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Chirurgie de réduction tumorale et chimio-hyperthermie intrapéritonéale
(CHIP): rôle de la TDM dans la (CHIP): rôle de la TDM dans la stratégie chirurgicale et le
management des complications précoces
F STAUB (1), V PLACE (1), M POCARD (2), M BOUDIAF (1), P SOYER (1)
(1) : Service de Radiologie Viscérale et Vasculaire(2) : Service de Chirurgie ViscéraleHôpital Lariboisière, Paris
PLAN
I. Chirurgie de réduction tumorale associée à une CHIP : rappelsCHIP : rappels
1) Etiologies des infiltrations malignes du péritoine2) Physiopathologie de la carcinose péritonéale3) Traitement de la carcinose péritonéale
II. Rôle de la TDM dans le bilan pré-thérapeutique1) Performances de la TDM2) Bilan d’extension extrapéritonéal3) Sémiologie TDM de la carcinose3) Sémiologie TDM de la carcinose
III. Rôle de la TDM en post-opératoire précoce1) Aspects normaux en post-opératoire2) Imagerie des complications3) Drainages per cutanés sous contrôle TDM
INTRODUCTION
• La carcinose péritonéale (CP), longtemps considérée comme au delà de toute ressource thérapeutique, peut actuellement être prise en charge dans certains cas par un traitement associant une delà de toute ressource thérapeutique, peut actuellement être prise en charge dans certains cas par un traitement associant une chirurgie de réduction à une CHIP.
• Ce traitement curatif s’accompagnant d’une morbidité et d’un coût élevé, il ne peut être proposé qu’après une sélection rigoureuse des patients ; son indication repose en partie sur les données de la TDM.
• Le radiologue doit connaître les performances de la TDM et ses • Le radiologue doit connaître les performances de la TDM et ses règles d’interprétation dans l’évaluation préopératoire ; il doit également savoir reconnaître les aspects post opératoires normaux, ainsi que les complications sévères ; enfin, il doit savoir quand proposer un drainage percutané.
I. Chirurgie de réduction tumorale associée à une CHIP : rappels associée à une CHIP : rappels
1) Etiologies des infiltrations malignes du péritoine
2) Physiopathologie de la carcinose 2) Physiopathologie de la carcinose péritonéale
3) Traitement de la carcinose péritonéale
1) Etiologies des infiltrations malignes du péritoine
• La carcinose péritonéale (CP) correspond à la dissémination péritonéale d’une néoplasie dont l’origine dissémination péritonéale d’une néoplasie dont l’origine est extrapéritonéale. Elle a principalement pour origine, par ordre de fréquence :L’ovaire Le tube digestif (colon, rectum et estomac)Le pancréas
• Les autres infiltrations malignes du péritoine sont : le mésothéliome, la carcinose péritonéale primitive ou carcinome papillaire séreux, le pseudomyxome péritonéal et le lymphome
2) Physiopathologie de la CP
Quatre voies principales :
1. Par contiguïté2. Par voie hématogène3. Par voie lymphatique
4. Par diffusion péritonéale
• concerne surtout les tumeurs de bas grade et/ou qui sécrètent de la mucine surproduction d’ascite
• concerne toutes les 4. Par diffusion péritonéaleà travers la séreuse ou la capsule (mécanisme le plus fréquent)
• concerne toutes les tumeurs en cas d’ascite abondante
• la propagation des cellules tumorales suit des voies préférentielles
2) Physiopathologie de la CP (suite)
• La diffusion intrapéritonéale est favorisée par l’ascite ; présente dans 70% des cas de CP, elle est en rapport avec :
• Ces voies préférentielles dépendent donc :
de la déclivité (récessus pelviens,
70% des cas de CP, elle est en rapport avec : - une surproduction de liquide intrapéritonéal via la sécrétion de VEGFR par les cellules tumorales- une diminution de la résorption par obstruction lymphatique
de la déclivité (récessus pelviens, gouttières pariéto-coliques, espace de Morrison, jonction iléo caecale)du péristaltismedes sites de résorption de l’ascite (grand épiploon, région sous diaphragmatique droite)
(Meyers)
3) Traitement de la CP
• La CP a été pendant longtemps considérée comme au delà de toute ressource thérapeutique (10% de survie à
• La CP a été pendant longtemps considérée comme au delà de toute ressource thérapeutique (10% de survie à 2 ans pour les CP d’origine digestive)
• Depuis plusieurs années, il existe un traitement A VISEE CURATRICE de certaines CP consistant en une chirurgie de résection macroscopique associée à une chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP)
• En théorie, ce traitement n’est proposé que chez des patients en bon état général, n’ayant qu’une maladie localisée au péritoine
Chirurgie de réduction tumorale et CHIP Indications
• Quatre indications actuellement retenues en France
1. Adénocarcinomes colorectaux 2. Adénocarcinomes appendiculaires3. Pseudomyxomes péritonéaux 4. Mésothéliomes péritonéaux
• Egalement proposées dans d’autres indications (ovaire, estomac)dans le cadre d’essais thérapeutiques
Chirurgie de réduction tumorale et CHIP Indications (suite)
La réalisation de ce traitement combiné dépend directement de la résécabilité des lésions, déterminée EN PER-OPERATOIRE :résécabilité des lésions, déterminée EN PER-OPERATOIRE :
• Aucun résidu tumoral > 2mm• Absence d’adénopathie lombo-aortique• Absence de métastases hépatiques (si non accessibles à une
radiofréquence ou une métastasectomie)
• Quatre sites stratégiquement déterminant :1. Intestin grêle : sa résection doit être limitée (grêle court si < 1.5m)1. Intestin grêle : sa résection doit être limitée (grêle court si < 1.5m)2. Estomac en cas de pseudomyxome : sa partie supérieure doit être si
possible conservée3. Coupoles diaphragmatiques : exérèse totale non envisageable4. Trigone vésical : indemne (cystectomie proscrite)
Chirurgie de réduction tumorale et CHIP Indications (suite)
• L’étendue de la CP est un facteur de résécabilité et de pronosticde résécabilité et de pronostic
• Elle est définie selon un score per opératoire allant de 1 à 39 (PCI : index de CP)
• Chacune des 13 régions est notée selon le volume tumoral :selon le volume tumoral :0 si absence de tumeur1 si tissu tumoral < 0.5 cm2 si compris entre 0.5 et 5 cm3 si > 5 cm ou atteinte totalité de région
Sugarbaker , Semin Surg Oncol, 1998
II. Rôle de la TDM en préopératoire
1) Performances de la TDM2) Bilan d’extension extrapéritonéal3) Sémiologie TDM de la carcinose
1) Performances de la TDM• TDM vs PET-TDM : sensibilité (Se) de la TDM pour la détection de
la CP supérieure à celle du PET CT (82% > 57%) (1)
• TDM vs IRM : Pas d’étude récente comparant les 2 méthodes 1997 : TDM (Se = 54%) < IRM (Se = 84%) pour la détection de la CP notamment pour les nodules infra centimétriques (2) Des travaux récents suggèrent la supériorité de l’IRM : Se entre 84% et 90% et Sp entre 88% et 91% (3)IRM toutefois peu utilisée dans cette indication (complexité pour les cliniciens, disponibilité, artéfacts…)
• Conférence experts Milan 2006 (4) : TDM est l’examen de référence dans le bilan pré thérapeutique de la carcinose péritonéale
(3) Low, AJR, 2009(4) Yan, J Surg Oncol, 2008
(1) Dromain, Abdom Imaging, 2008 (2) Low, Radiology, 1997
Sensibilité de la TDM : variable selon la taille des nodules
• Se modérée à satisfaisante (60% à 82%) (1, 2) pour la détection de • Se modérée à satisfaisante (60% à 82%) (1, 2) pour la détection de la carcinose mais FAIBLE pour la détection d’implants isolés
• Se variable selon la TAILLE des nodules :
Nodule < 0.5 cm Nodule > 5cm Se globale
Jacquet, 1993Cancer
28% 90% 79%
De Bree, 2004J Surg Oncol
9.1 à 24.3%(nodules < 1cm)
59.3 à 66.7% 60%
Koh, 2008Ann Surg Oncol
11% 94%
(1) Dromain, Abdom Imaging 2008(2) De Bree, J Surg Oncol 2004
Se du scanner : variable selon localisation des lésions
• Se à l’étage abdominal (80%) > pelvien (60%)• Faible VPN pour l’atteinte de l’intestin grêle, du cul de sac de • Faible VPN pour l’atteinte de l’intestin grêle, du cul de sac de
Douglas, du grand épiploon et de la coupole diaphragmatique droite
• Se varie de 8% à 67% selon topographie
Jacquet, Cancer 1993
• Meilleure corrélation avec la chirurgie pour l’épigastre, l’hypochondre gauche et le flanc gauche
• Localisation la plus difficile : intestin grêle (Se= 8%-17%)
Koh, Ann Surg Oncol 2008
TDM et bilan d’extension de la CP
• TDM est limités par sa Se dans la détection des nodules < 1cm et de l’atteinte grêlique : une TDM normale n’élimine pas une CP. Dans une étude récente, 55% des patients asymptomatiques avec une imagerie étude récente, 55% des patients asymptomatiques avec une imagerie normale avaient des lésions à la laparotomie exploratrice (1).
