SURAT RUJUKAN PESERTA

250203011015Y000023:No. Rujukan

KAB. MALUKU TENGAH 0357

:

:Kabupaten/Kota

TULEHUPuskesmas/Dokter Keluarga 25020301

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RSU TULEHU

LAMBOKILI

0000152927436

Gout, unspecified

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

07-Jul-1970

05 October 2015

dr. Sri Andayani

45

L1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

AMBON

Divisi Regional REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang