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Notfallmedizin730 Sonderbeiträge
Special Articles Emergency Medicine
© Anästh Intensivmed 2011;52:S730-S734 Aktiv Druck & Verlag GmbH
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Würzburg
Documentation of resuscitation in Bavaria
P. Sefrin
Landesweite Dokumen- tation der Reanimationen
in Bayern
ZusammenfassungDas neue Rettungsdienstprotokoll bietet die Möglichkeit einer landesweiten Do - kumentation aller Reanimationen in Bayern. Nachdem diese Dokumentation verbindlich vorgeschrieben ist, kann mit einer repräsentativen Übersicht in Zu-kunft gerechnet werden, die Basis eines landesweiten Qualitätsmanagement sein kann.
SummaryThe new ambulance service protocol offers the possibility of a documentation of all resuscitations in Bavaria. Once this documentation is mandatory, can be counted on a representative survey, the basis of a nationwiede quality manage-ment.
Um eine aussagekräftige wissenschaft - lich fundierte Auswertung von präklini-schen Reanimationen durchführen zu können, die die Effizienz der Reanima-tionen im Flächenstaat Bayern darstellt, ist es unentbehrlich, dass alle Reanima-tionseinsätze dokumentiert werden. Da-bei ist es unerheblich, ob diese Einsätze durch den Rettungsdienst, die Helfer vor Ort (First Responder) oder durch den Sanitätsdienst der Hilfsorganisationen durchgeführt werden.
Das Bayerische Rettungsdienstgesetz fordert im Artikel 46 Abs. 2 nicht nur eine bayernweite Dokumentation für den Rettungsdienst, sondern darüber hinaus eine fortlaufende Auswertung und – zu sammen mit den Ergebnissen der Aus-wertung – ein Qualitätsmanagement.
Schon in der Vergangenheit wurden das Rettungsdienstprotokoll und das Not-arzteinsatzprotokoll dieser Forderung gerecht, allerdings ohne eine den Utstein-Definitionen entsprechende Re-animationsdokumentation. Was bisher unterblieb, war die Auswertung der Da - ten bis auf wenige lokale Ausnahmen. Es fehlte eine landesweite Auswertungs-möglichkeit der präklinischen Reanima-tionen. Die staatliche Forderung betraf jedoch keineswegs nur die rettungs-dienstlichen Daten, sondern auch die patientenbe zogene Dokumentation ins - besondere auch im Hinblick auf die Effektivität und Effizienz der durchge-führten Maßnahmen.
Neben den Vorgaben für den Rettungs-dienst hat das Bayerische Staatsminis te - rium des Innern auch spezielle Vor-gaben für die Reanimation gemacht, die nicht nur ganz dezidiert die Aus- und Fortbildung betrafen, sondern auch die Dokumentation in diesem Bereich. In keinem anderen Bundesland gibt es eine derart einheitliche verbindliche Vorgabe wie in Bayern. In dem Konzept für die Automatisierte Externe Defibrilla-tion (AED) im Rettungsdienst in Bayern des Bayerischen Staatsministerium des Innern (organisatorische Festlegung) mit Stand vom 20.03.2003, das auch ver-bindlich für die Wasser- und Bergrettung gilt, ist unter Punkt 7 festgelegt, dass eine Dokumentation durch den AED-Anwen-der auf einem gesonderten Einsatzproto-koll und eine Dokumentation durch das Gerät mittels AED-Speicherfunktion zum
Schlüsselwörter Präklinische Reanimation – Rettungsdienstprotokoll – Qualitätsmanagement
Keywords Preclinical Resuscitation – Ambulance Service Protocol – Quality Management
Notfallmedizin Sonderbeiträge 731
Special Articles Emergency Medicine
© Anästh Intensivmed 2011;52:S730-S734 Aktiv Druck & Verlag GmbH
ärztlichen Qualitätsmanagement bzw. für die Qualitätssicherung und -auswer-tung erfolgen muss. Im Konzept werden detaillierte Mindestdatensätze gefordert, die in der Überarbeitung des neuen Ein-satzprotokolls ebenso berücksichtigt sind wie die Datenvorgabe des Deutschen Reanimationsregisters der DGAI.
