Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran Nomor Surat : S - 20/LPDP/2016 Tanggal : 4 Januari 2016
No. Rektor Perguruan Tinggi
1 Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sunan Ampel, Surabaya
2 Rektor Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Walisongo, Semarang
3 Rektor Institut Pertanian Bogor (IPB)
4 Rektor Institut Teknologi Bandung (ITB)
5 Rektor Institut Teknologi Sepuluh Nopember (ITS), Surabaya
6 Rektor Universitas Airlangga, Surabaya
7 Rektor Universitas Brawijaya, Malang
8 Rektor Universitas Diponegoro (UNDIP), Semarang
9 Rektor Universitas Gadjah Mada (UGM)
10 Rektor Universitas Andalas
11 Rektor Universitas Hasanuddin (UNHAS), Makassar
12 Rektor Universitas Indonesia (UI), Jakarta
13 Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Sunan Kalijaga, Yogyakarta
14 Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Syarif Hidayatullah, Jakarta
15 Rektor Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang, Malang
16 Rektor Universitas Padjadjaran (UNPAD), Bandung
17 Rektor Universitas Negeri Surakarta (UNS)/Universitas Sebelas Maret
18 Rektor Universitas Pendidikan Indonesia (UPI)
19 Rektor Universitas Negeri Jakarta (UNJ)
20 Rektor Universitas Negeri Yogyakarta (UNY)
21 Rektor Universitas Mulawarman
22 Rektor Universitas Islam Negeri (UIN) Alauddin, Makassar
23 Rektor Institut Seni Indonesia Yogyakarta
24 Rektor Universitas Mataram
25 Rektor Universitas Negeri Makassar
26 Rektor Univeristas Negeri Malang
27 Rektor Universitas Sriwijaya
28 Rektor Universitas Sumatera Utara
29 Rektor Universitas Udayana
I. IDENTITAS
Nama : Click or tap here to enter text. Tempat dan Tanggal Lahir : Click or tap here to enter text. NIP/NIK * : Click or tap here to enter text. Golongan / Pangkat * : Click or tap here to enter text. Jabatan Akademik * : Click or tap here to enter text.
Jenis Kelamin : ☐ Laki – Laki ☐ Perempuan
Status Perkawinan : ☐ Menikah ☐ Belum Menikah ☐Janda / Duda
Agama : Choose an item. Perguruan Tinggi/Lembaga : Choose an item.
Jika Lainnya Sebutkan : Click or tap here to enter text. Alamat PT/Lembaga : Click or tap here to enter text. Telp./Fax. : Click or tap here to enter text. Alamat Rumah : Click or tap here to enter text. Telp./Fax. : Click or tap here to enter text. Nomor HP : Click or tap here to enter text. Alamat e-mail pribadi : Click or tap here to enter text. NPWP : Click or tap here to enter text. Nomor Rekening** : Click or tap here to enter text. Nama Bank : Click or tap here to enter text. * Bagi profesional/praktisi menyesuaikan ** Nomor Rekening dan Nama Bank atas nama Pribadi
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
No Jenjang Pendidikan
Perguruan Tinggi Bidang Program Studi
Tahun Lulus
1 Doktoral (S3) Choose an item.
2 Magister (S2) Choose an item.
3 Sarjana (S1) Choose an item.
III. PENGALAMAN PELATIHAN/WORKSHOP (5 tahun terakhir)
No Jenis Pelatihan/Workshop Institusi
Penyelenggara Jangka Waktu Tahun
1
2
3
4
5
dst
IV. PENGALAMAN KERJA (5 tahun terakhir)
No Institusi/Lembaga Jabatan Jangka Waktu Tahun
1
2
3
4
5
dst
FORMULIR BIODATA CALON TIM PENYELEKSI BEASISWA LPDP
V. PENGALAMAN SEBAGAI REVIEWER (5 tahun terakhir)
No Bidang Penyelenggara Jangka Waktu Tahun
1
2
3
4
5
dst
VI. PENGALAMAN SEBAGAI INTERVIEWER ( 5 tahun terakhir)
No Bidang Penyelenggara Jangka Waktu Tahun
1
2
3
4
5
dst
VII. PENGALAMAN RISET (5 tahun terakhir)
No Judul Riset Institusi Penyelenggara Riset Tahun
1
2
3
4
5
dst
VIII. KARYA ILMIAH (5 tahun terakhir) Buku/Jurnal/Makalah
No Karya Ilmiah Judul Penerbit/Alamat Website Penerbit
Tahun
a. Buku
1
2
3
4
b. Jurnal
1
2
3
4
c. Makalah
1
2
3
4
IX. KONFERENSI DAN SEMINAR (5 tahun terakhir)
No Judul Kegiatan Penyelenggara Panitia/Peserta/
Pembicara Tahun
1
2
3
4
5
dst
X. PENGALAMAN KEPEMIMPINAN
No Tingkat Ruang Lingkup Jabatan Jangka waktu
a. International
1
2
3
4
b. Nasional
1
2
3
4
c. PT/Lembaga
1
2
3
4
XI. PENGHARGAAN
No Bentuk Penghargaan Pemberi Tahun
1
2
3
4
5
dst
XII. ORGANISASI PROFESI
No Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Keanggotaan Tahun
1
2
3
4
5
dst
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar. Click or tap here to enter text., Click or tap to enter a date. Yang menyatakan, (Click or tap here to enter text.) NB:
1. Template formulir ini dapat diunduh http://bit.do/FormulirTimPenyeleksiTahun2016 2. Setelah formulir diisi lengkap mohon dikirim ke email [email protected] dan
[email protected] 3. Setelah mengirimkan formulir ini ke email, pendaftar juga WAJIB melakukan pengisian
pendaftaran secara online di http://bit.do/PendaftaranAkademisiTahun2016 4. Paling lambat pengumpulan formulir dan pendaftaran online pada hari Senin, 29 Februari
2016 pukul 17.00 WIB
