inhalationssprayer och de kan användas med eller utan mask.

Långverkande beta-2-receptorstimulerare i inhalationsform, formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer) alternativt salmeterol (Serevent Diskus), kan ges som tillägg till inhalationssteroider enligt behandlingstrappan. Patienter som behandlas med långverkande beta-2-receptorstimulerare ska också alltid behand-las med en inhalationssteroid.

Långverkande beta-2-receptorstimulerare ska ej ges som enda preparat. Den kli-niska erfarenheten hittills visar att det hos ett antal patienter sker en symtomför-bättring, trots tidigare adekvat behandling med inhalationssteroider. Detta gäller framförallt hos patienter med nattliga besvär och med uttalad känslighet för kyla och ansträngning. Formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer) är både en snabbverkande och långverkande beta-2-receptorstimulerare. Fördelen jämfört med salmeterol (Serevent Diskus) är framför allt den snabba tillslagstiden och att preparaten därför även kan ges vid behov enligt FASS-text.

Vid behov av peroral behandling kan bambuterol (Bambec) ges.

Glukokortikoider

Budesonid Pulmicort suspension för nebulisator 0,125; 0,25; 0,5 mg/ml (endosbehållare)

Pulmicort Turbuhaler inhalationspulver 100; 200; 400 mikrog/dos

Novopulmon Novolizer inhalationspulver 200; 400 mikrog/dos

185

186186

Flutikason Flutide Diskus inhalationspulver 50; 100; 250; 500 mikrog/dos

Se även avsnitt H02.

Steroider bör i första hand användas i inhalationsform och då som pulver bu-desonid (Pulmicort Turbuhaler, Novopulmon Novolizer) alternativt flutikason (Flutide Diskus).

Inhalationssteroiderna har antiinflammatorisk effekt och behandlar den bak-omliggande orsaken till sjukdomen, men de har ingen effekt mot akuta besvär. Preparaten måste tas regelbundet, ej vid behov, och ges i regel morgon och kväll.

Lägsta effektiva dos för symtomkontroll ska alltid eftersträvas. För inhalations-steroider gäller att dosrespons-kurvan är flack vid höga doser. Detta innebär vanligtvis att den terapeutiska vinsten med doser över 1000 mikrog per dygn är liten, medan risken för systemeffekter ökar över denna nivå.

Ciklesonid (Alvesco) är en inhalationssteroid i sprayform som tycks vara jämför-bar effektmässigt med andra inhalationssteroider. Preparatet kan dock ha fördelar genom att det medför lägre risk för biverkningar i mun och svalg såsom heshet och svampinfektion och kan då prövas som alternativ till patienter med denna problematik.

En stor och välgjord undersökning har visat att det vid behandling med Pulmi-cort under graviditet inte föreligger någon ökad risk för missbildningar. Bude-sonid (Pulmicort, Novopulmon) är i FASS-texten under rubriken ”Graviditet” klassad som ”Kategori A”. Detta gäller för närvarande inte övriga inhalations-steroider men det rör sig med största sannolikhet om en klasseffekt varför även övriga inhalationssteroider kan ges under graviditet.

Antikolinergika

Ipratropium Atrovent inhalationsspray, lösning 20 mikrog/dos lösning för nebulisator 0,25; 0,5 mg/ml (endosbehållare)

Ipratropium (Atrovent) är en bronkdilaterare med antikolinerg effekt. Vid underhållsbehandling av astma kan ipratropiumbromid prövas vid otillräcklig

187187

effekt eller besvärande biverkningar, t ex tremor, av beta-2-receptorstimulerare. Vid akutbehandling kombineras vanligtvis beta-2-receptorstimulerare i högdos med ipratropiumbromid, vilket ökar den bronkdilaterande effekten utan att öka systembiverkningarna.

Kombinationer

Salmeterol 50 mikrog + Seretide Diskusflutikason 250 mikrog/dos inhalationspulver

Salmeterol 50 mikrog + Seretide Diskus Forteflutikason 500 mikrog/dos inhalationspulver

Salmeterol 50 mikrog + Seretide Diskus Miteflutikason 100 mikrog/dos inhalationspulver

Formoterol 4,5 mikrog + DuoResp Spiromax, budesonid 160 mikrog/dos* Symbicort Turbuhaler inhalationspulver

Formoterol 9 mikrog + DuoResp Spiromax, budesonid 320 mikrog/dos* Symbicort forte Turbuhaler inhalationspulver

Formoterol 4,5 mikrog + Symbicort mite Turbuhalerbudesonid 80 mikrog/dos* inhalationspulver

Formoterol 6 mikrog + Innovairbeklometason 100 mikrog/dos inhalationsspray

Salbutamol + Combiventipratropium lösning för nebulisator 2,5 mg/0,5 mg (endosbehållare)

* För Symbicort Turbuhaler och Oxis Turbuhaler anges mängden aktiv substans per avgiven dos. För Pulmicort Turbuhaler anges däremot uppmätt dos. Därför får man olika siffervärden för samma mängd substans. 80/160/320 mikrogram budesonid per avgiven dos = 100/200/400 mikrogram budesonid per uppmätt dos.

Seretide Diskus är en kombination av långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, salmeterol + flutikason. DuoResp Spiromax, Symbi-cort Turbuhaler innehåller också en långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, formoterol + budesonid liksom Innovair, formoterol + beklometason. Formoterol jämfört med salmeterol har en snabbare tillslagstid

188188

med samtidigt lika lång effektduration. Effekten av DuoResp och Symbicort har behömts vara likvärdig. Innovair är en kombinationsspray som genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering: mer perifer deponering, mindre orofaryngeala biverkningar och lägre total läkemedelsdos. Läkemedlet har för vuxna samma indikationsområde som Symbicort där dock Symbicort är mer väldokumenterat gällande långtidseffekter och säkerhet. Innovair finns bara i en styrka (6/100 mikrogram/dos) och kan ses som ett alternativ till Symbicort.

Vid nydiagnostiserad astma bör man först utvärdera behandlingen med enbart inhalationssteroider och sedan när behov föreligger ge steroid och långverkande beta-2-receptorstimulerare var för sig eller i kombination. Patienter som behand-las med kombinationspreparat behöver utrustas med en kortverkande beta-2-receptorstimulerare eller formoterol (Oxis Turbuhaler, Formatris Novolizer), att använda som anfallskuperare. För Symbicort och Innovair gäller dock att detta kombinationspreparat även kan ges som anfallskuperare vid behov, se sid 183.

Flutiform (formoterol + flutikason) är ett nytt kombinationsläkemedel i spray-form. De ingående substanserna är väl kända och ingår var för sig i andra läkemedel och får därmed anses ha jämförbara effekter. Läkemedlet kan bli ett tillskott på sikt, men ännu saknas ytterligare studier med data på långtidseffekter och säkerhet. Indikationen att ge läkemedlet vid behov och som variabel dosering finns inte heller i nuläget.

Combivent lösning för nebulisator är ett preparat som i en endosbehållare innehåller salbutamol 2,5 mg och ipratropiumbromid 0,5 mg. Preparatet ska nebuliseras och i första hand användas vid underhållsbehandling vid astma/KOL och ej i akutsammanhang, då det vanligtvis krävs högre doser av salbutamol för optimal effekt.

TeofyllinTeofyllinderivat (Theo-Dur, Teofyllamin, Teovent) är framförallt bronkdilateran-de men ej lika effektiva som beta-2-receptorstimulerare. Det har inte gått att visa någon klinisk relevant effekt av underhållsbehandling med teofyllin och medlet har en ogynnsam biverkningsprofil. Det kan prövas i enstaka fall då inhalations-terapi är svår att genomföra. Vid hög dosering eller när interaktionsrisk föreligger rekommenderas kontroll av plasmakoncentrationen.

LeukotrienreceptorantagonisterMontelukast är ett oralt antiinflammatoriskt och luftrörsvidgande medel vid astma. Montelukast bör ses som tilläggsterapi, när inhalationssteroid i kombina-

189189

tion med långverkande beta-2-receptorstimulerare inte givit tillfredsställande resultat. Någon dokumentation på denna nivå i behandlingstrappan finns dock inte ännu, men klinisk erfarenhet har visat att det finns responders på denna nivå. Preparatet kan även prövas vid ansträngningsutlöst astma och hos patienter med samtidig säsongsbunden allergisk rinit. Behandlingen bör utvärderas relativt snart efter insättning, med tanke på både effekt och behandlingskostnad.

OmalizumabOmalizumab (Xolair) är en human anti-IgE antikropp som binds till fritt cirku-lerande IgE. Preparatet ges som subkutan injektion varannan till var fjärde vecka och då som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma. Detta läkemedel är ett utpräglat specialistpreparat.

Fysisk aktivitet vid astma

Fysisk aktivitet har visats öka den kardiopulmonella funktionen utan nega-tiva effekter på obstruktiviteten, oklart om livskvaliteten påverkas.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande luftrörs-/lungsjukdom vars huvudsakliga karakteristikum är kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsnedsättningen är huvudsakligen irreversibel även om viss reversibi-litet/variabilitet kan förekomma.

Behandlingsmässigt är rökstopp den enda verkligt effektiva åtgärden för att hin-dra sjukdomsprogress, se avsnitt N07.

Hjärt- kärlsjukdomar är överrepresenterade hos KOL-patienter. Utred riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och behandla enligt rekommendationer.

Läkemedelsbehandling vid KOL ges i symtomlindrande syfte eller i profylaktiskt syfte med avsikt att minska antalet exacerbationer.

Stadieindelning av KOLStadieindelning med svårighetsgradering har varit föremål för många ändringar genom åren. I senaste GOLD-dokumentet (Global initiative for chronic ob-structive lung disease) från december 2011 ges ett förslag på mer individualiserad

190190

behandlingsstrategi baserad på utvärdering av lungfunktion, symtom, exacer-bationer och sjukhusinläggningar. Dock är inga läkemedelsstudier baserade på dessa nya rekommendationer. Nedanstående rekommendationer baseras därför på befintliga rekommendationer och indelning från Läkemedelsverket 2009.

Fysisk aktivitet och träning vid KOL

Fysisk aktivitet som del i så kallade rehabiliteringsprogram för patienter med KOL har visats medföra mindre trötthet och dyspné samt öka livskvalitet.

Förutom de allmänna rekommendationerna kan individualiserad fysisk trä-ning förbättra kondition och muskelstyrka oavsett sjukdomsgrad. Individu-aliserad fysisk träning har också visat minskat antal exacerbationer.

Läkemedel vid KOL

Kortverkande beta-2-receptorstimulerare, se sid 184Salbutamol Ventoline, Ventilastin

Terbutalin Bricanyl

Stadium 1–2 Stadium 1–2 Stadium 3 Stadium 4utan symtom med symtom 30% ≤ FEV1 < 50% FEV1 < 30%FEV1 ≥ 50% FEV1 ≥ 50%

Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer.

Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare.

Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdi-laterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas.

Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer.

Lägg till oxygen vid kronisk and-ningssvikt.

191191

Långverkande beta-2-receptorstimulerare, se sid 184Formoterol Oxis, Formatris Salmeterol Serevent

Ultralångverkande beta-2-receptorstimulerare Indakaterol Onbrez Breezhaler inhalationspulver 150; 300 mikrog

Kombinationer långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalationssteroid, se sid 187Salmeterol + Seretide flutikason

Formoterol + DuoResp, Symbicort budesonid

Kortverkande antikolinergika, se sid 186Ipratropium Atrovent Långverkande antikolinergika (LAMA)Tiotropium Spiriva inhalationspulver 18 mikrog (med inhalator HandiHaler)

Läkemedelsbehandling i symtomlindrande syfteLäkemedelsbehandling kan leda till minskade luftrörssymtom, minskad andfådd-het, bättre prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet.

Vid behovsbehandlingKortverkande antikolinergika (Atrovent) och kortverkande beta-2-receptor-stimulerare (Ventoline, Ventilastin, Bricanyl) rekommenderas för behandling vid behov. Läkemedel vid behov har sin främsta roll när patienterna märker att andfåddheten lindras snabbare efter ansträngning med hjälp av läkemedlet än av att bara stanna upp och vila.

Underhållsbehandling För underhållsbehandling rekommenderas i första hand långverkande antikoliner-gika (Spiriva) alternativt ultralångverkande beta-2-receptorstimulerare (Onbrez) och i andra hand andra långverkande beta-2-receptorstimulerare (Oxis, Formatris,

192192

Serevent). Långverkande antikolinergika kan ges tillsammans med ultralångverkande alternativt långverkande beta-2-receptorstimulerare om patienten rapporterar bättre effekt av detta än av de enskilda preparaten.

Indakaterol (Onbrez Breezhaler) är en ultralångverkande beta-2-receptorstimulerare, med duration 24 timmar och behöver liksom tiotropium (Spiriva) endast tas en gång per dygn. Effekten sätter in inom 5 minuter. Indakaterol har fördelar jämfört med tio-tropium gällande patientrelaterade variabler (andnöd, livskvalitet) och likvärdig effekt på lungfunktion. Tiotropium liksom alla långverkande antikolinergika har något bättre effekt på exacerbationer och det föreligger även mer långtids- och säkerhetsdata jämfört med indakaterol. Indakaterol är ett alternativ till tiotropium som symtomlindring och kan även kombineras med tiotropium för additiv effekt. Om indakaterol används ska andra långverkande beta-2-receptorstimulerare sättas ut. Teofylliner rekommenderas ej pga bristande dokumentation och ogynnsamma biverk-ningar.

Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL och sådan behandling bör undvikas pga risk för allvarliga biverkningar. Erfaren-hetsmässigt kan dock, hos en liten grupp svårt sjuka KOL-patienter, en låg dos perorala steroider leda till en förbättring som kan förhindra täta vårdkrävande försämringsskov.

Läkemedelsbehandling för att minska exacerbationerLångverkande antikolinergika (LAMA), långverkande beta-2-receptorstimulerare (ej formoterol) och inhalationssteroider har dokumenterad exacerbationsförebyggande effekt. Kombinationspreparat med inhalationssteroider och långverkande beta-2-re-ceptorstimulerare (DuoResp, Symbicort, Seretide) har bättre effekt än de enskilda komponenterna var för sig och därför rekommenderas kombinationspreparaten på denna indikation.

Långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-receptorstimulerare kan hos en KOL-patient vara ordinerade eftersom de lindrar symtombilden. Är syftet sedan att behandlingen också ska minska antalet exacerbationer bör långverkande beta-2-recep-torstimulerare ersättas med kombinationspreparat.

Det kan finnas patienter som inte har nytta av läkemedlens symtomlindrande effekt. Om dessa patienter har exacerbationer bör ändå behandling med långverkande antiko-linergika och kombinationspreparat övervägas.

Rekommendationen är att behandling ska ges vid ”upprepade” exacerbationer. Det finns ingen dokumentation som kan ligga till grund för uttalanden om vad som

193193

bör avses med upprepade exacerbationer. Indikationen gäller i första hand vid KOL stadium 3 till 4. Ju allvarligare sjukdom, ju allvarligare skov och ju tätare skovtillfällen uppträder desto starkare blir indikationen för behandling.

Vid akuta exacerbationer finns däremot dokumenterad effekt med en kort peroral kortisonkur, exempelvis tablett Prednisolon 30–40 mg per dag eller tablett Betapred 3–4 mg i 5–7 dagar beroende på hur länge försämringen varat.

Övriga läkemedel vid behandling av KOLRoflumilast (Daxas) är en fosfodiesterashämmare i tablettform med antiinflammato-risk effekt. Indikationen är tilläggsbehandling till bronkvidgande behandling vid KOL stadium 3 och 4 speciellt vid återkommande exacerbationer och om det samtidigt föreligger kronisk bronkit. Enligt beslut från TLV ska Daxas subventioneras endast om patienten först har prövat behandling med inhalationssteroid i kombination med långverkande luftrörsvidgare och att läkaren dessutom bedömt att behandling med inhalationssteroid är olämplig. Detta innebär att preparatet i nuläget enbart kan bli aktuellt för en liten selekterad grupp av patienter och bör då skötas av läkare med spetskompetens inom KOL-området.

Eklira Genuair (aklidiniumbromid) är ett inhalerat långverkande antikolinergt läke-medel som doseras två gånger per dygn för underhållsbehandling av KOL. Det saknas ännu data på långtidseffekter och ytterligare uppföljning gällande läkemedlets säkerhet behövs.

Seebri Breezhaler (glykopyrron) är ett inhalerat långverkande antikolinergikum som doseras en gång dagligen liksom tiotropium. Preparatet har inga fördelar jämfört med tiotropium och det saknas ännu dokumentation gällande säkerhet och biverkningar på lång sikt.

Utvärdering av farmakologisk behandlingseffektSom underlag för läkarens bedömning av symtomlindrande effekt bör nedanstå-ende områden penetreras och dokumenteras i samband med behandlingsstart.

• Begränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardag• Obehag av dyspné• Störning av sömnkvalitet• Vitalitet (ork, energi och kraft)• Förmåga att hantera sjukdomen (coping)• Övriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet

Ett speciellt frågeformulär finns utvecklat för detta ändamål. Det kan också an-vändas vid utsättningsförsök (www.orebroll.se/lakemedel, markera läkemedelskom-mittén, publikationer/dokument, utvärdering av läkemedelsbehandling).

194194

Att med spirometri bedöma läkemedlens effekt vid ett reversibilitetstest är av begränsad betydelse då subjektiv effekt kan föreligga trots negativ reversibili-tetstest. Om avsikten med behandlingen är att minska antalet exacerbationer saknas möjlighet att utvärdera effekten i varje enskilt fall om inte exacerba-tionsfrekvensen dokumenteras över tid.

R05 Hostmedel

Hosta är ett symtom, där i första hand bakomliggande orsak ska behandlas. Kortvarig hosta kräver varken utredning eller läkemedelsbehandling. Vid långdragna besvär (> 1–2 mån) kan orsaken till hostan behöva utredas. Om orsaken hittas ges kausal behandling. Trots omfattande utredningar kan bak-omliggande orsak ibland inte påvisas. I dessa fall kan symtomatisk behandling behöva ges, framför allt om besvärlig, nattlig rethosta föreligger.

Behandling mot torrhosta Det saknas modern dokumentation för hostmedel varför en del värderingar är baserade på klinisk erfarenhet eller på äldre studier av främst opiatderivat. Nyligen har dock effekt av morfin vid kronisk hosta visats i en dubbel-blind och placebokontrollerad studie.

Behandling med etylmorfin (Cocillana-Etyfin) kan vid svår hosta övervägas även om det inte finns någon vetenskaplig dokumentation men däremot före-ligger en omfattande klinisk erfarenhet. Risk för missbruk kan föreligga.

Kodein har tidigare varit klassisk ”gold standard” för behandling av hosta då äldre studier visat effekt. Behandlingen avrådes dock ifrån på grund av miss-bruksrisk och då senare studier även ifrågasatt effekten.

Kombinationen Lepheton-Desentol har ingen dokumentation och effekten uppnås sannolikt av att patienterna som ofta är barn sederas kraftigt. Molli-pect och efedrin ska inte heller ges då dessa främst är svaga bronkvidgare utan vetenskapligt visad effekt på hosta.

Den mest effektiva behandlingen är lokalanestesi men behandlingen kan endast ges i nebuliseringsform och har då kortvarig effekt. Den bör endast ges av specialist med erfarenhet av behandlingen.

I mycket besvärliga fall kan låg dos morfin övervägas men detta måste då vä-gas mot riskerna för missbruk. Behandling bör ske i samråd med läkare med specialkunskap inom området.

