L’anticoagulazione con eparina

Dott.ssa F. BermondOsp. Civico di Chivasso

Consensus Conference sul Trattamento Sostitutivo Renale in Area Critica

Centri di Nefrologia e Dialisi della Regione Piemonte e Valle d’Aosta

Aula Magna dell’ Ospedale CTO, 14 Novembre 2008, Torino

The Heparin Choice in CRRT

“In practice, prior experience with a technique is probably the determining factor for choice of anticoagulant…Most centers will tend to use heparin, as is the most frequently used anticoagulant in chronic dialysis…

In most centers, initial use of an anticoagulant for CRRT is derived from an adaptation of the local technique for IHD.

It is important to recognize that CRRT techniques require modification of the methods, or specific methods…”

R.L. Metha, Critical Care Nephrology, 1998

> Rischio trombotico - Durata dialisi maggiore- Qb bassi- Sepsi- Iperfibrinogenemia, deficit di ATIII

> Rischio emorragico- Pz post-chirurgici, traumi- Alterazioni coagulatorie (CID etc.)- Interazioni farmacologiche (proteina C attivata etc.)

The ideal antihemostatic agent for RRT• No effect on systemic hemostasis• No increase in hemorrhagic risk• Effect limited to the extracorporeal circuit• Optimal filter performance and circuit life• Short half-life• Easily monitored• Antagonist available if needed• Unexpensive

Does it really exist?

Fiaccadori, 2005

“There is no consensus currently on which anticoagulation should be the first choice for all CRRT patients”

IL PROBLEMA DELLA COAGULAZIONE:

GLI ANTICOAGULANTI

“LE EPARINE”UFH

LMWHs(FONDAPARINUX?)

CitratoProstacicline

Inibitori diretti della trombina (lepirudina, argatroban)Eparinoidi (dermatan solfato, danaparoide)

Inibitori serin-esterasi (Nefamostat mesilato)Prediluizione

Struttura chimica dell’Eparina non frazionata (UFH)

Struttura chimica dell’Eparina non frazionata (UFH)

miscela di glicosaminoglicanip.m. da 3000 a 30000 d (in media 15.000 d)

The anticoagulant action of heparin• The anticoagulant action of heparin is dependent on plasma components termed heparin cofactors

• Antithrombin (ATIII)• Heparin Cofactor II in antigenically distinct from ATIII.Heparin Cofactor II is normal in patients with ATIII deficiency and is low in patients with disseminated intravascular coagulation. Its is a thrombin inhibitor activated by GAGs. (concentrazioni elevate)

= inibitore indiretto della trombinaN.B. Inoltre: inattivazione del fX

miscela di glicosaminoglicanip.m. da 3000 a 30000 d (in media 15.000 d)

The anticoagulant action of heparin• The anticoagulant action of heparin is dependent on plasma components termed heparin cofactors

• Antithrombin (ATIII)• Heparin Cofactor II in antigenically distinct from ATIII.Heparin Cofactor II is normal in patients with ATIII deficiency and is low in patients with disseminated intravascular coagulation. Its is a thrombin inhibitor activated by GAGs. (concentrazioni elevate)

= inibitore indiretto della trombinaN.B. Inoltre: inattivazione del fX

Solo un terzo delle eparine si lega all’ATIII

Il restante si lega a • proteine plasmatiche (proteine di fase acuta)

• proteine della coagulazione (vWF)• Ptl (PF4)

• cellule endoteliali • macrofagi,

contribuendo alla variabilità nei pz dell’azione anticoagulante ed alla necessità di uno stretto monitoraggio

dell’effetto in vivo.

(eparine in commercio ottenute da polmone di bue o mucosa intestinale di maiale – granuli basofili dei mastociti)

Solo un terzo delle eparine si lega all’ATIII

Il restante si lega a • proteine plasmatiche (proteine di fase acuta)

• proteine della coagulazione (vWF)• Ptl (PF4)

• cellule endoteliali • macrofagi,

contribuendo alla variabilità nei pz dell’azione anticoagulante ed alla necessità di uno stretto monitoraggio

dell’effetto in vivo.