• Sous estimation de la taille des lésions dans 33% des cas et donc discordance entre le PCI «radiologique» et le PCI per opératoire (2)
• Sous estimation de l’étendue de l’atteinte dans 70% des cas (3)
• Deux facteurs prédictifs de non-résécabilité complète de la CP (d’origine colo rectale), appréciables en TDM ont été décrits (4) :colo rectale), appréciables en TDM ont été décrits (4) :La persistance d’une asciteLa progression de la maladie sous chimiothérapie
(1) Elias , Ann Surg 2008(2) Koh, Ann Surgical Oncol 2008(3) Dromain C, Abdom Imaging 2008(4) Elias D, Gastroenterol Clin Biol 2005
Autres performances de la TDM
• Spécificité et VPP : satisfaisantes dans la littérature
Spécificité VPPSpécificité VPP
Jacquet, Cancer 1993
78% 89%
De Bree J Surg Oncol 2004 89% 84%
KohAnn Surg Oncol 2008
75% pelvis80% abdo
50-100%selon régionAnn Surg Oncol 2008 80% abdo selon région
• Concordance inter-observateur : FAIBLE
De Bree, J Surg Oncol 2004
2) Bilan d’extension extrapéritonéal
• Absence de localisation secondaire notamment pulmonaire +++
• Absence d’adénomégalies rétropéritonéales (considérées dans ce cas comme des localisations secondaires)
• Les localisations hépatiques ne constituent pas une contre indication si elles sont accessibles à un traitement chirurgical et/ou par radiofréquence
(ATTENTION : risque de faux positif de métastase hépatique pour des lésions d’invasion sous capsulaire de la carcinose)
BILAN DES LESIONS HEPATIQUES :
METASTASES HEPATIQUES accessibles à un traitement par :
A B C D
METASTASES HEPATIQUES accessibles à un traitement par :
- Segmentectomie (A)
- Radiofréquence per op sous contrôle échographique (B)
- Métastasectomie (C et D)
CHIP réalisée chez ce patient
BILAN DES LESIONS HEPATIQUES : FAUX NEGATIF
Métastase sous capsulaire de la
A
Métastase sous capsulaire de la face inférieure du foie gauche non décrite initialement (A) et visible
rétrospectivement sur le MPR coronal (B)
B
BILAN DES METASTASES HEPATIQUES : FAUX POSITIF
Nodule tumoral sur l’anastomose colique et envahissant le foie : ce n’est pas une métastase
3) Sémiologie TDM de la CP
a. Ascitea. Ascite
b. Implants tumoraux péritonéaux
c. Envahissement du grand épiploon
d. Infiltration mésentérique (s’accompagnant souvent
d’une atteinte des structures digestives)d’une atteinte des structures digestives)
a. Ascite
• Présente dans 70% des cas• Peu mobile• Classiquement cloisonnée• Classiquement cloisonnée• Refoulant les structures voisines :
mésentère, grêle (A)A
• Signe indirect de la présence d’un implant : l’ascite ne décolle pas l’intestin de la paroi abdominale (B), comme elle le fait à droite pour le foie
B
b. Implants tumoraux péritonéaux
• Épaississements péritonéaux avec prise de contraste
• en plaque (A) ou nodulaire (B)• en plaque (A) ou nodulaire (B)
A B
b. Implants tumoraux péritonéaux
• Réalisant un aspect de scalloping sur le foie
c. Envahissement du grand épiploon
• Infiltration hyperdensede la graisse
• Nodules de taille
A
• Nodules de taille variable (A)
• Masse ou «gâteau»épiploïque séparant le grêle ou le colon de la paroi (B et C)
B
B
C(Pseudomyxome péritonéal)
d. Infiltration mésentérique
• Nodules (A et B)… masse mésentérique stellaire
• Hyperdensité diffuse traduisant une ascite débutante
A
B
d. Infiltration mésentérique (suite)
• Atteinte des structures digestives se traduisant par des épaississements pariétaux (A)
• Fixation anormale d’anses grêles (B)
BA
Penser à chercher…
au niveau des plans pariétaux :
Nodule de Sœur Marie Joseph (métastase ombilicale, rare)
Implant flanc droit avec atteinte du muscle transverse
Penser à chercher…
les localisations d’accès difficile pour le chirurgien :
A
Un envahissement du petit épiploon (dissection difficile)
Un envahissement des coupoles (nécessité de mobiliser le foie)
Mais également…
Une atteinte ovarienne Une atteinte des glandes séminales
Quelques faux négatifs …
Le problème des coupoles diaphragmatiques :
Envahissement de la coupole droite non visible malgré une analyse dans les 3 plans en MPR