195195

SlemhostaDet saknas vetenskapligt stöd för farmakologisk slemlösande behandling. Peroralt acetylcystein har inte någon klinisk relevant slemlösande effekt. Tidigare studier har visat exacerbationsförebyggande effekt vid KOL, men senare studier har endast kunnat visa en diskret effekt på en liten undergrupp som inte behandlats med inhalationssteroider.

Acetylcystein ska inte användas vid akut hosta och med mycket stor tvekan vid KOL.

Vid slemhosta är det allmänna råd som gäller till exempel rikligt med framför allt varm vätska. Antibiotika är inte indicerat annat än vid misstanke om klinisk betydelsefull infektion.

Slemhosta hos patienter med kronisk bronkit, bronkiektasier eller KOL kan med fördel instrueras i slemmobiliseringsteknik av sjukgymnast. Om det är svårt med slemmobilisering kan inhalation av hyperton koksalt eller acetylcystein provas. Dessa patienter är specialistfall.

Sammanfattningsvis ska behandling av hosta inriktas mot bakomliggande orsak. Undvik slemlösande medel. Behandla med centralt verkande opiater vid nattlig, besvärlig rethosta. Undvik olika former av kombinationer med antihistamin, slemlösande eller bronkvidgande medel.

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk

Cetirizin Cetirizin tabl 10 mg

Loratadin Loratadin tabl 10 mg

Stora variationer föreligger vad gäller upplevd effekt och biverkningar mellan de olika antihistaminerna. Detta kan motivera dosjusteringar och eventuellt preparatbyte.

Cetirizin och Loratadin är väldokumenterade preparat som rekommenderas i första hand. Cetirizin kan i enstaka fall ge sedation. Loratadin finns också som munsönderfallande tablett. Desloratadin (Aerius) är en metabolit till loratadin och har i vissa studier visat sig också minska nästäppan vid allergisk rinit. Pre-paratet är godkänt från 1 års ålder och finns som tabletter, munsönderfallande tabletter samt mixtur.

196196

Vid samtidig allergisk rinit och behov av tilläggsbehandling till steroidbehandlad astma kan man överväga att sätta in den perorala leukotrienreceptorantagonisten Montelukast, som också har effekt på den allergiska riniten.

Klinisk erfarenhet har visat, att hydroxizin (Atarax)* har en mycket god klådstil-lande effekt. Här finns en sedativ komponent som i dessa fall kan vara önskvärd.

Vid akuta allergiska tillstånd, där parenteral injektion är önskvärd, användes klemastin (Tavegyl).

Antihistamin som antiemetika, se avsnitt A04.

Allergenspecifik immunoterapi (ASIT)Allergenspecifik immunoterapi (tidigare kallad hyposensibilisering) är indicerad vid allergisk rinokonjunktivit med lång säsong, otillräcklig effekt trots optimal behandling eller begynnande astma samt vid bi- och getingallergi med allvarliga systemreaktioner. Allergenextraktet ges subkutant i stigande dos varvid en im-munologisk tolerans mot allergenet induceras.

Grazax är en tablett för sublingual ASIT vid gräspollenallergi. Tabletten inne-håller frystorkat gräspollenextrakt (timotej). Rekommenderad dos är en tablett dagligen sublingualt med uppstart helst 4 månader före pollensäsong. Patienten ska ta en tablett Grazax sublingualt dagligen i 3 år för att uppnå optimalt resultat.

Behandlingen bör primärt skötas av läkare med god erfarenhet av behandling av allergiska sjukdomar.

Medel vid otogen yrsel

Meklozin Postafen tabl 25 mg

Yrsel kan ha många orsaker. Förutom kausal terapi, då sådan kan ifrågakomma, ges vid akuta besvär ofta symtomatisk behandling i form av antiemetika. Vid måttliga yrselbesvär rekommenderas meklozin (Postafen) peroralt. Vid samtidigt illamående kan metoklopramid (Primperan) tablett ges. Detta preparat kan dock ge extrapyramidala biverkningar och bör användas med försiktighet.

* Se Äldre och läkemedelskortet, bilaga 6, sid 262.

6

S Ögon och öron

S01 Medel vid ögonsjukdomar

Steroidpreparat reserveras för specialistvård, bl a för att hornhinnans resistens nedsättes och på grund av ökad risk för steroidinducerat högt ögontryck/glau-kom. Kombinationer av antibiotika och steroider är som regel onödiga och ska endast användas efter noggrann bedömning. Sjukdomar i ögats främre delar kan vara av infektiös eller icke-infektiös natur. Dessa tillstånd måste behandlingsmäs-sigt skiljas åt. Infektioner orsakas av bakterier, virus eller mycket sällan av svamp. Antiinfektiva medel är endast avsedda för korttidsbruk. Tänk på sensibiliserings-risken.

Blefarit

Mjukgörande salvaVaselin + Oculentum simplex APLparaffin ögonsalva 5 g (utan konserveringsmedel) (ex tempore)

Kronisk inflammation i ögonlockskanterna, seborroisk och/eller infektiös, be-handlas i första hand med noggrann rengöring av ögonlockskanten. Mjukgörande salva med vaselin + paraffin (Oculentum simplex APL) bör inmasseras i huden vid ögonlockskanterna åtminstone till natten. Vid infektionstecken kompletteras med antibiotikasalva.

Konjunktiviter

Antiinfektiva medelFusidinsyra Fucithalmic ögonsalva 1 % (innehåller konserveringsmedel) ögonsalva 1 % (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

6 197

198 199198

Kloramfenikol Chloromycetin ögondroppar 5 mg/ml (innehåller konserveringsmedel) ögonsalva 1 % (utan konserveringsmedel)

Kloramfenikol ögondroppar 5 mg/ml (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Bibrokatol Noviform ögonsalva 5 % (utan konserveringsmedel)

Vid viruskonjunktivit i samband med förkylning rekommenderas patienten yttre tvättning och eventuellt koksaltsköljning av ögat några gånger dagligen. Vid lindriga fall av bakteriella konjunktiviter, tillämpas egenvård som vid viruskonjunk-tivit, alternativt bibrokatol (Noviform salva). Om antibiotikabehandling bedöms indicerad, väljes bredspektrumantibiotikum med minsta risk för sensibilisering. I första hand rekommenderas kloramfenikol (Chloromycetin, Kloramfenikol), som har mycket god penetrationsförmåga och som dessutom sällan ger sensibilisering, eller fusidinsyra (Fucithalmic). Salva är mycket effektivare än droppar.

Andra antibiotika t ex ciprofloxacin (Ciloxan) och levofloxacin (Oftaquix) kan vara värdefulla men reserveras för speciella fall efter bakteriologisk diagnos och resistens-bestämning. Vid behandling av bakteriella konjunktiviter hos barn kan azitromycin (Azyter) vara ett alternativ. Azyter finns som endosbehållare och doseras 1 droppe 2 gånger dagligen i 3 dagar med kvarstående behandlingseffekt i 7 dagar. Den kliniska erfarenheten är i nuläget begränsad och man kan inte bortse från risken för resistensut-veckling. Vid långvarig, ensidig konjunktivit – hos yngre vuxna – och vid konjunktivit utan var sedan födelsen hos spädbarn – tas prov för Chlamydiaodling (dropp-anestesi + skrapa ordentligt i konjunktiva, t ex med trubbiga änden av ett främmandekroppsin-strument, så att det blöder lite. Viktigt för att få representativt material till odlingen).

KeratiterKeratiter handlägges av ögonspecialist.

Vid herpes zoster oftalmicus sätts valaciklovir tabletter alltid in, om patienten söker inom 3 dagar efter blåsdebut. Vid engagemang av själva ögat och/eller nästippen tag kontakt med ögonkliniken. Antiviral peroral terapi efter 3 dygns duration sker efter klinisk bedömning av sjukdomsaktivitet och grad.

Bakteriella keratiter remitteras akut till ögonspecialist, efter telefonkontakt med ögonkliniken, och utan föregående antibiotikabehandling. Bakteriologisk diagnos och resistensbestämning försvåras om behandling sätts in primärt.

199

198 199198

Icke infektiösa tillståndEventuella yttre orsaker bör elimineras, innan lokal terapi sätts in.

Efter borttagande av främmande kroppar i kornea är Chloromycetin salva (har även smörjande effekt) eller Fucithalmic endosbehållare under några dagar bra som profylax.

AntiallergikaLevokabastin Livostin ögondroppar 0,5 mg/ml (innehåller konserveringsmedel)

Natriumkromoglikat Lecrolyn ögondroppar 40 mg/ml (innehåller konserveringsmedel) ögondroppar 40 mg/ml (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Allergiska manifestationer behandlas symtomatiskt, om orsakande allergen ej kan elimineras. Antihistaminet levokabastin (Livostin) såväl som natriumkromoglikat (Lecrolyn) har ofta god effekt vid allergisk konjunktivit, men natriumkromo- glikat behöver påbörjas profylaktiskt. Vid instillationssveda eller utebliven effekt kan olopatadin (Opatanol) eller ketotifen (Zaditen) prövas. Båda preparaten ges 2 gånger dagligen. Preparaten finns som droppflaska, medan Zaditen även finns som endosbehållare utan konserveringsmedel. Även perorala antihistaminpreparat kan ha god effekt, se avsnitt R06. Vid ögonlockseksem kan hydrokortison (Ficortril ögonsalva 0,5 %) användas på huden i korta perioder. Den är tillräckligt svag för att användas i ögonregionen.

Så kallad kronisk konjunktivit har blandad etiologi. Många patienter har egentligen tårfilmsdysfunktion eller torra ögon även om ögat rinner och dessa behöver tillägg av tårsubstitut. I övrigt är tillståndet ofarligt om än besvärande. Det är ofta bäst att ge så litet droppar eller salvor som möjligt. Natriumkromoglikat (Lecrolyn) kan ha viss effekt.

Ögondroppar med konserveringsmedel innehåller vanligen bensalkonklorid. Detta har flera negativa effekter på kornea och kan dessutom missfärga mjuka kontaktlinser. Vid frekventa droppningar eller behandling under lång tid bör preparat utan konserveringsmedel användas.

199

200 201200

IriterIriter behandlas av ögonspecialist.

Medel vid glaukom samt miotikaMisstänkt glaukom ska remitteras och skötas av ögonspecialist. I behandlingsar-senalen ingår beta-receptorblockerare som kan ge systemeffekter. Observera att koncentrationen beta-receptorblockerare varierar från 0,1–0,5 % i de olika glau-kompreparaten. Vid styrkan 0,1 % är risken för systempåverkan minimal. Alla så kallade kombinationspreparat innehåller beta-receptorblockerare.

Mydriatika och cykloplegika

Tropikamid Tropikamid ögondroppar 0,5 % (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Antikolinergika ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackomodationsförlam-ning). Det kortverkande Tropikamid används för ögonundersökning.

Vid glaukom med trång kammarvinkel är mydriatika kontraindicerade, medan den mydriatiska verkan oftast är utan betydelse för trycket vid öppen kammar-vinkel. Mindre än 1 % av befolkningen har trång kammarvinkel. Tips: Test av främre kammarens djup. När man belyser ett normalt öga från temporalsidan så upplyses hela iris utan skuggbildning (I). I ett öga med grund främre kammare däremot belyses enbart den temporala sidan av iris medan den nasala sidan ham-nar i skugga på grund av iris frambuktning (II).

Illustration: Maria Palmetun Ekbäck

Illus

tratio

n: M

aria

Pal

metu

n E

kbäc

k

I III II

200 201200

Lokalanestetika

Cinkokain Cincain ögonsalva 0,5 % (utan konserveringsmedel)

Tetrakain Tetrakain ögondroppar 1 % (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Ytanestesi är nödvändig för vissa ögonundersökningar och ingrepp.

Cinkokain ögonsalva (Cincain) eller Tetrakain/Oxibuprokain ögondroppar i engångsförpackning kan även tillfälligtvis (enstaka pipetter) användas vid kraftiga irritationstillstånd, t ex svetsblänk. Man måste dock alltid beakta, att alla ytane- stetika är vävnadstoxiska och kan vid frekvent användning ge skador på horn-hinneepitelet med svårläkta hornhinnesår som följd. Dessutom bör patienten informeras om att anestesin kvarstår en tid efter behandling, varför ögat saknar det skydd mot yttre påverkan, som känseln i hornhinnan utgör.

Diagnostika

Fluoresceinnatrium BioGlo Fluoresceintest strips

Fluoresceinnatrium Fluress + oxibuprokain ögondroppar 2,5 mg/ml (innehåller + 4 mg/ml konserveringsmedel)

Lidokain + Lidokain-fluoresceinfluoresceinnatrium ögondroppar 4 % (endosbehållare, utan + 0,25 % konserveringsmedel)

Fluoresceinnatrium används diagnostiskt för vitalfärgning av epitelskador på hornhinnan. Tänk på att kontrollera för en eventuell ljusväg i främre kamma-ren före färgning, då färgen i sig sedan ger en ljusväg. Fluoresceinstrips (BioGlo Fluoresceintest), vilka är enkla att hantera. De kan beställas från Medilens AB, tel 042-141225, e-post order@medilens.se

202 203202

En kombination av fluorescein och lidokain (Lidokain-fluorescein) eller oxibu-prokain (Fluress) finns för färgning av tårvätskan och anestesi vid applanations-tonometri.

Tårsubstitut och övriga medel

Vid lätta besvärPolyvinylalkohol Sincon ögondroppar (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Vid lätta–medelsvåra besvärPovidon Oculac ögondroppar 50 mg/ml (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så oftaPolyakrylsyra Viscotears ögongel 2 mg/g (endosbehållare, utan konserveringsmedel)

Tårsubstitut på recept bör förbehållas patienter med diagnostiserad keratokon-junktivitis sicca, eller torrhet sekundär till annan system- eller ögonsjukdom så-som exempelvis facialispares, reumatologisk sjukdom, Graft Versus Host Disease (GVHD) och korneal sjukdom.

Det finns ett stort sortiment av tårsubstitut, i första hand rekommenderas ovan nämnda preparat. Bion Tears och Artelac är alternativ vid lätta/medelsvåra besvär. Vid svåra besvär eller om man inte vill droppa så ofta kan Oftagel vara ett alterna-tiv. Vidare finns droppar med hyaluronsyra Hylo-comod, Ocutears, Oxyal m fl som handelsvara på apotek. Dessa anses ge god effekt men är dyra. Hos optiker finns också olika typer av tårsubstitut.

En fullständig förteckning över receptfria tårersättningsmedel som kan lämnas till patienter med torra ögon finns på vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon.

Många patienter med torra ögon har tillfälliga eller lindriga besvär. Dessa kan hänvisas till egenvård med receptfria preparat från apoteket. Patienter med misstanke om keratokonjunktivitis sicca bör först hänvisas till sin tandläkare

203

202 203202

för salivsekretionsmätning och senare eventuellt remitteras till ögonläkare för ytterligare utredning och behandling (se överenskommelse om samverkan mellan primärvården och ögonsjukvården i Örebro på vårdpraxis, www.orebroll.se/vard-praxis, markera lokal medicinsk information för distriktsläkare/ögon.

När patienten påbörjar behandling med tårsubstitut, är det viktigt att dropp-ningen blir tillräckligt frekvent. Det är ofta nödvändigt med 6–8 gånger dagligen de första veckorna (gel 4 gånger dagligen). Om man behöver droppa mer än 4 gånger per dag bör man välja engångspipetter utan konserveringsmedel. Effekten bör inte bedömas förrän efter en månads behandling. Droppning mindre än 4 gånger dagligen är endast att rekommendera för patienter med sporadiska besvär.

S02 Medel vid öronsjukdomar

Vaxpropp

Ytaktiva ämnen Revaxör örondroppar 10 ml (handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Vaxproppar kan upplösas med ytaktiva ämnen (Revaxör). Gummibollspruta till-hörande Revaxör bör undvikas pga risk för trumhinneskada. Alternativa preparat är olivolja (Vaxol, Wax off) – handelsvaror – ingen läkemedelsrabatt.

Extern otit

Avsvällande medel - sprithaltiga lösningarAlsol + sprit Alsolsprit lösning 1 % + 10 % 250 ml (handelsvara – ingen läkemedelsrabatt)

Glukokortikoider, antibakteriella och antimykotiska medelFlumetason + Locacorten-Vioformkliokinol örondroppar 0,2 mg/ml + 10 mg/ml

Glukokortikoider och antibakteriella medelHydrokortison + Terracortril med Polymyxin Boxitetracyklin + örondropparpolymyxin B

203

204 205204

GlukokortikoiderHydrokortison- Locoidbutyrat kutan lösning 0,1 %

Betametason Diproderm örondroppar 0,05 %

Antibakteriella medelCiprofloxacin Ciloxan örondroppar 3 mg/ml

Otitis externa är ett begrepp som innefattar många vanliga hudförändringar. Rengöring är ofta en väsentlig del i behandlingen. Uttalad hörselgångssvullnad behandlas med alsolsprittamponad, som hålls fuktig med alsolsprit 3–4 gånger dagligen. Tamponaden bytes regelbundet tills svullnaden lagt sig.

Vid extern otit och öppen hörselgång får man ofta snabbt resultat genom behandling med kombinationspreparat. Här rekommenderas Terracortril med Polymyxin B örondroppar. Alternativ är Locoid lösning. Ett ytterligare alterna-tiv är Diproderm örondroppar i endospipetter (ej långtidsbehandling).

Svampinfektioner i hörselgången förekommer och behandlas med antimykotika i kombination med kortison (Locacorten-Vioform). Ättiksyralösning 2 % (ex tempore) kan också prövas vid svampinfektioner.

Vid terapiresistens och stark misstanke om infektion med pseudomonasbakterier som orsak till den externa otiten kan man pröva ciprofloxacindroppar (Ciloxan).

Kronisk otit bör behandlas i samråd med ÖNH-specialist.

205

205

Läkemedel till barn

Läkemedelsbehandling av barn skiljer sig i flera avseenden från behandling av vuxna. Barnets vikt varierar, varför det inte är möjligt med schablonmässig dos-ordination. Barnets ålder är av betydelse för läkemedelsmetabolismen. Det lilla barnets inre organ är inte fullt utvecklade, vilket måste beaktas vid ordination av läkemedel. En ytterligare komplicerande faktor är att många läkemedel inte är vetenskapligt utvärderade på barn. Ibland måste läkemedel som är utprovade på vuxna användas på barn i hopp om att effekten och biverkningsbilden är den-samma hos barnet som hos den vuxne patienten. För detaljerade råd om hand-läggning, se vårdpraxis, www.orebroll.se/vardpraxis

Till barn kan ibland behövas andra läkemedel, styrkor eller beredningsformer än vad som finns i FASS. Här kan apotekstillverkade läkemedel (ATL) vara värde-fulla, se www.apl.se

I detta kapitel beskrivs rekommenderad läkemedelsbehandling för barn inom vissa speciella sjukdoms- och diagnosgrupper. I övrigt hänvisas till respektive specialkapitel.

InfektionerDe absolut vanligaste sjukdomstillstånden hos barn orsakas av infektioner, oftast beroende av virus. Symtomlindrande behandling kan ges. Friska barn i förskole-åldern är i hög utsträckning koloniserade i näsan med de vanliga luftvägspatoge-nerna; pneumokocker, hemofilus och moraxella. Att antibiotikabehandla enbart p g a förekomst av bakterier i NPH-odling är felaktigt. Informera föräldrarna om att barn i förskoleåldern normalt kan ha över tio infektioner om året. Barn som har friska perioder mellan infektionerna (om än korta), växer som de ska och inte infekteras med atypiska patogener eller får svåra infektioner behöver inte utredas.