(eparine in commercio ottenute da polmone di bue o mucosa intestinale di maiale – granuli basofili dei mastociti)

Protrombina

X+ V + fosfolipidi +Calcio

Via intrinsecaVia estrinseca Fase comune

UFH

UFH in emodialisi:- nelle fisiologiche di lavaggio(non vantaggio: Linee Guida EDTA 2002)- come bolo in partenza- come infusione continua- come “eparinizzazione

regionale”

CRRT: dose raccomandata in pz NON a rischio di sanguinamento 2000-5000UI di bolo iniziale, seguito da 5-10 UI/Kg/h con aPTT target 1-1.4 volte il normale

Nella nostra esperienza (dosaggi standard) : 1250 UI a bolo inizio dialisi, ovvero 18 UI/Kg, seguita da un’infusione continua al dosaggio di 125-250 UI/ora, ovvero 1.7-3.5 UI/Kg/h.

UFH: the gold (?) standard

Pro• Azione anticoagulante immediata (= efficace)• Il relativo breve perdurare del suo effetto dopo la sospensione (= relativamente sicura, t 1/2 30-60 min)• Possibilità di misurare l’effetto anticoagulante attraverso test disponibili ovunque e di rapida esecuzione (anche bed-side) (aPTT) • Protamina in caso di sovradosaggio • Basso costo• Riduzione del Trombo Contro

• Sanguinamento (10-50%)• Piastrinopenia (5-10%) • Pz critici “resistenti” all’eparina• (Iperpotassiemia, dislipidemia, ipersensibilità, necrosi cutanee, osteoporosi)

Tuttora l’anticoagulante più diffuso…

• Controindicazioni all’uso dell’UFH:• elevato rischio di sanguinamento (pz post-

chirurgici, traumi, interazioni farmacologiche)

• pz con alterazioni dello stato della coagulazione (deficit ATIII = “resistenza all’azione dell’eparina”)

• severa trombocitopenia• HIT• non efficacia

Linee Guida ERA-EDTA, 2002

L’eparinizzazione regionale(eparina sulla linea arteriosa e protamina sulla linea venosa

in dose di 1mg ogni 90-115 UI di Eparina)

- non ha vantaggi rispetto all’UFH (50 U /kg come bolo seguita da infusione continua di 800-1500 U /h)

- ha maggiori complicanze emorragiche a distanza per la breveemivita del complesso protamina- eparina ( 4-6 ore) (“rebound di anticoagulazione a fine trattamento”)

THUS, the use of regional heparinization is not recommended

Molecola di eparina

Idrogel (acrilonitrile metallil sulfonato di sodio)

Eparina (3000 IU/m2)

Funzionalizzazione:Polietileneimmina ad alto peso molecolare

Il processo di graffaggiodella membrana

L’eparina graffata è stabile

sulla membrana

(non c’è rilascio)

Struttura chimica eparine a basso p.m. (LMWHs)

Struttura chimica eparine a basso p.m. (LMWHs)

miscela di glicosaminoglicanip.m. da 2000 a 8000 d (in media 3000 d)

(manipolazione sintetica)

Le molecole di eparina più piccole, con catene inferiori a 18 disaccaridi, non sono in grado di legare contemporaneamente ATIII e trombina.

Quindi le LMWHs a differenza dell’UFH, non hanno effetto di inibizione della trombina e realizzano l’azione anticoagulante principalmente

tramite l’inibizione del fXa.

miscela di glicosaminoglicanip.m. da 2000 a 8000 d (in media 3000 d)

(manipolazione sintetica)

Le molecole di eparina più piccole, con catene inferiori a 18 disaccaridi, non sono in grado di legare contemporaneamente ATIII e trombina.