Quelques faux négatifs…suite…
Le défaut de sensibilité pour l’analyse du grêle :
Pas d’anomalie évidente du grêle en TDM
Présence de multiples nodules disséminés sur le grêle (exérèse impossible)
Quelques faux négatifs…suite…
Le défaut de sensibilité pour les autres parois digestives :
Pas d’anomalie évidente du caecum en TDM
Implant paroi postérieure du caecum qui va nécessiter une
colectomie limitée
Quelques faux négatifs… suite…
Pas d’anomalie du petit épiploon en TDM
Un nodule dans le petit épiploonsur l’artère hépatique gauche
(sa section induira une ischémie hépatique)
Et quelques risques de faux positifs…
plaque de Mercilène® roulée en boule (en rapport avec une cure de
hernie de la ligne blanche) Zone rigide sans masse en per-op
Autre risque de faux positif… chez une même patiente :
Nodule positif en extemporané
Bilan avant CHIP pour cancer de l’ovaire
Rate accessoire ! (4 au total chez cette patiente)
III. Rôle de la TDM en post-opératoire précoce
1) Aspects fréquents en post-opératoire2) Imagerie des complications2) Imagerie des complications3) Drainages per cutanés sous contrôle TDM
1) Imagerie post opératoire normale
ASPECT PEU SPECIFIQUE : comme après toute laparotomie, on trouve : trouve :
1. Pneumopéritoine : se résorbe la plupart du temps en une semaine >>> balisage digestif aux hydrosolubles nécessaire durant ce délai pour mettre en évidence une fuite anastomotique
2. Epanchement liquidien intra péritonéal : transitoire, peu abondant et non collecté, densité en général < 26 UH
3. Iléus réflexe : jusqu’à 3/4 jours après l’intervention
ASPECT VARIABLE en fonction des organes réséqués et des anastomoses digestives :
• Omentectomie systématique en raison de la fréquence de l’atteinte microscopiquemicroscopique
• Foie : destruction capsulaire par électro-fulguration du tissu tumoral • Cholécystectomie systématique pour éviter les cholécystites post
CHIP ou alithiasique• Splénectomie si tissu tumoral en surface ou au niveau du hile : • Grêle et colon : résection des segments infiltrés avec rétablissement
de continuité• Pelvis (souvent siège d’une maladie importante) : douglassectomie
ou péritonectomie pelvienne complète fréquente, pelvectomie ou péritonectomie pelvienne complète fréquente, pelvectomie postérieure selon envahissement, anastomose rectale avec rectum sous-douglassien
CONNAISSANCE INDISPENSABLE DU COMPTE RENDU OPERATOIRE
Après omentectomie
Avant : grand omentum visible Après : accolement des structures digestives au plan
pariétal
Après douglassectomie
Après : pas de traduction TDM évidente
Avant
2) Imagerie des complications
• MORTALITE post opératoire : 1.5% - 4%
• MORBIDITE nécessitant une ré-intervention chirurgicale et/ou un • MORBIDITE nécessitant une ré-intervention chirurgicale et/ou un geste sous contrôle radiologique : 27% – 66%
• COMPLICATIONS les plus fréquentes :
Fistules digestives : 5-29%Saignements : 2-5%Complications pulmonaires : 5-16%
Stephens et al. Ann Surg Oncol, 1999Glehen Hel et al. Ann Surg Oncol, 2003Smeenk et al. Eur J Surg Oncol, 2006Elias et al. Ann Surg Oncol, 2007
Complications pulmonaires : 5-16%Toxicité hématologique : 4-11%
Fistules digestives 1/3
Pleurésie gauche à J15 par fistule gastro-pleurale après splénectomie,
avec brèche diaphragmatique ; traitement endoscopique et drainage
pleural, évolution favorable
(scanner reconstruction coronale, opacification gastrique aux
hydrosolubles)
A : Collection sous hépatique avec niveau hydro-aérique à J26
Fistules digestives 2/3
avec niveau hydro-aérique à J26 sur fistule grêliqueB: drainage sous scanner C: évolution favorable à J15
A
B C
Fistules digestives 3/3
Fistule pancréatique :
A : révélée par une collection para rénale antérieure autour du pancréas caudal avec extériorisation dans un des redons (flèche) avec extériorisation dans un des redons (flèche)
B : compliquée de pleurésie enkystée sur brèche diaphragmatique
C : traitement par prothèse pancréatique mise en place sous endoscopie, avec pancréatite aigue au décours ; évolution favorable.