Vid nästäppa hos barn kan man prova koksaltlösning (Renässans Naturell). Vid otillräcklig effekt kan kärlsammandragande näsdroppar provas (Xylometazolin 0,5 mg/ml från 1 år) och (Nezeril 0,25 mg/ml från 2 år) under maximalt tio dagar.

Hosta är ett överbehandlat symtom vid luftvägsinfektioner. Evidens saknas för att expektorantia, hostdämpande eller bronkdilaterande läkemedel har effekt vid förkylningshosta och bör därför undvikas.

206206

Konjunktivala infektioner orsakas oftast av virus som ibland kan vara mycket smittsamma (adenovirus). Ibland övergår konjunktiviten till en bakteriell infek-tion och sekretet blir då mer purulent. Vid detta tillstånd kan lokalbehandling med antibiotika övervägas (Fucithalmic, Chloromycetin, Kloramfenikol).

Var återhållsam med antibiotikabehandling av barn med rodnad i halsen och svalgsmärta. Strep A-test tas om barnet är påverkat vid misstanke om streptokock-infektion. Vid bakteriell övre luftvägsinfektion är penicillin V (Kåvepenin) för-stahandsval. Om annat preparat ordineras skall detta motiveras. Otit med samtidig purulent konjunktivit är oftast orsakad av Hemofilus influenzae varvid amoxicillin (Amimox/Amoxicillin) bör väljas.

Sinuit är ett ovanligt tillstånd hos barn. Maxillarsinus utvecklas successivt under uppväxten. Äldre barn med okomplicerad rinosinuit har inte nytta av antibio-tikabehandling. Akut debut med svår värk, periorbital svullnad, hög feber och allmänpåverkan föranleder misstanke om etmoidit. Dessa patienter ska akut remitteras till barn- eller ÖNH-specialist.

Bakteriella pneumonier hos småbarn är relativt ovanliga. Barn har ofta ob-struktion i luftvägarna. Det är nästan omöjligt att auskultatoriskt avgöra om det föreligger en pneumoni. Andningsfrekvensen är oftast hög vid pneumoni, men svårvärderad om barnet gråter. Även om det på lungröntgen föreligger förtätning-ar kan detta bero på luftvägsobstruktion som nästan alltid orsakas av virus. CRP kan i dessa lägen vara avgörande för val av behandlingsstrategi.

I övrigt vad gäller bakteriella luftvägsinfektioner hänvisas till kapitlet Antibiotika vid luftvägsinfektion i Riktlinjer om antibiotika, ÖLL.

Diagnostik av urinvägsinfektion är svår hos barn. Urinprov ska helst tas som mittstråleprov på större barn och blåspunktion på barn < 1 år. Mittstråleprov kan ersätta påsprov och kan tas på alla barn bara någon har tålamod att vänta. Späd-barn kissar ofta i samband med uppvaknandet vilket kan vara ett tips. Påsprov tas helst bara i undantagsfall då man annars ofta får problem att tolka urinodlingen till följd av provtagningsförorening, vilket innebär en risk för överdiagnostik. Urinodling ska alltid skickas och odling på mer än ett prov gör bedömningen säkrare, särskilt om odling från yngre barn tas som påsprov. Pyelonefrit bör man alltid ha i åtanke vid oklar feber hos barn. Förekomst av feber > 38,5° och förhöjt CRP är avgörande för att skilja mellan cystit och pyelonefrit. Urinvägsinfektioner hos barn under tre år bör handläggas av eller i samråd med barnläkare.

Cystit behandlas med Trimetoprim eller Furadantin (barn över 1 månad). För barn över 5 år kan även Selexid användas.

207

Cedax används som förstahandspreparat till barn med pyelonefrit. Trimetoprim/sulfa är mindre lämpligt som initial behandling på grund av relativt frekvent förekommande trimetoprimresistens hos E colibakterier vid UVI hos barn i ÖLL. Om resistensbestämning visar trimetoprimkänslighet bytes lämpligen till trimetoprim/sulfa (Eusaprim). För äldre barn kan ciprofloxacin (Ciprofloxa-cin, Ciproxin) användas som alternativ behandling till Cedax efter samråd med barnläkare.

Borreliainfektion yttrar sig ibland som erytema migrans eller neuroborrelios. Erytema migrans behandlas med penicillin V (Kåvepenin), 12,5 mg per kg x 3 i 10 dagar. Om misstanke på neuroborrelios föreligger bör man göra lumbalpunk-tion för att bekräfta diagnosen. Barn under åtta år behandlas med intravenöst Ceftriaxon. Äldre barn behandlas med tetracyklinpreparat Doxycyklin 4 mg/kg x 2 peroralt i 2 dagar (maximal dosering 200 mg x 2) därefter ges 4 mg/kg x 1 i 10–12 dagar (maximal dosering 200 mg/dag).

Smärta och feberFeber är oftast tecken på infektion och är ett av kroppens sätt att motarbeta denna. Det är därför normalt att barn får feber vid infektioner. Feber behöver i sig inte behandlas annat än om barnet mår märkbart dåligt av den.

Paracetamol (Alvedon) rekommenderas som baspreparat till barn med måttlig smärta samt vid feber. Ibuprofen kan från 3–6 månaders ålder användas som andrahandspreparat när paracetamol ej givit önskad febernedsättande eller smärt-lindrande effekt.

FeberkrampEn del barn kan i åldern mellan sex månader och fem år drabbas av feberkramp. Detta inträffar oftast vid temp > 39°. Barnet förlorar då medvetandet, blir stelt och får ryckningar i armar och ben. Andningen påverkas och huden blir blek och ibland blåaktig. Även om feberkrampen kan se dramatisk ut är den inte skad-lig för barnet. Det går troligen inte att förebygga eller behandla feberkramper genom att ge barnet febernedsättande läkemedel, inte heller genom avkylning. Vid långvarig feberkramp, mer än 5–10 minuter, eller vid upprepade anfall, kan man ge kramplösande medicin diazepam (Stesolid rektallösning eller Stesolid prefill rektallösning). Detta kan man förse föräldrarna med för att ge i hemmet om barnet ånyo skulle få långvarig feberkramp. Eftersom feberkramper kan vara en skrämmande upplevelse tycker många föräldrar att det känns tryggt att få vara kvar på sjukhuset. Vid förstagångstillfället erbjuds de flesta inläggning. Man får

207

208208

tid att hämta sig och dessutom möjlighet att i lugn och ro få information om det som har hänt och om hur man ska förfara om det skulle hända igen.

AllergiRedan under spädbarnsåret kan allergier utvecklas. Om barnet ammas kan det i enstaka fall reagera med kolikbesvär eller eksem orsakat av moderns kost. Vid denna misstanke får modern under en till två veckor utesluta misstänkt livsmedel. Det är viktigt att redan initialt bestämma hur länge födoämnet skall elimineras! Tänk på att moderns kost måste vara fullvärdig.

Det är mycket ovanligt att barn under två år utvecklar rinokonjunktivitbesvär till följd av allergi. Djurallergier utvecklas oftast under förskoleåren och allergi mot pollen under skolåren. Behandling med orala antihistaminpreparat utgör basbehandlingen (Cetirizin, Loratadin). För barn som behöver oral lösning finns Aerius oral lösning. Tillägg med ögondroppar (Lecrolyn endospipetter innehål-ler inte konserveringsmedel) och steroidnässpray (Nasonex) behövs ofta. Lokala antihistaminer (Zaditen ögondroppar, Livostin ögondroppar och nässpray) kan ha viss tilläggseffekt trots att patienten behandlas med antihistamin sys-temiskt. Lomudal Nasal måste doseras upp till 4 gånger per dag, varför denna behandling är förenad med stora complianceproblem.

Vid svår allergisk konjunktivit kan Opatanol ögondroppar användas. Lokalbe-handling med steroider i ögat skall endast ordineras av ögonläkare.

Om patienten trots ovanstående behandling har påtagliga allergiska symtom kan en kort kur med perorala steroider (Prednisolon, Betapred) ordineras. Dessa patienter kan vara aktuella för specifik immunoterapi (= hyposensibilisering).

AstmaOrsaken till astmasymtom hos barn varierar till stor del med barnets ålder. När det gäller behandling av sjukdomen får den därför åldersanpassas.

Mer detaljerad beskrivning av behandlingsstrategier vid obstruktivitet/astma hos barn finns på hemsidan för Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdoms-allergologi www.barnallergisektionen.se under rubriken Riktlinjer/Stenciler.

Hos de yngsta barnen, under två års ålder, utlöses obstruktiva luftvägsbesvär nästan uteslutande av virusinfektioner. Antibiotikabehandling blir därför sällan aktuell. Evidens för effekt av läkemedelsbehandling av de luftvägsobstruktiva besvären är mycket bristfällig. Kortverkande beta-2-receptoragonister (SABA)

209

används i mycket stor omfattning. Effekten av perorala beredningar (oral lösning Ventoline eller Bricanyl) saknar till stor del vetenskapligt stöd. Trots detta kan vissa föräldrar uppfatta gynnsam effekt av dessa beredningar. Inhalationsbehandling med beta-2-receptoragonister, till dessa små barn, har större förutsättningar att ge effekt vid luftvägsobstruktion. Nebuliserad behandling (Pari, Aiolos eller Maxin) har nästan helt ersatts av spray via spacer/andningsbehållare (OptiChamber, Vortex eller Nebunette), som passar marknadens alla inhalationssprayer. Inom barnsjukvården i ÖLL rekommenderas numera oftast OptiChamber Diamond. Till den förskrivs mask i lämplig storlek för barnet. Som första steg prövas inhala-tionsbehandling med SABA (Airomir inhalationsspray, Ventoline Evohaler).

Nästa steg, vid svårare besvär eller återkommande infektionsutlöst obstruktivitet är att pröva tillägg av inhalationssteroid (Flutide Evohaler). Som alternativ till inhalationssteroid kan man överväga behandling med leukotrienreceptoranta-gonist, LTRA (Montelukast). Detta preparats effekt har liksom inhalationssteroi-derna svag vetenskaplig dokumentation. Preparatet är godkänt för barn från 6 månaders ålder och kan tillföras peroralt som granulat.

Barn i åldern två till sex år har oftare gynnsam effekt av given läkemedelsbe-handling mot luftvägsobstruktivitet, också vetenskapligt dokumenterat. I denna åldersgrupp börjar allergiska besvär att uppträda. Initialbehandling vid astma är även här inhalationsbehandling med SABA via andningsbehållare. Inhalations-behandling med steroider är fortfarande grunden för långtidsbehandling, men LTRA har fått en mer framträdande roll som alternativ till inhalationsbehandling med steroider. Om inhalationsbehandling är svår att genomföra, eller om effekten av inhalerad steroid inte är tillfredsställande, kan LTRA användas som alternativ eller komplement. Från fyra års ålder kan också långverkande beta-2-receptoragonist (LABA) prövas som tillägg till inhalationssteroider. Det är viktigt att hela tiden utvärdera effekten av insatt behandling. Längdtillväxten bör kontrolleras en gång per år hos barn som står på kontinuerlig inhalationssteroidbehandling.

Om inhalationsbehandling med steroider används vid episodisk astma i samband med luftvägsinfektion, sker detta i perioder om minst 10 dagar. Dosen skall då vara minst 125 mikrogram x 4, (Flutide Evohaler) de första 3–4 dagarna, sedan 125 mikrogram x 2 i ytterligare minst 7 dagar. Ange Obs på receptet. Detta är en högre dosering än vad som anges i FASS.

För barn från 6-7 år tillämpas samma riktlinjer för behandling som för vuxna. I denna ålder klarar de flesta barn av att hantera en pulverinhalator (Novolizer, Easyhaler, Diskus). Ett flertal inhalationsapparater finns på marknaden där var

210210

och en har fördelar och nackdelar, vilket bör beaktas. En viktig faktor i dessa sam-manhang, förutom patientpreferens, är att inhalatorns funktion och hantering demonstreras så att patienten vid användning av inhalatorn verkligen erhåller den ordinerade dosen. Effekten av inhalerade steroider är hos dessa lite äldre barn oftast mycket god. Om det föreligger behov av kortverkande beta-2-receptorago-nister mer än 2–3 gånger per vecka bör medicinjustering övervägas. Kombinationspreparat med LABA och inhalationssteroid är aldrig förstahands-val vid initial insättning av astmaläkemedel. De ska förbehållas patienter med medelsvår till svår astma där inhalationssteroider och LABA först provats ut var för sig.Symbicort (budesonid+formoterol) är godkänt att använda såväl för underhålls-behandling som ”vid behovsbehandling”. Behandlingsmodellen är dock inte godkänd för barn, utan först från 18 år.

Observera att vid förskrivning av Novolizer finns dels en komplett inhalator med ampull, dels påfyllnadsampuller. Inhalatorn kan användas i upp till ett år. Om enbart kompletta inhalatorer förskrivs vid receptförnyelse försvinner både miljö-vinsten och den ekonomiska fördelen.

Rekommenderade läkemedel vid astma hos barn

Kombinationer (är aldrig förstahandsval)Budesonid + formoterol Symbicort Turbuhaler inhalationspulver

Flutikason + salmeterol Seretide Diskus inhalationspulver

Leukotrienreceptorantagonister (LTRA)Montelukast Montelukast granulat, tuggtabl, tabl

Långverkande beta-2-receptoragonister (LABA)Formoterol Formatris Novolizer inhalationspulver

InhalationssteroiderFlutikason Flutide Evohaler inhalationsspray Flutide Diskus inhalationspulver

Budesonid Giona Easyhaler inhalationspulver Novopulmon Novolizer inhalationspulver

Kortverkande beta-2-receptoragonister (SABA)Salbutamol Airomir inhalationsspray Ventoline Evohaler inhalationsspray Buventol Easyhaler inhalationspulver Ventilastin Novolizer inhalationspulver

211

EksemSpädbarnseksem behandlas i första hand med mjukgörande medel. För att en mjukgörare ska ha avsedd effekt krävs minst 20 % fetthalt (t ex Locobase, 66 %, Miniderm, 24 %). Undvik mjukgörare med karbamid till små barn på grund av risk för sveda. Hydrokortisonkräm (Hydrokortison 1 %, Mildison Lipid 1 %) kan användas frikostigt. Om grupp II steroider (Locoid, Emovat) måste användas mer än i tvåveckorsperioder på ett litet barn bör kostöverkänslig-het övervägas. Starkare kortisonpreparat (Betnovat, Ovixan/Mometason) kan kortvarigt användas på barn från förskoleålder. Immunmodulerande salvor (Pro-topic, Elidel) ska endast användas av specialist inom barnmedicin eller dermato-logi. Den bästa behandlingen mot klåda är smörjning med mjukgörande medel och kortisonkrämer/salvor. Atarax kan förbättra sömnen på grund av sederande och klådstillande effekt. Kan användas även till barn under ett år.

UrtikariaCirka 20 % av alla barn drabbas av en eller flera urtikariaepisoder. Oftast kan man inte påvisa någon yttre genes till episoden. Ibland kan dock urtikaria komma i samband med en infektion eller bero på exponering för ett allergen.

Basbehandling av akut urtikaria är ett antihistaminpreparat (Cetirizin, Loratadin eller Aerius oral lösning). Till barn under ett år kan Aerius oral lösning användas i dos 2 ml (1 mg). Vid intensiv klåda kan Atarax vara ett alternativ till barn under ett år. I akutskedet kan även subkutan injektion av adrenalin ges för att lindra svår klåda. Om besvären återkommer ges lämpligen daglig antihistaminbehand-ling under någon vecka.

Vid kronisk urtikaria kan långtidsbehandling med antihistamin prövas. Det är mycket ovanligt att kronisk urtikaria beror på förtäring av färgämne, konserve-ringsämne eller salicylater. Barn med kronisk urtikaria bör följas av barnläkare.

AnemiOrsaken till lågt blodvärde skall alltid utredas av eller i samråd med barnläkare. Hos flickor som menstruerar beror anemin oftast på järnbrist. Det är viktigt att utesluta kostberoende anemi liksom malabsorption, exempelvis till följd av oupptäckt celiaki.

211

212212

Behandling med järnpreparat (Duroferon, Niferex) blir aktuellt vid säkerställd järnbristanemi.

Tänk på att invandrarbarn kan ha ovanliga former av anemi, t ex talassemi eller sicklecellanemi.

MigränBarn med migrän behandlas i första hand med paracetamol (Alvedon) eller ibu-profen (Brufen, Ipren). Vid otillräcklig effekt av denna behandling bör patienten remitteras till barnläkare.

FörstoppningFörstoppning är en av de vanligaste orsakerna till ont i magen hos barn. Detta kan gälla även barn som har daglig avföring och kan ibland föreligga även om barnet har avföring av lös eller normal konsistens. Enkopres, upprepade urinvägs-infektioner, enures och daginkontinens har ofta samband med en underliggande, icke diagnostiserad förstoppning.

Allmänna råd vid förstoppning är rikligt med vatten, undvikande av stora mjölkmängder, intag av frukt, grönsaker och andra former av fibrer, samt fysisk aktivitet. Det är väldigt viktigt med regelbundna toalettbesök, även när man är i förskola eller skola. Det är angeläget att informera om fysiologin runt tarmtöm-ning och vikten av att gå på toaletten vid trängning.

I praktiken är de allmänna råden ofta otillräckliga och medicinsk behandling nödvändig som komplement, ibland under längre tid.

Mjukgörande tarmreglerande medel skall användas regelbundet.

Doseringsförslag Laktulos (ofta behövs högre dos än den som anges i FASS): Flaskbarn: 1 ml Laktulos/100 ml modersmjölksersättning eller välling, alterna-tivt 5 ml per dygn. Barn 1–4 år: Börja med 10–15 ml dagligen. Minska eller öka dosen efter några dagar, beroende på effekten, i steg om 5 ml upp till 40 ml dagligen. Barn äldre än 4 år: Börja med 20 ml dagligen. Minska/öka enligt ovan.

Importal är ett alternativ i pulverform (för barn över 1 år) med initialdos minst 0,25 g/kg dagligen. Mjukgörande läkemedel skadar inte tarmen, som inte heller blir ”beroende” av läkemedel. Däremot kan enstaka barn bli övergående upp-

213213

blåsta eller få ont i magen, särskilt om det finns en faecesplugg i rektum. Det är viktigt att dricka mycket till denna typ av läkemedel.

Om effekten är otillräcklig av ovanstående, eller vid mycket gaser kan makrogol användas som alternativ. Movicol Junior Neutral för barn 2–12 år. (Även för behandling av fekalom från 5 år.) För dosering se FASS. Movicol för barn över 12 år. Forlax Junior för barn 6 månader–8 år: dosering enligt FASS. Forlax för barn över 8 år: 1–2(–4) påsar per dag.

Om barnet inte haft ordentlig avföring på tre till fyra dagar behöver man ofta tömma ampullen med lavemang (Klyx). Microlax rekommenderas i första hand till egenvård, på grund av enkelheten i användning. Microlax 5 ml: Över 4 månader ½ tub, över 1 år en hel tub. Under 3 år för bara in halva tubspetsen. Microlax kan dock ge sveda och ofta behövs en större volym än i detta preparat för att få en effektiv tarmtömning. Klyx 120 ml: 1–5 år ½ klysma, över 5 år ett helt klysma.