Quindi le LMWHs a differenza dell’UFH, non hanno effetto di inibizione della trombina e realizzano l’azione anticoagulante principalmente

tramite l’inibizione del fXa.

Enoxaparina vs nadroparina

Enoxaparina (Clexane)*: migliore ratio antitrombosi/emorragia

Nadroparina (Seleparina): dimostrata efficacia come anticoagulante nel circuito extracorporeo di dialisi

(65UI/Kg per HD di 4 h) 0.3 ml se < 50 Kg

0.4 50-70 Kg 0.6 > 70 Kg

Off label!!

LMWHs= inibizione fXa

• Single bolus injection at the beginning of the dialysis session

UFH LMWHsPeso molecolare (medio) 15000 d 3000- 4500 d

Azione anticoagulante Inibizione trombina Inibizione fXa

Legame proteico Molto alto Minimo

Legame alle piastrine Moderato Minimo/assente

Biodisponibilità 20-30% 90-100%

Persistenza di effetto biologico

6-12 ore 16-18 ore

Potenziale emorragico Marcato Minimo

Effetto antitrombotico Buono Buono

- TC/aPTT vs dosaggio anti Xa

Linee Guida ERA –EDTA (HD standard)Because of proven safety ( A)

and equal efficacy (A)the use of LMWH is to be

preferred over UFH

•3-hour continuous infusion

•50UI/Kg/session

•No predialysis loading dose

•Discontinue 60 min before the end of HD

•Benefit of UFH over LMWHs (anti-Xa activity of 0.4 IU/mL 6 hours after the end of the session)

Il problema della scelta tra UFH e LMWHs rimane aperto…

Eparina e trattamenti dialitici non convenzionali: “indicazioni

extrarenali”

EMOPERFUSIONE CON POLYMYXINA-B

Riduzione dell’attività

pro-apoptotica

Effetto protettivo del trattamento

con PMX nella prevenzione del danno

renale

Per quanto riguarda l’anticoagulazione:• Priming: 500 ml di SF eparinata (4 UI/ml)• Eparina standard, dose suggerita:

Bolo: 3000 UIInfusione continua: 20 UI/Kg/h

N.B. Non esperienza di utilizzo di altri anticoagulanti (LMWHs, citrato, altro)

Nostra casistica: utilizzato anche dosaggio più basso, no bolo, infusione continua (es. 500 UI/h vs 1400UI/h per uomo di 70 Kg).

Therapeutic use of fondaparinux

Author Kenneth A Bauer, MD

Section Editor Lawrence LK Leung, MD

Deputy Editor Stephen A Landaw, MD, PhD

Last literature review version 16.2: maggio 2008 | This topic last updated: maggio 2, 2008 (More)

— Fondaparinux (Arixtra®, heparin pentasaccharide analog, Org31540/SR90107A) is a synthetic highly sulfated pentasaccharide, which has a sequence derived from the minimal antithrombin (AT) binding region of heparin.•Fondaparinux binds to AT with a higher affinity than the native pentasaccharide of unfractionated heparin or low molecular weight heparin, and causes a conformational change in AT that significantly increases the ability of AT to inactivate factor Xa. This is the basis of the ability of fondaparinux to serve as an anticoagulant. •Fondaparinux cannot bind to and inactivate thrombin (factor IIa). Such inactivation requires the formation of a ternary complex in which heparin binds to both AT and to a binding site on thrombin (show figure 1). This complex forms only on pentasaccharide-containing chains at least 18 saccharide units long, chains that are less prevalent in low molecular weight heparin preparations and not at all present in fondaparinux [1]. (See "New anticoagulants", section on Thrombin as an anticoagulant target).

FONDAPARINUX

Indicazioni » Prevenzione TEV post-operatorio,

profilassi TV in “medical patients”» Trattamento TEP, TVP» Trattamento sindrome coronarica

acuta (vs enoxaparina) (Linee Guida Società Europea di Cardiologia)

» HIT

Dosaggio: PREVENZIONE TEV2.5 mg in monosomministrazione giornaliera per via s.c.1.5 mg nei pz con BCrC tra 20 e 50 ml/min

TRATTAMENTO della Trombosi Venosa Profonda (TVP) e dell’Embolia Polmonare (EP)7.5 mg in monosomministrazione giornaliera per via s.c.

