SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN BEASISWA

Hal : Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPAtahun 2015

Yth. Rektorc/q. Pembantu Rektor IIIUniversitas Sriwijaya

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….

Nim : ……………………………..

Fakultas : ……………………………..

Jurusan : ……………………………..

Semester : ………..

IPK : ………..

Alamat mahasiswa : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

No. Rek. BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa ybs

:……………………………..

No. telp. Rumah : ……………………………..

No. HP : ……………………………..

Nama orang tua : …………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………….

Penghasilan/bulan : ……………………………..

Jumlah tanggungan : ……………………………..

Alamat orang tua : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa PPA/ BPP-PPA tahun 2015.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :a. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.b. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).c. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester ganjil 2014/2015.d. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk

BPP-PPA yang telah dilegalisir.e. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III.f. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III.g. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi

pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).

h. Surat keterang tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).

i. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.j. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan

oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional.k. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.

Indralaya,Mengetahui, Hormat Saya,Pembantu Dekan III,Fakultas ..............................

________________NIM

.............................................NIP*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………..Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………..NIM : ……………………………………………………..Fakultas : ……………………………………………………..Program Studi / Semester : ……………………………………………………..IPK Terakhir : ……………………………………………………..Anak Ke : ……………… dari : ……………bersaudara Alamat Tempat Tinggal Sekarang : ……………………………………………………..

…………………………………………………….. ……………………………………………………..

Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………..Penghasilan Orang Tua/Bulan : ……………………………………………………..Status Tempat Tinggal : Ikut orang tua/Famili/Menyewa/Kost *) Nomor Telepon/HP yang : ……………………………………………………..mudah dihubungi : ……………………………………………………..No. Rek. BNI a.n. Mahasiswa ybs : ..................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan yang saya lakukan.

Dibuat : IndralayaPada tanggal :Yang membuat pernyataan,

.............................................NIM

Mengetahui :

Pembantu Dekan IIIFakultas ...............................

……………………………. NIP

MATERAI TEMPEL

6000