Voraussetzung für die einheitliche ver-bindliche Dokumentation ist im Bereich des Rettungsdienstes die Zustimmung des Personalrates, was mit einer Dienstver-einbarung realisiert wurde. Im § 5 dieser Dienstvereinbarung wird festgelegt, dass alle Reanimationseinsätze, bei denen ein AED zum Einsatz kommt, zu doku-mentieren sind. Dafür wird ein eigenes Einsatzprotokoll zur Verfügung gestellt, das nunmehr in das Rettungsdienstpro-tokoll integriert ist. Für diesen Zweck gab es in der Vergangenheit ein Protokoll zum strukturierten AED-Management in Bayern, das sich allerdings nicht bewährte und die jetzt vorliegende Fas-sung erforderlich machte. Es ist auch in der Dienstvereinbarung festgeschrieben, dass die Reanimationsdokumentation ausschließlich wissenschaftlichen Zwe-cken im Hinblick auf die Erfassung und Auswertung der Reanimationseinsätze dient.
Neben dem Rettungsdienstgesetz gibt es ein fast gleichlautendes Konzept für die
automatisierte externe Defibrillation für die Bereitschaften des Bayerischen Ro - ten Kreuzes (BRK), so dass von gleichen Voraussetzungen bezüglich der Durch - führbarkeit und Dokumentation ausge-gan gen werden kann. Auch in diesem Konzept wird unter Punkt 6 die landes-einheitliche Dokumentation auf einem Protokoll verlangt, wozu das nunmehr vorgelegte Rettungsdienstprotokoll Ver-wendung finden wird. Die Dokumenta - tion des Anwenders auf dem Einsatzpro-tokoll muss gleichfalls bayerneinheitlich, ob im Rettungsdienst oder Sanitätsdienst, durch die Programmleitung, bestehend aus einem ärztlichen und nichtärztlichen Programmleiter, ausgewertet werden.
Die daraus gewonnenen Erkenntnisse stellen die Grundlage des Qualitäts- managements dar. Das beinhaltet auch die Mög lichkeit des Bench mark - ings ver schie dener Standorte oder Institutionen. Durch die Verwendung der Datenbank des Reanimationsre-gisters können die eigenen Datensätze exportiert und von jedem Programm-leiter nach eigenen Kriterien analysiert werden. Ziel ist es, eine kontinuierliche Verbesserung zu erreichen. Damit er-füllen der Rettungsdienst und das BRK als größte Hilfsorganisation in Bayern den Anspruch der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes nicht nur,
dass jeder Patient einen Anspruch auf eine Krankenakte hat, sondern dass die fachlich-medizinische Versorgung dokumentiert ist. Die Dokumentation muss alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und Feststellungen enthalten. Das neue Ein - satzprotokoll ist damit die Basis für eine landesweite Dokumentation der Reanimationen in Bayern, was bei der Häufigkeit dieser Maßnahme zukünftig zu statistisch verwertbaren Aussagen füh - ren wird.
Korrespondenz- adresse
Prof. Dr. med. Peter Sefrin
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Würzburg Oberdürrbacher Straße 6 97080 Würzburg, Deutschland
Tel.: 0931 284770 Fax: 0931 284746
E-Mail: [email protected]
Notfallmedizin732 Sonderbeiträge
Special Articles Emergency Medicine
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Abbildung 1
Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern © BRK Landeslehrgruppe Reanimaiton (K.Meumann), Version ENTWURF 1.9
Beginn
Funkrufname NEF
Reitunfall
Unfallhergang
Schuss Stich
lokal
generalisiert
Sturz > 3m
Sturz < 3m
andere Unfallart
Schlag (Gegenstand)
penetrierend
Fußgänger angefahren
PKW/LKW Insasse
Motoradfahrer Fahradfahrer
Spastik
unauffällig
Erst-/Arbeitsdiagnose
Sehstörungen
Querschnittsymptomatik
Babinski-Zeichen
Meningismus
vorbestehendes
neurologisches Defizit
Demenz
Psychose/Depression/Manie
Abdominaltrauma
BWS/ LWS Trauma
Unterkühlung
Untere Extremitäten
Weichteiltrauma
anaphylakt. Reaktion Grad:
Abdomen keine
Hautbefund
Atemwegsverlegung
Kalt-Schweißigkeit
schmale QRS-Tachykardie
breite QRS-Tachykardie
Thoraxtrauma
Atmung
keine
Atmung bei Kreislaufstillstand
leicht mittel schwer
4. Erstdiagnose
auf Schmerzreiz
Verletzungen
gezielt
normale Beugeabwehr BeatmungRasselgeräusche
Ödeme
pulslose elektrische Aktivität
54
nicht beurteilbar1
Schnappatmung
unauffällig/Spontanatmung
Hyperventilation
andere Verkehrsmittel (z. B. Zug)
Obere Extremitäten
Stridor
HWS Trauma
stehende Hautfalte
Dekubitus
li re li re
Inhalationstrauma
Elektrounfall
Tauchunfall
Unfallmechanismus
SHT
Grades %
re li
Apnoe
Dyspnoe
Zyanose
Exanthem nicht beurteilbar
Hypoglykämie
vaginale Blutung
Gynäkologie/Geburtshilfe
Asthma/exacerbierte COPD
Ertrinken
Tumorleiden
Alkohol/Drogen/Medikamente
Lungenembolie
Lungenödem
Hypertonie
Synkope
Atmung
Aspiration
Pneumonie/Bronchitis
Hyperventilation
Stoffwechsel Exsikkose
Geburt/beginnende Geburt
Intoxikation
nicht beobachtet
0
%
Wohnung
Altenheim
Arbeitsplatz
Arztpraxis
RTW Einsatzort
Klinik
AF /min
5
mit O2
ohne O2
SpO2
Unfall-/Kollaps Zeitp.