• Mancanza di cross-reattività con gli Ab anti- eparina/PF4 Nessun caso di HIT nessuna necessità di monitoraggio della conta piastrinica

• Basso potenziale immunogenico: molecola di sintesi, struttura piccola

• 100% biodisponibilità somministrazione per via s.c. • Non lega trombina

• Lunga emivita (17ore) (caratteristica positiva per tutte le altre indicazioni all’uso dell’eparina ma caratteristica assolutamente negativa per le situazioni come la CEC e l’HD in cui l’effetto anticoagulante deve essere rapidamente reversibile una volta cessata la somministrazione ).

• No antidoto (fVIIa?)

• Monitorizzazione: attività anti fXa

• PTT mosso se usato a dosi terapeutiche, no a dosi profilattiche

• Clearance renale (controindicato se BCrC < 30 ml/min)

• Costo!!!

Segnalazioni anedottiche

2.5 mg a bolo nel circuito di dialisi

Quale utilizzo in dialisi?? (off-label)

P.m. 1.7 Kd eliminato durante dialisi?( Solo 20% eliminato con l’emodialisi)

Accumulo: aumento interdialitico dell’ attività anti- fXa (rischio di sanguinamento)Int J Clin Pharmacol Ther, 2008 Apr;46(4): 198-203.

Use of fondaparinuz as an anticoagulant during hemodialysis: a preliminary study.

Thromb Haemost. 2007 Dec;98(6):1200-7.

Use of the pentasaccharide fondaparinux as an anticoagulant during hemodialysis.

QUALI ESAMI ?

XIIXIIXVIII

Tissue Factor

VII+ CalcioProtrombina

X+ V + fosfolipidi +Calcio

Via intrinsecaVia estrinsecaFase comune

INR(v.n. 0-8-1.2)

•aPTT(v.n. 24-35sec)

•ACT(UFH)

Dosaggio attività anti- fXav.n. Profilassi: 0.1-0.3 IU/mL

Terapia: 0.3-0.9 IU/mL

(LMWH/UFH/fondaparinux)

ATIII(v.n. 80-120%)

Uno dei principali inibitori fisiologici della coagulazione!!

Inattiva:

• Trombina

• Fattore Xa

Valori patologici ridotti:

- sepsi (CID/ coagulopatia da consumo)

- terapia con eparina

- S.N. (perdita urinaria)

Memento:

Dosaggio Ptl!!

Dosaggio Ab anti-eparina!!

www.heparininducedthrombocytopenia.com

Type1 Type 2

Frequency 10 to 20 percent 1 to 3 percent

Timing of onset 1 to 4 days 5 to 10 days

Nadir platelet count 100,000/µL 30,000 to 55,000/µL

Antibody mediated No Yes

Thromboembolic sequelae None 30 to 80 percent

Hemorrhagic sequelae None Rarely

Management Observe Cessation of heparin, alternative anticoagulation, additional therapy

Adapted from Brieger, DB, Mak, KH, Kohke-Marchant, K, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1449.

Trombosi

Trombocitopenia

Ab anti-eparina/PF4Sieroconversione

0-10%

“Modello iceberg” della sindrome HIT

HIT

HITT

HIT: Ab + trombocitopeniaHITT: HIT + trombosi

Pathophysiology of heparin induced thrombocytopenia

Reproduced with permission from Brieger, DB, Mak, KH, Kottke-Marchant, K, Topol, EJ. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1449.

