L’angio-IRM 3T est-elle la nouvelle référence dans le bilan pré-opératoire du lambeau de perforante de l’artère épigastrique inférieure profonde (DIEP) ?

S. Aubry (1,2), J Pauchot (2,3), A. Kastler (2), C. Laveaux (3), G. Lasserre (3), B. Kastler (2,4), Y Tropet (3)

(1) Service d’imagerie ostéo-articulaire, CHU Besançon, France

(2) Laboratoire I4S, Université de Franche-Comté (3) Département de chirurgie orthopédique et reconstructrice, CHU Besançon, France

(4) Service d’imagerie cardio-thoracique, CHU Besançon, France

Résumé Introduction Méthodes Résultats Discussion Conclusion

Résumé

Objectifs Comparer l’angio-IRM 3T à l’angio-TDM dans le repérage pré-opératoire des perforantes de l’artère

épigastrique inférieure avant lambeau DIEP

Matériels et méthodes Etude prospective unicentrique incluant 10 patientes ayant bénéficié d’un angioTDM 64 barrettes et

d’une angio-IRM 3T avant reconstruction mammaire par lambeau DIEP pour le repérage des perforantes abdominales de l’artère épigastrique inférieure profonde. Le repérage des perforantes a été réalisé en aveugle après anonymisation sur console avec calcul de leur position sur une mire centrée sur l’ombilic. On distingue les perforantes chirurgicales de diamètre supérieur à 1,5mm et les perforantes anatomiques de calibre inférieur. Le contraste entre les vaisseaux, la graisse et le muscle a été calculé pour chaque examen

Résultats Sur les 10 patientes, 5 ont été opérées à ce jour. La sensibilité de l’angioIRM dans le repérage des

perforantes chirurgicales est estimée à 89% contre 76% pour l’angioscanner. Le contraste vaisseaux-graisse est significativement meilleur en angioTDM (p=0,007) alors que le contraste vaisseau-muscle est meilleur en angioIRM (p=0,001)

Conclusion Le lambeau DIEP est la technique de reconstruction mammaire de référence. L’angioIRM est devenue

dans notre service l’examen de référence dans la planification du DIEP. Outre une meilleure sensibilité, il n’expose pas la patiente aux irradiations

Résumé Introduction Méthodes Résultats Discussion Conclusion

Introduction

La reconstruction mammaire aux dépens de l’excédent cutanéo-graisseux abdominal est une intervention qui combine les avantages d’une abdominoplastie à ceux d’une reconstruction de sein sans prothèse, plus naturelle. 1982 : TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)

1989 : DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator flap)

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Technique chirurgicale du lambeau DIEP

Lambeau musculo cutané du muscle droit de l’abdomen

• Prélèvement d’un segment de l’artère épigastrique inférieur,

• D’une portion du muscle

• Et de la graisse sous-cutanée

• Puis anastomose avec l’artère mammaire interne

TRAM

Lambeau à partir des perforantes de l’artère épigastrique inférieure

• Prélèvement de la graisse sous cutanée

• Dissection d’une perforante (ou plusieurs) de l’artère épigastrique inférieure jusqu’à l’artère épigastrique inférieure

• Muscle droit intact

DIEP

Résumé Introduction Méthodes Résultats Discussion Conclusion

Technique chirurgicale du lambeau DIEP

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Objectif

L’objectif de ce travail est d’étudier parmi les techniques de repérage pré-opératoire, les performances de l’angioIRM par rapport à l’examen de référence actuel, l’angioTDM

Intérêt du repérage préopératoire des perforantes de l’artère épigastrique inférieure profonde ↘ temps opératoire

↗ fiabilité du lambeau

↘ morbidité abdominale

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Matériels et méthodes

Étude monocentrique prospective comparant les résultats de l’angioTDM et l’angioIRM et aux données chirurgicales

Inclusion 10 patientes

Opérées par DIEP unilatéral

Consentement éclairé

Imagerie pré-opératoire angioTDM

angioIRM

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Technique chirurgicale du lambeau DIEP

TDM 64-barettes

• Acquisition hélicoïdale

• Temps artériel post injection

• Produit > 350 mg I/ml

• Hélice de haut en bas avec ROI dans l’aorte

• Ou de bas en haut avec ROI dans l’artère fémorale

• Reconstruction filtre mou, FOV 25cm maxi

Protocole angio-TDM

IRM 3T

• Antenne réceptrice à 8 canaux

• Trois acquisitions de 20 secondes en apnée : sans injection puis 20 s et 50 s après injection de chélates de gadolinium à 0,05 mmol/kg