En vanlig orsak till förstoppning är smärta i samband med avföring, ofta orsakat av en analfissur, eller ibland hemorrojd. Då kan Xyloproct 1/3–1 suppositorium (beroende på barnets ålder) eller salva prövas, 30–60 min före toalettbesök.

214 215

Läkemedel till äldre

Läkemedelsstudier på patienter äldre än 75 år är näst intill obefintliga. Trots detta förskrivs det flest läkemedel per patient i denna åldersgrupp.

Problem med förändrad läkemedelsomsättning, ökad känslighet för läkemedel samt polyfarmaci är mer påtagliga högre upp i åldrarna. Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för biverkningar. Risken ökar med antalet preparat. Det blir inte bara svårare att identifiera eventuella biverkningar utan det blir också svårare att förutsäga och relatera effekterna av läkemedelsbehandlingen till enskilt läkeme-del. Såväl risken för läkemedelsinteraktioner som bristande följsamhet till ordina-tion är andra faktorer som ökar vid polyfarmaci.

Många av de förändringar som sker i kroppen med stigande ålder, påverkar läkemedlens ”kinetik”, dvs hur de tas upp, fördelas, omvandlas och utsöndras från kroppen. Ofta blir resultatet att läkemedel dröjer kvar längre i kroppen. Detta kan i sin tur medföra att de får en förlängd verkan, men också att halten av dem byggs upp till alltför höga nivåer med risk för biverkningar.

Några av de mer betydelsefulla förändringarna är:

• Andelen kroppsfett ökar, vilket får till följd att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre i kroppen. Psykofarmaka som sömnmedel och lugnande medel kan därigenom få förlängd verkan.

• Vissa av de leverenzymer som metaboliserar läkemedel får också en lägre kapacitet. Det är dock så stora skillnader mellan individer pga den ärftliga variationen i detta avseende att det rent generellt är svårt att dra några slutsat- ser om dosjusteringar till just äldre.

• Njurfunktionen kan minska från 40 års ålder. Vid 80 års ålder kan funktio- nen vara halverad. Detta är av stor betydelse för vattenlösliga läkemedel (sär- skilt för läkemedel med smal terapevtisk bredd som digoxin), som kan ut- söndras direkt via njurarna utan föregående omvandling i levern. Serum- kreatinin är inte tillförlitligt för att värdera njurfunktionsvärde hos gamla. Det är därför viktigt att alltid beräkna ett estimerat njurfunktionsvärde (eGFR). Njurfunktionsvärdet måste sättas i relation till patientens kliniska status.

Äldre personer kan visa en ökad känslighet för vissa centralt verkande medel, bland annat sömnmedel och lugnande medel samt centralt verkande analgetika. Den åldrande hjärnan är också mer känslig för läkemedel med antikolinerga egenskaper,

214

214 215214

vilket kan framkalla alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion). Regleringen av blodtrycket påverkas genom att baroreceptorer får en minskad käns-lighet och därmed utlöses lätt en ortostatisk reaktion. Blodtryck ska därför alltid tas i liggande/sittande och stående på äldre hjärt-kärlsjuka patienter.

Kortet ”Äldre och läkemedel” innehåller specifik information om läkemedel som ska förskrivas restriktivt samt läkemedel som har ökad risk för att ge biverkningar hos äldre, se bilaga 6, sid 262. Det finns även ett kort ”Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre”, se bilaga 7, sid 264.

Utvärdera läkemedelsbehandlingarFör att säkerställa en effektiv och säker läkemedelsbehandling bör läkemedelsge-nomgång av patientens ordinationer ske kontinuerligt. I Örebro län har en modell för en läkemedelsgenomgång utarbetats. I modellen beskrivs vilka delar som ingår i en genomgång. För ytterligare information se Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel

Läkemedelskommittén i Västerbotten har försökt samla kunskap och erfarenhet om att utvärdera läkemedelsbehandlingar. Detta finns samlat i boken FAS UT 3, december 2010, författare Claes Lundgren. Nätversionen av boken kan nås via Örebro läns landstings intranät http://intra.orebroll.se/fasut

Nedanstående avsnitt om utvärdering av läkemedelsbehandlingar är hämtat från denna bok. ”Om man ställs inför en patient där läkemedelsbehandlingen inte är utvärderad, är det ett förslag att följa schemat nedan. Kurativa terapier (t ex infek-tionsbehandling) tas inte med i detta förslag, eftersom utvärdering och dokumen-tation då oftast är tydlig. För att förenkla utvärderingen kan indikationen för en patients läkemedelsbehandling delas in i tre grupper och utvärderingen kan delas in i klar nytta, osäker nytta och inte till nytta”.

Till klar nytta Till osäker nytta Inte till nytta

Symtomlindrande Fortsätt men justera Utvärdera t ex genom Avsluta direkt/fasa ut.indikation eventuellt dosen en tids avbrott i Prova annan behandlingen behandling

Preventiv indikation Fortsätt men justera Sök ett bättre Avsluta direkt/fasa ut. eventuellt dosen alternativ Överväg annan

behandling

Tveksam eller icke Överväg annan Sök ett bättre Avsluta direkt/fasa ut. godkänd indikation behandling eller alternativ med Prova eventuellt fortsätt om starka godkänd indikation annan behandling motiv finns

216 217216

Utifrån denna indelning finns en bra utgångspunkt för läkemedelsansvarig läkare att tillsammans med patient, närstående och engagerad vårdpersonal föra en diskussion om den fortsatta behandlingsstrategin.

Fysisk aktivitet och träning för äldre

Med åldern ökar ofta tiden för stillasittande/dygn. En allmän rekommen-dation att minska denna tid är grundläggande. Även kortare stunder med aktivitet har god effekt.

För äldre personer rekommenderas individuellt utformad träning för att öka hälsa och fysisk funktion. Träningen kan bedrivas antingen i bostaden eller inom hälso- och sjukvården. Fysisk träning som förbättrat styrka, balans- och gångförmåga har visats reducera risken för fall.

SömnIcke farmakologiska metoder såsom kaffe/choklad och smörgås kan provas i första hand. Dessa kan räcka för att en patient med nedsatt kognitiv funktion ska komma i rätt balans inför sömnen. För allmänheten har Läkemedelskommittén tagit fram broschyren ”Sov gott”. Den innehåller fakta om sömn samt själv-instruktioner för att underlätta för en bättre sömn.

Sömnmedel ska endast användas vid behov. Om sömnmedel krävs rekommende-ras Zopiklon i dosen 5 mg som insomningstablett. Klinisk erfarenhet tyder på fler fall av nattlig konfusion med Zolpidem. Klometiazol (Heminevrin) kan tillfälligt användas till en orolig patient med sömnstörningar i dosen två kapslar à 300 mg. I andra hand kan oxazepam (Sobril) 10–15 mg ges till natten. Behandling av oro/sömnstörningar hos en dement patient, se BPSD-avsnittet nedan.

BPSD = Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom 1. Vid symtom uteslut nytillkommen somatisk orsak t ex urinretention, för- stoppning, fraktur, smärta eller feber. Patienter med kognitiv dysfunktion kan inte alltid förmedla symtom och blir istället oroliga, aggressiva, psykotiska.

217

216 217216

2. Uteslut farmakologiska orsaker till beteendestörningen.

3. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att icke farmakologiska åtgärder har effekt. Det är viktigt att se över boendemiljö och bemötande samt att erbjuda patienten möjlighet till fysisk aktivitet, t ex promenader.

Om otillräcklig effekt av ovanstående åtgärder:

4. Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation/oro kan SSRI prövas. För- sta utvärderingen av effekten görs efter ca 3 veckor. Vid samtidiga sömn- besvär behandla i stället med 15 mg Mirtazapin till natten. Tillfällig agita- tion/oro/ångest kan behandlas med oxazepam (Sobril) i dosen 5–10 mg. Om återkommande oro uppträder sen eftermiddag, ges 5–10 mg oxazepam (Sobril) ett par timmar innan BPSD uppträder för att undvika eskalerande oro under kväll och natt. Vid konfusion kan klometiazol (Heminevrin) i dosen 600 mg tillfälligt användas till natten.

5. Vid agitation/aggressivitet kan Memantine prövas. Begränsad evidens finns för att memantin kan påverka BPSD positivt, men preparatet medför ökad risk för konfusion. Om GFR < 50 ml/min ska dosen halveras. Första utvärdering av effekten görs efter ca 3 veckor.

6. Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande eller fara för patienten och/eller för andra kan Risperidon upp till 1,5 mg/dygn prövas.

7. Vid uttalad BPSD-problematik konsultera en geriatriker. OBS! Många studier av neuroleptika på demenssjuka med BPSD-problematik visar allvarliga biverkningar: ökad morbiditet (främst CVL) och mortalitet. Där-för ska behandlingen utvärderas inom kort tid, 2–3 veckor. Det är viktigt att behandlingen inte kvarstår under längre tid och att behovet omprövas regelbun-det. En genomgående belysning av behandling och bemötande vid BPSD finns i ”Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010”.

Smärtbehandling hos äldreSmärta är ett vanligt tillstånd hos den gamla människan. Man bör alltid stimulera till ökad fysisk aktivitet och optimera behandling av bakomliggande sjukdoms-tillstånd, som Parkinson, depression mm. Eftersom de flesta analgetika också har biverkningar är det alltid en bedömningsfråga om läkemedelsbehandling ska ges, om nytta (smärtstillning) överväger risk för biverkningar (trötthet, förstopp-

217

218 219218

ning, förvirring mm). Man bör ha ett samtal med patienten om andra möjliga förhållningssätt gentemot smärta, såsom att leva med smärtan som den är, eller finna andra icke farmakologiska behandlingar (värme, rörelse, massage osv) som kan lindra smärtan och förbättra situationen. För ytterligare information kring analgetika hänvisas till kapitel N02 samt M01 i denna bok.

Lätta analgetika

ParacetamolParacetamol är väldokumenterat. Det bör finnas som bas i smärtlindringen i de flesta fall, även hos äldre. Suppositorier eller munsönderfallande tabletter kan vara ett alternativ vid sväljsvårigheter.

Biverkningarna är få, men kan bli allvarliga vid överdosering. Man behöver sällan beakta detta vid doser upp till 3–4 g/dygn.

OBS! Paracetamol i dosen 1,5 g/dygn under mer än 4–5 dygn har visat sig höja INR-värdet hos Waran-behandlade.

NSAIDNär behandling med paracetamol inte räcker till och man även önskar antiin-flammatorisk effekt lägger man till NSAID, i första hand naproxen i lägsta möj-liga dos under 1–2 veckor. Man måste då vara väl förtrogen med de risker som dessa preparat medför. Samtliga NSAID-preparat medför risk för njurpåverkan, vätskeretention och konfusion. De ska alltså inte ges till patienter med hjärt- eller njursvikt. Samtliga NSAID ger risk för slemhinnepåverkan i ventrikel och tunntarm. Hos en gammal/skör patient bör profylaktisk behandling med proton-pumpshämmare övervägas om man bedömer att NSAID-preparat är nödvändigt.

Svaga OpioiderTramadol bör inte ordineras till äldre, på grund av ökad risk för illamående och centralnervösa biverkningar som yrsel, förvirring och hallucinationer.

Kodein kan kombineras med paracetamol och är en prodrug som inte har någon egeneffekt. Kodein måste omvandlas till morfin i kroppen för att ge en analge-tisk effekt, något som uppvisar en betydande individuell variation på grund av genetiska skillnader. Det finns även en risk för överdosering av paracetamol bl a på grund av en utbredd egenvårdsanvändning.

Därför rekommenderas i stället ett långverkande opioidpreparat i låg dos.

218 219218

Starka OpioiderOm man börjar med en försiktig dos är det möjligt att behandla en gammal män-niska med benigna eller maligna morfinkänsliga smärtor med starka opioider.

MorfinNär det gäller den benigna smärtan kan det bästa vara att börja direkt med lång-verkande preparat, Dolcontin 5–10 mg x 2. Vid malign smärta rekommenderas fortfarande att titrera ut dosen med kortverkande preparat. Obstipationsprofylax måste alltid ges. Detta kan ges i form av Forlax eventuellt i kombination med Cilaxoral.

Eftersom morfin har en aktiv metabolit, som utsöndras via njurarna, bör vid biverkningar och njurinsufficiens i första hand dosen morfin minskas till tolerabel nivå. Oxikodon kan ha en plats som alternativ till morfin i fall där morfinbiverk-ningar kvarstår trots individanpassad dos. Även för oxikodon krävs dosjustering vid njurinsufficiens. Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8, sid 266.

Omvärdera regelbundet indikationen för insatt smärtbehandlingav samtliga preparat. Försök att alltid hitta lägsta nödvändiga dos.

220 221

Palliativ vård och vård i livets slut

Syfte och mål med vård i livets slut/palliativ vård:

Jag… …och mina närstående är informerade om min situation. …är smärtlindrad. …är lindrad från andra övriga symtom. …är ordinerad läkemedel som kan ges vid behov. …vårdas där jag vill dö. …behöver inte dö ensam. …vet att mina närstående får stöd under min sjukdom och efter min död.

Centrala begreppObotlig sjukdomsfas (tidig palliativ fas) – palliativa insatser för att lindra symtom, förbättra livskvalitet samt livsförlängande åtgärder kan förekomma under lång tid.

Övergångsfas (brytpunktsprocess) – övergång till livets slutskede.

Livets slutskede (sen palliativ fas) – enbart symtomlindrande behandling och närståendestöd bör ges, livsförlängande åtgärder har ingen effekt och gagnar inte patienten. Kirurgi och cytostatika kontraindicerade. Strålbehandling (en dos vid ett tillfälle) kan övervägas vid t ex smärtande skelettmetastaser om tillgänglighe-ten är god. Längre behandlingar är kontraindicerade.

Palliativ sedering – behandlingen förutsätter att patientens förväntade överlevnad är mycket kort, vanligen högst en till två veckor. Avsikten med palliativ sedering är varken att förkorta eller förlänga dödsprocessen. ”Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede” finns på Svenska Läkaresällskapets hemsida, www.sls.se

När patienten bedöms vara i livets slutskedeInformation till patienten och närstående om förväntat förlopp, att målet med behand-lingen är symtomlindring och att livsförlängande behandlingar inte längre är möjlig och inte är till nytta för patienten. Brytpunktssamtal dokumenteras i journal.

220

220 221220

Informera berörd vårdpersonal.

Se över läkemedelslistan – ha endast kvar de läkemedel som patienten har nytta av just nu.

Tillför nödvändiga läkemedel subkutant för säkert upptag.

Ordinera vid behovsläkemedel mot • smärta• ångest• illamående• rosslighet• andnöd

Ordinera läkemedel för övriga symtom efter behov, var förutseende.

Omvärdera nyttan av andra åtgärder t ex nutrition, vätska, blodtransfusion och trycksårsprofylax.

Regelbunden utvärdering av smärta och andra besvärande symtom med NRS (Numerical Rating Scale) eller VAS (Visuell Analog Skala). Ett annat skattnings-verktyg är Abbey pain scale som lämpar sig för att utvärdera smärta hos dementa som inte själva kan uttrycka sig. Mer information finns på Svenska Palliativregist-rets hemsida, www.palliativ.se

Intensifiera munvård, överväg KAD.

Vid behovs ordination av läkemedel

Läkemedel som rekommenderas för alla patienter i livets slut oavsett diagnos:

• Mot smärta till opioidnaiva: inj Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (0,25–0,5 ml) subkutant vid behov. I andra hand kan inj oxikodon (OxyNorm) 10 mg/ml 2,5–5 mg ges subkutant vid behov. Lägre dos ges till äldre patienter på grund av sämre njurfunktion.

• Vid genombrottssmärta till patienter med stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen Morfin alternativt ges annan opioid subkutant vid behov.

222 223222

• Illamående: inj haloperidol (Haldol) 5 mg/ml 1–2,5 mg (0,2–0,5 ml) subku- tant vid behov högst 2 gånger per dygn alternativt inj metoklopramid (Prim- peran) 5 mg/ml 10 mg (2 ml) subkutant vid behov högst 3 gånger per dygn.

• Ångest: inj Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (0,5–1 ml) subkutant vid behov.

• Rosslighet: inj glykopyrron (Robinul) 0,2 mg/ml 0,2–0,4 mg (1–2 ml) sub- kutant vid behov eller inj Morfin-Skopolamin 10+0,4 mg/ml 0,5–1 ml sub- kutant vid behov.

• Mot andnöd: i 1:a hand inj Morfin och i 2:a hand inj Midazolam, doser enligt ovan. Inj furosemid (Furix) 10 mg/ml 20–40 mg (2–4 ml) intravenöst eller intramuskulärt kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd.

• Om symtomlindring ej kan erhållas ta kontakt med specialist i palliativ vård eller smärtenhet. I vissa fall kan palliativ sedering bli aktuell.

Konverteringstabell för starka opioider, se bilaga 8, sid 266.

Ytterligare information finns på Svenska Palliativregistrets hemsida, www.palliativ.se

223

223

Fysisk aktivitet är ett värdefullt komplement till läkemedel

Inledning – Hur kan vi värdera evidens för fysisk aktivitet? Förekomsten av så kallade livsstilssjukdomar såsom övervikt/fetma, diabetes, hypertoni och blodfettsrubbningar ökar i hela världen. Orsakerna är bland annat en livsstil med för stort energiintag och minskad fysisk aktivitet som sprider sig inte bara i västvärlden. Denna livsstil leder till ökad risk för mortalitet och att utveckla hjärt- och kärlsjukdom. Läkemedel har utvecklats för att påverka riskfak-torerna, och de har fått stor användning, både primär- och sekundärpreventivt. Många läkemedel har prövats i stora kontrollerade studier, och den vetenskapliga evidensen är stark för att de påverkar enskilda riskfaktorer och i vissa fall också mortalitet.

Det finns inbyggda svårigheter i att göra en vetenskaplig studie, där fysisk akti-vitet är interventionen som utvärderas. Det går inte att blinda eller placebokon-trollera, det är också betydligt svårare att genomföra beteendeförändringar än att medicinera.

Fysisk aktivitet – Definitioner och nivåerFysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som innebär energiförbruk-ning. Grunden i alla rekommendationer för fysisk aktivitet är att minska den stillasittande tiden och öka vardagsaktiviteten. För sekundärprevention eller behandling vid sjukdomar krävs utöver detta fysisk träning.

Stillasittande: Definieras som tid där man sitter eller ligger stilla, utan aktivitet, till exempel tid framför TV eller dator eller tid när man ligger.

Vardagsaktivitet: För att få kroppen att fungera optimalt krävs att man är var-dagligt aktiv motsvarande ca 7000 steg per dag. Detta innefattar att stå och gå, förflytta sig mellan aktiviteter, vardagsliv, hushållsgöromål etc.

Fysisk träning: Definieras som fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla specifik fysisk funk-tion såsom kondition, balans, koordination och styrka.

223

224 225225

Fysisk aktivitet som behandlingsmetod har ofta påverkan på flera riskfaktorer. För att minimera risken för belastningsskador hos en tidigare inaktiv person bör aktiviteten individanpassas.

Effekter av fysisk aktivitetEtt stort antal epidemiologiska studier har påvisat starka samband mellan grad av fysisk aktivitet och hälsa, morbiditet och mortalitet i hjärt-kärlsjukdomar och typ 2 diabetes. Risken för inaktiva kan vara ökad med upp till 50 % jämfört med aktiva. Effekten medieras via påverkan på bl a blodtryck, blodfetter, fettdistribu-tion, insulinkänslighet och hemostas. Det saknas randomiserade primärpreventiva studier avseende effekter av fysisk aktivitet på hjärt-kärlsjukdomar. Det finns dock sekundärpreventiva studier som visar på en ca 20 %-ig riskreduktion av reinfarkt och död hos individer som tidigare haft hjärtinfarkt.