• Manifestazioni cliniche nel pz in dialisi (Ab + 5% dei pz dializzati) :

- Trombosi dell’accesso vascolare- Clotting del circuito extracorporeo- Ipertensione intradialitica

Diagnosi - Riduzione della conta piastrinica tra la 5° e la 10°

giornata dall’inizio della terapia eparinica- Score clinici (severità della piastrinopenia, risalita

della conta piastrinica dopo sospensione dell’eparina, manifestazioni trombotiche, esclusione di altre cause di piastrinopenia)

• Diagnosi di laboratorio- Test funzionali- Test immunologici (ELISA)

Terapia• Immediata sospensione della terapia eparinica• EPARINOIDI (polisaccaridi polianionici simili all’eparina)

• SODIO DANAPAROID (ORGARAN): mistura di glicosaminoglicani prevalentemente eparansolfato e DS

(l’anticoagulante più largamente utilizzato nella terapia della HIT).Però:- difficile reperibilità (non in commerico in Italia);- emivita lunga (circa 25 h), problema in HD e CEC; - mancanza di un antidoto;- azione misurabile solo come inibizione del fattore Xa.

• IRUDINA (lepirudina, REFLUDAN), ARGATROBAN: inibitori diretti della trombina.

Lepirudina: breve emivita, effetto monitorabile attraverso l’aPTT (parametro affidabile?).Però:- non ci sono antidoti; (plasma)- il farmaco si accumula nell’IR (t ½ fino a 48 h nei pz anurici); - ab anti irudina. Inoltre: sanguinamento in una elevata % di casi; costo!!

perdita con le membrane HF.Argatroban: breve emivita, eliminato per via epatica.

• Cosa NON fare:

- Sostituire l’UFH con LMWHs (cross- reattività);

- Introdurre dicumarolico prima che si sia risolta la trombocitopenia.

La nostra esperienza??

Studio 1- Studio osservazionale

ANTICOAGULATION WITH DERMATAN SULPHATE FOR RENAL REPLACEMENT THERAPY IN INTENSIVE CARE UNITS

Francesca Bermond, Chiara Maria Fenocchio, Vincenzo Cantaluppi, Cesare Guarena, Alfonso PacittiNephrology, Dialysis and Renal Transplantation Unit,

San Giovanni Battista, Molinette Hospital, University of Turin, Italy

CLOTTING RATES

0

1020

30

40

5060

70

8090

100

1 18 35 52 69 86 103

120

137

154

171

188

205

222

239

256

273

290

307

P a t i e nt s

% c

lotti

ng“Clotters” patients on SHF

Case 147-year old, M

Body weight 110 Kg

•

December 1, 2003Kidney rupture (vasculitis) emergency

nephrectomy; anuria admitted to ICUSustained slow hemofiltration (SHF) start (without

heparin)•

December 30-31, 2003

Multiple episodes of extracorporeal circuit coagulation regional anticoagulation

Clotting after 2 hours from the beginning of the treatment Continuous infusion of heparin

500 IU/hr clotting

•

January

1, 2004Continuous infusion of heparin + filter

substitution every 4 hours

•

January 2, 2004Lower platelet count (Ptl 24000/mm3) Suspected

heparin-induced thrombocytopenia (HIT)Immediate heparin withdrawal…

Case 270-year old, M

Body weight 70 Kg

•

December 13, 2003Admitted to ICU (Heart Surgery Unit)SHF start (anuria)•

December 23

Multiple episodes of extracorporeal circuit coagulation although heparin use

…•

March 5, 2004

Hemothorax, gastrointestinal bleeding CVVH start (SHF 6 hrsx3), no anticoagulants

Ancora oggi l’eparina non frazionata (UFH) è l’anticoagulante più utilizzato; l’impiego dell’ eparina a basso p.m. (LMWH) non ha dimostrato in confronto all’UFH vantaggi in termini di efficacia e sicurezza mentre è aumentata l’esperienza clinica nell’uso di altri metodi di anticoagulazione.

• Quando l’UFH è severamente controindicata (elevato rischio di sanguinamento, pazienti con alterazioni dello stato della coagulazione, severa trombocitopenia, HIT) possono essere utilizzati altri metodi di anticoagulazione.