Allergien:
regelmäßig
ja
° C
Schmerzen
ja, durch RTW/KTW
/min
RTW am Patient
HVO/SAN
geb. am
nein
2. Notfallgeschehen, Anamnese, Erstbefund
Einsatznummer
RTW
KTW
Datum1. Daten/Zeiten
Krankenhaus
Massenveranstaltung
sonstiger
Bildungseinrichtung
Notruf
Alarm
Eintreffen
Transport
Rettungswache
Funkrufname
Anschrift
weiblich
Name, Vorname des Patienten
Patient
Einsatzort Details
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Infektpatientja
Geburtsmonat/-jahr
wach/ansprechbar
Bewusstseinslage
bedingt ansprechbar
keine
kein Lächeln (Asymmetrie)
komatös
3. Befund
auf Schmerzreiz
Augen öffnen
spontan
Neurologie
Glasgow-Coma-Scale
männlich
Einsatzort
jünger 1 Monat = alter in Tagen
21
43
Herz-Kreislauf
Kolik
akutes Abdomen
stumpf
Suizidversuch
Verbrennung/Verbrühung
gastrointestinale Blutung
Akutes Koronarsyndrom
Krampfanfall
Rhythmusstörung
Erregungszustand
Psychiatrie
Beckentrauma
Sonstige
ZNS
Apoplex/TIA (Stroke)
Blutung (ICB/SAB)
Gesichtstrauma
sonstige
Grades %
Erkrankung
2Beugesynergismen
Strecksynergismen
keine
3
orientiert
desorientiert
1
6
4
unverständliche Laute
keine
auf Aufforderung
3
2
beste motor. Reaktion
Zeitpunkt
Straße
öffentlicher Raum
Sportstätte
Geburtshaus
Asystolie
Sinusrhythmus <60/min (nur bei Kindern)
Zielklinik
Symptombeginn
Kollaps beobachtet
Reanimation oder Todesfeststellung - alle hinterlegten Felder und Rückseite ausfüllen = Reanimationsdatensatz
BZ
Temp.
Messwerte
mg/dl
ja, durch Ersthelfer
ja, durch HVO/FR
ja, durch Notarzt
Schrittmacherrhythmus
5
kein
/
"NM" = nicht messbar/schlechte Signalqualität
Pulsnein
schwerwiegenster EKG-Befund
Sinusrhythmus
RR
konversationsfähig
inadäquate Äusserungen
(Wortsalat)
beste verbale Reaktion
auf Aufforderung
10
Pupillenreaktion
Sprachstörungen
EKG
bei Reanimation, erster pulsloser Rhythmus
Infarkt-EKG/STEMI
Kammerflimmern/-flattern
absolute Arrhythmie
AV-Block II°
AV-Block III°
nicht beurteilbar
Seitenzeichen (Asymmetrie)
periphere Motorik (Hebeschwäche)
Neurologische Auffälligkeiten
Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern der BRK Landeslehrgruppe für Reanimation in der Version Entwurf 1.9, Seite 1.