Flera randomiserade studier har visat att regelbunden måttlig fysisk aktivitet (i kombination med kostomläggning) halverar risken för att insjukna i diabetes för individer med nedsatt glukostolerans. Effekten är till och med bättre än med antidiabetesläkemedlet metformin.

Epidemiologiska studier har även visat att fysisk aktivitet minskar den överrisk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom som finns vid övervikt/bukfetma. Svagare bevis finns även för att fysiskt aktiva har en minskad risk att drabbas av tjocktarms-, bröst-, prostata-, livmoder- och lungcancer. Man har även visat en minskad risk för fysiskt aktiva att insjukna i depression. Randomiserade behandlingsstudier vid depression som jämfört fysisk aktivitet med tablettbehandling eller psykote-rapeutisk behandling har metodologiska brister. Den positiva effekt som då oftast visats kan betraktas som osäker, innan bättre underlag finns. Slutligen har fysisk aktivitet visats kunna förebygga fallolyckor, rygg- och nackbesvär och osteoporos.

Risker med fysisk aktivitetÄven om det kan tyckas vara självklart förtjänar det att påpekas att då man rekommenderar fysisk träning till otränade individer, speciellt om det finns hjärt-kärlsjukdom, bör man beakta att det finns en ökad risk för akuta kardiovaskulära händelser t ex plötslig hjärtdöd eller hjärtinfarkt vid framför allt igångsättandet av fysisk träning. Man bör även informera om försiktighet vid akut infektions-sjukdom. För individer med övervikt/fetma bör man beakta att aktiviteter som belastar det muskuloskeletala systemet bör anpassas till lämplig nivå för att und-vika belastningsskador. Minskat stillasittande och/eller ökad vardagsaktivitet har mycket små skaderisker.

224 225225

Praktiska anvisningar om ordination av fysisk aktivitetGrunden i alla rekommendationer vid otillräcklig fysisk aktivitet är att, uti-från patientens förutsättningar, individuellt dosera relevanta nivåer av fysisk aktivitet.

FYSS – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling – utges av Statens Folkhälsoinstitut och är en handledning för förskrivare av FaR, Fysisk aktivitet på recept. I dokumentet sammanfattas kunskapsläget om hur man kan förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd med fysisk aktivitet. I doku-mentet ges även praktiska råd om lämplig typ av fysisk aktivitet vid en rad olika åkommor. www.fyss.se

FaR är ett systematiskt arbetssätt, som inkluderar skriftlig ordination om fysisk aktivitet, motiverande samtal och planerad uppföljning.

Lathund för FaR

• Bedöm patientens nuvarande aktivitetsnivå – stillasittande, vardagsaktivi- tet och fysisk träning.• Bedöm patientens beredskap/motivation till förändring – motiverande samtal. • Formulera individuellt doserad ordination – hellre börja i liten skala, an- vänd gärna aktivitetsdagbok eller annat tillägg.

• Planera för uppföljning – dokumentera.

Den största effekten på hälsa får man då man går från att vara fysiskt inaktiv till att bli något aktiv, därför kan det vara viktigast att ge råd till dem som är helt inaktiva, och då ge råd på rätt nivå.

I Örebro läns landsting finns det på intranätet utmärkt praktisk information om FaR och lathundar för förskrivning vid olika tillstånd.

Hemsidorna kan nås på: http://intra.orebroll.se/prim/farhttp://intra.orebroll.se/faruso http://intra.orebroll.se/kga/far

226 227227

Effekt av rådgivning om fysisk aktivitet Det finns en SBU-rapport med titeln ”Metoder för att främja fysisk aktivitet”. Kortfattat kan man sammanfatta slutsatserna från rapporten med att rådgivning leder till att patienter ökar sin fysiska aktivitet med 12–50 % under minst 6 må-nader efter rådgivningstillfället. En ökad frekvens och intensitet av rådgivningen genom upprepad kontakt förstärker effekten samt att rådgivning kompletterad med t ex recept på fysisk aktivitet (FaR), dagbok eller informationsbroschyr leder till ytterligare 15–50 % ökning av aktivitetsnivån.

”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Tobaksbruk, risk-bruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor – stöd för styrning och ledning” är en sammanställning av kunskapsläget för sjukdomsföre-byggande åtgärder för personer med ohälsosamma levnadsvanor. Implementering av dessa riktlinjer sker för närvarande inom hälso- och sjukvården.

Riktlinjerna kan nås på: www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsfore-byggandemetoder

Fysisk aktivitet och Rekommenderade läkemedelFysisk aktivitet har, som nämnts ovan, positiva effekter vid prevention och/eller behandling vid en rad tillstånd och är ett värdefullt komplement till läkemedels-behandling och man får många gånger positiva sidoeffekter. I de terapiavsnitt i Läkemedelskommitténs bok ”Rekommenderade läkemedel” där det finns evidens för positiva effekter av fysisk aktivitet, enligt SBU- eller Cochranerapporter samt i enstaka fall metaanalyser, omnämns detta och i dessa fall bör fysisk aktivitet diskuteras och erbjudas patienten enligt ovan.

226

227

Anafylaxi

Medel vid anafylaxi

Adrenalin EpiPen jr lösning i förfylld injektionspenna 150 mikrog

EpiPen lösning i förfylld injektionspenna 300 mikrog

Jext lösning i förfylld injektionspenna 150 mikrog

Jext lösning i förfylld injektionspenna 300 mikrog

Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml

Betametason Betapred tabl 0,5 mg Desloratadin Aerius munsönderfallande tabl 2,5; 5 mg

När det gäller behandling av anafylaxi i övrigt hänvisas till behandlingsrekom-mendationer som följer SFFA:s rekommendationer, se bilaga 9, sid 267. Adrenalin vid anafylaxi skall ges intramuskulärt mitt i låret för snabbt systemiskt upptag. Adrenalinpenna ska endast förskrivas till patienter där indikation förelig-ger, dvs där tidigare anafylaxi eller svår astma förekommit eller starkt misstänks kunna uppstå efter t ex insektsstick eller födoämnesintag. I dessa fall ska alltid två adrenalinpennor förskrivas då en andra dos kan behöva ges efter 5–15 minuter om symtomen inte förbättras, förvärras eller återvänder. Patienten bör också under överinseende själv få ge sig en injektion av adrenalinpennan för att våga ta den vid ”skarpt läge”.

227

228 229229

EpiPen har en nållängd på ca 15 mm vilket vid ökat subkutant fettlager kan vara gynnsamt för att nå fram intramuskulärt. Pennan skall slås mot låret vilket kan upplevas obehagligt av vissa. Förskrivs lämpligen till vuxna.

Jext är en vidareutveckling av EpiPen. Den kan tryckas i stället för att slås in mot låret, har bl a en längre hållbarhetstid och behöver ej ljusskyddas. Nållängden för Jext 150 mikrog är 13 mm och för Jext 300 mikrog 15 mm.

Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml användes framför allt inom sjukvården. Till barn som väger mindre än 15 kg kan inte de färdiga beredningarna användas, utan här doseras adrenalin efter kroppsvikt och ges intramuskulärt mitt i lårets utsida. Adrenalin injektionsvätska 1 mg/ml doseras upp till 5 kg 0,05 ml, upp till 10 kg 0,1 ml, upp till 20 kg 0,2 ml, upp till 30 kg 0,3 ml och till vuxna 0,5 ml.

Antihistamin har effekt på klåda, urtikaria och rinitsymtom med en anslagstid på ca 30–60 minuter. Aerius munsönderfallande tablett 5 mg, 2 tabletter kan ges till vuxna som profylax i risksituationer eller efter att adrenalindosen givits. Aerius munsönderfallande tablett 2,5 mg till barn < 6 år och 5 mg till barn ≥ 6 år.

Kortison ges för att blockera sen effekt av en allergisk reaktion (ev anafylaxi), anslagstid på ca 2 timmar. Betapred tabl 0,5 mg, till vuxna intas 10 tabletter peroralt (till barn < 6 år 6 tabletter, och ≥ 6 år 10 tabletter).

229

Evidensbaserad medicin (EBM) för läkemedelsförskrivare

För alla förskrivare av läkemedel gäller att kritiskt värdera information som ges om olika behandlingar. Då kan olika aspekter inom EBM vara till hjälp.

Läkemedelsföretag presenterar ofta data på ett sätt som framställer deras preparat som bättre än behandlingen man jämför med. I sådana fall används olika statis-tiska jämförelser som inte alltid är lätta att värdera i kliniken.

Första steget är att formulera en tydlig frågeställning inför ett kliniskt problem. Man kan då använda sig av PICO (Population, Intervention, Control, Outcome) efter begynnelsebokstäverna i frågans delar: För patientgruppen P (i en viss ålders- kategori, med en viss diagnos av en viss allvarlighetsgrad och så vidare), är inter-ventionen I (med viss intensitet och under viss tid) bättre, sämre eller lika bra/dålig som kontrollinterventionen C, med avseende på utfallsmåttet O (till exempel dödlighet, sjuklighet, livskvalitet)?

När frågeställningen är klar kan man söka svar genom litteratursökning t ex i PubMeds ”Clinical queries”. God hjälp finns att få på Medicinska bibliotekets hemsida eller av bibliotekarierna direkt.

För läkemedelsstudier är randomiserade kontrollerade studier (RCT) ”gold standard” för att bedöma effekten av en given behandling. För att bedöma studiens kvalitet och därmed dess resultat finns granskningsmallar till hjälp, se ”Utvärdering av meto-der i hälso- och sjukvården – En handbok”, på SBUs hemsida, www.sbu.se. Systema-tiska översikter av RCT har högst bevisvärde. Dessa kan även granskas med mall. Ett tips är att söka information i databaser med systematiska översikter, t ex Cochrane Library. Detta är fritt sökbart eller kan nås via Medicinska bibliotekets hemsida där även andra EBM-databaser finns.

Vid litteratursökning ska man lägga stor vikt vid patientrelaterade effektmått så-som död i sjukdom, allvarliga händelser och livskvalitet till skillnad från surrogat-mått t ex laboratorievärden eller andra mätningar som bara indirekt kan relateras till patientens välbefinnande eller behandlingens effekt.

Absoluta riskskillnader eller vinster är mer betydelsefulla än den relativa risken som ofta presenteras. Absolut riskskillnad är lika med risk för händelse i kon-trollgruppen minus risk för händelse i behandlingsgruppen. Utifrån den absoluta

229

230 231231

riskskillnaden räknar man enkelt ut numbers needed to treat, NNT = 1/absolut riskskillnad, som anger det antal patienter man behöver behandla för att skydda en person från en händelse. Enkla hjälpmedel för att räkna ut dessa siffror finns på nätet, exempelvis på SBUs hemsida: www.sbu.se - se bilaga 9 ”Statistiska begrepp i medicinska utvärderingar”.

Man kan även bedöma biverkningar på liknande sätt genom att räkna ut num-bers needed to harm, NNH. En ny effektiv behandling kanske inte alltid ska införas på grund av dess biverkningar.

Utifrån de effektmått man studerat och de resultat som erhållits kan man bedöma om effekten av en behandling är kliniskt signifikant. En statistiskt signifikant skillnad behöver inte betyda att skillnaden är betydelsefull för patienten. Här behöver man använda sitt kliniska omdöme och ibland även väga in ekonomiska aspekter.

Slutligen ska man bedöma om resultaten från en studie är relevanta för de patien-ter man möter i sin kliniska vardag. Studier görs ofta på selekterade patientgrup-per och kan därför inte alltid generaliseras.

Fördjupade kunskaper inom detta område finns lättillgängligt i broschyren ”Liten grundkurs i EBM för läkemedelsförskrivare”. Den innehåller sex avsnitt som tar upp begrepp såsom validitet, effektmått, absoluta och relativa riskskillnader, ”num-bers needed to treat”, generaliserbarhet och den systematiska översikten. Broschyren kan beställas från Läkemedelskommittén, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro. Den kan också hämtas från Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel

231

Läkemedels påverkan på miljön

Flera larmrapporter om läkemedels miljöpåverkan har publicerats under det senaste decenniet. Man har t ex konstaterat dödsfall hos gamar som utsatts för NSAID i Pakistan, vattendrag är svårt förorenade med antibiotika och andra läkemedel i anslutning till läkemedelsindustri i Indien. Halter av könshormoner har varit tillräckliga för att fiskar i svenska sjöar ska bli tvåkönade.

På flera håll i landet har mätningar av halten läkemedelsrester i avloppsvatten och utgående vatten från reningsverk gjorts. Stockholms läns landsting har här varit föregångare. I Örebro län har mätningar gjorts 2005–2006, 2008 respektive 2011. Påvisade halter av läkemedelsrester i det vatten som släpps ut från renings-verken är så låga (nanogram/liter) att inga akuttoxiska effekter kan förväntas, däremot kan långsiktiga effekter inte uteslutas.

Provtagningarna visar också att reningsverken har en viss reningseffekt på en del läkemedelssubstanser. De fettlösliga substanserna fastnar i slammet och de mer lättnedbrytbara ämnena bryts ned. Några ämnen släpps dock ut, framför allt de svårnedbrytbara. Bland dessa finns några av de läkemedelssubstanser som klassats som miljöfarliga enligt PBT (Persistens Bioackumulation Toxicitet)-index, vilket innebär att ämnena generellt är potentiellt bioackumulerbara, ej lättnedbrytbara samt akuttoxiska för vattenlevande organismer.

Utförlig information om läkemedels PBT-index kan erhållas på www.janusinfo.se - markera Miljö och läkemedel. Information om persistens, bioackumulering och toxicitet kan hämtas från www.fass.se.

En arbetsgrupp ”Miljö och läkemedel” inom Örebro läns landsting arbetar fortlöpande med dessa frågor. Man har utarbetat ett interaktivt utbildningsprogram om miljö och läkemedel som kan nås via Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel

231

232 233

Läkemedelskommittén

Kommittén utses av landstingsstyrelsen och består av:

ArbetsutskottÖverläkare Maria Palmetun Ekbäck, ordfÖverläkare Mårten Prag, vice ordfApotekare Magnus Olsson, sekreterare (adjungerad)Informationsläkare Gunnar Carlsson (adjungerad)Informationsläkare Christer Lundin (adjungerad)Apotekare Sara Fors (adjungerad)Apotekare Jan Gustafsson (adjungerad)Apotekare Leif Kronberg (adjungerad)Apotekare Birgitta LernhageApotekare Helén Merkell (adjungerad) Patientsäkerhetsstrateg Peder Karlsson, Landstingets ledningskansli (adjungerad)

samtDistriktsläkare Eva Ackefelt Frick, Skebäcks vårdcentral, Örebro Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ylva Blix, Örebro kommunDistriktsläkare Heiko Botman, Nora vårdcentralÖverläkare Eva Carlgren Rosendal, Beroendecentrum, ÖrebroÖverläkare Moa Gunnarsson, Lindesbergs lasarettÖverläkare Katarina Palm, Karlskoga lasarett Distriktsläkare Ulf Rothelius, Brickegårdens vårdcentral, KarlskogaPrivatläkare Göran Stillberg, LäkargruppenDistriktsläkare Sofia Varsami, Hallsbergs vårdcentralBitr verksamhetschef, vård Birgitta Sundell, USÖÖverläkare Fatma Bäckman, USÖ (adjungerad)Sjuksköterska Maria Hallén, Sjukhusstaben, USÖ (adjungerad)Överläkare Mikael Rizell, USÖ (adjungerad)

232

233

Läkemedelskommitténs expertgrupper

Grupp A01 Mun- och tand- Sjukhustandl Jenny Wiik (USÖ) sjukdomar Apotekare Sara Fors (Läkemedelskommittén)

Grupp A04 Antiemetika Öl Kenneth Villman (USÖ)

Grupp A*, C05 Mag- Öl Karin Nyborg (Karlskoga lasarett) tarmkanalen Öl Johan Bohr (USÖ) Öl Magnus Andersson (USÖ) Spec-läk Ingemar Bolin (USÖ) Öl Dan-Axel Hallbäck (Karlskoga lasarett) Dl Stefan Sundeman (Adolfsbergs vårdcen- tral, Örebro) Apotekare Sara Fors (Läkemedelskommittén)

Grupp B* Blod, Öl Maria Åström (USÖ) antikoagulantia Öl Peter Appelros (USÖ) Öl Gunnar Bergentz (USÖ) Öl Kjeld Christensen (USÖ) Öl Fredrik Calais (USÖ) Spec-läk Espen Fengsrud (USÖ) Öl Julio Loayza (Karlskoga lasarett) ST-läk Martin Johansson (Lindesbergs lasarett) Dl Anders Lundström (Brickegårdens vård- central, Karlskoga) Dl Lars Hellbacher (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedels- kommittén) Grupp B05 Infusionsvätskor Öl Lars Berggren (USÖ) Öl Magnus Andersson (USÖ) Öl Bayar Baban (USÖ) Öl Johnny Heikkilä (Karlskoga lasarett) Öl Peter Kubina (Lindesbergs lasarett) Apotekare Ulrika Ekström (USÖ)

235234

Grupp C* Hjärta/kärl Öl Katarina Palm (Karlskoga lasarett) Öl Moa Gunnarsson (Lindesbergs lasarett) Öl Thomas Kronvall (USÖ) Öl Peter Linde (USÖ) Spec-läk Christer Lundin (Skebäcks vård- central, Örebro) ST-läk Johan Fransson (Adolfsbergs vård- central, Örebro) Dl Izabela Szafranowska-Kubalska (Nora vårdcentral) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedels- kommittén) Grupp D, P* Hud Spec-läk Christian Steczko Nilsson (USÖ) Öl Maria Palmetun Ekbäck (USÖ) Öl Ruth Eid Forest (USÖ) Dl Åsa Vidlund (Mikaeli vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedels- kommittén)

Grupp G* Gynekologi Öl Izabella Jawad (USÖ) Dl Susanne Falk (Mikaeli vårdcentral, Örebro) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedels- kommittén)

Grupp G04 Urologi Öl Dag Sandblom (USÖ) Öl Karin Franzén (USÖ) ST-läk Marcin Popiolek (USÖ) Dl Bengt Nilsson (Askersunds vårdcentral) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedels- kommittén)

Grupp H, Diabetes, Dl Stefan Jansson (Brickebackens vårdcentral,A08-12*, M05 endokrinologi, Örebro) fetma, vitaminer Öl Anna Hedlén (Lindesbergs lasarett) osteoporos Öl Lena Jahnson (USÖ) Vakant (Karlskoga lasarett) Öl Erik Schvarcz (USÖ) Dl Izis Seric (Lindesbergs vårdcentral) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedels- kommittén)

235

Grupp J, P* Infektions- Spec-läk Ingrid Ziegler (USÖ) sjukdomar Öl Leif Ekholm (USÖ) Öl My Falk (USÖ) Öl Mårten Prag (USÖ) Spec-läk Anna Lange Jendeberg (USÖ) Spec-läk Anja Rosdahl (USÖ) Dl Folke Lagerström (Vivalla vårdcentral, Örebro) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedels- kommittén)