• Nel nostro Centro, in associazione alla prediluizione (PD), in passato sono stati utilizzati quali alternative all’UFH:

* LMWHs,* l’eparinizzazione regionale, * la prostaciclina.

DERMATAN SOLFATO (DS): PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

GAG naturale con meccanismo di anticoagulazione peculiare:

• Catalizza l’azione inibitrice diretta sulla trombina del Cofattore Eparinico II (azione probabilmente self-limiting) = inibitore SELETTIVO della trombina (no inibizione fXa)

• Agisce sulla trombina libera e su quella legata alla fibrina (= il DS è più capace dell’eparina di inibire la trombina legata alla fibrina, inibendo pertanto sia la formazione sia la crescita del trombo)

H M W K

P X I

X II

IX

X

T FV II

V III

T H R O M B IN P R O T H R O M B IN

V

H M W K

P X I

X II

IX

X

T FV II

V III

T H R O M B IN P R O T H R O M B IN

V

H C II / D SA T III / H E P

DERMATAN SOLFATO (DS): PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE

• Non interagisce con l’ATIII (carente nel 38% dei pz dopo Cardiochirurgia)

• Non interagisce con le Ptl (= basso potenziale emorragico, ridotto rischio di indurre trombocitopenia)

• Ha un rapporto elevato dose emorragica/dose antitrombotica (maggiore rispetto all’eparina).

• Può essere monitorizzato con il aPTT

SCOPO DEL LAVOROLo scopo del lavoro è stato quello di delineare la

nostra pratica clinica circa l’utilizzo della UFH nei trattamenti dialitici in UTI, in confronto ad altre strategie di anticoagulazione: LMWHs, DS, PD.

In particolare, il DS è stato utilizzato in alternativa all’UFH nelle seguenti situazioni:• diagnosi o sospettoclinico di HIT• pazienti “clotters”

CLOTTING RATES

0

1020

30

40

5060

70

8090

100

1 18 35 52 69 86 103

120

137

154

171

188

205

222

239

256

273

290

307

P a t i e nt s

% c

lotti

ng

MATERIALI E METODI

Selezione dei pazientiDurante un periodo di osservazione di 6 mesi sono stati eseguiti

• 1360 trattamenti dialitici • in 113 pazienti con IRA o IRC, • osservati in 9 differenti UTI (Cardiorian n 711, Rian Centrale

n 572, Unità Coronarica n 42, Tx Epatico ed Unità Semiintensiva Epatica n 29, Neurorian n 6).

Schema dialitico SHF quotidiana (10-14 h; Qb 150-200 mL/min; Vol infus 25- 30 L; ER 45-50 mL/min; PD 30 mL/min; membrane di poliamide, polisulfone e AN69 superf 0.6 m2; UF 5-7 mL/min).

Strategie anticoagulantiLe strategie anticoagulanti hanno incluso:

• l’utilizzo di UFH (dosi standard: 1250 UI a bolo inizio dialisi, ovvero 18 UI/Kg, seguita da un’infusione continua al dosaggio di 125-250 UI/h, ovvero 1.7-3.5 UI/Kg/h);

• alte dosi di eparina con utilizzo di solfato di protamina (eparinizzazione regionale, infusione continua di eparina 1000 UI/h, seguita da protamina 10 mg/h);

• LMWH (nadroparina, somministrata inizio dialisi alla dose standard di 2850 UI, corrispondente a 40 UI/Kg);

• DS; dosi standard: 150 mg come bolo inizio dialisi (2 mg/Kg), seguito da un’infusione continua di 15 mg/h (0.2 mg/Kg/h). Indicazioni: - diagnosi o un sospetto clinico di HIT;- in caso di multipli episodi di coagulazione del circuito extracorporeo con l’utilizzo di eparina in pazienti senza o con basso rischio emorragico;

• PD; nel caso di SHF eseguite senza l’utilizzo di anticoagulanti (durata delle sessioni 6-8 ore) sono stati usati elevati volumi infusionali (30-35 litri per ogni seduta), filtri di poliamide con un’ampia superficie (1.7 – 2 mq), PD massimale (55-75 mL/min).