Notfallmedizin Sonderbeiträge 733
Special Articles Emergency Medicine
© Anästh Intensivmed 2011;52:S730-S734 Aktiv Druck & Verlag GmbH
Abbildung 2
Maßnahmen aufgrund rechtfertigenden Notstandes
Transportinkubator andere Technikkeine
Schrittmacher verwendet invasive RR-Messung
Kapnometrie
5. MaßnahmenMonitoring und Medizintechnik kein
suffizient 12-Kanal EKG FO-Intubationshilfe Ultraschall
insuffizient Funk EKG-Übermittlung
Ersthelfermaßnahmen
O2- Gabe l/min Demand-Ventili. v. Zugang Anzahl
Therapiefreies Intervall
Spritzenpumpe
Atmung keine Maßnahme Medikamentenzugang keiner
Anzahl Defibrillationen gesamt
I-GEL
Larynxmaske
ROSC Zeitpunkt
Masken-/Beutel-Beatmung
6 - 10 min > 15 min
nicht bekannt
i. v. Zugang erschwert, mehr als 2 Versuche
Maskenbeatmung unmöglich
i. v. Zugang unmöglich, anderer Zugangsweg
supraglottischer Atemweg
Energie erste erfolgreiche DefibrillationOrt/Größe Joule
Telefonreanimation
Atemwege freimachen Absaugen Ort/Größe
< 5 min 11 - 15 min
ja nein
Reanimation
Typ
Intubation erschwert, mehr als 1 Versuch
andere Punktion
TypOrt/Größe
Unterstützte Spontanatmung (CPAP/NIV)
Combitubusnein ja
nein ja
HDM mit Feedbacksystem Larynxtubus
anderei. o. Zugang Anzahl
TypTyp
aktive Kühlung nach/bei Reanimation nein ja
nein ja
endotracheale Intubation
ml Diazepam
Epinephrin mg Nitrospray
mg
kontrollierte Beatmung (PCV/CMV)
Koniotomie/chir. Atemweg transnasale
Medikamentengabe DosisMedikament
OK-Hochlagerung Kühlung (Verletzung) Vakuummatratze
Lagerung, Transport, notfallmediz. Maßnahmen
Medikament DosisAtemwegszugang erschwert, Verfahrenswechsel
HWS-Stabilisierung
kristalloide Infusion
Schocklagerung Reposition Schaufeltrage
Atropin mg ß2-Mimetikum inhalativ
ml
6. Verlauf
stabile Seitenlage Verband Extremitätenschienung
sitzender Transport Entbindung
Amiodaron mg
Glukose %
Analgesie:
Flachlagerung aktiver Wärmeerhalt Spineboard
Puls280
RR 260
Uhr 30 Uhr 30
Kriseninterventionsonstige
240HDM
220Defibrillation 200
180Transport T
160
60kontroll. Beatmung
40
In-/Extubation 140120100
assist. Beatmung 80
Spontanatmung
7. Übergabe
EKG schwerwiegenster EKG-Befund nicht beurteilbarZeitpunkt Glasgow-Coma-Scale
Sinusrhythmus Schrittmacherrhythmus
O2 l/min
SpO2
et CO2
dringende Patientenverlegung
ambulante Versorgung vor Ort (Hilfeleistung)
Patient verweigert Transport (siehe Rückseite)
Bewusstseinwach/ansprechbar
reagiert auf Anspracheabsolute Arrhythmie Infarkt-EKG/STEMI
analgosediert
nicht beurteilbarAV-Block II° Kammerflimmern/-flattern
reagiert auf Schmerzreiz
bewusstlos
jabreite QRS-TachykardieRR / Puls /min
nein
Messwerte "NM" = nicht messbar/schlechte Signalqualitätregelmäßig
schmale QRS-Tachykardie
et CO2 mmHgDyspnoe Atemwegsverlegung
Schmerzen Zyanose Schnappatmung
nicht beurteilbarmit O2
Temp. ° C SpO2 % unauffällig/Spontanatmung Rasselgeräuscheohne O2
Hyperventilation
BZ mg/dl AF /min Atmung
8. Ergebnis 9. BemerkungenZielklinik/Patientenübergabe Notfallkategorie Unfall übergeben wurden
0 5 10 Spastik
Einsatzbesonderheiten siehe Rückseite
Allgemeinstation Arztpraxis kein Notfall häuslicher Unfall
Herzkatheterlabor anderer Übergabeort sonstiger
Schockraum OP direkt Vergiftung Arbeit
Intensivstation Fachambulanz Verletzung Sportunfall
Notaufnahme Stroke Unit akute Erkrankung Verkehr Wertsachen Medikamentenplan Prothese
KH-Aufnahme mit ROSC drohende Lebensgefahr
UnterschriftKH-Aufna. laufende Rea akute Lebensgefahr
Reanimationsergebnis NACA Scoreniemals ROSC ambulante AbklärungTod am Einsatzort/
jemals ROSC (> 20 s) stationäre Behandlung Notarztnachforderung ja
Übergabe an:
HA/KVB
NA Name:
Name in Klarschrift
Beendigungszeitpunkt
der Reanimation
mechanisierte Herzdruckmassage
Verlaufsbeschreibung
EinsatzbeschreibungTransport ohne NA Übergabe an anderes RM
Transport mit NA
nein
EKG-Ausdruck Brille Chipkarte
Beatmung Apnoe
Stridor
pulslose elektrische Aktivität
Asystolie
AV-Block III°
Verantwortlicher RettAss/RS
weitere technische Hilfsmittel
Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern der BRK Landeslehrgruppe für Reanimation in der Version Entwurf 1.9, Seite 2.