CAbB
Complications hémorragiques 1/4
Hématome rétro-péritonéal à J2 spontanément hyperdense (A), extravasation de contraste au temps artériel (B) avec artériographie négative ; extravasation de contraste au temps artériel (B) avec artériographie négative ; origine du saignement non retrouvé lors de la reprise chirurgicale
A B
Complications hémorragiques 2/4
Choc hémorragique sur hématome sous capsulaire hépatique à J25 (A) avec extravasation de contraste au temps artériel (B) et flaque au temps portal (C) ; extravasation de contraste au temps artériel (B) et flaque au temps portal (C) ; artériographie négative, bonne réponse au remplissage sans reprise chirurgicale
A B C
Complications hémorragiques 3/4
A B
Déglobulisation à J4 sur hémopéritoine (A : épanchement liquidien spontanément hyperdense sous hépatique) et hématome pelvien (B :collection avec niveau hydro-hydrique avec hyperdensité déclive)
Reprise chirurgicale pour toilette péritonéale et évacuation hématome, évolution favorable
Complications hémorragiques 4/4
AA
B
Déglobulisation à J3 sur hématome de paroi(A: spontanément hyperdense en vue axiale, B: extension pariétale en vue sagittale)
Complications pulmonaires
A : pleurésie enkystée à J28
B : pneumopathie à Klebsielle à J12
A
B
Comme après toute laparotomie, on peut également rencontrer…
• les occlusions post opératoires : En phase précoce, plutôt liées à la présence d’un foyer inflammatoireÀ distance, plutôt en rapport avec une bride
• les péritonites post opératoires se traduisant par un épanchement • les péritonites post opératoires se traduisant par un épanchement liquidien non spécifique mais se majorant, le rehaussement du péritoine voire la présence de collections
PIEGE
Formation granitée avec bulles d’air à ne pas confondre avec une collection ou un textilome : MATERIEL HEMOSTATIQUE
PIEGE
3) Drainage per cutané sous contrôle TDM
Indications :
• toute collection accessible par voie percutanée• après concertation pluri disciplinaire (collection considérée
comme responsable du tableau clinique et/ou biologique)• CONTRE INDICATION : troubles de l’hémostase
Exemple : Exemple :
Bilan de fièvre persistante à J21 : collection de la loge de splénectomie avec niveau hydro-aérique
Matériel de drainage
• Aiguille de ponction• Guide rigide téfloné• Drain multi perforé de type «queue
de cochon» de diamètre adapté à de cochon» de diamètre adapté à la viscosité (en général 12F)
Préparation
• voie veineuse• asepsie cutanée• éventuelle prémédication (ex : 50
mg d’hydroxyzine, Atarax® une mg d’hydroxyzine, Atarax® une heure avant)
• anesthésie locale par 50% de Xylocaïne 1% et 50% de Naropéïne 7.5%
Drainage selon technique de Seldinger
1) Ponction de la collection à l’aide d’une aiguille cathéter
2) Mise en place du guide ; vérification de son enroulement dans la collection
3) Mise en place du drain sur le guide après dilatation du trajet par des dilatateurs de calibre progressif
Montage du système d’aspiration, levée lorsque le liquide devient sanglant ; drain laissé en place jusqu’au tarissement de la collection, avec 3 lavages quotidiens.
4) Disparition de la collection sur un TDM réalisé à distance
Complications
• Le plus souvent bénignes : mobilisation ou obturation du drain• Les complications graves sont exceptionnelles : plaies • Les complications graves sont exceptionnelles : plaies
vasculaires, urinaires, digestives• En cas de drainage partiel, un second drainage peut être
nécessaire
Remarque : une autre technique, dite « du trocart » permet un abord direct des collections ; la technique de Seldinger est plus longue, mais plus sûremais plus sûre
CONCLUSION
• La TDM est actuellement l’examen de référence dans le bilan pré • La TDM est actuellement l’examen de référence dans le bilan pré thérapeutique de la CP ; néanmoins, elle présente certaines limites et l’IRM jouera probablement un rôle complémentaire important dans l’avenir.
• En revanche, son intérêt dans le diagnostic et la prise en charge des complications est indiscutable, d’autant plus qu’elle permet d’éviter une reprise chirurgicale chez des patients souvent fragilisés par un une reprise chirurgicale chez des patients souvent fragilisés par un traitement combiné lourd en terme de morbidité.