Grupp M*, N02 Rörelse- Öl Jörg Schliffka (USÖ) apparaten, Öl Gunnar Bergentz (USÖ) analgetika Öl Awat Jalal (USÖ) Öl Patrick Ugge (USÖ) Dl Björn Strandell (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Sara Fors (Läkemedelskommittén) Grupp N* Neurologi Öl Bo Ekstedt (USÖ) Öl Erik Stenninger (USÖ) Dl Martin Lundvall (Lekebergs vårdcentral) Apotekare Magnus Olsson (Läkemedels- kommittén)

Grupp N* Restless legs Öl Lena Leissner (USÖ) syndrome

Grupp N05-07* Psykiatri Öl Fides Schückher (Beroendecentrum, Örebro) Öl Maher Khaldi (Allmänpsyk, Örebro) Chefsöverläkare Antonia Simon Risberg (BUV, Örebro) ST-läk Axel Nordenskjöld (Allmänpsyk, Örebro) Öl Machi Cleanthous (BUV, Örebro) Dl Gunilla Persson (Laxå vårdcentral) Dl Gunilla Stenninger (Brickegårdens vård- central, Karlskoga) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedels- kommittén)

234

237236

Grupp N06D Demens Öl Mikael Rizell (USÖ) Läkemedel och Öl Riitta Varelius (USÖ) äldre Dl Heiko Botman (Nora vårdcentral) Dl Gunnar Carlsson (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Dl Ulf Rothelius (Brickegårdens vårdcentral, Karlskoga) Apotekare Birgitta Lernhage (Läkemedels- kommittén)

Grupp N07* Nikotinberoende Öl Matz Larsson (USÖ) Dl Åsa Athlin (Olaus Petri vårdcentral, Örebro)

Grupp R*, S02 Öron, övre Öl Stig Rudblad (USÖ) luftvägar Öl Svante Hugosson (USÖ) Spec-läk Zahir Esa (Lindesbergs lasarett) Dl Stefan Risberg (Skebäcks vårdcentral, Örebro) Apotekare Sara Fors (Läkemedels- kommittén) Grupp R03, 05 Nedre luftvägar Öl Lennart Nilholm (USÖ) Dl Åsa Athlin (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Apotekare Sara Fors (Läkemedels- kommittén) Grupp S01 Ögon ST-läk Susanna Sagerfors (USÖ) Dl Maria Papachristou, Haga vårdcentral, Örebro Apotekare Magnus Olsson (Läkemedels- kommittén)

Anafylaxi Öl Åke Davidsson (USÖ) Öl Jan Hallén (USÖ) Öl Östen Jonsson (USÖ) Öl Stig Rudblad (USÖ) Öl Maria Palmetun Ekbäck (USÖ) Apotekare Helén Merkell (Läkemedels- kommittén)

237

Läkemedel och Öl John Ryberg (USÖ) barn Dl Ann-Marie Terner (Brickegårdens vård- central, Karlskoga) Apotekare Helén Merkell (Läkemedels- kommittén) Fysisk aktivitet Sjukgymnast Helena Pepa (USÖ) Sjukgymnast Jenny Forsberg (Karla vårdcentral, Örebro) Dl Johanna Sjölander (Nora vård- central och Överviktsenheten, USÖ) Apotekare Helén Merkell (Läkemedels- kommittén) Evidensbaserad Öl Lars Berggren (CAMTÖ) medicin Öl Göran Liljegren (CAMTÖ) Apotekare Helén Merkell (Läkemedels- kommittén)

Palliativ medicin Öl Ann Dalius Isenberg (USÖ) Öl Mats Breiwald (Karlskoga lasarett) Öl Paula Wallmon (Lindesbergs lasarett) Dl Ulrika Gustavsson (Laxå vårdcentral) Dl Maria Nyström (Olaus Petri vårdcentral, Örebro) Apotekare Helén Merkell (Läkemedels- kommittén)

*ej hela fet stil = sammankallande

236

238

Läkemedelskommitténs reglemente

§ 1

Enligt lag (1996/97:1157) om läkemedelskommittéer ska inom varje landsting finnas en eller flera läkemedelskommittéer. I Örebro läns landsting ska finnas en läkemedelskommitté (kommittén). Kommitténs arbetsområde omfattar såväl of-fentlig som privat hälso- och sjukvård inom länet.

Kommittén utses av regionstyrelsen.

§ 2Övergripande mål

Kommitténs övergripande mål är att, som expertorgan inom områdena läkemedel och läkemedelsterapi, verka för en rationell, säker och kostnadseffektiv hantering av läkemedel sedd ur ett helhetsperspektiv, där patientens och samhällets bästa beaktas.

§ 3Uppgifter

Kommitténs uppgifter är:

a t t initiera och stödja att lokala rekommendationer för läkemedelsbehandling fortlöpande utarbetas och förankras, varvid nyttan av icke farmakologisk behand-ling beaktas,

a t t kontinuerligt värdera nya och gamla läkemedel, samt deras plats i terapin och att i denna värdering väga in ett ålders-, genus- och miljöperspektiv samt att följa upp och utvärdera resultaten,

a t t följa utfall av framtagna läkemedelsrekommendationer och ge förskrivarna återkoppling avseende förskrivningsmönster inklusive medicinska och ekono-miska konsekvenser,

a t t medverka till att förskrivare och övrig sjukvårdspersonal vidareutbildas i läkemedelsfrågor,

238

239

a t t utgöra remissorgan för vårdriktlinjer som innefattar läkemedelsbehandling,

a t t initiera utarbetandet av riktlinjer för säkerheten i läkemedelshanteringen,

a t t stimulera rapportering av läkemedelsbiverkningar,

a t t vara rådgivande till såväl beställar- som utförarorganisationen och i övrigt fullgöra de uppgifter som enligt regionstyrelsen ankommer på kommittén,

a t t initiera uppföljning av patienternas användning av läkemedel,

a t t verka för att god patientinformation utarbetas,

a t t informera allmänheten om läkemedels för- och nackdelar,

a t t ha en öppen men obunden relation till läkemedelsindustrin.

§ 4Kommitténs sammansättning

Regionstyrelsen utser 13 ledamöter, varav en utses till ordförande, med överlap-pande mandatperioder om normalt fyra år. Fyra allmänläkare representerar länets primärvårdsområden och fyra sjukhusläkare de tre sjukhusen. Av de övriga ska en vara apotekare, en psykiater, en privatläkare, en sjuksköterska från Region Örebro läns slutenvård samt en sjuksköterska representerande länets primärkommuner.

Ersättare för ledamot utses ej.

Kommittén utser inom sig vice ordförande och sekreterare.

Ordföranden bör vara kliniskt verksam läkare med intresse för läkemedelsfrågor.

Kommittén har rätt att till sitt arbete adjungera personer med särskild kompe-tens.

Nominering till kommittén bereds av regiondirektören, som, i samråd med kom-mittén, upprättar förslag.

240240

§ 5Sammanträde med kommittén

Kommittén ska årligen fastställa plan för sina ordinarie sammanträden och sam-manträder därutöver på kallelse av ordföranden.

Ordföranden får ändra tidpunkt för, eller inställa sammanträde.

Skriftlig kallelse, föredragningslista och till ärende hörande handlingar, ska senast 7 dagar före sammanträde utsändas till kommitténs ledamöter.

Vid sammanträde med kommittén ska föras protokoll, vilket ska justeras av ordföranden.

Fullständigt protokoll ska delges kommitténs ledamöter och regiondirektören.

§ 6Särskilda grupper under kommittén

För utarbetande av terapirekommendationer, utvecklingsbevakning, förändrings- initiativ samt informations- och utbildningsaktiviteter, bör kommittén inom varje terapiområde inrätta expertgrupper. För varje expertgrupp har kommittén att svara för sammansättning, uppdrag, tidsram och uppföljning.

I syfte att effektivisera läkemedelsanvändningen ankommer det på kommittén att svara för erforderliga informations-/utbildningsinsatser och att arbeta med utvecklingsfrågor inom området. Härför kan kommittén inrätta de grupper, som erfordras med de uppgifter och sammansättning som kommittén bestämmer.

§ 7Arvode

Ledamot, anställd inom Region Örebro län, eller inom respektive primärkom-mun, ska ges möjlighet att inom sin befattning verka inom läkemedelskommit-tén, varför särskilt arvode ej utgår.

Arvode till företrädare för privatläkare ska regleras i överenskommelse mellan regiondirektören och Örebro läns Privatläkareförening, alternativt aktuell leda-mot.

240 241240 241

242

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Register

A

Abboticin 100Absenor 145Absenor 162Abstral 137Acetylcystein 195Aciclovir 107, 109, 110Aclasta 124Activelle 82Actos 29Addex-Magnesium 46Adrenalin 210Aerius 195, 211Aerius munsönderfallande tabl 210Airomir 209Akineton 154Aldara 72Aldara 108Alendronat veckotablett 124Alfadil 59Alfuzosin 85Alimemazin APL 165Allopurinol 122Aloxi 14Alsolsprit 69, 203Altargo 66, 178Alvedon 129, 140, 141, 207, 212Alvesco 186Amimox 96, 206Amlodipin 54, 55, 58Amoxicillin 96, 206Andolex 8, 180Anervan Novum 142Anervan Novum 143Antabus 175Anti 110

Apidra 20Arcoxia 11Ariclaim 139Artelac 202Atarax 174, 211Atarax 164, 165, 196Atenolol 54Atorvastatin 62Atrovent 186, 191Atrovent Nasal 179Avaxim 116Avelox 102Azilect 148Azithromycin 101, 106Azithromycin 106Azyter 198

B

Bactroban 66Baklofen 122Bambec 185Bamyl 129Bamyl 141Basiron AC 70, 71BCG-vaccin SSI 112, 118Behepan 44Bensylpenicillin 94, 97Betabion 31Betapred 14, 90, 210Betapred 14, 208Betapred 135Betmiga 84Betnovat 67, 211Beviplex comp 31Bicalutamid 87BioGlo Fluoresceintest 201Bion Tears 202Bioténe Oral Balance 8

243

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Bisoprolol 46, 50, 52Blissel 82Bondil 86Boostrix 111, 114, 115Boostrix-Polio 111, 114Bricanyl 191Bricanyl 209Bricanyl Turbuhaler 185Brilique 38Brufen 130, 131, 212Brufen Retard 130Buccolam 146Buspiron 164Bydureon 26Byetta 26

C

Cabaser 151Campral 175, 176Cancidas 109Candesartan 51Canesten 74Canoderm 64Cardizem 54Cardizem Retard 54Cardizem Unotard 54Carvedilol 50Catapresan (licens) 140Caverject 86Cedax 99Cedax 207Cefadroxil 99Cefotaxim 98Ceftriaxon 98, 207Celebra 11Cervarix 112, 119Cetirizin 195, 208, 211Champix 171

Chloromycetin 198, 199, 206Cialis 86Cialis 86Cilaxoral 15, 135Ciloxan 198Ciloxan 204Cincain 201Cipralex 159, 160Ciprofloxacin 102Ciproxin 102Circadin 156Citalopram 80, 158, 163, 164Citodon 133Clobex 68Clopidogrel 38, 39Cloxacillin 97Cocillana-Etyfin 194Combivent 188Comtess 149Concerta 167Condyline 108Constella 12Cordarone 53Corsodyl 8Cortimyk 8, 63, 71Cosmofer 44Creon 18Crestor 62Cubicin 105Cyklokapron 80Cymbalta 161

D

Daivobet 66Dalacin 9, 73Dalacin 101Daxas 193

244

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Dentan 7Dentirol 7Depo-Medrol 89Depo-Provera 78Descutan 69 Desonix 179Detremin 32Differin 70, 71Dificlir 101Diflucan 8, 108, 180Difterivaccine SSI 111, 114Digoxin 51Diklofenak T 142Diproderm 204Diprosalic 67Divisun 32Doktacillin 96Dolcontin 135Donepezil 168Dostinex 75Doxycyklin 95, 105, 207Duac 70DuoResp Spiromax 187, 191, 192Durbis 52Durbis Retard 52Duroferon 43, 212Dymista 179

E

Ecalta 109Eklira Genuair 193Eldepryl 148Elidel 72, 211Eliquis 37, 41Ellaone 78Emend 14Emovat 67, 211

Emselex 84Enalapril 51, 57Encepur 112, 119Engerix-B 112, 117Epaxal 112, 116Epiduo 70EpiPen 210EpiPen jr 210Equasym 167Ergenyl Retard 145Ery-Max 100Etalpha 33Eusaprim 100, 207Eusaprim forte 100Euthyrox 91Eviana 82Evra 77Exelon plåster 168Exlutena 78Ezetrol 62

F

Felodipin 58Femanest 82Femanest 82Femanor 82Femasekvens 82Fenantoin 145Fenazon APL 5 % nässalva 179Fentanyl 137Ferinject 44Ficortril 199Finacea 70Finacea 71Finasterid 86Flagyl 9, 73Flagyl 103

245

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Florinef 89Fluconazol 8, 74, 108, 180Flukloxacillin 97Flunitrazepam 156Fluorette 7Fluress 202Flutide Diskus 186Flutide Evohaler 209Flutide Nasal 179, 180 Folacin 44Forlax 15, 16, 135, 213Forlax junior 213Formatris Novolizer 185, 191Forsteo 126Fortum 98Forxiga 30Fosavance 125Fragmin 34, 37FSME-IMMUN 112, 119Fucidin 66, 178Fucidin 104Fucithalmic 198, 199, 206Furadantin 104, 206Furix 51

G

Gabapentin 138Galvus 27Gardasil 112, 119Gaviscon 11Gelofusine 45Gemfibrozil 62Gensumycin 102Gestrina 78Glibenklamid 25Glimepirid 25Glucagon 21

Glucobay 28Glucos 45Glucos m Na, K 46Glucos m Na, K 46Glukos buffrad 46Glytrin 54Grazax 196

H

Haldol 135, 153Handdesinfektion 68Havrix 116Heminevrin 156Heparin 34Heracilllin 97Hexident 8Hibiscrub 68Hiprex 104Humalog 20Humalog Mix 25 20Humalog Mix 50 20Humulin NPH 20Hydroklortiazid 58Hydrokortison 66, 89, 211

I

Imipenem/Cilastatin 99Imodium Plus 16Imovax Polio 111Importal 213Inderal 142Indivina 82Infanrix hexa 111, 117Infanrix-Polio 111Infanrix-Polio + Hib 111

246

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Innohep 34Innovair 187Inolaxol 15Inspra 51Instanyl 137Insulatard 20Insuman Basal 20Invanz 99Ipren 212Isoptin 53, 143Isoptin 54Isoptin Retard 53, 143Isoptin Retard 54Isosorbidmononitrat 55Isotretinoin 70Itraconazol 63Ivemend 14

J

Januvia 27Jext 210

K

Kalcidon 33Kalcipos-D 33Kalcipos-D forte 33Kaliumklorid 46Kaliumpermanganat 69Karbasal 64Kentera 84Ketogan 139Ketokonazol 71Kinin 152Klacid 101Klomipramin 138

Klomipramin 159, 163, 164Kloramfenikol 198, 206Klorhexidin 48, 69, 87Klorhexidinsprit 69Klorokinfosfat 121Klyx 213Kolkicin APL 122Konakion Novum 32Kåvepenin 9, 97, 206, 207

L

Laktulos 15, 135, 212Lamotrigin 145Lamotrigin 145Lamotrigin 162Lantus 20Lasix Retard 51Lecrolyn 199, 208Lepheton-Desentol 194Lergigan comp 13Lerkanidipin 58Leuprorelin 87Levaxin 91Levemir 20Levetiracetam 145Levetiracetam 145Levitra 86Lidokain-fluorescein 202Lithionit 162Livostin 179, 199, 208Locacorten-Vioform 204Locobase 211Locobase LPL 64Locoid 67, 204, 211Locoid Crelo 67Locoid Lipid 67Lomudal Nasal 179

247

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Loperamid 16Loratadin 195, 208, 211Losartan 51, 57Lyrica 138Lyrica 164Lyxumia 26

M

Macrodex 45Madopark 148Madopark 150Madopark Depot 148Madopark Quick 148Madopark Quick mite 148Maxalt 142Medikinet 167Memantine 169Meropenem 99Metadon 137Metformin 24Metoprolol 50, 52Metoprolol 58, 142Metronidazol 103Microlax 15, 213Mildison Lipid 66, 211Mindiab 25Miniderm 64, 211Mini-Pe 78Minirin 88Mirena 78, 80Mirena 82Mirtazapin 159, 160M-M-RvaxPro 112Mollipect 199Mometason 67, 211Monofer 44Montelukast 188, 209

Morfin 134Movicol 16Movicol 213Movicol Junior Neutral 213Multaq 53Mycamine 109Mycostatin 8, 180

N

Naltrexon 175, 176Naproxen 131, 142Nasonex 179, 208Natriumbikarbonat 46Natriumklorid 45, 46, 48Neupro 149Neupro 151Neurobion 31Nexium HP 11Nexplanon 78Nezeril 179, 205Nicorette 171Nicorette Inhalator 170Nicorette Microtab 170Nicorette Novum 170Nicotinell 171Niferex 43Niferex orala droppar 43Niferex 212NiQuitin 171Nitroglycerin 54NorLevo 78Normorix mite 58Norspan 136Novaluzid 9Noviform 198Novofem 82NovoMix 30 20

248

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Novopulmon Novolizer 186NovoRapid 20Nozoil 180NuTRIflex Lipid 47NuvaRing 77

O

Oculac 202Oculentum simplex APL 197Oestring 83Oestriol 83Oftagel 202Oftaquix 198Olanzapin 153Omeprazol 10, 12Onbrez Breezhaler 191,192Ondansetron 14, 135Onglyza 27Opatanol 199, 208Oracea 72Orfiril 162Orfiril long 146Orudis 132Ovesterin 83Ovixan 67Oxikodon 136Oxis Turbuhaler 185, 191

P

Palexia Depot 137Palladon 136Pantoprazol 10Papaverin 12Peditrace 47

Pevaryl 63, 74Pevaryl Depot 74Pevisone 63Picato 72Piperacillin/Tazobactam 98Plaquenil 121Pletal 43Pneumovax 112, 115, 116Postafen 13, 135, 196Pradaxa 37Pradaxa 41Pramipexol 140, 148Pravidel 75Pravidel 148Prednisolon 90Prednisolon 208Premalex 80Prevenar 13 112, 116Priligy 86Primolut-Nor 79Primperan 13, 135, 142Primperan 196Prioderm 177Prionelle 77Procoralan 51Pro-Epanutin 146Prolia 125Pronaxen 131Propavan 156Propyderm 64Propyless 64Protopic 72, 211Provera 79Proxident 8Pulmicort 186Pulmicort Turbuhaler 186Pyridoxin 32

249

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Q

Qlaira 80Qutenza 139

R

Ramipril 51, 57Ranitidin 9, 11Rectogesic 58Relaxit 15Relenza 110Relifex 131Relistor 135Renässans Naturell 205Repaglinid 28Requip 148, 151Requip Depot 148Resolor 16Revaxör 203Rheomacrodex 45Rhinocort Turbuhaler 179Rienso 44Rimactan 105Ringer-Acetat 45Risedronat veckotablett 124Risperidon 135Risperidon 153Rivastigmine plåster 168Ritalin 167Ropinirol 148, 151Ropinirol 151Ropinirole depottabl 148Rotarix 119RotaTeq 119Rozex 71Rytmonorm 52