Notfallmedizin734 Sonderbeiträge
Special Articles Emergency Medicine
© Anästh Intensivmed 2011;52:S730-S734 Aktiv Druck & Verlag GmbH
Abbildung 3
Reanimation nicht durchgeführt, wegen aussichtsloser sonstiger Faktoren (z. B. therapiefreies Intervall zu lang)
i. E.
supraglot. Atemweg
Not
arzt
Defi/AED angeschl.
nich
t dur
chge
f.
Ers
thel
fer
Herzdruckmassage
endobronchiale Medikamentengabe
Vasopressin
RT
W/K
TW
HV
O /F
R
Weitere (notärztliche) Maßnahmen
ZVK
Zeiten weitere RettungsmittelMaßnahme begonnenoder durchgeführtAlarm HVO/FR
NA am Patient
Ertrinken
Reanimation nicht durchgeführt, weil aussichtslose Grunderkrankung bekannt
Achtung/Hinweis!
Diese Seite bitte erst beschriften nach Abtrennen oder Umschlagen dervorangehenden Seiten.
Dokumentation nach Reanimation oder Todesfeststellung
Die Dokumentation dient der Erfassung aller Reanimationen und Todesfeststellungen des Rettungsdienstes.
Die Daten werden über die Datenbank des deutschen Reanimationsregisters erfasst und ausgewertet,
hierzu ist es erforderlich die Vorderseite und die Rückseite sorgfältig und vollständig auszufüllen.
Reanimation durchgeführt
Todesfeststellung, ohne Reanimation
Reanimation nicht durchgeführt, weil Patientenverfügung vorhanden
erster Beginn
erster ROSC im Beisein
Art des ersten erfolgreichen Schocks
erste Defibrillation
endotrach. Intubation
i. v. Zugang
erster Vasopressor
Beatmung
Lysetherapie
öffentlich/privat zugänglichen AED
Verwendung eines
vor Kreislaufstillstand
während Kreislaufstillstand
nach ROSC
NaBic ml
Sedativum
kolloide Infusion
hypertone Infusion
offene CPR
HVO/FR am Einsatzort
HVO/FR am Patient
Alarm NEF
NEF am Einsatzort
Stroke
Intoxikation
metabolisch
kardial
ICB/SAB
Trauma
SIDS
monophasisch
Bezeichnung AED oder Defibrillator
Defiauswertung
ml
Lipid-Reanimation ml
ml
Hypnotikum
QM Notarzt
ja
nein
biphasisch
nein
Notarztqualifikation
nicht beurteilbar
Gebietsfacharzt
Arzt in Weiterbildung
sonstige
Sepsis
nicht bekannt
Kreislaufstillstand bei sportlicher Aktivitätja
nicht bekannt
VorerkrankungenHerz
Lunge
Stoffwechsel
Tumor
Immundefekt
nicht bekannt
Knochenmarkstransplantation
andere Fachrichtung
Facharzt mit Zusatzbezeichnung "Intensivmedizin"
PädiatrieAnästhesie
ChirurgieInnere
Notarzt-Fachrichtung
Vermutete Ursache des Herz-/Kreislaufstillstandes
Verbluten
Hypoxie
Einsatz- und Reanimationsprotokoll Rettungsdienst Bayern der BRK Landeslehrgruppe für Reanimation in der Version Entwurf 1.9, Seite 3.
Hier folgt noch ein Text der von einem Juristen verfasst wird,der aber leider noch nicht vorliegt.
Transportverweigerung
Fehleinsatz
kein Patient vorgefunden
Patient bereits abtransportiert
von Leitstelle abbestellt
böswillige Alarmierung (Mißbrauch Notruf)
Einsatzabbruch aus technischen Gründen
sonstiges
Einsatzbesonderheiten
nächste geeignete Klinik nicht aufnahmebereit
Schwerlasttransport erforderlich
Patient lehnt indizierte Therapie ab
Patient nicht transportfähig (Verlegung)
vorsorgliche Bereitstellung
erhöhter Hygieneaufwand
bewusster Therapieverzicht durch Arzt (Palliation)
mehrere Patienten
MANV
Zwangsunterbringung
aufwändige technische Rettung
Einsatz mit LNA