0.6%

35.6%42.1%

21.6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

UFHn 572

LMWHn 8

DSn 294

PDn 484

Strategie anticoagulanti(n 1358 sedute)

RISULTATIRISULTATI

• La coagulazione del circuito extracorporeo si è verificata nel 21.7% del totale dei casi;

• nel 19.9% dei casi con UFH, • nel 12.5% con LMWH, P= 0.071• nel 19% con DS, • nel 25.6% dei trattamenti con sola PD.

• In una seconda analisi, dopo aver escluso il gruppo di pazienti che eseguivano la dialisi senza anticoagulanti, la coagulazione del circuito extracorporeo si è verificata nel 19.6% dei casi;

• nel 19.8% dei pazienti che usavano eparina (UFH + LMWH), P=0.857

• nel 19% dei casi di pazienti che usavano DS.

Anche dopo aver escluso i pazienti che usavano LMWH, la differenza tra UFH e DS non era statisticamente significativa (19.9% usando UFH, 19%

usando DS, P=0.787). Non è emersa, quindi, alcuna differenza significativa nel rischio di

coagulazione del circuito tra utilizzo di UFH e DS.

19.9% 19.0%

0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%

100.0%

Clottingepisodes

Heparin DermatanSulphate

P=0.787

DS DS vsvs EparinaEparina

P = ns

78,885,7 80,9

21,214,3 19,1

0

20

40

60

80

100

DS (Non-HIT) DS (HIT) Eparina

%

No coagulaz.

Coagulaz.

Sanguinamento <1% con eparinaNo episodi di sanguinamento con DS

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Basse dosi di UFH hanno garantito una buona efficacia anticoagulante in assenza di significativi eventi avversi.

Tuttavia, in una casistica così ampia, in quasi il 60% dei casi l’UFH non è stata usata per controindicazioni cliniche (elevato rischio di sanguinamento, pazienti con alterazioni dello stato della coagulazione, severa trombocitopenia, HIT, non efficacia).

In tale contesto, l’utilizzo del DS in casi selezionati si è dimostrato efficace e sicuro:

- Attività simil-UFH nei “non clotters”

- Maggiore efficacia nei “clotters”

- Basso costo (analogo all’UFH)

Analogamente, la PD ha dimostrato una validità anche come singola strategia anticoagulante.

Non problemi di coagulazione

Protocollo di prediluizione massimale(60/80 ml/min)

Coagulazione del circuito

No eparinaTrattamento con sola prediluizione

(30/40 ml/min)+ eventuale correzione dell'ATIII a inizio dialisi

Pz ad elevato rischio emorragico

Non problemi di coagulazione

Protocollo di prediluizione massimale(60/80 ml/min)+eparina (o dermatansolfato)

Coagulazione

Aumentare le dosi di eparina(fino a 1500U inizio dialsi, fino a 500/750U/ora)

Ptl normali

Protocollo di prediluizione massimale(60/80 ml/min)+ dermatansolfato

Coagulazione

Dermatansolfato(150 mg/300 mg inizio dialisi, 7.5/15mg/ora)

Richiesta anticorpi antieparina

Ptl in discesa

Coagulazione

Pz senza rischio emorragicoeparina standard

(1250U inizio dialisi, 125/250U/ora durante dialisi)

Pz a moderato rischio emorragico- Eparina a basso p.m.

oppure- Eparina 1250U a bolo solo a inizio dialisi

Flow-chart anticoagulazione

Strategie alternative di anticoagulazione

• Eparinizzazione regionale (dubbia utilità)• Prostacicline: test di tolleranza, esclusi

piastrinopenia o bleeding risk• Ottimizzazione delle caratteristiche fisiche del

filtro• Sodio citrato ( in studio)