S

Salicylsyra i Decubal APL 65Salicylsyreolja APL 65Saliversättningsmedel m natriumfluorid 8Salivin 8Salsyvase 65Salures 58Saroten 138Saroten 159Scopoderm 13Seebri Breezhaler 193Selexid 96, 206Seretide Diskus 187, 191, 192Seretide Diskus forte 187Seretide Diskus mite 187Serevent Diskus 185, 191, 192Sertralin 158, 163, 164Sevorex 71Siduro 132Sifrol 150Sifrol Depot 148Sildenafil 86Simvastatin 62Sincon 202Sinemet 148Sinemet Depot 148Skinoren 70SmofKabiven 47Sobril 165Solu-Cortef 90Soluvit 47, 48Sotalol 53Spektramox 98Spiriva 191Spironolakton 51, 58Stalevo 149Sterillium 68Sterilt vatten 48

250

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Stesolid 122Stesolid 146, 207Stesolid novum 144Stesolid Rektal Prefill 145, 207Strattera 167Sumatriptan 142, 143Suscard 54Suxinutin 145, 146Symbicort Turbuhaler 187, 191, 192Symbicort forte Turbuhaler 187Symbicort mite Turbuhaler 187Synacthen 88Synflorix 112, 116Syntocinon 75

T

Tadim 105Tambocor 52Tamiflu 110Targiniq 135Tavanic 102, 106Tavegyl 196Tegretol 139, 144Tegretol 145Tegretol Retard 145Tenutex 177Tenutex 177Teofyllamin 188Teovent 188Terbinafin 63Terracortril m Polymyxin B 179Terracortril m Polymyxin B 204 Tetagam 115Tetanusvaccine SSI 111, 114, 115Tetrakain 201Tetralysal 70, 71, 105Thacapzol 91

Theo-Dur 188Theralen 165Tiotil 91Tolterodin 84Topiramat 142, 145Toviaz 84Tracel 47, 48Tramadol 134Tramadol retard 134Tresiba 20Triamcinolon APL 8, 180Tribonat 46Trileptal 145Trimetoprim 100, 206Trombyl 37, 38, 53Tropikamid 200Tuberculin PPD RT 23 SSI 119Twinrix Vuxen 112Twinrix Paedriatic 112Twinrix 118Tygacil 95

V

Vagifem 83Valaciclovir 107, 109, 110Valdoxan 161Valsartan 51Vancocin 103Vancomycin 103Vanquin 177Vaxol 203Vectavir 110Venlafaxin 139Venlafaxin 160, 163, 164Venofer 44Ventilastin Novolizer 185, 191Ventoline 191

251

Färgad stil = preparat som rekommenderas i första handKursiv stil = preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval

Vanlig stil = ej rekommenderat preparat

Ventoline 209Ventoline Diskus 185Ventoline Evohaler 185, 209Vermox 177Versatis 139Vesicare 84Vfend 109Viagra 86Victoza 26Vimpat 145Viscotears 202Vitalipid 47, 48Vitamin B1 Ratiopharm (licens) 31Voltaren 132Voltaren injektion 132Voluven 45Voxra 161

W

Waran 34, 41Wartec 108Wax Off 203

X

Xarelto 35Xarelto 37Xarelto 42Xenical 17Xerclear 110Xerodent 8Xolair 189Xylocain 58, 87, 107Xylocain viskös 8, 180Xylometazolin 205Xyloproct 58, 213

Y

Yaz 80Yentreve 84

Z

Zaditen 199Zaditen 208Zendium Saliva 8Zidoval 73Zinacef 98Zinforo 99Zolmitriptan 142Zolpidem 156Zomig Nasal 142, 143Zonegran 145Zopiklon 156, 216Zostavax 119Zovirax 110Zyban 171, 172Zyclara 72Zyvoxid 105

Ä

Ättiksyra APL kutan lösning 69Ättiksyralösning 2 % örondroppar 204

252

A Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

252

253

Bilagor

sid

1. Rekommendation för egenmätning av blodsocker 254

2. Till Dig som medicinerar med Metformin (Glucophage) 255 – Patientinformation 3. Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade 256 europeiska riktlinjer, European Society of Cardiology (ESC)/ European Society of Hypertension (ESH)

4. RISKSCORE 258 5. Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med 260 samhällsförvärvad pneumoni

6. Äldre och läkemedel 262

7. Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre 264

8. Konverteringstabell för starka opioider 266 9. Åtgärder vid anafylaxi 267

254254

RE

KO

MM

EN

DA

TIO

NF

ÖR

EG

EN

MÄ

TN

ING

AV

BL

OD

SO

CK

ER

Förskrivarensansvarärattförskrivarättmängdteststickorutifrånpatientensbehov,därhänsyntastillbehandling,individuell

målsättning,riskförhypo-respektivehyperglykemisamtbehovavmätningaripedagogisktsyfte.Göruppenplanföregen-

mätningtillsammansmedpatientenochvarförvissadom

attpatientenkantolka

resultatetochevvidtaåtgärder.

Kost

beha

ndlin

g,m

etfo

rmin

-,gl

itazo

n-oc

h/el

ler

inkr

etin

beha

ndlin

gIngetabsolutbehovavegenmätningföreligger.

Lång

verk

ande

insu

lintil

lnat

ten

VidinsättningochupptitreringavbehandlingenföreslåsfP-glukos1-2gånger/vecka.VidstabiltlägeföreslåsfP-glukos

1-4gånger/månad.

Insu

linfr

isät

tand

eta

blet

ter

sam

tbeh

andl

ing

med

en-

elle

rtv

ådos

mix

insu

linVidinsättningochupptitreringavbehandlingenföreslåsmätningföreoch11/2timmeefterfrukost,föremiddagsamttill

natten1gång/vecka.Vidstabiltlägeföreslåsdygnskurva1gång/månad.

Insu

linbe

hand

ling

med

flerd

osvi

dty

p1-

och

2-di

abet

esEgenmätningavglukosberorpåindividensbehov.Situationersom

krävertätaretesterärgraviditet,fysiskaktivitet,akut

sjukdom,införbilkörningetc.

Äldr

eIndividuellbedömningochmålsättningförbehandlingenavdiabetesäravstorbetydelse

förhuroftaochnärm

ätningavglu-

kosskallutföras.Äldreharsvagaochospecifika

symtompåhypoglykemi.Vissapatienterkanhabegränsadmöjlighetattge

uttryckförsinasymtomochförändringarisittallmäntillstånddärglukosmätningkanvaraavnytta.AlternativkanvaraHbA1c

tvågånger/år.

Attf

örsk

riva

rätt

män

gdAntalmätningar/månad:

1-15

=1förpackningmedetttilltre

uttag

15-30=1-2förpackningarm

edtvåtillfyrauttag

DiabetessköterskornaNinniJedhamre,MedicinklinikenUSÖochEwaLöfgren,VarbergaVC

2014-01-20

341321

Trycksak

StrandsGrafiska,0581-83880

Blodsocker_kort_2014.qxp:Kort 12/17/13 8:18 AM Sida 1

255255

Till Dig som medicinerar med Metformin (eller Glucophage)Metformin är det diabetesläkemedel som används som förstahands-preparat vid typ 2-diabetes. Metformin har en god blodsockersänkande effekt och har en bra bevisad effekt när det gäller att förebygga komplikationer till diabetes.

För Dig som medicinerar med Metformin är det viktigt att känna till följande:Det finns en liten risk för en allvarlig biverkan (en speciell typ av ”syraförgiftning”) vid tillstånd med vätskebrist. Denna risk ökar vid hög ålder eller nedsatt njurfunktion.

Detta kan ske vid - vätskeförluster, ex. vid kräkningar och diarréer, feber, stark värme - bristande vätskeintag.

I situationer då vätskebrist kan föreligga bör du därför göra uppehåll med Metformin! Vid tveksamheter kontakta Din diabetesmottagning eller sjukvårdsrådgivningen.

I samband med röntgenundersökning med kontrast skall Metformin sättas ut. Kontakta den läkare som skrivit remissen, om du ej fått instruktioner.

Vid risksituation enligt ovan - Gör ett tillfälligt uppehåll med Metformin

- Ring din diabetesmottagning/sjukvårdsrådgivningen vid behov eller nästkommande vardag

Tel ……..........................................................

2014-01-20

Patientinformationen kan skrivas ut från Läkemedelskommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel

256256

Initi

erin

gav

blod

tryc

ksbe

hand

ling

enlig

tmod

ifier

ade

euro

peis

karik

tlinj

er(E

SC/E

SH*)

Andr

aris

kfak

tore

r,or

gans

kada

elle

rsjd

Inga

andr

aris

kfak

tore

r

1–

2ris

kfak

tore

r

>3

riskf

akto

rer,

met

abol

tsy

ndro

mel

ler

orga

nska

da

Diab

etes

mel

litus

Etab

lera

dar

terio

skle

rotis

ksj

del

lern

jurs

jd

Högt

norm

alt

SBP

130

–13

9el

ler

DBP

85–

89

Inge

nbl

odtr

ycks

-in

terv

entio

n

Livs

stils

förä

ndrin

gar

Livs

stils

förä

ndrin

gar

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+öv

ervä

gm

edic

insk

tera

pivi

dor

gans

kada

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+öv

ervä

gm

edic

insk

tera

pi

Grad

1HT

SBP

140

–15

9el

ler

DBP

90–

99

Livs

stils

förä

ndrin

gar

någr

am

ånad

er,

däre

fterm

edic

insk

tera

piom

ejun

d erk

ontr

oll

Livs

stils

förä

ndrin

gar

någr

ave

ckor

,dä

refte

rmed

icin

skte

rapi

omej

unde

rkon

trol

l

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+m

edic

insk

tera

pi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+m

edic

insk

tera

pi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bar

med

icin

skte

rapi

Grad

2HT

SBP

160

–17

9el

ler

DBP

100

–10

9

Livs

stils

förä

ndrin

gar

någr

am

ånad

er,

däre

fterm

edic

insk

tera

piom

ejun

derk

ontr

oll

Livs

stils

förä

ndrin

gar

någr

ave

ckor

,dä

refte

rmed

icin

skte

rapi

omej

unde

rkon

trol

l

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+m

edic

insk

tera

pi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+m

edic

insk

tera

pi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bar

med

icin

skte

rapi

Grad

3HT

SBP

>18

0el

ler

DBP

>11

0

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bart

insä

ttand

eav

med

icin

skte

rapi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bart

insä

ttand

eav

med

icin

skte

rapi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bar

med

icin

skte

rapi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bar

med

icin

skte

rapi

Livs

stils

förä

ndrin

gar

+om

edel

bar

med

icin

skte

rapi

SBP

=sy

stol

iskt

blod

tryc

k,DB

P=

dias

tolis

ktbl

odtr

yck

*Eu

rope

anSo

ciet

yof

Card

iolo

gy(E

SC)/E

urop

ean

Soci

ety

ofHy

perte

nsio

n(E

SH)(

mod

ifier

atef

terE

SH20

13).

Norm

alris

klä

ttök

adris

km

edel

hög

risk

hög

risk

myc

keth

ögris

k

Intieringavblodtrycksbeh.qxp:Layout 1 2/12/14 9:21 AM Sida 1

257

Omfa

ttnin

gen

avris

kfak

torb

edöm

ning

enfå

ravg

öras

utifr

ånlo

kala

föru

tsät

tnin

gar

Risk

fakt

orer

utöv

erfö

rhöj

tblo

dtry

ck

Subk

linis

kor

gans

kada

–ex

empe

l

Män

över

55år

,kvi

nnor

över

65år

Rökn

ing

Blod

fetts

rubb

ning

(tota

lkol

este

rol>

5,0

mm

ol/L

,LDL

-kol

este

rol>

3,0

HDL-

kole

ster

ol<

1,0

förm

änoc

h<

1,2

förk

vinn

or,t

rigly

cerid

er>

1,7)

F-P-

gluk

os(5

,6–6

,9el

lerp

atol

ogis

ktgl

ukos

tole

rans

test

Bukf

etm

a(m

idje

måt

tmän

>10

2cm

,kvi

nnor

>88

cm)

Obes

itas

(BM

I>30

kg/m

2 )He

redi

tetf

örtid

ighj

ärt-

kärls

jukd

om

Väns

terk

amm

arhy

pertr

ofi(

EKG,

ekok

ardi

ogra

fi)Ka

rotis

vägg

förtj

ockn

ing

(IMT

>0,

9m

m)e

llerp

laqu

eAn

kel/a

rmbl

odtr

ycks

kvot

<0,

9Nj

ursv

iktm

edes

timer

atGF

R30

–60

ml/m

in/1

,73

m2

Mik

roal

bum

inur

i

2014

-01-

20

StrandsGrafiska2014

Tryc

ksak

341

321

Ref

:201

3E

SH

and

ES

CG

uid

elin

es,J

ourn

alof

Hyp

erte

nsio

n20

13;3

1:12

81-1

357

Intieringavblodtrycksbeh.qxp:Layout 1 2/12/14 9:21 AM Sida 2

258258

SCORE-Sverige

10

års

ris

kskala

för

att

dö i

kard

iovaskulä

r sju

kdom

(%

)

RISK

SCOR

E

1

5% o

ch ö

ver

1

0%-1

4%

5%

-9%

3

%-4

%

2%

1

%

<1%

2014

-01-

20

Strands Grafiska, 2014

SC

OR

E c

hart

for

- H

DL 0

.8 m

mol/

LS

CO

RE

ch

art

for

- H

DL 1

.0 m

mol/

L

Källa

: Eur

opea

n H

eart

Jour

nal 2

012;

33:1

635-

1701

.

259259

10

års

ris

kskala

för

att

dö i

kard

iovaskulä

r sju

kdom

(%

)

SCORE-Sverige

RISK

SCOR

E

1

5% o

ch ö

ver

1

0%-1

4%

5%

-9%

3

%-4

%

2%

1

%

<1%

SC

OR

E c

ha

rt f

or

- H

DL

1.4

mm

ol/L

SC

OR

E c

hart

for

- H

DL 1

.8 m

mol/

L

260260231

Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni

Confusio

n(nytillk

ommen)

Respira

tion≥30

/minBlod

trycks

ystoliskt

<90mm

Hgeller

diastolis

kt≤60m

mHgÅlde

r≥65

år1po

ängförv

arjeupp

fylldmar

kör

Allvarlig

hetsbedömning

avpneumonim

edCR

B-65

01

23-4

CRB-65

poäng

Vårdnivå

FrånSve

nskaInfe

ktionsläk

arföreni

ngens”

Vårdprog

ramförs

amhällsf

örvärvad

pneumo

ni”,201

1.Hela

vårdprog

rammet

finnson

line:www

.infektion

.net200

8.01.25

341321

TrycksakStrandsgrafiska,Lindesberg2012

2012

-01-

20

Hem

mab

ehan

dlin

g lä

mpl

ig. B

eakt

a eg

en

önsk

an o

ch s

ocia

l si

tuat

ion

Sjuk

husv

ård,

som

rege

lSj

ukhu

svår

d,öv

ervä

g IV

A-v

ård

Sjuk

husv

ård

alte

rnat

ivt ö

ppen

-vå

rd m

ed u

ppfö

ljnin

g

261261

Handläggning på sjukhus av vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni

Frågeställning Åtgärd Resultat

Infektionens CRB-65: Medvetandegrad/konfusion, andningsfrekvens, Identifi kation av lämplig vårdnivå, svårighetsgrad blodtryck och ålder (se baksidan) provtagning och initial antibiotika- behandling

Mikrobiologiska Alla patienter: Odling från blod, sputum och/eller naso- Möjlighet att senare anpassa undersökningar farynx, överväg pneumokockantigen i urin antibiotikabehandlingen till etiolo- gisk diagnos Misstänkt atypiskt agens: Dessutom test för legionella, mykoplasma och chlamydophila Vid allvarlig pneumoni (CRB-65 2-4): Odling från blod, sputum och/eller nasofarynx Pneumokockantigen i urin, test för legionella, mykoplasma och chlamydophila, ev bronkoskopi, test för infl uensa inför och under epidemi

Initialt antibiotikaval Icke allvarlig pneumoni (CRB-65 0-1): Justering av behandlingen när PenicillinV eller bensylpenicillin etiologin har identifi erats. Över- Misstänkt atypiskt agens: makrolid eller doxycyklin gång till peroral terapi när patien- ten är kliniskt förbättrad och är Allvarlig pneumoni (CRB-65 2): feberfri (< 38° C) Bensylpenicillin Initialt tillägg av kloxacillin om sekundär till infl uensa Piperacillin/tazobactam vid allvarlig underliggande lungsjukdom Överväg antiviral terapi under infl uensasäsong Misstänkt atypiskt agens: lägg till makrolid eller kinolon

Kritiskt sjuk patient (CRB-65 3-4): Bensylpenicillin + kinolon alternativt cefalosporin + makrolid Piperacillin/tazobactam + kinolon eller + makrolid vid allvarlig underliggande lungsjukdom Antiviral terapi under infl uensasäsong

Initiala observationer Andningsfrekvens Tidig upptäckt av sviktande respi- (minst 2 ggr/dygn) SaO2 ration och cirkulation Blodtryck Mentalt status Kroppstemperatur Vätskebalans

Utebliven förbättring Förnya rutinmässigt: Pneumonidiagnos ifrågasätts: (efter 48-72 timmar) Anamnes och status Tromboembolism, vaskulit, malignitet? Utvidga vid behov: Progredierande infektion upp- Kemlabprovtagning täcks: Empyem, ARDS, metasta- Mikrobiologiska undersökningar serande infektion/endokardit Ovanlig patogen övervägs: Överväg: Atypisk patogen, Pneumocystis Bronkoskopi jiroveci, Mycobacterium tuberculo- Radiologisk undersökning av thorax sis, annan resistent patogen Antibiotikaval omprövas

Uppföljning Icke-rökare (framförallt yngre) med okomplicerat förlopp: Ytterligare utredning vid behov Telefonkontakt/återbesök efter 6-8 veckor (bronkoskopi och/eller CT thorax) Rökare, immunsupprimerade patienter, recidiverande pneumoni eller långdraget förlopp: Återbesök efter 6-8 veckor med lungröntgen, kontroll avvikande prover samt eventuell pneumokock- vaccination. Rökavvänjning

262262

Pre

para

t so

m b

ör f

örsk

riva

s re

stri

ktiv

t ÄLD

RE

OC

H L

ÄK

EMED

ELE

n lit

en h

jälp

för a

lla in

om v

årde

n fö

r att

min

ska

ogyn

nsam

ma

effe

kter

av

läke

med

el h

os ä

ldre

.

Subs

tans

Prep

arat

exem

pel

Kom

men

tar

diaz

epam

S

teso

lid

nitra

zepa

m

Nitr

azep

am, M

ogad

on

flunitrazepam

Flunitrazepam

Lång

verk

ande

ben

sodi

azep

iner

Läke

med

el m

ed a

ntik

olin

erg

effe

kttolterodin

Detrusitol,Tolterodin

darif

enac

in

Em

sele

xfesoterodin

Toviaz

oxybutynin

Oxybutynin,Ditropan,K

entera

solifenacin

Vesicare

Riskförkognitivpåverkan,konfusion,urinretention

levomepromazin

Nozinan(kanfungerailågdos)

muntorrhetochobstipation.

klom

ipramin

Anafranil,Klomipramin

amitriptylin

Saroten(kanfungerailågdos)

hydr

oxiz

in

Ata

rax

prom

etaz

in

Lerg

igan

alimem

azin

Theralen

Läke

med

el v

id s

mär

ta/s

ömns

vårig

hete

rkodein

Citodon,Panocod,Treocomp,Ardinex

Riskföryrsel,konfusionochillamående.

tramadol

Tram

adol,Tiparol,Tradolan,Nobligan

NSAID(ävenCOX-2-häm

mare)

Endastsom

kortkur(1-2veckor).