• 3D EGT1 FatSat

Protocole angio-IRM

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Matériels et méthodes

Repérage des perforantes

En aveugle (20 examens anonymisés, en désordre)

Logiciel Osirix

Les perforantes (P) ont été repérées et localisées par rapport à l’ombilic

C : perforance Chirurgicale ≥ 1.5mm

A : perforante Anatomique < 1.5mm

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Fenêtrage identique Unité Hounsfield / signal IRM Rapport Vx/graisse

Vx/muscle

Repérage des perforantes - Comparaison

Mesure des contrastes - Comparaison

IRM C : Perforante chirurgicale (≥1,5 mm)

A : Perforante anatomique (<1,5 mm)

TDM

concordance

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Résultats – les perforantes

Perforantes

Par patiente

P 7,3 8,2

C 3,9 4,6

A 3,5 3,6

angioTDM angioIRM

P: Perforante

C: perforante Chirurgicale ≥ 1.5 mm

A: perforante Anatomique < 1.5 mm

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Résultats – les perforantes

Sans distinction de diamètre

Perforantes Chirurgicales C

Perforantes Anatomiques A

Se(IRM) = 41/46 = 89% Se(TDM) = 35/46 = 76%

Se(IRM) = 74/88 = 84% Se(TDM) = 66/88 = 75%

Se(IRM) = 33/51 = 65% Se(TDM) = 30/51 = 59%

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Le contraste

CONTRASTE TDM > IRM p=0,007

CONTRASTE IRM > TDM p=0,001

Test du t bilatéral significatif si p<0,05

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Discussion : Intérêt du repérage des perforantes

↘ durée opératoire

↘ courbe d’apprentissage

↗ fiabilité du lambeau (perforasome)

↘ morbidité abdominale

Ghattaura, 2010 Casey, 2009

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Discussion : Les différentes techniques de repérage

Supériorité de l’angioTDM vs Echographie

AngioTDM : Examen de référence actuel

Se 96-100%

Sp 95-100%

Source d’irradiation non négligeable

5mSv en moyenne

Scott, 2010 Blondeel, 1998 Giunta, 200

Neil-Dwyer, 2009 Rozen, 2008

Brenner, 2007

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Discussion : IRM et repérage des perforantes

Magnetic resonance angiography in preoperative planning of deep inferior epigastric artery perforator flaps (Neil-Dwyer, 2009, JPRAS) 1ère publication

Étude retrospective

10 DIEP unilatéraux

↘ CONVERSION DIEP/TRAM

Breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flap : 3,0 T Gadolinium enhanced MP Imaging for preoperative localization of abdominal wall perforators (Chernyak, 2009, Radiology) 30 lambeaux

19 patientes

118 perforantes à l’IRM

122 perforantes lors de la chirurgie (4 perforantes par patiente environ)

Se = 97%

Sp = 100%

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Discussion : IRM et repérage des perforantes

Rozen (2009) Notre étude

ETUDE prospective prospective

1 chirurgien 1 chirurgien

1 service de radiologie 1 radiologue

3 IRM 3.0T 3 IRM 1.5T 10 IRM 3.0T

5 TDM (64 barrettes) 10 TDM (64 barrettes)

RESULTATS

P. optimale > 1.0mm > 1.5mm

TDM IRM TDM IRM

total 18 8 35 41

N patient 5 5 10 10

P/patient 3,6 1,6 3,9 4,5

CHIRURGIE 18 En cours

sensibilité 100% 44%

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Conclusion

La sensibilité de l’angioIRM 3T dans le repérage des perforantes chirurgicales est dans notre étude supérieure au scanner, ce qui devra être confirmé par des travaux complémentaires et la confrontation aux constatations opératoires (en cours).

Le contraste vaisseaux-graisse est meilleur en angioTDM alors que le contraste vaisseau-muscle est meilleur en angioIRM.

L’angioIRM est devenue dans notre service l’examen de référence dans la planification du DIEP. Outre une meilleure sensibilité, il n’est pas irradiant. L’angioTDM n’est réalisée qu’en seconde intention.

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