Ejtillhjärtsvikts-och/ellernjursviktspatienter.

prop

iom

azin

P

ropa

van

Viss

ant

ikol

iner

g ef

fekt

sam

t ris

k fö

r res

tless

legs

.

Anv

ändn

inge

n av

des

sa lä

kem

edel

lede

r i h

ög g

rad

till b

iver

knin

gar.

Nyt

tan

av b

ehan

dlin

gen

skal

l väg

as m

ot ri

sker

na

och

med

icin

erin

gen

bör f

ortlö

pand

e om

pröv

as.

Ris

k fö

r dag

trötth

et, k

ogni

tiva

stör

ning

ar,

muskelsvaghetochbalansstörningar.

263263

2014

-01-

20

Gab

apen

tin

Riskförkonfusion,trötthet.S

tartdos100mggabapentin

Lyric

a (p

rega

balin

) re

spek

tive 25mgpregabalintillnatten.Långsam

upptitrering.

OBS!N

jurfunktion

Neu

role

ptik

a

Utvärderaeffektenefter2-3veckor.Kandosenminskas?

R

isk

för e

xtra

pyra

mid

ala

sym

tom

, kog

nitiv

a st

örni

ngar

, sed

atio

n oc

h or

tost

atis

m.

Öka

d m

orta

litet

hos

dem

enta

.

Dig

oxin

Njurfunktionenminskardrastiskthosäldre.M

inskadosenhosäldre.

Nuvarandeterapeutisktintervall(s-digoxin0,6-1,0nm

ol/L).

Loop

diur

etik

a

Ris

k fö

r deh

ydre

ring

hos

äldr

e. Ö

verv

äg d

osm

insk

ning

.

SSR

I

Föreliggerfortfarandeindikation?

Zolp

idem

, Stil

noct

Högriskförnattligkonfusion.

Ciproflo

xacin

RiskförillamåendeochCNS-biverkningarvidhögredosering.

Tän

kvär

t oc

h T

änk

efte

r!Vanligtförekom

mandeläkemedelsgrupperhosäldresom

innebärriskförbiverkningarellerläkem

edelsinteraktioner.

Behandlingenbörfortlöpandeom

prövas.

Läke

med

elK

omm

enta

r

Prep

arat

som

krä

ver s

peci

ell d

oser

ing

Dyg

nsdo

ser s

om fö

r äld

re m

edfö

r bet

ydan

de ri

sk fö

r biv

erkn

inga

r.

risperidon

Risperidon>1,5mg

oxazepam

Sobril>30mg

Strands Grafiska, 2014

264264

Att

tän

ka p

å vi

d lä

kem

edel

sbeh

andl

ing

hos

äldr

e

Om

pröv

a på

gåen

de lä

kem

edel

sbeh

andl

ing

P

atie

nten

s ak

tuel

la n

jurfu

nktio

n –

räkn

a ut

GFR

A

ktue

llt b

lodt

ryck

stå

ende

K

lara

r pat

ient

en m

edic

iner

inge

n sj

älv?

In

dika

tion

för d

osdi

spen

serin

g?

FÖR

SLA

G T

ILL

BEH

AN

DLI

NG

VID

VA

NLI

GA

SYM

TOM

HO

S Ä

LDR

E

Beh

andl

ing

Kom

men

tar

Aku

t sm

ärta

P

arac

etam

ol 1

g x

3 i

förs

ta h

and.

VidbehovtilläggavMorfin,startdos

TilläggavForlaxdospåsex1eventuellt

5

mg

x 4

alte

rnat

ivt D

olco

ntin

5 m

g x

2.

i kom

bina

tion

med

Cila

xora

l.

Titrerauppmorfindosenlångsamt.

Lång

varig

sm

ärta

Ö

verv

äg a

lltid

icke

-farm

akol

ogis

k be

hand

ling.

N

ocic

eptiv

P

arac

etam

ol u

pp ti

ll 1

g x

3 i f

örst

a ha

nd.

Iandrahandtilläggavettlångverkande

TilläggavForlaxdospåsex1eventuellt

morfinpreparat.B

örjamedlägstadosoch

ikom

binationmedCilaxoral.

tit

rera

upp

lång

sam

t.

Neu

ropa

tisk

Gabapentin100mgtillnatten.

Trötthetärvanligastebiverkan.

Titrerauppdosenmycketlångsam

t.OBS!N

jurfunktion

Amitriptylin10mgtillnatten,upptillhögst

Muntorrhet,konfusionochurinretention

25mg.Titrerauppdosenmycketlångsam

t.ärdevanligastebiverkningarna.

Medicinsktbehov,stabilochregelbundenmedicinering

Sym

tom

265265

Subs

tans

Pr

epar

atex

empe

l Su

bsta

ns

Prep

arat

exem

pel

Oro

– d

agtid

Oxazepam5-10mghögst

Tänkpåbakomliggandeorsak,exem-

3gångerdagligen.

pelvisurinretention,förstoppning,

sm

ärta,depression.

Läke

med

elsb

iver

kan?

2014

-01-

20

Strands Grafiska, 2014

Bet

eend

emäs

siga

och

Ps

ykis

ka S

ymto

m v

id

Dem

enss

jukd

om, B

PSD

Söm

nsvå

righe

ter

Icke

-farm

akol

ogis

k be

hand

ling

Äld

re k

an b

ehöv

a ba

ra 5

-6 ti

mm

ars

söm

n.

iförstahand,exempelvismat/dryck.

Tänkpåeventuellbakom

liggandeorsak.

Zo

pikl

on 5

mg

till n

atte

n vi

d be

hov

Vid

beha

ndlin

g va

rje k

väll

avta

r effe

kten

i för

sta

hand

. av

söm

nmed

el in

om e

tt pa

r mån

ader

.

Oxa

zepa

m 1

0-15

mg

till n

atte

n vi

d be

hov

i a

ndra

han

d.

Börjamedomvårdnadsåtgärder.

Uteslutfarmakologisk/somatiskorsaktill

bete

ende

stör

ning

en.

Viddepressivasym

tom,irritabilitet,

Förstauppföljninginom

3veckor.

agitation/oroprövaSSRI.

Vi

d sa

mtid

iga

söm

nbes

vär v

älj i

stä

llet

15

mg

mirt

azap

in ti

ll na

tten.

Vi

d ko

nfus

ion

är o

xaze

pam

5-1

0 m

g bä

sta

al

tern

ativ

et. K

lom

etia

zol i

dos

en 6

00 m

g

kan

anvä

ndas

till

natte

n.

Vidhallucinoskanrisperidonprövas.

Utvärderaeffekteninom

2-3veckor.

Vid

svår

are

fall

kons

ulte

ra e

n ge

riatri

ker.

Sym

tom

B

ehan

dlin

g K

omm

enta

r

amitriptylin

Saroten

oxikodon

OxyNorm,O

xyContin,O

xikodon,Oxycodone

klom

etia

zol

Hem

inev

rin

para

ceta

mol

A

lved

onmorfin

Morfin,D

olcontin

zopiklon

Imovane,Zopiklon

oxazepam

Sobril

266266

KONVERTERINGSTABELL FÖR STARKA OPIOIDER

Uppgifterna i tabellen nedan baseras till stor del på singeldosstudier. Hos patienter med långvarig opioidbehandling uppstår en tolerans för den analgetiska effekten. Det finns också en stor och dokumenterad erfarenhet av att toleransutvecklingen hos en enskild individ inte sker parallellt för olika opioider. Beroende på denna inkompletta korstolerans bör beräknad dos av den nya opioiden reduceras. Detta går att kompensera för genom att reducera den nya opioidens kalkylerade ekvianalgetiska effekt med 30−50 %. I nedanstående tabell ges förslag till ekvianalgetiska doser, men doskompensera därefter.

Form

Jämförbara

dygnsdoser

Jämförbara

dygnsdoser

Jämförbara

dygnsdoser

Morfin Tablett 30 mg 60 mg 90 mg

Morfin Injektion 10 mg 20 mg 30 mg

Hydromorfon Tablett 7,5 mg 15 mg 22,5 mg

Hydromorfon Injektion 1,5 mg 3 mg 4,5 mg

Oxikodon Tablett 20 mg 40 mg 60 mg

Oxikodon Injektion 16 mg 32 mg 48 mg

Ketobemidon Tablett 30 mg 60 mg 90 mg

Petidin Injektion 75 mg 150 mg 225 mg

Fentanyl Depåplåster 12 µg/tim 25 µg/tim 37 µg/tim

Buprenorfin Resoriblett 0,4 mg 0,8 mg 1,2 mg

Från boken FAS UT 3, Claes Lundgren, 2010

Uppgifterna i tabellen nedan baseras till stor del på singeldosstudier. Hos patienter med långvarig opioidbehandling uppstår en tolerans för den analgetiska effekten. Det fi nns också en stor och dokumenterad erfaren-het av att toleransutvecklingen hos en enskild individ inte sker paral-lellt för olika opioider. Beroende på denna inkompletta korstolerans bör beräknad dos av den nya opioiden reduceras. Detta går att kompensera för genom att reducera den nya opioidens kalkylerade ekvianalgetiska effekt med 30−50 %. I nedanstående tabell ges förslag till ekvianalgetiska doser, men doskompensera därefter.

KONVERTERINGSTABELL FÖR STARKA OPIOIDER

267267

Åtgärder vid anafylaxi

Viktiga budskap Adrenalin är det viktigaste läkemedlet. Ges tidigt och intramuskulärt i låret.

Adrenalin intravenöst kan ges efter utebliven effekt av upprepade intra- muskulära injektioner. Ges av narkosläkare eller läkare med god erfarenhet

av detta, under EKG-övervakning.

Optimalt behandlad astma minskar risken för utveckling av svår anafylaxi.

Hastig uppresning av patienter med anafylaxi kan leda till livshotande blod-trycksfall.

Vid anafylaxi ska patienten observeras minst 4–12 timmar beroende på svårighetsgrad.

– Ge Adrenalin intramuskulärt

– Bedöm effekt

– Adrenalin kan upprepas var 5:e – 10:e minut

Sätt ett dropp med Ringer-Acetat och a. följ saturation, ge syrgas om Sp02 < 95 b. följ puls och blodtryck ge Ringer-Acetat 10-20 ml/kg vid behov

Övrig behandling enligt nästa sida insättes efter ordination av ansvarig läkare.

Vikt på patient Adrenalin 1 mg/ml dos 0,01 ml/kg

≤ 5 kg 0,05 ml (0,05 mg)- 10 kg 0,1 ml (0,1 mg)- 15 kg 0,15 ml (0,15 mg)- 20 kg 0,2 ml (0,2 mg)> 50 kg 0,3–0,5 ml (0,3-0,5 mg)

Str

and

s G

rafis

ka 0

581-

83 8

80

2014-09-23

268268

Anafylaxibehandling inom akutsjukvårdenAdrenalin givet intramuskulärt är den viktigaste inledande/primära behandlingen.Sätt PVK och ge vätska till alla med anafylaxi. Följ saturation, puls och blodtryck.

Anafylaxi 2014, SFFA (www.sffa.nu)

Vid utebliven effekt av given behandlinglarma Anestesi-/intensivvårdsläkareEfter upprepade im injektioner kan Adrenalin ges intravenöst, som bolus eller infusion,på ordination av läkare med god erfarenhet av detta.Täta puls- och blodtryckskontroller, liksom EKG-övervakning är då obligatorisk.

Följ HLR-riktlinjer vid andnings- och/eller hjärtstopp

Övervakning och dokumentationvid anafylaxi Dokumentera förlopp och svårighetsgrad.

Tryptas – överväg provtagning. Vid oklar anafylaxi eller medvetslöshet bör provtagning av tryptas ske snarast, helst inom 3 timmar efter reaktion. (Tryptas frisätts från mastceller och basofila celler).

Efter anafylaxi remiss till allergimottagning/allergikunnig läkare för uppföljning.

Varningsmärk journal efter anafylaxi med säkerställd orsak.

Alla patienter ska observeras på sjukhus även om adrenalin givits i hemmet.

Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras i minst 4 timmar på sjukhus.

Grad 1: Tilltagande buksmärtor/koliksmärtor, upprepade kräk- ningar, diarré, heshet, lindrig bronkobstruktion, takykardi, uttalad trötthet, rastlöshet, oro.

Vid anafylaxi grad 2 ska patienten observeras i minst 8 timmar på sjukhus.

Grad 2: Skällhosta, sväljningssvårigheter, medelsvår bronkob- struk tion, svimningskänsla, katastrofkänsla.

Vid anafylaxi grad 3 ska patienten observeras i minst 12 timmar på sjukhus.

Grad 3: Urin- och faecesavgång, hypoxi/cyanos, svår bronkob- struktion, andningsstopp, hypotoni, bradykardi, arytmi, hjärtstopp, förvirring, medvetslöshet.

Om adrenalinlösning inte finns till hands kan adrenalinpenna 0,15 mg ges även till barn under 10 kg. Inom ÖLL ges om möjligt 15 l/min på reservoarmask.Dexametason mixt 0.4 mg/ml är ett alternativ. < 6 år 8 ml, > 6 år 12 ml.

Indikation

Kraftig urtikariaAndnödHypotensionAllmänpåverkanKraftiga buk-smärtor ochkräkningar

LäkemedelInj Adrenalin1 mg/mlellerAdrenalinpenna(olika typer ochstyrkor finns)

Adm.sättIntramuskulärti lårets utsida

Dos vuxna0,3–0,5 ml(0,3–0,5 mg)elleradrenalin-penna0,3–0,5 mg

Dos barn0,01 ml/kg max 0,5 ml (0,5 mg)elleradrenalinpenna< 20 kg: 0,15 mg≥ 20 kg: 0,3 mg

Effekt< 5 min

Upprepa var5:e–10:e minvb

Astma

Hypoxi Syrgas Mask > 5 l/min > 5 l/min Omgående

Allmänpåverkanoch/ellerhypotension

InfusionRinger-Acetat

Snabbtintravenöst(övertrycks-manschett)

20 ml/kg 20 ml/kg Snabb vidtillräckligvolymUpprepa vb

Alla Tabl Aeriusmunlöslig 2,5/5mg (eller annatantihistamin idubbel dos)

Per os 10 mg < 6 år 2,5 mg6–12 år 5 mg

Alla Tabl Betapred0,5 mg eller

Inj Betapred4 mg/ml eller

inj Solu-Cortef50 mg/ml

Per os(Tuggas, sväljeshela eller lösesi vatten)

Intravenöst

Intravenöst

10 tabletter

2 ml

4 ml

< 6 år 6 st> 6 år 10 st

< 6 år 1 ml> 6 år 2 ml

< 6 år 2 ml> 6 år 4 ml

Först efter2–3 tim

Inh Ventoline

eller egen bronk-vidgande medicin

Inhalation

InhalationPulver/spray

5 mg

4–6 doser

Enligt lokalt PM

2–6 doser

< 5 min

Upprepa var10:e min vb

Inom30–60 min

*)

***)

**) **)

*)**)***)

269269

Anafylaxibehandling inom akutsjukvårdenAdrenalin givet intramuskulärt är den viktigaste inledande/primära behandlingen.Sätt PVK och ge vätska till alla med anafylaxi. Följ saturation, puls och blodtryck.

Anafylaxi 2014, SFFA (www.sffa.nu)

Vid utebliven effekt av given behandlinglarma Anestesi-/intensivvårdsläkareEfter upprepade im injektioner kan Adrenalin ges intravenöst, som bolus eller infusion,på ordination av läkare med god erfarenhet av detta.Täta puls- och blodtryckskontroller, liksom EKG-övervakning är då obligatorisk.

Följ HLR-riktlinjer vid andnings- och/eller hjärtstopp

Övervakning och dokumentationvid anafylaxi Dokumentera förlopp och svårighetsgrad.

Tryptas – överväg provtagning. Vid oklar anafylaxi eller medvetslöshet bör provtagning av tryptas ske snarast, helst inom 3 timmar efter reaktion. (Tryptas frisätts från mastceller och basofila celler).

Efter anafylaxi remiss till allergimottagning/allergikunnig läkare för uppföljning.

Varningsmärk journal efter anafylaxi med säkerställd orsak.

Alla patienter ska observeras på sjukhus även om adrenalin givits i hemmet.

Vid anafylaxi grad 1 ska patienten observeras i minst 4 timmar på sjukhus.

Grad 1: Tilltagande buksmärtor/koliksmärtor, upprepade kräk- ningar, diarré, heshet, lindrig bronkobstruktion, takykardi, uttalad trötthet, rastlöshet, oro.

Vid anafylaxi grad 2 ska patienten observeras i minst 8 timmar på sjukhus.

Grad 2: Skällhosta, sväljningssvårigheter, medelsvår bronkob- struk tion, svimningskänsla, katastrofkänsla.

Vid anafylaxi grad 3 ska patienten observeras i minst 12 timmar på sjukhus.

Grad 3: Urin- och faecesavgång, hypoxi/cyanos, svår bronkob- struktion, andningsstopp, hypotoni, bradykardi, arytmi, hjärtstopp, förvirring, medvetslöshet.

Om adrenalinlösning inte finns till hands kan adrenalinpenna 0,15 mg ges även till barn under 10 kg. Inom ÖLL ges om möjligt 15 l/min på reservoarmask.Dexametason mixt 0.4 mg/ml är ett alternativ. < 6 år 8 ml, > 6 år 12 ml.

Indikation

Kraftig urtikariaAndnödHypotensionAllmänpåverkanKraftiga buk-smärtor ochkräkningar

LäkemedelInj Adrenalin1 mg/mlellerAdrenalinpenna(olika typer ochstyrkor finns)

Adm.sättIntramuskulärti lårets utsida

Dos vuxna0,3–0,5 ml(0,3–0,5 mg)elleradrenalin-penna0,3–0,5 mg

Dos barn0,01 ml/kg (0,01 mg)max 0,5 ml (0,5 mg)elleradrenalinpenna< 20 kg: 0,15 mg≥ 20 kg: 0,3 mg

Effekt< 5 min

Upprepa var5:e–10:e minvb

Astma

Hypoxi Syrgas Mask > 5 l/min > 5 l/min Omgående

Allmänpåverkanoch/ellerhypotension

InfusionRinger-Acetat

Snabbtintravenöst(övertrycks-manschett)

20 ml/kg 20 ml/kg Snabb vidtillräckligvolymUpprepa vb

Alla Tabl Aeriusmunlöslig 2,5/5mg (eller annatantihistamin idubbel dos)

Per os 10 mg < 6 år 2,5 mg6–12 år 5 mg

Alla Tabl Betapred0,5 mg eller

Inj Betapred4 mg/ml eller

inj Solu-Cortef50 mg/ml

Per os(Tuggas, sväljeshela eller lösesi vatten)

Intravenöst

Intravenöst

10 tabletter

2 ml

4 ml

< 6 år 6 st> 6 år 10 st

< 6 år 1 ml> 6 år 2 ml

< 6 år 2 ml> 6 år 4 ml

Först efter2–3 tim

Inh Ventoline

eller egen bronk-vidgande medicin

Inhalation

InhalationPulver/spray

5 mg

4–6 doser

Enligt lokalt PM

2–6 doser

< 5 min

Upprepa var10:e min vb

Inom30–60 min

*)

***)

**) **)

*)**)***)

270270

ANTECKNINGAR

271271

ANTECKNINGAR

272

ANTECKNINGAR